MEDICAMENTELE

ANTIHIPERTENSIVE

Hipertensiunea arterial (HTA) - cretere persistent

a tensiunii arteriale sistolice i diastolice peste valorile

de 140/90 mmHg

cea mai frecvent dintre bolile cardiovasculare

important problem de sntate public.

HTA persistent - leziuni vasculare ireversibile

renale, cardiace i cerebrale

Prevalenta bolilor CV

10 20 30 40 50 60

HTA

Cardiop isch

IC

Stroke

Altele

50,000,000

12,200,000

4,600,000

4,400,000

2,800,000

Prevalenta (milioane)

BP=blood pressure, CAD=coronary artery disease, CHF=congestive heart failure

Estimated Number of Persons With

Cardiovascular Disease in the US

American Heart Association . 2000 Heart and Stroke Statistical Update. 1999.

(24%)

Romania studiul SEPHAR Prevalenta generala 40,5% (daca adaugam SM) 44.5%

HTA sistolica izolata 38%

39% urmeaza tratament

7% control bun

Monoterapie 37%

43% - 2 medic

20% - 3 sau mai multi agenti terap

Utilizare: IECA 73%

BB 35%

Tiazide 30%

BCC -20%

scderea farmacologic a tensiunii arteriale

previne leziunile vasculare

scade substanial morbiditatea i mortalitatea prin complicaiile bolii

Diagnosticul de HTA - msurri repetate ale TA

boala - asimptomatica

Etiologie

Hipertensiune arterial esenial - 85 - 90%

Secundar: renal, endocrin, cardiovascular -10-15%

Factorii de risc:

ereditatea (30-60%)

hiperlipidemia

fumatul

diabetul zaharat

obezitatea

alcoolul

aportul crescut de sodiu

Controlul bolii hipertensive

corectarea factorilor de risc

intervenia asupra mecanismelor de producere a HTA

corectarea tulburrilor hemodinamice prezente

Tratamentul nefarmacologic

Indicat: la valori tensionale cuprinse ntre 85-95 mmHg i la

pacienii cu HTA labil

controlul stressului

reducerea aportului de Na

scderea greutii

restricie de alcool, fumat, cafea

diet cu coninut de colesterol i grsimi saturate

aport de K i Ca

exerciii fizice

TA= DC X RVP

Mentinerea TA- reglarea DC si RVP in 4 situsuri autonome: arteriole, venule postcapilare, cord, rinichi

Intervin in reglare: baroreflexele, sistemul renina angiotensina - aldosteron, functia endoteliala

La hipertensivi - controlul se exercita prin aceleasi mecanisme, dar baroreceptorii si reglarea renala sunt setate la valori mai inalte

Medicamentele antihipertensive interfereaza cu aceste mecanisme

Mecanismele de reglare fiziologica a TA

Clasificarea medicamentelor antihipertensive - dup

mecanismul de aciune

1. Inhibitoare simpatice centrale

2. Ganglioplegice

3. Simpaticoplegice

4. -adrenolitice

5. -adrenolitice

6. Vasodilatatoare musculotrope

7. Antireninice (-blocante, inhibitori simpatici centrali)

8. Antiangiotensinice: inhibitorii enzimei de conversie a

angiotensinei (IEC), blocani ai receptorilor pentru

angiotensin

9. Diuretice

primar reducerea pe termen lung a riscului de

morbiditate i mortalitate cardiovascular

1. scderea TA la valori-int difereniate n raport de prezena

sau absena altor factori de risc asociai

-

controlul factorilor de risc reversibili

evitarea complicaiilor directe ale bolii

IC

IMA

AVC

IR progresiva

encefalopatie hipertensiva

anevrism disecant de aorta

Boli vasculare

periferice

Morbid.

Disabilit.

Boli renale

Cardiop

ischemicaIC

HVSStroke

Hipertensiune

National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186-

208.

HTA: factor de risc semnificativ pt boli CV si renale

Beneficiul scaderii TA

Scadere medie procentuala

Incidenta Stroke 3540%

IMA 2025%

IC 50%

Preventable CHD Events from Control of Hypertension in US Adults(Wong et al., Am Heart J 2003; 145: 888-95)

The greatest impact (absolute numbers) from control of hypertension occurs in men, older persons, and those with isolated systolic hypertension

The greatest proportion of preventable CHD events from control of hypertension occurs in women

Optimal control of blood pressure could prevent more than one third of CHD events in men and more than half of CHD events in women

Tratamentul anti HTA: - in trepte

Asocierea medicamentelor anti HTA:

creste eficacitatea ,

antagonizarea reactiilor compensatorii ,

doze mai mici ( riscul r. adverse)

Societatea Europeana de HTA: inceperea tratamentului cu 2 medicamente in doze mici

individualizat: stadiul bolii, varsta, boli asociate

Complianta!

Diureticele ca antihipertensive

medicamente de prim linie n tratamentul HTA

scad morbiditatea i mortalitatea prin boli cardiovasculare -

ALLHAT Study

cele mai folosite n tratamentul antihipertensiv tiazidele

a) Diureticele tiazidice

efect antihipertensiv de intensitate slab

iniial - creterea excreiei de sodiu i ap

administrare cronic - scade rezistena vascular periferic

Acioneaz la nivelul ramurii ascendente a ansei lui Henle -

blocarea co-transportorului pentru Na+ i Cl-

Efecte

combat retenia hidrosalin reactiv

cresc renina plasmatic

combinaia diuretice-IEC - anuleaz efectul de activare a

sistemului nervos simpatic

scad calciuria

Indicatii

eficiente n mod particular la vrstnici i la pacienii din

rasa neagr

pacienii cu HTA i insuficien cardiac,

HTA hiporeninemica

efecte metabolice nedorite - administrate cronic

scad K seric - favorizeaz producerea aritmiilor

ventriculare maligne

cresc concentraia colesterolului total, a LDL-C i a

trigliceridelor

cresc glicemia i scad sensibilitatea la insulin

hiperuricemie i precipitarea atacurilor de gut

hipercalcemie prin inhibiia excreiei urinare de calciu

hiponatremie

Contraindicaii

sarcin i lactaie

Nu sunt eficiente la pacienii cu insuficien renal

i clearance al creatininei sub 30 ml/minut

HIDROCLOROTIAZIDA (Nefrix) cpr. 25 i 50 mg

cel mai folosit ca antihipertensiv

medicaie de nceput - n HTA uoar sau moderat, mai

ales la vrstnici.

se asociaz altor antihipertensive n tratamentul combinat

mai ales cu -blocante i IEC

12,5-25 mg/zi.

HTA severa - doze de 50 mg/zi asociate cu alte

antihipertensive.

CLORTALIDONA

efecte de lung durat.

12,5-50 mg/zi ntr-o singur priz

INDAPAMIDA (Tertensif, Imdapamid, Impamid)

cpr. 2,5 mg i cpr. cu eliberare prelungit 1,5 mg.

nrudit structural cu clortalidona

efect diuretic slab,

provoac vasodilataie

eficace i n insuficiena renal.

efecte secundare metabolice - mai reduse

Doza: 1.5-2,5 mg/zi. Doza maxim - 5 mg/zi.

b) Diureticele de ans

efect intens i rapid

eficace la pacienii cu insuficien renal sau cei care nu

rspund la tiazide

bolnavii cu funcie renal normal - inferioare ca

eficacitate tiazidelor

creterea fluxului sanguin renal

calciurie

Reaciile adverse - mai severe dect cele ale tiazidelor

rezervate pacienilor cu funcia renal alterat - RFG < 30

ml/minut sau creatinin seric > 2-2,5 mg/dl

FUROSEMIDUL (Furosemid, Lasix)

aciune intens

nu are avantaje fa de hidroclorotiazid n tratamentul

cronic al HTA

n tratamentul urgenelor hipertensive

TORASEMIDUL

asemntor furosemidului

efect prelungit pn la 24 de h

c) Diureticele economisitoare de potasiu

cresc eliminarea renal de sodiu

produc o economie relativ de potasiu

Triamteren i Amilorid

Frecvent n combinaie cu hidroclorotiazida (HCT).

Diursan - amilorid 5 mg i HCT 50 mg. iniial de cpr/zi,

se poate crete la 1 cpr/zi.

Triampur compositum i Turfa - triamteren i HCT

(12,5/25 mg respectiv 25/50 mg).

d) Diuretice antialdosteronice - spironolactona i eplerenona

blocheaz receptorii pentru aldosteron

SPIRONOLACTONA (Aldactone, Spironolacton)

cpr. 25 mg, caps. 50 i 100 mg.

eficace n HTA cu hiperaldosteronism secundar

se poate asocia cu diureticele tiazidice - n HTA sever

n situaiile n care hidroclorotiazida i furosemidul sunt contraindicate

n HTA cu renina sczut - btrni

pentru prevenirea remodelrii patologice post IMA i n hipertrofia ventricular stng

Reacii adverse

impoten

ginecomastie - blocheaz i receptorii pentru androgeni

hiperplazie benign de prostat

EPLERENONA

asemntoare spironolactonei,

mai bine suportat

grad mare de selectivitate pentru receptorii aldosteronici

(afinitate mic pentru receptorii androgenici i

progesteronici)

reacii adverse minime

asocierea cu blocantele de calciu - cresc eficacitatea.

50-100 mg/zi

Interaciuni medicamentoase

1. Tiazidele i diureticele de ans - cresc toxicitatea

digitalicelor

2. Corticosteroizii- cresc riscul de hipopotasemie al

diureticelor

3. Antiinflamatoarele nesteroidiene - scad eficacitate

diureticelor (efectul antihipertensiv)

4. Beta adrenoliticele, IEC, AINS - scad concentraia

plasmatic a aldosteronului i poteneaz hiperpotasemia

produs de diureticele antialdosteronice

AntihypertensiveTrial Design

Randomized, double-blind, multi-center clinical trial

Determine whether occurrence of fatal CHD or nonfatal MI is lower for high-risk hypertensive patients treated with newer agents (CCB, ACEI, alpha-blocker) compared with a diuretic

42,418 high-risk hypertensive patients 55 years

ALLHAT

Years to CHD Event0 1 2 3 4 5 6 7

Cu

mu

lative

CH

D E

ve

nt R

ate

0

.04

.08

.12

.16

.2

Number at Risk:

Chlorthalidone 15,255 14,477 13,820 13,102 11,362 6,340 2,956 209

Amlodipine 9,048 8,576 8,218 7,843 6,824 3,870 1,878 215

Lisinopril 9,054 8,535 8,123 7,711 6,662 3,832 1,770 195

Cumulative Event Rates for the

Primary Outcome (Fatal CHD or

Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment

Group

RR (95% CI) p value

A/C 0.98 (0.90-1.07) 0.65

L/C 0.99 (0.91-1.08) 0.81

ALLHAT

Chlorthalidone

Amlodipine

Lisinopril

Cu

mu

lative

Str

oke

Ra

te

Years to Stroke0 1 2 3 4 5 6 7

0

.02

.04

.06

.08

.1

Number at risk:

Chlor 15,255 14,515 13,934 13,309 11,570 6,385 3,217 567

Amlo 9,048 8,617 8,271 7,949 6,937 3,845 1,813 506

Lisin 9,054 8,543 8,172 7,784 6,765 3,891 1,828 949

Cumulative Event Rates for Stroke

by ALLHAT Treatment Group

RR (95% CI) p value

A/C 0.93 (0.81-1.06) 0.28

L/C 1.15 (1.02-1.30) 0.02

ALLHAT

Chlorthalidone

Amlodipine

Lisinopril

Cum

ula

tive C

HF

Rate

Years to HF0 1 2 3 4 5 6 7

0

.03

.06

.09

.12

.15

Cumulative Event Rates for Heart

Failure by ALLHAT Treatment Group

HR (95% CI) p value

A/C 1.38 (1.25-1.52)

Overall ConclusionsALLHAT

Because of the superiority of thiazide-type

diuretics in preventing one or more major

forms of CVD and their lower cost, they

should be the drugs of choice for first-step

antihypertensive drug therapy.

Mesaje cheieAlegerea unui diuretic in HTA - funcie de: particularitile pacientului efecte secundare farmacocinetic (administrare unic) se prefer tiazidele n doz mic (HCT 6,125 -12,5 mg

sau indapamid cu eliberare prelungit 1,5 - 2,5 mg/zi); mai bine tolerate dect dozele mari, eficacitate foarte

bun pentru a evita hipopotasemia - cronic - se pot asocia

tiazidele cu diuretice care economisesc potasiul studiile clinice au artat c dozele mici de diuretice la

hipertensivi reduc incidena AVC cu 34%, a IC congestive cu 42%, IMA cu 28%, mortalitatea cardiovascular cu 24% i mortalitatea total cu 10%

Medicamente care actioneaza

asupra Sistemului Renina-

Angiotensina - Aldosteron

4 clase de medicamente care intervin in SRAA

Beta- blocantele ( secretia de renina ef beta1)

Inhibitorii directi ai reninei (Aliskiren)

IEC

Sartanii (BRAT1)

INHIBITORII ENZIMEI DE

CONVERSIE

(IEC)

Mecanism de actiune IEC

efectul - inhibarea enzimei de conversie care transform angiotensina I n angiotensin II (forma activ)

IEC acioneaz

sistemul renin-angiotensin de tip endocrin - renina secretat de zona juxtaglomerular a rinichiului i angiotensina plasmatic

sistemele renin-angiotensin tisulare paracrine -(vase miocardice i alte esuturi)

scaderea angiotensinei II:

vasoconstricia arterial direct i indirect

secreia de aldosteron

enzima de conversie - identic cu o kininaz responsabil

de inactivarea bradikininei - acumularea de BK

stimuleaz eliberarea de oxid nitric NO de ctre endoteliul

vascular

contribuie la efectul vasodilatator - alturi BK i PGI2

cresc nivelele circulante de factor natural reglator al

celulelor stem - N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolin (Ac-SDKP)

contribuie la efectul cardioprotector

Mechanism of Action of

Angiotensin II Receptor Antagonists

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

AT1 receptor

Bradykinin

Inactive

peptides

Vasodilation

Attenuate growth and

disease progression

ACE

inhibitors

Alternate

pathways

AIIRAs

?

?

Efecte farmacologice

1. scad TA crescut - diastolica

arteriolodilataie ( RVP)

fr modificarea semnificativ a FC sau DC

gradul n care IEC scad TA crescut - depinde de

activitatea reninic plasmatic (ARP)

iniierea tratamentului cu doze mici de IEC i creterea lor

treptat

insuficien cardiac, restricie de sodiu, tratament diuretic!

2. cresc fluxul sanguin renal

fluxul sanguin cerebral, coronarian - neinfluenate

3. cresc compliana arterelor mari scderea TA sistolice

4. efect de protecie vascular - ntrzie evoluia ATS i previn

ruptura plcii ateromatoase

5. amelioreaz performanele cardiace - scad postsarcina

6. efect protector miocardic - previn hipertrofia ventricular

stng i ntrzie apariia insuficienei cardiace

7. efect antiproliferativ vascular - produc regresia

modificrilor structurale produse de HTA

8. Modific funcia secretorie a endoteliului vascular - cresc

eliberarea de BK, PG (PGI2, PGE2), NO

9. PostIMA - mpiedic remodelarea patologic a miocardului

ventricular, scad riscul aritmiilor ventriculare i mortalitatea

10. Efectul benefic al IEC n disfuncia ventricular stng

diferite grade asimptomatic NYHA IV

previne i ntrzie progresia insuficienei cardiace

scade incidena evenimentelor cardiovasculare majore

reduce perioadele de spitalizare necesare

amelioreaz calitatea vieii la aceti pacieni

Indicaii

n toate formele de HTA

monoterapie - HTA moderat

HTA severa - asociere cu: -blocante, diuretice, blocani de

Ca, inhibitori simpatici cu aciune central

medicaie de elecie

1. hipertensivii vrstnici

2. HTA cu activitate reninic plasmatic (ARP) crescut

3. bolnavi care asociaz HTA i I.C. sau disfuncie

ventricular stng

4. HTA cu IMA n antecedente

5. HTA cu HVS

6. HTA asociat cu boli vasculare periferice,

7. HTA cu nefropatie diabetic

8. HTA asociat cu astm bronic

9. HTA i hipercolesterolemie

10. I.C. cu ritm sinusal - prima linie de tratament

11.IMA - scad mortalitatea dac sunt administrai ct mai

precoce dup debutul infarctului

beneficii mai mari - bolnavii cu IMA + DZ sau HTA

timp de cteva sptmni

la cei cu risc (infarct extins, insuficien cardiac

dup IMA) - cronic

Reacii adverse

antihipertensivele cu cele mai puine efecte adverse

nu altereaz calitatea vieii

efecte secundare dependente de efectul farmacodinamic

hipotensiune n HTA cu hiperreninemie

are caracter ortostatic - asocierea de diuretice n

tratament, IEC sunt administrate n doz mai mic

hipotensiunea ortostatic frecvent la prima doz

insuficien renal funcional - stenoz bilateral de arter renal sau RFG de alta cauz

hiperkaliemie prin hipoaldosteronism

Efecte adverse dependente de molecula IEC

rash tegumentar

tuse seac (mai ales la enalapril)

cefalee

grea, diaree

proteinurie prin glomerulopatie membranoas

disgeuzie (gust metalic), mai ales la IEC cu

grupri sulfhidril

neutropenie, mai ales la pacienii cu colagenoze sau boli renoparenchimatoase

angioedem sever 0.1%,

efecte teratogene

hipotensiune, insuficien renal, moarte subit la nou nscut dac mama a urmat tratament cu IEC

Contraindicaii

1. HTA prin stenoz bilateral de arter renal

2. HTA n sarcin

3. HTA din insuficiena renal cronic avansat

4. Nu se asociaz cu diuretice antialdosteronice

i cu suplimente de potasiu

Interaciuni medicamentoase

Nu se asociaz cu

alcool - risc de hipotensiune

tutun - scade efectul IEC

sare fr sodiu - risc de hiperpotasemie

Pruden la asocierea cu AINS, K oral, beta-blocante

Monitorizarea tratamentului

Tratamentul - se ncepe cu doze mici

dozele se cresc n decurs de cteva zile (pacienii spitalizai) i

n cteva sptmni la pacienii tratai ambulator.

Monitorizarea tratamentului include:

Msurarea TA

Electroliii serici

Creatinina plasmatic

Reprezentanti

Generatia I: Captopril

Generatia II: Enalapril - promedicament, Lisinopril

Generatia III: Ramipril, Fosinopril, Trandolapril, Perindopril, Moexipril, Quinapril.

Mesaje cheie Indicate - toate formele de HTA, in monoterapie sau

tratament asociat

bine suportate

daca se asociaza cu diuretice, se reduce doza de IEC

se incepe tratamentul cu doze mici !!

pot produce IR daca scade RFG, favorizata de AINS

ANTAGONITII RECEPTORILOR PENTRU ANGIOTENSINA II

(SARTANII)

acioneaz blocnd competitiv receptorii specifici pentru

angiotensina II de tip 1

produc - vasodilataie i scderea TA

receptorii pentru angiotensina II - AT1 i AT2

AT1 - situai mai ales n vase i miocard - creier, rinichi

AT2 - glanda MSR, rinichi i SNC, implicai n proliferarea

vascular

sartanii - afinitate mult mai mare pentru receptorii de tip AT1

comparativ cu cei AT2

Mecanismul de actiune al IEC (a) si al sartanilor (b)

Cord

hipertrofie miocardica

fibroza interstitiala

Coronare

disfunctie endoteliala cu elib NO

coronaroconstrictie prin eliberare de NA

formare de radicali liberi (via NADH)

raspuns inflamator / instabilitatea placilor ateromatoase

stimularea captarii de LDL-C

Adapted from Opie and Gersh. Drugs for the Heart, 2001.

Efectele potential patogene ale Angiotensinei II

Rinichi presiunii intraglomerulare

pierderii de albumine

fibroza glomerulara

reabsorbtiei de Na

fluxului sanguin renal

Glande suprarenale aldosteron

Sistemul coagularii fibrinogen

PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) relativ la PTA

Adapted from Opie and Gersh. Drugs for the Heart, 2001.

Sartanii (BRA) - inhib efectele angiotensinei II

contracia muchilor netezi vasculari

rspunsurile presoare rapide i lente

eliberarea de vasopresin

secreia de aldosteron

eliberarea de catecolamine din MSR

creterea tonusului simpatic

modificri ale funciei renale

hipertrofie i hiperplazie celular

Reacii adverse - 2 tipuri

dependente de inhibiia efectelor angiotensinei II

hipotensiune - la pacienii cu hipovolemie, tratamentul

se ncepe tot cu doze mici, crescute treptat.

hiperpotasemie

insuficien renal (mai ales n stenoza bilateral de

arter renal)

dependente de molecul

tusea - mult mai rar dect la IEC

angioedem (foarte rar)

Indicaii

HTA form medie i sever

mai puin eficieni la pacienii din rasa neagr i la cei

cu renina seric sczut

efectul maxim- dup 1 lun de tratament

daca nu sunt eficienti n monoterapie - asocierea unui

diuretic tiazidic

Contraindicaii

sarcin

LOSARTAN (Cozaar) cpr. 12,5 mg i 50 mg

eficien ~ enalaprilul

antiagregant plachetar

Bd redus

se metabolizeaz hepatic - metabolit mai activ dect

losartanul, T1/2 - 9 h

Reacii adverse ameeli, insomnie, dureri musculare,

congestie nazal

Contraindicaii sarcin

Doza: 25-100 mg/zi n 1-2 prize

VALSARTANUL (Diovan) cpr.80 mg i 160 mg

asemntor losartanului

absorbia - redus n prezena alimentelor

80-320 mg/zi

IRBESARTANUL (Aprovel) cpr.150 i 300 mg

reduce progresia bolilor renale - independent

de scaderea TA

sigur si bine tolerat

se elimin renal (20%) i biliar (80%)

dozajul - nu trebuie redus n IR i IH moderat

doza -150-300 mg/zi ntr-o singur priz

TELMISARTAN (Micardis Pritor) cpr. 40 mg i 80 mg

T1/2 foarte lung - 24h

40-80 mg/zi o singur dat

CANDESARTAN (Atacand) cpr. 4 mg, 8 mg i 16 mg

cel mai puternic inhibitor al receptorilor AT1

promedicament - activat n timpul absorbiei intestinale

4-32 mg ntr-o singur administrare.

Inhibitorii directi ai reninei

Renina proteaza aspartica (impreuna cu pepsina, cathesina si chimosima), produsa prin clivarea pro-reninei

are specificitate mare pt angiotensinogen

in absenta reninei nu se pot sintetiza nici ATI nici ATII

actioneaza pe rec pt pro-renina/renina

ALISKIREN inhhibitor competitiv cu inalta specificitate al reninei

Eficacitate comparabila cu a altor medicamente anti HTA (IEC, HCT)

Bine suportat

R. adv: diaree la doze mari

Adm: oral in o doza/zi

Se poate asocia cu diureticele, BCC, sartanii

In unele tari nu este aprobat inca pt tratamentul HTA

Beta - blocantele situate n prima linie de tratament antihipertensiv.

eficacitate n tratamentul HTA, cardiopatia ischemic, aritmii

Mecanism de aciune

blocheaz competitiv i reversibil receptorii mpiedicnd aciunile catecolaminelor pe aceti receptori

blocarea receptorilor presinaptici (2) - inhib eliberarea de noradrenalin

Clasificare

dup afinitatea fa de receptori

selective (blocheaz numai receptorii 1)

neselective (blocheaz toate tipurile de receptori )

dup aciunea lor pe receptorii

antagoniti complei - propranololul, atenololul,

metoprololul

antagoniti pariali - activitate simpatic intrinsec

(ASI).

aciune de stabilizare membranar de tip anestezic

local - unele -adrenolitice

Efectele farmacologice ale adrenoliticelor1. Efecte cardiovasculare

negativeaz toate proprietile miocardului,

efect cronotrop negativ

efect inotrop negativ

scad fora de contracie a miocardului, debitul cardiac, lucrul inimii i consumul de oxigen al miocardului

exista posibilitatea declanrii insuficienei cardiace la bolnavii cu rezerva contractil sczut

Efect batmotrop negativ - scad excitabilitatea miocardului

efect dromotrop negativ - ncetinesc conducerea atrioventricular a impulsurilori prelungesc intervalul PR

Scderea TA crescute - administrare cronic

Mecanisme:

scderea debitului cardiac

inhibiia secreiei de renin (efect 1)

SNC ( tonusului simpatic prin inhibiie simpatic central)

blocarea receptorilor presinaptici

nu are caracter ortostatic

iniial rezistena periferic - crescut

administrare cronic - rezistena periferic scade, n 1-2 spt

normotensivi - scderea TA este minim

2. Efecte asupra aparatului respirator.

creterea rezistenei la fluxul aerian n cile respiratorii -la pacienii cu astm bronic,

declaneaz bronhospasm i criza de astm bronic

indivizii normali - nesemnificativ.

folosirea adrenoliticelor selective pe receptorii 1 nu este considerat sigur

nu exist nici un -blocant capabil s evite complet riscul declanrii crizei de astm bronic

strict contraindicate n astmul bronic!

3. Efecte asupra ochiului

unele -adrenolitice - sistemic sau local reduc

presiunea intraocular crescut - secreia umorii

apoase

4. Efectul anxiolitic

mai pregnant pentru cele liposolubile care ptrund bine

n SNC

reduc tremorul provocat de stimularea receptorilor 2

musculari i manifestrile vegetative ale emoiilor

5. Efecte metabolice

antagonizeaz efectele metabolice ale catecolaminelor

inhiba lipoliza i glicogenoliza hepatic

pacienii diabetici - crete riscul hipoglicemiei induse de

exerciiu

pruden la pacienii cu diabet insulino - dependent

mascheaz tahicardia produs de hipoglicemie

modific profilul lipemic al plasmei in administrare cronica

VLDL si HDL colesterolul

6. Alte efecte nelegate de blocarea receptorilor

Efectul de tip anestezic local

descris la unele -adrenolitice, prin blocarea canalelor de

Na

la concentraii terapeutice - lipsit de relevan clinic.

nu sunt folosite n glaucom

Activitatea simpatic intrinsec

prezent la unele -adrenolitice - oxprenolol - agonist

parial la nivelul receptorilor

Farmacocinetic

bine absorbite dup administrare oral

vrfuri plasmatice - dup 1-3 ore

Propranololul

fenomenul primului pasaj hepatic

biodisponiobilitate mic

procesul de metabolizare hepatic este saturabil.

diferena de doze dintre calea oral (80-120 mg) i cea

intravenoas (5 mg)

T1/2 - ntre 3-6 ore

Exceptie - esmololul cu un T foarte scurt (aproximativ

10) i nadololul cu T1/2 de 14-24 ore

rapid distribuite n esuturi

liposolubile propranolol, metoprolol

se absorb complet din intestinul subire

se elimin preponderent prin ficat

T1/2 relativ scurt

variaii ale concentraiei plasmatice ntre diferii indivizi

traverseaza BHE patrund in SNC

hidrosolubile atenolol, nadololul

nu trec prin BHE i nu au efect adverse nervos centrale

se elimin renal

T1/2 mai lung

concentraie plasmatic mai puin variabila

Reaciile adverse ale -adrenoliticelor

1. declanarea insuficienei cardiace (rezerv miocardic

sczut)

B cu ASI sau proprieti vasodilatatoare - mai sigure

administrarea cronic a unor -blocante n doze mici n

unele forme de IC - crete rata supravieuirii la anumii

pacieni

2. bradicardie, bloc atrioventricular

3. extremiti reci, agravarea bolilor vasculospastice

4. bronhospasm - pot declana criza de astm bronic chiar n

doze mici.

5. SNC - oboseal, tulburri de somn (insomnie, comaruri),

depresie, mai ales cele cu liposolubilitate crescut

6. tulburri de dinamic sexual i disfuncii sexuale

7. mascheaz reaciile hipoglicemice la diabeticii insulino-

dependeni i ntrzie revenirea din hipoglicemia insulinic

se prefer -adrenoliticele selective

8. favorizeaz apariia aterosclerozei, mai ales cele

neselective

9. intreruperea brusc a tratamentului - fenomene de

rebound

crize de angin pectoral, declanarea IMA, aritmii sau

moarte subit

ntreruperea tratamentului -blocant - treptat, prin

reducerea progresiv a dozelor!

Intoxicaia acut cu -adrenolitice

Manifestari

hipotensiune arterial

bradicardie, bloc atrio-ventricular

convulsii

Tratamentul

atropin i glucagon i.v. - combaterea bradicardiei

stimularea electric temporar a cordului (pace-maker)

izoprenalin sau -agoniti - creterea TA

anticonvulsivante

Indicaiile clinice ale -adrenoliticelor

1. Hipertensiunea arterial

bolnavi tineri sau la cei cu renina plasmatic crescut

prima indicaie - la bolnavii hipertensivi cu tahicardie,

sindrom hiperkinetic sau anxietate

bolnavii hipertensivi care asociaz aritmii

supraventriculare

HTA perioperatorie

HTA asociat cu cardiopatie ischemic sau infarct

miocardic acut

bolnavi tratai cu vasodilatatoare directe - pentru

contracararea reaciilor de stimulare simpatic

2. Cardiopatia ischemic

3. Infarctul miocardic acut

4. Aritmii ventriculare i supraventriculare

5. Cardiomiopatia obstructiv hipertrofic

6. Insuficiena cardiac

7. Feocromocitom

8. Hipertiroidism -

9. Migren 10. Prolaps de valv mitral11. Anevrism disecant de aort12. Glaucom

13. Hipertensiunea portal

Contraindicaiile beta adrenoliticelor

Astm bronic

Angin vasospastic Prinzmetal

Bloc atrioventricular

Bradicardie < 55 bti/minut

Insuficien cardiac necontrolat

Boli vasculospastice

Depresie

Pruden n

Bronhopneumopatie obstructiv cronic

Insuficien cardiac compensat

Diabetici

Nu se administreaz adrenalin, simpatomimetice directe

Sarcin

Reprezentantia) Beta adrenolitice neselective PROPRANOLOLUL

prototipul medicamentelor beta blocante.

lipsit de ASI, aciune chinidinic slab

liposolubil

primul pasaj hepatic - eliminare n boli hepatice

Doza in HTA: 80-120 mg/zi maxim 320 mg/zi

CARVEDILOLUL (Dilatrend) cpr. 12,5 mg. i 25 mg

beta adrenolitic neselectiv cu aciune 1-blocant

proprieti antioxidante - benefic n IC

HTA - 12,5 mg/zi n dou prize - 25 mg/zi

SOTALOLUL (Darob, Sotalex) cpr. 80 i 160 mg

neselectiv pur, fr aciune chinidinic i ASI.

aciune de blocant al canalelor de K - antiaritmic.

HTA - 160 mg/zi - maxim 600 mg/zi n 1-2 prize.

b) Beta adrenoliticele selective ATENOLOLUL - Atenolol+, Tenormin, Vascoten, Atenil,

Blocotenol - cpr. 50 mg i 100 mg. beta - 1 adrenolitic pur, fr ASI si efect anestezic local hidrosolubil efecte SNC metabolizare n proporie redus eliminat renal - neschimbat T1/2 - 8 ore, tendina de cumulare n insuficien renal 50-100 mg/zi n doz unic dimineaa

METOPROLOLUL (Betaloc, Betaloc-zok,

Egiloc) cpr. 50 mg, 100 i 200 mg

fara ASI, efect anestezic local slab

se absoarbe complet

fenomenul primului pasaj hepatic - variaii ale concentraiei plasmatice pentru aceeai doz ntre diferii indivizi

metabolizat extensiv n ficat, se elimin urinar

T1/2 - 4 ore

scade mortalitatea n IMA i reduce riscul de recidiv a infarctului

crete i supravieuirea n insuficiena cardiac

50-300 mg/zi n 1-2 prize, dup mese

BISOPROLOLUL (Concor) cpr. 5 mg i 10 mg.

1 adrenolitic

T1/2 lung - 10-12 h - o dat pe zi

se elimin renal sub form de metabolii activi sau

nemodificat (50%)

5-10 mg/zi

NEBIVOLOLUL (Nebilet) cpr. 5 mg.

5 mg/zi n doz unic

Elibereaza NO, vasodilatator

Doza se reduce n insuficien renal, la vrstnici - 2.5 mg/zi

Mesaje cheie Beta blocantele - prim opiune sigur i eficace n HTA. scad riscul evenimentelor cardiovasculare majore la

pacienii hipertensivi i normotensivi. intreruperea tratamentului - gradat. de elecie

tineri

n prezena sindromului hiperkinetic, HTA i cardiopatie ischemic hipertensivi tratai cu vasodilatatoare directe.

vrstnicii - suport mai greu reaciile adverse ale BB, n acelai timp: prevenia AVC, a insuficienei cardiace i

a infarctului miocardic acut este cel mai bine realizat de beta blocante la varstnici

Contraindicate: bradicardie, BAV, AB agraveaz insuficiena cardiac necontrolata