Hipertensiunea arteriala nefrogenaHTA renovascularaHTA renoparenchimatoasaNefroangioscleroza

ProblemaIn raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lume au HTA; anual, 3 milioane de oameni mor din cauza complicatiilor HTA.Se estimeaza ca, in Romania, 40% din populatie sufera de HTA (SEPHAR II) (PAs>140mmHg si/sau PAd>90mmHg, sau pacienti aflati in tratament antihipertensiv).Daca s-ar include toti pacientii cu crestere a PAs sau PAd izolata, atunci peste 50% din populatia Romaniei de peste 65 ani ar avea HTA.In 85 - 90% din cazuri, este vorba despre HTA esentiala.Doar 1 2% din cazuri sunt determinate de afectiuni potential curabile.

Prevalenta diferitelor cauze ale HTAPrevalenta diferitelor etiologii ale HTA in populatia generala si in clinicile de specialitateDiagnosticPopulatia generala, %Clinici de specialitate, %HTA esentiala85-9565-85HTA nefrogenarenoparenchimatoasa2-34-5renovasculara1-25-15HTA endocrineAldosteronismul primitiv0.30.5-12Sindromul Cushing25%!!!! Poate ajunge la 70% printre pacientii de peste 70 ani

HTA reno-parenchimatoasa

HTA reno-vasculara

HTA reno-vascularaDefinitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arteriale sistemice determinata de raspunsul endocrin al rinichiului lao leziune obstructiva a sistemului arterial renal (stenoza a arterei/arterelor renale)potential curabila prin tratament chirurgicalHTA-RV este consecinta clinica a activarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Ocluzia arterei renale determina ischemie renala, ceea ce declanseaza eliberarea reninei si cresterea consecutiva a PA.Hiperreninemia determina convercia angiotensinei I in angiotensina II, determinand vasoconstristie si eliberare de aldosteron.Atunci cand functioneaza adecvat, aceasta axa hormonala regleaza presiunea arteriala.De la experimentele initiale ale lui Goldblatt (1934), HTA-RV a devenit tot mai mult recunoscuta aca o cauza importanta a HTA atipice pin punct de vedere clinic si a insuficientei renale cronice, aceasta prin ischemia renala.

Aparatul juxtaglomerularEntitate anatonica bine individualizata din punct de vedere histologic, localizata acolo unde vin in contact intim trei elemente ale nefronului:macula densa (element al tubului contort distal) Arteriola aferenta a aceluiasi nefron 2 tipuri de celule situate intre macula densa si arteriola, in asa numita regiune 'mesangiala: Celuile mezangiale granulare, care contin granule de prorenina, precursorul reniiei; acestea sunt celule musculare netede care secreta renina in arteriola aferentaCelule agranulare lacisIn imediata apropiere a celulelor granulare se afla terminatii nervoase simpaticeAJG se afla in o pozitie ideala pentru a monitoriza cantitatea si compozitia urinii la nivelul nefronului si a sangelui in arteriola aferenta. Secretia de renina este modificata in consecinta.

HTA-RV - fiziopatologieIschemie renalaReninaAngiotensinogenAngiotensina IAngiotensina IIVasoconstrictieAldosteronRetentie de sodiuACENatriurezaHTA

HTA-RV - fiziopatologie

HTA-RV - EtiologiePrivire clinica generala>90% - ateroscleroza de artera renala si 5-10% - displazia de artera renala.Alte entitati clinice care se pot asocia cu HTA-RVBoala atero-embolicaTromboza sau embolia de artera renalaDisectia de aortaTraumatismul arterei renaleAnevrismul arterialMalformatia arterio-venoasa a arterei renalePoliarterita nodoasa

Clasificarea bolii arterelor renaleBoalaIncidenta, %Ateroscleroza>90Displazia fibroasa5-10Mediala5Perimediala2Intimala2

Ateroscleroza

Displazia fibroasaFibroplazia perimediala.Stenoza stransa unica in 1/3 medie a arterei renale

Fibroplazia medialaStenoza in 1/3 medie caracterizata prin alternanta de dilatatii si stenoze

Fibroplazia intimalaStenoza stransa in 1/3 distala (in gat de sticla)

Diagnostic diferentialAterosclerozaFibroplazia medialaBarbati si femeiFemeiVarsta >5055 aniVarsta 2040 yaniOcluzie totala frecventaOcluzie totala raraAtrofie ischemica frecventaAtrofie ischemica raraTratament chirurgicalRata mediocra de vindecareRate inalte de vindecareInadecvata pentru PTCAAdecvata pentru PTCA

Elemente diagnostice care sugereaza HTA-RV (I)Element semiologicDebut atipic al HTAInainte de varsta de 30 de ani (mai ales in absenta antecedentelor heredo-colaterale)Dupa varsta de 55 aniHipertensiune arterialacu debut recent rezistenta (intratabila) sauaccelerata (anterior responsiva la tratament)Insuficienta renala precipitata de terapia antihipertensiva, mai ales IECA/BRATRinichi atrofic fara exlicatie sau asimetrie de dimensiune a rinichilor (>1.5cm)Suflu abdominal, mai ales cu componenta diastolicaEdeme pulmonare recurenteInsuficienta renala de etiologie neclara, mai ales in conditiile in care sedimentul urinar este normalAteroscleroza sistemica coexistenta, mai ales la marii fumatori

Elemente diagnostice care sugereaza HTA-RV (II)Altele, mai putin importanteOrice HTA severa (PAD>120mmHg; FO gr. IV) ) cu retentie azotata inexplicabila (creatinina serica >1.5mg/dL) sau IR progresiva inexplicabila prin o alta afectiuneCresteri predominante ale PAdRar, simptome de hiperaldosteronism secundar (alcaloza hipokaliemica: slabiciune musculara, tetanie sau poliurie nocturna)Utilizarea scorurilor predictiveVarsta, sex M, fumatAsimetria renalaSemne difuze de aterosclerozaHTA cu debut recentIMC >25HipercolesterolemieCresterea creatininei serice

Elemente diagnostice care sugereaza HTA-RV (II)www.Cardiosource.com. ACC/AHA Guidelines

HTA-RV examen fizicPutine elemente sugestive pentru HTA-RV, cu exceptia posibilelor semne de afectare a organelor tinta. Edeme pulmonare recurente sau episoade inexplicabile de insuficienta cardiaca congestivaFO de stadiul IVSufluri abdominaleSuflu arterial abdominal/lombar46% dintre pacientii cu HTA-RV.Este, de asemenea, audibil la 9% dintre pacientii cu HTAESuflurile inocente sunt frecvente la pacientii tineri.Suflurile sistolo-diastolice in asociere cu HTA sunt sugestive pentru HTA-RV.

Evaluarea paraclinica initiala a oricarei HTASumar de urinaFunctie renala uree si creatinina sericaIonograma sericaEKGRx CPGlicemieColesterol, lipide sericeFund de ochi

Teste clinice specificeteste screeningteste medicamentoaseARPUIV minutatateste izotopicenefrograma izotopicascintigrama renalaEcografia Dopplerteste de confirmarearteriografia renalaAngiografia cu rezonanta magnetica nucleara (angio-RMN)TC helicoidala cu angiografieteste de determinare a semnificatiei functionale a stenozeideterminarea comparativa a reninei n venele renaletestele de explorare separata a functiei renale

HTA-RV teste screening (I)Testul la captoprilActivitatea plasmatica a renineiUrografia intravenoasa cu clisee precoce, evtl. sensibilizata cu test de wash-outTest depasit, din cauza sensibilitatii si a specificitatii reduse (75-80%)modificari morfologice:inegalitate de volum ntre cei doi rinichi (>1,5cm) neregularitati ale conturului renalancose pe bazinet si ureterul superiormodificari functionale: inegalitate nefrografic pe filmele precoceinegalitate pielografica pe filmele tardiveinegalitate a testului wash-out

HTA-RV teste screening (II)Nefroscintigrama sensibilizata cu captoprilRata inalta de rezultate fals negative (20-25%); in consecinta, are eficienta redusa ca test screening.Sensibilitatea si specificitatea pot fi crescute prin administrarea de 50mg Captopril 1 ora anterior de injectarea izotopuluiRezultate pozitive: 3 criterii:Scaderea relativa a preluarii izotopului (un rinichi responsabil de

HTA-RV teste de confirmare (II)AngiografiaAngiografia conventionala sau angiografia cu substractie digitala (DSA) reprezinta actualul standard de aur diagnostic pentru detectarea bolii ocluzive a arterei renale.Angiografia cu substractie digitala intravenoasa mai putin invaziva, dar necesita mai multa substanta de contrast comparativ cu DSA intraarteriala.Angiografia cu rezonanta magnetica (angio-RMN)TC helicoidala cu angiografie

HTA-RV Diagnostic (I)Algoritm de diagnostic al HTA-RVIdentificarea simptomelor/semnelor clinice sugestiveTeste screeningDemonstrarea arteriografica a stenozeiDeterminarea semnificatiei fiziopatologice a stenozeiTratamentulTratament medicalTratament chirurgicalnefrectomierevascularizatie,Angioplastie percutana translumenala, cu/fara stent

HTA-RV - Diagnostic (II)Identificarea simptomelor/semnelor sugestive de HTA-RVIn prezent, nu exista niciun test screening suficient de acurat si de non-invaziv (biochimic/imagistic) care, daca este negativ, sa excluda posibilitatea existentei unei stenoze de artera renala.De aceea, un indice de suspiciune clinica ramane determinantul fundamental al evaluarii.

HTA-RV - Diagnostic (III)Demonstrarea arteriografica a stenozei de artera renalaAtunci cand clinica este inalt sugestiva si nu exista riscul unei nefropatii prin substanta de contrast, se recomanda angiografia sau ASD.Atunci cand suspiciunea este moderata, se recomanda CT-scan sau angio-RMN sau eco-Doppler (in functie de disponibilitate si experienta locala). Un test negativ indica faptul ca SAR este inalt improbabila, iar un rezultat pozitiv impune arteriografia renala.

HTA-RV Diagnostic (IV)Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozeiDurata hipertensiunii 75% stenoza)Suflu sistolo-diastolica de artera renalaTest la captopril pozitivNefroscintigrama sensibilizata la captopril sugestivasUIV minutata sugestivaHypokalemia

Algoritm diagnostic recomandatIndex de suspiciune clinicaModerat (5-15%)Inalt (>25%)Scazut (

HTA-RV tratament medicalMedicatie antihipertensivaControlul optim al HTA are un rol esential; totusi, trebuie realizat controlul agresiv al tuturor factorilor de risc ai morbi-mortalitatii cardio-vasculare (fumat, dislipidemii)Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in discutie pentru evitarea nefropatiei ischemice.Cu toate acestea, studiile clinice care compara revascularizarea arterei renale cu abordarea medicamentoasa nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale

HTA-RV tratament chirurgical (I)NefrectomieIndicatii:functie renala minima/absentarisc operator mareboala vasculara necorectabiladupa ocluzia unei operaii de revascularizare

HTA-RV tratament chirurgical (II)Revascularizare: dilatatie Intraoperatorieangioplastie percutana translumenala cu cateter cu balonasstent-ul intravascularoperatii de by-pass cu vena autogena / cu arter autogena / cu grefa sintetica (dacron) altelerezectia stenozei si anastomoza T-Tdezobstructie prin endarteriectomieanastomoze spleno-renale T-T/T-L

HTA-RV - ConcluziiO evolutie clinica atipica a HTA (aparitie la pacienti >50ani, dificil de controlat, sau cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unui IECA) impun evaluarea in profunzime a posibilitatii existentei unei boli a arterei renale.Stenoza aterosclerotica a arterei renale este in prezent recunoscuta ca o cauza importanta si in rapida crestere a frecventei a HTA-RV si a IRC. Intrucat prevenirea acestei forme de insuficienta renala este posibila prin realizarea revascularizarii, identificarea pacientilor cu risc de aparitie a ischemiei renale prin ateroscleroza este extrem de importanta. Chiar atunci cand functia renala este alterata, indepartarea stenozei, daca este realizata suficient de precoce, poate determina o ameliorare semnificativa.Deteriorarea functiei renale in conditiile unei ateroscleroze difuze in absenta proteinuriei sau a unei nefropatii coexistente este inalt sugesitva pentru boala rano-vasculara.

*****************************