implantologie

Cristian Raiu Diana Osvat Cosmin Costea Sanda Casian

CURS PRACTIC DE IMPLANTOLOGIE ORAL

Cristian Raiu Diana Osvat Cosmin Costea Sanda Casian

CURS PRACTIC DE IMPLANTOLOGIE ORAL

Editura Universitii din Oradea 2010

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA ESTE ACREDITAT DE CNCSIS CONFORM POZIIEI 149.

Imaginile, desenele i schiele grafice care aparin autorului pot fi reproduse doar cu acordul scris al acestuia. Cristian Raiu

Desene i schie grafice: METROPOLIS

Tipar: METROPOLIS

Oradea, str. Nicolae Jiga nr.31 Tel.: 0729 845 160, 0788 845 160

Tel./ Fax: 0259 472 640 e-mail: [email protected]

5

1. ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI

Din antichitate omul a dorit s nlocuiasc dinii pierdui cu ceva

asemntor cu forma rdcinilor pierdute. Implantologia oral este, dup extracia dentar, cea mai veche disciplin stomatologic, istoria implanturilor n form de rdcin fiind de mii de ani (1).

Codul lui Hamurabi (aprox 2600 .Ch.) menioneaz persoane care practicau extracia dinilor. Congton, 1915, este primul care folosete termenul de implantation pentru a desemna operaiunea de introducere a unei rdcini naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar.

Istoricii mpart istoria implantologiei n ase etape distincte: 1. perioada antic de la nceputuri pn n anul 1000 e.n., 2. perioada medieval (1001 1799), 3. perioada fundamentrii (1800 1910), 4. perioada premodern (1910 1930), 5. perioada modern (1931 1977), 6. perioada contemporan (1978 prezent) (2). 7. Perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.

n China antic, cu 4000 de ani n urm, bee de bambus cioplite n form de cuie erau introduse n alveol.

n Egiptul antic, cu 2000 de ani n urm se foloseau metale preioase cu acelai design (1). Pe de alt parte au fost descoperite mumii egiptene cu dini de aur sau filde introdui n maxilare n locul celor pierdui, fixai prin ligaturi din srma de aur de dinii vecini (3). Studiile de patologie dentar relev prezena unei forme deosebite de carie i abrazie la dinii omului. n epoca preistoric, babilonienii (500 .e.n.) - au emis legenda viermelui dentar. Herodot a descris practica medicinei n Egiptul antic, inclusiv problema bolii dinilor. Weinberger, referindu-se la Herodotus, subliniaz prezena unui mare numr de specialiti n medicin n Egiptul antic, incluznd pe Hesi- Ra, aproximativ 1900 .e.n. recunoscut ca primul technician dentar great one the toothers and the physicians (2).

Se presupune c Spaniard Alabucasim a fost primul care a recomandat replantarea i transplantarea dentar n jurul anilor 1100 . Ch. (3).

n Europa s-a descoperit un craniu datat la nceputul erei noastre cu un implant din metal de forma dintelui introdus n maxilar (1).

Civilizatia Maya este cunoscut c a folosit implanturi endoosoase cu 1350 de ani naintea lui Per-Ingvar Branemark; astfel n urma unor spturi ntr-un site arheologic din Honduras s-a descoperit o mandibul datnd din anul 600 e.n.,

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

6

aparinnd unei femei de aproximativ 20 de ani. S-a descoperit c aceasta avea 3 dini slefuii din scoic, plasai n alveolele incisivilor inferiori; timp de 40 de ani s-a crezut c acestea au fost inserate dup moarte, aa cum procedau vechii egipteni, dar examinarea radiologic a artat creterea osului compact spre dou dintre implanturi i de aici, concluzia c implanturile au fost inserate n timpul vieii si au ndeplinit roluri funcionale (4).

1. Perioada medieval (1001 1799) n evul mediu arabul Abdul Casis, cunoscut i sub numele de Abdul

Casim (936 1013), a preconizat transplanturile din os de bou (5) n timp ce n Anglia secolului al XVIII lea transplantul dentar era practicat n cercurile sociale nalte (3). Istoria stomatologiei amintete de interdicia transplanturilor dentare (cele mai vechi transplanturi de organe practicate) n Anglia secolelor al XVI lea i al XVII lea i de faptul c Lady Hamilton, n perioada sa de decdere material, i-a vndut dinii n vederea folosirii lor ca grefe alogene (6). n Japonia secolelor al XV lea al XVI lea sunt descrise proteze din lemn ancorate pe rdcini dentare (2). Totodat, Ambroise Parre, Pierre Fauchard (1778 1761), Jack Hunter (1728 1793), descriu avantajele transplanturilor i fac referiri la intenia de nlocuire a dinilor cu ajutorul implanturilor (5). nc din acea perioad au existat critici la adresa implanturilor din filde, os, metale sau dini umani apreciate ca nesatisfctoare Thomas Rowlandson (2).

2. Perioada fundamentrii (1800 1910) Istoria mai recent a implantologiei a fost deschis de Maggiolo n

1809, care descrie n tratatul su intitulat Manual de art dentar, primul implant endoosos modern prin inseria n alveolele dinilor avulsionai, a rdcinilor din aur de 18 carate i aplicarea n aceste rdcini a unor coroane dentare cu pivot (7).

n 1824 Ringelmann insera implanturi transmucoase n regiunea caninului superior i realiza fixarea protezelor adjuncte cu fire transosoase din srma de aur sau cu implanturi introduse n alveol, dar soldate cu eec datorit supuraiilor consecutive (8). Urmeaz o perioad destul de lung, pn n ultimul sfert al secolului al XIX lea, cnd s-a renunat la implanturile endoosoase (5).

Dup apariia asepsiei i antisepsiei, n 1875 John Younger, la San Francisco, realizeaz un transplant dentar, introducnd n alveola nou creat, un dinte sterilizat, n paralel cu realizarea unei serii de instrumente necesare tehnicii de implantare (7). Weiser n 1885 realizeaz implanturi endoosoase cu rdcini din porelan, ns fr rezultate bune (5).

n 1887, Harris raporteaz n Dental Cosmos, realizarea unui dinte de porelan sustinut de un implant din platin acoperit cu un strat de plumb (1).

Curs practic de implantologie oral

7

Primul care a extins indicaiile implantului dincolo de nlocuirea unui singur dinte, a fost Hartmann -1891-care a propus ca proteza s fie fixat la rdcini dentare aloplastice (3).

Edmuns din New York, raporteaz n 1899 implantarea unei capsule metalice din platin acoperit cu plumb i sudat cu argint pur, n spatiul ocupat de premolarul drept superior. Znameski n 1891 descrie implantarea unor dini din porelan, gutaperc i cauciuc, iar Bonwell, n 1895, practica implanturi din tuburi de aur sau iridium ca suport pentru viitoarele coroane. La ntlnirea Asociaiei Nationale Dentare din anul 1898, R.E. Prayne este cel care prezint pentru prima dat un caz clinic; implantarea unei capsule de argint (2).

3. Perioada premodern (1910 1930) La nceputul secolului al XX lea au fost testate numeroase materiale.

Lambotte, fabricnd implanturi din alumimiu, argint, bronz, cupru, magneziu i oeluri acoperite cu aur i nichel, a constatat coroziunea la multe din aceste materiale, n contact cu esuturile umane, datorit aciunii electroliilor. Primul design n forma de rdcin, diferit semnificativ de forma radicular a fost implantul n form de colivie, confecionat din iridium-platin, de Greenfield n anul 1909. Acesta a fost primul implant din 2 bucti, care a separat bontul de corpul implantului endoosos, la momemtul inserrii acestuia. Actul chirurgical a fost astfel conceput, nct sa foloseasc o frez calibrat, care s asigure contactul osului cu corpul implantului. Coroana implantului a fost fixat la corpul implantului cu un ataament antirotaional dupa cteva sptmni. Se raporteaz c implantul a avut un minimum de succes. Dup 75 de ani acest design a fost reintrodus de firma ITI n Europa i mai trziu de Core-Vent n U.S.A. (1). Tot el realizeaz n 1913 un implant din aur ca stlp distal al unei puni, cu sprijin mixt ce dureaz 10 ani (5). R.E. Payne i E.J. Greenfield, domin primele dou decade ale secolului al XX lea n problema implantologiei, Payne prezentnd implantul su (capsula) la al III lea Congres Dentar Internaional. Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaie de fotografii i diagrame legate de un procedeu original de implant, punndu-si urmtoarea intrebare: dac un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului, de ce nu ar putea face acelai lucru i un dentist?. Tot el subliniaz importana asepsiei i antisepsiei n cadrul interveniilor chirurgicale dentare. John Roberts, cunoscut chirurg, scrie c, n momentul n care Greenfield descriindu-i operaia, vorbete de sterilizarea instrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai un dentist ci i un chirurg. Burton Lee Thorpe scrie: am examinat un pacient al doctorului Greenfield n gura cruia el a implantat o rdcin artificial n urm cu 18 luni. Rdcina artificial este solid fixat n maxilar, iar esutul gingival este perfect sntos n jurul marginii cervicale (2).


8

4. Perioada modern (1931 1977) Era modern a implantului n stomatologie, ncepe n mod cert, la

sfrsitul anilor 30, cu lucrrile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937 Venable, perfecioneaz aliajul de Cr-Co-Mo, cunoscut astzi sub denumirea de Vitalium, iar Adams a patentat un implant cilindric n forma de urub, avnd un manon gingival neted i un element de retenie extern de form rotunjit. Driskel remarca corect, asemanarea de form i principiu a implantului Adams cu implanturile moderne (2).

n 1938, Strock a introdus n implantologia oral aliajul din cobalt-crom-molibden, cu care a nlocuit un incisiv maxilar cu un implant n form de rdcin dintr-o singur bucat i care a durat 15 ani (2). Tot Strock iniiaz studii experimentale pe animale, pentru a verifica rspunsul tisular la implanturile introduse n maxilarele de cine (2). O interfa direct, os-implant, la titan, denumit bone fusing a fost raportat pentru prima dat de Bothe i colaboratorii n 1940. n 1946 Strock a conceput primul implant urub din titan din 2 prti, care a fost iniial inserat fr urubul permucosal. Interfaa dorit ntre os i implant a fost un contact direct, denumit de Strock ankylosis(anchiloza), iar dup 40 de ani implantul mai era funcional (1). n 1947 Formiggini realizeaz un implant helicoidal n form de spiral din inox sau tantal. Zepponi, un colaborator al lui Formiggini, perfecioneaz implantul, iniial executat manual, ajungnd ulterior la implantul turnat. Cherceve completeaz implantul lui Formiggini, prin mrirea gtului implantului i imagineaz implantul dublu spiralat, introducnd un instrumentar propriu n tehnica chirurgical (8).

n 1937, Muller descrie implantul subperiostal total, dezvoltat ulterior de Dahl, Hammer, Obwegeser, Spiessl etc (3). Evoluia implantului subperiostal ncepe cu comunicarea de patent a lui Dahl n 1942; iniial implantul subperiostal s-a facut fr amprentarea direct a osului receptor. Isaian Lew 1951- este autorul tehnicii de amprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi timpi pentru implantul periostal. Evoluia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioar lingual al lui L. Linkow (1955), implantul fluture a lui Bodin, care ncalec creasta alveolar, precum i bara continu brookdale - imaginat de Cranin (1978).

E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957 1977) cu peste 200 de cazuri n domeniul implantului subperiostal, elaboreaz tehnica implantului subperiostal intracortical, tehnic ce s-a bucurat de succes i care astzi, n lumina noilor cercetri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat ntr-o nou variant (2).

n 1950, n Anglia, au fost realizate studii de ctre Universiatea din Cambridge, privind circulaia osoas in vivo, construindu-se o camer din titan, care a fost ulterior introdus n esuturile moi din jurul urechilor unor iepuri.


9

Fig.1. 1. Implantul urub din titan, netratat, al lui Branemark. Fig.1.2.Implant lam din titan (cu bunvointa dr. O. Vrbie)

Apoi n 1952 chirurgul ortoped suedez Per-Ingvar Branemark a fost

interesat n studierea vindecrii i regenerrii osoase i a folosit aceiai camer din titan, folosit de cercettorii englezi, la nivelul femurului de iepure. Dup mai multe luni de studiu a ncercat s nlture aceste camere de la nivelul femurului i nu a reuit. A observat c osul a crescut att de aproape de titan nct a aderat de acesta(4). Aceste studii au dus apoi la confecionarea implanturilor dentare la nceputul anilor 1960, cnd timp de 10 ani, a fost studiat integrarea implanturilor la cini fr reacii adverse la nivelul esuturilor moi sau osoase (Fig.1.1.). Studierea clinic a implanturilor la oameni folosind conceptul lui Branemark, a nceput n 1965 i a durat 10 ani iar raportarea rezultatelor s-a fcut n 1977. Termenul de osteointegrare (preferabil termenilor anteriori bone fusing sau ankylosis) a fost definit de Branemark ca un contact direct al osului viu cu un implant la un nivel sczut de mrire microscopic (1). Foarte multe din ideile i chiar rezultatele la care a ajuns Branemark se bazeaz n mare parte pe cercetrile lui Pasqualini, aa nct, corect ar fi, ca alturi de Branemark s fie socotit printe al osteointegrrii (9).

n 1967 Leonard Linkow descrie implantul lam din titan (blade - vents) (Fig.1.2.), urmrind pe de o parte s mreasc suprafaa implantului cu scopul de a dispersa forele masticatorii pe o suprafa ct mai mare de os, iar pe de alt parte, s creeze o form de baz care s permit variaii ce se pot acomoda la toate restriciile anatomice ale maxilarului superior i inferior i n acelai timp s lase deschise toate posibilitile reconstruciei protetice. Implanturile lam Linkow i multe alte tipuri de design similar au fcut epoc o bun perioad de timp (aproape 30 de ani), astzi restrngndu-se ca arie, datorit unor implanturi mai perfecionate, cu rezultate mai bune (Fig.1.3.).


10

Fig.1.3. Punte mixt dinte - implant lam, cu piederea suportului osos n jurul implantului (cazuistica dr. O.Vrbie)).

n 1970, Herkovits descrie implantul cu lam dubl pe care-l

perfecioneaz mpreun cu Schroder (3) i tot atunci Kawahara experimenteaz implantul ceramic n Japonia. Grupul ITI, n Elveia, elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket (2).

n 1973, Sandhaus descrie implantul din oxid de aluminiu i zirconium, implant dezvoltat i de Stechi.

n 1974, sunt descrise implanturile ac de ctre Scialom (trei ace subiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate extern pentru a suporta elementele de suprastructur) i Pruin (nail road-strada acelor), implanturi folosite i in transfixaia dentar, metoda avnd avantajul de a nu penetra mucoasa (3). Transfixaia dentar este o metod de prelungire a existenei pe arcad a unor dini cu insuficient parodontal, sau cu suprafaa funcional redus, datorit unor rdcini scurte sau fracturate. Metoda const n introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular, dincolo de apex, n esutul osos periapical sntos, cu scopul de prelungire a rdcinii (9). Rdcina dintelui natural i fixarea epitelial sunt meninute, deci sistemul de implantare este nchis n contrast cu celelalte metode. De fapt, prin transfixaie, se urmrete o alungire a prghiei intraosoase reprezentat de rdcina, dintelui n vederea obinerii unei stabiliti mai bune a acestuia (3).

5.Perioada contemporan (1978 in prezent) Branemark a fost primul care a descris i definit biomaterialele precum

i fenomenul de osteointegrare a implanturilor, iar preceptele moderne ale


11

implantologiei orale, au fost definite la Conferina Institului American de Sntate care s-a inut la Harvard in 1978.

n 1980, trei factori determin dezvoltarea implantologiei orale: 1.rezulatele conferinei de la Harvard din 1978; 2.credibilitatea stiinific a studiilor de la Goteborg; 3.extinderea cercetrilor tiinifice n domeniul implantologiei (5). Studiile experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului

sistem de implant, cunoscut la nceput sub numele de Biotes, si apoi ca Nobelpharma, iar azi Nobel Biocare. S-au adus primele rezultate ale cercetrii in vivo la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate supranclzirii prin frezaj, n timp ce alte cercetri atest necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice, concept menionat pentru prima dat nc n 1915 de ctre Greenfield.

Fig.1.4. Implanturi de generaia I i implanturi lam, din Cr-Co, dr. O. Mrgineanu (cu bunvoina dr. O. Vrbie).

n paralel cu cercetrile tiinifice privind osteointegrarea implanturilor,

s-au dezvoltat i cercetrile privind integrarea epitelio-conjuntiv cu formarea inelului fibro-conjunctiv periimplantar, si a anului gingival perimplantar (5). Apar astfel la sfrsitul anilor 70 i nceputul anilor 80 implanturile cilindrice din dou pri: IMZ conceput de A. Kirsh n Germania -, Core-vent, Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Swede-dent. Dup studii experimentale pe animale, Kawahara concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu, introdus n S.U.A., iniial de firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980). Au fost introduce apoi n 1984, implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nveli de hidroxiapatit, iar apoi i alte sisteme de implanturi au preluat aceast metod de placare a implantului din titan cu hidroxiapatit.


12

n legatur cu statutul profesional al implantologiei, trebuie precizat c n 1972, ADA (American Dental Association) ia o atitudine precaut fa de implantul dentar, raportul acestei asociaii evideniind c este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sine, acesta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaional. Dup consultarea literaturii de specialitate ADA conchide: implantologia dentar a progresat n ultimii 20 de ani. Trebuie menionat c, pn n 1972, cercetri fundamentale i cu adevrat tiinifice, au fost aproape inexistente, cu mici excepii. n 1973 CDMD (Council on Dental Materials and Devices) mpreun cu NIDR(National Institute for Dental Research) au organizat un simpozion pe tema Implanturi dentare, iar pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior ADA recomand n 1974: implanturile dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o susinut cercetare tiinific.Tot ADA conchide:implantul endoosos nu este indicat n acest moment ca o tehnic de rutin n practica medical.

Fig. 1.5. Trusa dr. O. Mrgineanu (cu bunvointa dr. O. Vrbie).

n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar, extins i n domeniul materialelor dentare, instrumentelor i echipamentelor pentru implantul endoosos. Totui, poziia de a nu se folosi implantul endoosos n practica de rutin, ramne neschimbat.

n 1986, CDMD a iniiat centralizarea pe plan naional a datelor despre 1885 de implanturi inserate de 93 de practicieni i rezultatele au fost n concordan cu poziia consiliului, fiind necesar continuarea cercetrii tiinifice. n 1986, numai un singur implant Biotes a lui Nobelpharma a


13

fost acceptat provizoriu, ca din 1988, nc trei tipuri de implanturi s obin aprobarea provizorie a CDMD: Interpore IMZ n 1988, Oraltronix Blade i Core-vent n 1989.

La conferina ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate att implanturile tip lam ct i cele cilindrice. Pentru urmtorii ani, s-a hotrt ca, orice implant introdus n S.U.A., s fie declarat la un centru de stocare computerizat a datelor, cu scopul favorizrii unei evaluri statistice a acestora.

Anii 90 i nceputul secolului al XXI lea sunt dominai de implanturile de stadiul 2, Frialit-2, 3-I, Ankylos etc, cu performane tehnice mbuntite la nivelul finisrii i tratamentului suprafeei de contact cu osul i la care numrul accesoriilor acoper practic orice situaie clinic(2).

Fig.1.6. Implanturi prof. Gucan (prin bunvoina dr. O. Vrbie).

Reuita n ultima perioad a implantologiei orale este foarte strns legat i de evoluia reconstruciilor protetice n general, i n special, a celor care folosesc ca element de sprijin implanturile. n acest sens prof Sami Sandhaus fiind de prere c implantologia oral impune o echip n care chirurgul poate fi de nivel mediu, ins proteticianul trebuie s fie un as n materie(5).

n Romania, preocuprile pentru rezolvarea edentaiilor prin implanturi apare din anii 50; primele implanturi subperiostale au fost confecionate din swedion sau wissil (oeluri inoxidabile), n Clinica de Chirurgie Buco-Maxilo-Facial din Bucureti, n jurul anului 1955, de ctre Prof. Valerian Popescu. Rezultatele n timp, ale acestor implanturi au fost modeste, datorit suprainfectrii osului la nivelul jonciunii mucoas - implant i binenteles din cauza toleranei materialelor din care erau confecionate (unele din aceste implanturi au depit ns 20 de ani de funcionalitate). Din cauza insucceselor


14

menionate, acest tip de implant a fost abandonat. Prima carte romneasc de implantologie oral aprut n 1984, are ca autor pe dr Ovidiu Mrgineanu, un pasionat, implantolog care realizeaz i primele implanturi de tip urub i lam de concepie proprie (Fig. 1.4.), ca i prima trus de instrumente necesar introducerii acestora (3 (Fig.1.5.)).

Dealtfel dr O. Mrgineanu consider c implantologia si-a fcut drum in stomatologie pe trei ci:

1.autoimplantarea, executat de individul n cauz, ca cea mai veche form de implantare, form care nu mai poate fi datat i pe care o putem denumi form intuitiv a implantologiei, forma nebazat pe date de cercetare tiinific;

2.forma de implantologie general, implanturi aplicate la diverse niveluri ale corpului. Stomatologia a mprumutat din traumatologie, din chirurgia plastic i reparatorie etc., metodele i tehnicile de implantologie, materiale utilizate, instrumentar, pe care le-a adaptat i aplicat n rezolvarea defectelor, lipsurilor de substan, de la nivelul aparatului dento-maxilar;

Fig.1.7. Puni mixte realizate cu implanturi dr. O. Mrgineanu (cazuistica dr. O. Vrbie)

3. forma de stomatologie special dentar (stomatologic),form care

reprezint contribuia original a stomatologilor, chirurgilor dentiti etc. n acest domeniu (10).

15

2. ANATOMIE PREIMPLANTAR

Implanturile endoosoase exploateaz cele trei dimensiuni ale

proceselor alveolare, morfologia lor intern si extern, n raport cu structuri ca sinusul maxilar, cavitatea nazal, canalul mandibular, gaura mentonier, mucoperiostul care acoper crestele.

Orice intervenie chirurgical n implantologie se va efectua in conditii de cunoatere perfect a situaiei gnatologice de moment i a situatiei nou create dup inseria implanturilor i reconstrucia protetic pe acestea.

Cunoaterea doar a anatomiei i a tehnicilor chirurgicale, poate fi contracarat de necunoaterea functionrii aparatului dentomaxilar i pe de alt parte, implantologia nu este exclus de la legile chirurgicale, asupra ei acionnd negativ tehnicile chirurgicale nebiologice.

Pierderea dinilor duce, n paralel cu aspectul psiho-social, la atrofia crestei alveolare edentate, la modificarea morfologic a esuturilor moi acoperitoare i a celor din vecintate, astfel nct, cu ct vechimea edentaiei este mai mare, cu att sunt mai multe neajunsuri anatomice locale i loco-regionale. Dezechilibrele ocluzale, n urma pierderii dinilor duc, ncet, dar sigur, la afectarea anatomo-functional i a ATM-ului.

Consecutiv acestor dezechilibre ocluzale rezult: 1. creste osoase ascuite; 2. creste osoase neregulate; 3. creste osoase proeminente la nivelul liniei oblice mandibulare

externe i interne; 4. apofize genii proeminente; 5. creste osoase nalte; 6. creste osoase cu rezorbie marcat; 7. creste osoase mandibulare cu menton proeminent sau retrognat; 8. creste osoase cu mucoase gingivale avnd pliuri inserate aproape

de coama crestei; 9. creste osoase cu structuri vasculo-nervoase n pozitii vulnerabile

(orificiu mentonier orificiul canalului nazopalatin situate la nivelul crestei, canal mandibular aproape de coama crestei) (Fig.2.1.),

10. mucoasa gingival poate fi aderent sau insuficient aderent, hiperplazic, atrofic (5).


16

2.1. MAXILARUL SUPERIOR/MAXILA Maxila este un os pereche i neregulat, situat n centrul feei, alctuit

dintr-un corp i patru apofize (procese): zigomatic, frontal, palatin i alveolar.

I.Corpul maxilarului are forma unei piramide triunghiulare cu baza spre cavitile nazale i vrful orientat spre osul zigomatic. Are trei fee i o baz (Fig 2.2.).

I.1. Faa orbital este orientat superior i formeaz planeul orbitei, prezentnd sanul infraorbital prin care trec vasele i nervul infraorbital. Din nervul infraorbital se desprind, nainte cu 5-8 mm ca acesta sa ias prin orificiul infraorbital, nervii alveolari superiori anteriori i mijlocii.

Fig.2.1. Resorbie accentuat a maxilarului cu papila incisiv i canalul nazopalatin pe creast.

I.2. Faa infratemporal este dispus postero-lateral i formeaz

peretele anterior al fosei infratemporale. Aceasta este o proeminen bine conturat denumit tuberozitatea maxilar care prezint o serie de anuri verticale ce se continu cu orificiile alveolare, iar apoi cu canalele alveolare n care se angajeaz vasele i nervii alveolari superiori si posteriori.

I.3. Faa nazal este orientat medial participnd la formarea peretelui lateral al cavitii nazale. n poriunea mijlocie a acestei fee se afl orificiul sinusului maxilar prin care acesta se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu.


17

Fig.2.2. Maxilarul stng, vedere lateral (4).

II. Procesele (apofizele) maxilarului. II.1. Procesul zigomatic reprezint vrful piramidei corpului maxilar i

se articuleaz cu osul zigomatic. II.2. Procesul frontal este o lam patrulater ascendent, aplatizat

transversal, care prelungete n sus unghiul antero-posterior al maxilarului. II.3. Procesul palatin este o lam osoas de form patrulater care se

desprinde din regiunea inferioar a feei nazale a corpului maxilarului. Faa superioar ia parte la alctuirea planeului foselor nazale, iar n poriunea sa anterioar, aproape de linia median, se gasete orificiul canalului incisiv.

Prin articularea marginilor mediale ale celor dou procese palatine se formeaz pe faa superioar creasta nazal care se termin anterior cu o prelungire triunghiular, spina nazal anterioar. n treimea anterioar a acestei margini se deschide un canal al crui orificiu de origine se gsete pe faa superioar a procesului. Acest canal se continu spre inferior cu un an care mpreun cu cel de pe faa opus, formeaz canalul incisiv sau nazopalatin, care este strbtut de nervul incisiv (Fig.2.3.).


18

Fig.2.3. Seciune longitudinal la nivelul maxilarului (4).

Canalul incisiv prezint deci, dou orificii n regiunea anterioar a

feei superioare a procesului palatin, de la care pornesc inferior i medial dou canale secundare care se unesc pe linia median ntr-un singur canal. Acesta, la rndul lui, se deschide printr-un orificiu numit gaura incisiv (gaura palatin anterioar), situat ntr-o foset posterior de incisivii centrali superiori (11). Cele dou canale care se deschid la nivelul gurii incisive sunt deobicei desprite de o lam osoas subire i au o direcie oblic de sus n jos, dinainte napoi i dinafar nuntru, formnd pe seciune orizontal un V sau un Y (12).

Palatul dur se formeaz prin unirea a ase elemente osoase: dou oase incisive, dou procese palatine ale oaselor maxilare i dou lame orizontale ale oaselor palatine separnd cavitatea bucal de fosele nazale.

Jonciunea marginii posterioare a proceselor palatine cu lamele orizontale ale oaselor palatine, constituie sutura palatin transversal, situat n dreptul feelor distale ale molarilor secunzi permaneni. Posterior de aceste suturi, n apropiere de molarii trei, se gsesc gurile posterioare palatine (gurile palatine mari (Fig.4.), cte una de fiecare parte, prin care trec nervii palatini anteriori, care inerveaz mucoasa bolii palatine n cele dou treimi posterioare.


19

Fig. 2.4. Seciune orizontal cu evidenierea palatului dur (4).

II.4. Procesul alveolar(processus alveolaris) Procesul alveolar este situat n partea inferioar a osului, iar prin

unirea pe linia median a celor dou procese alveolare(apofize alveolare) se formeaz arcada alveolar (arcus alveolaris). Procesul alveolar a fost denumit de Beltrami os dentar, pentru c se dezvolt odat cu dinii i dispare odat cu acetia, transformndu-se n creast alveolar. Corespunztor zonei de jonciune dintre arcada alveolar i corpul maxilarului, se observ o strangulare datorit diferenelor dintre circumferinele acestor dou componente ale maxilarului.

Procesul alveolar este orientat oblic n sens supero-inferior i medio-lateral, astfel nct circumferina n zona de jonciune cu corpul maxilarului este mai mic dect la nivelul marginii inferioare (libere).Respectiva orientare se regsete i la rdcinile dinilor, astfel nct dup pierderea acestora, resorbia consecutiv va duce la micorarea treptat a circumferinei marginii inferioare, fiind vorba de un proces de resorbie centripet(limea crestei


20

alveolare fiind mai mare dect limea fostului proces alveolar). Din aceste motive, la vechii edentai total se poate produce inversarea raportului dintre crestele alveolare(creasta alveolar mandibular s o circumscrie pe cea maxilar), ceea ce duce la dificulti n protezare(montarea dinilor).

Procesul alveolar este format din esut spongios, delimitat la exterior de o cortical(compacta) alveolar extern (vestibular i oral); corticala vestibular se mai numete impropriu i tabl osoas vestibular (extern).

Corticala (compacta) alveolar intern, denumit i lamina dura sau lamina cribriforma, este un strat subire de esut compact osos care acoper pereii alveolelor dentare i pe care se inser fibrele periodontale. Este perforat de canalele lui Volkmann i conine cantiti mai mari de substan intercelular, puternic calcifiat, ceea ce face ca pe radiografiile dentare s apar ca o linie subire radioopac (de unde i denumirea de lamina dura). Se mai numete impropriu tabl osoas intern.

Posterior de ultimul molar, arcada alveolar prezint o mic proeminen tuberculul alveolar, care marcheaz captul distal al acesteia, la baza tuberozitii maxilare.

Procesul alveolar prezint o serie de caviti n form conic, alveolele dentare (alveoli dentales), n care sunt implantai dinii arcadei maxilare. Gabaritul alveolelor variaz n funcie de dinte. Alveolele a doi dini vecini sunt separate prin septuri interalveolare (septa interalveolaria), n timp ce alveolele dinilor pluriradiculari sunt desprite de septuri interradiculare (septa interradicularia). Septurile interalveolare au o grosime de 0,7-1,4 mm i sunt alctuite din cortical i spongioas. Corticala are o grosime de 700-800m i nu poate fi comparat cu restul compactelor datorit inseriei fibrelor periodontale.

Pe versantul extern (vestibular) al procesului alveolar se observ o serie de proeminene rotunjite, determinate de rdcinile dentare. Aceste proeminene au fost denumite juga alveolaria (eminene alveolare), cea mai evident corespunznd caninului (bosa canin). Eminenele alveolare trebuie reproduse pe faa extern (vestibular) a protezelor mobile totale, n scopul restabilirii unor raporturi adecvate cu esuturile moi(buze i obraji).

n grosimea proceselor alveolare (maxilar i mandibular) se gsesc canalele lui Volkmann, care sunt structuri tubulare cu diametrul de aproximativ 0,05mm. Ele perforeaz corticala alveolar intern (lamina dura), conducnd n spaiul periodontal vase sangvine, limfatice i fibre nervoase (11).

Zonele de importan major n implantologie de pe suprafaa vestibular a crestei osoase alveolare sunt: spina nazal anterioar, stlpul osos canin, stlpul zigomatic i regiunea tuberozitar.

Forele care rezult n procesul masticaiei vor fi trimise de la nivelul crestelor alveolare ale maxilarelor la baza oaselor maxilare i bolta palatin, de unde vor fi preluate de cei 3 stlpi de rezisten: canin, zigomatic, pterigoidian i dispersate n oasele craniului (5).


21

SINUSUL MAXILAR Sinusul maxilar (hiatul lui Highmore, sinus maxilaris) este o cavitate

aeric situat n maxilarul superior. Volumul sinusului maxilar este de aproximativ 10-15cm3 prezentnd ns variaii ntre 2 i 20cm3. Mucoasa sinusal este n continuitate cu mucoasa nazal.

Sinusul maxilar, respect n mare, forma corpului maxilarului, descriindu-i-se cinci perei: superior, inferior, anterior, posterior i medial (Fig.2.5).

Fig.2.5. Sinusul maxilar stng vzut dinspre exterior (4). Peretele superior Peretele superior este subire i are raporturi cu orbita i celulele

etmoidale. n grosimea lui se gsesc anul i canalul infraorbital. Peretele inferior Peretele inferior (planeul sinuzal) este situat n 70% din cazuri sub nivelul

planeului foselor nazale. Apare dispus n dreptul poriunii posterioare a procesului alveolar, n vecintatea fundului alveolelor premolarilor i molarilor. n cazul acestor grupe dentare, alveolele pot proemina n sinus; n alte situaii mucoasa sinusal vine n contact cu alveola fr interpoziia unui perete osos.

Peretele anterior Acesta corespunde fosei canine i este subire, fiind strbtut de

canalele dentare superioare i anterioare. Peretele posterior Peretele posterior este cel mai gros i corespunde tuberozitii maxilare.

Prin intermediul lui, sinusul maxilar vine n contact cu fosa pterigomaxilar.


22

Peretele medial Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale. Orificiul

de comunicare dintre sinusul maxilar i fosele nazale (hiatul semilunar) se gsete la nivelul meatului mijlociu.

Uneori, sinusul trimite prelungiri n procesele maxilarului, descriindu-se astfel prelungirea orbital n procesul frontal, prelungirea malar n procesul zigomatic, prelungirea palatin n procesul palatin i prelungirea alveolar n procesul alveolar, acesta din urm cu implicaii deosebite n practica stomatologic.

Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar trebuie privite cel puin

sub dou aspecte: a) iniial, care const n edificarea rdcinilor dentare concomitent cu

procesul alveolar i indirect cu geneza sinusului maxilar; b) secundar, n care raporturile de vecintate ale rdcinilor dentare cu

sinusul maxilar pot duce la derularea unei patologii n ambele sensuri: pe de o parte propagarea unor infecii de origine dentar (periapical) sau parodontal ctre sinus, iar pe de alt parte, apariia unei simptomatologii dentare n cazul existenei unei patologii sinusale.

Raporturile intime ale sinusului maxilar cu rdcinile dentare variaz n funcie de mai muli parametri: vrst, dezvoltarea sistemului dentar, a maxilarului i sinusului, morfologia individual a acestei caviti, precum i de prezena sau absena dinilor.

Sinusurile maxilare cu dezvoltare obinuit au planeele n raport de vecintate cu premolarul secund i primii doi molari permaneni, mai rare fiind situaiile n care aceast cavitate are raporturi cu premolarul prim i molarul trei. De obicei, distana ntre apexurile dinilor laterali superiori i planeul sinusului maxilar este de 2-4mm.

Cnd sinusul maxilar trimite prelungiri alveolare, grosimea esutului osos de separare se micoreaz, sinusul coafnd apexurile dentare i insinundu-se uneori ntre acestea. Aceste extensii intraalveolare au fost denumite de Dielafe i Herpin, cupule dentare. Ele pot apare frecvent la nivelul molarului secund, molarului prim i molarului trei. Mult mai rar, pot fi prezente la nivelul premolarilor.

Dac un dinte, care prezint raporturi intime cu sinusul maxilar dispare, atunci limita inferioar a acestuia se invagineaz n zona edentat (Fig.2.6.). De asemenea, trebuie subliniat faptul c, edentaia total afecteaz forma i poziia pereilor sinusali, cu precdere pe cel inferior.


23

Fig.2.6. Pneumatizarea accentuat a sinusului maxilar stng la nivelul lui 2.6,dup o extracie efectuat cu mult timp n urm.

n mod excepional, un sinus maxilar mult mai extins mezial, poate

coafa rdcina caninului. De aceste raporturi trebuie inut cont n timpul desfurrii interveniilor pe parodoniul apical.

Distanele medii (n mm) dintre apexurile unor dini permaneni maxilari i peretele inferior al sinusului maxilar sunt urmtoarele (dup Von Bondsdorff): molarul secund - 1,3mm, molarul trei - 2,3mm, molarul prim - 2,6mm, premolarul secund - 2,9mm, caninul - 7,1mm, premolarul prim - 7,5mm.

Dufourmentel a demonstrat c, extracia precoce a molarului prim superior permanent, poate determina plonjarea peretelui sinusal inferior spre alveole (11)(Fig.2.6.).

Septurile sinusale. Interiorul cavitii sinusale poate prezenta septuri osoase cu origine n

podeaua sinusal (Fig.2.7.) i care se pot extinde la o nlime variabil pe peretele su lateral. Aceste septuri osoase, denumite septurile lui Underwood, se pot ntlni la nivelul molarului unu sau n regiunea premolar, avnd o direcie vestibulo-palatinal (Fig.2.8.). Septurile au o frecven ce variaz ntre 16% i 58% cu o medie de 30% i divid sinusul posterior n compartimente multiple, cunoscute sub denumirea de recesuri posterioare. nlimea medie a acestor septuri este de 8 mm ajungnd uneori i la 17 mm. Sunt de natur cortical avnd o densitate mai mare la baz scaznd spre superior. Este posibil ca formarea acestor septuri s fie corelat cu diversele faze ale pneumatizrii sinusului i cu faptul c pierderea dinilor maxilari s-a produs n momente diferite. Molarii se pierd de obicei naintea premolarilor i ca atare, regiunea intr ntr-un proces de resorbie ce conduce la o diferen de nivel fa de


24

poriunea adiacent la nivelul podelei sinusale. Se poate ca podeaua sinusal aflat la niveluri diferite anterior i posterior s formeze un sept n timpul procesului de resorbie, la delimitarea celor dou zone, n scopul dispersrii optime a forelor masticatorii, avnd astfel un rol biomecanic. Dup pierderea complet a dinilor, este posibil s se resoarb gradat. Prezena acestor septuri poate s complice liftingul de sinus i de aceea, diagnosticul radiologic este important pentru a pregti preoperator dimensiunea, forma i poziia antrostomiei i a facilita astfel desprinderea membrane sinusale i de la nivelul septului.

Fig.2.7. Ortopantomografie n care se observ un sept osos n ambele sinusuri puternic pneumatizate.

Membrana sinusal. Peretele intern al sinusului este tapetat de membrana sinusal

(membrana Schneider) constituit dintru-un epiteliu cilindric ciliat, pseudostratificat, format din celule bazale, celule cilindrice i celule caliciforme aezate pe membrana bazal. Celulele conin glande sero-mucoase n special n jurul ostiumului. n mod normal grosimea membranei sinusale este cuprins ntre 0,13 i 0,15 mm. Membrana sinusal poate prezenta modificri patologice datorit sinuzitelor cnd aspectul radiologic este de membran ngroat iar clinic grosimea ei ajunge la 3-4 mm avnd o consisten crescut i un aspect gelatinos. Rezultatul unui proces patologic se poate manifesta prin creterea aderenei membranei de os, evideniat prin apariia unor procese fibrotice vizibile la nivelul membranei (13).


25

Fig.2.8. Vedere intraoperatorie a septului sinusal decelat pe ortopantomografie. Se pot observa totodat nervii alveolari supetiori i posteriori n grosimea membranei

sinusale.

I. Regiunea incisivilor centrali si laterali superiori Incisivii superiori sunt localizai sub planeul cavittii nazale, ntr-o

structur osoas bogat n os spongios i cu o cortical vestibular subire(5). Astfel rdcina incisivilor centrali superiori are o lungime de 12-13 mm, o form conic rotujit, fiind deobicei, dreapt, fr curburi sau deformri. La colet diametrul mezio-distal este de aproximativ 6,3 mm, iar cel vestibulo-oral de aproximativ 5,8 mm. Rdcina este orientat disto-palatinal, astfel nct mpreun cu axul coroanei, face un unghi obtuz. Rdcina incisivilor laterali superiori are o lungime aproximativ egal cu cea a incisivilor centrali, este ns ovalar, mai turtit mezio-distal, cu diametrul la colet n acest sens de aproximativ 4,5 mm i diametrul vestibulo-oral de aproximativ 5,5 mm. Rdcina este orientat disto-palatinal, nclinarea palatinal fiind mai accentuat dect cea a incisivului central, uneori, rdcina subire prezentnd o curbur orientat distal, favoriznd fracturile la acest nivel (6). n funcie de nlimea crestelor alveolare, raportul apexurilor acestor dini cu planeul foselor nazale poate merge pn 1 cm sau mai mult. Ca atare vom avea:

a) palat cobort i creste alveolare cu dimensiune vestibulo-palatinal crescut (grosime favorabil);

b) palat nalt i creste alveolare cu dimensiune vestibulo-palatinal redus (lungime favorabil).

Frecvent, incisivii superiori au poriunea anterioar a alveolelor n contact direct cu corticala osului vestibular. Unghiul dintre nclinaia alveolei i


26

a crestei alveolare i axul vertical este de 15 pentru dini i 30 pentru creasta alveolara edentat.

Din aceste aspecte anatomice rezult urmtoarele aspecte clinice: 1. - cnd apexul este aproape de podeaua foselor nazale, dup extracia

dentar creasta edentat scade i mai mult n nalime; n aceeai situatie, zona apexurilor este aproape de corticala vestibular, astfel nct inserarea unui implant imediat postextracional se va face mai palatinal, pentru a evita expunerea vestibular a apexului implantului;

2. - se va ine cont de nclinarea, grosimea i nlimea crestei alveolare la inserarea implanturilor, astfel nct la o creasta alveolar groas i cu nlime redus se va insera un implant gros i scurt; la o creast alveolar subire i nalt, implantul va trebui sa fie subire i lung;

3. - implantul s nu perforeze tabla cortical vestibular. n acest sens se va ine cont de forma ei concav (fig.2.9.); odat cu evidenierea crestelor alveolare osoase prin decolarea mucoperiostului se va observa mai bine nclinaia i direcia (Fig.2.10), ceea ce ne va da diametrul i direcia implantului, direcie care va ine cont de direcia dinilor vecini;

4. - rezorbia osoas a crestelor alveolare are caracter centripet la maxilar i centrifug la mandibul, iar la edentaiile mai vechi centrul crestelor se va afla ntr-o pozitie mai palatinal; determinarea centrului crestal al crestelor alveolare va marca poziia regiunii corticale a implantului i n final poziia bontului protetic. Deseori o resorbie marcat ar presupune o angulaie foarte mare peste 30 grade care afecteaz biomecanica i totodat fizionomia. Se impune n aceste cazuri fie dilatarea crestei i aplicarea unei grefe osoase peste spirele descoperite fie n cazul crestelor extrem de subiri aplicarea unei grefe onlay (Fig.2.11);

Fig.2.9. Atrofia accentuat a peretelui vestibular.


27

5. - nlimea crestelor alveolare se msoar de la podeaua foselor nazale la nivelul crestei;

6. - inserarea implanturilor n regiunea incisiv superioar nu trebuie s afecteze canalul nazo-palatin care se va ocoli (5).

Fig.2.10.Creast osoas ngust ce necesit o grefa onlay pentru corectarea grosimii, astfel nct implantul s aib o poziie i direcie favorabil biomecamicii i unei

fizionomii corespunztoare.

II. Regiunea caninilor superiori Rdcinile caninilor sunt incluse n zona inferioar a stlpului osos

canin, putnd s vin n contact la nivel apical cu planeul foselor nazale mezial, sau, mai rar, cu sinusul maxilar n direcia disto-palatinal (5). Rdcina caninului are o lungime medie de 17,5 mm usor turtit n sens mezio-distal, direcia fiind aproape vertical, frecvent cu o curbur distal ce favorizeaz fracturile la acest nivel. Osul alveolar este spongios, poriunea vestibular care acoper rdcina fiind proeminent (bosa canin) fr s fie ns groas, i constituie un relief important pentru fizionomie. Pe aceast proeminen se sprijin pri moi ale obrazului i o parte din muchii mimicii; desfiinarea acestei proeminene produce o accentuare a anurilor perilabiale superioare, dnd feei un aspect mbatrnit (6).


28

Fig.2.11. Grefa onlay recoltat din menton i poziionat la nivelul defectului osos.

n aceast zon exist, deasemenea, grade diferite de oblicitate a axului

de inserie a dinilor i a crestei alveolare n raport cu planul vertical. Deoarece regiunea restrictiv de inserie a implanturilor este disto-palatinal, i deoarece exist o abunden de esut osos, mai ales spongios, rezult c se pot insera implanturi cu lungimea i diametrul mari (5).

III. Regiunea primilor premolari superiori Premolarul 1, de regul, nu este n contact cu podeaua sinusului

maxilar, fiind n imediata apropiere a stlpului canin. Mai rar are o singur rdcin, lungime medie 11-12 mm, cu alveola n contact cu corticala vestibular a crestei alveolare, turtit mezio-distal, subiat spre apex, uneori bifid la acest nivel. Cel mai frecvent are 2 rdcini; rdcina vestibulara are aceeai poziie, iar radcina palatinal este mai mult sau mai puin divergent, ntre ele existnd o cantitate de os spongios mai mare sau mai mic. Cnd septul este gros i distana fa de sinus este mare se pot insera implanturi imediat postextracional n acest sept, bineneles, realizndu-se dilatarea cu freze (motorized expander drills- freze pentru expandarea crestei) a acestui sept; oferta osoas din partea superioar apexului va permite obinerea unei stabiliti primare corespunzatoare.

Creasta alveolar este sub podeaua sinusului maxilar n proporie de 30%, ceea ce nseamn c implantul se poate insera ntre podeaua sinusal i creasta alveolar i nicidecum n sinusul maxilar (Fig.2.12.). Aceast regiune conine os spongios (5,6).


29

IV. Regiunea premolarilor 2 superiori Raportul apexului cu podeaua sinusal este mai strict, podeaua cavitaii

sinusale devenind complet sau aproape complet acoperiul rdcinii acestui dinte. Contactul apexului cu sinusul maxilar poate fi de trei feluri:

1. - sinusul maxilar puin voluminos, n care esutul osos ntre apex i podea este bine reprezentat;

2. - podeaua sinusului maxilar acoper apexul, grosimea osului ntre cele 2 elemente anatomice fiind reprezentat de corticala podelei sinusale;

3. - apexul dintelui evideniat intrasinusal, fiind acoperit doar de membrana sinusal.

Deobicei are o singura rdcin, lung de aproximativ 13 mm, turtit n sens mezio-distal cu un diametru la acest nivel de aproximativ 5mm i un diametru vestibulo-palatinal de aproximativ 7,5mm. Apexul este de obicei unic, dar poate prezenta bifurcaii orientate vestibular i palatinal. n urma extraciei, podeaua sinusal devine complet sau aproape complet acoperiul superior al crestei alveolare edentate i va determina nalimea osoas(5,6) (Fig.2.13.).

Fig.2.12. Implanturi inserate n plin cavitate sinusal.

V. Regiunea molarilor superiori n aceast regiune sinusul maxilar reprezint aproape ntotdeauna

acoperiul apexurilor i de foarte multe ori rdcinile molarilor 1 i 2 se evideniaz n sinusul maxilar, sub mucoasa acestuia.

Molarul unu este un dinte voluminos, cu 3 rdcini, una platinal i dou vestibulare. Rdcina palatinal, mai groas i mai lung, este turtit n sens vestibulo-palatinal. Rdacina mezio-vestibular, mai mic, este turtit n sens mezio-distal. Rdcina disto-vestibular are dimensiuni i mai mici, mai puin turtit dect rdcina mezio-vestibular. Rdcinile vestibulare sunt adeseori ncurbate


30

convergent sau divergent n treimea apical. Uneori, rdcina face corp comun cu rdcina palatinal, sudura fiind parial sau total, lsnd apexul separat.

Fig.2.13. Implanturi inserate pn n podeaua sinusului maxilar. Molarul doi este mai puin voluminos dect primul, prezentnd

deasemenea trei rdcini, una palatinal i dou vestibulare. Uneori cele trei radcini sunt unite ntr-un corp radicular, care capt o form globuloas, rotunjit. Avnd tendina de apropiere, rdacinile au o direcie mult mai puin convergent, apexul rdcinii disto-vestibulare fiind uneori convergent distal.

.

Fig.2.14. Sept interradicular bine reprezentat dup extracia molarului unu superior.


31

ntre rdcinile molarilor exist o cantitate de os spongios, favorabil de multe ori inserrii implanturilor postextracionale asociate cu expandarea acestor septuri (fig.2.14., 2.15.). Implanturile se pot insera postextracional i la nivelul rdcinii palatinale sau mezio-vestibulare. Rdcina palatinal a molarului unu are o direcie spre osul septal care separ sinusul maxilar de cavitatea nazal. Dup extracia dentar a molarilor, nlimea crestei alveolare va fi insuficient, iar aplicarea implanturilor necesit, de cele mai multe ori, elevaia sinusului maxilar (sinus lifting) (5,6).

.

Fig.2.15. Prepararea lcaului pentru implant n septul inerradicular.

2.2. MANDIBULA Mandibula este un os median, nepereche, reprezentnd singurul os

mobil al craniului. Este constituit dintr-un corp (n form de U) i dou prelungiri (ramuri), care pornesc de la extremitile corpului.

Corpul Corpul mandibulei (corpus mandibulae) prezint doua fee (intern i

extern) i dou margini (superioar i inferioar). Faa extern Aceasta prezint pe linia median o creast vertical, simfiza mentonier

(symphysis mandibulae), care reprezint vestigiul unirii celor dou hemimandibule embrionare. Sub simfiza mentonier se afl o proeminen, eminena (protuberana) mentonier- protuberantia mentalis sau menton (Fig.2.16.). Lateral de aceasta se gsesc alte dou proeminene, tuberculii mentonieri (tuberculum


32

mentale). ntre cei doi tuberculi mentonieri i punctul interincisiv se formeaz trigonul mentonier, n aria cruia se afl eminena mentonier.

De la nivelul eminenei mentoniere, pornete de o parte i de de alta, cte o creast rotunjit, linia oblic extern (linea obliqua). Aceasta se ndreapt oblic spre superior i anterior, traverseaz faa extern i ajunge la marginea anterioar a ramurii, n care se continu. Deasupra liniei oblice externe, n dreptul alveolelor celor trei molari, se inser muchiul buccinator.

Deasupra liniei oblice externe se afl un orificiu ovalar, orientat spre superior, lateral i posterior, gaura mentonier (foramen mentale), care reprezint deschiderea canalului mandibular prin care iese mnunchiul vasculo-nervos mentonier.

Fig.2.16. Faa extern a mandibulei(4). Gaura mentonier are un diametru de aproximativ 2 mm i este

delimitat antero-inferior de o margine mai mult sau mai puin pronunat, n timp ce postero-superior se continu cu un an oblic superior i posterior. Localizarea gurii mentoniere variaz n funcie de subiect i vrst.

Faa intern Faa intern prezint median o linie mai mult sau mai puin aparent,

care reprezint zona de sutur a celor dou hemimandibule embrionare (Fig.2.17.). De o parte i de alta se afl patru proeminene (cte dou de fiecare parte), apofizele genii, care formeaz mpreun spina mentonier (spina mentalis). Pe apofizele genii superioare se inser muchii geniogloi, iar pe apofizele genii inferioare se inser muchii geniohioidieni.

De la apofizele genii pornete de o parte i de alta cte o creast rotunjit, linia milohioidian (linea mylohyoidea) sau linia oblic intern.


33

Aceasta are un traiect oblic, spre superior i posterior, traverseaz faa intern i se termin pierdut la nivelul ultimului molar; formeaz mpreun cu marginea anterioar a ramurii dou laturi ale trigonului (triunghiului) retromolar.

Pe linia milohioidian se inser muchiul milohioidian i muchiul constrictor superior al faringelui. Linia milohioidian mparte faa intern n dou poriuni:

a) superioar, vertical, care corespunde cavitaii bucale, iar n aceast zon se gsete foseta sublingual (fovea sublingualis) care vine n raport cu glanda sublingual;

b) inferioar, oblic inferior i lateral, care corespunde gtului i n care se gsete o depresiune, foseta submandibular, (fovea submandibularis) care vine n raport cu glanda submandibular.

Fig.2.17. Faa intern a mandibulei(4).

Marginea inferioar Marginea inferioar, denumit i marginea bazilar (basis mandibulae),

este groas i rotunjit, avnd o raz de curbur mai mare dect marginea superioar.

Marginea superioar Marginea superioar este groas i are o deschidere mai mic dect

marginea inferioar. Deoarece este bine individualizat i se dezvolt o dat cu dinii, resorbindu-se dup pierderea lor, a fost numit proces alveolar sau arcad alveolar inferioar (arcus alveolaris).


34

Marginea superioar se lete n sens vestibulo-oral, pe msura deprtrii de linia median spre distal. De-a lungul acestei linii, att pe versantul vestibular, ct i pe cel lingual, se formeaz condensri osoase puternice. In ansamblu, procesul alveolar mandibular este orientat n sens supero-inferior i medio-lateral, astfel nct, dup pierderea dinilor, resorbia lui (de fapt a crestei alveolare) se face dup o direcie centrifug. Astfel, circumferina crestei alveolare, pe msur ce aceasta se resoarbe, devine mult mai mare dect marginea superioar a fostului proces alveolar. In plus, datorit vascularizrii mai slabe a mandibulei, resorbia este de obicei mai accentuat dect la nivelul maxilarului, ceea ce face ca n unele situaii raportul dintre crestele edentate s fie invers(creasta mandibular s o circumscrie pe cea maxilar).

De asemenea versantul oral al crestei alveolare mandibulare i versantul vestibular al crestei alveolare maxilare se resorb mai accentuat. Cu toate c mandibula este mai rigid dect alte oase cu structuri asemntoare, ea prezint o oarecare elasticitate, care are implicaii clinice deosebite n restaurrile protetice pe implanturi, n cadrul acestora contraindicndu-se punile totale.

Canalul mandibular Fiecare hemimandibul este strbtut de canalul mandibular (canalis

mandibulae), care pornete de la nivelul gurii mandibulare (foramen mandibulae), situat pe faa intern a ramurii corespunztoare, la 1cm superior i 2 cm posterior de coroana molarului trei inferior.

Fig.2.18. Canalul mandibular coafeaz apexurile molarilor.


35

Canalul mandibular (care conine nervul dentar inferior i vasele dentare inferioare), se ndreapt, iniial, oblic inferior i anterior. La nivelul corpului, canalul mandibular are un traiect aproape orizontal. Distana dintre alveolele dentare i poriunea orizontal a canalului este de 3-4mm n dreptul molarului trei i 5-8 mm n dreptul molarului prim permanent. Canalul mandibular se termin prin bifurcare, ramura lateral ajunge la nivelul gurii mentoniere, dar de cele mai multe ori, descrie o curb cu concavitatea posterioar (n crlig de undi). Ramura medial se termin la nivelul rdcinilor incisivilor inferiori.

n anul 1927, Oliver a demonstrat pe un numr impresionant de probe, c doar n 60% din cazuri traiectul nervului dentar inferior corespunde descrierii fcute de anatomiti, iar n 40% din cazuri nu exist un canal mandibular bine definit. Impulsionai i oarecum contrariai de aceast afirmaie, Carter i Keen, au studiat din punct de vedere morfologic i radiologic mii de mandibule, cu scopul verificrii traiectului i dispoziiei canalului mandibular, respectiv nervului dentar inferior, descriind existena a trei variante:

-Tipul 1. Este cunoscut sub numele de varianta convenional (canalul coafeaz apexurile dinilor laterali) (Fig.2.18.);

Fig.2.19. Canalul mandibular este situat la distan de apexurile dinilor laterali. -Tipul 2. Este prezent n 20% din cazuri (canalul este situat la distan

de apexurile dinilor laterali, ntre ei i acestea existnd un plex nervos) (Fig.2.19.);

-Tipul 3. Canalul are o poziie inferioar (trunchiul nervos se divide n dou ramuri, care ulterior se ramific n plexuri nervoase) (Fig.2.20.).


36

Fig.2.20. Canalul mandibular are o poziie inferioar. Una din variantele anatomice cu implicaii clinice majore este i nervul

dentar inferior bifid (dou ramuri distincte rezultate din bifurcarea nervului, nainte de a ptrunde n gaura mandibular). Notje i colaboratorii, pe un numr de 3612 cazuri, a depistat la 0,9% aceast dispoziie. Grover i Lorton, pe 5000 de radiografii panoramice ale unor recrui din armata american, a depistat nerv dentar inferior bifid la patru dintre acetia(11).

Poziia canalului mandibular n grosimea osului n sens vestibulo-lingual:

1. canalul mandibular pleac de la gaura mandibular n diagonal, nainte i spre vestibular pn la gaura mentonier - 6,5% din cazuri;

2. canalul mandibular pleac de la gaura mandibulara, pe sub rdcina molarului trei, n poziie lingualizat, apoi lingual de apexul rdacinii molarului doi i molarului unu pn n dreptul premolarului 2, cnd ia un traiect vestibular formnd gaura mentonier - 93,5% din cazuri.

n edentaia total, rezorbia crestei alveolare poate s fie foarte mare, astfel nct canalul mandibular este foarte aproape de creasta mandibular, iar gaura mentoniera este la 2-3mm de coama crestei (5) (Fig.2.21.).


37

Fig. 2.21. Ortopantomografia unei paciente de 82 ani cu arcada edentat de tip 2 subclasa C-D, cu atrofia accentuat a osului mandibular n zonele posterioare mandibulare (a) i gurile mentoniere situate foarte aproape de coama crestei

alveolare (b). Caracteristicile osului mandibular n vederea inserrii

implanturilor: 1. regiunea incisiv mandibular are creasta alveolar de cele mai multe

ori nalt dar ngust (mai puin de 5mm pe coama crestei), de aceea este nevoie de implanturi subiri cu diametru cuprins n general ntre 3-3,5mm;

2. regiunea canin are nlimea asemntoare regiunii incisive dar limea este mai mare, permind inserarea unor implanturi de grosime mare;

3. regiunea premolarilor unu este asemnatoare regiunii canine ca i nlime, dar limea este redus,;

4. zona interforaminal cuprins ntre cele dou orificii mentoniere, aflate n sens inferior sub apexurile celor doi premolari inferiori i n sens orizontal ntre apexurile celor doi premolari (n majoritatea cazurilor)sau, uneori, mai anterior de rdcina premolarului unu, n dreptul rdcinii premolarului unu, sau sub apexul premolarului doi (14), ceea ce permite inserarea implanturilor pn la nivelul marginii bazilare (Fig.2.22.);

5. regiunea premolarilor doi este asemntoare regiunii premolarului unu dar avem frecvent gaura mentonier localizat la acest nivel;


38

Fig.2. 22. Implanturi inserate interforaminal, inaintea orificiului mentonier i pn la nivelul marginii bazilare.

6.regiunea molar este mai lat, dar nlimea este mai mic, fiind masurat

de la creasta alveolar la canalul mandibular. Prezena fosei submandibulare necesit o direcie mai spre vestibular pentru a evita perforarea feei interne a mandibulei i ptrunderea implantului n loja submandibular. Din acest motiv inserarea implanturilor distal de molarul unu necesit o angulaie crescut pentru a evita ptunderea n loja submandibular, motiv pentru care nu se recomand, problemele de ordin protetic i biomecanica fiind dificil de rezolvat;


39

7.ntregul os mandibular are creasta alveolar divergent de sus n jos spre marginea bazilar i poziia implantului va respecta aceast direcie;

8.implantul trebuie s se opreasc la 1-2 mm de canalul mandibular (Fig.2.23.).

n urma investigaiilor clinice i paraclinice se stabilete volumul crestei alveolare edentate prin nlimea, limea, lungimea, angulaie. Totodat, se mai stabilete raportul coroan-implant(5).

2.3. INERVAIA DINILOR I GINGIEI A. Maxilarul Fibrele nervoase aferente senzitive de la dinii maxilari, trec central,

aproape de ramurile nervului maxilar, rdcina tuturor nervilor senzitivi, fiind localizat n ganglionul trigeminal.

Fig.2.24. Inervaia la nivelul maxilarului superior(4).

Nervii alveolari postero-superiori prsesc nervul infraorbitar, nainte de a ptrunde n orbit, prin fisura infraorbitar inferioar (Fig.2.24.). Nervii trec prin fisura pterigomaxilar i se ndrept oblic n jos, peste tuberozitatea maxilar, apoi trec prin foramina alveolar n canalele alveolare, de unde se desprind ramuri dentare i interdentare (interalveolare) spre rdcinile molarilor i septurile interdentare i interradiculare. Ramura cranian a nervilor alveolari postero-superiori trece mai departe i dup ce d ramuri mici pentru mucoasa


40

sinusului maxilar ajunge n osul spongios al sinusului maxilar, unde se termin cu plexul dentar. Nervii alveolari, mijlociu i antero-superior, ptrund deasemenea n acest plex. Ei se desprind din nervul infraorbitar, de-a lungul traseului su prin canalul infraorbitar, i ptrund n osul compact al corpului maxilarului, lateral de fosa canin, fie mpreun, fie separat, spre plexul dentar, iar fibrele aferente sunt direcionate la premolari i gingia asociat.

Plexul dentar este, n mod particular, dens n regiunea fosei canine, aflndu-se n corpul maxilarului sub gaura infraorbitar. Aceast parte anterioar a plexului pare s conduc la o denumire separat, plexul canin, deoarece cuprinde i nervul nazal lateral, care este o ramur terminal a nervului etmoidal anterior, ramur din nervul nazociliar, fiind o parte a nervului oftalmic. Acompaniat de artera similar, nervul nazal lateral trece n jos, sub mucoasa peretelui nazal lateral. O ramur penetreaz acest perete i se disperseaz n plexul canin.Dup ce prsete gaura infraorbitar, nervul infraorbitar i ramurile sale, minor pes anserinus, nu mai sunt implicate n inervaia dinilor sau a gingiei.

B. Mandibula Fibrele aferente senzitive ale dinilor mandibulari, trec prin nervul

alveolar inferior n cea de-a III-a ramur trigeminal, denumit nerv mandibular. La fel ca i n cazul dinilor maxilari, rdcina traiectului nervos se afl n ganglionul trigeminal.

Fig.2.25. Inervaia la nivelul feei externe a mandibulei(4).


41

n canalul mandibular, nervul alveolar inferior, este nvelit ntr-o teac periostal rezistent, care se ntinde de la gaura mandibular la cea mentonier. Aceast teac periostal, mbrac att artera i vena alveolar inferioar, ct i vasele limfatice centrale ale dinilor mandibulari. La intervale neregulate, aceast teac este penetrat de ramurile nervoase, care se afl libere n osul spongios i care dau ramuri dentare i interdentare, care merg aproape perpendicular n sus (Fig.2.25.).

Chiar distal de gaura mentonier, nervul incisiv pentru canin i incisivi, se desprinde din nervul alveolar inferior. Trece medial de nervul mentonier i ptrunde n propriul su canal din osul spongios, fiind nvelit de o teac periostal. Pare normal s denumim acest nerv ca fiind nervul alveolar antero-inferior i s denumim similar i canalul su, dar adeseori, se poate confunda cu canalul incisiv al maxilarului, n nomenclatura anatomic. Cum a fost menionat anterior, nervul alveolar antero-inferior, ca regul, trece medial de nervul mentonier, o trecere deasupra acestui nerv, cum este descris de obicei n cri, nu a fost observat.

La secionarea tecii periostale, se pot observa ramurile dento-gingivale mpreun cu vasele lor desprinzndu-se ntr-un stadiu timpuriu, dar mergnd pe o anumit distan, n teaca periostal, nainte de a o penetra. n o treime din cazurile investigate, nervul alveolar inferior, se mparte nainte de a ptrunde n canalul mandibular, n ramurile sale terminale:

1. nervul milohioidian, care traverseaz ca ramur motorie anul milohioidian, de pe faa intern a mandibulei spre aria pe care o inerveaz;

2. cei doi nervi dentogingivali; 3. nervul alveolar antero-inferior(incisiv), ramura cea mai lung; 4. nervul mentonier, ramura cea mai groas. C. Inervaia gingiei maxilare i mandibulare Gingia palatinal primete inervarea senzitiv de la nervii palatini i

nazopalatini. Inervaia senzitiv a gingiei vestibulare este din plexul dentar, iar cea a gingiei labiale, din plexul canin. Nervii infraorbitar i bucal nu particip la inervaia senzitiv a gingiei.

La mandibul, nervul bucal posed un cmp mic de inervaie, situat vestibular, n regiunea primului molar. Restul gingiei este inervat vestibular de nervii dento-gingivali ai nervului alveolar inferior, labial de nervul alveolar antero-inferior (incisiv) i lingual, de nervul lingua (Fig.2.26.)l.


42

Fig.2.26. Inervaia la nivelul feei interne a mandibulei(4).

2.4. SISTEMUL VASCULAR AL DINILOR MAXILARI I MANDIBULARI

2.4.1. Arterele dinilor maxilari Dinii maxilari primesc snge dintr-un circuit extern i unul intern. Din

partea posterioar, arterele alveolare postero-superioare particip la formarea circuitului vascular extern. Ele provin direct din artera maxilar intern, naintea ptrunderii n fosa pterigo-palatin prin fisura pterigomaxilar. Ramurile posterioare se unesc cu arterele alveolare mijlocii i antero-superioare care provin din artera infraorbital, una din ramurile terminale ale arterei maxilare. n sfrit, artera nazal, particip de asemenea, la formarea circuitului vascular extern; este acompaniat de nervul similar i provine din artera oftalmic prin artera nazociliar. Deci, exist cinci artere care formeaz un arc dentar extern superior.Circuitul vascular intern care irig dinii maxilari i gingia adiacent, este format exclusiv din ramurile terminale ale arterei maxilare interne. Artera descendent palatin, care formeaz afluentul posterior al arcului medial sub mucoasa palatului dur, particip de asemenea, la formarea circuitului vascular intern. Din partea anterioar, ramurile anastomotice trec prin gaura incisiv spre circuitul vascular. Aceast ramur provine din artera septal nazal posterioar a arterei sfenopalatine.


43

2.4.2. Arterele dinilor mandibulari Dinii mandibulari sunt, de asemenea, irigai printr-un circuit vascular.

Vasul principal este artera alveolar inferioar, care se afl n canalul alveolar i ajunge la dinii mandibulari prin ramurile dentare(rami dentale)

Artera alveolar inferioar, formeaz un arc vascular extern la artera facial, prin arterele mental i submental. Un arc vascular intern, conecteaz artera alveolar inferioar la artera lingual profund, prin ramurile suprahioidian i artera sublingual, prin ramura interincisiv.

2.4.3. Drenajul venos al dinilor maxilari i mandibulari Sngele venos de la pulpa dentar se ntoarce prin venele alveolare

superioar i inferioar, n plexul pterigoidian, care se afl pe suprafaa lateral a muchiului pterigoidian medial.Acest plax venos conduce sngele n vena retromandibular, prin venele maxilare. Reprezint, de asemenea, o semnificaie particular, faptul c plexul venos pterigoidian posed patru puncte de evacuare, care n final, ajung n sinusul cavernos prin:

1.plexul venos al gurii ovalare; 2.vena meningeee mijlocie; 3.o anastomoz ntre venele oftalmice superioar i inferioar; 4.vena infraorbitar(sau facial profund) n vena facial, i de aici, prin

venele angular i nazal dorsal, la vena oftalmic superioar. Aceste legturi cu sinusul cavernos sunt de importan clinic, deoarece

infeciile provocate de rdcinile dinilor maxilari i mandibulari pot duce la tromboze ale sinusului cavernos, sau la meningite.

2.5. DRENAJUL LIMFATIC AL DINILOR I GINGIEI 2.5.1. Drenajul limfatic al dinilor Prezena vaselor limfatice n pulp nu a fost stabilit nc. Limfa

molarilor i premolarilor maxilari ajunge la ganglionii limfatici submandibulari prin limfaticele din canalele alveolare. Limfa de la incisivi i canini este colectat de ganglionii limfatici submentonieri i parotidieni prin canalul infraorbitar.

Limfa premolarilor i molarilor mandibulari, se crede, c este drenat direct n ganglionii limfatici cervicali profunzi printr-un vas limfatic central din canalul mandibular. Incisivii i caninii mandibulari posed ganglioni limfatici submandibulari regionali proprii.

2.5.2. Drenajul limfatic al gingiei Gingia este, de asemenea, traversat de vase limfatice fine i poate fi

deosebit att drenajul limfatic vestibular ct i cel oral. Drenajul vestibular al gingiei maxilare i mandibulare conduce la ganglionii limfatici submentali i submandibulari. Drenajul oral are traiect separat pentru maxilar i pentru mandibul. Traiectul limfatic palatinal se altur limfaticelor mucoasei nazale


44

prin canalul incisiv i ajunge la ganglionii limfatici faringieni prin canalul pterigopalatin. Limfaticele linguale dreneaz limfa n ganglionii submandibulari.

Ganglionii limfatici regionali ai dinilor i ai gingiei sunt reprezentai de ganglionii cervicali profunzi, care sunt acoperii de muchiul sternocleidomastoidian i sunt palpabili n anumite cazuri, doar la limita superioar a trigonului carotidian(3).

2.6. MODIFICRI MORFO-FUNCIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR

Odat cu pierderea dinilor se produc o serie de modificri la nivelul

suportului osos, mucoasei fixe i mobile, musculaturii i articulaiei temporo-mandibulare (ATM).

A. Maxilarele Dup extracia dinilor se produc resorbia i atrofia proceselor

alveolare, iar n timp uneori, chiar a oaselor maxilare. Imediat dup extracie, coagulul sanguin se formeaz n interiorul

alveolei, apoi epiteliul bucal nchide aceast cavitate postextracional. n acest timp osul alveolar se organizeaz suferind ample modificri structurale, care se pot ntind pe o perioad de 9 pn la 12 luni de la momentul extraciei, dar acest proces de restructurare nu se oprete dup trecerea acestui timp, ci continu mai departe, dar ntr-un ritm mult ncetinit.

Dinamica restructurrii osoase postextracionale a fost ndelung cercetat de numeroi autori i n momentul de fa, n aceast problem se disting urmtoarele concluzii:

a) diminuarea masei osoase, la un an dup extracie, se sumeaz la 2-3mm pentru maxilarul superior i 4-5mm pentru mandibul (imediat dupa etracie se produce un proces ireversibil foarte rapid de resorbie alveolar);

b) continuarea resorbiei produce o pierdere osoas alveolar de aproximativ 0,5mm pe an la mandibul, i mai puin la maxilar;

c) la aproximativ 2 ani de la extraciile efectuate la maxilarul superior i 7 ani de la cele de la mandibul, resorbia osoas ncetinete foarte mult, urmnd o lung perioad de stabilizare, n care pierderea osoas este de doar 0,1-0,2mm pe an;

d) fcnd o comparatie ntre cele dou oase maxilare, resorbia de la mandibul, este n total de 4 ori mai mare dect la maxilarul superior;

e) refacerea osoas dup extracie se realizeaz prin umplerea progresiv a alveolelor cu os identic cu cel al corticalelor vestibular i lingual. Totui, acest os este mai puin dens ca la nivelul corticalelor;


45

f) gradul i evoluia resorbiei i atrofiei depind n mare msur de cauza pierderii dinilor, ordinea cronologic a extraciilor, modul n care s-a efectuat intervenia chirurgical, i firete, momentul i calitatea protezrii.

n cazul n care edentaia a fost provocat de parodontopatii (tendin spre distrofie), resorbia osoas devine mult mai important dect atunci cnd edentaia a avut ca agent cauzator caria dentar i complicaiile ei.

Atrofia crestelor alveolare este mai accentuat n zonele unde dinii au fost extrai de mai mult timp.

Extracia fr sacrificiu de substan osoas sau cu regularizare parcimonioas de creast alveolar nsoit de sutur i vindecare rapid permite realizarea unei creste alveolare de nlime corespunztoare cu contur neted, regulat.

Realizarea unei protezri corecte imediate dirijeaz, de asemenea, evoluia favorabil a crestelor alveolare;

g) dup unii autori, exist o relaie cert ntre morfologia facial (lungimea feei) i nlimea crestei edentate, i de asemenea, ntre lungimea mandibulei i nlimea crestei edentate respective.

Astfel, la pacieni brahicefali cu mandibul lung i ocluzie adnc (deep bite), resorbia osoas va fi mai important n regiunea posterioar maxilar i mandibular.

Spre deosebire de acetia, la pacienii dolicocefali cu nlime facial mai mare, o mandibul relativ scurt, ocluzie deschis (open bite), resorbia osoas este mult mai redus. Acest lucru s-ar datora, ntre altele, predominanei aciunii musculare n regiunea anterioar la brahicefali;

h) atrofia maxilarelor poate fi: -simetric (n caz c pierderea dinilor de pe ambele hemiarcade s-a

produs concomitent sau la scurt interval de timp); -asimetric (pierderea dinilor de pe cele dou hemiarcade a fost

distanat printr-o bun perioad- pacientul a avut mult timp o edentaie terminal unilateral ntins-clasa a II-a Kennedy);

i) atrofia maxilarului superior este de obicei centripet. Resorbia osului alveolar maxilar urmeaz direcia axelor nclinate ale dinilor superiori (aceste axe au convergen apical). In consecin, pe msura atrofierii osului, circumferina crestei edentate maxilare se micoreaz;

j) atrofia mandibulei este centrifug. Resorbia crestelor alveolare urmeaz i ea nclinaia axelor dinilor inferiori. Acetia au ns o divergen apical i, n consecin, pe msura atrofierii, arcul crestelor alveolare mandibulare se deschide. Aceast lrgire a arcului mandibular se mai explic i prin poziia osoas pe cortexul vestibular mandibular(Fig.2.27.);


46

Fig2.27. Vedere frontal a craniului unde se observ direcia dinilor i a proceselor alveolare, ceea ce explic cum mandibula circumscrie maxilarul la edentaiile vechi, cu

atrofie accentuat a procesului alveolar(4).

k) maxilarul superior se atrofiaz mai lent dect mandibula, dar n anumite cazuri nefericite se ajunge destul de repede la atrofii destul de importante. n regiunea anterioar cmpul protetic ajunge la spina nazal anterioar, cavitatea bucal fiind desprit de cea nazal doar printr-o lam osoas subire.

De regul, atrofia maxilarului superior conduce la apariia anumitor varieti de cmp protetic;

l) mandibula se atrofiaz mult mai rapid dect maxilarul superior. Frecvena apariiei unui cmp protetic deficitar, i-a fcut pe diveri


47

autori s studieze n amnunime acest proces, s realizeze clasificri ale crestelor edentate total mandibulare, cu multe aplicaii practice(oportunitatea diferitelor modaliti de tratament, evaluarea rezultatelor pozitive i a eecurilor etc.).

n urma apariiei edentaiei totale, se produce o lrgire n sens orizontal a corpului mandibulei. Aceast lrgire se explic prin restructurarea i apoziia osoas pe cortexul vestibular.

Creasta alveolar din regiunea anterioar se resoarbe lingual i sagital. Mandibula n ntregime se deplaseaz nainte, n protruzie, fcnd ca n poziia de repaus cele dou maxilare s fie mai apropiate dect la dentat.

De foarte multe ori, masticaia fr proteze l oblig pe edentatul total s apropie mult creasta alveolar mandibular de creasta maxilar. Prin repetare de lung durat, pacientul se obinuiete cu aceasta poziie predominant propulsiv. Mandibula i schimb nfiarea att prin apoziia osoas bazal ct i prin resorbia osoas din regiunea anterioar a ramurii verticale.

Unghiul goniac se deschide apropiindu-se de valoarea de 120-130 de grade, iar apofiza coronoid capt progresiv forma unui crlig ( hook-like ). Acest lucru, se pare c, este provocat de modificrile fiziologice ale temporalului (contracie mai frecvent la edentai) n urma extraciilor i rotrii mandibulei n sus i nainte

B. Modificrile mucoasei fixe i mobile Mucoasa care acoper crestele edentate maxilare i mandibulare ct i

bolta palatin (mucoasa fix), este supus unor modificri legate de existena n continuare a procesului de atrofie osoas.

La nceputul acestui proces, de obicei, crestele alveolare sunt acoperite cu o mucoas cu o grosime i consisten uniforme.

Evoluia acestui esut poate fi urmtoarea: a) mucoasa nu urmeaz atrofia osoas. n consecin, deasupra crestei

alveolare mult atrofiate rmne un strat de mucoas ce poate fi mobilizat, balansat ca o creast de coco (situaie comparat cu aspectul tegumentelor unui om care a slbit brusc);

b) mucoasa fix se ngroa. Crete stratul submucos ntre periost i mucoas. n aceste zone mucoasa are o rezilien mare (comprimabilitate reversibil n sens vertical). Ea poate fi glisat i orizontal;

c) mucoasa devine foarte subire, deosebit de sensibil (n special pe torusul maxilar, torusul mandibular sau chiar pe crestele edentate), suportnd greu presiunile;

d) rugile palatine (3-7 perechi) devin terse, uneori se desfac n evantai, iar papila bunoid se apropie de muchia crestei frontale. Inseria frenului buzei superioare se situeaz foarte aproape de papil;

e) la mandibul, n cazurile de atrofie foarte accentuat, mucoasa fix se reduce la o simpl linie sau dispare complet;


48

f) n urma resorbiei osului alveolar, fundurile de sac vestibulare se apropie de muchia crestelor (n mod normal la dentat fundurile de sac se gsesc la 5 mm distan de planul apexian al dinilor).

Frenurile se pot situa astfel foarte aproape sau chiar pe muchia crestelor, necesitnd de cele mai multe ori excizii chirurgicale.

C. Modificrile morfo-funcionale ale muchilor aparatului dento-

maxilar La edentatul total muchii ridictori ai mandibulei se contract mai mult

dect la dentat (necesitatea apropierii crestelor edentate antagoniste pentru efectuarea masticaiei, mai ales nainte de protezare), producndu-se astfel o scurtare a lor. Aceast modificare intereseaz n special fasciculul vertical al maseterului i fasciculele posterioare ale temporalului.

Muchii cobortori ai mandibulei: -Muchii suprahioidieni din aceleai motive sufer o ntindere mai mare

(la edentatul total neprotezat i poziia de repaus mandibular este mai apropiat de maxilarul superior dect la dentat). Prin atrofia osului alveolar muchiul milohioidian se apropie de vrful crestei.

-Muchii oro-faciali pot suferi o modificare a tonusului normal, n concordan cu procesul de mbtrnire. Acest lucru afecteaz serios posibilitile de meninere a protezelor totale nestabilzate cu implanturi (hipotonia muscular pericliteaz nchiderea extern a protezelor).

-Relaxarea i lirea limbii n urma dispariiei arcadelor dentare duce la modificarea tonusului ei normal. Limba, capt pe lng rolul de a insaliva i transporta bolul alimentar, i pe acela de a frmia alimentele de consisten redus.

Limba i gsete poziii variate, venind n contact cu creasta edentat (muchiul genioglos ajunge frecvent s se insere n apropiere de muchia crestei edentate mandibulare) i cu mucoasa obrazului.

D. Modificrile ATM Prin dispariia dinilor naturali din zona frontal i lateral, micrile

mandibulei devin mai libere. n aceast situaie, pentru a efectua o micare de propulsie sau lateralitate, mandibula nu mai trebuie s coboare, ci poate trece direct la aceste micri. Condilul tinde (astfel) s se deplaseze orizontal provocnd presiuni asupra poriunii anterioare a tuberculului articular (aceste presiuni se transmit prin intermediul meniscului).

Cu timpul, aceste presiuni duc la resorbia prii anterioare a meniscului (se poate ajunge la perforarea lui) ct i a unei poriuni din tuberculul articular care i modific n acest fel nclinarea iniial.

Aceste presiuni pe poriunea anterioar a articulaiei, stau la baza apariiei sindromului disfuncional dureros al lui Costen.

n acelai timp, prin apropierea cronic a mandibulei de maxilar, capul condilului se deplaseaz distal, ntinznd capsula articular. Cu timpul, aceste deplasri anormale favorizeaz labilizarea micrilor condilului n articulaie (15,16).

49

3. TIPURI DE ATROFIE OSOAS I

CLASIFICAREA ACESTORA N IMPLANTOLOGIE

Osul disponibil se definete prin cantitatea de os n zona edentat, n care se va introduce implantul. Aceasta este msurat n nlime, lime, lungime, angulaie i raportul coroan/corpul implantului (Fig.3.1.1.).

3.1. DIMENSIUNILE OSULUI DISPONIBIL 3.1.1. nlimea crestei alveolare nlimea crestei alveolare se msoar de la nivelul coamei crestei

alveolare pn la limita la care se admite inseria implantului: A. maxilar: a. anterior: podeaua foselor nazale; b. posterior: podeaua sinusului maxilar. B. mandibul: a. anterior: cele 2 guri mentoniere, adic n spatiul interforaminal, de la

nivelul crestei alveolare pana la marginea bazilar a mandibulei; b.posterior de gaura mentonier canalul mandibular. nlimea minim necesar inserrii implanturilor variaz de la o zon la

alta i n principiu este 10 mm; n zonele laterale unde osul are frecvent o grosime mare i o nlime redus, iar unde nu predomin refacerea fizionomiei, se inser implanturi cu grosime mare (6 mm) i lungime de 6 mm.

3.1.2. Limea crestei alveolare Limea crestei alveolare se msoar ntre feele orale i vestibulare ale

crestelor osoase, n dreptul locului de inserie a implantului. Pe seciune vertical, osul alveolar n care urmeaz a fi inserate implanturile, are forma triunghiular, cu baza n sus la maxilar i n jos la mandibul. Limea minim necesar inserrii unui implant este de 5mm pe coama crestei, pentru implanturile urub i de 3mm pentru implanturile lam. Aceast grosime osoas este necesar i suficient pentru o vascularizaie corespunztoare n jurul implantului i pentru o supravieuire previzibil. n lipsa acestei grosimi se realizeaz expandarea crestei, iar n cazul unei grosimi foarte reduse se aplic grefe onlay.

3.1.3. Lungimea crestei alveolare Lungimea crestei alveolare se msoar n sens mezio-distal, fiind n

edentaiile intercalate delimitat, de dinii vecini.


50

Osul ce nconjoar implantul trebuie s fie 0,5 - 1mm vestibulo-oral; minim 1mm fa de sinusul maxilar, fosele nazale, gaura mentonier,

canalul mandibular, marginea bazilar; 2mm n sens mezio-distal ntre 2 implanturi sau ntre un implant i

dintele vecin.

Fig.3.1.1. Osul disponibil msurat n nlime (H), lime (W), Lungime (L) lund totodat n considerare angulaia osului nlimea viitoarei coroane realizat pe implant (1).

3.1.4. Angulaia osoas Trebuie s fie, la modul ideal, aliniat forelor ocluzale, paralel cu

axul lung al coroanelor clinice realizate pe implanturi. Angulaia osoas se modific odat cu edentaia, mai ales la maxilar: deoarece incisivii superiori sunt cei mai inclinati apical n sens vestibulo-palatinal fa de planul de ocluzie, dup edentaie, creasta osoas creeaz o angulaie care oblig montarea implanturilor i mai nclinat apical spre palatinal datorit rezorbiei osoase centripete.

La mandibul, n zona lateral, odat cu rezorbia crestei alveolare, prezena fosei mandibulare determin o angulaie a osului, i deci, a inseriei implantului. Angulaia dinilor mandibulari n directie corono-radicular i n sens linguo-vestibular este de 10 la premolari, 15 la molarul unu, 20-25 la molarul doi. Datorit rezorbiei osoase centrifuge la mandibul, creasta


51

osoasa edentat, face ca la o creast alveolar cu lime suficient, s se poat monta implanturi cu o angulaie de pn la 30 fa de dinii vecini, sau fa de fosta poziie a dinilor pierdui, deoarece cu ct diametrul implantului este mai mare, rezult scderea tensiunii transmise osului alveolar. O lime mai mare a crestei permite o toleran n nclinare la inseria implantului.

Experiena a artat c implantul poate ptrunde fr complicaii prin corticala sinusului maxilar, foselor nazale sau marginea inferioar a mandibulei, ns dac implantul se mobilizeaz sau este afectat de leziunile periimplantare se produce afectarea reperelor adiacente.

Mai muli factori, justific folosirea osului disponibil la maxim la interfaa os-implant. Creterea diametrului cu 0,25mm crete suprafata cu 10%., iar creterea diametrului cu 1mm, crete suprafaa cu 40%. Rezult c, cu ct diametrul este mai mare, scade tensiunea la interfaa implant-coama crestei.

nlimea implantului mai mare cu 3mm, crete suprafaa implantului cu 10%. Importana creterii nlimii se reflect n stabilitatea initial, creterea interfeei os-implant crete rezistena pe termen lung la aciunea forelor. nlimea maxim a implantului n osul disponibil asigur, de asemenea, vindecarea cu scderea riscului mobilizrii implantului. Osul cortical se remodeleaz la suprafaa periostal i endoosoas cu o vitez de 50-100 de ori mai mic dect osul trabecular, care se vindec iniial, prin os spongios, mai degrab dect os lamelar. Ca rezultat, osul cortical menine implantul n timp ce se formeaz os trabecular, iar apoi acesta menine rigid implantul n timp ce se remodeleaz osul cortical (3,5).

3.1.5. Relaia coroan-implant Relaia coroan-implant se exprim evident la protezarea final,

influennd forele ce vor aciona asupra implantului deoarece cu ct raportul coroan-implant este mai mare, crete solicitarea la forele laterale. Ca urmare se rein cteva aspecte importante:

a. nlimea coroanei se masoar de la marginea incizal, sau suprafaa ocluzal, la creasta alveolar, la nivelul mucoasei gingivale;

b. nlimea implantului se msoar de la suprafaa osului cortical a crestei alveolare, la apexul implantului;

c. din punct de vedere al transmiterii forelor la lungimea coroanei, se mai adaug i dimensiunea transgingival a bontului protetic de la nivelul implantului pn la marginea superioar a antului gingival periimplantar care are 3 regiuni:

1. inelul periimplantar; 2. poriunea de la inel la implant; 3. poriunea de la inel la marginea gingival superioar, ce formeaz

antul periimplantar(5).


52

3.2.CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE PARIAL N IMPLANTOLOGIE

n procesul alctuirii unui plan de tratament al edentaiei pariale, medicii se

confrunt cu foarte multe combinaii existente ntre dinii restani i spaiile edentate. Indiferent dac din clasificrile existente reiese c un pacient este mai mult edentat dect dentat, aceste clasificri trebuie s permit nelegerea i aprecierea corect a implicrii factorilor biomecanici n cazul fiecrei lucrri protetice. Diversitatea strilor de edentaie parial este dat de poziia, numrul i ntinderea spaiilor edentate, de raportul acestor spaii cu dinii restani, de numrul i poziia dinilor restani cu spaiile edentate etc. n funcie de aceste raporturi, se apreciaz c exist un numr de peste 65.000 de combinaii posibile ntre dinii restani i spaiile edentate, numai la nivelul unei singure arcade.

Conceptul de os disponibil tridimensional i soluiile de tratament pe implant pentru fiecare tip de atrofie osoas, au fost elaborate de Weiss i Judy, care au realizat o clasificare a atrofiei mandibulare i influena ei n tratamentul prin implanturi subperiostale n anul 1974 (3). Pentru nelegerea ct mai corect a rezorbiei crestei alveolare, Atwood a propus urmtoarele categorii de creste alveolare (Fig.3.2.1.).

1. alveol cu dinte; 2. alveol postextracional; 3. creast alveolar nalt i lat; 4. creast alveolar nalt i subire; 5. creast alveolar rotunjit, aplatizat; 6. creast alveolar concav aplatizat.

Fig.3.2.1. Clasificarea pierderii osoase la nivelul mandibulei, dup Atwood 1963 (1).


53

Wical i Swoop, pe baza ortopantomografiei, n funcie de poziia gurii mentoniere i distana de la marginea bazilar la gaura mentonier i pn la creasta edentat, au clasificat osul ca fiind cu atrofiere: nul, medie sau accentuat.

Lekholm i Zarb, (Fig.3.2.2.), au clasificat posibilitile de rezorbie osoas a crestei alveolare la maxilar i man

implantologie

Documents