Impartirea topografica pe peretele abdominal

1. 2. 3. 4.

mprirea topografic pe peretele abdominal Canal inghinal Perete antero-lateralal abdomenului Zone slabe ale abdomenului

- Peretele anterior al abdomenului este mprit de 2 linii orizontale n 3 etaje abdominale: - ntre reperele de proiecie ale diafragmei (sup) i linia orizontal ce unete extremitatea anterioar ale coastelor X (inf) EAS (etaj abdominal superior) - linia ce unete arcul costal (extremitatea anterioar ale coastelor X) i linia bispinoas = EAM - plica inghinal =plici cutanate ce delimiteaz peretele anterior al abdomenului de faa anterioar a coapsei - ntre linia bispinoas i plicile inghinale ce delimiteaz EAI - fiecare etaj abdominal e mprit de 2 linii verticale n cte 3 regiuni EAS conine : - regiunea hipocondrului drept - regiunea hipocondrului stng - regiunea epigastric - cele 2 linii verticale = linii pararectale (corespund marginii laterale a muchiului drept abdominali unesc extremitile de aceeai parte Coasta X cu tuberculul pubicde aceeai parte - ficat : hipocondrul drept - are : + fa superioar diafragmatic + fa inferioar - visceral

Page 1 of 100

margine inferioar unirea anterioar a celor 2 fee * posterior, peste cele 2 fee se continu una cu alta * viscerele EAS au proiecie parial pe peretele toracic pentru c diafragma e boltit axul ficat stomac - stomacul se proiecteaz n regiunea epigastric (dac e plin stomacul se verticalizeaz i ajunge i n regiunea mezogastric * peretele anterior al stomacului se proiecteaz n regiunea epigastric - spina regiunea hipocondrului stng - duoden 4 pri EAM regiunea lateral dreapt (flanc drept) se proiecteaz rinichiul drept i CA - regiunea mezogastric XCT : megadolicolon = ieiri ca calibru i ca lungime : constipaie, ocluzie, cancer, echilibrare hidroelectrolitic - regiunea lateral stng EAI regiunea inghinal dreapt se proiecteaz cecul i apendicele vermiform - anexit dreapt i litiaz renal dreapt tot n regiunea inghinal dreapt * semnul Giordani : cu marginea ulnar a minii pentru litiazele renale - n cazul apendicitei acute nu se utilizeaz antiinflamatoare i antibiotice rectal - n regiunea inghinal stng : dureri colicative : constipaie, anexit stng, colon sigmoid - n regiunea hipogastric anse intestinale, i restul colonului sigmoid * vezica urinar plin fundul ei ajunge n regiunea hipogastric (e deasupra simfizei pubiene) * n sarcin , n luna a 2 a fundul uterului e n dreptul sinfizei pubiee, pentru ca n luna a 8 a s ajung n dreptul procesului xifoid - prostata : - transformare benign adenom sau malign carcinom (din lobul posterior)

Page 2 of 100

* glob vezical = umplerea exagerat a vezicii urinare pn ajunge la ombilic chirurgical - prostata se palpeaz prin tueu rectal (se simte linia vertical de pe lobul posterior, dac nu se simte carcinom PERINEU I CAVITATEA PERITONEAL - limitele cavitii abdominale superior diafragma i inferior strmtoarea superioar - pelvis mare face parte din cavitatea abdominal Delimitri : - superior linia ce unete baza sacrului (promontoriu) de marginea superioar a aripioarei sacrului (pars lateralis) , creste iliace, marginea anterioar a coxalelor pn la tuberculul pubic i marginea superioar a simfizei pubiene - inferior strmtoarea superioar a bazinului ; separ pelvisul mare de cel mic n ginecologie = linie terminal pct Crouza - ntre strmtoarea superioar i inferioar se delimiteaz pelvisul mic sau canalul pelvian Peritoneu : cea mai mare seroas din organismul uman - e format din : + peritoneu parietal ce tapeteaz peretele cavitii pelvine + peritoneu visceral nvelete viscerele abdomeno- pelvien conferindu-le cea de-a 4 tunic seroas peritoneal - faringele, esofagul toracic i cervical au fascie - esofagul abdominal peritoneu * ntre cele 2 foie se delimiteaz cavitatea peritoneal ce e o cavitate virtual ce conine o lam fin de lichid peritoneal (75 ml) ce favorizeaz alunecarea organelor i micarea lor de destindere - n condiii patologice cavitatea peritoneal devine real prin acumularea de lichide de origini diferite ( de exemplu de la ulcer gastric perforat ; de la un vas de snge ce se deschide n cavitatea peritoneal hemoperitoneu) - lichid ce inund cavitatea peritoneului = peritonitPage 3 of 100

- peritoneul are proprietatea de a secreta i reabsorbi n permanen lichidul peritoneal - cnd n peritoneu secreia de lichid este abundent este o urgen chirurgical - cavitatea peritoneal e : + nchis la brbat + deschis la femeie comunic cu exteriorul prin ostiile abdominale ale tubelor uterine - exemplu de infecii urinare sunt mai frecvente la femei dect la brbai uretra se deschide n vagin *histerectomie Cavitatea abdomino-pelvin este alctuit din 2 mari compartimente: 1.cavitatea peritoneal 2.spaiul extraperitoneal: - spaiu preperitoneal - spaiu retroperitoneal - spaiu subperitoneal 1.Cavitatea peritoneal = spaiu virtual delimitat ntre foia parietal i visceral a abdomenului; foia parietal tapeteaz pereii iar cea visceral organele constituind cea de-a 4a tunic (seroasa) - organele nvelite complet de peritoneu visceral se numesc organe peritoneale - este divizat incomplet de o serie de prelungiri peritoneale: a) plici b) ligamente c) mezouri d) omenturi (mic i mare) e) fascii de coalescen

Page 4 of 100

Plicile = prelungiri ale peritoneului formate prin creterea peritoneului de ctre vase sangvine, ducte, ligamente fibroase - exemplu : plicile ombilicale - n urma creterii peritoneului de formaiunile mai sus amintite, alturat plicilor se vor forma depresiunile peritoneale care pot fi: fosete, recesuri, escavaii - plica gastropancreatic superioar format prin creterea peritoneului parietal posterior de a. gastric stng (ramur din trunchiul celiac, ramur din aorta abdominal) - plica gastropancreatic inferioar format prin creterea peritoneului parietal posterior de a.gastric dreapt (ramur din a.hepatic) Ligamentele = prelungiri peritoneale care ancoreaz fie cele 2 viscere fie un viscer de unul din pereii cavitii abdomino-pelvine Mezourile = prelungiri peritoneale care ancoreaz un viscer de unul din pereii cavitii abdomino-pelvine, conferind viscerului respectiv o mare mobilitate. - jejuno-ileon de peretele posterior al cavitii abdominale de mezenter - colon transvers: mezocolon transvers - colon sigmoid: mezosigmoid - uter: mezometru - tuba uterin: mezosalpinge - ovar: mezoovar - mezoul este alctuit din 3 componente: 1. rdcin: partea mezoului ce fixeaz organul de peretele abdominal respectiv 2. 2 foie peritoneale ntinse de la rdcin pn la viscerul respectiv. ntre aceste foie circul vasele i nervii care asigur nutriia viscerelor respetive 3. marginea liber n care este cuprins organul respectiv - mobilitatea viscerului respectiv depinde de lungimea mezoului (mezou mare = mobilitate mare) - foiele peritoneale nvelesc complet organul respectiv. Toate organele care au mezou se numesc organe peritonealePage 5 of 100

Omenturile 2 mare i mic - omentul mic este format din 3 ligamente: 1.ligamentul esofago-hepatic: hilul hepatic esofag. Pars densa a omentului mic nu e recunoscut de nomenclatura internaional 2.ligamentul hepato-gastric (pars flaccida): hilul ficatului curbura mic a stomacului. Conine ntre foiele sale lipite de mica curbur vasele gastrice drepte, stngi i anastomozele dintre ele 3.ligamentul hepato-duodenal (pars vasculosa): conine ntre foiele sale pediculul hepatic. Se ntinde de la hilul hepatic la duodenul superior (bulb duodenal) - foiele mbrac complet prima parte a duodenului. D1 este singura parte a duodenului intraperitoneal - omentul mare: prelungire a peritoneului format din : 1.ligamentul gastrocolic: marea curbur a stomacului tenia mezocolic a colonului transvers - de aici foiele peritoneale ale omentului mare cad sub forma orului epiploic peste ansele jejuno- ileale acoperindu-le uneori complet alteori parial - ntre foiele ligamentului gastrocolic circul n apropierea marii curburi vasele gastroepiploice drepte, stngi, i anastomozele dintre ele - n grosimea orului epiploic se afl vasele epiploice ramuri din vasele gastroepiploice ce asigur vascularizaia omentului mare Fasciile de coalescen = se formeaz n viaa fetal prin alipirea mezoului unui viscer de peritoneul parietal posterior primitiv - viscerul respectiv devine n acest fel (dac iniial avea mezou era intraperitoneal) secundar retroperitoneal (pe faa anterioar acoperit de peritoneul parietal posterior definitiv iar posterior va fi acoperit de fascia de coalescen interpus ntre viscerul respectiv i peretele posterior al abdomenului) 1.fascia retroduodenopancreatic TREITZ :se formeaz prin fuziunea mezoduodenului cu peritoneul parietal primitiv - D2, D3,D4, cap + corp pancreas 2.fascia de coalescen retrocolic TOLDT I se formeaz prin fuziunea foiei drepte a mezocolonului ascendent cu peritoneul parietal definitivPage 6 of 100

3. fascia de coalescen retrocolic TOLDT II se formeaz prin fuziunea foiei stngi a mezocolonului descendent cu peritoneul parietal primitiv - pentru colonul descendent organe secundar retroperitoneale mprirea topografic a cavitii peritoneale: DESEN - colonul transvers i mezocolonul transvers mpart cavitatea peritoneal n 2 etaje: 1. supramezocolic( supracolic ; glandular) 2. inframezocolic( infracolic) 1. Conine : ficat, stomac, splin, D1, partea superioar a D2, partea superioar a capului i corpului pancreasului duodenul i pancreasul aparin ambelor etaje - rdcina mezenterului ntins de la unghiul ileocolic flancul drept al flexurii duodeno-jejunale, mparte etajul mezocolic n 2 spaii: a. spaiul mezentericocolic drept (firida colic dreapt) b. spaiul mezentericocolic stng (firida colic stng) a. form triunghiular, spaiu nchis delimitat de : -dreapta: colon ascendent -stnga: rdcina mezenterului -superior: colonul transvers, mezocolonul transvers b. este deschis, comunic inferior cu cavitatea pelvin, delimitat la dreapta de rdcina mezenterului, stnga de colonul descendent, superior colonul transvers i mezocolonul transvers - firidele colice sunt delimitate posterior de peritoneul parietal posterior format din rsfrngerea foielor rdcinii mezenterului: -dreapta delimitat posterior de foia dreapt a rdcinii mezenterului -stnga delimitat posterior de foia stng a rdcinii mezenterului - anterior foiele sunt ocupate de anse jejuno-ileale

Page 7 of 100

- ntre peretele lateral al cavitii abdominale i colonul ascendent se delimiteaz spaiul paracolic drept: superior este nchis de ligamentul frenocolic drept - spaiul paracolic stng :delimitat de : dreapta: colon descendent stnga: peretele lateral al abdomenului superior: ligamentul frenocolic stng flexura colic stng i faa anterioar a diafragmei, trecnd pe sub polul anterior (inferior ) al splinei sustentaculum lienis (susine splina) inferior: fosa iliac stng - fosa iliac dreapt cec Spaiul extraperitoneal - reprezint spaiul delimitat de peritoneul parietal i pereii cavitii abdomino-pelvine - este alctuit din: spaiu preperitoneal spaiu subperitoneal (pelvisubperitoneal) spaiu retroperitoneal - spaiul preperitoneal:este delimitat de peritoneul parietal anterior i de peretele anterior al abdomenului. Comunic inferior cu spaiul retropubian (prevezical) RETZIUS. Coninut: peritoneul parietal anterior este ridicat de o serie de formaiuni formnd plicile ombilicale: - median : ridicat de urac (cordon alantoidian fibrozat), de la fundul vezicii urinare ombilic - mediale: peritoneul parietal anterior de aa. ombilicale. De la feele laterale ale vezicii la ombilic - laterale: peritoneul parietal anterior de vasele epigastrice inferioare - ntre plici se delimiteaz depresiuni peritoneale = fosete: supravezical:ntre median i medialPage 8 of 100

inghinal medial: intre medial i lateral inghinal lateral: ntre cele 2 laterale Spaiul retroperitoneal - ntre peritoneul parietal posterior i peretele posterior al abdomenului - comunic cu : superior: prin orificiul diafragmatic cu cavitatea toracic inferior :cu spaiul pelvin subperitoneal - coninut: organele i formaiunile vasculare i nervoase primitiv retroperitoneale: rinichi, glande suprarenale, uretere ( parte lombar), aort + ramuri, ven cav inferioar + aflueni, lan simpatic latero-vertebral, plexuri nervoase vegetative, ganglioni limfatici Spaiul subperitoneal - ntre peritoneul parietal pelvin i perineu - coninut: la brbai: o parte din vezica urinar, rect; n ntregime: prostata, ducte deferente, ureter pelvin, vezicule seminale. La femei :o parte din uter, vagin, col uterin, rect, vezic urinar, ureter pelvin, plexuri nervoase vegetative, vase (ramuri din a. iliac intern, aflueni ai v. iliace interne), ganglioni limfatici. Bursa omental - este un diverticul al cavitii peritoneale mari , comunic cu cavitatea peritoneal prin orificiul epiploic sau hiatusul Winslow - situat posterior de omentul mic i faa posterioar a stomacului (napoia ligamentului hepato-gastric) - orificiul epiploic : delimitare : + anterior ligamentul hepato-duodenal + aparine Om i conine pediculul + hepatic = pars vasculosa - pedicul hepatic = a hepatic comun, proprie, vena port i coledoc + posterior : peritoneul posterior parietal ce acoper VCIPage 9 of 100

+ superior : lobul caudat al ficatului + inferior : bulbul duodenal - prin acest orificiu se intr din cavitatea peritoneal mare n vestibulul bursei omentale Vestibulul BO - delimitri : - ant. : ligamentul hepato-gastric - post : peritoneul parietal posterior care acoper VCI, pilierul drept diafragmatic , aorta abdominal, plexul celiac - sup : lob caudat ficat - inf : curbura mic a stomacului - din vestibulul BO, prin orificiul BO se intr n BO propriu zis - orificiul BO delimitri : + ant : mica curbur a stomacului + post : plicile gastro pancreatice : superior pun de a. gastric stng i inferior de a. gastric dreapt - BO propriu zis : delimitri : + ant : faa posterioar a stomacului acoperit de peritoneul visceral + post : peritoneul parietal posterior ce acoper corpul pancreasului + sup : ligamentul gastro frenic + inf : mezocolonul transvers - recesurile BO : 1. recesul splenic al BO : delimiteaz ntre ligamentul gastrosplenic i posterior ligamentul renosplenic (faa anterioar a rinichiului - splin; conine coada pancreasului + pedicul ntre foiele lui : vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi) Desen

Page 10 of 100

2. recesul omental superior , delimitat ntre diafragm tapetat de peritoneul parietal i ligamentul gastro-frenic (curbura mare a stomacului , delimiteaz fornixul gastric faa inferioar a diafragmei ) 3. recesul omental inferior situat posterior de omentul mare - ntre stomac, colon transvers i ligamentul gastro - colic ESOFAGUL ABDOMINAL Se ntinde de la hiatusul esofagian la cardia Are o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei n timpul respiraiei i gradul de umplere a stomacului La trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezint strmtoarea diafragmatic ntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se afl membrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip : 1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar a diafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofagului abdominal 2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar a diafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrele membranei frenico-esofagiene - contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia : 3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic - esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizura cardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow - contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng) i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n peretele esofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm. - dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiului cardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm - lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilor hiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian (senzaia de perozes arsur )Page 11 of 100

- refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigur contenia sunt afectai Raporturi : - ant : EA este acoperit de peritoneu - post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitoneal ant trunchiul vagal anterior faa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului - post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aorta abdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vase suprarenale superioare stngi Structura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecerea de la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoasei gastrice - aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice - submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor - musculara : 2 straturi longitudinal i circular - peritoneu (anterior ) , adventice (posterior) Vascularizaie : - aa. gastrice scurte (ram din a. splenic) - a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng ) - a. frenic inferioar stng - vv. esofagiene (- VCS) - v. gastric stng ( - v. port) - ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciunii esogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatit cronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene - limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaciPage 12 of 100

Inervaia : - trunchiurile vagale (parasimpaticul) - plexul gastric stng (plexul celiac) STOMAC - este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale - ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept - esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric - deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare a stomacului incizura cardiei - prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundul stomacului - situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia - corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala care prelungete inferior mica curbur a stomacului - partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cu orificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ce prelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloric Stomac : - parte vertical = fund + corp = pars digestoria - parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoria ntre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termen radiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic - cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11 - pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2) - orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat de constricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup : + prezena acestei constricii piloricePage 13 of 100

+ la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare= + prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo - stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol se oblicizeaz i se ridic - din punct de vedere al configuraiei externe prezint : + fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol) + fa posterioar ( privete postero-inferior ) + marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat) + marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga) Raporturi : - faa anterioar a stomacului + acoperit complet de peritoneul visceral + superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care las impresiunea gastric + superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cu baza plmnului stng + inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric. Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiului gastric Labbe n regiunea epigastric Triunghiul Labbe : delimitri : - superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta X dreapt la articulaia sterno-costal 7 - inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10 - superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajul coastei 10 Raporturile feei posterioare :

Page 14 of 100

- acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pe faa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintatea cardiei - de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitatea stng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi - aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei - restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omental propriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuos - ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic - raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng - curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat - de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentului mic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele 2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi - particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale - curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentul gastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriunea superioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntins pn la faa visceral a splinei - ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi (ramuri din artera splenic) - de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la tenia omental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vase gastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercul arterial al marii curburi. ESOFAGUL ABDOMINAL Se ntinde de la hiatusul esofagian la cardia Are o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei n timpul respiraiei i gradul de umplere a stomacului

Page 15 of 100

La trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezint strmtoarea diafragmatic ntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se afl membrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip : 1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar a diafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofagului abdominal 2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar a diafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrele membranei frenico-esofagiene - contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia : 3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic - esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizura cardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow - contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng) i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n peretele esofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm. - dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiului cardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm - lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilor hiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian (senzaia de perozes arsur ) - refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigur contenia sunt afectai Raporturi : - ant : EA este acoperit de peritoneu - post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitoneal ant trunchiul vagal anterior faa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului

Page 16 of 100

- post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aorta abdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vase suprarenale superioare stngi Structura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecerea de la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoasei gastrice - aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice - submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor - musculara : 2 straturi longitudinal i circular - peritoneu (anterior ) , adventice (posterior) Vascularizaie : - aa. gastrice scurte (ram din a. splenic) - a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng ) - a. frenic inferioar stng - vv. esofagiene (- VCS) - v. gastric stng ( - v. port) - ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciunii esogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatit cronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene - limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaci Inervaia : - trunchiurile vagale (parasimpaticul) - plexul gastric stng (plexul celiac) STOMAC - este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale - ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept

Page 17 of 100

- esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric - deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare a stomacului incizura cardiei - prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundul stomacului - situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia - corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala care prelungete inferior mica curbur a stomacului - partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cu orificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ce prelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloric Stomac : - parte vertical = fund + corp = pars digestoria - parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoria ntre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termen radiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic - cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11 - pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2) - orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat de constricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup : + prezena acestei constricii pilorice + la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare= + prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo - stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol se oblicizeaz i se ridic - din punct de vedere al configuraiei externe prezint : + fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol)

Page 18 of 100

+ fa posterioar ( privete postero-inferior ) + marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat) + marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga) Raporturi : - faa anterioar a stomacului + acoperit complet de peritoneul visceral + superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care las impresiunea gastric + superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cu baza plmnului stng + inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric. Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiului gastric Labbe n regiunea epigastric Triunghiul Labbe : delimitri : - superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta X dreapt la articulaia sterno-costal 7 - inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10 - superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajul coastei 10 Raporturile feei posterioare : - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pe faa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintatea cardiei - de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitatea stng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi - aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei - restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omental propriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuosPage 19 of 100

- ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic - raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng - curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat - de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentului mic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele 2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi - particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale - curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentul gastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriunea superioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntins pn la faa visceral a splinei - ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi (ramuri din artera splenic) - de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la tenia omental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vase gastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercul arterial al marii curburi. FICATUL - organ peritoneal, situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, ocup tot hipocondrul drept parial epigastrul i o parte din hipocondrul stng - gland anex a tubului digestiv, cntrete ntre 1 kg-2,5 kg - este un organ parenchimatos i prezint : + o fa superioar convex (faa diafragmatic) + o fa inferioar (fa visceral) + marginea inferioar : ascuit, separ anterior cele 2 fee, oblic orientat, dinspre dreapta (unde de obicei nu coboar sub rebordul costal) spre stnga i superior, ncrucind la unghiul infrasternal - marginea inferioar n epigastru este n raport direct cu peretele anterior al abdomenului, fiind accesibil percuiei, dar nu palprii - ajunge n hipocondrul stng, n dreptul cartilajului costal VII stngPage 20 of 100

- n mod normal marginea inferioar a ficatului nu se palpeaz, pentru c trebuie s depeasc rebordul costal drept , dar la obezi i la copii se poate palpa - n hepatomegalie (mrire de volum a ficatului) se palpeaz - pe marginea inferioar se afl : + incizura ligamentului rotund al ficatului + fundul vezicii biliare (la dreapta) - la dreapta acesteia, marginea inferioar prezint uneori o prelungire de esut parenchimatos lobul lui RIEDL Faa superioar (convex, diafragmatic) - acoperit de peritoneul visceral, prezint 4 pri : anterioar, posterioar, superioar, dreapt Partea superioar - strict orientat sub hemidiafragmul drept - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei mici zone: un triunghi determinat de divergena foielor ligamentului falciform al ficatului aceast arie este extraperitoneal - este n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, pleura diafragmatic dreapt, pericard, faa diafragmatic a inimii (las impresiunea cardiac care ocup att zona acoperit de peritoneu , ct i zona neacoperit) Partea anterioar - orientat ctre rebordul costal, n raport cu coastele i spaiile intercostale; se proiecteaz pe peretele anterior al toracelui sub forma unui patrulater cu marginile convexe: + superior-drept : spaiul IV intercostal drept pe linia medioclavicular (sau coasta V) + inferior-drept : coasta X pe linia axilar dreapt + superior-stng : spaiul V intercostal stng linia medioclavicular + inferior-stng : cartilajul coastei VII, pe linia medioclavicular DESENE

Page 21 of 100

- acoperit de peritoneu cu excepia liniei de inserie a ligamentului falciform - din partea anterioar, n epigastru (n unghiul infrasternal) , proiecia ei pe peretele abdominal al regiunii epigastrice : triunghiul hepatic : + la dreapta de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajul coastei X + la stnga de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajul coastei VII + inferior de linia oblic ce corespunde pentru marginea inferioar a ficatului (de la cartilajul coastei X drepte la articulaia condrosternal VII stng Partea dreapt - orientat strict la dreapta ctre peretele lateral al toracelui n raport cu care vine parial prin intermediul diafragmei (n raport cu coastele, spaiile intercostale) diafragma prin intermediul ei cu marginea inferioar a plmnului drept, recesul costodiafragmatic drept, parial baza plmnului drept) Partea posterioar - denumirea clasic marginea posterioar a ficatului , reprezint de fapt o ncurbare dinspre inferior spre superior i posterior a feei viscerale a ficatului ; fiind rotunjit dreapt-a renunat la aceast denumire - este acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone triunghiulare numit AREA NUDA (pars afixa) ; aceast arie extraperitoneal delimitat: + baza triunghiului : anul venei cave inferioare , ocupat de VCI ( nu este tapetat de peritoneul visceral deoarece venele hepatice trebuie s se verse direct n VCI) + laturi : foiele ligamentului coronar al ficatului : superior (anterior) i respectiv inferior (posterior) + vrful : ligamentul triunghiular drept al ficatului - aceast arie este n raport direct cu pilierul drept al diafragmei - la dreapta anului VCI se afl impresiunea suprarenal lsat de glanda stng suprarenal dreapt - la stnga anului VCI, partea posterioar a feei diafragmatice este format de lobul caudat al ficatului care este acoperit de peritoneul visceral

Page 22 of 100

- la stnga lobului caudat se afl fisura ligamentului venos al ficatului , ocupat de ligamentul venos al ficatului (reminiscen fibroas a ductului venos ARANTZIUS) - la stnga fisurii ligamentului venos, la nivelul prii posterioare format de lobul stng al ficatului se afl impresiunea esofagian (lsat de esofagul abdominal) Faa visceral - mprit de 2 anuri longitudinale unite ntre ele printr-un an transvers - anul transvers este format de hilul ficatului (poarta ficatului) conine n el pediculul hepatic - n planul anterior al hilului canalul hepatic comun format din unirea canalelor hepatice drept i stng - n planul posterior al hilului se afl vena port DESEN - n poziia intermediar ntre canalul hepatic comun i vena port se afl artera hepatic proprie cu ramurile sale : arterele lobare dreapt i stng n hil : + intr : artera hepatic proprie, plexul nervos hepatic, vena port + pleac : canalul hepatic drept i stng , vase limfatice - anul longitudinal drept este format anterior de fosa vezicii biliare ocupate de vezica biliar, i posterior de anul VCI ocupat de VCI - att fosa vezicii biliare ct i anul VCI nu sunt acoperite de peritoneul visceral - anul longitudinal stng este format anterior de fisura ligamentului rotund al ficatului, ligamentul rotund al ficatului, care urc de la ombilic n marginea liber a ligamentului falciform al ficatului, ajunge n marginea inferioar a ficatului, determin incizura ligamentului rotund, apoi strbate fisura ligamentului rotund pn la extremitatea stng a ficatului. Reprezint vena ombilical stng fetal obliterat - cea mai mare parte a ligamentului rotund este nefuncional , poriunea sa terminal este neobliterat i se vars n ramura lobar stng a venei porte. - partea posterioar a anului longitudinal stng este format de fisura ligamentului venos al ficatului ocupat de ligamentul venos al ficatului (duct venos tranzitor fibrozat)

Page 23 of 100

- ntre lobul ficatului situat posterior , marginea inferioar a ficatului anterior, fosa vezicii biliare la dreapta i fisura ligamentului rotund la stnga = determin lobul ptrat al ficatului. - pe lobul ptrat al ficatului duodenul las o impresiune - ntre hilul ficatului anterior ; anul VCI la dreapta i fisura ligamentului venos la stnga = lobul caudat al ficatului - prezint anterior n imediata vecintate a hilului 2 proeminene : proces papilar i proces caudat - delimiteaz superior foramen epiploicus ( hiatusul Winslow ) - lobul caudat i lobul ptrat sunt acoperite de peritoneul visceral - pe faa visceral a lobului drept al ficatului se afl : impresiuni lsate de viscere cu care vine n raport imediat : + la dreapta vezicii biliare : impresiunea duodenal, lsat de flexura duodenal superioar i duodenul descendent + la dreapta impresiunii duodenale , pe faa visceral a ficatului : impresiunea renal dreapt lsat de faa anterioar a rinichiului drept + posterior de impresiunea renal impresiunea lsat de glanda suprarenal dreapt situat la dreapta VCI n area nuda + anterior de impresiunea renal , n imediata vecintate a marginii inferioare impresiunea colic lsat de flexura colic dreapt - area nuda aparine prii posterioare a feei diafragmatice a ficatului - faa visceral a lobului stng prezint : + impresiunea esofagian + impresiunea gastric , in continuarea celei de mai sus + la dreapta impresiunii gastrice tuber omentale (este n raport cu omentul mic i mica curbur a stomacului - lobul stng prezint uneori o prelungire apendice fibros al ficatului , conine cai biliare aberante LOBULAIA FICATULUIPage 24 of 100

Ficatul are 2 lobi : drept i stng - mprirea pe lobi, segmente, etc. s-a fcut pe baza distribuiei vasculo-biliare (vena port, artera hepatic, canale biliare, nu vene hepatice) - pe faa diafragmatic a ficatului linia dintre lobul drept i stng este dat de linia de inserie a ligamentului falciform al ficatului - pe faa visceral de anul longitudinal drept - lobul caudat i lobul ptrat aparin lobului stng al ficatului, cu excepia procesului caudat care aparine lobului drept Lobul drept : - segment anterior - segment posterior Lobul stng : - lob ptrat - lob caudat - segment medial - segment lateral - segmentele reprezint unitile morfofuncionale ale ficatului - fiecare segment posed propriu su pedicul vasculo-biliar, lucru care face posibil segmentectomia hepatic (dificultate : modul de distribuie al venelor hepatice care au o distribuie intersegmentar) PEDICULUL HEPATIC - reprezint totalitatea elementelor care intr i ies prin hilul ficatului - format de : artera hepatic proprie, vena hepatic, canalul coledoc Artera hepatic comun - ram al trunchiului celiac, dup desprindere merge pe marginea superioar a pancreasului apoi pe marginea superioar a bulbului duodenal

Page 25 of 100

- la acest nivel urc n marginea dreapt liber a omentului mic ntre foiele ligamentului hepatoduodenal , se afl anterior i la stnga vena port i la dreapta de ea coledocul - artera hepatic proprie i toate elementele pediculului delimiteaz hiatusul Winslow - n hilul ficatului artera hepatic proprie ocup planul anterior al hilului i se mparte n ramur lobar dreapt i stng - ramura lobar dreapt emite de obicei artera cistic Ramuri (artera hepatic comun) : - artera gastroduodenal - uneori artera gastric dreapt - rareori artera cistic Ramuri (artera hepatic proprie) : - artera gastric dreapt - arterele terminale : artera lobar dreapt i artera lobar stng Asigur circulaia nutritiv a ficatului Vena port - asigur circulaia funcional a ficatului , se formeaz n dreptul L2 , la limita dintre cap, corp, pancreas din unirea vena mezenterice superioare cu trunchiul venos splenomezenteric (vena splenic i vena mezenteric inferioar) - alteori : unirea separat a celor 3 vene - dup formare posterior de D1 i artera gastroduodenal i anterior de VCI - de la marginea superioar a D1 urc ntre foiele ligamentului hepatoduodenal mpreun cu artera hepatic proprie i coledocul; se gsete posterior de artera hepatic proprie i coledoc - n hilul hepatic se mparte n ramur lobar dreapt i stng + dreapt : nainte de distribuia ei n lobul drept pornete vena cistic + stng : se distribuie lobului ptrat , caudat, restul lobului stng

Page 26 of 100

Aflueni: - vena splenic - vena mezenteric superioar - vena mezenteric inferioar - vena gastric stng - vena gastric dreapt (uneori) - vena gastroepiploic dreapt - vena cistic - venele paraombilicare Canalul hepatic comun vezi caile biliare extrahepatice Inervaia ficatului : Simpaticul : - originea fibrelor preganglionare simpatice este n acelai nucleu intermedio-lateral segment T6-T9 - trec prin lanul ganglionar simpatic toracic paravertebral fr sinaps , iau calea nervului splahnic mare cu care strbat diafragma i intr n plexul celiac unde fac sinaps n ganglionii celiaci - fibrele postganglionare plex secundar periarterial hepatic cu care se distribuie la ficat pe calea arterei hepatice comune i proprii Parasimpaticul : - asigurat de nervul X , originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului (X) din bulb, intr n alctuirea trunchiurilor vagale anterioare i posterioare din care fibre vagale directe la ficat se desprind din trunchiul vagal posterior (din X drept ) - din trunchiul vagal anterior se desprinde ramura hepatic care intr n alctuirea plexului nervos celiac i apoi se distribuie ficatului prin plexul hepatic de-a lungul arterei hepatice proprie, arterei hepatice comun; sinapsa cu neuronul postganglionar se face n microganglionul din hilul hepatic sau pe traiectul vaselor. LIGAMENTELE FICATULUIPage 27 of 100

1. Ligamentul falciform 2. Ligamentul coronar 3. Ligamentul triunghiular stng 4. Ligamentul triunghiular drept 5. Ligamentul rotund al ficatului 6. Omentul mic 1. LIGAMENTUL FALCIFORM - este o plic peritoneal de forma unei secere care ancoreaz ficatul de faa inferioar a diafragmului i de partea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului - are o margine convex ataat de faa inferioar a diafragmului i de poriunea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului - de pe faa inferioar cele 2 foie diverg pe faa diafragmatic a ficatului , nivel la care se inser pe partea anterioar i superioar a feei diafragmatice a ficatului - la locul de divergen cele 2 foie las o zon triunghiular neacoperit de peritoneu la nivelul prii superioare a feei diafragmatice ; n marginea liber a ligamentului falciform urc de la ombilic ligamentul rotund al ficatului (reminiscen obliterat a venei ombilicale stngi fetal) - cele 2 foie (dreapt i stng) : + stng : se continu cu foia anterioar a ligamentului triunghiular stng + dreapt : se continu cu foia anterioar sau superioar a ligamentul coronar 2. LIGAMENTUL CORONAR - plic peritoneal ce ancoreaz faa diafragmatic a ficatului de peretele inferior al diafragmei - are 2 foie : + superioar (anterioar) : se continu cu foia dreapt a ligamentul falciform + inferioar (posterioar) : se continu cu peritoneul visceral ce acoper lobul caudat al ficatului

Page 28 of 100

- la dreapta cele 2 foie ale ligamentului coronar se unesc i formeaz ligamentul triunghiular drept al ficatului - la stnga cele 2 foie ale ligamentului coronar diverg i formeaz area nuda a ficatului , arie extraperitoneal 3. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR DREPT - 2 foie : anterioar i posterioar - provin din prelungirea foielor corespunztoare din ligamentul coronar i alipirea lor - ancoreaz lobul drept de faa inferioar a diafragmei 4. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR STNG - 2 foie : + anterioar : continu foia stng a ligamentul falciform + posterioar : continu foia anterioar a omentului mic - ancoreaz lobul stng de faa inferioar a diafragmei 5. LIGAMENTUL ROTUND AL FICATULUI - urc de la ombilic la marginea liber a ligamentul falciform pn la marginea inferioar a ficatului unde determin incizura ligamentul rotund, strbate fisura ligamentul rotund al ficatului de pe faa visceral a ficatului - are o parte obliterat i una neobliterat se vars n ramura lobar a venei porte 6. OMENTUL MIC - format din ligamentul hepato-gastric i ligamentul hepato-duodenal - ligamentul hepato-duodenal : + pars vasculosa , conine elementele pediculului hepatic + bulb duodenal fisura ligamentul venos al ficatului - ligamentul hepato-gastric : + de la mica curbur la fisura ligamentul venos al ficatului

Page 29 of 100

+ pars placida a omentului mic, conine vasele gastrice stngi - ligamentul esofago-hepatic : + pars densa a omentului mic + hilul ficatului pn la esofagul abdominal CILE BILIARE EXTRAHEPATICE - calea biliar accesorie : + vezic biliar + canalul cistic - calea biliar principal : + canal hepatic comun + canal coledoc VEZICA BILIAR - reprezint depozitul unde bila se adun i se concentreaz n perioadele interdigestive - este situat n fosa vezicii biliare de pe faa diafragmatic a ficatului - acoperit de peritoneul visceral pe feele laterale, pe faa inferioar i la nivelul fundului - faa superioar (n raport cu faa visceral a ficatului) este de obicei neacoperit de peritoneul visceral, ntre aceasta i faa visceral a ficatului se gsete esut conjunctiv lax care conine vene porte accesorii - rar , vezica biliar poate fi n ntregime acoperit de peritoneul visceral furnizat de un mezou mezocist - vezica biliar are : fund , cap , col - determin incizura vezicii biliare pe marginea inferioar a ficatului pe care o depete uor venind n raport direct cu peretele anterior al abdomenului - proiecia fundului vezicii biliare pe peretele anterior al abdomenului se numete punctul cistic i se gsete la intersecia liniei orizontale ce trece prin extremitatea

Page 30 of 100

anterioar a coastelor X cu linia vertical pararectal dreapt (extremitatea anterioar a coastei a X cu tuberculul pubic) - posterior fundul vezicii biliare e n raport cu colonul transvers - corpul vezicii biliare acoperit de peritoneul visceral pe faa inferioar, este n raport anterior cu colonul transvers iar posterior cu duodenul superior i poriunea superioar a duodenului descendent (D1 i D2) - colul vezicii biliare este n raport cu artera cistic care merge de-a lungul su i apoi se mparte n cele 2 ramuri principale ale sale - ntre col i corp se gsete un ganglion simpatic , MASCAGNI CANALUL CISTIC - delimitarea triunghiului biliar : + superior faa visceral a ficatului + dreapta canalul cistic + stnga canalul hepatic comun - importana chirurgical pentru descoperirea i ligaturarea arterei cistice (ramur din ramura lobar a artera hepatice proprii), ncrucieaz posterior canalul hepatic comun, strbate triunghiul biliar , urc de-a lungul canalului cistic ctre vezica biliar - triunghiul biliocistic include triunghiul biliar : + superior artera cistic + dreapta canalul cistic + stnga canalul hepatic comun - canalul cistic se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun, formnd mpreun canalul coledoc, la 3 cm inferior de hilul ficatului - deschiderea canalului cistic n canalul hepatic comun poate avea loc : + supraduodenal mai sus de D1 + retroduodenal posterior de D1 CANALUL HEPATIC COMUN

Page 31 of 100

- se formeaz n extremitatea dreapt a hilului , din unirea canalelor biliare drept i stng i n plan anterior hilului - posterior de el se afl vena port , la stnga lui se afl artera hepatic proprie (emite aici artera cistic care ncrucieaz posterior canalul hepatic comun) - dac jonciunea cu canalul cistic are loc retroduodenal rezult c canalul hepatic comun este inclus ntre foiele ligamentului hepato-duodenal mpreun cu artera hepatic proprie fa de care se gsete la dreapta i cu vena port fa de care se afl anterior i la dreapta CANALUL COLEDOC - se formeaz prin unirea canalului cistic cu canalul hepatic comun de obicei la 3 cm inferior de hilul ficatului - are urmtoarele poriuni: a) supraduodenal : coledocul este cuprins ntre foiele ligamentului hepatoduodenal, situat anterior i dreapta de vena port i la dreapta de artera hepatic proprie b) retroduodenal (superior): posterior de bulbul duodenal ; n raport cu artera gastroduodenal (ramur din artera hepatic comun) care se afl la stnga coledocului) - posterior de coledoc se afl vena port c) retropancreatic : posterior de capul pancreasului , circul ntr-un an spat n paranchimul pancreatic ; la acest nivel este ncruciat pe 3 pri (anterior, posterior i lateral) de artera retroduodenal - prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz vine n raport cu VCI d) intraparietal : coledocul se deschide n peretele postero-medial al duodenului descendent (D2) - n peretele duodenului se undete cu canalul pancreatic principal la nivelul ampulei hepatopancreatice Vater , se deschide n vrful papilei duodenale mari (8-10 cm distal de pilor n peretele posterior duodenal) Vascularizaia Cilor Biliare Extrahepatice Artera cistic (ram din artera hepatic proprie ramur lobar dreapt): - merge posterior de canalul hepatic comun, coninut n triunghiul biliar Budde, delimiteaz superior triunghiul biliocistic, urc n raport cu canalul cistic, la nivelul

Page 32 of 100

colului vezicii biliare se mparte n 2 ramuri principale : una care coboar pe faa inferioar a vezicii biliare iar alta pe faa superioar a ei - din cele 2 ramuri principale se desprind ramuri mai mici perpendiculare care se anastomozeaz ntre ele formnd n jurul vezicii biliare 4+8 cercuri arteriale din care se desprind apoi ramurile biliare ce intr n peretele vezicii biliare - artera cistic asigur irigarea vezicii biliare , canalului cistic, canalului hepatic comun, poriunea supraduodenal a canalului coledoc - poriunea inferioar a canalului coledoc este vascularizat de artera retroduodenal (ramur din artera gastroduodenal) - poate participa i artera hepatic proprie Venele : - n jurul vezicii biliare plexul venos care se vars n vena port - coledoc : plex venos coledocian care se vars n vena port - venele porte accesorii (ntre faa superioar a vezicii biliare i faa visceral a ficatului) se vars tot n vena port Limfaticele : ganglionii limfatici ai si se vars n ganglionii celiaci Inervaia : - plex nervos hepatic provenit din plexul celiac, conine fibre simpatice postganglionare i preganglionare - din cauza anastomozelor dintre plexul frenic i plexul hepatic, fibre din nervul frenic drept ajung prin plexul hepatic la cile biliare - dureri n omoplatul drept n colici biliare Proiecia coledocului : - scheletotopic la dreapta planului median ntre L1 i L3 - zona pancreatico-coledocian CHAUFFARD - e zona de proiecie a capului pancreasului i coledocului - delimitri :Page 33 of 100

+ superior : linia orizontal ca unete extremitile anterioare ale coastelor X + stnga : linia xifoombilical + dreapta : linia care unete punctul cistic cu ombilicul (sau bisectoarea unghiului format de linia xifoombilical i orizontala dus prin ombilic) SPLINA - un organ parenchimatos peritoneal, ocup hipocondrul stng - situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale - o faa diafragmatic convex n raport cu diafragma - o faa visceral n raport cu viscerele etajului supramezocolic - o margine superioar crenelat vestigii ale lobulaiei splinei - o margine inferioar neted ajunge n dreapta marginii inferioare a coastei XI - o extremitate posterioar orientat spre coloana vertebral - o extremitate anterioar orientat spre rebordul costal stng - este meninut n poziie de ctre : + aspiraia toracic + ligamente + presiunea abdominal LIGAMENTELE SPLINEI 1. ligamentul gastro-frenic : de la faa gastric a splinei la marea curbur - conine vase gastroepiploice stngi i gastrice scurte 2. ligamentul renosplenic : de la faa anterioar a rinichiului stng la faa renal a splinei - ntre foiele ligamentul renosplenic (partea lui superioar care se numete ligamentul pancreaticosplenic) se afl coada pancreasului i pediculul splenic 3. ligamentul frenocolic stng (sustentaculum lienis) : de la flexura colic stng pe sub extremitatea anterioar a splinei pe care o susine, apoi se fixeaz pe diafragmPage 34 of 100

- faa diafragmatic : este acoperit de peritoneul visceral , este convex, n raport cu diafragmul i prin intermediul acestuia cu marginea inferioar a plmnului stng i recesul costodiafragmatic stng - faa visceral : prezint hilul splinei (locul pe unde intr i ies elementele pediculului splenic), posterior de hil o impresiune lsat de coada pancreasului, superior de hil faa gastric lsat de faa posterioar a stomacului i recesul splenic al bursei omentale - inferior i anterior de hil faa colic (lsat de flexura colic stng) raport mediat de ligamentul frenocolic - inferior i posterior de hil faa renal (lsat de faa anterioar a rinichiului) raport mediat de ligamentul renosplenic Proiecia splinei : - n mod normal splina nu depete rebordul costal stng - n cazul splenomegaliei (boli ale sngelui, infecii parazitare) extremitatea anterioar a splinei coboar sub rebordul costal i se palpeaz - n mod normal se poate percuta : pacientul n decubit lateral drept cu membrul superior stng ridicat pe cap , cu coapsa stng n semiflexie pe abdomen ; percuia ncepe din axil pe linia axilar medie - prin percuie obinem matitate , de la coasta 9 la coasta 11 pe linia axilar medie Proiecie pe peretele lateral al abdomenului : - ax longitudinal al splinei corespunde coastei 10 - extremitatea posterioar n dreptul coastei 9 - extremitatea anterioar n dreptul coaste 11 Pediculul splenic : artera splenic, vena splenic i plexul nervos splenic Artera splenic (ramur a trunchiului celiac), form sinuoas cu traect pe marginea superioar a corpului pancreasului n raport cu faa posterioar a stomacului de care e separat de bursa omental - buclele arterei splenice pot cobor pre- sau retropancreatic - inferior de ea pe faa posterioar a pancreasului vena splenic - n hilul splenic se mparte n ramurile segmentare pentru segmentele splineiPage 35 of 100

- ramurile colaterale : + ramurile pancreatice (cap, corp, coad) + arterele gastrice scurte + artera gastroepiploic stng Vena splenic : din hilul splinei merge pe faa posterioar a pancreasului ntr-un an spat n parenchim, este rectilinie, situat inferior de artera splenic - se unete cu vena mezenteric inferioar i formeaz trunchiul splenomezenteric care retropancreatic la nivelul colului pancreasului se unete cu vena mezenteric superioar i formeaz vena port - aflueni : + venele pancreatice + venele gastrice stngi + vena gastroepiploic stng Ganglionii limfatici : pancreaticosplenici; eferenele acestora n ganglionii celiaci Inervaia : din plexul celiac, din care se desprinde plexul nervos splenic care ia calea artera splenice

PATRULATERUL QUENU Delimitare: ntre primele 3 pri ale duodenului, superior, lateral drept i inferior iar lateral stng , patrulaterul este format de vase mezenterice superioare (vene) Coninut: cap pancreas i foarte posterior coledocul i artera retroduodenal (nconjur coledocul pe 3 pri) DUODENUL - poriunea fix a intestinului subire - organ secundar retroperitoneal cu excepia primei pri duoden superior (bulb duodenal) care este intraperitoneal peritoneul care o mbrac fiind furnizat de ligamentul hepato-duodenal

Page 36 of 100

- mpreun cu capul pancreasului formeaz compartimentul visceral al regiunii celiace Luska-Gregoire - compartimentul vascular este format de aorta abdominal, trunchi celiac i vase mezenterice superioare - are forma unei potcoave, fiind format din 4 pri: + D1 duoden superior poriunea subhepatic a duodenului (n raport cu faa visceral a ficatului) + D2 duoden ascendent prerenal + D3 duoden orizontal preaortic + D4 duoden ascendent - are o lungime 25cm i se ntinde de la pilor la flexura duodeno-jejunal D1 : - de la pilor la flexura duodenal superioar. Se numete i bulb duodenal (radiologic) deoarece pe filmul radiologic D1 apare ca bulb de ceap (flacr de lumnare) - este intraperitoneal, acoperit de foiele ligamentului hepato-duodenal se proiecteaz la dreapta planului median n dreptul L1 - raporturi: + superior i anterior lob ptrat al ficatului i corpul vezicii biliare (post mortem ptat n verde de bil datorit fuziunii VB) + superior i posterior hiatusul Winslow (foramen epiploicum) + posterior pediculul hepatic (coledoc, artera gastroduodenal ramur din artera hepatic comun, i vena port) + inferior capul pancreasului - flexura duodenal superioar este secundar retroperitoneal i n raport cu colul vezicii biliare - flexura duodenal superioar se proiecteaz de la planul median, n dreptul L1

Page 37 of 100

D2 : - secundar retroperitoneal, se ntinde de la flexura duodenal superioar la flexura duodenal inferioar - se proiecteaz la dreapta planului median ntre L1 i L3 - Raporturi: + faa sa anterioar este acoperit de peritoneul parietal posterior + posterior este acoperit de fascia de coalescen retroduodenopancreatic TREITZ + faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers; + poriunea superioar a lui D2 este n etajul supramezocolic, poriunea inferioar este n etajul inframezocolic + poriunea superioar este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las impresiunea duodenal situat la dreapta corpului vezicii biliare + inferior n raport cu anse jejunale + foarte posterior vine n raport prin intermediul fasciei de coalescen TREITZ cu faa anterioar a rinichiului drept i cu pediculul renal drept (vena renal dreapt elementul cel mai anterior al pediculului) + lateral drept - cu flexura colic dreapt, colon ascendent + lateral stng cu capul pancreasului strns mulat pe cadrul duodenal cu coledocul care se deschide n peretele su postero-medial, nivel la care se unete cu canalul pancreatic propriu formnd ampula hepato-pancreatic VATER care se deschide la nivelul mucoasei duodenale n vrful papilei duodenale mari (la 8-10 cm distal de pilor) - canalul pancreatic accesor se deschide la nivelul papilei duodenale mici situate n peretele posterior al D2, la 2 cm proximal de papila duodenal mare D3 : - se ntinde de la flexura duodenal inferioar pn la nivelul unde D3 ncrucieaz anterior aorta abdominal i pn la vasele mezenterice superioare ce ncrucieaz anterior D3 - aorta abdominal mpreun cu artera mezenteric superioar desprins din ea formeaz pensa aortico-mezenteric n care este cuprins duodenul orizontal

Page 38 of 100

- vasele mezenterice superioare strbat rdcina mezenterului, care ncrucieaz anterior duodenul orizontal i se inser pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale - poriunea inframezocolic a D2+D3 sunt acoperite de dublu peritoneu parietal posterior rezultat pe de o parte din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transvers i pe de alt parte din desfacerea foielor mezenterului; - suprapunerea foiei inferioare a rdcinii mezenterului cu foia dreapt a rdcinii mezenterului - aceast parte din duoden nvelit dublu n peritoneul parietal posterior se numete PARS TECTA - pe faa posterioar duodenul este n raport cu fascia de coalescen Treitz - posterior - vena cav inferioar i aorta abdominal - superior capul pancreasului - inferior anse jejunale - anterior rdcina mezenterului + vase mezenterice superioare - prin pensa aorto-mezenteric mai trece vena renal stng care merge posterior de D3 i anterior de aorta abdominal pentru a se vrsa n vena cav inferioar - ultimul element al pensei este procesul uncinat al pancreasului (o prelungire inferioar a capului pancreasului cuprins ntre unghiul pensei aorto-mezenterice, ntre vasele mezenterice superioare i duodenul orizontal) - antero-posterior: cel mai anterior vase mezenterice superioare; procesul - - uncinat al pancreasului; D3; vena renal stng; aorta abdominal - proiecie: n dreptul L3 (marginea inferioar a corpului) - se gsete n dreptul corpului L3 D4 : - se ntinde de la nivelul unde D3 este ncrucieaz de rdcina mezenterului pn la flexura duodeno-jejunal - organ secundar retroperitoneal - se proiecteaz la stnga planului medial de la marginea inferioar L3 pn la L2

Page 39 of 100

- 2,5 cm lungime, urcnd la stnga coloanei vertebrale i a aortei abdominale - Raporturi: + superior capul pancreasului + anterior prin BO cu faa anterioar a stomacului + inferior cu anse jejunale + dreapta aorta abdominal + stnga arcul arterial Treitz, separ flancul stng al lui D4, vena mezenteric inferioar i ramura ascendent a arterei colice stngi de marginea medial a rinichiului stng - pe flancul drept al D4 se inser rdcina mezenterului - Flexura duodeno-jejunal se proiecteaz la stnga planului medial n dreapta lui L2 i este fixat de peretele posterior al abdomenului prin muchiul suspensor al duodenului (Treitz): fibre musculare striate provenind din diafragm i fibre musculare netede provenind din tunica muscular a duodenului; se continu cu prima ans jejunal. STRUCTURA DUODENULUI de la exterior la interior bulbul duodenal este intraperitoneal

- n rest celelalte pri ale duodenului sunt acoperite numai pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior tunica muscular este format din fibre musculare netede, longitudinale i circulare la nivelul tunicii musculare se gsete plexul nervos mienteric Auerbach

- 5 sfinctere asigur micrile de brasaj ale duodenului (amestecul coninutului duodenal cu sucuri intestinale i progresiunea coninutului duodenului) 1. la nivelul bulbului duodenal: sfincter bulbo-duodenal 2. la mijlocul lui D2: sfincter medio-duodenal KAPANDJI 3. la nivelul flexurii duodenale superioare: sfincter terio-duodenal 4. la nivelul jonciunii ntre D3 i D4: sfincterul termino-duodenal ALBOT-KAPANDJI 5. muchiul suspensor al duodenului TreitzPage 40 of 100

- tunica submucoas: plex nervos Meissner, plex vascular, partea secretorie a glandelor duodenale BRUNNER mucoasa conine glande duodenale Brunner, glande Lieberkun, glande intestinale prezint n poriunea terminal valvule conivente Kerkring papile duodenale mari i mici (la nivelul duodenului descendent)

- prin ptrunderea coledocului n peretele duodenului mucoasa este ridicat = plica duodenal - peritoneul parietal posterior este ridicat la stnga duodenului ascendent de o serie de formaiuni vasculare i nervoase care formeaz plici: 1. plica duodenal superioar de vena mezenteric inferioar: plic vascular, prin formarea sa se formeaz recesul duodenal superior depresiune peritoneal care rezult prin formarea acestei plici. Orificiul ei privete inferior i se gsete la stnga lui D4 2. plica duodenal inferioar (duodeno-mezocolic): avascular, determin formarea recesului duodenal inferior, la stnga lui D4, al crui orificiu privete superior 3. plica paraduodenal: de artera colic stng (ramul ascendent): vascular, determin formarea recesului paraduodenal situat la stnga lui D4, orificiul lui privete strict la dreapta 4. plica duodeno-jejunal: situat ntre D4 i prima ans jejunal 5. plica retroduodenal: reces retroduodenal situat posterior de D3, orificiul lui privete inferior VASCULARIZAIA DUODENULUI - vascularizaia cadrului duodenal este comun cu a capului pancreasului i provine din artera gastroduodenal i artera mezenteric superioar D1, D4 mai au i alte surse de irigaie D1-pe peretele superior : artera gastric dreapt pe peretele inferior : artera gastroepiploic dreapt

pe peretele anterior, posterior : artera pancreatico-duodenal superioar (ram terminal al arterei gastroduodenale)

Page 41 of 100

- din aceste 2 arcade este asigurat vascularizaia capului pancreasului i a cadrului duodenal - D4 este irigat fie direct din artera mezenteric superioar, fie direct din artera pancreatico-duodenal inferioar, din prima arter jejunal, ramur din artera mezenteric superioar - D2, D3 primesc ramuri duodenale desprinse din arcadele pancreatico-duodenale ale pancreasului - Arcada pancreatico-duodenal anterioar a capului pancreasului este aplicat pe faa anterioar a capului, sub peritoneu, direct n contact cu parenchimul - Arcada pancreatico-duodenal posterioar a capului pancreasului este anterior de fascia retroduodenopancreatic Treitz, n contact cu parenchimul Venele: - arcadele venoase ale capului pancreasului dreneaz n venele pancreatico-duodenale, apoi n vena mezenteric superioar Inervaia: - inervaia simpatic: fibrele preganglionare simpatice au originea n nucleul intermedio-lateral al mduvei T6-T9, trec prin ganglionii simpatici toracici fr sinaps, iau calea nervului splahnic mare cu care strbat diafragma i se opresc n ganglionii celiaci i mezenterici superiori unde fac sinaps - fibrele postganglionare iau calea plexului hepatic (din plexul celiac) i a plexului mezenteric superior (artera mezenteric superioar i ramurile sale) - fibrele preganglionare parasimpatice i au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb i iau calea trunchiurilor vagale anterioare, posterioare cu care strbat diafragma i fac sinaps n ganglionii intramurali simpaticul inhib tonusul muscular, secreia, contract sfincterele parasimpaticul stimuleaz secreia, tonusul muscular, relaxeaz sfincterele

PANCREASUL gland anex a tubului digestiv, aparine etajului supra i inframezocolic

- situat profund n cavitatea abdominal n compartimentul visceral al regiunii celiace Lushka

Page 42 of 100

- situat naintea coloanei vertebrale; din cauza acestui raport n traumatismele abdominale pancreasul se rupe de coloana vertebral moarte instantanee prezint cap, col, coad i corp

- Capul: mulat strns pe cadrul duodenal ceea ce face imposibil separarea lor chirurgical cnd se face intervenia pe unul dintre ele duodenopancreotomie cefalic (cancer de cap de pancreas) - acoperit pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior (provine din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transvers) faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers

- sub peritoneul de pe faa anterioar a capului pancreasului se afl n partea supramezocolic artera gastroduodenal, iar n partea inframezocolic artera colic medie faa posterioar prezint raport cu 2 categorii de elemente:

1. unele situate ntre cap i fascia Treitz 2. unele situate napoia fasciei Treitz 1. - n raport direct cu parenchimul: coledoc, artera retroduodenal, arcada pancreatico-duodenal posterioar a capului pancreasului 2. - posterior de fascia Treitz: pilierul drept al diafragmului, vena cav inferioar, vena renal dreapt, poriunea terminal a venei renale stngi - faa anterioar a capului pancreasului contribuie la delimitarea posterioar a vestibulului bursei omentale Corpul : - prismatic triunghiular cu 3 fee i 3 margini: faa anterioar, posterioar, inferioar, margine anterioar, superioar, inferioar - ntre cap i corp se afl colul pancreasului, marcat anterior de un an pentru artera gastroduodenal; pe faa posterioar e marcat de incizura pancreasului la nivelul cruia se unete trunchiul splenomezenteric cu vena mezenteric superioar, formnd vena port Raporturi :

Page 43 of 100

- de-a lungul marginii anterioare se inser rdcina mezocolonului transvers, la acest nivel foiele diverg; foia superioar acoper faa anterioar a corpului, foia inferioar acoper faa inferioar a corpului pn la marginea inferioar de unde se va continua inferior ca peritoneu parietal posterior al spaiului inframezocolic - faa anterioar i faa inferioar sunt acoperite de peritoneul parietal posterior iar faa posterioar este acoperit de fascia Treitz - marginea superioar este n raport cu artera splenic i buclele sale care pot cobor pe faa anterioar iar o parte din aceste bucle coboar n raport cu faa posterioar a corpului pancreasului marginea inferioar: n raport cu ansele jejunale ale intestinului subire faa anterioar: n raport prin bursa omental cu faa posterioar a stomacului faa inferioar: n raport cu ansele jejunale

- faa posterioar: ntre parenchimul pancreatic i fascia Treitz vena splenic, n anul spat n plin parenchim pancreatic - vena mezenteric inferioar urc pe faa posterioar pentru a se uni cu vena splenic, formnd trunchiul splenomezenteric - restul elementelor posterior de fascia Treitz: aorta abdominal, trunchiul celiac (originea sa pentru c trunchiul celiac este tangent de obicei la marginea superioar a pancreasului), originea arterei mezenterice superioare, pilierul stng al diafragmului, faa anterioar a rinichiului stng i glanda suprarenal stng, n jurul trunchiului celiac plexul celiac Coada: - singura parte intraperitoneal cuprins ntre foiele ligamentului pancreatico-splenic mpreun cu pediculul splenic aflat anterior de ea - ajunge uneori n raport cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, imediat posterior de hil - partea inferioar a capului canalul accesor Santorini, la 2 cm proximal de papila duodenal mare, n papila duodenal mic endocrin: insule pancreatice Langerhans (se secret insulin, glucagon) exist un sistem port pancreatic cap - transfixiantPage 44 of 100

-

coad circumferenial arcada Kirk arcada anterioar + ramura dreapt

Vene: capul pancreasului are vene ce se vars n vena mezenteric superioar corp, coad vene ce se vars n venele pancreatice i apoi n vena splenic

Limfatice: ganglioni pancreatico-splenici ce se vars apoi n ganglionii celiaci

Inervaia: simpatic i parasimpatic plex celiac pe calea plexului nervos splenic

INTESTINUL SUBIRE - liber, mobil - jejuno-ileonul se ntinde de la flexura duodeno-jejunal la valvula ileo-cecal - se consider c primele 2/5 aparin jejunului iar ultimele 3/5 aparin ileonului - nu exist limit net ntre jejun i ileon - diferenele ntre jejun i ileon sunt de ordin structural n timp ce plicele circulare (valvulele Kerkring ) ale mucoasei sunt mai abundente la nivelul jejunului, rrindu-se din ce n ce mai mult n ileon, ganglionii limfatici care sunt solitari n jejun devin din ce n ce mai muli n ileon unde apar conglomerai sub forma plcilor Payer. - ansele jejuno-ileale sunt dispuse n cea mai mare parte orizontal n jejun i vertical n ileon - ocup etajul inframezocolic al cavitii peritoneale proiectndu-se pe peretele abdominal n regiunile: mezogastric, hipogastric, flancuri (drept i stng) - o parte din ansele ileale pot cobor pn n pelvis - este un organ intraperitoneal fiind nvelit n foiele peritoneale ale mezenterului, care prin rdcina sa fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului; deoarece lungimea foielor este mai mare, ansele sunt foarte mobile - pe peretele anterior al abdomenului ansele jejuno-ileale se proiecteaz ntre dou linii:Page 45 of 100

+ o linie superioar care trece la 5 cm superior de ombilic + o linie inferioar care trece prin marginea superioar a simfizei pubiene Raporturi: - superior colon transvers, mezocolon transvers, care separ jejuno-ileonul de organele etajului supramezocolic - lateral drept colon ascendent - lateral stng colon descendent pe care l acoper ns anterior deoarece colonul descendent este mai profund situat n cavitatea abdominal dect colonul ascendent - inferior la brbai rect, vezic urinar - inferior la femei rect, vezic urinar, uter, ligamentele late ale uterului, tube uterine - posterior raporturi mediate de peritoneul parietal posterior: n dreapta poriunea inframezocolic a D2,D3, capul pancreasului, vase colice drepte, ileocolice, testiculare (ovariene), vena cav inferioar, muchiul psoas mare drept, ureter drept. n stnga vase mezenterice inferioare, colice stngi, sigmoidiene, testiculare (ovariene) stngi, muchiul psoas mare stng, ureter stng - anterior acoperit de orul epiploic, uneori complet, alteori incomplet prin intermediul cruia vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului - fiecare ans prezint : 2 fee (superioar, inferioar dac sunt orizontale; lateral dreapt i stng dac sunt verticale) i 2 margini (liber, mezenterial = hilul intestinului nivelul la care foiele mezenterului se desfac pentru a cuprinde ansa, pe aici ptrund n ansa intestinal vasele i nervii) MEZENTERUL - prezint o margine intestinal (marginea la care foiele se desfac i cuprind ansa), 2 foie peritoneale ntre care circul vasele i nervii destinai jejuno-ileonului, i rdcina care fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului dup care foiele se desfac i devine peritoneu parietal posterior - rdcina mezenterului are un traiect oblic, pornind de pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale, apoi coboar pe flancul drept al D4, ncrucieaz anterior D3 i la acest nivel ntre foiele sale ptrund vasele mezenterice superioare, apoi coboar mai departe obli ndreptndu-se spre fosa iliac dreapt; n acest traiect ncrucieaz anterior vena cav inferioar, vase colice drepte, vase ileocolice, muchiul psoas mare drept, ureter drept, vase testiculare (ovariene) drepte

Page 46 of 100

- lungimea foielor peritoneului este cea mai mare comparativ cu mezourile celorlalte organe - rdcina este rectilinie, marginea opus (marginea intestinal) este plicaturat corespunztor plicaturrii anselor are o lungime mult mai mare dect lungimea rdcinii Vascularizaia: artera mezenteric superioar (ram din aorta abdominal, se desprinde de pe faa anterioar a aortei la 1-2 cm sub originea trunchiului celiac) Prezint o poriune: 1. retropancreatic: - cnd este ncruciat anterior de capul pancreasului i vena splenic - la acest nivel posterior de ea aorta abdominal, vena renal stng, care trece peste aort pentru a se deschide n vena cav inferioar; la acest nivel la dreapta ei este vena mezenteric superioar i la stnga ei vena mezenteric inferioar care urc posterior de corpul pancreasului pentru a se uni cu vena splenic 2. preduodenal: - trece anterior de D3 formnd cu aorta abdominal pensa aorto-mezenteric (de la anterior spre posterior : proces uncinat al pancreasului, D3, vena renal stng) - la dreapta se afl vena mezenteric superioar 3. intramezenterial: - ptrunde prin rdcina mezenterului i emite ramurile sale - irig: cadrul duodenal i capul pancreasului prin artera pancreatico-duodenal inferioar care particip la formarea arcadelor anterioare, posterior de capul pancreasului, tot jejuno-ileonul prin arterele ileale i jejunale desprinse de pe flancul stng al arterei mezenterice superioare, cecul, apendicele vermiform, flexura colic dreapt, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers prin artere colice (colic medie, dreapt i ileo-colic) Ramuri : 1. artera pancreatico-duodenal inferioar : - particip la formarea arcadelor pancreatico-duodenale ale capului pancreasului prin cele 2 ramuri ale sale:

Page 47 of 100

+ anterioar: se anastomozeaz pe faa anterioar a capului pancreasului cu ramul anterior din artera pancreatico-duodenal superioar (ram terminal al arterei gastroduodenale superioar) formnd arcada pancreatico-duodenal anterioar a capului pancreasului + posterioar: se anastomozeaz pe faa posterioar a capului pancreasului cu ramul posterior din artera pancreatico-duodenal inferioar i cu artera retroduodenal (ram colateral din artera gastroduodenal) - arcadele irig prin ramuri duodenale cadrul duodenal i prin ramuri pancreatice capul pancreasului 2. arterele jejunale; ileale: - se desprind de pe flancul stng i dup desprindere, fiecare se divide astfel: + artere jejunale: ram ascendent i ram descendent + artere ileale: ram drept i ram stng + fiecare din aceste ramuri se anastomozeaz cu ramura corespunztoare a arterei vecine (ascendent a uneia cu descendent a celei de sus, stnga cu dreapta din artera care e la stnga ei => arcad arterial de ordin I din care se desprind alte ramuri care se bifurc similar, se anastomozeaz n aceeai manier => arcad arterial de ordin II, i tot aa pn la ultima arcad arterial care se afl n marginea intestinal a mezenterului (arcada marginal Dwight) - din arcada marginal Dwight se desprind arterele drepte care se vor anastomoza n submucoasa intern, formnd un plex capilar submucos 3. artera colic medie: - se desprinde separat sau n trunchi comun cu artera colic dreapt - se divide ntr-o ramur dreapt ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din artera colic dreapt, i ramur stng ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din artera colic stng - I anastomoz = anastomoz intra-mezenteric - a-II-a anastomoz = inter-mezenteric 4. artera colic dreapt: - se mparte n ram ascendent i ram descendent se anastomozeaz cu ramura colic din artera ileocolic , formnd anastomoze intra-mezentericePage 48 of 100

- aceste anastomoze formeaz de-a lungul colonului arcada Drummond 5. artera ileocolic: d ramuri: - colic ascendent: anastomoz cu ramura descendent din artera colic dreapt - artera cecal anterioar - artera cecal posterioar - artera apendicular - artera ileal recurent - aria avascular Treves: ramura recurent ileal a arterei ileocolice se anastomozeaz cu trunchiul terminal al arterei mezenterice superioare; aceast anastomoz asigur irigaia ultimilor centimetri ai ileonului; spre deosebire de restul ileonului care era vascularizat de arcade vasculare succesive, aceast zon are irigaie mai slab i poart numele de arie avascular Treves (aria care cuprinde aceast anastomoz) Venele Vena mezenteric superioar: - nsoete artera n tot traseul acesteia, situat la dreapta i uor anterior fa de arter - circul n sens invers arterei, printre foiele mezenterului, afluenii si sunt reprezentai de : vena ileocolic vena colic dreapt vena colic medie venele jejunale, ileale vena gastro-epiploic dreapt uneori vena gastric dreapt arcadele venoase ale capului pancreasului prin vene pancreatico-duodenale - ntre nivelul de vrsare al venei ileocolice n vena mezenteric superioar i nivelul la care trunchiul gastrocolic Henle se vars n vena mezenteric superioar, vena mezenteric superioar se numete trunchi chirurgical al venei mezenterice superioarePage 49 of 100

(deoarece n aceast poriune vena mezenteric superioar este abordat chirurgical pentru unturi mezo-cave n sindromul de hipertensiune portal) - trunchiul gastrocolic Henle = anastomoza ntre vena gastroepiploic dreapt i ramura colic ascendent a venei colice drepte se vars n vena mezenteric superioar i e inconstant - venele jejunale i ileale difer de partea activ ; influeneaz activ hemodinamica n vena mezenteric superioar i vena port; cu ct calibrul venei care se vars e mai mare i lungimea e mai scurt i unghiul de vrsare mai ascuit, cu att vena respectiv influeneaz ntr-o msur mai mare hemodinamica n vena mezenteric superioar i vena port Limfaticele: origine n chiliferele centrale de la nivelul vilozitilor intestinale reele limfatice mucoase, submucoase, musculare reea subseroas ganglioni situai de-a lungul vaselor drepte ganglionii situai de-a lungul vaselor ntre foiele mezenterului ganglionii mezenterici superiori Inervaia: - simpaticul: originea fibrelor preganglionare simpatice este n nucleul intermediolateral al mduvei, iau calea nervului splahnic mic (n mic msur mare), intr n abdomen strbtnd diafragma i intr n ganglionii aorto-renali i mezenterici superiori unde fac sinaps cu neuronul postganglionar. Fibrele simpatice postganglionare aparin plexului nervos mezenteric superior - parasimpaticul: originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului din bulb, intr n alctuirea tractului vagal posterior, iau calea plexului mezenteric superior. Sinapsa n peretele intestinal cu ganglionii intramurali - simpaticul inhib secreia i contracia musculaturii netede (relaxeaz) - parasimpaticul stimuleaz secreia i peristaltica CARACTERELE GENERALE ALE COLONULUI 1. prezena teniilor = fibre longitudinale concentrate n numr de 3 i localizate astfel: - pe colonul transvers exist: + tenia mezocolic (nivel de inserie pentru mezocolonul transvers) orientat posterosuperior + tenia omental (nivel de inserie pentru omentul mare) orientat postero-anteriorPage 50 of 100

+ tenia liber orientare postero-inferior - la nivelul cecului , colonului ascendent, colonului descendent, colonului sigmoid cele 3 tenii sunt localizate : + tenia omental postero-medial + tenia mezocolic postero-lateral + tenia liber anterior 2. plicele semicirculare provin din plicaturarea peretelui colonului n lumen (ctre lumen) la suprafa le corespund anurile transversale ntinse ntre teniile musculare 3. ciucurii epiploici = formaiuni de esut adipos din ce n ce mai numeroase pe msur ce ne ndreptm spre colonul sigmoid CECUL I APENDICELE VERMIFORM Cecul - prima poriune a intestinului gros, un organ intraperitoneal , nvelit complet de peritoneu; fixat de peretele posterior al abdomenului la locul unde se continu cu colonul ascendent - prezint fund i corp - fundul reprezentat de o haustr mai voluminoas - corpul se continu n sus cu colon ascendent - situat n fosa iliac dreapt (poziia obinuit - poate aborda i alte poziii : + nalt : oriunde ntre fosa iliac i ficat + joas : situat n pelvis + ectopic : n situs inversus n fosa iliac stng - cecul, spre deosebire de restul colonului, are peretele mai subire , mai distensibil i este mai superficial localizat n fosa iliac dreapt este accesibil palprii i percuiei n special cnd este plin - cnd este gol cecul este acoperit de ultimele anse ileale => mai greu accesibil palpriiPage 51 of 100

- el prezint un anumit grad de mobilitate conferit de propria distensibilitate sau cnd este gol prin comprimarea sa de ctre ansele jejunale care se aeaz pe peretele sau anterior - cecul rareori poate prezenta i mezou = mezocec => mobilitatea sa crete; alteori poate fi organ secundar retroperitoneal cnd fascia de coalescen Toldt I se prelungete inferior, ajungnd n raport cu peretele posterior al cecului. - pe peretele postero-medial al cecului se deschide ultima ans ileal aceast deschidere este prevzut cu o valvul = valvula ileocecal Bauben rolul de a opri trecerea coninutului cecal napoi n ileon - inferior de deschiderea ultimei anse n cec pe peretele postero-medial e aplicat apendicele vermiform - la 70 cm distan de deschiderea ultimei anse ileale n cec, pe ileon se gsete diverticulul Meckel; inflamaia sa = diverticulit , simuleaz apendicita (un puseu acut de apendicit) Raporturile cecului - anterior cu peretele anterior al abdomenului n zona iliac dreapt - dac este gol - raportul este mediat de ultimele anse ileale - postero-lateral cu muchiul iliac; postero-medial cu muchiul psoas mare - posterior de el trec nervul femuro-cutanat lateral i nervul femural situat la marginea lateral a muchiului psoas mare - lateral cu creasta iliac, muchiul iliac, lateral a ligamentului inghinal - medial muchiul psoas mare, nervul genitofemural (coboar pe faa lui anterioar), vase iliace externe ce coboar n raport cu marginea medial a muchiului psoas mare - ultimele anse ileale, apendicele vermiform - dac poziia cecului este joas, pelvin raport cu organele pelvine: vezica urinar i rect la brbai, colon sigmoid (partea pelvin); la femei: vezica urinar, fundul uterului, ligamentele late i tubele uterine, partea pelvin a colonului sigmoid , rect - dac cecul este n poziie nalt raport cu faa anterioar a rinichiului drept sau cu faa visceral a lobului drept al ficatului Vascularizaie

Page 52 of 100

1. artera ileocecal anterioar, ram din artera ileocolic vascularizeaz faa anterioar a cecului, primii cm ai peretelui anterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai ileonului terminal 2. artera cecal posterioar irig peretele posterior al cecului, fundul cecului, primii cm ai peretelui posterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai cecului, fundul cecului i se anastomozeaz cu artera apendicular - contribuie la irigarea apendicelui vermiform - vasele cecale anterioare ridic peritoneul parietal posterior plica cecal vascular ce delimiteaz recesul ileocecal superior - ultima ramur din artera ileocolic artera apendicular circul prin marginea liber a mezoapendicelui (asigur irigaia apendicelui vermiform n anastomoz cu artera cecal posterioar) Venele: - venele cecale anterioare - venele cecale posterioare - vena apendicular Toate se vars n vena ileocecal i apoi n vena mezenteric superioar Limfaticele: - peretele mucoasei i submucoasei reea subseroas - ganglionii situai de-a lungul vaselor cecale anterioare, posterioare ganglionii ileocolici ganglionii mezenterici superiori. Tot aici se vars i limfaticele apendiculare Inervaia - simpatic i parasimpatic - n plexul mezenteric superior intr i fibre vagale preganglionare provenite din trunchiul vagal posterior - n punctul Cannon Boehn (unirea 2/3 drepte cu 1/3 stngi a colonului transvers) se termin vagul, ncepe simpaticul Apendicele vermiform = organ limfoid anexat de faa postero-medial a cecului la 2 cm inferior de deschiderea ultimei anse ileale n cec

Page 53 of 100

- orificiul de deschidere n cec este prevzut cu valvula Gerlach mpiedic trecerea coninutului cecal n apendice - are aceleai raporturi ca i cecul - are mezou = mezoapendice: form triunghiular: o latur inserat pe ileonul terminal, una pe cec, i marginea liber prin care circul vasele apendicelui - punctele apendiculare de pe peretele anterior la abdomenului care la palpare n caz de apendicit sunt dureroase sunt: +la unirea 1/3 lateral cu 2/3 medial, pe linia spinoombilical punct Mc Burney I +la 1/2 liniei spinoombilicale Mc Burney II +trigonul apendicular Iacobovici delimitat de linia spinoombilical, linia bispinoas, linia pararectal dreapt - apendicele vermiform urmeaz poziia cecului n fosa iliac dreapt, normal pe faa postero-medial a lui; alte poziii: retro, latero i subcecal - foarte rar poate avea poziie nalt, joas, sau situs inversus Peritoneul ceco-apendicular - rdcina mezenterului ajuns n dreptul unghiului ileocolic se desface n 2 foie : una care acoper faa anterioar a cecului i una care acoper parial faa posterioar a cecului i confer mezou apendicelui vermiform - cecul e nvelit de peritoneul parietal posterior pe faa anterioar, lateral i pe fund - dac rdcina mezenterului coboar pn la unghiul ileocecal cecul este fix Recesuri : 1. ileocecal superior : determinat de plica cecal vascular format prin ridicarea peritoneului parietal posterior de ctre vasele cecale anterioare 2. ileocecal inferior : determinat de plica ileocecal 3. retrocecal : delimitat de plica retrocecal - cele 3 tenii musculare ale cecului converg spre baza de implantare a apendicelui vermiform COLONUL ASCENDENTPage 54 of 100

- se ntinde de la valvula ileocecal pn sub faa visceral a ficatului prin flexura colic dreapt (numit i unghiul hepatic al colonului) - este organ secundar retroperitoneal acoperit de peritoneul parietal posterior pe feele anterioar, medial, i lateral - partea posterioar este n raport cu fascia de coalescen Toldt I ; deoarece strbate zona lombar se numete i colon lombar drept - prezint teniile : + anterioar (liber) + postero-lateral (omental) + mezocolic (postero-medial) - apendicii mezocolici sunt ntr-un singur rnd de-a lungul teniei laterale i de-a lungul teniei mezocolice - poriunea inferioar este mai superficial dect cea superioar (se poate palpa) - continu cecul, calibru mai mare dect colonul descendent Raporturi : - faa anterioar acoperit de anse ileale (mai ales dac nu are coninut) ; dac este plin se afl n raport cu peretele anterior al abdomenului, deci este mai accesibil palprii n parte sa inferioar (se simte coarda colic, mai ales la cei constipai) - lateral este separat de peretele lateral al abdomenului prin anul paracolic drept - medial anse jejunale - medial i posterior psoas mare la dreapta, faa anterioar a rinichiului drept, faa anterioar a duodenului descendent - posterior : muchiul iliac, muchiul ptrat al lombelor, faa anterioar a rinichiului drept Flexura colic dreapt - este n unghi de 70-80 (mai mare dect flexura colic stng) - mai jos dect unghiul splenic al colonului

Page 55 of 100

- este secundar retroperitoneal fixat prin ligamentele : 1. frenocolic drept de diafragm 2. hepatocolic de faa visceral a lobului drept a ficatului 3. cistocolic de vezica biliar 4. duodenocolic de duoden 5. renocolic de rinichiul drept Raporturi : - anterior : faa visceral a lobului drept hepatic pe care las o impresiune colic - posterior : cu faa anterioar a rinichiului drept, cu D2 i uneori cu capul pancreasului COLONUL TRANSVERS - se ntinde de la flexura colic dreapt la flexura colic stng - se numete i bucla concav superioar - ocup hipocondrul drept, mezogastrul, hipocondrul stng, urc n epigastru (dac e gol) - traect oblic ascendent, de la dreapta la stnga - proiecia : n dreptul extremitii anterioare a coastei VIII - nvelit complet de peritoneul visceral - prezint mezou (mezocolonul transvers) care i d mobilitate - n partea stng mezoul e mai lung, n dreapta e mai scurt deci are mobilitate diferit - are 3 tenii musculare : 1) tenia anterioar omental 2) tenia postero-superioar mezocolic 3) tenia postero-inferioar liber - prezint un singur rnd de apendici epiploici de-a lungul teniei liberePage 56 of 100

Raporturi : - anterior : omentul mare, inserat la nivelul teniei omentale; peretele anterior al abdomenului - superior : + dreapta : faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las o impresiune + stnga : curbura mare a stomacului legate prin ligamentul gastrocolic - inferior : flexura duodeno-jejunal i anse jejuno-ileale - posterior : de la dreapta la stnga : faa anterioar a rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt, faa anterioar a duodenului descendent, faa anterioar a capului pancreasului, marginea anterioar a corpului pancreasului Mezocolonul transvers : - prezint o rdcin ce ncrucieaz anterior faa anterioar a : D2, cap pancreas, marginea anterioar a corpului pancreasului - 2 foie peritoneale, ntre ele circul vasele colice medii - marginea colic diverg foiele i cuprind colonul transvers - colonul transvers i mezocolonul separ etajele supra i inframezocolic Flexura colic stng - unghiul splenic al colonului - 50-60, situat superior de unghiul hepatic al colonului , n hipocondrul stng - ancorat de diafragm prin ligamentul frenocolic stng Raporturi : -