Implantul subperiostal Curs 8 Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu 60 de ani, prinii lor fiind Muller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos osteoliz. La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n benzi plate, uneori fenestrate. Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor innd cont de atrofia diferit la maxilar (centripet) fa de mandibul (centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acestei metode. Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar: suprafaa palatin a crestei edentate spina nazal anterioar eminena canin apofiza zigomatic proeminena malar hamulusul pterigoidian sinusul maxilar vestibulul nazal La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni, foarte important fiind zona interforaminal. Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie s ndeplineasc unele criterii de baz:a) Trebuie s fie ataat pe osul cel mai dens disponibil. Dup pierderea dinilor, suprafaa ocluzal a zonei maxilare posterioare este caracterizat aproape ntotdeauna de predominana osului spongios. Dei osul care delimiteaz sinusul maxilar este compact, el este de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul este voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens compact, care se comport satisfctor la presiune. Zona cea mai bun pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stlpii canini, att palatinal ct i vestibular, pn la spina nazal anterioar.b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeai mas de ambalat din care se va confeciona tiparul), obinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat n urma amprentrii chirurgicale directe a cmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprent la o distan de cel puin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentrii cu fidelitate a ntregii zone de sprijin. c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii impotriva forelor laterale, trebuie s nveleasc elementele anatomice reprezentate de: suprafaa palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canini, creasta zigomatic i tuberozitatea maxilar. d) un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul este ataat ferm de os. Aceast plasare este esenial pentru fixarea implantului pe ose) implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. Dac acesta este mai voluminos i mai greu, el este afectat de gravitaie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilarf) pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar nu mai subiri) sau fenestrate (3-10mm lime, 0,5mm gosime), s ntrerup ct mai puin legtura periost-os i s permit periostului s plonjeze pe os prin fenestraie. Fenestraiile i pelotele subiri uureaz de asemenea implantul. Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la mandibul, este reprezentat de atrofia osoas sever. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii implanturilor endoosoase. Timpul I chirurgical Prima etap chirurgical are drept scop amprentarea direct a osului, pentru realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabil asanare a cavitii bucale. Timpul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat de incizia mucoperiostului, decolarea larg a lambourilor, chiuretarea i regularizarea osului. Zona expus se va amprenta cu materiale de amprent de consisten vscoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips. Etape de laborator Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamn cu cea de realizare a unei proteze scheletate. Dup ce amprenta direct a cmpului osos ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul model din gips superdur. Acest model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectorilor principali i secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaz a fi realizate, dup care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular. Amprentarea modelului preliminar n scopul duplicrii Modelul duplicat, cu implantul desenat de ctre medic Macheta din cear Ambalarea Turnarea se va face prin succiune n mediu de argon Implantul subperiostal dup dezambalare, nainte de prelucrare Implantul subperiostal, prelucrat, finisat i lustruit Timpul II chirurgicalA doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza n dou moduri: plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (n aceeai zi n care a fost realizat amprentarea) plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmni de la prima intervenie, dar nu mai trziu de 45 de zile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos, care poate avea drept conseci imposibilitatea utilizrii implantului Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea mucoperiostului, cu precizarea c n acest moment este foarte important s urmrim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca s facem o decolare insuficient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare. Apoi se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura reprezint un factor cheie pentru succesul tratamentului. O sutur corect i ferm asigur, pe lng o fixare primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este i tratamentul postoperator cu antibiotice i antiinflamatoare. Dup sutur, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor final. La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se poate amprenta cmpul protetic n vederea realizrii lucrrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat imediat postoperator), urmnd ca dup aproximativ 30 de zile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice definitive. Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, necesitnd prezentarea la control lunar n primele 6 luni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 n 6 luni, pentru igienizri profesionale n scopul meninerii unei stri bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meninerii n timp a implantului subperiostal. Modaliti de prevenire a eecurilor n practica implantului subperiostal1. Conectorii nu trebuie aplicai peste exostoze, reliefuri ascuite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobndi conectorul ce va traversa aceste zone va determina iritaii ale mucoperiostului, avnd drept consecin infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului n cavitatea bucal. 2. Liza osoas indus de factorul micorbian local, dar mai cu seam existena unei pori de comunicare ntre mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe care se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea consecine ale unui concept deficiar al implantului.3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie s aib o grosime de minim 0,5mm i o lime de minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros mpieteaz aderearea periostului la os. 4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie s fie solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fenestraiile numeroase vor permite periostului s plonjeze i s se reataeze la os, reducnd i greutatea implantului. 5. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu trebuie s fie prea voluminoase sau prea numeroase. De mare importan sunt pelotele ce se sprijin pe spina nazal anterioar, eminenele canine, precum i zona palatinal a crestei maxilare, sau zona mentonier la mandibul.6. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie s fie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influen mare asupra celorlalte; n caz de nevoie, aceasta poate fi ndeprtat prin tierea conectorului.7. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, deficienele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatit sau os liofilizat. 8. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizai din 24 n 24 de ore timp de 9-10 zile, pn se ndeprteaz firele de sutur. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostal a implantului.