[www.fisierulmeu.ro] curs hernii 1
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
1/143
HERNIILE PERETELUIHERNIILE PERETELUI
ABDOMINALABDOMINAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
2/143
HERNIILE PERETELUI ABDOMINALHERNIILE PERETELUI ABDOMINALANTEROLATERAL, POSTERIOR SIANTEROLATERAL, POSTERIOR SI
INFERIORINFERIOR
Hernia inghinalaHernia inghinala Oblica externaOblica externa DirectaDirecta
Oblica internaOblica interna Hernia femuralaHernia femurala Hernia ombilicalaHernia ombilicala Hernile liniei albeHernile liniei albe Hernia SpiegelianaHernia Spiegeliana Hernii rare: obturatorie,Hernii rare: obturatorie,
ischiatica, herniile posterioareischiatica, herniile posterioare Hernii perinealeHernii perineale
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
3/143
Omul a devenit un animal al munciiOmul a devenit un animal al muncii,,
faptfaptce implicce implic gradiente ridicategradiente ridicate ii
intermitente ale presiuniiintermitente ale presiuniiintraabominale nemaiintraabominale nemainnttlnite la altelnite la alte
specii. (Sir Arthur Keith)specii. (Sir Arthur Keith)
Anatomist si antropolog scotian (1866-1955)Anatomist si antropolog scotian (1866-1955)
Royal College of Surgeons of EnglandRoyal College of Surgeons of England
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
4/143
Herniile reprezint protruziaHerniile reprezint protruzia
viscerelor abdominale, cu sauviscerelor abdominale, cu saufara sac prin orificii previzibilefara sac prin orificii previzibile
anatomic.anatomic.
DefiniieDefiniie
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
5/143
IstoricIstoric Cele mai vechi informaii despre hernii iCele mai vechi informaii despre hernii i
tratamentul lor din epocatratamentul lor din epoca faraonilor egipteni.faraonilor egipteni. Mumia lui Ramses al V-lea (1151 .Hr.)Mumia lui Ramses al V-lea (1151 .Hr.) avea unavea un
sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stng,sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stng,iar mumia faraonuluiiar mumia faraonului MerneptahMerneptah aveaavea o incizieo incizie
deasupra regiunii inghinale drepte, testicululdeasupra regiunii inghinale drepte, testicululfiind rezecat (1224 .Hr.).fiind rezecat (1224 .Hr.).
Medicii dinMedicii din Alexandria i Grecia anticAlexandria i Grecia antic, foloseau, foloseaubandajebandaje aplicate peste regiunile herniare, naplicate peste regiunile herniare, n
scop terapeutic.scop terapeutic. HipocrateHipocrate descria herniile ca fiinddescria herniile ca fiind rupturirupturi aleale
peretelui abdominal.peretelui abdominal. Celsius transiluminareaCelsius transiluminarea (diferenia hernia de(diferenia hernia de
hidrocel) i promovahidrocel) i promova taxisultaxisul n managementuln managementultera eutic al herniilor ncarcerate.tera eutic al herniilor ncarcerate.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
6/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
7/143
Ambroise ParAmbroise Par revoluioneaz chirurgiarevoluioneaz chirurgia
herniilor introducndherniilor introducnd ligatura saculuiligatura saculuiherniar, conservarea testiculului iherniar, conservarea testiculului irepunerea anselor viabile n cavitatearepunerea anselor viabile n cavitateaabdominal.abdominal.
nn 1559, Stromayer1559, Stromayer - prima oar- prima oar distinciadistinciantre herniile inghinale directe i celentre herniile inghinale directe i celeindirecte.indirecte.
nn 1700, Littre1700, Littre - prima descriere de- prima descriere de hernieherniecu duct omfaloenteric persistentcu duct omfaloenteric persistent (diverticul(diverticulMeckel).Meckel).
RichterRichter descrie ndescrie n 17851785 tipul de hernietipul de hernie
nonobstructiv, dar cu alterarea pereteluinonobstructiv, dar cu alterarea peretelui
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
8/143
IstoricIstoric nn 1804, Astley Cooper (1768-1841)1804, Astley Cooper (1768-1841) --
definete fascia transversalis idefinete fascia transversalis iligamentul care-i poart numele.ligamentul care-i poart numele.
GimbernatGimbernat primul care a primul care arecomandat,recomandat, secionarea ligamentuluisecionarea ligamentuluicare a primit numele su, ncare a primit numele su, ntratamentul herniilortratamentul herniilor femuralefemurale
ncarcerate.ncarcerate. HesselbachHesselbach descriedescrie triunghiultriunghiul cucu
acelai nume nacelai nume n 1814,1814, acelai an nacelai an n
carecare ScarpaScarpa descriedescrie fasciafascia
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
9/143
nn 1884, Bassini1884, Bassini revoluioneazrevoluioneaztratamentul herniei inghinale tratamentul herniei inghinale principiul reconstruciei pereteluiprincipiul reconstruciei peretelui
posterior al canalului inghinal.posterior al canalului inghinal. Halsted,Halsted, n urm cu mai mult de 100n urm cu mai mult de 100
de anide ani a remarcat necesitatea ntririia remarcat necesitatea ntririi
prin proteze a peretelui abdominal.prin proteze a peretelui abdominal. nn 1900 Witzel1900 Witzel a fosta fost primulprimul care acare a
folosit ofolosit o
protezprotez
fcut dintr-o plasfcut dintr-o plas
dede
IstoricIstoric
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
10/143
CLASIFICAREA HERNIILORCLASIFICAREA HERNIILOR
Dup modul de producere:Dup modul de producere: CongenitaleCongenitale de la natere sau mai trziu i de la natere sau mai trziu i
sunt consecina persistenei unor structurisunt consecina persistenei unor structurianatomice de tip embriofetal (persistenaanatomice de tip embriofetal (persistenacanalului peritoneovaginal)canalului peritoneovaginal)
DobnditeDobndite la adult i sunt consecina sumrii a la adult i sunt consecina sumrii anumeroi factori favorizani, cel determinant fiindnumeroi factori favorizani, cel determinant fiindefortul fizic.efortul fizic.
Dup coninut:Dup coninut: cu excepia pancreasului, oricecu excepia pancreasului, orice
organ intraabdominal poate hernia (intestinorgan intraabdominal poate hernia (intestinsubire, colon, epiplon, vezic urinar, ficat,subire, colon, epiplon, vezic urinar, ficat,etc.)etc.)
Dup evoluie:Dup evoluie:
simplesimple
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
11/143
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE
Herniile afecteaz aproximativHerniile afecteaz aproximativ
10%10%
dindin
populaia terrei i apar mai frecvent lapopulaia terrei i apar mai frecvent la brbai,brbai,raportulraportul B/FB/F fiindfiind 4/14/1, la toate vrstele., la toate vrstele.
Herniile congenitale:Herniile congenitale: Consecina incompletei dezvoltri a pereteluiConsecina incompletei dezvoltri a peretelui
abdominal,abdominal, Sau consecina persistenei unor vestigii embrionareSau consecina persistenei unor vestigii embrionare
cum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat saucum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat sauincomplet obliterat.incomplet obliterat.
Cauzele favorizanteCauzele favorizante ale herniilor dobndite suntale herniilor dobndite suntvariate.variate. Pe lngPe lng alterarea echilibruluialterarea echilibrului dintre presiuneadintre presiunea
intraabdominalintraabdominal (PIA)(PIA) ii presa muscular,presa muscular, Particulariti anatomice constituionaleParticulariti anatomice constituionale cum ar ficum ar fi
inseria nalt a tendonului conjunct lrgireainseria nalt a tendonului conjunct lrgireatri onului Hesselbach i redis une la a ari ia herniilortri onului Hesselbach i redis une la a ari ia herniilor
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
12/143
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE
Obezitatea,Obezitatea, Bolile consumptiveBolile consumptive care afecteazcare afecteaz
troficitatea peretelui abdominal (neoplazii,troficitatea peretelui abdominal (neoplazii,afeciuni inflamatorii acute sau cronice,afeciuni inflamatorii acute sau cronice,
etc.),etc.), Multiparitatea,Multiparitatea, Alterrile tisulare secundareAlterrile tisulare secundare naintrii nnaintrii n
vrst, deficienelor endocrine (boalavrst, deficienelor endocrine (boalaCushing, hipotiroidismul),Cushing, hipotiroidismul), discolagenozelordiscolagenozelor(boala Biegeleisen ce presupune, alturi de(boala Biegeleisen ce presupune, alturi dehernii, piciorul plat, varice, hemoroizi),hernii, piciorul plat, varice, hemoroizi),
Ascitele de diverse etiologii (hepatice,Ascitele de diverse etiologii (hepatice,
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
13/143
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE
Factorul determinantFactorul determinanteste efortul fiziceste efortul fizic(creterea Presiunii(creterea PresiuniiIntraabdominale)Intraabdominale)
eforturi mici, dar repetateeforturi mici, dar repetate(tuitorii cronici,(tuitorii cronici,constipaia cronic, disuria,constipaia cronic, disuria,
etc.),etc.), eforturi mari i brutaleeforturi mari i brutale
(ridicarea greutilor).(ridicarea greutilor). Locomoia bipedLocomoia biped
predispune la apariiapredispune la apariia
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
14/143
Anatomie patologicAnatomie patologic
Orice hernie se caracterizeaz prin:Orice hernie se caracterizeaz prin: defect parietal,defect parietal, nveliuri herniare inveliuri herniare i
coninutul herniar.coninutul herniar. Defectul parietal (inelul herniar)Defectul parietal (inelul herniar) ==
orificiul (de form i dimensiuniorificiul (de form i dimensiunivariabile), rezultat dinvariabile), rezultat din lrgirea zonelorlrgirea zonelor
de slab rezisten parieto-abdominale.de slab rezisten parieto-abdominale. nveliurile herniei corespundnveliurile herniei corespundstratigrafieistratigrafiei specifice zonelor de slabspecifice zonelor de slabrezisten, n care s-a produs hernia.rezisten, n care s-a produs hernia.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
15/143
Anatomie patologicAnatomie patologic Sacul herniarSacul herniar comun majoritii herniilor, = comun majoritii herniilor, =
prelungire a peritoneului parietal (fund de sac,prelungire a peritoneului parietal (fund de sac,deget de mnu), care se angajeaz odat cudeget de mnu), care se angajeaz odat cuorganul herniat, prin inelul i traiectul herniarorganul herniat, prin inelul i traiectul herniar
PrezintPrezint trei segmente:trei segmente: un coletun colet (zona cea(zona cea
mai ngust),mai ngust), corpulcorpul propriu-zis al sacului, ipropriu-zis al sacului, iextremitatea distal sauextremitatea distal sau fundul saculuifundul sacului.. Herniile cu sac incompletHerniile cu sac incomplet hernii prin hernii prin
alunecare a unor organe parial peritonizatealunecare a unor organe parial peritonizate(cecul, colonul sigmoid), astfel nct, o parte a(cecul, colonul sigmoid), astfel nct, o parte a
sacului va fi format de organul respectiv.sacului va fi format de organul respectiv. Herniile fr sac herniarHerniile fr sac herniarrezult din angajarearezult din angajarea
printr-un orificiu herniar a unui organprintr-un orificiu herniar a unui organretroperitoneal (vezica urinar).retroperitoneal (vezica urinar).
Hernia Littre conine diverticul Meckel.Hernia Littre conine diverticul Meckel.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
16/143
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Simptomatologie slab conturatSimptomatologie slab conturat nn
afara complicaiilor (senzaii deafara complicaiilor (senzaii de traciunetraciuneii durere moderat exacerbat de efortdurere moderat exacerbat de efort)) n herniile epigastrice i ombilicale durerean herniile epigastrice i ombilicale durerea
poate ascunde o patologie visceralpoate ascunde o patologie visceralsimultan.simultan.
Examenul fizic: n orto- i clinostatismExamenul fizic: n orto- i clinostatism Palparea:Palparea: consisten, reductibilitateconsisten, reductibilitate
expansiune la tuse, etc.expansiune la tuse, etc. Defectul parietal:Defectul parietal: dimensiune, form,dimensiune, form,
rezisten elastic.rezisten elastic. Ireductibilitatea herniarIreductibilitatea herniar
CronicCronic ncarcerare ncarcerare, pierderea dreptului la, pierderea dreptului ladomiciliudomiciliu
AcutAcut strangulare strangulare
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
17/143
EVOLUIE - COMPLICAIIEVOLUIE - COMPLICAII
ncarcerarea herniarncarcerarea herniar herniiherniivechi, aderene multiple uneori cuvechi, aderene multiple uneori cupierderea dreptului la domiciliupierderea dreptului la domiciliusporesc dificultile intra isporesc dificultile intra i
postoperatorii.postoperatorii. Strangularea herniarStrangularea herniar oo
urgen medicochirurgical.urgen medicochirurgical.
Frecvena strangulrii ntreFrecvena strangulrii ntre 33 ii 10%.10%. Apare la ambele sexe, indiferent deApare la ambele sexe, indiferent devrst.vrst.
De regul se stranguleazDe regul se stranguleaz herniileherniile
micimici la nivelulla nivelul coletuluicoletului datoritdatorit
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
18/143
PRINCIPII TERAPEUTICEPRINCIPII TERAPEUTICEGENERALEGENERALE N CHIRURGIAN CHIRURGIA
HERNIILOR !HERNIILOR !
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
19/143
Tratamentul herniilor este exclusivTratamentul herniilor este exclusivchirurgical !chirurgical !
Procedeele conservatoareProcedeele conservatoare (bandaje,(bandaje,centuri)centuri) sunt contraindicate n prezent.sunt contraindicate n prezent. Se pot utiliza doar n situaii excepionale,Se pot utiliza doar n situaii excepionale,
la vrstnici tarai la care interveniala vrstnici tarai la care intervenia
chirurgical este contraindicat.chirurgical este contraindicat. Indiferent de tipul herniei,Indiferent de tipul herniei,
obiectivele interveniei chirurgicaleobiectivele interveniei chirurgicale
sunt aceleai:sunt aceleai: izolarea i tratarea sacului herniar.izolarea i tratarea sacului herniar. tratarea coninutului acestuia.tratarea coninutului acestuia.
refacerea i ntrirea pereteluirefacerea i ntrirea peretelui
CLASIFICRI l P d lCLASIFIC RI l P d l
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
20/143
CLASIFICRI ale ProcedeelorCLASIFIC RI ale Procedeelorchirurgicalechirurgicale
DupDup materialul de reconstruciematerialul de reconstrucie folosit,folosit,se mpart n dou mari categorii:se mpart n dou mari categorii: procedee tisulareprocedee tisulare (deschise sau(deschise sau
laparoscopice) care utilizeaz, pentrulaparoscopice) care utilizeaz, pentru
suplimentarea rezistenei parietale, structurilesuplimentarea rezistenei parietale, structurilemusculoaponevrotice din proximitate.musculoaponevrotice din proximitate.
procedee proteticeprocedee protetice (deschise sau(deschise saulaparoscopice) care presupun utilizarea delaparoscopice) care presupun utilizarea de
grefe biologice (tegument, gel de fibringrefe biologice (tegument, gel de fibrinporcin, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon,porcin, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon,poliester, polipropilen, ePTFE, etc.), montate npoliester, polipropilen, ePTFE, etc.), montate ntensiune sau fr tensionarea structurilortensiune sau fr tensionarea structurilor
musculoaponevrotice locale (tension free,musculoaponevrotice locale (tension free,
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
21/143
CLASIFICRI ale ProcedeelorCLASIFICRI ale Procedeelorchirurgicalechirurgicale
n funcie de tipul de abord:n funcie de tipul de abord:
procedee clasice, deschise openprocedee clasice, deschise opensurgery, properitoneale sausurgery, properitoneale sauintraperitoneale.intraperitoneale.
procedee laparoscopice procedee laparoscopice
properitoneale sauproperitoneale sauintraperitoneale.intraperitoneale.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
22/143
HERNIA INGHINALHERNIA INGHINAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
23/143
Regiunea inghinalRegiunea inghinal == spaiulspaiulcuprins ntrecuprins ntre spina iliacspina iliacanterosuperioar lateralanterosuperioar lateral ii arcadaarcadainghinal inferioringhinal inferior,, margineamargineamuchiului drept abdominalmuchiului drept abdominal
medialmedial ii o linie curb ce uneteo linie curb ce unetespina iliac anterosuperioar, cuspina iliac anterosuperioar, cu
jumtatea distanei subombilicale.jumtatea distanei subombilicale. n plus,n plus, cuprindecuprinde aria dearia de
proiecie a canalului inghinal.proiecie a canalului inghinal. Orificiul inghinal profundOrificiul inghinal profund sese aflafl lala
jumtatea arcadei inghinale lajumtatea arcadei inghinale la 22cmcm deasupra acesteia, iar celdeasupra acesteia, iar cel
superficial deasupra i lateral desuperficial deasupra i lateral de
ANATOMIE CHIRURGICALANATOMIE CHIRURGICAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
24/143
Obliterarea completObliterarea complet aacanalului peritoneovaginalcanalului peritoneovaginal traiecttraiectulul fibrosfibros al luial lui Cloquet.Cloquet.
Penetraia parietal aPenetraia parietal aelementelor funiculareelementelor funiculare ==
evaginaie multistratificatevaginaie multistratificat, n, nstratul comun al fascieistratul comun al fascieitransversalis i al muchiuluitransversalis i al muchiuluitransvers abdominal.transvers abdominal.
CelelalteCelelalte straturi parietalestraturi parietale carecareparticip la nvelirea gonadeiparticip la nvelirea gonadeimasculinemasculine nu previn hernianu previn hernia,,ele fiind incompetente din punctele fiind incompetente din punct
de vedere al proteciei parietale.de vedere al proteciei parietale.
ANATOMIE CHIRURGICALANATOMIE CHIRURGICAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
25/143
ANATOMIE CHIRURGICALANATOMIE CHIRURGICAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
26/143
De formDe form piramidalpiramidaltriunghiular,triunghiular, regiunearegiuneafemural are importanfemural are importanchirurgical n special la nivelulchirurgical n special la nivelulbazei sale.bazei sale.
BazaBaza acestei piramide esteacestei piramide esteorientatorientat inferiorinferior (nu anterior).(nu anterior).
Aria bazeiAria bazei piramidei se mpartepiramidei se mparten alten alte dou triunghiuridou triunghiuri
denumitedenumite lacunelacune delimitatedelimitatentre ele de ligamentulntre ele de ligamentuliliopectineu, orientat sagitaliliopectineu, orientat sagitalcare unete arcada inghinal cucare unete arcada inghinal cu
creasta pectineal.creasta pectineal.
REGIUNEA FEMURALREGIUNEA FEMURAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
27/143
Lacuna lateral sau neuromuscularLacuna lateral sau neuromuscularconine masa muchiului iliopsoas i nerviiconine masa muchiului iliopsoas i nerviifemural i femural cutanat lateral.femural i femural cutanat lateral. Hernia femural i gsete rar traiect prinHernia femural i gsete rar traiect prin
aceast arie bine obturat.aceast arie bine obturat. Lacuna medial sau vasculolimfaticLacuna medial sau vasculolimfatic
hernia femural frecvent.hernia femural frecvent. spaiu triunghiular slab, aflat la limita dintrespaiu triunghiular slab, aflat la limita dintre
abdomen i coaps, este limitat lateral deabdomen i coaps, este limitat lateral deligamentul iliopectineu, anterior de arcadaligamentul iliopectineu, anterior de arcadainghinal i bandeleta iliopubian Thompson,inghinal i bandeleta iliopubian Thompson,posterior de creasta pectineal.posterior de creasta pectineal.
REGIUNEA FEMURALREGIUNEA FEMURAL
HERNIA INGHINAL OBLICHERNIA INGHINAL OBLIC
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
28/143
Cea mai frecvent dintre hernii n generalCea mai frecvent dintre hernii n generali dintre herniile inghinalei dintre herniile inghinale = protruzia= protruzia
viscerelor abdominale prin foseta lateral aviscerelor abdominale prin foseta lateral aregiunii inghinale, respectnd axulregiunii inghinale, respectnd axulcanalului inghinal n totalitate.canalului inghinal n totalitate.
Frecvena mare la sexul masculinFrecvena mare la sexul masculin, (de 10, (de 10ori mai multe hernii dect la sexul feminin),ori mai multe hernii dect la sexul feminin),indiferent de vrst.indiferent de vrst.
HERNIA INGHINAL OBLICHERNIA INGHINAL OBLICEXTERNEXTERN
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
29/143
Stadii de progresiune aleStadii de progresiune alesacului herniar:sacului herniar:
punct herniarpunct herniar hernia interstiialhernia interstiial bubonocelulbubonocelul
hernia inghinofunicularhernia inghinofunicular hernia scrotal sau labialhernia scrotal sau labial
Forme anatomoclinice i topograficeForme anatomoclinice i topografice(vechea clasificare)(vechea clasificare)
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
30/143
ASOCIERI PATOLOGICEASOCIERI PATOLOGICE
Hidrocelul sauHidrocelul sau
hidrocelul comunicanthidrocelul comunicant
Chisturile de cordonChisturile de cordon
CriptorhidiaCriptorhidia
Tumori testiculare sauTumori testiculare sauherniareherniare
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
31/143
CONINUTUL SACULARCONINUTUL SACULAR
EpiplonEpiplon IleonIleon Vezica urinarVezica urinar
SigmoidSigmoid ApendiceApendice CecCec Colon transversColon transvers Ovare, trompa uterinaOvare, trompa uterina,,
etc.etc.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
32/143
Hernia inghinal direct,Hernia inghinal direct, a doua caa doua cafrecven dup cea oblic extern,frecven dup cea oblic extern,reprezint circareprezint circa 20%20% din totalul herniilor =din totalul herniilor =
protruzia viscerelor abdominale prin fosetaprotruzia viscerelor abdominale prin fosetamijlocie a planeului inghinal.mijlocie a planeului inghinal. Clinic,Clinic, hernia este n generalhernia este n general nedureroas,nedureroas,
de dimensiuni mijlocii, se reduce cude dimensiuni mijlocii, se reduce curelativ uurin, dar se reface la fel derelativ uurin, dar se reface la fel derapid.rapid.
Nu ajunge niciodat n stadiul scrotal.Nu ajunge niciodat n stadiul scrotal.
HERNIA INGHINAL DIRECTHERNIA INGHINAL DIRECT
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
33/143
Etiologia HIDEtiologia HID de regul hernii de slbiciunede regul hernii de slbiciune (boala(boalaBiegeleissen, maladii consumptive, creteriBiegeleissen, maladii consumptive, creteriale presiunii intraabdominale, etc.),ale presiunii intraabdominale, etc.),
cauze anatomicecauze anatomice (inseria nalt a tendonului(inseria nalt a tendonuluiconjunct sau a transversului abdominal cuconjunct sau a transversului abdominal cusupradimensionarea triunghiului Hesselbach).supradimensionarea triunghiului Hesselbach).
Sacul are unSacul are un colet nestenozantcolet nestenozant, nu are, n, nu are, n
general, tendina la strangularegeneral, tendina la strangulare Uneori, hernia inghinal direct poateUneori, hernia inghinal direct poate
nsoi o hernie oblic extern, precizareansoi o hernie oblic extern, precizareaclinic fiind dificil.clinic fiind dificil.
HERNIA INGHINAL DIRECTHERNIA INGHINAL DIRECT
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
34/143
ANESTEZIAANESTEZIA
rahidian 90% din cazurirahidian 90% din cazuri
local integrat n conceptul delocal integrat n conceptul de
miniinvazivitateminiinvazivitate
general pe cazuri selecionategeneral pe cazuri selecionate
Tratamentul herniilor inghinaleTratamentul herniilor inghinale
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
35/143
Terapia herniei inghinale Terapia herniei inghinale conglomeratconglomerat
de procedee chirurgicale deschisede procedee chirurgicale deschise
(pre-, retrofuniculare, anatomice)(pre-, retrofuniculare, anatomice)
suturate sau protezate, sau procedeesuturate sau protezate, sau procedee
laparoscopice suturate sau protezatelaparoscopice suturate sau protezateendo sau properitoneale.endo sau properitoneale.
TERAPIA HERNIEI INGHINALE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
36/143
>> 300 de procedee300 de procedee n funcie de atitudinea fa de funiculul spermaticn funcie de atitudinea fa de funiculul spermatic
procedee prefuniculareprocedee prefuniculare (procedee ca Forgue,(procedee ca Forgue,
Ferarri, Kimbarowski, etc.)Ferarri, Kimbarowski, etc.)
las descoperit zona cea mai slab, adiclas descoperit zona cea mai slab, adic
peretele posterior al canalului inghinal,peretele posterior al canalului inghinal,
crete semnificativ riscul recidivelorcrete semnificativ riscul recidivelor
procedee retrofuniculareprocedee retrofuniculare cele mai cele maieficiente, care vizeaz ntrirea pereteluieficiente, care vizeaz ntrirea peretelui
posterior al canalului inghinal (procedeeleposterior al canalului inghinal (procedeele
Postemski, Quenu, Koonz, etc.)Postemski, Quenu, Koonz, etc.)
Tipuri de intervenii chirurgicaleTipuri de intervenii chirurgicale
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
37/143
procedeele zise anatomiceprocedeele zise anatomice ncearc ncearcrefacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomierefacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomie
imperfect), nc actuale i utilizate de uniiimperfect), nc actuale i utilizate de unii
chirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, curachirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, curaherniar la copil, unele procedee laparoscopiceherniar la copil, unele procedee laparoscopice
tisulare, etc.).tisulare, etc.). Procedeul BassiniProcedeul Bassini a constituit peste 100 de ania constituit peste 100 de ani
procedeul cel mai agreat.procedeul cel mai agreat. UlteriorUlterior Shouldice,Shouldice, (chirurgul, clinica,(chirurgul, clinica,
procedeul), i-a luat locul, pentru o bun perioadprocedeul), i-a luat locul, pentru o bun perioad
n preferinele amatorilor de refaceri tisulare nn preferinele amatorilor de refaceri tisulare n
btlia cu recidiva herniar.btlia cu recidiva herniar.
Tipuri de intervenii chirurgicaleTipuri de intervenii chirurgicale
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
38/143
Chirurgia protetic a herniilor inghinaleChirurgia protetic a herniilor inghinale PrincipiulPrincipiul tension-less, tension-free.tension-less, tension-free.
Materiale folosite:Materiale folosite: homo, autogrefehomo, autogrefe(dermoepidermice, fascia lata, etc.)(dermoepidermice, fascia lata, etc.)
Modern (proteze textile)Modern (proteze textile)
MaterialeleMaterialele biotoleratebiotolerate trebuie s posede ntrebuie s posede ngrade din ce n ce mai nalte, o serie degrade din ce n ce mai nalte, o serie deproprieti, fapt ce leproprieti, fapt ce le sporete considerabilsporete considerabilpreul de cost:preul de cost:
inerte chimic, inerte fizic i imunologic,inerte chimic, inerte fizic i imunologic, rezistente mecanic i chimic,rezistente mecanic i chimic, sterile,sterile, sterilizabile,sterilizabile, suficiente dimensional
Chi i t ti d hi Chi i t ti d hi
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
39/143
Chirurgia protetic deschis aChirurgia protetic deschis aherniilor inghinaleherniilor inghinale
Lichtenstein n 1987Lichtenstein n 1987 lanseaz p lanseaz primulrimulprocedeu de protezare de substituie aprocedeu de protezare de substituie a
fasciei transversalis pe cale inghinalfasciei transversalis pe cale inghinal
n herniile inghinale bilaterale, Stoppan herniile inghinale bilaterale, Stoppa aa
preconizat un procedeu deschis depreconizat un procedeu deschis de
protezare largprotezare larg
prin plasareaprin plasarea
properitonealproperitoneal a uneia unei mee gigant (demee gigant (de
30 cm)30 cm) ce protejaz ambele regiunice protejaz ambele regiuni
inghinale i propria cale de abordinghinale i propria cale de abord
hi i i d hi Chi i i d hi
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
40/143
Chirurgia protetic deschis aChirurgia protetic deschis aherniilor inghinaleherniilor inghinale
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
41/143
Chirurgia protetic deschis aChirurgia protetic deschis aherniilor inghinaleherniilor inghinale
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
42/143
Chirurgia proteticChirurgia proteticlaparoscopic a herniilorlaparoscopic a herniilor
inghinaleinghinale
Chi i l i NEPROTEZAT
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
43/143
Chirurgia laparoscopic NEPROTEZAT
Hernie inghinal bilateralHernie inghinal bilateral
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
44/143
Hernie inghinal bilateralHernie inghinal bilateralasociat cu hernie ombilicalasociat cu hernie ombilical
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
45/143
HERNIA FEMURALHERNIA FEMURAL
Hernia femuralHernia femural ==protruzia viscerelor laprotruzia viscerelor lanivelul coapsei, printr-unnivelul coapsei, printr-unpasaj stenotic rigid,pasaj stenotic rigid,
situat sub arcadasituat sub arcadafemural.femural.
34%34% - la femei.- la femei.
2-4% la brbai.2-4% la brbai.
Etiologie:Etiologie: displaziadisplaziaconjunctiv, etalareaconjunctiv, etalareacoxalului, efortul fizic,coxalului, efortul fizic,
obezitatea, sarcinileobezitatea, sarcinile
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
46/143
HERNIA FEMURALHERNIA FEMURAL
ClinicClinic foarte dureroas, mai ales la mobilizareafoarte dureroas, mai ales la mobilizarea
coapsei pe bazin,coapsei pe bazin, pronunat tendin la strangulare 50% dinpronunat tendin la strangulare 50% din
cazuricazuri AnatomopatologicAnatomopatologic
Cel mai frecvent prin lacuna vascular nCel mai frecvent prin lacuna vascular nsegmentul limfatic.segmentul limfatic.
Mult mai rar,Mult mai rar, prevascularprevascular (hernia Moschowitz),(hernia Moschowitz),retrovascularretrovascular (hernia Glasser),(hernia Glasser), prin ligamentulprin ligamentullacunarlacunar (Laugier), prin fascia muchiului(Laugier), prin fascia muchiuluipectineu sau prin lacuna muscular.pectineu sau prin lacuna muscular.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
47/143
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
Abordul mixt inghinofemuralAbordul mixt inghinofemural - permite aplicarea- permite aplicareaunui tratament complex i complet al sacului,unui tratament complex i complet al sacului,coletului i defectului parietal, se recomand ncoletului i defectului parietal, se recomand ncazul diagnosticului cert preoperator de herniecazul diagnosticului cert preoperator de hernie
femural.femural. Abordul inghinalAbordul inghinal - ceva mai laborios, n caz de- ceva mai laborios, n caz de
diagnostic incert topografic.diagnostic incert topografic. Celiotomie median subombilicalCeliotomie median subombilical - n caz de- n caz de
ocluzie intestinal cu precizarea etiologicocluzie intestinal cu precizarea etiologicintraoperatorie sau n caz de existen a unuiintraoperatorie sau n caz de existen a unuiflegmon piostercoral.flegmon piostercoral.
Abord laparoscopicAbord laparoscopic, rezultatele imediate i la, rezultatele imediate i la
distan fiind excelente.distan fiind excelente.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
48/143
HERNIA OMBILICALHERNIA OMBILICAL
Herniile ombilicale reprezint aproximativHerniile ombilicale reprezint aproximativ6%6% din totalul herniilor abdominale.din totalul herniilor abdominale. Sunt maiSunt mai frecventefrecvente la femei, obeze,la femei, obeze,
multipare, cu esut conjunctiv alterat,multipare, cu esut conjunctiv alterat,
hernii de slbiciune.hernii de slbiciune. Vrstnicii i caecticii hernii ombilicale.Vrstnicii i caecticii hernii ombilicale. La brbai, hernia ombilical se asociazLa brbai, hernia ombilical se asociaz
uneori cu hernii inghinale congenitale.uneori cu hernii inghinale congenitale. Afeciuni ce cresc considerabil presiuneaAfeciuni ce cresc considerabil presiunea
intraabdominal: tumorile intraabdominaleintraabdominal: tumorile intraabdominalevoluminoase sau ascita (de originevoluminoase sau ascita (de originecardiac, he atic, etc.).cardiac, hepatic, etc.).
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
49/143
Anatomie chirurgicalAnatomie chirurgical
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
50/143
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Herniile miciHerniile mici, la obezi, greu decelabile, la obezi, greu decelabileclinic - sunt de regul dureroase.clinic - sunt de regul dureroase. Herniile voluminoaseHerniile voluminoase - formaiuni tumorale- formaiuni tumorale
boselate, cu alterri tegumentare,boselate, cu alterri tegumentare,
moderat sensibile, uneori reductibile,moderat sensibile, uneori reductibile,frecvent ireductibile, frecvent cu pierdereafrecvent ireductibile, frecvent cu pierdereadreptului la domiciliu.dreptului la domiciliu.
Atenie la patologia asociat - capcanaAtenie la patologia asociat - capcanamirajului leziunii aparentemirajului leziunii aparente ..
Suferina ischemic, necrotic i ceaSuferina ischemic, necrotic i ceaocluziv, = complicaii frecvente aleocluziv, = complicaii frecvente ale
herniilor ombilicale =herniilor ombilicale = urgene chirurgicale.urgene chirurgicale.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
51/143
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
Open surgeryOpen surgery (protetic, neprotetic)(protetic, neprotetic) LaparoscopicLaparoscopic (protetic, neprotetic)(protetic, neprotetic) Hernii miciHernii mici - incizie arcuat subombilical- incizie arcuat subombilical
prelungit inferior n Y cu pstrarea cicatriciiprelungit inferior n Y cu pstrarea cicatricii
ombilicale.ombilicale. Hernii voluminoase,Hernii voluminoase, la obezi - incizie eliptic, cula obezi - incizie eliptic, cu
axul mare transversal care permite i lipectomiaaxul mare transversal care permite i lipectomiaabdominal, manevr cu rol n profilaxia recidivei.abdominal, manevr cu rol n profilaxia recidivei.
Refacerea peretelui abdominal = o mareRefacerea peretelui abdominal = o mareprovocare, mai ales la obezi.provocare, mai ales la obezi.
n pierderi ale dreptului la domiciliu -n pierderi ale dreptului la domiciliu -omentectomia parial sau total, gest util lipsitomentectomia parial sau total, gest util lipsitde dificulti tehnice i complicaii postoperatorii.de dificulti tehnice i complicaii postoperatorii.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
52/143
HERNIILE LINIEI ALBEHERNIILE LINIEI ALBE
Linia alb medianLinia alb median == rafeu conjunctivrafeu conjunctivrezistent,rezistent, cuprins ntre apendicele xifoid i simfizacuprins ntre apendicele xifoid i simfiza
pubian ntre pntecele drept i stng alpubian ntre pntecele drept i stng al
muchiului drept abdominal.muchiului drept abdominal. prezint o lime variabil, ce diminu n sensprezint o lime variabil, ce diminu n sens
craniocaudalcraniocaudal rezultatul intricrii mediane arezultatul intricrii mediane acelor trei aponevroze ale muchilor ventralicelor trei aponevroze ale muchilor ventrali
abdominaliabdominali..TTrei categorii topografice i de frecven:rei categorii topografice i de frecven:
hernii epigastricehernii epigastrice hernii juxtaombilicalehernii juxtaombilicale
hernii subombilicalehernii subombilicale
HERNIILE ABDOMINALEHERNIILE ABDOMINALE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
53/143
HERNIILE ABDOMINALEHERNIILE ABDOMINALEVENTROLATERALE VENTROLATERALE
SPIEGELIENESPIEGELIENE GGrup eterogenrup eterogentopografic de breetopografic de breemusculoaponevroticemusculoaponevrotice
cu etiopatogeniecu etiopatogeniediversdivers
IInciden sczutnciden sczut
0,3%0,3% MMai frecventeai frecvente breebreelele cu topografiecu topografieproiectat pe bandaproiectat pe banda
aponevroticaponevrotic
H ii h iHernii rare hernia
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
54/143
Hernii rare herniaHernii rare herniaobturatorieobturatorie
Prin gaura obturatoare.Prin gaura obturatoare. Mai frecvent la femei pelvis larg, etalat,Mai frecvent la femei pelvis larg, etalat,
laxitate ligamentara.laxitate ligamentara.
Viscerul cel mai frecvent afectat esteViscerul cel mai frecvent afectat esteintestinul subire.intestinul subire.Tunelul herniar preformat - orificiulTunelul herniar preformat - orificiul
pediculului obturator (arter, ven, nerv),pediculului obturator (arter, ven, nerv),
care strbate un canal osteomusculofibroscare strbate un canal osteomusculofibros(san subpubian).(san subpubian). Clinic ocluzie intestinala, etiologia dificilClinic ocluzie intestinala, etiologia dificil
de precizat, frecvent surprizade precizat, frecvent surpriza
intraoperatorie.intraoperatorie.
Hernii rare HerniaHernii rare Hernia
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
55/143
Hernii rare - HerniaHernii rare - Herniaischiaticaischiatica
Sacul herniar trece din micul bazin prinSacul herniar trece din micul bazin prinincizura ischiatic i ajunge n regiuneaincizura ischiatic i ajunge n regiuneafesier.fesier.
Trei varieti de hernii: suprapiramidal,Trei varieti de hernii: suprapiramidal,
subpiramidal i subspinoas.subpiramidal i subspinoas. Diagnosticul preoperator este dificil nDiagnosticul preoperator este dificil ncazul herniilor de mici dimensiuni.cazul herniilor de mici dimensiuni.
n herniile voluminoase sacul se palpeazn herniile voluminoase sacul se palpeaz
n regiunea fesier.n regiunea fesier. n strangulrile herniare tabloul clinic esten strangulrile herniare tabloul clinic estedominat de fenomenele ocluzive, iardominat de fenomenele ocluzive, iardiagnosticul este intraoperator (n absenadiagnosticul este intraoperator (n absenasemnelor obiective).semnelor obiective).
Hernii rare herniileHernii rare herniile
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
56/143
Hernii rare herniileHernii rare herniilelombarelombare
Triunghiul Petit, situat inferior i superficialTriunghiul Petit, situat inferior i superficialeste delimitat n jos de creasta iliac,este delimitat n jos de creasta iliac,lateral de marginea dorsal a obliculuilateral de marginea dorsal a obliculuiextern, iar medial de marginea lateral aextern, iar medial de marginea lateral a
marelui dorsal.marelui dorsal. Patrulaterul Grynfelt este mai profund (subPatrulaterul Grynfelt este mai profund (sub
marele dorsal) i cranial.marele dorsal) i cranial. Este delimitat de: coasta XII, muchiul micEste delimitat de: coasta XII, muchiul mic
dinat, muchiul ptrat lombar, muchiul oblicdinat, muchiul ptrat lombar, muchiul oblicintern.intern.
Sacul herniar se angajeaz la nivelulSacul herniar se angajeaz la nivelulpatrulaterului lombar i se exteriorizeazpatrulaterului lombar i se exteriorizeaz
la nivelul triunghiului Petit.la nivelul triunghiului Petit.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
57/143
Herniile lombareHerniile lombare
Uneori sacul poate lipsi, situaie n careUneori sacul poate lipsi, situaie n careherniaz grsimea retroperitonealherniaz grsimea retroperitoneal
mpreun cu colonul sau, mai rar, rinichiul.mpreun cu colonul sau, mai rar, rinichiul. Herniile lombare pot fi congenitale sauHerniile lombare pot fi congenitale sau
dobndite (de regula posttraumatice).dobndite (de regula posttraumatice). Sunt de trei ori mai frecvente la brbai.Sunt de trei ori mai frecvente la brbai.Tratamentul este exclusiv chirurgical,Tratamentul este exclusiv chirurgical,
refacerea parietal se poate realiza prinrefacerea parietal se poate realiza prinmontaje plastice (cu lambourimontaje plastice (cu lambourimusculoaponevrotice de vecintate) saumusculoaponevrotice de vecintate) sauprin utilizarea de proteze.prin utilizarea de proteze.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
58/143
HERNII PERINEALEHERNII PERINEALE
Malformaii perineale congenitale :Malformaii perineale congenitale :genitale, anorectale, mixte.genitale, anorectale, mixte.
Malformaii dobndite :Malformaii dobndite : HerniiHernii
Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel)Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel) Colpocel posterior (colporectocel)Colpocel posterior (colporectocel) Prolapsul uterin (cu cele III grade)Prolapsul uterin (cu cele III grade) ElitrocelElitrocel
HedrocelHedrocel Hernii anterolateraleHernii anterolaterale Hernii posterolateraleHernii posterolaterale Prolaps anorectalProlaps anorectal
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
59/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
60/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
61/143
PROLAPSUL ANORECTALPROLAPSUL ANORECTAL
PATOLOGIAPATOLOGIA CHIRURGICALCHIRURGICAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
62/143
PATOLOGIAPATOLOGIA CHIRURGICALCHIRURGICALAA PERETELUI ABDOMINAL PERETELUI ABDOMINAL
EVENTRAIIEVENTRAII
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
63/143
DefiniieDefiniie
Eventraiile peretelui abdominalEventraiile peretelui abdominalanterolateralanterolateral reprezint totalitateareprezint totalitatea
protruziilor viscerale abdominaleprotruziilor viscerale abdominaleacoperite cel puin de peritoneu iacoperite cel puin de peritoneu itegument, printegument, prin zone imprevizibilezone imprevizibile
anatomicanatomic (zone neherniare).(zone neherniare).
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
64/143
DefiniieDefiniie
Eventraiile cuprindEventraiile cuprind:: sechele ale unorsechele ale unor leziuni congenitaleleziuni congenitale((laparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominalilaparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominali))
sechele ale unorsechele ale unor leziuni dobnditeleziuni dobndite, cu un, cu un factorfactor
cauzal directcauzal direct (traumatismul) sau(traumatismul) sau indirectindirect(rahitismul, nevrita diabetic, obezitatea,(rahitismul, nevrita diabetic, obezitatea,degenerescena senil).degenerescena senil).
Eventraiile dobnditeEventraiile dobndite, posttraumatic, posttraumatic
survinsurvin ca urmare a unuica urmare a unui accidentaccident (ruptur muscular,(ruptur muscular,
hematom, infecie),hematom, infecie), sausau ca urmare a unuica urmare a unui act operatoract operator,, (la care se(la care se
asociazasociaz seciunilseciunilee de fir, granuloamel de fir, granuloamelee de fir,de fir,
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
65/143
Incidena eventraiilorIncidena eventraiilor
relativ sczut,relativ sczut, 1-3%1-3% -- n condiiin condiii
favorabile (cicatrizare aparentfavorabile (cicatrizare aparent
normal)normal)..
pn lapn la 25-50 %25-50 % n evoluiilen evoluiile
postoperatorii complicate cupostoperatorii complicate cusupuraia plgiisupuraia plgii..
F t i d i l liF t i d i l li
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
66/143
Chirurgia deschisChirurgia deschis tipul de laparotomietipul de laparotomie
(verticale, oblice risc mai(verticale, oblice risc mai
mare)mare) orientarea axial mai alesorientarea axial mai ales
subombilicalsubombilical tipul de suturtipul de sutur materialul de suturmaterialul de sutur supuraia parietal, absenasupuraia parietal, absena
drenajelor subcutanatedrenajelor subcutanate eviscera iaeviscera ia
Factori de risc localiFactori de risc locali
F t i d i l i liF t i d i l i li
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
67/143
Creterea presiuniiCreterea presiunii
intraabdominale postoperatorintraabdominale postoperator
distensia excesiv postoperatorie,distensia excesiv postoperatorie, vrsturile,vrsturile,
tusea,tusea,
constipaia,constipaia, bolile disectaziante ale coluluibolile disectaziante ale colului
vezicalvezical
Factori de risc locoregionaliFactori de risc locoregionali
F t i d i liF t i d i li
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
68/143
Evoluie ?Evoluie ?
Terenul bolnavuluiTerenul bolnavului OBEZITATEAOBEZITATEA
diabetdiabetulul zaharatzaharat
insuficiena cardiacinsuficiena cardiac
deficiendeficieneleele conjunctiveconjunctive
hipoproteinemiahipoproteinemia
neoplaziileneoplaziile emaciereaemacierea
efortul fizic intempestivefortul fizic intempestiv,,
etc.etc.
Factori de risc generaliFactori de risc generali
Anatomie patologicAnatomie patologic
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
69/143
Orificiul de eventraieOrificiul de eventraie suprapusuprapuss de obiceide obicei
liniei cicatricei cutanate postoperatorii, darliniei cicatricei cutanate postoperatorii, darse poate situa i lateral de aceasta, poatese poate situa i lateral de aceasta, poatefi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile,fi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile,cuprinse ntre civa centimetri i 25-30 decuprinse ntre civa centimetri i 25-30 de
centimetri.centimetri. Sacul de eventraieSacul de eventraie, unic sau multiplu,, unic sau multiplu,
este constituit dineste constituit din peritoneu parietal ngroat,peritoneu parietal ngroat,remaniat;remaniat;
fuzeaz n esutul celular subcutanat sau directfuzeaz n esutul celular subcutanat sau directsubtegumentar;subtegumentar; poatepoate migramigra ntre straturilentre straturile
musculoaponevrotice saumusculoaponevrotice sau
poate lipsipoate lipsi
(dup(dup
evisceraii blocateevisceraii blocate
viscereleviscerele
ader intim la te ument sau la mar inileader intim la te ument sau la mar inile
Anatomie patologicAnatomie patologic
Anatomie patologicAnatomie patologic
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
70/143
Anatomie patologicAnatomie patologic Coninutul sacularConinutul sacular variabilvariabil cu topografiacu topografia
eventraieieventraiei.. constituit din marele epiplon, colon transvers,constituit din marele epiplon, colon transvers,
anse intestinale subiri, mai rar colon sigmoid;anse intestinale subiri, mai rar colon sigmoid; viscerele herniate pot fi libere sau implicate ntr-viscerele herniate pot fi libere sau implicate ntr-
un proces aderenial intrasacular;un proces aderenial intrasacular;Tegumentul suprajacent sacului deTegumentul suprajacent sacului de
eventraie pstreaz marca actuluieventraie pstreaz marca actuluichirurgical anterior, cicatriceachirurgical anterior, cicatricea
postoperatorie, de aspect normal saupostoperatorie, de aspect normal sauvicioasvicioas.. LLeziunile locale de tipul eczemei, escoriaieieziunile locale de tipul eczemei, escoriaiei
sau fistulei ntreinute de un granulom desau fistulei ntreinute de un granulom de
fir, necesit sancionarea preoperatoriefir, necesit sancionarea preoperatorie..
ClasificareClasificare
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
71/143
ClasificareClasificareDup dimensiunile defectului parietal:Dup dimensiunile defectului parietal: eventraii micieventraii mici, uor reductibile, cu, uor reductibile, cu
marginile aponevrotice fibroase,marginile aponevrotice fibroase, eventraii marieventraii mari, greu reductibile, cu, greu reductibile, cu
marginile musculo-aponevroticemarginile musculo-aponevroticeaplazice, cu coninut sacularaplazice, cu coninut sacularvoluminos, aderent;voluminos, aderent;
eventraii giganteeventraii gigante (cu pierderea(cu pierdereadreptului la domiciliu), cudreptului la domiciliu), curepercusiuni asupra hemodinamicii irepercusiuni asupra hemodinamicii i
funciei cardiorespiratorii;funciei cardiorespiratorii;
Cl ifiCl ifi
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
72/143
ClasificareClasificare
Dup stadiul evolutiv, deosebim:Dup stadiul evolutiv, deosebim: eventraii reductibileeventraii reductibile
eventraii ireductibileeventraii ireductibile
ncarceratencarcerate
sau strangulate;sau strangulate;
factorul de strangulare poate fifactorul de strangulare poate fi
multiplu: colet, bride, aderenemultiplu: colet, bride, adereneintrasaculare sau direct la tegumentintrasaculare sau direct la tegument..
F t fiForme topografice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
73/143
Forme topograficeForme topografice
MMediane supra i subombilicare (celeediane supra i subombilicare (celemai frecvente).mai frecvente). ParamedianeParamediane oblice sau pararectaleoblice sau pararectale
PeristomalePeristomale Dup incizii subcostaleDup incizii subcostale Dupa incizii delabranteDupa incizii delabrante i denerventei denervente
angulateangulate Dup incizii transversaleDup incizii transversale Dupa lombotomieDupa lombotomie
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
74/143
EVENTRAEVENTRAII GIGANTE NII GIGANTE N
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
75/143
EVENTRAEVENTRAII GIGANTE NII GIGANTE NOPEN SURGERYOPEN SURGERY
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
76/143
Diagnostic clinicDiagnostic clinic
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
77/143
Diagnostic clinicDiagnostic clinic
Anamneza elementeleAnamneza elementeleetiopatogenice:etiopatogenice: tipul interveniei primare (septic sautipul interveniei primare (septic sau
aseptic),aseptic),
modul de sutur parietal,modul de sutur parietal, materialele de sutur utilizate,materialele de sutur utilizate, prezena drenajului (tuburi, sau chiarprezena drenajului (tuburi, sau chiar
mee), prezena complicaiilormee), prezena complicaiilorsupurative,supurative,
momentul apariiei eventraiei n raportmomentul apariiei eventraiei n raport
cu intervenia, etc.cu intervenia, etc.
Di ti li iDiagnostic clinic
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
78/143
Diagnostic clinicDiagnostic clinic
Examenul clinicExamenul clinic mrimea eventraiei,mrimea eventraiei, dimensiunile inelului de eventraie,dimensiunile inelului de eventraie,
aspectul marginiloraspectul marginilormusculoaponevrotice, plasticitateamusculoaponevrotice, plasticitateaacestora,acestora,
reductibilitatea eventraiei,reductibilitatea eventraiei,
tulburrile funcionale asociate:tulburrile funcionale asociate:modificarea tranzitului intestinal, dureri,modificarea tranzitului intestinal, dureri,tulburri cardiocirculatoriii sautulburri cardiocirculatoriii sau
respiratorii.respiratorii.
TRATAMENTULTRATAMENTUL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
79/143
TRATAMENTULUEVENTRAIILOREVENTRAIILOR
Exclusiv chirurgical !Exclusiv chirurgical !
Excepii:Excepii: bolnavii cu tarebolnavii cu tare
semnificativ avansate, ireductibile,semnificativ avansate, ireductibile,neoplazicii imobilizai, vrsteleneoplazicii imobilizai, vrstele
foarte naintate grevate defoarte naintate grevate de
insuficiene metabolice viscerale.insuficiene metabolice viscerale.
P ti t iP ti t i
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
80/143
Pregtirea preoperatoriePregtirea preoperatorie
Operaia Operaia la distan de minimum 6 lunila distan de minimum 6 lunide la vindecarea eventualelorde la vindecarea eventualelor supuraiisupuraiilocale,locale,
Corectarea deficienelor metaboliceCorectarea deficienelor metabolice
concomitente,concomitente, Vaccinare nespecific imunostimulatoare.Vaccinare nespecific imunostimulatoare. n cazul bolnavilor obezi,n cazul bolnavilor obezi, dieta dedieta de
ajustare ponderal.ajustare ponderal. O bunO bun evacuare digestivevacuare digestiv n preziuan preziua
operaiei prin administrarea fracionat aoperaiei prin administrarea fracionat a1500 ml de Manitol 10% sau, mai nou,1500 ml de Manitol 10% sau, mai nou,Fortans.
OBIECTIVE MODALITIOBIECTIVE MODALITI
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
81/143
OBIECTIVE MODALITIOBIECTIVE MODALITI
Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentuluichirurgical:chirurgical: izolarea sacului,izolarea sacului,
tratarea coninutului,tratarea coninutului, reintegrarea viscerelor herniate nreintegrarea viscerelor herniate ncavitatea abdominal,cavitatea abdominal,
refacerea defectului parietalrefacerea defectului parietal
abdominal.abdominal. ModalitiModaliti
Chirurgia deschisChirurgia deschis
Chirur ia la arosco icChirur ia la arosco ic
Difi ltDificulti i t t iii intraoperatorii
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
82/143
DificultDificulti intraoperatoriii intraoperatorii
Alterarea anatomotopografic aAlterarea anatomotopografic aviscerelor intraabdominale.viscerelor intraabdominale.
Alterarea calitii pereteluiAlterarea calitii peretelui
abdominal.abdominal.
Numeroase adereneNumeroase aderene
visceroviscerale i visceroperietale.visceroviscerale i visceroperietale. Imposibilitatea sancionrii radicale aImposibilitatea sancionrii radicale a
breei parietale.breei parietale.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
83/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
84/143
V i h i ibilV i t t h i ibil
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
85/143
PROCEDEE ANATOMICEPROCEDEE ANATOMICE
suturi simple,suturi simple,
suturi n X,suturi n X, , surjet-ul, surjet-ul
suturasutura armaarmatt nsoit de incizii de nsoit de incizii de
relaxarerelaxare
Variante tehnice posibileVariante tehnice posibile
ARMAREA PARIETALARMAREA PARIETAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
86/143
AAVANTAJEVANTAJE
Solutie anatomicaSolutie anatomica Procedeu rapid, simplu, accesibilProcedeu rapid, simplu, accesibil Procedeu ieftinProcedeu ieftin
Suplineste deficientele biologice prin completareaSuplineste deficientele biologice prin completarearezistentei aponevroticerezistentei aponevrotice Poate fi asociat cu incizii de relaxarePoate fi asociat cu incizii de relaxare
Firul in X presupune un montaj neischemiantFirul in X presupune un montaj neischemiant Poate fi utilizat in diverse grade de contaminarePoate fi utilizat in diverse grade de contaminare
biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali)biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali)
Utilizeaza cantitati reduse de material strainUtilizeaza cantitati reduse de material strain
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
87/143
DezavantajeDezavantaje
Insuficient Insuficient n bren breele largiele largi
IndicaIndicaie limitatie limitat n pierderilen pierderile
dreptului la domiciliudreptului la domiciliu
ARMAREA PARIETALARMAREA PARIETAL
ARMAREA PARIETALARMAREA PARIETAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
88/143
ARMAREA PARIETALARMAREA PARIETAL
ARMAREA PARIETALARMAREA PARIETAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
89/143
ARMAREA PARIETAL
MONTAJE PLASTICEMONTAJE PLASTICE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
90/143
lambouri rabatatelambouri rabatate
suturi n reversuturi n rever
dedublridedublri
incizii de relaxareincizii de relaxare plicaturiplicaturi
procedee: Qenu, Contiades,procedee: Qenu, Contiades,
Judd, Maingot, Welti,Judd, Maingot, Welti,
Lamson, etc.Lamson, etc.
MONTAJE PLASTICEMONTAJE PLASTICE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
91/143
MONTAJE PLASTICEMONTAJE PLASTICE
mioplastii Nuttal,mioplastii Nuttal,Lamson, Huet, Comoli, etc.Lamson, Huet, Comoli, etc.
plastii cuplastii cu fascia latafascia lata
lambourilambourimusculocutanate.musculocutanate.
Procedeu plastic de rezolvareProcedeu plastic de rezolvarea eventraiei suprapubiene a eventraiei suprapubiene O.S.I.M., Brevet de InventatorO.S.I.M., Brevet de Inventator101802/27.06.1990 Dan101802/27.06.1990 DanSabu.Sabu.
PROTEZAREA DERMICPROTEZAREA DERMIC
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
92/143
Autogrefa sau Homogrefa, Banca deAutogrefa sau Homogrefa, Banca de
tegumenttegument
AvantajeAvantaje
PrePre de cost nesemnificativde cost nesemnificativ
(autogrefa)(autogrefa) ToleranToleran bunbun fafa de un produsde un produs
biologic propriu sau compatibilbiologic propriu sau compatibil
AcoperAcoper suprafesuprafee largi prine largi prin
scarificarescarificare
Nu necesitNu necesit ndepndeprtareartarean totalitaten totalitate
n cazul complican cazul complicaiiloriilor
PROTEZAREA DERMICPROTEZAREA DERMIC
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
93/143
DezavantajeDezavantaje PrePre de cost ridicat (homogrefa)de cost ridicat (homogrefa)
PosibilPosibil intoleranintoleran (homogrefa)(homogrefa)
Procedeu laborios (autogrefa)Procedeu laborios (autogrefa) Procedeu impracticabilProcedeu impracticabiln cazul leziunilorn cazul leziunilor
tegumentare (autogrefa)tegumentare (autogrefa)
Obligativitatea unui montaj inObligativitatea unui montaj in ""piele depiele de
tobatoba (sutur (sutur minuminuioasioas))
PROTEZAREA DERMICO C
O A A PROTEZAREA TEXTIL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
94/143
PROTEZAREA TEXTILPROTEZAREA TEXTIL
Calitile necesare protezelorCalitile necesare protezelor
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
95/143
p psinteticesintetice
Caliti ce sporesc considerabil preulCaliti ce sporesc considerabil preulde cost:de cost: inerte chimic,inerte chimic,
inerte fizic,inerte fizic, inerte imunologic (alergic, oncogen)inerte imunologic (alergic, oncogen)
rezistente mecanic i chimic,rezistente mecanic i chimic,
sterile,sterile,
sterilizabile,sterilizabile,
suficiente dimensional.suficiente dimensional.
O i i d l tO i i d l t
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
96/143
Opiuni de amplasament aOpiuni de amplasament a
protezelor sinteticeprotezelor sintetice INTRAPERITONEALINTRAPERITONEAL
PROPERITONEALPROPERITONEAL
PREFASCIALPREFASCIAL
RETROMUSCULARRETROMUSCULAR SUPRAFISCIALSUPRAFISCIAL
Opiuni tehniceOpiuni tehnice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
97/143
PPlasarea protezei properitoneal saulasarea protezei properitoneal sauintrafascial retromuscular, fr suturintrafascial retromuscular, fr sutur..
Opiuni tehniceOpiuni tehnice
Modaliti de inserieModaliti de inserie
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
98/143
Modaliti de inserieModaliti de inserie
Chirurgia deschisChirurgia deschis
Chirurgia laparoscopic (tot maiChirurgia laparoscopic (tot mai
mult agreat)mult agreat)
Complicaii mai puine (2%Complicaii mai puine (2%
complicaii comparativ cucomplicaii comparativ cu
protezarea n chirurgia deschisprotezarea n chirurgia deschis
>>12%)12%)
Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
99/143
NylonulNylonul
Prima protezPrima protez, de argint a fost introdus, de argint a fost introdus
de Witde Witzzeleln 1900.n 1900.
Nylonul (poliamida)Nylonul (poliamida) - prima fibr sintetic- prima fibr sinteticintrodus de corporaia DuPont n 1939 nintrodus de corporaia DuPont n 1939 n
New York.New York.
Primele proteze dinPrimele proteze din nylonnylon au fost utilizateau fost utilizaten practic de ctre Aquaviva i Bounet nn practic de ctre Aquaviva i Bounet n
1944.1944.
Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -P li ilP li il
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
100/143
PolipropilenaPolipropilena
nn 1958, Usher1958, Usher utilizeaz mee dinutilizeaz mee din polipropilenpolipropilenn tratamentul eventraiilor i herniei inghinale.n tratamentul eventraiilor i herniei inghinale. Polipropilena (PP)Polipropilena (PP) este un polimer cu proprietieste un polimer cu proprieti
termoplastice care, spre deosebire de nailon, nutermoplastice care, spre deosebire de nailon, nu
absoarbe apa.absoarbe apa. PPPP are o reactivitate tisular moderat, rezistenare o reactivitate tisular moderat, rezisten
elastic i o susceptibilitate redus la infecii.elastic i o susceptibilitate redus la infecii. n caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fin caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fi
suficiente.suficiente. PlasatPlasat intraperitoneal stimuleaz formarea deintraperitoneal stimuleaz formarea de
aderene cu risc de fistule enterocutanateaderene cu risc de fistule enterocutanate..
Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -PoliesterulPoliesterul
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
101/143
PoliesterulPoliesterul nn 1956 Wolstenholm1956 Wolstenholm - introduce protezele din- introduce protezele din
poliester.poliester. Monofilament i polifilament - polimer obinut prinMonofilament i polifilament - polimer obinut prin
condensareacondensarea etilenglicoluluietilenglicolului ii acidului tereftalicacidului tereftalic..
nn
GBGB
a fost comercializat prima dat na fost comercializat prima dat n
1941.1941.
Proprietile meelor din poliester includ:Proprietile meelor din poliester includ:flexibilitate, o mare elasticitate i o foarte bunflexibilitate, o mare elasticitate i o foarte bunrezisten mecanicrezisten mecanic..
Reacia fibroblastic este moderatReacia fibroblastic este moderat, doar ct, doar cts permit ncorporarea protezei n pereteles permit ncorporarea protezei n pereteleabdominal.abdominal.
Fistule enteroparietale, recidive, infeciiFistule enteroparietale, recidive, infecii
osto eratorii mai ales la cele olifilamentpostoperatorii mai ales la cele polifilament
Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -PTFEePTFE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
102/143
ePTFEePTFE Politetrafluoroetilena expandat (ePTFE) materialPolitetrafluoroetilena expandat (ePTFE) material
inert biologic.inert biologic. Introdus n chirurgia herniilor de ctreIntrodus n chirurgia herniilor de ctre SherSher & all.& all. Denumit iniialDenumit iniialTeflon de Compania DuPontTeflon de Compania DuPont,,
DescoperitDescoperit accidental de Roy Plunkell n 1938accidental de Roy Plunkell n 1938.. Varianta expandat, ePTFE - risc mai sczut deVarianta expandat, ePTFE - risc mai sczut de
formare a aderenelor, comparativ cu PP.formare a aderenelor, comparativ cu PP. S-a ncercat combinarea ePTFE cu PP + cretereaS-a ncercat combinarea ePTFE cu PP + creterea
dimensiunilor porilor ePTFE - creterea adezivitiidimensiunilor porilor ePTFE - creterea adezivitiitisulare.tisulare.
Infecia unei proteze din ePTFE - inevitabilInfecia unei proteze din ePTFE - inevitabilndeprtarea acesteia (drenajul i antibioterapia nundeprtarea acesteia (drenajul i antibioterapia nu
ProtezeProteze GoreGore
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
103/143
ProtezeProteze GoreGore
GORE DUALMESH ePTFEGORE DUALMESH ePTFE
are dou suprafeeare dou suprafee
funcionale:funcionale:
O suprafa microporoasO suprafa microporoascare reduce adezivitateacare reduce adezivitatea
tisular.tisular.
O suprafa macroporoasO suprafa macroporoas
pentru stimulareapentru stimularea
adezivitii tisulare.adezivitii tisulare.
GORE MYCROMESH PLUSGORE MYCROMESH PLUS
biomaterial cu proprieti biomaterial cu proprietiantimicrobieneantimicrobiene..
esteeste ePTFE biomaterialePTFE biomaterial cececonine carbonat de argintconine carbonat de arginti diacetat de clorhexidini diacetat de clorhexidin
ce inhib colonizareace inhib colonizareabacterian a meei pn labacterian a meei pn la10 zile postoperator.10 zile postoperator.
AVANTAJE - DEZAVANTAJEAVANTAJE - DEZAVANTAJE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
104/143
J JJ J
Plasrile intraperitoneale.Plasrile intraperitoneale. formarea de aderene visceroproteticeformarea de aderene visceroprotetice
(intensificarea rspunsului inflamator)(intensificarea rspunsului inflamator) visceroliza aproape imposibilvisceroliza aproape imposibil
contactul intim cu viscerele duce lacontactul intim cu viscerele duce la leziuni de decubit la nivel visceral ileziuni de decubit la nivel visceral i formarea de fistule enteraleformarea de fistule enterale
se recomand plasare properitoneal sause recomand plasare properitoneal sausupraomental pentru a evita aceste complicaiisupraomental pentru a evita aceste complicaii
Plasrile properitoneale prezint mai puinePlasrile properitoneale prezint mai puinedezavantajedezavantaje..
AVANTAJE - DEZAVANTAJEAVANTAJE - DEZAVANTAJE
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
105/143
J JJ J
Plasrile intrafasciale retromuscularePlasrile intrafasciale retromusculare Necesit disecii extinse i laborioaseNecesit disecii extinse i laborioase
ncorporare intraparietal foarte bunncorporare intraparietal foarte bun
Protecia visceral bunProtecia visceral bun Plasarea subcutanat predispune laPlasarea subcutanat predispune la
recidiva eventraieirecidiva eventraiei
Seroame, suprainfeciiSeroame, suprainfecii Deplasri ale protezeiDeplasri ale protezei
Meele i infecia plgiiMeele i infecia plgiiEste oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corp
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
106/143
Este oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corpstrin ntr-o plag, necontaminatstrin ntr-o plag, necontaminat ??
Apariia seroamelor, hematoamelor iApariia seroamelor, hematoamelor i
supuraiei plgii poate compromitesupuraiei plgii poate compromite
vindecareavindecarea peretelpereteluiui abdominal protezat.abdominal protezat.
Unele infecii ce implic proteze deUnele infecii ce implic proteze de
polipropylen pot fi soluionate prinpolipropylen pot fi soluionate prin
tratament conservator (drenaj,tratament conservator (drenaj,
antibioterapie)antibioterapie).. Meele de tipMeele de tip ePTFEePTFE, de regul trebuie, de regul trebuie
extrase deoarece nu stimuleaz suficientextrase deoarece nu stimuleaz suficient
regenerarea tisular care ar putea combateregenerarea tisular care ar putea combate
Meele i infecia plgiiMeele i infecia plgiiEste oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corp
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
107/143
Este oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corpstrin ntr-o plag, necontaminatstrin ntr-o plag, necontaminat ??
Complicaii durereaComplicaii durereal i l it
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
108/143
prelungitprelungit
n chirurgia deschis durerean chirurgia deschis durereapostoperatorie dup implantarea depostoperatorie dup implantarea deproteze de substituie parietalproteze de substituie parietal apare laapare la >>10%10% din pacieni.din pacieni.
Dup cura laparoscopic a eventraiilorDup cura laparoscopic a eventraiilorincidena durerii postoperatorii scade laincidena durerii postoperatorii scade lavalori devalori de 11--3%3% din pacienidin pacieni..
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
109/143
CHIRURGIA LAPAROSCOPICACHIRURGIA LAPAROSCOPICAA EVENTRATIILORA EVENTRATIILOR
Pacient n vrsta de 54 de ani.Pacient n vrsta de 54 de ani.i bili l
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
110/143
EventraieEventraie supsupaombilicalaombilical
fuzatfuzat paramedian dreptparamedian drept..
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
111/143
Henie ombilical.P i t t d
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
112/143
Pacient n vrsta de76 de ani.
Procedeu laparoscopicprotetic.Proteza depolipropilen montatcu protecie epiploic.
Diastazis-ul muschilor drepDiastazis-ul muschilor drepiibd i li
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
113/143
abdominaliabdominali Distazis-ul congenitalDistazis-ul congenital Diastazis-ul dobndit - odat cu nnaintarea nDiastazis-ul dobndit - odat cu nnaintarea n
vrst, frecvent legat de asocierea cu:vrst, frecvent legat de asocierea cu: Inseria lateralizat a m. drepi abdominali mai ales nInseria lateralizat a m. drepi abdominali mai ales n
etajul supraombilicaletajul supraombilical ObezitateaObezitatea
Torace emfizematosTorace emfizematos MMrirea de volum a abdomenuluirirea de volum a abdomenului Sarcini multipleSarcini multiple Deficiene conjunctive.Deficiene conjunctive. Efort fizic diminuat sau absent.Efort fizic diminuat sau absent.
Tratamentul chirurgical n chirurgie deschis -Tratamentul chirurgical n chirurgie deschis -indicat cu moderatieindicat cu moderatie n afaran afara patologiei simultanepatologiei simultanesau complicaiilor.sau complicaiilor.
Chirurgia laparoscopic - tratament miniinvaziv,Chirurgia laparoscopic - tratament miniinvaziv,riscuri minime efecte cosmetice maxime.riscuri minime efecte cosmetice maxime.
Diastazis al dreptilorDiastazis al dreptilor
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
114/143
abdominaliabdominali
Prodedeu cuProdedeu cuncrucincruciarea teciiarea teciianterioare aanterioare amumuchilor drepchilor drepiiabdominaliabdominalinnchirurgia deschischirurgia deschis
DIASTAZIS AL M. DREPI ABDOMINALIDIASTAZIS AL M. DREPI ABDOMINALI
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
115/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
116/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
117/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
118/143
Pacient n vrst de 71 de ani cu ColecistitPacient n vrst de 71 de ani cu Colecistitcronic litiazic, diastazis al muchilor drepicronic litiazic, diastazis al muchilor drepi
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
119/143
La externare.
La 6 luni postoperator.
abdominali.abdominali.
EventraEventraia paraliticia paralitic
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
120/143
EventraEventraia paraliticia paralitic
RarRar, posttraumatic, posttraumatic,,de origine nutritivde origine nutritivnervoasnervoas
3 cazuri dintre care 13 cazuri dintre care 1solutionatsolutionatn chirurgien chirurgiedeschisdeschis (1 prodedeu(1 prodedeutisular, 1 protetic)tisular, 1 protetic)
1 solu1 soluionationat prinprinabordabord laparoscopiclaparoscopic
P catura aparoscop cca ura aparoscop c aatuturor straturilortuturor straturilor
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
121/143
musculoaponevroticemusculoaponevrotice ii aa
peritoneuluiperitoneului
Protezarea textil ultimulProtezarea textil ultimulcuvnt n chirurgia eventraiilorcuvnt n chirurgia eventraiilor
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
122/143
cuvnt n chirurgia eventraiilorcuvnt n chirurgia eventraiilor
??
Ultimul cuvnt despre hernii, probabil, nu va fi scrisUltimul cuvnt despre hernii, probabil, nu va fi scrisniciodat.niciodat.
Sir John Bruce of EdinburghSir John Bruce of Edinburgh
EVISCERAIA ABDOMINALEVISCERAIA ABDOMINAL
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
123/143
EVISCERAIA ABDOMINAL
EvisceraiaEvisceraia reprezint protruzia viscerelorreprezint protruzia viscerelorabdominale,abdominale, fr sac peritonealfr sac peritoneal, prin, prinplaga operatorie necicatrizatplaga operatorie necicatrizat cu sau frcu sau fr
interesarea planului tegumentar, ninteresarea planului tegumentar, ncircumstane posttraumatice saucircumstane posttraumatice saupostoperatorii.postoperatorii.
DehiscenaDehiscena
straturilor parietalestraturilor parietale
abdominale poate fiabdominale poate fi completcomplet (peritoneo-(peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanat) saumusculo-aponevrotico-cutanat) sauincompletincomplet (peritoneo-musculo-(peritoneo-musculo-
a onevrotic
EvisceraiiEvisceraiiposttraumaticeposttraumatice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
124/143
posttraumaticeposttraumatice
Evisceraia postraumaticEvisceraia postraumatic,, consecin a plgilor abdominaleconsecin a plgilor abdominalepenetrante, pe teren indemn,penetrante, pe teren indemn,
de regul mai puin grav.de regul mai puin grav. Asocierea cu leziunile viscerelorAsocierea cu leziunile viscerelor
parenchimatoase (ficat, splin) sauparenchimatoase (ficat, splin) saucavitare la pacienii politraumatizai,cavitare la pacienii politraumatizai,
sporete gravitatea prin asociereasporete gravitatea prin asociereaocului hemoragic sau contaminriiocului hemoragic sau contaminriichimice i bacteriene a peritoneului.chimice i bacteriene a peritoneului.
Evisceraii postoperatoriiEvisceraii postoperatorii
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
125/143
p p
Evisceraia postoperatorie reprezintEvisceraia postoperatorie reprezinteecul medical i psihologic al relaieieecul medical i psihologic al relaieichirurg-pacient.chirurg-pacient.
IncidenaIncidena evisceraiilorevisceraiilorpostoperatorii este relativ mic,postoperatorii este relativ mic,aproximativaproximativ 2%.2%.
EtiopatogenieEtiopatogenie Factori legai de tehnic i tacticFactori legai de tehnic i tacticchirurgicalchirurgical
Factori legai de bolnavFactori legai de bolnav
Factori legai de tehnicaactor ega e te n caoperatorie, tactic,operatorie, tactic,t t it t i
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
126/143
strategiestrategie Laparotomia median subombilicalLaparotomia median subombilical este maieste mai
expus riscului de evisceraie, comparativ cuexpus riscului de evisceraie, comparativ cuinciziile transversale sau oblice.inciziile transversale sau oblice.
Delabrrile parietale cu seciuni vasculonervoaseDelabrrile parietale cu seciuni vasculonervoaseimportante, electrocauterizrile excesive,importante, electrocauterizrile excesive,
ligaturileligaturile n masn mas, suturile ischemiante, n, suturile ischemiante, ntensiune, favorizeaz dehiscena plgii.tensiune, favorizeaz dehiscena plgii. Necorectarea preoperatorie aNecorectarea preoperatorie a insuficienelinsuficieneloror
metabolice i visceralemetabolice i viscerale,, obezitatea, inflamaiaobezitatea, inflamaialocal.local.
Utilizarea neadecvat a materialelor de suturUtilizarea neadecvat a materialelor de sutur(fire rezorbabile), afrontarea incorect a(fire rezorbabile), afrontarea incorect amarginilor plgii, drenajele exteriorizate directmarginilor plgii, drenajele exteriorizate directprin plag, lipsa relaxrii la nchiderea pereteluiprin plag, lipsa relaxrii la nchiderea peretelui factorifactori suplimentari de scdere a rezistenteisuplimentari de scdere a rezistentei
Factori legai de terenulFactori legai de terenulbolnavuluibolnavului
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
127/143
bolnavuluibolnavului
FFactorul determinant al uneiactorul determinant al uneievisceraiievisceraii CCreterea presiunii intraabdominalereterea presiunii intraabdominalen contextul efortului prelungit de tusen contextul efortului prelungit de tusesau vrstur, ileusului paraliticsau vrstur, ileusului paraliticpostoperator prelungit, ascitei,postoperator prelungit, ascitei,obezitii, maladiei disectaziante aobezitii, maladiei disectaziante a
colului vezical.colului vezical. Cicatrizarea imperfectCicatrizarea imperfectn contextul deficitelor plastice de tipuln contextul deficitelor plastice de tipul
hipoproteinemiei, anemiei,hipoproteinemiei, anemiei,
Forme anatomocliniceForme anatomoclinice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
128/143
1.1. EEvisceraia incompletvisceraia incomplet
(subtegumentar),(subtegumentar), Planul superficialPlanul superficial cicatrizat sau numaicicatrizat sau numai
agatagat de fire de sutur), de fire de sutur),
DDehiscena tuturor planurilor subiacenteehiscena tuturor planurilor subiacentesuturale, indiferent de numrul lor;suturale, indiferent de numrul lor; AApare n prima sptmn postoperatorpare n prima sptmn postoperator SSe manifest prin exteriorizarea uneie manifest prin exteriorizarea unei
secreii sero-sanguinolente, urmat desecreii sero-sanguinolente, urmat deapariia tumorii subcutanate;apariia tumorii subcutanate;
RReintervenia se poate amna n afaraeintervenia se poate amna n afara
apariiei complicaiilor de tip ocluziv sauapariiei complicaiilor de tip ocluziv sau
Forme anatomocliniceForme anatomocliniceE i i lib l (i i lib l (
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
129/143
2.2. EEvisceraia liber complet (supravisceraia liber complet (supra--
tegumentar),tegumentar), cea mai spectaculoas,cea mai spectaculoas, esteeste cea mai gravcea mai grav datorit potenialuluidatorit potenialului
septic i al complicaiilor ocluziveseptic i al complicaiilor ocluzive
probabile,probabile, necesinecesitttratament chirurgicaltratament chirurgical
imediatimediat, orice amnare constituid o, orice amnare constituid oeroare;eroare;
survine de regul n primelesurvine de regul n primele 3-5 zile3-5 zilepostoperator, brusc, consecutiv unui efortpostoperator, brusc, consecutiv unui efortde tuse sau vrstur;de tuse sau vrstur;
defectele de tehnic operatoriedefectele de tehnic operatorie pot fipot fi
Forme anatomocliniceForme anatomoclinice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
130/143
3.3. EEvisceraia fixat sau blocat,visceraia fixat sau blocat,
reprezintreprezint dehiscena larg a tuturor planurilordehiscena larg a tuturor planurilorparietale, inclusiv tegumentul,parietale, inclusiv tegumentul, viscereleviscerele nu se revarsnu se revars datorit aderenelordatorit aderenelor
care au precedat apariiacare au precedat apariiadefectului parietal;defectului parietal;
viscerele sunt aglutinate printr-un proces deviscerele sunt aglutinate printr-un proces deperitonit plasticperitonit plastic i fixate la brea parietal;i fixate la brea parietal; este secundareste secundar,, de regulde regul,, marilor supuraiimarilor supuraii sausau
digestiei tripticedigestiei triptice (peritonite, fistule digestive(peritonite, fistule digestivegrave)grave)
nu necesit reintervenii reconstructive precoce,nu necesit reintervenii reconstructive precoce,obiectivul imediat fiind rezolvarea afeciuniiobiectivul imediat fiind rezolvarea afeciuniiviscerale intraperitoneale;viscerale intraperitoneale;
Apare,Apare, de regulde regul tardivtardiv, n ziua, n ziua 8-108-10
Variante terapeuticeVariante terapeutice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
131/143
pp
Fig. 1 - Sutura n plan total,
dubl, plan lateral protezatpe tub de polyten nvelit ntifon (de remarcat nsilareaperitoneului).
Fig. 2 - Sutura n plan total dubl,median nylon, lateral broemetalice; broele se trec depreferin extraperitoneal.
Variante terapeuticeVariante terapeutice
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
132/143
pp
Fig. 3 - Sutura
median n plantotal, proteciategumentului cu
jgheab depolyten.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
133/143
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
134/143
HERNIILEHERNIILE
STRANGULATESTRANGULATE
FIZIOPATOLOGIAFIZIOPATOLOGIASTRANGULRIISTRANGULRII
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
135/143
STRANGULRIISTRANGULRII Variante de strangulare posibile:Variante de strangulare posibile: lala
nivelul coletului, n interiorul saculuinivelul coletului, n interiorul sacului(diafragme intrasaculare, diverticuli(diafragme intrasaculare, diverticulisecundari),secundari), strmtorri etajatestrmtorri etajate (inelele(ineleleRamonede n hernia inghinalRamonede n hernia inghinalcongenital).congenital).
Rolul determinant factorul vascularRolul determinant factorul vascular ConstricieConstricie ntoarcerea venoas jenatntoarcerea venoas jenat
stazstaz ++ edemedem mresc volumul organelormresc volumul organelorherniate fcndu-le ireductibile.herniate fcndu-le ireductibile. Persistena fenomenelor duce la trombozePersistena fenomenelor duce la tromboze
capilare i venoasecapilare i venoase alterarea circulaieialterarea circulaieiarterialearteriale necroza.necroza.
ANATOMOPATOLOGIAANATOMOPATOLOGIASTRANGULRIISTRANGULRII
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
136/143
STRANGULRIISTRANGULRII SACUL HERNIAR:SACUL HERNIAR:edemedem congestiecongestie
necroznecroz perforaie.perforaie. Intestinul strangulatIntestinul strangulat parcurgeparcurge treitrei etapeetape
evolutive:evolutive:
prima etapprima etap congestiv (reversibil)congestiv (reversibil)
perete enteral ngroat cu luciul seroaseiperete enteral ngroat cu luciul seroaseidisprut,disprut,
a doua etapa doua etap (parial reversibil)(parial reversibil) peretepereteintestinal violaceu negricios, cu falseintestinal violaceu negricios, cu falsemembrane, subfuziuni sanguine i echimoze.membrane, subfuziuni sanguine i echimoze.
a treia etapa treia etap leziuni ireversibile deleziuni ireversibile denecroz, gangren i perforaie. Gangrena senecroz, gangren i perforaie. Gangrena seproduce n 4 ore de la ntreruperea circulaieiproduce n 4 ore de la ntreruperea circulaiei
arteriale
ANSA STRANGULATANSA STRANGULAT
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
137/143
Varieti de strangulare:Varieti de strangulare: ansa cu mezouansa cu mezou strangulat n sacstrangulat n sac,, pensarea lateral Richterpensarea lateral Richter
ststrrangularea unei pri a pereteluiangularea unei pri a pereteluiintestinal.intestinal. strangularea retrogradstrangularea retrograd hernia hernia
MaydlMaydl sau hernia nsau hernia n WW (ansa(ansastrangulat este intraabdominal istrangulat este intraabdominal inu n sacul herniar).nu n sacul herniar). Exist i posibilitatea strangulriiExist i posibilitatea strangulrii
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
138/143
Debutul brutalDebutul brutal asociat unuiasociat unui efort fizicefort fizic (tuse,(tuse,
defecaie, ridicarea unei greuti, etc.).defecaie, ridicarea unei greuti, etc.). Ireductibilitate acut +Ireductibilitate acut + durere localdurere local
intens.intens.
FenomeneFenomene ocluziveocluzive la scurt timp.la scurt timp. La palpareLa palpare formaiune n tensiune iformaiune n tensiune i
foarte dureroas.foarte dureroas.
La percuieLa percuie fie matitate (lichid saufie matitate (lichid sauepiplon), fie timpanism (gazele dinepiplon), fie timpanism (gazele dinintestin).intestin).
n pensrile lateralen pensrile laterale tranzit prezenttranzit prezent
HERNIE INGHINAL STNGHERNIE INGHINAL STNGSTRANGULATSTRANGULAT
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
139/143
STRANGULATSTRANGULAT
Diagnosticul diferenial al herniilorDiagnosticul diferenial al herniilorstrangulatestrangulate
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
140/143
strangulatestrangulate
Depinde de tipul de hernie strangulat.Depinde de tipul de hernie strangulat. Herniile inghinale strangulateHerniile inghinale strangulate cu orhita,cu orhita,
orhiepididimita (cu testicul normal sauorhiepididimita (cu testicul normal sauectopic), chistul dureros de cordon, etc.ectopic), chistul dureros de cordon, etc.
Hernii femurale strangulateHernii femurale strangulate cu: adenitacu: adenitaganglionului Cloquet, tromboflebita croseiganglionului Cloquet, tromboflebita croseisafenei, etc.safenei, etc.
DacDac ocluzia domin tabloul clinicocluzia domin tabloul clinic, fr o, fr ohernie strangulat evident,hernie strangulat evident, diagnosticuldiagnosticuldiferenialdiferenial se face cu toate celelalte cauzese face cu toate celelalte cauzede ocluzie intestinal, diagnosticul dede ocluzie intestinal, diagnosticul decertitudine fiind intraoperator.certitudine fiind intraoperator.
Tratamentul herniilorTratamentul herniilorstrangulatestrangulate
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
141/143
strangulatestrangulate Urgen chirurgical major.Urgen chirurgical major.soarele nusoarele nu
trebuie rsar sau s apun peste o hernietrebuie rsar sau s apun peste o herniestrangulat .strangulat .
Corecii preoperatoriiCorecii preoperatorii (echilibrarea(echilibrareavolemic, hemodinamic, hidroelectrolitic,volemic, hemodinamic, hidroelectrolitic,etc.) i monitorizarea permanent ietc.) i monitorizarea permanent icomplex a pacientului (puls, TA, diurez,complex a pacientului (puls, TA, diurez,electrolii, rezerva alcalin, EKG, etc.).electrolii, rezerva alcalin, EKG, etc.).
Obiectivele interveniei chirurgicale:Obiectivele interveniei chirurgicale: suprimarea cauzei ocluzivesuprimarea cauzei ocluzive tratarea coninutului saculartratarea coninutului sacular cura chirurgical a hernieicura chirurgical a herniei
Tratamentul herniilorratamentu ern orstrangulatestrangulate C i l lC i t l l i di i dif itit di i dif it
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
142/143
g Coninutul sacularConinutul sacular atitudini diferite: atitudini diferite:
ans viabil i/sau epiplon viabilans viabil i/sau epiplon viabil
se repun n se repun n
cavitatea peritonealcavitatea peritoneal ans la limita viabilitii (peristaltic incert)ans la limita viabilitii (peristaltic incert)
se infiltreaz mezoul cu Xilin 1% i se ateaptse infiltreaz mezoul cu Xilin 1% i se ateapt5-10 min. Dac peristaltica se reia, atitudinea5-10 min. Dac peristaltica se reia, atitudineaeste de repunere n cavitate, dac nu se rezec.este de repunere n cavitate, dac nu se rezec.
ans necrozat i/sau epiplon necrozatans necrozat i/sau epiplon necrozat enterectomie cu enteroentero-anastomozenterectomie cu enteroentero-anastomozi/sau rezecie de epiplon.i/sau rezecie de epiplon.
AntibioterapiaAntibioterapia este util pre,este util pre,
intraoperator i cteva zile postoperator.intraoperator i cteva zile postoperator. PrognosticulPrognosticul este influenat de vrst,este influenat de vrst,tare asociate, timpul scurs de la debuttare asociate, timpul scurs de la debutpn la intervenie, etc. i este maipn la intervenie, etc. i este mairezervat la vrstnici.rezervat la vrstnici.
-
7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1
143/143
Ultimul cuvnt despre herni