documenthp

1

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

MODIFICRI CLINICE, MORFOLOGICE,

HISTOPATOLOGICE I ENZIMOLOGICE ALE

MUCOASEI GASTRICE LA BOLNAVII CU

HELICOBACTER PYLORI

Conductor tiinific: Doctorand:

Prof.univ.Dr. IOAN PUCA Dr. ANCA CLAUDIA DUME

2013

2

CUPRINS

Cuvnt nainte ................................................................................................................... 4

Lista de abrevieri .............................................................................................................. 5

INTRODUCERE ............................................................................................................. 6

Partea I

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

Capitolul 1 - BIOLOGIA CELULAR I MOLECULAR A INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI ......

10

1.1 Ultrastructura i structura molecular a Helicobacter pylori ................ 10 1.2 Bioenergetica Helicobacter pylori ..... 12 1.3 Echipamentul enzimatic al Helicobacter pylori .. 13 1.4 Colonizarea gastric i adaptarea Helicobacter pylori la aciditate ....... 16 1.5 Efectele colonizrii cu Helicobacter pylori ............................................. 17

1.6 Modificri morfologice ultrastructurale i moleculare induse de colonizarea cu Helicobacter pylori ....................

18

Capitolul 2 - MORFOPATOLOGIA GASTRITEI CORNICE ASOCIATE CU

HELICOBACTER PYLORI ..............

21

2.1 Rolul endobiopsiei gastrice n diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori ......

21

2.2 Caracteristicile Helicobacter pylori considerate importante pentru

patogenez ..................

22

2.3 Efectele Helicobacter pylori asupra celulelor gastrice endocrine i exocrine ..

25

2.4 Infecia cu Helicobacter pylori asociat cu gastrita atrofic ... 28 2.5 Asocierea gastritei antrale difuze cu ulcerul duodenal i gastric .... 29 2.6 Infecia cu Helicobacter pylori i carcinomul gastric ....... 30 2.7 Infecia cu Helicobacter pylori i limfomul gastric ........ 31

Capitolul 3 - IMPLICAIILE INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI N PATOLOGIA DIGESTIV .......

33

3.1 Gastritele cu Helicobacter pylori ............................ 33 3.1.1 Gastrita acut produs de Helicobacter pylori .... 33 3.1.2 Gastrita cronic bacterian (tip B)......... 34 3.1.3 Helicobacter pylori i gastrita cronic atrofic autoimun (tip A)..

37

3.1.4 Helicobacter pylori i gastrita cronic chimic (tip C .............. 37 3.2 Helicobacter pylori n duodenitele cronice primare ...... 39 3.3 Helicobacter pylori i boala ulceroas ..... 43 3.4 Helicobacter pylori i cancerul gastric ..... 55

Capitolul 4 - ERADICAREA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I CONSECINELE GASTRICE ALE TRATAMENTULUI CU INHIBITORI AI POMPEI DE PROTONI ...

60

4.1Tratamentul de eradicare a infeciei cu Helicobacter pylori ........ 60

3

4.2 Interesul eradicrii Helicobacter pylori n boala ulceroas ........... 63 4.3 Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (Inhibitorii H

+/K

+ - ATP - azei) i

efectele lor .......................

65

Partea a II-a

CERCETRI PERSONALE

Capitolul 5. - PREMISE. OBIECTIVE. METODE GENERALE ............................... 69

5.1 Premise .................................................................................................... 69

5.2 Obiective .................................................................................................. 69

5.3 Metode Generale ..................................................................................... 70

5.3.1 Testul cu ureaz pentru determinarea infeciei cu Helicobacter pylori .......

71

5.3.2 Examenul microscopic direct ... 72 5.3.3 Evidenierea Helicobacter pylori n seciuni histologice 73 5.3.4 Determinarea anticorpilor Helicobacter pilori specifici ... 73 5.3.5 Determinarea secreiei gastrice acide ... 74 5.3.6 Metode de determinare a activitii izoenzimelor anhidrazei carbonice .............................................................................................

77

5.3.7 Determinarea gastrinei serice ................................................... 81

5.3.8 Preluarea statistic a datelor .................................................... 83

Capitolul 6 - STUDIUL I: EVOLUIA ULCERELOR GASTRICE I DUODENALE LA BOLNAVII HELICOBACTER PYLORI

POZITIVI, DUP TRATAMENTUL CU INHIBITORI AI POMPEI DE PROTONI I DUP UN TRATAMENT ASOCIAT ........................

85

6.1 Introducere .............................................................................................. 85

6.2 Obiectivele studiului ......... 85 6.3 Scopul studiului ......... 86 6.4 Plan de studiu .......................................................................................... 86

6.5 Material i metod .... 87 6.6 Rezultate .................... 91 6.7 Discuii i concluzii ................. 98 6.8 Concluziile studiului I .............. 99

Capitolul 7 - SUDIUL II: MODIFICRILE VALORILOR GASTRINEI SERICE

I ALE ANHIDRAZEI CARBONICE DUP TERAPIA DE ERADICARE A INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI, LA PACIENI CU ULCER DUODENAL ......

100

7.1 Introducere ..... 100 7.2 Obiectivele studiului .... 101 7.3 Scopul studiului ....... 101 7.4 Material i metod ... 101 7.5 Rezultate ...... 103 7.6 Discuii i concluzii 106 7.7 Concluziile studiului II ......... 107

Capitolul 8 - STUDII IN VITRO PRIVIND RELAIA DINTRE TERAPIA ASOCIAT ANTI HELICOBACTER PYLORI I IZOENZIMELE II I IV ALE ANHIDRAZEI CARBONICE ............................................

108

4

8.1 Introducere ......... 108 8.2 Material i metod ........ 109 8.3 Rezultate 110 8.4 Discuii i concluzii ....... 114 8.5 Concluziile studiului III ....... 115

Capitolul 9 - STUDIUL IV: MODIFICRI HISTOPATOLOGICE LA PACIENII CU HELICOBACTER PYLORI .........

117

9.1 Introducere ......... 117 9.2 Obiective .. 118 9.3 Scopul studiului ......... 118 9.4 Material i metod .... 118 9.5 Rezultate .. 119 9.6 Discuii i concluzii ... 130

CONCLUZII GENERALE .. 132

BIBLIOGRAFIE ...... 133

ANEXE ...... 160

5

IMPORTANA SUBIECTULUI N CONTEXTUL ACTUAL

n ultimii ani, pe plan naional i internaional, exist un interes deosebit legat de

infecia cu Helicobacter pylori (H. pylori) i relaia bacteriei cu anhidraza carbonica (AC) din

mucoasa gastric. Terapiile antisecretorii utilizate in scopul vindecarii leziunilor ulceroase

gastro-duodenale ar putea avea ca efect si eradicarea H. pylori, efect complementar unui

tratament antibiotic.

Numeroasele cercetri, efectuate de ctre Prof. Ioan Puca i colectivul de la Centrul de Cercetri i Asisten Medical din imleul Silvaniei, recunoscute pe plan naional i internaional, au dovedit pentru prima dat c inhibitorii pompei de protoni (IPP) au un efect dual, respectiv blocheaz att ATP-aza H+/ K+ dependent cu rol n expulzarea ionului de H+ , ct i AC II i IV din celula parietal a mucoasei gastrice, responsabile de formarea ionilor de H

+.(1, 2)

Continund aceste cercetri i extinzndu-le, n lucrarea de fa, prin studii in vivo i in vitro, am ncercat s aduc date noi cu privire la efectele terapiei de eradicare a infeciei cu H. pylori asupra modificrilor clinice, enzimologice, endoscopice i histopatologice induse de infecia cu H. pylori.

ParteaI

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

Cap. 1 - BIOLOGIA CELULAR I MOLECULAR A INFECIEI CU

HELICOBACTER PYLORI

Studiile de microscopie electronic au artat c H. pylori este un organism unipolar,

multiflagelat cu dimensiuni cuprinse ntre 2-4 m lungime i 0,5-1 m grosime. Triete sub

stratul mucus, ntre celulele epiteliale i n jurul criptelor gastrice, ntr-un mediu acid ostil,

pentru care ns este adaptat perfect. Poate adera la suprafeele luminale ale celulelor

epiteliale gastrice, dar nu invadeaz mucoasa gastric. (3)

H. pylori posed un bogat echipament enzimatic (ureaze, mucinaze, peptidaze,

fosfolipaza A, etc.) care i confer patogenitate dar i protecie.

n 1984 s-a demonstrat c H. pylori are o puternic activitate ureazic. (4) Astzi se

accept c ureaza este cea mai caracteristic trstura biochimic i care d personalitatea

bacteriei H. pylori.

H. pylori genereaz cantiti mari de ureaz, o parte fiind identificat n mediul extern

al bacteriei. Aceast enzime hidrolizeaz ureea obinndu-se amoniac i dioxid de carbon,

fcnd astfel posibil neutralizarea unei aciditi semnificative, generarea alcalinitii i

colonizarea gastric.

Msurarea supravieuirii organismului in vitro, n absena ureei, arat faptul c H.

pylori supravieuiete doar la un pH ntre 4-8.

H. pylori prezint activitate lipolitic, modificnd structura surfactantului fosfolipidic

gastric i deci hidrofobicitatea mucoasei gastrice, fie prin ionii de amoniu sau prin fosfolipaze.

(5)

Studiile electrono-microscopice au descris dou modaliti diferite de ataare a H.

pylori la suprafaa celulelor cu mucus. O modalitate este aceea prin care H. pylori se afl n

6

contact strns cu plasmalemele celulelor mucoasei de suprafa, membranele lor formnd prin

adeziune suporturi asemntoare unor platouri. Cea de-a doua modalitate de ataare a H.

pylori la suprafaa luminal a celulelor cu mucus se realizeaz prin filamente cu diametrul de

2 nm, asemntoare unor fibrile. (5)

Cap. 2 - MORFOPATOLOGIA GASTRITEI CRONICE ASOCIATE CU

HELICOBACTER PYLORI

Datele din literatur arat c prezena H. pylori n seciunile endobiopsice gastrice,

asociat cu cultivarea agentului bacteriologic constituie metoda gold standard pentru

detecia H. pylori. (6, 7) n ceea ce privete diagnosticul corect al H. pylori n seciunile

histologice, este necesar recoltarea a cel putin 2-4 fragmente endobiopsice gastrice. (8) H.

pylori a fost observat att n endobiopsii fr leziuni, dar i cu variate aspecte histopatologice.

(6) H. pylori este prezent preferenial la nivelul mucoasei antrale, motiv pentru care se

realizeaz prelevarea de biopsii cu diametrul de aproximativ 2 mm la 10-20 mm deasupra

orificiului piloric.

H. pylori colonizeaz stomacul uman, astfel nct determin o infecie persistent

ndelungat. H. pylori, care este foarte mobil datorit formei spiralate i prezenei flagelilor,

se mic prin mucusul gastric producnd o serie de enzime toxice, antioxidante i metabolice.

Factorii viruleni ai acestui microorganism patogen sunt rspunztori de colonizarea,

invadarea, persistena i proliferarea n detrimentul gazdei.

H. pylori se ataeaz direct la receptorii specifici mucoasei. (9, 10, 11, 12) Dup

legarea la receptorii celulelor gastrice, H. pylori elaboreaz citokine solubile (13, 14, 15) i

citotoxine (16, 17, 18, 19) care vor iniia un rspuns inflamator caracterizat prin infiltrarea cu

neutrofile, macrofage, limfocite i plasmocite. Dei exist un rspuns cu anticorpi specifici

local i sistemic, totui bacteria nu poate fi eliminat, ceea ce permite persistena inflamaiei.

Iniial, inflamaia se localizeaz n antru i, pe msur ce se intensific, se poate extinde

proximal. H. pylori se mic de-a lungul membranelor celulare laterale ale celulelelor

foveolare, slbind integritatea barierei mucoasei. Prin spaiile intercelulare lrgite invadeaz

neutrofilele, determinnd un rspuns inflamator intens. De asemenea, H. pylori altereaz

eliberarea mucinei n lumenul gastric, iar proteazele produse de H. pylori lezeaz n

continuare stratul protector epitelial prin digestia mucinei gastrice. (20) Distrucia barierei

mucoasei determin lezarea prin ptrunderea acidului din lumen n mucoas.

Infecia cu H. pylori ncepe ca o gastrit acut cu un infiltrat neutrofilic marcat, n

regiunea coletelor glandelor. Att neutrofilele ct i H. pylori distrug epiteliul gastric

determinnd tumefierea i vacuolizarea citoplasmei, diminuarea mucosecreiei, eroziunea

polului apical al celulelelor i descuamarea celulelor foveolare superficiale. (21)

Migrarea transepitelial a neutrofilelor prin distrugerea jonciunilor interepiteliale

faciliteaz aportul de antigen bacterian, ceea ce va stimula rspunsurile specifice ale

limfocitelor B i T.

De asemenea, epiteliul tractului gastro-intestinal are capacitatea de a iniia un rspuns

inflamator acut la prezena H. pylori, prin secreia de citokine. Printre aceti mediatori sunt

produi IL-8 i GRO-, care fac parte din familia de chemokine C-X-C, ce reprezint factor

chemotactic primar pentru neutrofile, n timp ce familia C-C este specific pentru monocite i

7

limfocite. (22) S-a sugerat c intensitatea inflamaiei acute este proporional cu densitatea H.

pylori. (23)

n aceast faz acut apar i alte modificri histologice: descuamri celulare prezente

n lumenul criptelor, eroziuni i ulceraii ale epiteliului superficial, cu pierderea funciei de

barier a mucoasei. n acest mod, epiteliul superficial apare degenerat i/sau regenerativ.

Regenerarea celulelor epiteliale creaz excrecene polipoide sinciiale. n regiunea coletului

glandular, mucusul este produs n exces, iar ealonul proliferativ se extinde pentru a nlocui

celulele distruse. Proliferarea celular de la nivelul coletului determin structuri alungite,

deformate, tubulare i pseudopapilare. (5)

Gastrita acut evolueaz spre inflamaie cronic. Mucoasa apare de grosime normal

sau usor lrgit, datorit infiltratului cu leucocite, n special mononucleare. Dei neutrofilele

persist i n infeciile cronice, limfocitele i plasmocitele predomin alturi de eozinofile,

bazofile, mastocite i macrofage. Dac neutrofilele sunt prezente concomitent cu infiltratul

inflamator cronic, se utilizeaz termenul de gastrit cronic activ. n formele severe,

neutrofilele se acumuleaz n lumenul criptelor formnd abcese criptice.

Iniial, inflamaia cronic rmne limitat la partea superficial a corionului, frecvent

de-a lungul micii curburi, producnd gastrita superficial antral. Limfoplasmocitoza din

corionul superficial se extinde n jos in compartimentul glandular. n timp, inflamaia devine

confluent la nivelul mucoasei antrale cu nlocuirea glandelor prin descuamarea celulelor

epiteliale - gastrita cronic profund. Inflamaia poate fi mai puin sever n corpul gastric,

rmnnd limitat la compartimentul superficial al mucoasei, corespunztor criptelor gastrice

- gastrita superficial cronic oxintic sau n corpul gastric. (24)

Termenul de gastrit atrofic multifocal (GAM) a fost propus prima dat de Lambert

n 1972 pentru a descrie un tip de gastrit caracterizat prin prezena de focare multiple

independente de metaplazie intestinal (MI) n antrul i corpul gastric. Se observ n asociere

cu H. pylori n 60-100% din bolnavi, aprnd ca o sechel a gastritei antrale difuze (GAD) la

populaia susceptibil. Metaplazia intestinal (MI) prezent n GAM este progresiv, avnd o

distribuie topografic caracteristic. MI apare mai nti n focar la jonciunea antral - corp

gastric, pe mica curbur. Apoi se ntinde n ambele direcii de-a lungul jonciunii cu antrul i

corpul gastric, avnd forma de V. (25) MI din GAM se coreleaz pozitiv cu dezvoltarea

ulterioar a carcinomului gastric de tip intestinal.

Cap. 3 - IMPLICAIILE INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI N

PATOLOGIA DIGESTIV

Gastrita acut H. pylori pozitiv este definit ca o inflamaie acut cu debut brusc al

simptomelor datorat infeciei primare cu H. pylori. (26)

Dei prevalena gastritei cronice induse de H. pylori este foarte ridicat, manifestrile

clinice ale gastritei acute sunt rar diagnosticate. (27) n general infecia acut cu H. pylori

trece neobservat pna cnd alt patologie se dezvolt i produce simptome. (28)

Infecia cu H. pylori este urmat de gastrit acut sever, caracterizat histologic prin

infiltrat inflamator acut, difuz, cu PMN n corion. Infiltratul cu neutrofile se coreleaz cu

hipoclorhidria. (27) Inflamaia este localizat predominant n zona antral. Macroscopic,

mucoasa gastric apare edemaiata, cu eroziuni i ulceraii, uneori mbracnd un aspect

8

nodular. (130) Aceast faz dureaz sptmni, dup care, dac infecia cu H. pylori persist,

se transform n gastrit cronic, rareori se remite spontan.

Gastritele acute cu H. pylori se transform aproape n toate cazurile n gastrit cronic

activ cu posibilitate de a evolua apoi spre gastrit atrofic multifocal sau atrofie gastric i

metaplazie intestinal.

Gastrita cronic tip B se definete prin inflamaia mucoasei gastrice (predominant

antral) indus de H. pylori. (27)

Evoluia gastritei acute spre gastrit cronic cu H. pylori este dependent de virulena

tulpinii, predispoziia genetic i factorii exogeni. Gastrita cronic cu H. pylori se localizeaz

cel mai frecvent la nivelul antrului gastric (peste 90% din cazuri)

Se remarc o strns corelaie ntre H. pylori i gastrita cronic activ, unde incidena

infeciei ajunge la 99%. (3)

Lezarea mucoasei gastrice este rezultatul aciunii mediatorilor inflamaiei dar i al

injuriilor directe ale H. pylori, care este puternic antigenic, asupra mucoasei gastrice. Apariia

infiltratului inflamator cronic, cu meninerea n poriunea superioar a mucoasei a infiltratului

inflamator acut (PMN) va determina trecerea spre gastrit cronic activ ce poate persista

toat viaa. Dac elementele inflamatorii cronice (limfocite, plasmocite, macrofage,

mastocite) persist, alterarea mucoasei gastrice continu prin aciunea enzimelor,

metaboliilor i radicalilor liberi de oxigen, deterninnd metaplazia intestinal, atrofia

mucoasei gastrice i prolifereaz abundent esut conjunctiv cu dispariia masiv a glandelor.

(29) Infiltratul inflamator diminu sau dispare, mucoasa gastric se subiaz i reeaua

vascular devine vizibil la examenul endoscopic. Aceste leziuni vor determina scderea

secreiei acide gastrice care favorizeaz proliferarea altor microorganisme n stomac.

Histologic exist cteva particulariti: infiltratul mucoasei cu PMN, procesul

inflamator intereseaz preponderent criptele gastrice (criptita = invazia criptelor gastrice cu

polimorfonucleare neutrofile, abcesul criptic = acumularea de puroi n criptele gastrice i n

zona din jurul lor), creterea incidenei agregatelor limfoide (foliculilor limfoizi) n lamina

proprie a mucoasei, scderea relativ a limfocitelor, creterea relativ a numrului de

plasmocite, reducerea mucusului din celulele epiteliului gastric. (4, 7)

Dup descoperirea H. pylori au aprut doi termeni histologici: gastrita cronic activ

i gastrita cronic inactiv. (135) Gastrita cronic activ se definete prin prezena n mucoasa

gastric a unui bogat infiltrat cu polimorfonucleare neutrofile alturi de celule inflamatorii de

tip cronic. Gastrita cronic inactiv (linitit) este caracterizat de prezena celulelor

mononucleare care domin infiltratul inflamator. (3)

Gradul anomaliilor histologice este direct proporional cu numrul de H. pylori prezent

n mucoasa gastric. n gastrita cronic activ colonizarea cu H. pylori este prezent la toi

bolnavii, n timp ce n gastrita cronic atrofic numrul H. pylori este redus, iar n atrofia

gastric sever, acetia scad numeric sau sunt abseni.

Endoscopic, la nivelul mucoasei gastrice se constat congestie (difuz sau peteial)

predominant n antru, eroziuni antrale (acute sau cronice). Pliurile mucoasei (mai ales la

copii) pot avea aspect hipertrofiat. Trei mecanisme explic aspectul pliurilor: a) inflamaia; b)

edemul mucoasei i submucoasei combinat cu inflamaia; c) hiperplazia mucoasei.

Diagnosticul de gastrit cronic cu H. pylori urmrete pe de o parte aspectul endoscopic al

mucoasei gastrice, iar pe de alt parte evidenierea infeciei cu H. pylori.

9

Biopsia gastric, examenul histologic pentru evidenierea bacteriei i aprecierea

severitii gastritei, reprezint standardul de aur n diagnosticul gastritei bacteriene. (27)

Asociat gastritei cronice apar metaplazia intestinal i displazia care sunt considerate

stri precanceroase, stigmat, ale gastritei cronice atrofice. (3)

Succesiunea este urmatoarea: infecia cu H. pylori gastrita cronic superficial

gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal displazie cancer gastric. (27)

H. pylori este considerat agentul etiologic principal al ulcerului. n ulcerul duodenal H.

pylori se gsete la 80-90% din cazuri, pe cnd n ulcerul gastric proporia celor infectai este

mai redus, 60-70%. (27)

Descoperirea anhidrazei carbonice n mucoasa gastric i a rolului ei n secreia

gastric acid, sunt legate de numele lui Horace Devenport i dateaz din 1931 (29).

n celulele parietale, s-au identificat mai multe situsuri enzimatice, sediul principal al

enzimei fiind n vecintatea canaliculelor secretorii , sugernd un rol principal n procesul

acidosecretor. Enzima citoplasmatic are rolul meninerii echilibrului acido-bazic intracelular.

Enzima din vecintatea membranei bazo-laterale intervine n transportul de HCO3

(30).

Descoperirea ATP-azei dependente de K+/H

+ care asigur expulzarea H+ din celul i

dependena de ATP a screiei acide, a condus la reevaluarea rolului anhidrazei carbonice n

secreia acid. Pe lng rolul clasic al enzimei, propus de Devenport ca surs a ionilor de H+

prin hidratarea catalitic a CO2, n modelul biochimic modern al secreiei acide, anhidraza

carbonic intervine n segregarea ionilor de H+ i OH- n celula parietal. Ionii de H+ pot

proveni att din hidroliza apei metabolice, energia necesar fiind oferit de scindarea ATP-

ului, precum i din hidratarea catalitic a CO2. n cursul stimulrii secreiei acide, membranele

veziculare gastrice devin permeabile pentru K+ i ionii de H+ se concentreaz n interiorul

canaliculelor secretorii n schimbul ionilor de K+. Dup concentrarea H+ n canaliculele

secretorii, pe suprafaa citosolic a acestora se acumuleaz cantiti echivalente de OH- cu

cele de H+ din lumenul canalicular, rolul anhidrazei fiind convertirea rapid a OH- n HCO3

- ,

ionul de bicarbonat fiind eliminat prin membrana bazolateral, genernd valul alcalin.

Cercetrile arat c permeabilizarea membranelor veziculare gastrice pentru K+ i H+ este

condiionat n prealabil de creterea conductivitii acestor membrane pentru Cl-, aparnd un

influx de Cl- n vezicule, care este independent de transportul de K

+ i H+. Acest mecanism de

aciune a anhidrazei carbonice n procesul acidosecretor este compatibil cu rezultatele privind

mecanismul molecular al catalizei enzimatice, care au demonstrat c enzima posed, la

nivelul centrului activ, un canal anionic selectiv pentru OH-, unde are loc interaciunea

molecular cu CO2. Blocnd anhidraza carbonic n prezena unei pompe de proton activ,

OH- generat ptrunde n comportamentul acid i neutralizeaz H+, decuplnd procesul

acidosecretor. (30)

Anhidraza carbonic acioneaz cuplat cu pompa de protoni prin conversiunea OH- n

HCO3-, ionii de OH

- rezult din eliminarea de H+ sub aciunea pompei de protoni.

Cercetrile profesorului Puca au descoperit i descris rolul complex, fiziologic i

fiziopatologic al anhidrazei carbonice n celulele parietale, artnd c enzima nu este un

simplu catalizator al reaciei de hidratare a CO2, ci activitatea ei este reglat de secretagogii

fiziologici ai celulelor parietale. Astfel cercetri in vivo i in vitro (31) au demonstrat c

histamina, mediatorul comun final al secreiei acide, este un activator puternic i direct al

anhidrazei carbonice. Aceleai cercetri au demonstrat c acetilcolina i gastrina activeaz

10

direct i dependent de doz anhidraza carbonic din mucoasa gastric, iar ionii de calciu

stimuleaz secreia gastric acid prin interaciune cu histamina la nivelul anhidrazei

carbonice din mucoasa gastric. (32)

Cap. 4 - ERADICAREA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I

CONSECINELE GASTRICE ALE TRATAMENTULUI CU INHIBITORI AI

POMPEI DE PROTONI

Pentru o period lung de timp, terapia ulcerului gastric i duodenal s-a bazat pe

administrarea de antisecretorii sau antiacide, avnd n vedere c teoria ulcerului n acel

moment era legat de prezena hipersecreiei acide (teoria no acid, no ulcer). Odat cu

dovedirea rolului infeciei cu H. pylori n etiopatogenia ulcerului, un moment important l

reprezint eradicarea acestei bacterii.

n dorina obinerii unei rate de eradicare mai crescute (90-95%) s-a introdus n

practica tripla terapie bazat pe un antisecretor (IPP) i dou antibiotice n variate combinaii,

cele mai utilizate fiind urmatoarele: 1) amoxicilina - antibiotic bine tolerat, care nu dezvolt

rezisten; 2) metronidazol - antibiotic eficient, dei dezvolt rezisten, dar, n asociere cu

alte antibiotice este extrem de valoros, acionnd i la pH acid (3) ; 3) claritromicina - din

clasa macrolide, se concentreaz eficient n mucoasa gastric, fiind considerat cel mai bun

antibiotic disponibil, singurele dezavantaje fiind costul ridicat i dezvoltarea rezistenei (129).

Durata optim a triplei terapii este discutabil, neexcluzndu-se prelungirea tratamentului la

10 zile, dei numeroase studii arat c rata de eradicare nu crete semnificativ fa de

tratamentul de 7 zile. Studii comparative au demonstrat c un tratament cu tripla terapie

pentru 14 zile, este mai eficient dect unul de 7 zile. (33) De aceea, n SUA, Ghidul

Colegiului American de Gastroenterologie (34), recomand ca terapia pentru infecia cu H.

pylori, cu tripla terapie, s se fac pentru 14 zile.

Tripla terapie (IPP + 2 antibiotice) timp de 7 zile rmne standardul de aur n

tratamentul de eradicare al H. pylori, pn cnd alte terapii mai noi vor fi la ndemn. S-au

folosit i scheme de tratament cu o durat de 4 zile, cu rezultate bune privind raportul

cost/eficient, dar cu procentaj mare de recdere la 6 luni. (5).

Rata de succes a triplei terapii (OAC) era estimat n urm cu 10 ani undeva peste 90-95%.

Studii mai recente (269, 270, 271, 272) venite din Europa sau din SUA au artat c rata de

succes la tripla terapie este de 70-80%.

n 1973, cercettorii americani au descoperit n celula parietal o enzim ce reprezint

etapa final a secreiei de HCl indiferent de stimulul iniial. Aceasta a fost denumit pompa

de acid, astzi cunoscut ca fiind H+/K+ - ATP-aza. Dup aproximativ douzeci de ani de

cercetri, s-a nscut omeprazolul, derivat benzimidazol, cel mai puternic antisecretor cunoscut

pn atunci. IPP au revoluionat tratamentul ulcerului, reducnd substanial numrul

internrilor, complicaiile bolii, devenind medicamentul de elecie datorit eficienei i

efectelor secundare neglijabile.

Datorit nucleului piridinic are caracter de baz slab, care elibereaz forma activ n

mediu acid la nivelul celulelor parietale, unde se acumuleaz, inhibnd activitatea H+/K+ -

ATP-azei, enzima din membrana celulelor parietale care transfer ionii de hidrogen din

citoplasm n mediu extracelular, avnd funcie de pomp de protoni. Prin blocarea H+/ K+

11

ATP-azei se inhib eliberatrea H+ n lumenul gastric i astfel nu mai are loc cuplarea cu ionul

de Cl pentru a forma HCl. Omeprazolul inhib astfel secreia de HCl, att pe cea bazal ct i

pe cea stimulat.

IPP au i efect antibacterian asupra H. pylori, de fapt de potenare a tratamentului

antibacterian. Mecanismul const n inhibarea creterii bacteriei n mediu alcalin realizat de

IPP. Mai mult IPP favorizeaz aciunea unor antibiotice (amoxicilina are efect maxim n

mediu alcalin). Administrate singure IPP inhib multiplicarea H. pylori dar bacteria nu

dispare.

Partea a II a

CERCETRI PERSONALE

Cap. 5 - PREMISE. OBIECTIVE. METODE GENERALE

PREMISE

Avnd n vedere c infecia cu H. pylori afecteaz mai mult de 50% din populaie,

precum i implicaia acesteea n patologia digestiv, n lucrarea de fa am ncercat s aduc

date noi referitoare la efectele terapiei de eradicare a infeciei cu H. pylori asupra

modificrilor enzimologice, endoscopice, histopatologice i clinice induse de infecia cu H.

pylori.

Cercetrile efectuate anterior la Centrul de Cercetri i Asisten Medical (CCAM)

din imleul Silvaniei sub conducerea Prof. Dr. Ioan Puca, au dovedit n premier, prin studii

efectuate att in vitro ct i in vivo, c IPP scad nu numai activitatea ATP-azei H+/K+, ci i a

anhidrazei carbonice (AC) II i IVdin mucoasa gastric. (1, 2) Continund aceste cercetri i

extinzndu-le pe loturi semnificative de pacieni am efectuat studii in vivo i in vitro, care vor

fi expuse n aceast lucrare.

OBIECTIVELE STUDIULUI:

Investigarea modificrilor secreiei gastrice acide bazale i a produciei de ioni de

hidrogen dup diverse terapii la pacieni cu ulcer gastro-duodenal H. pylori pozitivi

Cercetarea modificrii valorilor gastrinei serice i a anhidrazei carbonice dup

tratamentul de eradicare a infeciei cu H. pylory la pacieni cu ulcer duodenal,

stabilindu-se totodat aspecte noi cu privire la implicarea acestor enzime n

mecanismul de eradicare;

Urmrirea evoluiei clinice la bolnavi H. pylori pozitivi cu ulcere gastro-duodenale

dup diverse terapii;

Urmarirea evoluiei endoscopice a niei ulceroase dup diverse terapii;

Stabilirea unor aspecte noi privind relaia eradicare-vindecare a ulcerelor gastro-

duodenale;

Analiza aspectelor endoscopice i a modificrilor histopatologiece de la nivelul

mucoasei gastrice, induse de infecia cu H. pylori.

Studii in vitro

Realizarea unor experimente in vitro privind relaia doz-rspuns, la concentraii cuprinse

ntre 10-10

- 10-4

M, dintre :

12

reprezentani ai clasei de IPPi izoenzimele II i IV ale AC, izolate din celulele

parietale;

reprezentani ai clasei de antibiotice i izoenzimele II i IV ale AC.

Studii cinetice privind interaciunea dintre IPP i AC n vederea stabilirii

mecanismului de aciune al acestor ageni farmacologici asupra enzimei.

Studii pe grupe de pacieni

Studiile clinice pe pacieni au implicat selectarea unor bolnavi, voluntari, cu ulcer

gastric sau ulcer duodenal asociat cu infecie cu H. pylori , la care s-a administrat tratament

specific pentru eradicarea infectiei. Astfel, au fost constituite mai multe grupe de studiu n

funcie de afeciunea pacientului i terapia administrat.

Pacienii din toate grupele au fost examinai endoscopic cu prelevare de probe bioptice

nainte i dup tratament, urmrindu-se evoluia endoscopic a niei ulceroase, aspectele

histopatologice ale mucoasei gastrice, secreia gastric acid, activitatea enzimatic, precum

i aspectele clinice.

Pe parcursul efecturii studiilor au fost utilizate urmtoarele tehnici i metode:

- endoscopia digestiv superioar cu prelevare de probe bioptice - testul cu ureaza pentru determinarea infeciei cu H. pylori - tehnica de msurare a secreiei gastrice acide - tehnica de msurare a produciei de ioni de hidrogen - tehnica de separare a anhidrazei carbonice IV din celulele parietale ale mucoasei

gastrice

- metoda de determinare i msurare a activitii AC IV - tehnici de dozare i detecie a gastrinei serice - prelucrarea statistic a datelor

Cap. 6 - STUDIUL I: EVOLUIA ULCERELOR GASTRICE I DUODENALE LA BOLNAVII HELICOBACTER PYLORI POZITIVI, DUP TRATAMENTUL CU

INHIBITORI AI POMPEI DE PROTONI I DUP UN TRATAMENT ASOCIAT.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Urmrirea evoluiei clinice a durerii la intervale diferite de timp, dup administrarea de

IPP sau dup terapie specific de eradicare.

Studierea efectului tratamentului de eradicare a infeciei cu H. pylori asupra debitului

acid bazal i al produciei de ioni de hidrogen la intervale diferite de timp.

Demonstrarea importanei eradicrii infeciei cu H. pylori n vindecarea niei ulceroase.

SCOPUL STUDIULUI n aceast lucrare am studiat comparativ, evoluia clinic, secretorie i endoscopic a

dou loturi de bolnavi cu ulcere gastro-duodenale tratai cu IPP, respectiv cu IPP asociai cu terapie anti- H. pylori.

Astfel, studiul de fa i propune s realizeze o aprofundare a studiilor ntreprinse pn n prezent, n ceea ce privete efectele terapiei de eradicare a infeciei cu H. pylori asupra mucoasei gastrice, deschiznd noi perspective n utilizarea acestora n practica medical.

MATERIAL I METOD

13

La acest studiu simplu-orb au participat un numr total de 54 de pacieni diagnosticai cu ulcer gastric sau duodenal asociat cu infecie cu H. pylori i au fost distribuii n 2 loturi, n funcie de diagnosticul stabilit i de tratamentul urmat. Lotul I: format din 25 de bolnavi, dintre care 10 cu ulcer gastric i 15 cu ulcer duodenal, au fost tratai cu Nexium ( Esomeprazol ), n doz unic de 40 de mg/zi, timp de 21 de zile. Lotul II: format din 29 de bolnavi, dintre care 12 cu ulcer gastric i 17 cu ulcer duodenal, au fost tratai timp de 21 de zile cu Nexium n doz unic de 40 de mg/zi, asociat cu tratament anti - H.pylori, respectiv metronidazol 250 mg de 2 ori/zi + amoxicilin 750 mg de 2 ori/zi.

Distribuia pacienilor este redat n tabelul 1 i graficul 1.

Tabel 1. Distribuia pacienilor studiai n funcie de boal i de tratamentul urmat.

Graficul 1. Distribuia pacienilor studiai n funcie de boal i de tratamentul urmat.

CRITERII DE ADMITERE N STUDIU

CRITERII DE INCLUDERE:

Pacientul are ntre 18-65 de ani

Sufer de ulcer gastric sau duodenal

Are infecie cu H. pylori

A fost informat despre natura medicamentelor cei vor fi administrate,

despre posibilele efecte adverse, despre

planul studiului, dac i-a dat consimmntul scris.

CRITERII DE EXCLUDERE:

Dac pacientul este cunoscut ca fiind alergic la medicaia la medicaia utilizat n studiu

Dac pacientul sufer de afeciuni cronice severe

Dac pacienta este nsrcinat sau alpteaz

Dac pacientul sufer de o boal psihic, este alcoolic sau retardat mintal

La toi pacienii s-au fcut examinri endoscopice cu un videoendoscop Olympus model EVIS

100, atat inainte cat i dup tratament. S-au prelevat probe bioptice utilizate pt diagnosticul

0 5 10 15 20

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

10

15

12

17

Nr. Pacienti Nexium+anti H.pylori

Boala Ulcer gastric Ulcer

duodenal

Total

Nr. pacieni Nexium 10 15 25

Nr. pacieni Nexium+anti H.pylori

12 17 29

14

infeciei cu H.pylori prin testul cu ureaza. Determinarea secreiei acide bazale i msurarea

produciei de ioni de hidrogen s-a fcut prin sondaj gastric, respectiv prin metode chimice i

electrometrice. Prelucrarea statistic a datelor obinute s-a fcut folosind testul Student.

REZULTATE

Criterii de apreciere a rezultatelor Pentru aprecierea eficacitii tratamentului s-au urmrit : dispariia durerii; modificrile debitul acid bazal dup 14 i 21 de zile de tratament; modificrile secreiei de ioni de hidrogen dup 14 i 21 de zile de tratament; vindecarea endoscopic a ulcerului la 14 i la 21 de zile de tratament. Evoluia clinic a durerii la bolnavii cu ulcer gastrio-duodenal dup tratament cu

Nexium, respectiv Nexium + terapie anti-H. pylori este redat n tabelele 2, 3 i n graficele 2,3.

Tabelul 2. Dispariia durerii la pacienii cu ulcer gastric.

Tratament 3 zile 5 zile 10 zile 15 zile 21 zile

Nexium 62% 71% 82% 86% 92%

Nexium+anti H. pylori 68% 79% 88% 91% 95%

Graficul 2. Dispariia durerii la pacienii cu ulcer gastric.

Dup 14 zile de tratament cu Nexium durerea dispare la 86% din bolnavii cu ulcer gastric, pe cnd la pacienii care au urmat tratament cu Nexium asociat cu terapie anti-H. pylori, durerea dispare la 91%.

Tabelul 3. Dispariia durerii la pacienii cu ulcer duodenal

Tratament 3 zile 5 zile 10 zile 15 zile 21 zile

Nexium 68% 76% 85% 91% 94%

Nexium+anti H. pylori 73% 82% 90% 93% 96%

62%

71%

82% 86%

92% 68%

79%

88% 91% 95%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

3 zile 5 zile 10 zile 15 zile 21 zile

Nexium

Nexium+anti H. pylori

15

Graficul 3. Dispariia durerii la bolnavii cu ulcer duodenal.

La 91% din pacienii cu ulcer duodenal tratai cu Nexium durerea dispare dup 14 zile de tratament, pe cnd la bolnavii tratai cu terapie asociat durerea dispare ntr-un procent de 93%. Dup 21 de zile de tratamentul acest procent crete la 96%.

Secreia gastric acid (BAO) scade semnificativ att la bolnavii tratai cu Nexium ct i la cei cu terapie asociat. (tabelele 4, 5 i graficele 4, 5)

Tabelul 4. Modificrile debitului acid bazal (BAO) la pacienii cu ulcer gastric.

NEXIUM NEXIUM + Anti H.pylori

Initial 14 zile 21 zile Initial 14 zile 21 zile

Debit acid

(mEq/h)

4,38

0,97

3,17

0,59

1,94

0,25

2,68

0,48

0,17

0,09

0,14

0,05

Graficul 4. Modificrile debitului acid bazal la bolnavii cu ulcer gastric.

Debitul acid bazal scade att dup terapia cu IPP, ct i dup terapia asociat. Se remarc o scdere semnificativ la pacienii tratai cu Nexium + anti-H. pylori dup

14 zile de tratament, de la 2,68 mEq/h la 0,17 mEq/h, urmnd ca dup 21 de zile s fie 0,14 mEq/h.

68% 76%

85% 91% 94%

73% 82%

90% 93% 96%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

3 zile 5 zile 10 zile 15 zile 21 zile

Nexium

Nexium+anti H.pylori

012345


NEXIUM NEXIUM + Anti HP

4.38 3.17

1.94 2.68

0.17 0.14

Debit acid (mEq/h)

Debit acid (mEq/h)

16

La bolnavii tratai numai cu IPP debitul acid bazal a sczut de la 4,38 mEq/h la 3,17 mEq/l dup 14 zile de tratament, iar dup 21 de zile a sczut la 1,94 mEq/h.

Tabelul 5. Modificrile secreiei gastrice acide bazale la pacienii cu ulcer duodenal

Tratament

administrat NEXIUM NEXIUM + Anti H.pylori


Debit acid (mEq/h) 5,94

1,76

2,55

0,59

1,28

0,12

6,82

1,84

0,46

0,19

0,28 0,06

Graficul 5. Modificrile debitului acid bazal la bolnavii cu ulcer duodenal.

Debitul acid bazal scade semnificativ la bolnavii cu ulcer duodenal tratai cu terapie asociat, nc din ziua a 14-a de tratament, de la 6,82 mEq/h la 0,46 mEq/h, urmnd ca dup 21 de zile de tratament, s scad la 0,28 mEq/h. La pacienii tratai numai cu IPP, debitul acid bazal a sczut de la 5,94 mEq/h la 1,28 mEq/h dup 21 de zile de tratament.

Modificrile secreiei ionilor de hidrogen sunt redate n tabelele 6, 7 i graficele 6, 7.

Tabelul 6. Modificrile secreiei ionilor de hidrogen la pacienii cu ulcer gastric.



H (mEq/l) 29,18 16,54

12,81

2,53

6,65

1,91

23,28

14,74

3,80

1,40

1,65 1,21

0

2

4

6

8



5.94 2.55 1.28

6.82

0.46 0.28

Debit acid (mEq/h)

Debit acid (mEq/h)

17

Graficul 6. Modificrile produciei de ioni de H+ la pacienii cu ulcer gastric.

Producia de ioni de hidrogen scade semnificativ att la pacienii tratai numai cu IPP, ct i la cei ce au primit o terapie asociat.

La pacienii tratai cu IPP + anti-H.pylori se observ o scdere semnificativ a H+ dup 14 zile de tratament, de la 23,28 mEq/l la 3,8 mEq/l, pe cnd la bolnavii tratai numai cu IPP, scaderea a fost de la 29,18 mEq/l la 12,81 mEq/l.

Dup 21 de zile de tratament producia de ioni de hidrogen a sczut pn la 1,66 mEq/l la pacienii tratai cu terapie asociat, iar la cei tratai numai cu IPP, H+ a sczut la 6,65 mEq/l.

Tabelul 7. Modificrile secreiei de ioni de hidrogen la bolnavii cu ulcer duodenal



H+ (mEq/l) 46,12

22,14

8,60

3,17

5,05

1,19

47,08

29,54

4,30

2,10

3,15

1,04

Graficul 7. Modificrile produciei de ioni de H+ la pacienii cu ulcer duodenal. Tratamentul cu Nexium, att singur, ct i n asociere cu terapia anti-H. pylori duce la

scderea considerabil a produciei de ioni de H+. Vindecarea endoscopic a niei ulceroase este redat n tabelul 8 i graficul 8.

05

1015202530


NEXIUM NEXIUM + AntiH.pylori

29.18

12.81 6.65

23.28

3.8 1.65

H (mEq/l)

H (mEq/l)

01020304050



46.12

8.6 5.05

47.08

4.3 3.15

H+ (mEq/l)

H+ (mEq/l)

18

Tabelul 8. Vindecarea endoscopic a niei ulceroase la bolnavii cu ulcere gastrice i

duodenale

Tratament Vindecarea endoscopic la 21 de zile

Ulcer gastric Ulcer duodenal

NEXIUM 84% 91%

NEXIUM+Anti H. pylori 89% 96%

Graficul 8. Vindecarea endoscopic a niei ulceroase la bolnavii cu ulcere gastrice i duodenale.

La 84% din pacienii cu ulcer gastric i 91% din cei cu ulcer duodenal a avut loc vindecarea endoscopic a niei dup 21 de zile de tratament cu Nexium, respectiv la un procent de 89% din pacienii cu ulcer gastric i 96% din cei cu ulcer duodenl dup terapie asociat. CONCLUZIILE STUDIULUI I Tratamentul cu IPP, singuri i n asociere cu terapia anti-H. pylori, duce la scderea considerabil a produciei de ioni de hidrogen i deci de acid clorhidric din sucul gastric. Aceast inhibiie apare dup 3 zile de tratament i se accentueaz progresiv, pentru ca la 14 zile s fie foarte intens. Reducerea secreiei gastrice acide este ns mai accentuat la pacienii care au urmat un tratament asociat. Durerea ulceroas persist mai mult timp la pacienii care nu au urmat un tratament asociat, respectiv Nexium i anti-H. pylori. nchiderea ulcerelor gastrice n peste 80% din cazuri i a ulcerelor duodenale n peste 90% din cazuri dup tratamentul cu Nexium sau Nexium plus anti-H. pylori, demonstreaz eficacitatea superioar a acestei terapii inhibitoare n comparaie cu terapiile mai vechi.

Cap. 7 - SUDIUL II: MODIFICRILE VALORILOR GASTRINEI SERICE I ALE ANHIDRAZEI CARBONICE DUP TERAPIA DE ERADICARE A INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI, LA PACIENI CU ULCER DUODENAL

OBIECTIVELE STUDIULUI

Cercetarea activitii gastrinei serice i a AC la bolnavii cu ulcer duodenal H. pylori pozitivi, nainte i dup tratamentul de eradicare a infeciei.

78%80%82%84%86%88%90%92%94%96%98%

Ulcer gastric Ulcer duodenal

Vindecarea endoscopic la 21de zile

84%

91% 89%

96%

NEXIUM

19

SCOPUL STUDIULUI

Este binecunoscut rolul gastrinei n mecanismul secreiei gastrice acide, aceasta fiind unul dintre activatorii endogeni ai secreiei gastrice acide. Studiile efectuate de ctre Prof. Puca i colectivul au dovedit n plus c acest hormon este totodat i un activator direct al AC (11), enzim cu rol cheie n modularea secreiei gastrice acide. (3)

Pornind de la aceste date, am studiat efectul tratamentului de eradicare a infeciei cu H. pylori asupra valorilor gastrinei serice i ale AC IV din mucoasa gastric, la pacienii cu UD, cu scopul de a evalua eficacitatea acestui tratament i totodat de a demonstra implicaia acestor enzime n mecanismul de aciune al terapiei de eradicare a infeciei cu H. pylori.

MATERIAL I METOD

Au fost selectai un numr de 40 de pacieni, voluntari, de sex masculin, cu vrste cuprinse ntre 28 - 65 ani, UD i H. pylori pozitiv. Acetia au fost mprii n 2 grupuri, n funcie de tratamentul care le-a fost aplicat, timp de 10 zile, astfel: Grupul 1: format din 20 de pacieni crora li s-a administrat tripla terapie, care a constat din asocierea: Omeprazol 40 mg/zi, Amoxicilina 2 g/zi i Claritromicin 1 g/zi; Grupul 2: cuprinde 20 de pacienti care au primit quadrupla terapie, respectiv asocierea

Omeprazol 40mg/zi, Bismut subcitric (De-Nol) 4x120 mg/zi, Tetraciclina 2 g/zi i Metronidazol 1,5 g/zi.

Tabelul 9. Criterii de includere i excludere n studiu

Criterii de includere: Criterii de excludere:

Pacientul are ntre 28-65 de ani Pacientul este cunoscut ca fiind alergic la medicaia utilizat n studiu

Este de sex masculin Sufer de afeciuni cronice severe Pacientul sufer de ulcer duodenal Pacientul sufer de o boal psihic,

este alcoolic sau retardat

Are infecie cu H. pylori Este sub tratament cu alte medicamente care pot influena rezultatele studiului

A fost informat despre natura medicamentelor ce i vor fi

administrate, despre posibilele efecte

secundare, despre metodele studiului

i dac i-a dat consimmntul scris

Att nainte ct i dup tratament, la toi pacienii s-au efectuat examinri endoscopice cu prelevare de probe bioptice.

Biopsiile au fost utilizate pentru determinarea infeciei cu H. pylori prin metoda cu ureaz. (12, 13) Testul se citete la 30 de minute, rapiditatea pozitivrii corelndu-se cu numrul de bacterii prezente n biopsie. (14) De asemenea, din probele bioptice s-a separat anhidraza carbonic IV (15) si apoi, prin metoda stopped-flow (16), s-a determinat activitatea acestei izoenzime izolat din celulele parietale ale mucoasei gastrice. Msurarea activitii AC IV s-a efectuat cu un spectrofotomtru de cinetic rapid HI-TECH SF-51MX (Anglia). Tuturor pacientilor li s-a recoltat sange venos pentru dozarea gastrinei serice prin

metoda imunoenzimatica cu detectie prin chemiluminescenta. (17)

Studiul a fost efectuat n acord cu Declaraia de la Helsinki.

20

Prelucrarea statistic a datelor a fost realizat computerizat utiliznd pachetele de programe Microsoft Excel i EpiInfo 6.0.

Rezultatele au fost exprimate ca medie deviaie standard. Compararea rezultatelor a fost realizata cu ajutorul testului t Student sau al analizei

variantei (ANOVA). Au fost considerate semnificative statistic valorile p < 0,05.

REZULTATE

Rezultatele studiului sunt prezentate n tabelele 10 i 11 i graficele 9 i 10.

Tabel 10: Modificrile activitii AC IV gastrice la pacienii cu ulcer duodenal dup terapia anti - H. pylori

Valorile normale ale AC IV gastrice: 1,00 1,30 UE/ml Att la grupul 1 ct i la grupul 2 activitatea AC IV scade dup tratament.

Tabel 11: Modificrile valorilor gastrinei serice la pacienii cu ulcer duodenal dup terapia

anti - H. pylori

Grupul

Gastrina (pg/ml)

Inainte de tratament

Gastrina (pg/ml)

Dup tratament

Val.statistica

1 273 19 110 14 p

21

Graficul. 9: ncrcarea bacterian, respectiv procentul infectrii cu H. pylori la cele 2

grupe de studiu

Graficul 10: Scderea paralel a activitii AC IV gastrice i a gastrinei serice la cele 2

grupe de studiu cu terapie anti H.pylori

La pacienii cu ulcer duodenal tratai cu tripla terapie activitatea anhidrazei carbonice scade cu 64%, n paralel cu scderea nivelului gastrinei serice, al crei procent este 58%.

La bolnavii din grupul 2 care au primit cvadrupla terapie de eradicare a H. pylori,

anhidraza carbonic scade cu 78%, iar nivelul gastrinei serice scade cu 69%.

CONCLUZIILE STUDIULUI II

Testul cu ureaza efectuat pe biopsiile recoltate de la pacienii cu UD evideniaz faptul c 89% dintre pacienii grupului 1 i 97% dintre pacienii grupului 2 erau infectai cu H. pylori.

Msurarea activitii AC IV din celulele parietale ale mucoasei gastrice arat o activitate crescut a acestei izoenzime la pacienii cu UD, uor mai ridicat la grupul 2 unde infectarea cu H. pylori a fost mai mare.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Grupa I Grupa II

89% 97% Grupa I

Grupa II

0

50

100

150

AC IV

64 %

GASTRINA

58%

78% 69%

Sca

der

ea A

C I

V s

i a G

ast

rin

ei (

%)

GRUP 1

GRUP 2

22

Valorile serice ale gastrinei serice sunt semnificativ mai crescute la pacienii din grupul 2, la care ncrctura bacterian este mai ridicat.

n urma tratamentului de eradicare a infeciei cu H. pylori se constat scderea activitii AC IV gastrice cu 64 % la grupul 1 i 78 % la grupul 2, n timp ce valorile serice ale gastrinei scad n proporie de 58 % la grupul 1 i 69 % la grupul 2.

Rezultatele dovedesc un paralelism ntre inhibiia AC IV gastrice i scderea valorilor gastrinei serice, paralelism care se coreleaz i cu eficacitatea tratamentului deoarece procentele mai crescute de inhibiie sunt prezente la grupul 2 unde este aplicat terapia cvadrupl.

Rezultatele studiului dovedesc implicaia izoenzimei AC IV din mucoasa gastric i a gastrinei serice n mecanismul de aciune al terapiei de eradicare a infeciei cu H. pylori.

Cap. 8 - STUDII IN VITRO PRIVIND RELAIA DINTRE TERAPIA ASOCIAT ANTI HELICOBACTER PYLORI I IZOENZIMELE II I IV ALE ANHIDRAZEI

CARBONICE

OBIECTIVE

Demonstrarea efectelor terapiei de eradicare a infeciei cu H. pylori, asupra activitii anhidrazei carbonice.

SCOPUL STUDIULUI

Studierea interaciunii dintre IPP i AC n vederea stabilirii mecanismului de aciune al acestor ageni farmacologici asupra enzimei.

MATERIAL I METOD Studiul s-a realizat prin prisma a dou experimente, respectiv, relaia doz-rspuns i

studii cinetice.

Relaia doz-rspuns: Am urmrit efectul separat al unui IPP, respectiv esomeprazol, la concentraii cuprinse

ntre 10-8

i 10-4 M asupra celor 2 izoenzime ale AC izolate din celulele parietale ale mucoasei gastrice. Apoi am studiat asupra acelorai izoenzime efectul asocierii la esomeprazol al metronidazolului i amoxicilinei, la aceleai concentraii.

Toate substanele au fost cntrite i dizolvate n ap bidistilat i au fost realizate soluii stoc din fiecare, cu concentraia de 10-3 M i aduse la un pH de 7,5.

Pentru fiecare substan au fost efectuate apoi diluii succesive, obinnd concentraii ntre 10

-4 M i 10-8 M.

S-a msurat la inceput activitatea fiecarei izoenzime, respectiv a AC II purificate i a AC IV izolat din celulele parietale ale mucoasei gastrice.

n urmtoarea etap, la fiecare izoenzim a AC s-au adugat pe rnd concentraii cresctoare din substanele studiate, respectiv esomeprazol i esomeprazol + terapie anti-H. pylori i au fost msurate activitile enzimatice, calculnd procentul de inhibiie asupra fiecrei izoenzime, pentru fiecare substan n parte. Studii cinetice :

n vederea stabilirii tipului de mecanism de aciune al substanelor studiate asupra izoenzimelor AC au fost realizate studii cinetice pentru fiecare tip de substan asupra izoenzimei II purificate.

Viteza iniial a reaciei de hidratare a CO2 este msurat prin metoda stopped-flow , folosind sistemul HEPES - p-nitrofenol.

23

Parametrii urmrii au fost viteza maxim de reacie (vmax ) i constanta cinetic Michaelis-Menten (Km) att pentru AC purificat ct i pentru asocierea enzimei cu substanele vasodilatatoare.

Liniarizarea de tip Lineweaver-Burk a ecuaiei Michaelis-Menten s-a realizat utiliznd programul GraFit (Erithacus Software Ltd., Anglia), iar calcul parametrilor cinetici s-a

efectuat cu ajutorul softului cinetic RKBIN IS-1 (Hi-Tech, Anglia).

Msurtorile activitii enzimatice, att pentru efectuarea studiilor de relaie doz-rspuns, ct i pentru studiile cinetice, au fost realizate cu un spectrofotometru de cinetic enzimatic rapid HI-TECH SF 51 MX (Anglia), prevzut cu interfa pentru prelucrarea datelor i cu soft cinetic.

REZULTATE n tabelul 12 este prezentat scderea progresiv a activitii izoenzimelor AC II

purificate i AC IV din celulele parietale ale mucoasei gastrice, dup asocierea substanelor studiate. Scderea activitii este dependent de concentraia inhibitorului. Efectul este prezent la 10

-8 M i devine maxim la concentraia de 10-4 M. Activitatea bazal a

izoenzimelor studiate este trecut n tabel. Tabel 12. Efectul esomeprazolului i a terapiei anti-H. pylori asupra izoenzimelor AC. Valorile sunt

prezentate ca media abaterea medie standard; n=5 determinri pentru fiecare concentraie; * diferena semnificativ (p

24

Asocierea esomeprazolului cu metronidazol produce ns o scdere mai pronunat a activitii AC II purificate i a AC IV gastrice, ajungndu-se la o inhibiie de 75% pe AC II i de 77 % pe AC IV.

Modificrile activitii bazale ale izoenzimei AC II pur produse de substanele studiate sunt reprezentate grafic n graficul 11. Pe grafic au fost reprezentate concentraiile de 10

-8, 10

-6 si 10

-4 M pentru substanele separate i asocierea lor. Activitatea bazal a enzimei

purificate a fost de 1,00 UE/ml.

Graficul 11. Inhibiia produs de esomeprazol i terapia anti H. pylori asupra AC II

purificate.

Determinrile cinetice au fost efectuate numai pe enzima purificat, respectiv AC II i s-a studiat numai efectul esomeprazolului, deorece asocierea mai multor substane nu este concludent n cazul studiilor cinetice. Rezultatele studiilor cinetice pentru izoenzima AC II pur, singur i asociat cu esomeprazol n concentraii de 10-8M, 10-6M i 10-4M, precum i condiiile n care experimentale s-au efectuat sunt prezentate n tabelul 13. Dup cum se observ datele sunt exprimate ca medie abatere standard, pentru fiecare concentraie de activator fiind efectuate 5 determinri. Semnificaia statistic a fost p

25

DISCUII I CONCLUZII Esomeprazolul folosit n experimentele in vitro produce o inhibiie direct a

izoenzimelor II i IV ale AC. Efectul apare la concentraia de 10-8 M i crete progresiv cu creterea concentraiei de inhibitor, atingnd peak-ul maxim la concentraia de 10-4 M, unde inhibiia este de 67% asupra AC II i de 71% asupra AC IV.

Metronidazolul singur nu produce efecte deosebite asupra activitii celor dou izoenzime ale AC, singurul efect semnificativ fiind prezent la concentraia de 10-4 M, unde efectul inhibitor este totui modest.

Asocierea dintre esomeprazol i metronidazol+amoxicilina produce o amplificare a efectului inhibitor al esomeprazolului, procentul de inhibiie a celor dou izoenzime ale AC ajungnd la 75%, respectiv 77%.

Rezultatele acestui studiu efectuat in vitro confirm implicaia cu preponderen a AC II i AC IV gastric n mecansimul secreiei acide i explic totodat efectele benefice ale terapiei asociate esomeprazol - metronidazol - amoxicilin n tratamentul infeciei cu H. pylori ca rezultat al inhibitiei izoenzimelor AC din mucoasa gastrica.

Datele cinetice indic existena unui mecanism de inhibiie de tip non-competitiv, ceea ce nseamn c acest inhibitor al AC se leag n situsuri diferite de cel al substratului, respectiv CO2, deci nu se afl n competiie cu substratul pentru situsul activ al enzimei.

CAP. 9 - STUDIUL IV: MODIFICRI HISTOPATOLOGICE LA PACIENII CU HELICOBACTER PYLORI

OBIECTIVE

Analiza aspectelor endoscopice i a modificrilor histopatologice de la nivelul mucoasei gastrice, induse de infecia cu H. pylori i demonstrarea interrelaiei dintre acestea.

SCOPUL STUDIULUI

Studiul i propune aprecierea infeciei cu Helicobacter pylori ca factor de afectare digestiv de tip gastrit sau ulcer.

MATERIAL I METOD Materialul histologic studiat a fost reprezentat de biopsii de mucoas gastric provenit de la un numr de 84 pacieni, diagnosticai clinic i endoscopic cu leziuni variate la nivelul mucoasei gastrice, la Departamentul de Endoscopie Digestiv a CCAM din Simleul Silvaniei. S-au prelevat 4 biopsii din mucoasa antral i fundic prentru: testul cu ureaz, examen microscopic direct (microbiologic) i examen histopatologic (2 probe). Examinarea histopatologic s-a efectuat prin microscopie optic. Seciunile de 4-5 m obinute la microtom au fost colorate cu hematoxilin eozin n vederea examinrii leziunilor mucoasei gastrice i cu Giemsa pentru evidenierea H. pylori. La pacienii conrmai pozitivi la examenul histopatologic pentru gastrit cu H. pylori s-a efectuat suplimentar i testul ELISA pentru dozarea cantitativ a Ac H. pylori IgG.

REZULTATE

Din cele 84 de cazuri luate in studiu, 17 au fost ulcere de dimensiuni mici, iar 67 (80%)

au fost reprezntate de gastrite cronice, din care 28 au fost de tip atrofic, reprezentnd un

procent de 42%, iar gastrita hipertrofic a fost decelat n 24% din cazuri. Histopatologic ele au fost reprezentate de diferite forme de gastrit cronic atrofic,

caracterizate prin grade variate de atrofie a mucoasei gastrice, reducerea numeric a glandelor i prezena infiltratelor inflamatorii cronice.

26

Graficul 12. Distribuia pacienilor n funcie de afeciunea endoscopic.

Variabilitatea aspectelor histopatologice depinde de vechimea bolii, de asocierea factorilor

etiopatogenici i n primul rnd de prezena infeciei cu H. pylori. Aspectele histopatologice observate n studiul de fa au fost: mucoas edemaiat la 4%

din cazuri asociat semnificativ cu gastrita nodular-antral cu infecie cronic H. pylori; mucoas friabil n 23% din cazuri; atrofia mucoasei la 16% din cazurile H. pylori pozitive; aspectul de piele de cobr la 9% din cazuri,in regiunea corporeal asociat semnificativ cu tipul de gastrit nodular-antral aprut ca o consecin a cronicizrii infeciei cu H. pylori; eroziuni longitudinale la 3%, depozite hematice in 5% din cazuri i la 3% snge digerat asociate semnificativ cu tipul de gastrit eroziv i gastrit hemoragic aprute n special n formele postmedicamentoase acute; eroziuni multiple au fost evideniate la toi pacienii care au

asociat infecie cu H. pylori; ulcer tip salami n regiunea corporeal a fost diagnosticat la 1% dintre pacieni asociat semnificativ cu gastrita de tip nodular-antral specific infeciei cronice cu H. pylori; polipul gastric a fost diagnosticat la 0,6% dintre pacieni i a aprut n cazul gastritei atrofice, nodular purpurice i eroziv. n toate aceste cazuri s-a identificat infecia activ cu H. pylori; lichidul de staz gastric a fost ntlnit n multe tipuri de gastrite, dar o asociere semnificativ s-a observat doar n formele de gastrit cu leziuni specifice infeciei cronice cu H. pylori (leziunile nodular-antrale, hipertrofice, nodular-aftoide), acest rezultat

argumentnd faptul c infecia cronic bacterian determin modificri importante ale motilitii gastrice .

Din lotul studiat 76% din cazuri au prezentat leziuni la nivelul esofagului

Inclus ntre numeroii factori etiopatogenici ai afeciunilor gastrice, infecia cu H. pylori pare s e direct corelat cu severitatea manifestrilor gastrointestinale din cadrul bolilor asociate tractului digestiv. Aceast interrelaie a fost susinut de demonstrarea titrului ridicat de Ac H. pylori i a leziunilor endoscopice la bolnavii cu gastrite i ulcere gastrice i duodenale.

Rezultatele studiului confirm implicarea acestui agent infecios ca i marker de severitate i prognostic nefavorabil pentru manifestrile digestive .

CONCLUZII GENERALE

Tratamentul cu IPP singuri i n asociere cu terapia anti-H. pylori duce la scderea considerabil a produciei de ioni de hidrogen i deci de acid clorhidric din sucul gastric. Aceast inhibiie apare dup 3 zile de tratament i se accentueaz progresiv, pentru ca la 14 zile s fie foarte intens. Reducerea secreiei gastrice acide este ns mai accentuat la pacienii care au urmat un tratament asociat.

20%

80%

Distribuia pacienilor n funcie de afeciune

Ulcer Gastrit cronic

27

Durerea ulceroas persist mai mult timp la pacienii care nu au urmat un tratament asociat, respectiv Nexium i anti-H. pylori. nchiderea ulcerelor gastrice n peste 80% din cazuri i a ulcerelor duodenale n peste 90% din cazuri dup tratamentul cu Nexium sau Nexium plus anti-H. pylori, demonstreaz eficacitatea superioar a acestei terapii inhibitoare n comparaie cu terapiile mai vechi.

Valorile gastrinei serice sunt semnificativ mai crescute la pacienii din grupul 2, la care incrctura bacterian este mai mare, ceea ce demonstreaz implicarea infeciei cu H. pylori n creterea secreiei de gastrin.

n urma terapiei de eradiacare a infeciei cu H. pylori ( tripla sau quadrupla terapie) are loc scderea activitii anhidrazei carbonice IV gastric.

Exist un paralelism ntre inhibiia AC IV gastrice i scderea valorilor gastrinei serice, corelat cu eficacitatea tratamentului, deoarece quadrupla terapie induce o inhibiie mai ridicat dect tripla terapie.

Esomeprazolul produce o inhibiie direct asupra izoenzimelor II i IV ale anhidrazei carbonice, fiind maxim la concentraia de 10-4 M, unde inhibiia este de 67% asupra AC II i de 71% asupra AC IV.

Att metronidazolul ct i amoxicilina, singure, nu produc efecte deosebite asupra activitii izoenzimelor II i IV ale AC.

Asocierea dintre esomeprazol i metronidazol + amoxicilina produce o amplificare a efectului inhibitor al esomeprazolului, procentul de inhibiie a celor dou izoenzime ale AC ajungnd la 75%, respectiv 77%.

Rezultatele studiului confirm implicarea Helicobacter pylori ca marker de severitate i prognostic nefavorabil pentru manifestrile digestive .

BIBLIOGRAFIE

1. Puca Ioan i colab. - Omeprazolul are un mecanism dublu de aciune: inhibiia ATP-azei

H+K

+ i a anhidrazei carbonice din mucoasa gastrica. Noutatea Medicala, 1998, nr. 3, p.27-34;

2. Puca Ioan i colab. - Omeprazole has a dual mechanism of action: inhibits both H+ K+ ATP-

ase and gastric mucosal charbonic anhidrase enzime in human (in vitro and vivo experiment).

The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, USA 1999, Vol. 290, No. 2, p.

530-535;

3. Pascu O. - Gastroenterologie. Hepatologie. Bazele practicii clinice. Ed. Medical Univ. Iuliu

Hateganu Cluj-Napoca, 2011;

4. Langenberg M.L., Tytgat G.M.J, schipper M.E. et. al. - Campylobacter-like organisms in

the stomach of patients and healthy individuals. Lancet, 1984, i., 1384;

5. Stanciu C. - Helicobacter pylori n patologia uman, Ed.Tehnopress, Iai, 2001, 9,

13,21,41-85,112-124;

6. Rotterdam H., Sheahan D.G, Sommers S.C. - Stomach biopsy. Diagnosis of the digestive tract

2nd

ed., Raven Press, New York, 1993, 62-255;

7. Sipponen P. - Panel discussion. Symposium held during the 10th

International Workshop on

gastroduodenal pathology and Helicobacter pylori. Lisbon, September, 1997, 6-8;

8. Peterson W.L. - Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. N. Engl. J. Med. 1991, 324:

1043-1048;

9. Lingwood CA., Law H., Pellizari A. et al. - Gastric glycerolipid as a receptor for

Cmpylobacter pylori.Lancet 1989, 2: 238-241;

28

10. Hessey SJ., Spencer J., Waytt J.I., et al. - Bacterial adhesion and disease activity in

Helicobacter associated chronic gastritis. Gut 1990, 31: 134-138;

11. Saitoh T., Natomi H., Zhao W.L., et al. - Identification of glycolipid receptors for H. pylori

by TLC-immunostining. FEBS Lett 1991, 282: 385-387;

12. Slomiany BL., Slomiany A. - Mechanism of H.pylori pathogenesis focus on mucus. J. Clin.

Gastroenterol. 1992 suppl.1, 14: 114-121;

13. Craig PM., Ferrito MC.,Karnes WE., et al. - H. pylori secretes two chemotactic factor for

monocytes and neutrophils. Gut 1992, 33: 1020-1023;

14. Nielsen H., Andersen LP. - Chemotactic activity of H. pylori sonicates for human

polymorphonuclear leukocytes and monocytes. Gut 1992, 33: 738-742;

15. Moss SF., Legon S., Davies J. et al. - Cytokine gene expression in H. pylori associated antral

gastritis. Gut 1994, 35: 1567-1570;

16. Figura N., Guglementti P., Rossini A. - Cytotoxin production in Campylobacter pylori:

strains from patients with peptic ulcers and from patients with chronic gastritis only. J. Clin.

Microbiol. 1989, 27: 225-226;

17. Murakita H., Hirai M., Ito S. et al. - Vacuolating cytotoxin production by H. pylori isolates

from peptic ulcer, atrophic gastritis and gastric carcinoma patients. Eur. J. Gastroenterol.

Hepatol. 1994, 6 (suppl.1): s29-30;

18. Teldford JR., Ghiara P., DellOrco M., Comanducci M., Burroni D., Bugnoli M., et al. - Gene

structure of the H. pylori cytotoxin and evidence of its key role in gastric disease. J. Exp. Med.

1994, 178: 1653-1658;

19. Tee W., Lambert JR., Dwyer B. - Cytotoxin production by H. pylori from patients with upper

gastrointestinal tract diseases. J. Clin. Microbiol. 1995, 33: 1203-1205;

20. Sarosiek J., Slomiany A., Slomiany B.L. - Evidence for weakening of gastric mucus integrity

by Campy. Pylori. Scand. J. Gastroenterol. 1988, 23: 585-590;

21. Crabtree J.E., Farmery S.M. - H. pylori and gastric mucosal cytokines: evidence that CagA-

Positive Strains are more virulant. Lab. Invest. 1995, 73: 745-762;

22. Crabtree J.E. - The host inflammatory response to H. pylori. Symposium held during the 10th

International Workshop on Gastroduodenal Pathology and H. pylori. Lisbon, 1997, 3-5;

23. Alam K., Schubert T.T., Bologna SD., et al. - Increased density of H. pylori on antral biopsy

is associated with severity of acute and chronic inflammation and likelihood of duodenal

ulceration. Am. J. Gastroenterol. 1992, 87: 124-428;

24. Rugge M., Di Mario F., Cassaro M., et al. - Pathology of gastric antrum and body associated

with H. pylori infection in non-ulcerous patients. Is the bacterium a promoter of intestinal

metaplasia? Histopatology 1993, 22:9-15;

25. CORREA P.: - H. pylori and gastric carcinogenesis. Am. J. Surg. Pathol. 1995, suppl. 1, 19:

537-543;

26. Yardley J.H., Hendrix T.R. - Gastritis duodenitis and associated ulcerative lesions. In:

Yamada T. et. al.: Textbook of Gastroenterology Ed. Lippincott Raven Press, 1996, 2nd

edition,

part three 64;

27. Grigorescu M. - Tratat de gastroenterologie, vol. 1, Ed.Medical National, Buc., 2001,

361, 363, 370, 375, 376, 420;

29

28. Prichard P., Walt R., Chapman R. - Drogs of the gut. A practical Guide to Gastrpintestinal

and Liver Therapy. WB Sauders Company Limited London, Philadelphia, Toronto, Sydney,

Tokyo,45, 47, 358, 28;

29. Devenport H.W. - Gastric carbonic anhydrase, J. Physiol. (London), 97: 1939, 32-43.

30. Puca I., Buzas GH. - Ulcerul gastric i duodenal, Ed. Medical, Buc., 1986, pg. 899-902,

456-477;

31. Puca I. - Probleme actuale i concepii noi n patologia gastroduodenal, Ed. Medical,

Buc. 1978;

32. Puca I., Chiu A., Buzas GH., TurI Z., Voicu L., Veress-Tudoran L., Chi M., Suranyi P.,

Domua M., Simonca M., Arclean O. - Rev. Roum. Biochim., 1980, 1,50-75;

33. Fuccio L., Minardi M.E., Zagari R.M., et al. - Meta-analysis: duration of first-line proton-

pump inhibitor based triple therapy for H. pylori eradication. Ann. Internal Med., 2007, 147:

553;

34. Chey W.D, Wong B.C.Y. - American College of Gastroenterology guideline on the

management of H. pylori infection. Am. J. Gastroenterol., 2007, 102: 1808;

documenthp

Documents