hepatitele-virale

HEPATITELE VIRALEHEPATITELE VIRALE

HepatitaHepatita este o inflamaţie a este o inflamaţie a ficatului şi de obicei este cauzată ficatului şi de obicei este cauzată dede::

infecţii virale, infecţii virale,

agenţi toxiciagenţi toxici,,

medicamente, medicamente, sausau

poate fi un răspuns autoimun. poate fi un răspuns autoimun.

Se Se caracterizează caracterizează prinprin::

icter, icter,

dureri abdominale, dureri abdominale,

hepatomegalie şi hepatomegalie şi

uneori febră. uneori febră.

Hepatita poate varia de la Hepatita poate varia de la forme forme acute inaparente acute inaparente până lapână la hepatita hepatita fulminantă letală. fulminantă letală.

Unele tipuri de hepatită, în special Unele tipuri de hepatită, în special cele virale sau alcoolice sunt cele virale sau alcoolice sunt cronice, ele putând evolua spre cronice, ele putând evolua spre ciroza hepatică ciroza hepatică şi şi carcinom carcinom hepatocelularhepatocelular

Numeroase virusuri produc Numeroase virusuri produc hepatita. hepatita.

Dintre acestea, o parte sunt Dintre acestea, o parte sunt denumite denumite „virusuri hepatitice“„virusuri hepatitice“ (A, (A, B, C, D, E, F, G şi TT)B, C, D, E, F, G şi TT) pentru că pentru că ele au tropism exclusiv pentru ele au tropism exclusiv pentru hepatocit. hepatocit.

Virusurile hepatitice se împart după modul Virusurile hepatitice se împart după modul de transmitere în:de transmitere în:virusuri hepatitice enterice, cu transmitere virusuri hepatitice enterice, cu transmitere fecal-oralăfecal-orală

A, A, E E F F

virusuri virusuri cucu transmitere predominant transmitere predominant parenterală parenterală

B, B, C,C,D, D, G G

TTTT

O altă grupă de virusuri, cum suntO altă grupă de virusuri, cum suntvirusul Epstein-Barr (răspunzător de virusul Epstein-Barr (răspunzător de mononucleoza infecţioasă),mononucleoza infecţioasă),

citomegalovirusul,citomegalovirusul,

virusul febrei galbene, etc., virusul febrei galbene, etc.,

infectează ficatul, dar infectează şi infectează ficatul, dar infectează şi alte ţesuturi sau organe şi astfel alte ţesuturi sau organe şi astfel ele nu sunt exclusiv hepatotrope.ele nu sunt exclusiv hepatotrope.

Caracteristici VHA VHB VHC VHD„Agentul

Delta”

VHE VHF VHG

Structura virionului

-Heparnavitus(Picornavius, Enterovirus 72),-ARN,-neînvelit.

-Hepadnavirus,-ADN,-învelit.

-Flavivirus,-ARN,-învelit

-Virus defevtiv, incomplet,- ARN circular,-învelit.

-Calicivirus,-ARN,-neînvelit.

-Calicivirus,-ARN,-neînvelit.

-Flavivirus,-ARN,-învelit.

Transmitere -enterică-fecal – orală

-parenterală,-sexuală,-mamă la făt



-enterică-fecal – orală

-enterică-fecal – orală


Debut -brusc -insiduos -insiduos -brusc -brusc

Perioada de incubaţie

15 – 50 zile 45 – 160 zile 14 – 180 zile 15 – 64 zile 15 – 50 zile

Severitate uşoară ocazional severă de obicei forme subclinice

co-infecţia cu VHB ocazional severă; suprainfecţia cu VHB deseori severă

la pacienţii normali, forme uşoare, la gravide forme severe

Asimptomatice, până la uşoare.

Mortalitate 0,5 % 1% - 2% 0,5% - 1% ridicată la pacienţii normali 1% - 2%,la gravide 20%

Cronicizare/Status de purtător cronic

nu da da da nu ?

Asociere cu alte boli

nu ciroză, carcinom hepatocelular

ciroză, carcinom hepatocelular

ciroză, hepatită fulminantă

nu

Diagnostic de laborator

Ac anti –VHA Ig M

Ag HBs, Ag Hbe, Ac anti-HBc Ig M

Ac anti VHC Ac anti-HDV

Virusul hepatitic AVirusul hepatitic A

Virusul hepatitic A (VHA) aparţine Virusul hepatitic A (VHA) aparţine familiei Picornaviridae şi a fost familiei Picornaviridae şi a fost clasificat iniţial drept un clasificat iniţial drept un enterovirus (Enterovirus 72), dar enterovirus (Enterovirus 72), dar de curând, el a fost încadrat într-de curând, el a fost încadrat într-un gen separat, un gen separat, Heparnavirus.Heparnavirus.

StructuraStructuraVirusul hepatitic A (VHA) are cacteristicile Virusul hepatitic A (VHA) are cacteristicile structurale ale picornavirusurilor.structurale ale picornavirusurilor.Virionul măsoară 27 nm, cu o capsidă Virionul măsoară 27 nm, cu o capsidă icosaedrică neînvelită, compusă din patru icosaedrică neînvelită, compusă din patru proteine majore structurale VP1, VP 2, VP 3 şi proteine majore structurale VP1, VP 2, VP 3 şi VP 4. VP 4. Genomul este ARN monocatenar, sens pozitiv, Genomul este ARN monocatenar, sens pozitiv, de aproximativ 7470 nucleotide. La capătul 5′ de aproximativ 7470 nucleotide. La capătul 5′ este ataşată o proteină VPg, iar la capătul 3′ al este ataşată o proteină VPg, iar la capătul 3′ al genomului se găseşte o poliadenozină.genomului se găseşte o poliadenozină.Există un singur serotip, iar virusul posedă un Există un singur serotip, iar virusul posedă un singur situs pentru anticorpii neutralizanţi, singur situs pentru anticorpii neutralizanţi, localizat pe VP1.localizat pe VP1.

Virusul hepatitic AVirusul hepatitic A

Structura virusului hepatitic AStructura virusului hepatitic A

Rezistenţa la agenţii fizici şi chimici Rezistenţa la agenţii fizici şi chimici

VHA rezistă la:VHA rezistă la:suc gastric,suc gastric,

bilă, bilă,

solvenţi (eter, solvenţi (eter, cloroform), cloroform),

detergenţi, detergenţi,

apă sărată, apă sărată,

uscăciune,uscăciune,

temperatură: la 4temperatură: la 4C - C - săptămâni sau luni, săptămâni sau luni,

la 37la 37C - 3 zile, C - 3 zile,

la 50 la 50 C - o oră, C - o oră,

la 100 la 100 C - câteva C - câteva minute. minute.

Este inactivat de Este inactivat de UV,UV,

formol, formol,

cloramină (clorinarea cloramină (clorinarea apei), apei),

prin fierbere şiprin fierbere şi

autoclavare.autoclavare.

Multiplicare Multiplicare Multiplicarea are loc în citoplasmă prin etape caracteristice Multiplicarea are loc în citoplasmă prin etape caracteristice picornavirusurilor, componentele virale se detectează în hepatocitele picornavirusurilor, componentele virale se detectează în hepatocitele infectate. infectate. Virusul se leagă de un receptor care se găseşte pe suprafaţa hepatocitelor Virusul se leagă de un receptor care se găseşte pe suprafaţa hepatocitelor şi a altor câtorva celule. Receptorul celular 1 pentru VHA (havcr-1, HAV şi a altor câtorva celule. Receptorul celular 1 pentru VHA (havcr-1, HAV cellular receptor 1) are o regiune „immunoglobulin-like“, necesară pentru cellular receptor 1) are o regiune „immunoglobulin-like“, necesară pentru legarea virusului hepatitic A.. legarea virusului hepatitic A.. VHA îşi desfăşoară întreaga existenţă în citoplasmă unde el se replică VHA îşi desfăşoară întreaga existenţă în citoplasmă unde el se replică folosind ARN polimeraza ARN dependentă, codificată de virus. folosind ARN polimeraza ARN dependentă, codificată de virus. ARN-ul viral (sens pozitiv) serveşte ca ARN-mesager în citoplasmă şi este ARN-ul viral (sens pozitiv) serveşte ca ARN-mesager în citoplasmă şi este transcris la nivel ribozomal într-o proteină mare, clivată ulterior prin acţiunea transcris la nivel ribozomal într-o proteină mare, clivată ulterior prin acţiunea enzimatică în proteine structurale şi nestructurale ale VHA. enzimatică în proteine structurale şi nestructurale ale VHA. ARN polimeraza ARN dependentă (replicaza virală) sintetizează pe matriţa ARN polimeraza ARN dependentă (replicaza virală) sintetizează pe matriţa de ARN genomic viral(+), o catenă complementară de ARN (-) pe care, de ARN genomic viral(+), o catenă complementară de ARN (-) pe care, folosită ca matriţă, se sintetizează moleculele de ARN viral genomic (sens folosită ca matriţă, se sintetizează moleculele de ARN viral genomic (sens +). +). Virionii asamblaţi sunt eliberaţi prin exocitoză şi prin bilă ajung în intestin Virionii asamblaţi sunt eliberaţi prin exocitoză şi prin bilă ajung în intestin unde se elimină la exterior prin fecale.unde se elimină la exterior prin fecale.Spre deosebire de picornavirusuri, VHA nu este citolitic.Spre deosebire de picornavirusuri, VHA nu este citolitic.

PatogenezaPatogenezaVHA este ingerat, infectând iniţial celulele orofaringelui şi VHA este ingerat, infectând iniţial celulele orofaringelui şi celulele intestinale şi, probabil, pe cale sanguină el celulele intestinale şi, probabil, pe cale sanguină el ajunge la celulele ţintă, celulele parenchimului hepatic.ajunge la celulele ţintă, celulele parenchimului hepatic.

Virusul poate fi localizat prin imunofluorescenţă în Virusul poate fi localizat prin imunofluorescenţă în hepatocite şi celulele Kupffer. hepatocite şi celulele Kupffer.

El se multiplică la acest nivel şi este eliberat prin bilă şi El se multiplică la acest nivel şi este eliberat prin bilă şi de aici ajunge în materiile fecale. de aici ajunge în materiile fecale. VHA este eliminat în materiile fecale cu aproximativ 10 VHA este eliminat în materiile fecale cu aproximativ 10 zile înaintea apariţiei simptomelor şi a detecţiei zile înaintea apariţiei simptomelor şi a detecţiei anticorpilor. anticorpilor. Antigenele virale pot fi detectate în concentraţii maxime Antigenele virale pot fi detectate în concentraţii maxime în scaun în această perioadă, probabil pentru că virusul în scaun în această perioadă, probabil pentru că virusul se multiplică intens şi este eliminat din celulele epiteliului se multiplică intens şi este eliminat din celulele epiteliului intestinal.intestinal.

Se produce o multiplicare lentă în ficat, Se produce o multiplicare lentă în ficat, fără a determina un efect citopatogen fără a determina un efect citopatogen evident. evident. Cu toate că interferonul limitează Cu toate că interferonul limitează replicarea virală, celulele ucigaşe natural replicarea virală, celulele ucigaşe natural (natural killer NK) şi limfocitele T citotoxice (natural killer NK) şi limfocitele T citotoxice sunt necesare pentru liza celulelor sunt necesare pentru liza celulelor infectate viral. infectate viral. Anticorpii, complementul, citotoxicitatea Anticorpii, complementul, citotoxicitatea dependentă de anticorpi facilitează şi ele dependentă de anticorpi facilitează şi ele îndepărtarea virusului şi inducerea îndepărtarea virusului şi inducerea fenomenelor imunopatologice fenomenelor imunopatologice

Icterul, rezultat prin lezarea ţesutului Icterul, rezultat prin lezarea ţesutului hepatic, datorită comunicării între căile hepatic, datorită comunicării între căile biliare şi capilarele sanguine, apare când biliare şi capilarele sanguine, apare când anticorpii sunt deja detectabili în ser şi anticorpii sunt deja detectabili în ser şi când răspunsul mediat celular împotriva când răspunsul mediat celular împotriva virusului este instaurat. virusului este instaurat.

Anticorpii sintetizaţi conferă protecţie faţă Anticorpii sintetizaţi conferă protecţie faţă de reinfecţie toată viaţa de reinfecţie toată viaţa

Histologic, leziunile hepatice produse de Histologic, leziunile hepatice produse de VHA nu se deosebesc de cele produse de VHA nu se deosebesc de cele produse de virusul hepatitic B (VHB). virusul hepatitic B (VHB).

Infecţia cu VHA nu se cronicizează, Infecţia cu VHA nu se cronicizează,

PPacienţii nu prezintă risc pentru ciroza acienţii nu prezintă risc pentru ciroza hepatică sau carcinomul hepatocelular hepatică sau carcinomul hepatocelular

EpidemiologieEpidemiologie

VHA este răspunzător pentru aproximativ 40 VHA este răspunzător pentru aproximativ 40 - 50 % din cazurile de hepatită acută.- 50 % din cazurile de hepatită acută.

Este o hepatită infecţioasă, transmisă în modEste o hepatită infecţioasă, transmisă în mod

directdirect

indirectindirect

Modul Modul directdirectSe realizează prin contact interuman în familii, Se realizează prin contact interuman în familii, colectivităţi, în special la copii şi presupune colectivităţi, în special la copii şi presupune minusuri în sanitaţie si educaţie.minusuri în sanitaţie si educaţie.Modul direct include Modul direct include – transmiterea transmiterea iatrogena iatrogena prin transfuzii sau manevre prin transfuzii sau manevre

medicale, poisibilă în perioadele viremice, dar rară medicale, poisibilă în perioadele viremice, dar rară (viremia este de scurtă durată)(viremia este de scurtă durată)

– transmiterea transmiterea sexualăsexuală la la homosexuali cu parteneri multipli,homosexuali cu parteneri multipli,practici sexuale aberantepractici sexuale aberante

Nu a fost documentată transmiterea verticală a virusului Nu a fost documentată transmiterea verticală a virusului de la mamă la făt şi nici cea post-natală prin produse de la mamă la făt şi nici cea post-natală prin produse biologice contaminate ale mamei.biologice contaminate ale mamei.

Modul Modul indirectindirect

Este cel mai frecvent şi presupune vehicularea Este cel mai frecvent şi presupune vehicularea VHA prin:VHA prin:

apă,apă,

alimente,alimente,

obiecte (veselă,jucării, obiecte de toaletă,etc),obiecte (veselă,jucării, obiecte de toaletă,etc),

mâini mâini contaminate cu materii fecalecontaminate cu materii fecale

Sursa de infecţie este omul, iar infecţiile Sursa de infecţie este omul, iar infecţiile subclinice favorizează răspândirea. subclinice favorizează răspândirea.

Faptul că virusul este destul de rezistent în Faptul că virusul este destul de rezistent în mediul extern măreşte şansa transmiterii.mediul extern măreşte şansa transmiterii.

Contagiozitatea este maximă din a doua Contagiozitatea este maximă din a doua jumătate a perioadei de incubaţie până la jumătate a perioadei de incubaţie până la maxim două săptămâni de la debut.maxim două săptămâni de la debut.

Susceptibilitatea este generală, imunitatea Susceptibilitatea este generală, imunitatea este durabilă, probabil pentru toată viaţa.este durabilă, probabil pentru toată viaţa.

Hepatita A are tendinţa să apară în epidemii acolo unde Hepatita A are tendinţa să apară în epidemii acolo unde condiţiile de igienă sunt precare şi sursele de apă sunt condiţiile de igienă sunt precare şi sursele de apă sunt contaminate. contaminate. Incidenţa bolii este invers proporţională cu gradul de Incidenţa bolii este invers proporţională cu gradul de dezvoltare socio-economicdezvoltare socio-economicÎn ţările puternic dezvoltate infecţia apare mai târziu, în În ţările puternic dezvoltate infecţia apare mai târziu, în timp ce în ţările slab dezvoltate boala apare repede în timp ce în ţările slab dezvoltate boala apare repede în copilărie.copilărie.În România peste 80% din copiii sub 10 ani au trecut În România peste 80% din copiii sub 10 ani au trecut prin infecţie, de cele mai multe ori, forme asimptomatice. prin infecţie, de cele mai multe ori, forme asimptomatice. Procentul seropozitivităţii la adulţi variază de la Procentul seropozitivităţii la adulţi variază de la

13% la populaţia Suediei, 13% la populaţia Suediei, 41-44% în SUA,41-44% în SUA,88% în Taiwan,88% în Taiwan,97% în Yugoslavia. 97% în Yugoslavia.

Majoritatea pacienţilor sunt copii şi adulţi tineri. La copii Majoritatea pacienţilor sunt copii şi adulţi tineri. La copii severitatea bolii este mai redusă decât la adulţiseveritatea bolii este mai redusă decât la adulţi

Manifestări cliniceManifestări clinice

Pacienţii dezvoltă hepatita A la Pacienţii dezvoltă hepatita A la aproximativ 2 - 6 săptămâni de la aproximativ 2 - 6 săptămâni de la ingerarea apei sau alimentului contaminat. ingerarea apei sau alimentului contaminat.

Simptomele hepatitei cauzate de VHA Simptomele hepatitei cauzate de VHA sunt foarte similare cu cele produse de sunt foarte similare cu cele produse de VHB. VHB.

Ele apar Ele apar bruscbrusc şi se intensifică înainte de şi se intensifică înainte de apariţia icterului. apariţia icterului.

Manifestările clinice iniţiale (primele două Manifestările clinice iniţiale (primele două săptămâni) includ:săptămâni) includ:

febra, febra,

astenia, astenia,

mialgia, mialgia,

greaţa, greaţa,

inapetenţa, inapetenţa,

durerea abdominală şi durerea abdominală şi

vărsături. vărsături.

ocazional pot fi prezente simptome care să ocazional pot fi prezente simptome care să sugereze o infecţie a tractului respirator superior. sugereze o infecţie a tractului respirator superior.

În a treia săptămână apare În a treia săptămână apare icterul icterul la unii pacienţi şi el la unii pacienţi şi el este precedat de apariţia urinei închise la culoare.este precedat de apariţia urinei închise la culoare.Icterul apare la 2 din 3 adulţi şi numai la 1 sau 2 din 10 Icterul apare la 2 din 3 adulţi şi numai la 1 sau 2 din 10 copii. copii. Coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor este Coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor este însoţită in general de scaune deschise la culoare. însoţită in general de scaune deschise la culoare. Unii pacienţi dezvoltă un prurit de intensitate medie. Unii pacienţi dezvoltă un prurit de intensitate medie. Ficatul este mărit moderat în volum şi aproximativ Ficatul este mărit moderat în volum şi aproximativ 20% din pacienţi prezintă splenomegalie.20% din pacienţi prezintă splenomegalie.Pacienţii cu hepatită virală A prezintă valori mult Pacienţii cu hepatită virală A prezintă valori mult crescute ale transaminazelor serice (alanin şi aspartat crescute ale transaminazelor serice (alanin şi aspartat transaminazele, ALT şi AST). transaminazele, ALT şi AST).

Eliminarea virusului în materiile fecale apare Eliminarea virusului în materiile fecale apare cu aproximativ 10-14 zile înaintea cu aproximativ 10-14 zile înaintea simptomelor şi continuă şi după cedarea simptomelor şi continuă şi după cedarea acestora. acestora. Hepatita acută cu virus A durează Hepatita acută cu virus A durează aproximativ 4 săptămâni şi majoritatea aproximativ 4 săptămâni şi majoritatea pacienţilor se recuperează complet în 4 pacienţilor se recuperează complet în 4 săptămâni. săptămâni. Vindecarea este completă în 99 % din Vindecarea este completă în 99 % din cazuri, cazuri, HHepatita fulminantă cu virus A apare la 1-3 epatita fulminantă cu virus A apare la 1-3 persoane din 1000 şi este asociată cu o persoane din 1000 şi este asociată cu o frecvenţă a mortalităţii de 80 %. frecvenţă a mortalităţii de 80 %.

Diagnostic de laborator Diagnostic de laborator

- - metode nespecificemetode nespecifice, biochimice, care , biochimice, care indică alterarea funcţiilor hepatice, prin:indică alterarea funcţiilor hepatice, prin:

a) perturbări ale metabolismului pigmenţilor biliari a) perturbări ale metabolismului pigmenţilor biliari (pigmenţi biliari în urină, urobilinogen crescut, (pigmenţi biliari în urină, urobilinogen crescut, bilirubina în serul sanguin crescută).bilirubina în serul sanguin crescută).b) leziuni ale celulei hepatice (hepatocitoliză) b) leziuni ale celulei hepatice (hepatocitoliză) demonstrată prin activitatea mult sporită a demonstrată prin activitatea mult sporită a transferazelor serice ALT (alanilaminotransferaza) transferazelor serice ALT (alanilaminotransferaza) şi AST (aspartataminotransferaza), chiar în şi AST (aspartataminotransferaza), chiar în absenţa icterului.absenţa icterului.c) dezechilibrul proteinelor serice: creşterea c) dezechilibrul proteinelor serice: creşterea , , şi şi - globulinelor, scăderea albuminelor, inversarea - globulinelor, scăderea albuminelor, inversarea raporului albumine/globuline.raporului albumine/globuline.

- - metodele metodele specifice specifice urmărescurmăresc::a) a) EEvidenţierea videnţierea virusuluivirusului în faza acută a infecţiei în faza acută a infecţiei

în materiile fecale sau omogenate hepatice, în materiile fecale sau omogenate hepatice, prinprin::

tehnici de microscopie electronică, tehnici de microscopie electronică, radioimunotestare, radioimunotestare, teste imunoenzimatice de tip ELISA, teste imunoenzimatice de tip ELISA, detectarea ARN VHA prin PCR sau tehici detectarea ARN VHA prin PCR sau tehici de hibridizare moleculară,de hibridizare moleculară,

dar care, la fel ca şi izolarea virusului dar care, la fel ca şi izolarea virusului pe culturi de celule, nu sunt metode pe culturi de celule, nu sunt metode curente de diagnosticcurente de diagnostic

b) Detectarea b) Detectarea anticorpilor specifici anti VHA anticorpilor specifici anti VHA clasa Ig Mclasa Ig M în serul pacienţilor prin în serul pacienţilor prin

tehnica ELISA, tehnica ELISA, radioimunotestare sau radioimunotestare sau metoda MEIA (microparticle enzyme metoda MEIA (microparticle enzyme immunoassay)immunoassay)..

Anticorpii IgM anti VHA Anticorpii IgM anti VHA apar apar simultan cu semnele clinice şi dispar 3-6 simultan cu semnele clinice şi dispar 3-6 luni mai târziu, indicând boala acută. luni mai târziu, indicând boala acută.

Anticorpii IgG apar mai târziu Anticorpii IgG apar mai târziu şi persistă mulţi ani, fiind markerii stării şi persistă mulţi ani, fiind markerii stării de imunitate.de imunitate.

Dinamica markerilor virali în infecţia cu VHADinamica markerilor virali în infecţia cu VHA

Virusul hepatitic BVirusul hepatitic B

Virusul hepatitic B (VHB) este membrul major al Virusul hepatitic B (VHB) este membrul major al hepadnavirusurilorhepadnavirusurilor („hepa“ provine de la („hepa“ provine de la hepatită, iar „dna“ de la faptul că hepatită, iar „dna“ de la faptul că hepadnavirusurile au genom ADN). El aparţine hepadnavirusurile au genom ADN). El aparţine familiei Hepadnaviridaefamiliei Hepadnaviridae,, genul genul Orthohepadnavirus. Orthohepadnavirus.

VHB infectează ficatul şi, într-o măsură mult VHB infectează ficatul şi, într-o măsură mult mai mică, rinichii şi pancreasul oamenilor şi mai mică, rinichii şi pancreasul oamenilor şi cimpanzeilor.cimpanzeilor.

Progresele deosebite ale biologiei moleculare Progresele deosebite ale biologiei moleculare au făcut posibilă studierea acestui virus, în au făcut posibilă studierea acestui virus, în ciuda faptului că, domeniul de gazdă este ciuda faptului că, domeniul de gazdă este limitat, iar cultivarea este pe linii celulare este limitat, iar cultivarea este pe linii celulare este foarte dificilă. foarte dificilă.

Scurt istoricScurt istoricHBV este primul virus descoperit ca fiind HBV este primul virus descoperit ca fiind răspunzător de hepatita transmisă prin ser, răspunzător de hepatita transmisă prin ser, hepatita serică.hepatita serică. Primele date despre hepatita Primele date despre hepatita serică s-au înregistrat la Bremen în 1883, cu serică s-au înregistrat la Bremen în 1883, cu ocazia vaccinării unor persoane cu vaccin anti ocazia vaccinării unor persoane cu vaccin anti variolic ce conţinea lichid limfatic uman. variolic ce conţinea lichid limfatic uman. În timpul secolului XIX şi XX această hepatită În timpul secolului XIX şi XX această hepatită transmisă parenteral a devenit şi mai des întâlnită, transmisă parenteral a devenit şi mai des întâlnită, pe măsura utilizării tot mai frecvente a transfuziilor pe măsura utilizării tot mai frecvente a transfuziilor de sânge şi a derivatelor sale, precum şi a de sânge şi a derivatelor sale, precum şi a vaccinurilor (de exemplu vaccinul împotriva febrei vaccinurilor (de exemplu vaccinul împotriva febrei galbene). Refolosirea seringilor şi acelor, fără ca galbene). Refolosirea seringilor şi acelor, fără ca acestea să fie nici măcar curăţate sau acestea să fie nici măcar curăţate sau dezinfectate, a contribuit şi mai mult la dezinfectate, a contribuit şi mai mult la transmiterea infecţiei. transmiterea infecţiei.

Existenţa virusului hepatitic B a rămas Existenţa virusului hepatitic B a rămas necunoscută până în 1956 când necunoscută până în 1956 când B.S. B.S. BloombergBloomberg şi colaboratorii săi studiind şi colaboratorii săi studiind grupele sanguine au descris prezenţa unui grupele sanguine au descris prezenţa unui antigen neobişnuit în sângele unui antigen neobişnuit în sângele unui australian. australian. Aşa-zisul Aşa-zisul antigen Australiaantigen Australia s-a crezut s-a crezut iniţial că este un antigen gazdă, dar studii iniţial că este un antigen gazdă, dar studii ulterioare au arătat că el se asociază cu ulterioare au arătat că el se asociază cu hepatita. Acest antigen a fost redenumit hepatita. Acest antigen a fost redenumit de câteva ori, iar acum el este intitulat de câteva ori, iar acum el este intitulat antigenul de suprafaţă HBs (AgHBs). antigenul de suprafaţă HBs (AgHBs).

Astăzi, este bine ştiut faptul că VHB este Astăzi, este bine ştiut faptul că VHB este doar unul dintre virusurile hepatitice cu doar unul dintre virusurile hepatitice cu transmitere parenterală. transmitere parenterală. În lume, sunt estimaţi aproximativ În lume, sunt estimaţi aproximativ 300 de 300 de milioanemilioane de oameni ca fiind purtători cronici de oameni ca fiind purtători cronici ai virusului şi anual aproape un milion mor ai virusului şi anual aproape un milion mor din cauza infecţiei. din cauza infecţiei. Multe persoane care suferă de infecţia Multe persoane care suferă de infecţia cronică dezvoltă carcinom hepatocelular. cronică dezvoltă carcinom hepatocelular. Aceste fapte demonstrează că infecţia cu Aceste fapte demonstrează că infecţia cu VHB este o problemă majoră de sănătate VHB este o problemă majoră de sănătate publică.publică.

Structura Structura

VHB este un virus mic, învelit, cu genom VHB este un virus mic, învelit, cu genom ADN. ADN. El este prezent sub trei forme: El este prezent sub trei forme:

virionul complet sau virionul complet sau particula Daneparticula Dane, ,

particule sferice cu diametrul de aproximativ 22 nm, particule sferice cu diametrul de aproximativ 22 nm, şişi

formaţiuni filamentoase de 22 nm diametru şi formaţiuni filamentoase de 22 nm diametru şi lungime de 50-100-700 nm, alcătuite din Ag HBs, lungime de 50-100-700 nm, alcătuite din Ag HBs, lipsite de ADN, deci neinfectante lipsite de ADN, deci neinfectante

Virusul hepatitic BVirusul hepatitic B

Structura VHBStructura VHB

Virionul are formă sferică şi diametrul de aproximativ 42 Virionul are formă sferică şi diametrul de aproximativ 42 nm. Se găseşte în ficat şi mai rar în sânge.nm. Se găseşte în ficat şi mai rar în sânge.

La exterior se găseşte La exterior se găseşte anvelopa anvelopa (7 nm), un înveliş dublu (7 nm), un înveliş dublu stratificat, lipoproteic, care conţine proteine sub formă stratificat, lipoproteic, care conţine proteine sub formă glicozilată sau neglicozilată: glicozilată sau neglicozilată: – proteina virală proteina virală majorămajoră, , HBs sau Antigenul Australia (Ag HBs sau Antigenul Australia (Ag

HBs)HBs) şi şi – două proteine virale două proteine virale minore:minore:

--pre S1pre S1 (cu rol de ataşare de hepatocite) şi (cu rol de ataşare de hepatocite) şi

--pre S2pre S2 (cu afinitate pentru receptori albuminici), (cu afinitate pentru receptori albuminici), codificate de regiunea S, pre S1 şi pre S2 a codificate de regiunea S, pre S1 şi pre S2 a genomului viral. genomului viral.

NucleocapsidaNucleocapsida măsoară 28 nm, este măsoară 28 nm, este sferică, are centru dens şi cuprinde sferică, are centru dens şi cuprinde următoarele componente: următoarele componente:

– capsida, capsida,

– ADN-polimeraza,ADN-polimeraza,

– proteinkinaza şi proteinkinaza şi

– genomul viral. genomul viral.

CapsidaCapsida

Capsida are simetrie icosaedrică şi 180 Capsida are simetrie icosaedrică şi 180 capsomere. capsomere.

Proteinele nucleocapsidale sunt: Proteinele nucleocapsidale sunt: – proteina HBc (core)proteina HBc (core) care prin clivaj proteolitic care prin clivaj proteolitic

eliberează HBe (o proteină solubilă); eliberează HBe (o proteină solubilă); – ADN polimeraza viralăADN polimeraza virală care funcţionează ca care funcţionează ca

revers transcriptază şi are activitate de revers transcriptază şi are activitate de ribonuclează H, şi ribonuclează H, şi

– proteinkinaza proteinkinaza

Genomul viralGenomul viral

Genomul viral constă dintr-o moleculă Genomul viral constă dintr-o moleculă unică de ADN circular, dublu catenar, unică de ADN circular, dublu catenar, parţial monocatenar (partea parţial monocatenar (partea monocatenară fiind de mărime variabilă monocatenară fiind de mărime variabilă (25 - 60 %), cu 3200 nucleotide. El a (25 - 60 %), cu 3200 nucleotide. El a fost clonat pe celule bacteriene. fost clonat pe celule bacteriene.

Genomul viral VHBGenomul viral VHB

Rezistenţa la agenţi fizici şi chimiciRezistenţa la agenţi fizici şi chimici

HBV este un virus HBV este un virus rezistent, el rezistă:rezistent, el rezistă:

6 luni la 30 6 luni la 30 C,C,

o săptămână la o săptămână la temperatura camereitemperatura camerei

10 ore la 60 10 ore la 60 C sauC sau

15 ani la -2015 ani la -20C, C,

la lumina UVla lumina UV

Este distrus prinEste distrus prinautoclavare, autoclavare,

pH 2,4 timp de 6 ore pH 2,4 timp de 6 ore sau sau

utilizând dezinfectanţi utilizând dezinfectanţi de tipul de tipul permanganatului de permanganatului de potasiu, formol, etc.potasiu, formol, etc.

100100ººC în 20-30 min.C în 20-30 min.

MultiplicareMultiplicare Virusul hepatitic B are un mod ciudat de replicare, cu Virusul hepatitic B are un mod ciudat de replicare, cu toate că este un virus cu ADN, el utilizează un toate că este un virus cu ADN, el utilizează un intermediar ARN proviral care va fi transcris în ADN-ul intermediar ARN proviral care va fi transcris în ADN-ul viral. viral. Acestă transcriere a ARN-ului la ADN nu este o Acestă transcriere a ARN-ului la ADN nu este o funcţie normală a celulelor neinfectate, dar fenomenul funcţie normală a celulelor neinfectate, dar fenomenul este întâlnit şi la retrovirusuri care au genom ARN şi este întâlnit şi la retrovirusuri care au genom ARN şi un intermediar ADN care este integrat în cromozomul un intermediar ADN care este integrat în cromozomul celulei. celulei. Pentru aceast fapt, atât retrovirusurile cât şi VHB au o Pentru aceast fapt, atât retrovirusurile cât şi VHB au o ADN-polimerază denumită ADN-polimerază denumită reverstranscriptaza.reverstranscriptaza. Virusul hepatitic B are tropism pentru hepatocite, Virusul hepatitic B are tropism pentru hepatocite, celulele renale şi pancreatice şi pentru unele celulele renale şi pancreatice şi pentru unele leucocite, dar, în circumstanţe normale, nu se replică leucocite, dar, în circumstanţe normale, nu se replică eficient decât în hepatocite.eficient decât în hepatocite.

PatogenezaPatogeneza

Virusul hepatitic B pătrunde în Virusul hepatitic B pătrunde în organism prin soluţii de contiguitate ale organism prin soluţii de contiguitate ale mucoaselor ori tegumentelor sau mucoaselor ori tegumentelor sau consecutiv unor manopere medicale consecutiv unor manopere medicale invazive necorespunzătoare (seringi, invazive necorespunzătoare (seringi, instrumentar contaminat, transfuzii cu instrumentar contaminat, transfuzii cu sânge infectat).sânge infectat).

Sursa majoră de infecţie o constituie Sursa majoră de infecţie o constituie sângele infectat, dar virusul poate fi găsit şi sângele infectat, dar virusul poate fi găsit şi în spermă, salivă, lapte matern, secreţii în spermă, salivă, lapte matern, secreţii vaginale, sânge menstrual şi lichid vaginale, sânge menstrual şi lichid aminiotic. aminiotic.

Cea mai eficientă modalitate de Cea mai eficientă modalitate de transmitere a infecţiei este prin inocularea transmitere a infecţiei este prin inocularea virusului în torentul sanguin. virusului în torentul sanguin.

Alte căi întâlnite, dar mai puţin eficiente Alte căi întâlnite, dar mai puţin eficiente sunt contactul sexual şi naşterea.sunt contactul sexual şi naşterea.

După contactul infectant, virusul ajunge pe cale După contactul infectant, virusul ajunge pe cale hematogenă la nivelul ficatului. hematogenă la nivelul ficatului. Aici el recunoaşte şi interacţionează cu receptori Aici el recunoaşte şi interacţionează cu receptori prezenţi pe membrana hepatocitelor şi doar pe prezenţi pe membrana hepatocitelor şi doar pe foarte puţine alte celule. foarte puţine alte celule. Replicarea în hepatocite are loc cu un efect Replicarea în hepatocite are loc cu un efect citopatogen minim.citopatogen minim.Perioada de incubaţie este de 60-110 zile, în medie Perioada de incubaţie este de 60-110 zile, în medie 3 luni.3 luni.Cu toate că replicarea virusului începe la câteva Cu toate că replicarea virusului începe la câteva zile (3 zile) de la infecţie, trece o perioadă relativ zile (3 zile) de la infecţie, trece o perioadă relativ lungă de timp până la producerea de leziuni lungă de timp până la producerea de leziuni hepatice (creşterea transaminazelor, etc) sau la hepatice (creşterea transaminazelor, etc) sau la apariţia simptomelorapariţia simptomelor

Expunerea la VHB poate duce la hepatită Expunerea la VHB poate duce la hepatită clinic manifestă sau la forme subclinice. clinic manifestă sau la forme subclinice.

Mulţi pacienţi se vindecă în totalitate, dar Mulţi pacienţi se vindecă în totalitate, dar alţii dezvoltă hepatita cronică. alţii dezvoltă hepatita cronică.

La o parte din aceştia boala poate evolua La o parte din aceştia boala poate evolua spre ciroză hepatică şi mai departe spre spre ciroză hepatică şi mai departe spre carcinom hepatocelular. carcinom hepatocelular.

Răspunsul imun joacă un rol esenţial în toate Răspunsul imun joacă un rol esenţial în toate aceste procese. aceste procese.

Persoanele cu anticorpi anti HBs sunt protejate de Persoanele cu anticorpi anti HBs sunt protejate de infecţie, dar răspunsul imun celular este factorul infecţie, dar răspunsul imun celular este factorul critic atât în vindecarea bolii cât şi în producerea critic atât în vindecarea bolii cât şi în producerea leziunilor hepatice.leziunilor hepatice.

Pacienţii care prezintă un răspuns imun susţinut Pacienţii care prezintă un răspuns imun susţinut împotriva AgHBs şi AgHBc, mediat de limfocitele T împotriva AgHBs şi AgHBc, mediat de limfocitele T CD8+ (citotoxice), se vindecă. CD8+ (citotoxice), se vindecă.

Aceleaşi limfocite T citotoxice sunt răspunzătoare Aceleaşi limfocite T citotoxice sunt răspunzătoare în mare parte de leziunile hepatice. Ele sunt în mare parte de leziunile hepatice. Ele sunt produse prin liza imună a hepatocitelor infectate, produse prin liza imună a hepatocitelor infectate, parte esenţială a procesului de refacere structurală parte esenţială a procesului de refacere structurală şi funcţională hepatică. şi funcţională hepatică.

Se pare că Se pare că doza infectantă iniţialădoza infectantă iniţială joacă un rol joacă un rol important, major, fiind răspunzătoare de faptul important, major, fiind răspunzătoare de faptul dacă răspunsul imun celular va duce la dacă răspunsul imun celular va duce la vindecarea pacientului sau la distrucţii tisulare vindecarea pacientului sau la distrucţii tisulare (la o persoană cu răspuns imun normal). (la o persoană cu răspuns imun normal).

Cei care sunt infectaţi cu doze mari de virus, Cei care sunt infectaţi cu doze mari de virus, tind să dezvolte o boală mai severă, iar cei tind să dezvolte o boală mai severă, iar cei infectaţi cu un număr mai redus de virioni, infectaţi cu un număr mai redus de virioni, prezintă deseori simptome uşoare şi au prezintă deseori simptome uşoare şi au tendinţa de vindecare.tendinţa de vindecare.

Indiferent de doza infectantă, un răspuns Indiferent de doza infectantă, un răspuns insuficient al limfocitelor Tc duce la apariţia de insuficient al limfocitelor Tc duce la apariţia de distrucţii hepatice reduse, dar şi cu distrucţii hepatice reduse, dar şi cu imposibilitatea organismului de a lupta imposibilitatea organismului de a lupta împotriva infecţiei şi la dezvoltarea hepatitei împotriva infecţiei şi la dezvoltarea hepatitei cronice cronice

Sugarii şi copii mici au un răspuns al imunităţii Sugarii şi copii mici au un răspuns al imunităţii mediate celular imatur, de aceea mediate celular imatur, de aceea simptomatologia este estompată, reacţia simptomatologia este estompată, reacţia organismului la infecţie este redusă. organismului la infecţie este redusă. Aproximativ 90% din copii infectaţi perinatal Aproximativ 90% din copii infectaţi perinatal devin purtători cronicidevin purtători cronici

Hepatita cronică Hepatita cronică implică un proces implică un proces îndelungat - cu distrucţii tisulare hepatice îndelungat - cu distrucţii tisulare hepatice de tip regenerativ, cu leziuni necrotice; de tip regenerativ, cu leziuni necrotice; zona distrusă este reparată, dar apar alte zona distrusă este reparată, dar apar alte focare de necroză care se vindecă şi ele, focare de necroză care se vindecă şi ele, şi aşa mai departe. şi aşa mai departe.

În final, acest proces ciclic de distrucţie şi În final, acest proces ciclic de distrucţie şi reparaţie duce la ciroză şi ar putea explica reparaţie duce la ciroză şi ar putea explica dezvoltarea carcinomului hepatocelular la dezvoltarea carcinomului hepatocelular la bolnavii cu hepatită Bbolnavii cu hepatită B

Anticorpii anti-HBs se pot combina cu Anticorpii anti-HBs se pot combina cu AgHBs în timpul perioadei de incubaţie, AgHBs în timpul perioadei de incubaţie, ducând la manifestări asemănătoare celor ducând la manifestări asemănătoare celor din boala serului (fenomene de din boala serului (fenomene de hipersensibilizare) cu rash, urticarie, febră, hipersensibilizare) cu rash, urticarie, febră, artralgii şi artrită. artralgii şi artrită.

Complexe imune similare, formate mai Complexe imune similare, formate mai târziu în evoluţia bolii pot cauza poliartrită târziu în evoluţia bolii pot cauza poliartrită nodoasă sau glomerulonefrită nodoasă sau glomerulonefrită membranoasă.membranoasă.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Prezenţa în număr mare a purtătorilor asimptomatici Prezenţa în număr mare a purtătorilor asimptomatici favorizează transmiterea infecţiei.favorizează transmiterea infecţiei.

Grupele de risc sunt pesoanele care se droghează, Grupele de risc sunt pesoanele care se droghează, homosexualii, pacienţii centrelor de hemodializă, homosexualii, pacienţii centrelor de hemodializă, personalul medical. personalul medical.

Dozele infectante minime (10Dozele infectante minime (1077-10-1088 microorganisme) pot microorganisme) pot genera infecţia, în prezenţa unor soluţii de continuitate genera infecţia, în prezenţa unor soluţii de continuitate tegumentare sau mucoase. tegumentare sau mucoase.

VHB este de 100 de ori mai infectant decât HIV.VHB este de 100 de ori mai infectant decât HIV.

Sursa de infecţie este omul.Sursa de infecţie este omul.

Cele trei modalităţi principale de transmitere sunt:Cele trei modalităţi principale de transmitere sunt:

1. Transmitere percutană/permucoasă:1. Transmitere percutană/permucoasă:

-manopere medicale:-manopere medicale:- folosirea instrumetarului incorect sau incomplet sterilizat - folosirea instrumetarului incorect sau incomplet sterilizat (seringi, ace, bisturie, freze stomatologice);(seringi, ace, bisturie, freze stomatologice);- hemodializa;- hemodializa;- transfuzii de sânge;- transfuzii de sânge;- acupunctura.- acupunctura.

-prin manopere nemedicale:-prin manopere nemedicale:- puncţia lobului urechii, tatuaje, circumcizia- puncţia lobului urechii, tatuaje, circumcizia- injecţii realizate de personal necalificat sau toxicomani.- injecţii realizate de personal necalificat sau toxicomani.

-ocult:-ocult:- contactul fluidelor cu virus cu tegumente sau mucoase (care - contactul fluidelor cu virus cu tegumente sau mucoase (care pot prezenta leziuni),pot prezenta leziuni),- în caz de coabitare strânsă, - în caz de coabitare strânsă, - prin truse de manichiură sau bărbierit, - prin truse de manichiură sau bărbierit, - jucării sau biberoane.- jucării sau biberoane.

2. Transmiterea pe cale sexuală2. Transmiterea pe cale sexuală

VHB este considerată o boală cu transmitere VHB este considerată o boală cu transmitere sexuală (BTS) şi şansa transmiterii este sporită de sexuală (BTS) şi şansa transmiterii este sporită de prezenţa unei alte BTS.prezenţa unei alte BTS.Transmiterea pe cale sexuală se realizează prin Transmiterea pe cale sexuală se realizează prin spermă sau secreţii vaginale. În ţările cu prevalenţa spermă sau secreţii vaginale. În ţările cu prevalenţa ridicată a portajului aceasta este cea mai frecventă ridicată a portajului aceasta este cea mai frecventă cale de transmitere la adultul tânăr. cale de transmitere la adultul tânăr. Este înâlnită la:Este înâlnită la:

persoane cu parteneri sexuali multipli,persoane cu parteneri sexuali multipli, contacţii sexuali ai purtătorilor cronici,contacţii sexuali ai purtătorilor cronici, homosexuali.homosexuali.

3. Transmiterea verticală se realizează:3. Transmiterea verticală se realizează:

în timpul sarcinii: dacă mama este în timpul sarcinii: dacă mama este purtătoare VHB sau se infectează în purtătoare VHB sau se infectează în cursul sarcinii;cursul sarcinii;

la naştere;la naştere;

postnatal prin contact strâns mamă-copil postnatal prin contact strâns mamă-copil sau posibil prin alăptaresau posibil prin alăptare


Infecţia acută apare la 25% din persoanele Infecţia acută apare la 25% din persoanele infectate şi rezultă în urma unei reacţii infectate şi rezultă în urma unei reacţii unice, puternice cu eliminarea virusului unice, puternice cu eliminarea virusului circulant şi a hepatocitelor distruse. circulant şi a hepatocitelor distruse.

Manifestările clinice la copii sunt mai Manifestările clinice la copii sunt mai uşoare decât la adulţi. uşoare decât la adulţi.

Caracteristică bolii este perioada lungă de Caracteristică bolii este perioada lungă de incubaţie şi debutul insidios, ducând la incubaţie şi debutul insidios, ducând la tabloul clasic de hepatită. tabloul clasic de hepatită.

Simptomatologia apare la 60-110 zile de la Simptomatologia apare la 60-110 zile de la infectarea cu VHB. infectarea cu VHB.

La 10-20% din cazuri apare un La 10-20% din cazuri apare un prodromprodrom cauzat cauzat de apartiţia complexelor imune cu febră, urticarie, de apartiţia complexelor imune cu febră, urticarie, artralgii, rash şi artrită. artralgii, rash şi artrită.

Prodromul durează 2-10 zile, dar poate persista Prodromul durează 2-10 zile, dar poate persista câteva sâptămâni. câteva sâptămâni.

Apariţia Apariţia icteruluiicterului este precedată de obicei de este precedată de obicei de astenie, anorexie, greaţă, febră, vomă şi cefalee.astenie, anorexie, greaţă, febră, vomă şi cefalee.

Aceste manifestări denotă afectarea ficatului. Aceste manifestări denotă afectarea ficatului.

În acest moment, urina devine închisă la culoare, În acest moment, urina devine închisă la culoare, iar materiile fecale decolorate. iar materiile fecale decolorate.

Severitatea simptomelor este foarte variabilă, de la Severitatea simptomelor este foarte variabilă, de la cazuri aproape asimptomatice la cazuri fulminante, cazuri aproape asimptomatice la cazuri fulminante, cu fatalitate rapidă. cu fatalitate rapidă.

Cu toate că sclerele şi tegumentele pot fi colorate, Cu toate că sclerele şi tegumentele pot fi colorate, majoritatea pacienţilor sunt anicterici. majoritatea pacienţilor sunt anicterici.

Mulţi pacienţi prezintă un prurit intens, discomfort Mulţi pacienţi prezintă un prurit intens, discomfort abdominal şi durere în hipocondrul drept.abdominal şi durere în hipocondrul drept.

Ficatul este mărit în volum, activitatea Ficatul este mărit în volum, activitatea transaminazelor serice, concentraţia bilirubinei şi transaminazelor serice, concentraţia bilirubinei şi gamaglobulinelor mult sporite. gamaglobulinelor mult sporite.

Se poate constata o oarecare granulocitopenie cu Se poate constata o oarecare granulocitopenie cu creşterea numărului de limfocite. creşterea numărului de limfocite.

Cu toate că hepatita acută poate persista Cu toate că hepatita acută poate persista chiar un an de zile, majoritatea pacienţilor se chiar un an de zile, majoritatea pacienţilor se vindecă în câteva săptămâni (4-6 săptămâni vindecă în câteva săptămâni (4-6 săptămâni adulţii, iar copii în 2 săptămâni). adulţii, iar copii în 2 săptămâni). Hepatita fulminantăHepatita fulminantă apare la aproximativ 0,5- apare la aproximativ 0,5-1% din pacienţii icterici şi poate fi fatală. 1% din pacienţii icterici şi poate fi fatală. Decesul apare în 10 zile şi se datorează Decesul apare în 10 zile şi se datorează insuficienţei hepatice şi encefalopatiei. insuficienţei hepatice şi encefalopatiei. Riscul de a dezvolta o formă fulminantă de Riscul de a dezvolta o formă fulminantă de boală este sporit de coinfecţia cu virus boală este sporit de coinfecţia cu virus hepatitic delta.hepatitic delta.

Hepatita B se întâlneşte în întreaga lume, dar este Hepatita B se întâlneşte în întreaga lume, dar este cu precădere prevalentă în Asia. cu precădere prevalentă în Asia. Statisticile arartă că peste 300 de milioane de Statisticile arartă că peste 300 de milioane de persoane sunt infectate cronic cu VHB pe plan persoane sunt infectate cronic cu VHB pe plan mondial şi aproape 75% sunt asiatici. mondial şi aproape 75% sunt asiatici. În multe ţări asiatice incidenţa carcinomului În multe ţări asiatice incidenţa carcinomului hepatocelular este foarte mare, indicând rolul VHB hepatocelular este foarte mare, indicând rolul VHB în carcinogeneză. în carcinogeneză. În Taiwan vaccinarea copiilor împotriva VHB a În Taiwan vaccinarea copiilor împotriva VHB a redus semnificativ incidenţa carcinomului redus semnificativ incidenţa carcinomului hepatocelular la aceştiahepatocelular la aceştia

Deşi majoritatea pacienţilor se vindecă după Deşi majoritatea pacienţilor se vindecă după infecţie, infecţie, cronicizarea apare la 1-10% din cronicizarea apare la 1-10% din adulţi şi 80-95% din copiii infectaţiadulţi şi 80-95% din copiii infectaţi, de obicei , de obicei după infecţii uşoare sau chiar inaparente.după infecţii uşoare sau chiar inaparente.Infecţia cronicăInfecţia cronică se asociază cu răspunsuri se asociază cu răspunsuri imune slabe, cu replicarea continuă a VHB şi imune slabe, cu replicarea continuă a VHB şi instalarea unei toleranţe imune parţiale, instalarea unei toleranţe imune parţiale, adică distrugeri continue, dar limitate de adică distrugeri continue, dar limitate de ţesut hepatic. ţesut hepatic. 10 % din bolnavii cu hepatită cronică pot 10 % din bolnavii cu hepatită cronică pot dezvolta dezvolta cirozăciroză sau chiar sau chiar insuficienţă insuficienţă hepatică hepatică

Genomul VHB nu prezintă oncogene. Genomul VHB nu prezintă oncogene.

Virusul promovează regenerarea celulară Virusul promovează regenerarea celulară continuă, pentru înlocuirea hepatocitelor continuă, pentru înlocuirea hepatocitelor distruse, ducând în final la transformarea distruse, ducând în final la transformarea malignă. malignă.

O situaţie particulară este infecţia O situaţie particulară este infecţia combinată VHB şi VHD: coinfecţia (infecţie combinată VHB şi VHD: coinfecţia (infecţie simultană) este mai severă decât infecţia simultană) este mai severă decât infecţia doar cu VHB, iar suprainfecţia este mai doar cu VHB, iar suprainfecţia este mai severă decât coinfecţia, cu o frecvenţă severă decât coinfecţia, cu o frecvenţă mare de mortalitate (până la 20 %).mare de mortalitate (până la 20 %).

Structurile antigenice ale virusului hepatitic Structurile antigenice ale virusului hepatitic B sunt reprezentate de B sunt reprezentate de

antigenul de suprafaţă AgHBs, antigenul de suprafaţă AgHBs,

Ag HBc (core) şi Ag HBc (core) şi

Ag HBe (asociat nucleocapsidei). Ag HBe (asociat nucleocapsidei).

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

Ag HBs Ag HBs este primul marker al infecţiei cu VHB, este primul marker al infecţiei cu VHB, el indică prezenţa infecţiei active. el indică prezenţa infecţiei active. El se pozitivează, adică apare în ser din El se pozitivează, adică apare în ser din perioada de incubaţie şi prodrom , adică la un perioada de incubaţie şi prodrom , adică la un interval de minimum 1-2 săptămâni şi maxim interval de minimum 1-2 săptămâni şi maxim 11-12 săptămâni, în medie 4-6 săptămâni de la 11-12 săptămâni, în medie 4-6 săptămâni de la infecţie şi este prezent în ser, ţesutul hepatic, infecţie şi este prezent în ser, ţesutul hepatic, limfatic, secretele organismului: spermă, sânge limfatic, secretele organismului: spermă, sânge menstrual, etc.menstrual, etc.După aproximativ 3 luni de la apariţia sa, se După aproximativ 3 luni de la apariţia sa, se negativează, negativează, persistenţa sa peste 6 luni persistenţa sa peste 6 luni defineşte infecţia cronică, statusul de purtător defineşte infecţia cronică, statusul de purtător cronic sănătos sau simptomatic.cronic sănătos sau simptomatic.

Ag HBc “core”Ag HBc “core”

este tip antigenic unic, nu apare în ser este tip antigenic unic, nu apare în ser decât sub forma complexelor antigen-decât sub forma complexelor antigen-anticorp, are imunogenitate superioară Ag anticorp, are imunogenitate superioară Ag HBs, anticorpii anti HBc sunt cei care apar HBs, anticorpii anti HBc sunt cei care apar primii, cu puţin înainte de debutul primii, cu puţin înainte de debutul simptomatologiei.simptomatologiei.

Ag HBeAg HBeAg HBeAg HBe asociat nucleocapsidei apare în asociat nucleocapsidei apare în ser în perioada de incubaţie, cu puţin după ser în perioada de incubaţie, cu puţin după apariţia Ag HBs (în infecţiile autolimitante) apariţia Ag HBs (în infecţiile autolimitante) şi - dispare din ser cu puţin înainte de şi - dispare din ser cu puţin înainte de dispariţia Ag HBs şi înaintea apariţiei Ac dispariţia Ag HBs şi înaintea apariţiei Ac anti HBe. anti HBe. Arată faptul că infecţia este activă. Arată faptul că infecţia este activă. Virioni compleţi sunt prezenţi în sânge şi Virioni compleţi sunt prezenţi în sânge şi pacientul este foarte infectant, deci Ag pacientul este foarte infectant, deci Ag HBe evidenţiază transmisibilitatea. HBe evidenţiază transmisibilitatea. Persistenţa Ag HBe are un prognostic Persistenţa Ag HBe are un prognostic nefavorabil, indicând multiplicare virală nefavorabil, indicând multiplicare virală intensă.intensă.

Răspunsul umoral al organismului se Răspunsul umoral al organismului se materializează prin sinteza de anticorpi specifici.materializează prin sinteza de anticorpi specifici.

Anticorpii anti HBcAnticorpii anti HBc sunt primii anticorpi care sunt primii anticorpi care apar, simultan cu creşterea titrului apar, simultan cu creşterea titrului transaminazelor. Ei sunt decelabili în ser puţin transaminazelor. Ei sunt decelabili în ser puţin după apariţia Ag HBs şi Ag HBe. Iniţial sunt de după apariţia Ag HBs şi Ag HBe. Iniţial sunt de tip IgM, dispar în covalescenţă, apoi apar IgG la tip IgM, dispar în covalescenţă, apoi apar IgG la sfărşitul perioadei de stare. Aceştia persistă sfărşitul perioadei de stare. Aceştia persistă toată viaţa (la persoanele vaccinate nu). Ei indică toată viaţa (la persoanele vaccinate nu). Ei indică infecţia acută (IgM) sau trecerea prin infecţie infecţia acută (IgM) sau trecerea prin infecţie (IgG)(IgG)

Anticorpi anti HBsAnticorpi anti HBs apar în convalescenţă, apar în convalescenţă, după dispariţia Ag HBs (fereastra după dispariţia Ag HBs (fereastra imunologică) şi conferă protecţie faţă de imunologică) şi conferă protecţie faţă de reinfecţie; apariţia lor în timpul viremiei reinfecţie; apariţia lor în timpul viremiei duce la apariţia de boli prin complexe duce la apariţia de boli prin complexe imune: rash, artrită, poliartrită nodoasă, imune: rash, artrită, poliartrită nodoasă, glomerulonefrită membranoasă.glomerulonefrită membranoasă.

Anticorpi anti HBeAnticorpi anti HBe apar mai târziu, după apar mai târziu, după dispariţia AgHBe. Prezenţa lor indică o dispariţia AgHBe. Prezenţa lor indică o evoluţie favorabilă şi infectivitate scăzută. evoluţie favorabilă şi infectivitate scăzută.

Dinamica markerilor virali în hepatita acuta BDinamica markerilor virali în hepatita acuta B

Evoluţia markerilor virali în hepatita cronică BEvoluţia markerilor virali în hepatita cronică B

virioni Ag BHsAg

HBe

Ac anti HBc

Ac anti HBe

Ac anti HBs

Faza presimptomatică + + - - - -

Infecţie acută timpurie + + + - - -

Infecţie acută + + + -/IgM - -

Infecţie cronică + + + + - -

Infecţie acută faza tardivă + + - +/- +/- -

Persoană vindecata - - - + +/- +

Persoană vaccinată - - - - - +

Tratament şi profilaxieTratament şi profilaxieÎn hepatita acută tratamentul este în principal, cel În hepatita acută tratamentul este în principal, cel suportiv.suportiv.Scopul principal al tratamentului în hepatita cronică B Scopul principal al tratamentului în hepatita cronică B este prevenirea distrucţiei progresive hepatice este prevenirea distrucţiei progresive hepatice Până nu demult, Până nu demult, interferonul alfainterferonul alfa era singurul agent era singurul agent terapeutic cu efecte benefice asupra hepatitei cronice terapeutic cu efecte benefice asupra hepatitei cronice B. Tratamentul cu interferon este asociat cu efecte B. Tratamentul cu interferon este asociat cu efecte adverse considerabile, dar tolerabile la aproximativ adverse considerabile, dar tolerabile la aproximativ 90% din pacienţi.90% din pacienţi.O serie de noi analogi nucleozidici s-au dovedit O serie de noi analogi nucleozidici s-au dovedit inhibitori mai activi ai replicării virale decât tratamentul inhibitori mai activi ai replicării virale decât tratamentul clasic cu interferon. Între aceştia, alături de clasic cu interferon. Între aceştia, alături de lamivudină, care rămâne preparatul de elecţie, au lamivudină, care rămâne preparatul de elecţie, au apărut famciclovirul, lobucavirul şi adefovir.apărut famciclovirul, lobucavirul şi adefovir.

ProfilaxiaProfilaxia hepatitei B include hepatitei B include imunizarea imunizarea pasivăpasivă prin utilizarea prin utilizarea gamaglobulinelor serice gamaglobulinelor serice hiperimune hiperimune şişi imunizarea activă prin vaccinare. imunizarea activă prin vaccinare.

Gamaglobulinele serice hiperimuneGamaglobulinele serice hiperimune conţin titruri conţin titruri înalte de anticorpi anti HBs, ele fiind preparate înalte de anticorpi anti HBs, ele fiind preparate din seruri de la pacienţi care au trecut prin din seruri de la pacienţi care au trecut prin infecţia cu HVB. Este recomandat ca ele să se infecţia cu HVB. Este recomandat ca ele să se administreze cât mai precoce (6-24 h) de la administreze cât mai precoce (6-24 h) de la contactul infectant (nou născuţi din mame contactul infectant (nou născuţi din mame AgHBs sau AgHBe pozitive, contact cu sânge AgHBs sau AgHBe pozitive, contact cu sânge infectat).infectat).

Vaccinarea este cea mai bună strategie Vaccinarea este cea mai bună strategie profilactică.profilactică.Vaccinurile actuale sunt obţinute prin inginerie Vaccinurile actuale sunt obţinute prin inginerie genetică, suportul pentru recombinarea genetică genetică, suportul pentru recombinarea genetică este reprezentat de celule levurice este reprezentat de celule levurice (Saccharomyces cerevisiae). (Saccharomyces cerevisiae). Cu ajutorul unei plasmide este transferată gena Cu ajutorul unei plasmide este transferată gena S, răspunzătoare de sinteza Ag HBs. Astfel de S, răspunzătoare de sinteza Ag HBs. Astfel de vaccinuri sunt vaccinuri sunt Recombivax-HB (Merke) şi Recombivax-HB (Merke) şi Engerix-B (Glaxo). Engerix-B (Glaxo). În plus, la ora actuală sunt disponibile şi În plus, la ora actuală sunt disponibile şi vaccinuri combinate: anti VHA şi VHB (Twinrix – vaccinuri combinate: anti VHA şi VHB (Twinrix – Glaxo) sau vaccinuri pediatrice multivalente Glaxo) sau vaccinuri pediatrice multivalente (Pediatrix – Glaxo): antidifteric, antitetanos, (Pediatrix – Glaxo): antidifteric, antitetanos, antipertussis, antipolio şi anti VHB. antipertussis, antipolio şi anti VHB.

VIRUSUL HEPATITIC CVIRUSUL HEPATITIC C

Virusul hepatitic C cunoscut iniţial ca si virusul Virusul hepatitic C cunoscut iniţial ca si virusul hepatitei hepatitei ““non A-non Bnon A-non B““ a fost descoperit în a fost descoperit în 1989 de către 1989 de către Choo, KuoChoo, Kuo şi colaboratorii, ei şi colaboratorii, ei reuşind clonarea sa.reuşind clonarea sa.Considerată la inceput ca o hepatită transmisă Considerată la inceput ca o hepatită transmisă aproape exclusiv (85-95%) prin sânge aproape exclusiv (85-95%) prin sânge contaminat, astăzi se ştie că ea poate apare şi contaminat, astăzi se ştie că ea poate apare şi la persoane fără antecedente transfuzionale, la persoane fără antecedente transfuzionale, achiziţionată comunitar.achiziţionată comunitar.Securizarea sângelui după 1990 a redus Securizarea sângelui după 1990 a redus semnificativ riscul transmiterii prin sânge semnificativ riscul transmiterii prin sânge contaminat - de la 6-7% în 1980 la sub 0,50% contaminat - de la 6-7% în 1980 la sub 0,50% în prezent.în prezent.

StructuraStructura

HCV aparţine genului Hepaciviridae, HCV aparţine genului Hepaciviridae, familia Flaviviridaefamilia Flaviviridae

este un virus cu ARN, înveliteste un virus cu ARN, învelit

măsoară 30 până la 60 nm diametrumăsoară 30 până la 60 nm diametru

capsida capsida are simetrie icosaedrică are simetrie icosaedrică

anvelopaanvelopa virală este de natura lipidică şi virală este de natura lipidică şi este supusă frecvent transformărilor, este supusă frecvent transformărilor, apărând mutante virale cu rol important în apărând mutante virale cu rol important în cronicizare.cronicizare.

VHC prezintă un VHC prezintă un genomgenom ARN monocatenar, ARN monocatenar, sens pozitiv (9100 nucleotide)sens pozitiv (9100 nucleotide)

Genomul codifică o Genomul codifică o poliproteinăpoliproteină de 3010- de 3010-3033 aminoacizi, clivată ulterior sub acţiunea 3033 aminoacizi, clivată ulterior sub acţiunea proteazei virale în proteazei virale în 10 proteine funcţionale10 proteine funcţionale distinctedistincte, în timpul translaţiei sau după., în timpul translaţiei sau după.

Schematic, pot fi identificate Schematic, pot fi identificate patru domeniipatru domenii: : – două regiuni netranslatate (untranslated region –două regiuni netranslatate (untranslated region –

UTR) la capătul 5′ şi 3′ al genomului,UTR) la capătul 5′ şi 3′ al genomului,– gene structurale gene structurale – gene nestructurale. gene nestructurale.

Genotipurile virale sunt eterogene. Sunt descrise 6 Genotipurile virale sunt eterogene. Sunt descrise 6 tipuri şi 12 subtipuri, cu o distribuţie geografică tipuri şi 12 subtipuri, cu o distribuţie geografică diferită. diferită.

Tipurile 1, 2 şi 3 sunt distribuite în toată lumea, Tipurile 1, 2 şi 3 sunt distribuite în toată lumea, tipurile 1a şi 1b fiind răspunzătoare pentru tipurile 1a şi 1b fiind răspunzătoare pentru aproximativ 60% din infecţii. aproximativ 60% din infecţii.

Tipul 4 este întâlnit cu predominanţă în Orientul Tipul 4 este întâlnit cu predominanţă în Orientul Mijlociu, tipul 5 în Africa de Sud, iar tipul 6 în Hong Mijlociu, tipul 5 în Africa de Sud, iar tipul 6 în Hong Kong. Kong.

Se presupune asocierea unor anumite caracteristici Se presupune asocierea unor anumite caracteristici evolutive de severitate sau tip de răspunds la evolutive de severitate sau tip de răspunds la terapia cu interferon cu genotipuri distincte.terapia cu interferon cu genotipuri distincte.

Modul de replicare al VHC nu este cunoscut Modul de replicare al VHC nu este cunoscut foarte bine, pentru că virusul nu se dezvoltă foarte bine, pentru că virusul nu se dezvoltă pe culturi de celule. pe culturi de celule.

Probabil că el se multiplică la fel ca celălate Probabil că el se multiplică la fel ca celălate flavivirusuri, dar rămâne în reticului flavivirusuri, dar rămâne în reticului endoplasmatic şi este asociat celulei. endoplasmatic şi este asociat celulei.

Proteinele virale inhibă apoptoza şi Proteinele virale inhibă apoptoza şi activitatea interferonului activitatea interferonului , prin legarea lor de , prin legarea lor de receptorul factorului de necroză al tumorilor receptorul factorului de necroză al tumorilor (TNFR) şi de proteinkinaza R (PKR). (TNFR) şi de proteinkinaza R (PKR).

Aceste acţiuni previn moartea celulei Aceste acţiuni previn moartea celulei infectate şi promovează persistenţa infecţiei.infectate şi promovează persistenţa infecţiei.

PatogeniePatogenie

Mecanismul precis prin care virusul hepatitic C Mecanismul precis prin care virusul hepatitic C produce leziunile hepatice nu este bine stabilit. produce leziunile hepatice nu este bine stabilit.

Nu s-a observat un efect citopatic indus de Nu s-a observat un efect citopatic indus de virus. virus.

Mai degrabă moartea hepatocitelor s-ar datora Mai degrabă moartea hepatocitelor s-ar datora atacului imun prin limfocitele T citotoxice. atacului imun prin limfocitele T citotoxice.

Tipic se observă limfocite în parenchimul Tipic se observă limfocite în parenchimul hepatic, dar caracteristicile funcţionale ale hepatic, dar caracteristicile funcţionale ale acestor celule nu au fost complet definite. acestor celule nu au fost complet definite.

Subpopulaţia de limfocite T CD8+ Subpopulaţia de limfocite T CD8+ predomină faţă de subpopulaţia CD4+. predomină faţă de subpopulaţia CD4+.

S-a sugerat că reparaţiile celulare S-a sugerat că reparaţiile celulare continue şi activarea proliferărilor celulare, continue şi activarea proliferărilor celulare, inclusiv în interstiţii, ce apar în infecţia inclusiv în interstiţii, ce apar în infecţia cronică cu VHC sunt factori predispozanţi cronică cu VHC sunt factori predispozanţi pentru apariţia hepatitei cronice pentru apariţia hepatitei cronice persistente persistente

Infecţia cu VHC este un factor puternic Infecţia cu VHC este un factor puternic predispozant pentru carcinomul predispozant pentru carcinomul hepatocelular, dar nu există nici o dovadă hepatocelular, dar nu există nici o dovadă a existenţei vreunei oncogene în genomul a existenţei vreunei oncogene în genomul viral sau a inserţiei de material genetic viral sau a inserţiei de material genetic viral în ADN-ul celulelor canceroase.viral în ADN-ul celulelor canceroase.

Alcoolismul creşte mult incidenţa cancerului Alcoolismul creşte mult incidenţa cancerului hepatic la indivizii cu hepatită C. hepatic la indivizii cu hepatită C.

Această constatare susţine ideea că Această constatare susţine ideea că dezvoltarea cancerului este cauzată mai dezvoltarea cancerului este cauzată mai degrabă de distrucţia hepatică prelungită, de degrabă de distrucţia hepatică prelungită, de fenomenele de refacere şi creştere rapidă a fenomenele de refacere şi creştere rapidă a hepatocitelor, decât de efectul oncogen hepatocitelor, decât de efectul oncogen direct al VHC. direct al VHC.

Seroconversia apare la 2-12 luni de la Seroconversia apare la 2-12 luni de la infecţie, însă anticorpii infecţie, însă anticorpii nu sunt protectorinu sunt protectori. .

Se pare că detectarea prezenţei virionilor Se pare că detectarea prezenţei virionilor cu ARN în ser este un indicator mult mai cu ARN în ser este un indicator mult mai bun al bolii, pentru că anticorpii nu sunt bun al bolii, pentru că anticorpii nu sunt prezenţi întotdeauna la pacienţii viremici prezenţi întotdeauna la pacienţii viremici

Transmitere şi epidemiologieTransmitere şi epidemiologie

Virusul hepatitic C este responsabil pentru Virusul hepatitic C este responsabil pentru peste 90% din cazurile de hepatită virală peste 90% din cazurile de hepatită virală nonA-non B şi este cauza majoră a nonA-non B şi este cauza majoră a hepatitelor post-transfuzionalehepatitelor post-transfuzionale

VHC se transmite VHC se transmite – parenteral, parenteral, – sexual (cu o frecvenţă mai mică decât VHB) sexual (cu o frecvenţă mai mică decât VHB) – şi de la mama la făt în timpul sarcinii.şi de la mama la făt în timpul sarcinii.

– Toxicomanii, hemofilii, pacienţii transfuzaţi Toxicomanii, hemofilii, pacienţii transfuzaţi sau cei cu transplante de organe sunt sau cei cu transplante de organe sunt populaţiile cu risc maxim. populaţiile cu risc maxim.

– Este posibilă existenţa şi a altor căi de Este posibilă existenţa şi a altor căi de transmisie, atâta vreme cât 40-50 % din transmisie, atâta vreme cât 40-50 % din pacienţii cu hepatită C nu au aceşti factori de pacienţii cu hepatită C nu au aceşti factori de risc de infecţie identificabilirisc de infecţie identificabili


Hepatita virală C are o perioadă de Hepatita virală C are o perioadă de incubaţie de 6-8 săptămâni; incubaţie de 6-8 săptămâni;

Boala poate îmbrăca trei forme:Boala poate îmbrăca trei forme:– hepatită acută cu vindecarea infecţie, la 15% hepatită acută cu vindecarea infecţie, la 15%

din cazuri;din cazuri;– hepatită cronică persistentă cu progresia hepatită cronică persistentă cu progresia

tardivă a bolii, la 70 % din pacienţi;tardivă a bolii, la 70 % din pacienţi;– infecţie cu progresie rapidă şi severă spre infecţie cu progresie rapidă şi severă spre

ciroză, la 15% din bolnaviciroză, la 15% din bolnavi

Viremia poate fi detectată după 1-3 Viremia poate fi detectată după 1-3 săptămâni de la infecţie.săptămâni de la infecţie.Ea durează 4 până la 6 luni la indivizii cu Ea durează 4 până la 6 luni la indivizii cu infecţie acută autolimitantăinfecţie acută autolimitantă şi peste 10 ani la şi peste 10 ani la cei cu cei cu infecţie persistentă.infecţie persistentă. În cazul persoanelor simptomatice, În cazul persoanelor simptomatice, manifestările hepatitei acute C sunt similare, manifestările hepatitei acute C sunt similare, dar mai puţin severe decât în cazul hepatitei dar mai puţin severe decât în cazul hepatitei acute A sau B, iar răspunsul inflamator este acute A sau B, iar răspunsul inflamator este mai redus. mai redus. Doar 25% din cazuri prezintă icter, iar Doar 25% din cazuri prezintă icter, iar evoluţia infecţiei acute nu este severă. evoluţia infecţiei acute nu este severă.

Markerii suferinţei hepatice cresc moderat, Markerii suferinţei hepatice cresc moderat, – ALAT (alanin aminotransferaza) de 3-50 ori, ALAT (alanin aminotransferaza) de 3-50 ori, – bilirubina de 5-7 ori. bilirubina de 5-7 ori.

Infecţia se poate asocia cu un număr de Infecţia se poate asocia cu un număr de complicaţii sistemice cum sunt complicaţii sistemice cum sunt – hepatita autoimună,hepatita autoimună,– crioglobulinemia, crioglobulinemia, – porfiria cutanea tarda, porfiria cutanea tarda, – glomerulonefrita membranoasă.glomerulonefrita membranoasă.

Alte manifestări extrahepatice în infecţia cu Alte manifestări extrahepatice în infecţia cu VHC sunt: artrita, agranulocitoza, anemia VHC sunt: artrita, agranulocitoza, anemia aplastică, tulburări neurologice difuze.aplastică, tulburări neurologice difuze.

Dinamica markerilor virali în hepatita acută cu virus CDinamica markerilor virali în hepatita acută cu virus C

Mai frecvent (10% până la 80 % din cazuri), Mai frecvent (10% până la 80 % din cazuri), pacienţii infectaţi cu VHC dezvoltă o infecţie pacienţii infectaţi cu VHC dezvoltă o infecţie cronică persistentă. cronică persistentă.

Aceasta în decurs de 10-15 ani Aceasta în decurs de 10-15 ani progresează spre infecţia cronică activă, progresează spre infecţia cronică activă, ciroza hepatică (20-35% din cazurile ciroza hepatică (20-35% din cazurile cronice), insuficienţă hepatică (20% din cronice), insuficienţă hepatică (20% din cirotici), carcinom hepatocelular cirotici), carcinom hepatocelular

Nivelul viremiei este similar în infecţiile Nivelul viremiei este similar în infecţiile produse de diferitele genotipuri, dar s-a produse de diferitele genotipuri, dar s-a sugerat că unele genotipuri, cum este tipul sugerat că unele genotipuri, cum este tipul 2, este asociat mai frecvent cu ciroza decât 2, este asociat mai frecvent cu ciroza decât alte tipuri alte tipuri

Dinamica markerilor virali în hepatita cronică CDinamica markerilor virali în hepatita cronică C

Există o serie de factori asociaţi infecţiei cu VHC Există o serie de factori asociaţi infecţiei cu VHC care agravează evoluţia: vârsta înaintatâ, abuzul care agravează evoluţia: vârsta înaintatâ, abuzul de alcool, infecţii concomitente cu VHB , Hiv, alte de alcool, infecţii concomitente cu VHB , Hiv, alte infecţii sau alte afecţiuni. infecţii sau alte afecţiuni.

Datele de laborator devin din ce în ce mai anormale Datele de laborator devin din ce în ce mai anormale pe măsura progresiunii bolii. Valorile ASAT pe măsura progresiunii bolii. Valorile ASAT depăşesc valorile ALAT, hipoalbuminemia, timpul depăşesc valorile ALAT, hipoalbuminemia, timpul de protrombină prelungit, sugerează ciroza de protrombină prelungit, sugerează ciroza hepatică. hepatică.

Anticorpii anti HCV persistă ani, decenii în hepatita Anticorpii anti HCV persistă ani, decenii în hepatita cronică C, titrul lor poate totuşi scădea sau chiar cronică C, titrul lor poate totuşi scădea sau chiar dispare.dispare.

Precizarea pronosticului în infecţia cu VHC Precizarea pronosticului în infecţia cu VHC este dificilă, infecţia persistentă poate este dificilă, infecţia persistentă poate conduce progresiv la hepatita cronică activă, conduce progresiv la hepatita cronică activă, ciroză , insuficienţă hepatică şi carcinom ciroză , insuficienţă hepatică şi carcinom hepatocelular. hepatocelular.

Evoluţia depinde şi de genomul viral, nivelul Evoluţia depinde şi de genomul viral, nivelul viremiei, imunosupresia, etc.viremiei, imunosupresia, etc.

Diagnosticul de laboratorDiagnosticul de laborator

Infecţia cu VHC este evidenţiată prin detectarea Infecţia cu VHC este evidenţiată prin detectarea anticorpilor anti-VHC în serul pacienţilor prinanticorpilor anti-VHC în serul pacienţilor prin– tehnica ELISA (Enzyme linked immunosorbent tehnica ELISA (Enzyme linked immunosorbent

assay), assay), – MEIA (microparticle enzyme immunoassay), MEIA (microparticle enzyme immunoassay), – chemiluminiscenţă, etc. chemiluminiscenţă, etc.

Antigenul utilizat este o proteină recombinată Antigenul utilizat este o proteină recombinată alcătuită din proteine imunologic stabile ale alcătuită din proteine imunologic stabile ale virusului şi care nu include proteinele intens virusului şi care nu include proteinele intens variabile ale anvelopei. variabile ale anvelopei.

Tratament şi profilaxieTratament şi profilaxie

Tratamentul hepatitei cronice C constă în Tratamentul hepatitei cronice C constă în administrarea în combinaţie a administrarea în combinaţie a interferonului alfa şi ribavirinei interferonului alfa şi ribavirinei (Rebentron). (Rebentron).

Scade replicarea virală, iar nivelurile Scade replicarea virală, iar nivelurile aminotransferazelor se reduc. aminotransferazelor se reduc.

Este un tratament scump, iar efecte Este un tratament scump, iar efecte adverse uneori îi pot limita administrarea. adverse uneori îi pot limita administrarea.

Datorită variabilităţii sporite a virusului, la ora Datorită variabilităţii sporite a virusului, la ora actuală nu există nici un vaccin împotriva actuală nu există nici un vaccin împotriva VHC. VHC.

Nici imunoglobulinele serice nu sunt Nici imunoglobulinele serice nu sunt eficiente. eficiente.

Cu alte cuvinte nu există vreo măsură Cu alte cuvinte nu există vreo măsură profilactică post-expunere. profilactică post-expunere.

Din această cauză trebuie sporite toate Din această cauză trebuie sporite toate măsurile pentru evitarea contactului măsurile pentru evitarea contactului infectant.infectant.

Securizarea sângelui pentru transfuzii prin Securizarea sângelui pentru transfuzii prin testările efectuate, a redus considerabil testările efectuate, a redus considerabil transmiterea infecţiei, dar rămâne o transmiterea infecţiei, dar rămâne o problemă actuală.problemă actuală.

Pacienţii cu infecţie VHC cronică trebuie să Pacienţii cu infecţie VHC cronică trebuie să reducă sau chiar să elimine consumul de reducă sau chiar să elimine consumul de alcool pentru a diminua riscul cirozei şi a alcool pentru a diminua riscul cirozei şi a carcinomului hepatocelular.carcinomului hepatocelular.

Virusul hepatitic Virusul hepatitic DD

Virusul hepatitic D sau agentul Delta este un Virusul hepatitic D sau agentul Delta este un virus defectiv (sau virusoid), cu anumite virus defectiv (sau virusoid), cu anumite similitudini cu viroizii plantelor. similitudini cu viroizii plantelor. El nu se poate replica singur pentru că nu El nu se poate replica singur pentru că nu este capabil să sintetizeze proteinele este capabil să sintetizeze proteinele anvelopei, şi astfel, pentru a putea forma noi anvelopei, şi astfel, pentru a putea forma noi particule virale, necesită prezenţa unui virus particule virale, necesită prezenţa unui virus „helper“. „helper“. Acest virus „ajutător“ este virusul hepatitic B, Acest virus „ajutător“ este virusul hepatitic B, care îi furnizează proteina de suprafaţă care îi furnizează proteina de suprafaţă AgHBs, VHD neputându-se deci multiplica, AgHBs, VHD neputându-se deci multiplica, decât în celulele infectate cu VHB.decât în celulele infectate cu VHB.

StructuraStructura

Virionul VHD are aproximativ dimensiunea Virionul VHD are aproximativ dimensiunea VHB (35-37 nm).VHB (35-37 nm).

El este un virus El este un virus învelit,învelit, cu un cu un genom ARN genom ARN monocatenar, sens negativ, circularmonocatenar, sens negativ, circular. .

Datorită numărului mare de baze orientate Datorită numărului mare de baze orientate pereche, structura sa are aspect de pereche, structura sa are aspect de bastonaş. bastonaş.

Genomul VHD nu are secvenţe omoloage Genomul VHD nu are secvenţe omoloage cu genomul VHB.cu genomul VHB.

Genomul este foarte mic (1700 baze) şi codifică Genomul este foarte mic (1700 baze) şi codifică o singură proteină, o singură proteină, antigenul deltaantigenul delta, care , care înveleşte acidul nucleic. înveleşte acidul nucleic.

Antigenul deltaAntigenul delta se prezintă sub două forme: se prezintă sub două forme: – forma mică (24kDa) şiforma mică (24kDa) şi– forma mare (27kDa),forma mare (27kDa),

prima este cea predominantă şi are prima este cea predominantă şi are importanţă în replicare. importanţă în replicare.

Anvelopa, provenind din VHB, este compusă Anvelopa, provenind din VHB, este compusă din Ag HBs.din Ag HBs.

PatogenezăPatogeneză

Infectarea cu VHD este dependentă de existenţa Infectarea cu VHD este dependentă de existenţa în organismul infectat a VHB.în organismul infectat a VHB.

În raport cronologic, infecţia cu VHD poate În raport cronologic, infecţia cu VHD poate surveni ca şisurveni ca şi

coinfecţiecoinfecţie, adică cele două virusuri pătrund , adică cele două virusuri pătrund concomitent în organism (au aceleaşi modalităţi concomitent în organism (au aceleaşi modalităţi de transmitere) saude transmitere) sau

suprainfecţiesuprainfecţie, când infecţia cu VHD apare la o , când infecţia cu VHD apare la o persoană deja infectată cronic cu VHB. persoană deja infectată cronic cu VHB.

CoinfecţiaCoinfecţia

Coinfecţia are pronostic mai bun decât Coinfecţia are pronostic mai bun decât suprainfecţia, VHB trebuie să stabilească suprainfecţia, VHB trebuie să stabilească mai întâi el infecţia pentru ca VHD să se mai întâi el infecţia pentru ca VHD să se poată multiplica. poată multiplica. Majoritate pacienţilor (90%) dezvoltă o Majoritate pacienţilor (90%) dezvoltă o hepatită acută cu evoluţie autolimitantă şi hepatită acută cu evoluţie autolimitantă şi mai puţin de 10% din cazuri se mai puţin de 10% din cazuri se cronicizează. Numai 2-4% vor manifesta cronicizează. Numai 2-4% vor manifesta hepatita fulminantă.hepatita fulminantă.

SuprainfecţiaSuprainfecţia

Suprainfecţia are o evoluţie mult mai Suprainfecţia are o evoluţie mult mai severă, organismul fiind deja infectat cu severă, organismul fiind deja infectat cu VHB, VHD se poate multiplica imediat. VHB, VHD se poate multiplica imediat. Se declanşează o hepatită acută, care la Se declanşează o hepatită acută, care la aproximativ jumătate din cazuri se poate aproximativ jumătate din cazuri se poate vindeca. vindeca. Un procent ridicat 10-40% (sau 50- 90% Un procent ridicat 10-40% (sau 50- 90% după alţi autori) se cronicizează, iar 10-după alţi autori) se cronicizează, iar 10-20% dezvoltă forma fulminantă.20% dezvoltă forma fulminantă.

Transmitere şi epidemiologieTransmitere şi epidemiologie

Virusul delta se transmite pe caleVirusul delta se transmite pe cale– parenterală, prin manopere medicale sau parenterală, prin manopere medicale sau

nemedicale care folosesc instrumentar sau nemedicale care folosesc instrumentar sau substanţe incorect sau incomplet sterilizatesubstanţe incorect sau incomplet sterilizate

– contact sexual. contact sexual. – transmiterea perinatală este rară.transmiterea perinatală este rară.


Agentul delta sporeşte severitatea Agentul delta sporeşte severitatea infecţiilor cu VHB. infecţiilor cu VHB.

Hepatita fulminantă apare mai frecvent la Hepatita fulminantă apare mai frecvent la persoanele infectate cu virusul delta, decât persoanele infectate cu virusul delta, decât cu celălalte virusuri hepatitice. cu celălalte virusuri hepatitice.

Forma fulminantă poate duce la Forma fulminantă poate duce la encefalopatia hepatică şi necroză hepatică encefalopatia hepatică şi necroză hepatică extinsă, fiind fatală la 80% din cazuri.extinsă, fiind fatală la 80% din cazuri.

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

AgHD se evidenţaiză în nucleul sau AgHD se evidenţaiză în nucleul sau citoplasma hepatocitelor infectate prin citoplasma hepatocitelor infectate prin imunofluorescenţă sau ELISA.imunofluorescenţă sau ELISA.

În serul pacienţilor se pot detecta În serul pacienţilor se pot detecta – AgHD prin RIA, ELISA, Western blotAgHD prin RIA, ELISA, Western blot– Ac de tip IgM şi IgG anti AgHD cu teste ELISA Ac de tip IgM şi IgG anti AgHD cu teste ELISA

şi RIAşi RIA– ARN-VHD prin tehnici de hibridare ARN-VHD prin tehnici de hibridare

moleculară.moleculară.

Evoluţia markerilor virali în coinfecţia VHB-VHDEvoluţia markerilor virali în coinfecţia VHB-VHD

Evoluţia markerilor virali în suprainfecţia VHB-VHDEvoluţia markerilor virali în suprainfecţia VHB-VHD

Tratament şi profilaxieTratament şi profilaxie

Nu există un tratament specific sau pentru hepatita Nu există un tratament specific sau pentru hepatita delta. delta. Pentru că replicarea VHD depinde de prezenţa VHB şi Pentru că replicarea VHD depinde de prezenţa VHB şi transmiterea se face pe aceleaşi căi, măsurile transmiterea se face pe aceleaşi căi, măsurile profilactice pentru infecţia cu virusul B sunt valabile şi profilactice pentru infecţia cu virusul B sunt valabile şi pentru VHD. pentru VHD. Coinfecţia VHB/VHD poate fi eficient prevenită prin Coinfecţia VHB/VHD poate fi eficient prevenită prin utilizarea vaccinului anti VHB. utilizarea vaccinului anti VHB. Persoanele imune la infecţia cu VHB sunt imune şi la Persoanele imune la infecţia cu VHB sunt imune şi la cea cu VHD. cea cu VHD. Măsurile profilactice pentru suprainfecţie constau în Măsurile profilactice pentru suprainfecţie constau în evitarea contactului cu materiale sau instrumente evitarea contactului cu materiale sau instrumente potenţial contaminatepotenţial contaminate

hepatitele-virale

Documents