PROF.DR. E. TRCOVEANU

Definitieieirea parial sau total a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvin, printr-un traiect sau orificiu, anatomic preexistent, denumit i punct slab al peretelui abdominal

TREBUIE DEOSEBITE DE :

EVENTRATII (hernii incizionale)- iesirea viscerelor din cavitatea abdominala printr-o zona neherniara ce apare postop.

EVISCERATII iesirea viscerelor printr-o plaga op, traumatica recenta

Puncte slabe ale peretelui abdominal:zone slabe preformate canalul inghinal;regiunea vasc.nerv. rdcina membr. inf. (lacuna vasc., neuro- musc);ombilicul;linia alb;linia semilunar Spiegel i mai ales punctele Spiegel (intersecia cu arcada Douglas);triunghiul lombar (Jean Louis Petit);patrulaterul lombocostal (Grynfelt) ;

Alte zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali:zone slabe ale diafragmului superior;regiune perineal inferior;regiune obturatorie inferior;regiune fesier (ischiatic) inferior.

ClasificareH. inghinalH. femuraleH. ombilicaleH. liniei albeH. lombarH. perinealH. obturatorie H. diafragmaticaTopografic

Clasificarecongenitale dobnditesimple complicateetiologicaclinicalocalizare externe interne (hiatus Winslow, fosete paraduodenale, intersigmoidiana, retrocecala etc.)

1.para duodnale 53%2.pricaecale 13%3.foramen de Winslow 8%4.transmsentrique 8%5.pelvienne 7%6.trans msosigmoide 6%234

ETIOPATOGENIECauza determinant efortul brusc i violentefort mai puin intens, dar repetat

Factorul funcional patogenic reprezint relaia dintre presiunea intraabdominal i rezistena peretelui, ce acioneaz asupra structurilor parietale abdominale

Cauzele favorizante

Factori congenitali - canalul peritoneo-vaginal care genereaza hernia inghinal congenital, modificari ale colagenului- Factori favorizani - boli acute sau cronice, consumptive ce duc la o deteriorare a calitii peretelui musculo-aponevrotic- Tuitorii cronici - BPOC- Efortul de defecaie (constipatie) si mictiune (adenomul de prostat)- Cirotici decompensai (ascita)- Profesiunea (sufltori, hamali) presiunea intraabdominalETIOPATOGENIE

ETIOPATOGENIEpresiunea intraabdominal pozitiv

presa abdominal (centura muchilor peretelui ant-lat abdominal, diafragm si ridicatorul anal, care menin viscerele n abdomen prin tonicitatea muscular)dezechilibru intresi

ANATOMIE PATOLOGICAORICE HERNIE ARE CA ELEMENTE CONSTITUTIVE:

TRAIECTINVELISURICONTINUT

TRAIECTULa) un simplu orificiu (hernia epigastrica)

TRAIECTULb) un canal :un orificiu (inel) intern sau profund , peritonealun traiect intraparietalun orificiu (inel) extern sau superficialtraiect subcutan dupa ce a iesit prin orificiul superficial

Sac i nveliurile externe

Sacul - prelungire peritoneal de form cilindric, conic, sferic - prezint un gt n raport de obicei cu orificiul de ieire din abdomen, un corp i fundul - n h. ctigate sacul rezult din alungirea peritoneului parietal care aluneca treptat sub impulsul organului herniat, - n h. congenitale preexist NVELIURILE HERNIEI

sacul poate fi complet sau poate lipsi parial (herniile vezicii urinare sau colonului sigmoid h. prin alunecare)

sacul poate fi unic sau multiplu /multidiverticular (herniile properitoneale)

sacul poate suferi modificri prin lipsa coninutului (chist sacular), n relaie cu cavitatea peritoneal sau complet separat de aceasta

lipom preherniarfascia transversalistesut celular subcutanatpiele

Structurile externe

Coninutul herniei este variabil, (teoretic orice organ al cavitatii abdomino-pelvine, cu exceptia duodenului si pancreasului care sunt strns acolate la peretele posterior abdominal)cel mai frecvent vom gsi n sac epiploonul, intestinul subire i colonul

DIVERTICUL MECKEL H. Littre

PROBLEME DE DIAGNOSTICDiferite la hernia simpla fata de cea complicataSemne functionale in raport cu marimea:-herniile mici, cu colet stramt , pot fi dureroase la mers , ortostatism prelungit si efort- herniile mari sunt adesea bine tolerate, dar pot deveni o infirmitate

SEMNELE FUNCTIONALEApariia unei deformri dup efort, ntr-o zona herniar

durerea - n perioada de constituire a herniei, cnd formaiunea tumoral este mic

INSPECTIE: tumefactie herniara mai ales in ortostatismPALPARE: -se determina pediculul si consistenta- formatiunea palpabila- impulsiunea la tuse-se cauta reductibilitatea, expansiunea la tuse-se exploreaza traiectul herniar si tonicitatea pereteluiESTE OBLIGATORIE CERCETAREA TUTUROR ZONELOR HERNIARE MAI ALES CELE SIMETRICE CONTROLATERALE!

PERCUTIE matitate sau timpanismASCULTATIE zgomote hidro-aerice

TUSEU RECTALEXAMENUL CLINIC

Inspeciesediul volumulforma suprafata aspectul tegumentelordimensiunea n ortostatism sau la efortul de tuse = expansiunea la tuse

Palpareexistena unui pedicul care se continu n abdomen la polul ei profundreductibilitatea formatiunii n repaus prin apsare sau spontan, nsoit sau nu de zgomote hidro-aericeconsistena hernieidac coexist un lipom preherniar, dup reducerea coninutului herniar palparea evidentiaz consistena caracteristic a acestuia

Hernii incoercibile Herniile care nu se pot menine reduse

Explorari imagisticeEcografieTranzit baritat, Irigografie CTCistografia - cnd se suspicioneaz angajarea vezicii urinare n sacul herniar

EVOLUTIA HERNIILORHerniile cresc trept in dimensiuni, devin clinic manifeste, si se pot complica ceea ce impune tratamentul chirurgical de urgenta.

Numai la copil, herniile ombilicale mici se pot vindeca spontan prin tratament conservator

COMPLICATIILE HERNIILORSTRANGULAREAIREDUCTIBILITATEAACCIDENTE SIMILARE STRANGULARII (SUBOCLUZIA i PERITONITA HERNIAR)COMPLICAII RARECONTUZIA HERNIARATUBERCULOZA HERNIARATUMORILE HERNIARE

constricia brutal, strns i permanent a coninutului din sacul herniar , ce determin gangrena acestuia

Hernia este ireductibil i foarte dureroas, la care se adaug semne de ocluzie intestinal (suprimarea tranzitului pentru materii fecale i gaze apare numai cnd coninutul este intestinul)

HERNIA STRANGULATA

Cauza determinant este efortul la care se adaug 2 condiii anatomice:

INELUL fibros GTUL sacului i coletul diverticulilor intrasaculari

HERNIA STRANGULATA

hernia femural - arcada crural, lig. Cooper i Gimbernat formeaz un inel inextensibil, compresiunea este produs de ligamentul Gimbernat care comprim intestinulINELUL fibros

Gtul saculuiintervine n hernia inghinal prin transformarea sa scleroas devine un orificiu ineextensibil ce produce strangularearar trangularea se poate produce datorita unor septuri sau bride intrasaculare

Leziunile ansei trec prin 3 stadii evolutive:

Stadiul congestieStadiul echimoz (ischemic)Stadiul de gangrena si perforatieHERNIA STRANGULATA

STADIUL CONGESTIV: leziuni reversibile

- jena a circulatiei venose de intoarcere- ansa edematiata , destinsa , rosu inchis- la piciorul ansei apare anul de strangulare

HERNIA STRANGULATA

HERNIA STRANGULATA STADIUL ISCHEMIC:(leziuni ireversibile , impune rezectie)

- se intrerupe si circulatia arteriala-Intestinul devine violaceu-negricios cu sufuziuni hemoragice subseroase-leziunile severe sunt la colet-straturile interesate sunt musculara si mucoasa-lichidul din sac este hematic

STADIUL DE GANGRENA SI PERFORATIE:-placarde de sfacel pe ans-gangrena incepe n santul de trangulare-infarct localizat n mezenter -intestin destins n amonte -in marea cavitate lichid de ocluzieHERNIA STRANGULATA

Forme particulare de strangulare

Pensarea lateral a intestinului H. Richter intereseaz parial partea liber a circumferina intestinuluiabsena ocluziei - meninerea tranzitului evolutie spre gangrena si perforaie (herniile de dimensiuni mici-hernia crural, hernia ombilical)

Strangularea retrograd - hernia n W Maydl - prezena a dou anse intestinale n sac legate ntre ele printr-o ans intermediar intraabdominal (retrograd) - ansa iuntermediar, intraabdominal este de obicei strangulat. Mecanismul strangulrii ansei intermediare: tromboza si infarct secundar, prin indoirea mezenterului ansei intermediare.

Tabloul clinicbrusc n urma unui efort - vechi purttor de hernie acuz durere la nivelul pediculului herniei, asociat cu ireductibilitatea herniei

La care se adaug dureri abdominale colicative, greuri, vrsturi, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, meteorism abdominal

Examenul fizicinspecie - tumor herniar ce bombeaz, ovalar sau rotund

- piele ce o acoper iniial de aspect normal, devine edematoas, roie modificrile tegumentului fiind n raport cu vechimea trangulrii

- abdomenul iniial de aspect normal apare ulterior destins, meteorizat cu unde peristaltice care se opresc n vecintatea zonei herniare

palpare - formatiune tumoral - dureroas, dur, sub tensiune, ireductibil - expansiunea i impulsul la tuse lipsesc

Examenul fizic

Examenul general

iniial - stare generala bun

ulterior - treptat de o alterare a strii generale, greurile i vrsaturile la nceput alimetare bilioase i n final fecaloide

excepional - mai ales n pensarea lateral, evoluia se face ctre flegmon piostercoral cu tranzit intestinal pstrat

Forme clinice ale herniei strangulateForma supraacut - n herniile mici cu trangulareForma subacut rar, n herniile voluminoase la care strangularea este intrasacular prin bride i adereneForma latent - la vrstnici, tarai

Tratamentul - chirurgical i de urgenta dup reechilibrare hidro-electrolitica rapid

TRATAMENTOperatie de urgen

Viscerul herniat nu se reintegreaza dect dup o atent examinare

In flegmonul piostercoral abordul este dublu: abdominal i local

IREDUCTIBILITATEA HERNIEIprin pierderea dreptului la domiciliu

prin aderene stabilite ntre sac i coninut

PIERDEREA DREPTULUI DE DOMICILIUApare n hernia gigant care ar putea fi reintegrat dar nu poate fi meninut

Reducerea se nsoete de dispnee , dureri abdominale i tulburri de ritm cardiac

Infirmitate grav care expune la complicaii: contuzia viscerelor herniate , strangulri intrasaculare

Necesit pregatire preoperatorie special

IREDUCTIBILITATEA PRIN ADERENTEPoate avea doua cauze:1.Hernia unui organ acolat(cecoascendent , colon ileopelvin)-se mai numesc si hernii prin alunecare-sacul peritoneal lipseste-voluminoase , partial reductibile-prezenta colonului poate fi obiectivata prin irigografie

2.Aderene inflamatorii-apare n herniile vechi , voluminoase-risc mare de strangulare-tentativele de reducere sunt periculoase-intervenie laborioaspentru liza aderenelor

COMPLICATII RAREtraumatismele herniilor - contuzia i ruptura traumatic ale organelor din sacTBC herniar - peritonit TBC care se extinde i la sactumorile herniare - se dezvolt la nivelul organelor herniatecorpi strini intrasaculari - surpriz intraoperatorie - migreaz din lumenul intestinal n sac: smburi, fragmente de os

TRATAMENTUL HERNIILORTratament conservator

Tratament chirurgical

are - 2 timpi:tratamentul sacului i coninutuluirepararea defectului parietal: tipuri de procedee:anatomice protetice

Hernia oblica externcea mai frecvent

se produce prin foseta extern urmnd traiectul inghinal oblic n jos i nuntru pe drumul care l-a parcurs testiculul

hernia peritoneo-vaginal - cnd conductul este permeabil n totalitate - coninutul sacului vine n contact cu testiculul

hernia peritoneo-funicularcnd nchiderea conductului s-a fcut deasupra vaginalei testiculare

hernia vaginal inchistatcaracterizat prin coexistena herniei cu hidrocelul vaginal

hernia funicular cu chist al cordonului - cnd ntre fundul sacului i vaginal se interpune un chist izolat, realizat prin nchiderea segmentar ntre dou diafragme Ramonede, a conductului peritoneo-vaginal

Diagnostic diferenialformaiuni tumorale de la acest nivel

adenopatia inghinal

hidrocelul

hernia crural

abcesul rece

Pacient P.O., 40 animediu ruralfumtorconsumator de buturi alcoolice muncitor

deformarea regiunii inghinale drepte apariia unei formaiuni oblonge de 10/6 cm formaiunea se continu n abdomen i coboar n hemiscrotul drept, deasupra testicululuiCLICK

Debut insidioscu 2 ani n urm prin apariia unei formaiuni de 2/2 cm, n regiunea inghinal dreaptformaiunea apare n ortostatism i dup efort i dispare n clinostatismdup efort crete n dimensiuni, coboar n scrot i devine dureroasCLICK

n ce poziie se examineaz iniial bolnavul?Decubit dorsal

Decubit lateral

Ortostatism

Decubit ventral

Ce manevr se efectueaz n imaginea alturat la examenul local?Impulsiune la tuseExpansiune la tuseIdentificarea pedicululuiPensarea vaginalei testiculare

Ce manevr se efectueaz n imaginea alturat la examenul local?Impulsiune la tuseExpansiune la tuseIdentificarea pedicululuiPensarea vaginalei testiculare

Ce manevr se efectueaz n imaginea alturat la examenul local?Impulsiune la tuseExpansiune la tuseIdentificarea pedicululuiPensarea vaginalei testiculare

Caracteristicile clinice ale aceastei formaiuni sunt urmtoarele, cu excepia:Prezena pedicululuiReductibilitateImpulsiune i expansiune la tusePrezena lichidului n vaginal

Dup examenul local al bolnavului, care este diagnosticul?Hidrocel dr.Varicocel dr.Tumor testicular dr.Hernie inghinofunicular dreapt

Care este cea mai grav complicaie a acestei boli ce impune intervenia chirurgical de urgen?IreductibilitateatrangulareaCorpii strini intrasaculariTuberculoza sacului herniar

Ce element se observ n fotografia alturat?

Testicul

Sac herniar

Lipom preherniar

Tumor funicular

Ce metod de plastie a peretelui abdominal asigur cea mai mic rat de recidiv i nu tensioneaz structurile anatomice?Tehnica Bassini

Tehnica Mc Vay

Tehnica Shouldice

Tehnica Lichtenstein

EVENTRAIILEieirea unui viscer abdominal sub tegumente, ntr-o zon a peretelui abdominal cu rezistena stratului musculo-aponevrotic diminuat sau disparut

spontane i posttraumatice accidentale sau postoperatorii

Eventraiile posttraumatice accidentale sunt secundare unei contuzii abdominale cu ruptura subcutanat a stratului musculo-aponevrotic

Eventraiile postoperatorii, cicatriceale sunt cele mai frecvente

Etiopatogenia eventraiilor postoperatorii Factori care depind de actul chirurgical

- tipul de intervenie- tipul de sutur- tipul de material de sutur- evolutia plgii postoperatorii

Complicaiile care au aprut n perioada imediat postioperatorie la nivelul plgii Factori care au influenat procesul de cicatrizare indirect primele zile (tuse, voma, etc.)Factori care in de terenul bolnavului

- vrsta inaintat- multiparitatea- obezitatea- diabetul- hipoproteinemia- anemia- bronsita cronic- constipaia- retenia incomplet de urin- eforturile fizice mari

Examenul clinic mrimea eventraiei (apreciat prin contractura musculaturii abdominale)dimensiunile inelului de eventraieaspectul anatomo-patologic al marginilor i structurilor musculo-aponevrotice de vecintateaderenele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la sacul de eventraie - reductibilitatea acestuia (complet, partial sau ireductibil)durereaprezena tulburari de tranzittulburrile cardio-respiratorii

EVISCERAIILEieirea viscerelor din cavitatea abdominal la exterior, printr-o soluie de continuitate parietal, n circumstane posttraumatice sau postoperatorii

Evisceraia posttarumatic

este consecinta plagilor abdominale penetrante.pot avea diferite dimensiuni, viscerele care se exteriorizeaz sunt epiploonul, intestinul subire, mai rar colonul

Caracteristica lor este c de cele mai multe ori sunt asociate cu leziuni ale altor viscere, cavitare sau parenchimatoaseEvisceraia postoperatorie

- viscerele se exteriorizez prin brea musculo-aponevrotic interesnd sau nu i tegumentul,

**********************************