HEPATITA AUTOIMUNA – ACTUALITATI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE

DEFINITIE

Hepatita autoimuna (HAI), descrisa pentru prima data de Waldenstrom in

1950, este o hepatita cronica, predominant periportala (de interfata), caracterizata

prin: hipergamaglobulinemie, prezenta de diferiti autoanticorpi circulanti si raspuns la

tratamentul imunosupresiv. Definitia subliniaza faptul ca HAI este o hepatita cronica,

de aceea folosirea terminologiei “hepatita cronica autoimuna” constituie un pleonasm.

HAI nu reprezinta o entitate omogena, ci un ansamblu de subgrupuri

determinate serologic si genetic. De aceea, diagnosticul nu se stabileste pe baza unui

singur test, ci exista mai multe criterii diagnostice, asa cum au fost ele recent puse la

punct de Grupul International pentru Hepatita Autoimuna (IAHG), in 1998.

Frecvent, HAI se poate suprapune peste bolile hepatice autoimune care

afecteaza arborele biliar: ciroza biliara primitiva (CBP) si colangita sclerozanta

primara (CSP), realizind ceea ce se cheama sindroamele “overlap”.

ETIOPATOGENIE

Etiopatogenia HAI a fost sugestiv rezumata intr-o singura fraza de Fisangér:

“In hepatitele cronice organismul lupta impotriva propriului ficat.” La o persoana

predispusa genetic, un asa-numit agent trigger declanseaza un proces patogenic

autoimun – prin efectori umorali si celulari – care determina aparitia hepatitei cronice

si, in final, a cirozei hepatice.

HAI este o boala cu predispozitie genetica; mai multi markeri genetici

(complexe majore de histocompatibilitate clasa II) au fost identificati, fiecare

constituind o piesa a puzzle-ului etiopatogenic. Astfel, HLA DR3 se asociaza cu

forme severe de boala, cu debut la virste tinere. HLA DR4 caracterizeaza tipul

caucazian, cu forme de boala cu debut tardiv si cu raspuns mai bun la corticosteroizi;

in schimb se asociaza mai frecvent manifestari extrahepatice. HLA DR2 se intilneste

aproape exclusiv la bolnavii cu HAI din Japonia. Aceste tipuri genetice particulare

influenteaza codificarea unor factori ai complementului, a unor citokine, a unor

transportori asociati procesarii antigenelor, a unor proteaze multifunctionale, a

glutation-transferazei, etc.

1

Agentii trigger sunt reprezentati de anumite virusuri (hepatitice, virusul

rujeolic, virusul Epstein-Barr), de anumite toxine sau medicamente (oxifenisatin,

metildopa, nitrofurantoin, diclofenac, interferon). Actiunea lor asupra unui teren

genetic susceptibil determina formarea autoantigenelor – prin mecanisme de

desechestrare, mimetism sau modificari la nivelul unor proteine-self. Autoantigenele

vor fi preluate de celulele prezentatoare de antigen (APC), prelucrate si expuse ca

fragmente antigenice la nivelul membranei acestora. APC vor stimula efectorii

umorali si celulari, care vor declansa cascada fenomenelor de autoimunitate. Se pare

ca in HAI hepatocitul joaca rol de APC datorita unei distributii aberante HLA clasa II.

Prin studii de imunohistochimie si serologie s-au putut pune in evidenta

autoanticorpii care constituie markeri serologici ai HAI, si anume: anticorpii (Ac)

antinucleari (ANA), antifibra musculara neteda (SMA), antimicrozom hepatic si renal

(LKM), antimitocondriali (AMA), anti-antigen solubil hepatic (SLA), anti citosol

(LC).

ANA sunt autoanticorpii cel mai frecvent intilniti in HAI si au de obicei un

titru mare (peste 1:160). O tipare a varietatilor de ANA, posibila prin recombinare

genetica, nu are semnificatie clinica. Pina in prezent, nu au putut fi identificati nici

ANA cu specificitate hepatica, nici ANA specifici pentru o anumita boala hepatica (se

intilnesc si in CBP). ANA sunt reactivi fata de membrana nucleara, centromeri,

ribonucleoproteine, ciclina A si multe alte antigene.

Ac antiSMA sunt directionati impotriva componentelor citoscheletului (actina,

troponina si tropomiozina). Apar frecvent in titruri mari, in asociere cu ANA. De

multe ori apar si in stadii avansate ale altor boli hepatice, in boli infectioase si in boli

reumatice; in aceste cazuri, titrul SMA este de obicei mai mic decit 1:80.

In 1973, Rizzetto a descoperit prin imunofluorescenta indirecta autoanticorpi

reactivi pentru tubii renali proximali si pentru citoplasma hepatocitara. Acesti

autoanticorpi, numiti LKM-1, sunt considerati markerii celui de-al doilea tip de HAI.

Molecula antigenica de 50 kD reactiva pentru Ac LKM-1 a fost identificata ca fiind

citocromul P450 2D6 (CYP2D6). Ac LKM-1 recunosc un epitop linear major intre

aminoacizii 263 si 270 ai CYP2D6. Ac LKM-1 inhiba in vitro activitatea CYP2D6 si

sunt capabili sa activeze limfocitele T ce infiltreaza ficatul; aceasta observatie

sugereaza ca la aparitia Ac LKM-1 contribuie un mecanism imun combinat, umoral si

celular. S-a mai demonstrat ca LKM-1 au proprietatea de a recunoaste, pe linga

epitopul linear amintit, si epitopi conformationali. Se pare insa ca recunoasterea

2

epitopului linear situat intre aminoacizii 257-269 constituie o reactie autoimuna

specifica HAI, care face diferenta dintre Ac LKM-1 asociati HAI si cei asociati

infectiei cronice HCV.

Un al doilea tip de Ac anti LKM, LKM-2, este directionat impotriva CYP2C9

si apare in hepatita indusa de ticrynafen. Un al treilea grup de Ac anti LKM, LKM-3,

a fost identificat de Crivelli, in 1983, la 6-10% din pacientii cu infectie cronica HDV.

LKM-3 au fost identificati in infectia cronica cu HDV dar si la pacientii cu HAI tip2

Ac antimitocondriali (AMA) formeaza un grup heterogen ce caracterizeaza

mai multe boli cu mecanism imun, si anume: HAI, hepatita medicamentoasa,

sindromul pluriglandular autoimun de tip 1 (APS-1), hepatitele cronice C si D.

SLA sunt foarte specifici pentru HAI. La aproape 75% din cazuri, SLA apar

simultan cu alti autoanticorpi, precum SMA si, mai rar, AMA si ANA.

Receptorul asialoglicoproteinic este o glicoproteina specifica hepatocitului,

localizata in membrana celulara. La 88% dintre pacientii cu HAI exista reactivitate

autoimuna fata de acest antigen; totusi, autoanticorpi impotriva acestei proteine se

gasesc si in hepatita cronica B si, respectiv, C, in ficatul alcoolic si in CBP. Nivelul

Ac anti receptor asialoglicoproteinic fluctueaza in functie de activitatea inflamatorie a

bolii, si poate fi interpretat ca un marker suplimentar pentru monitorizarea eficacitatii

terapeutice. Ac anti receptor asialoglicoproteinic pare sa fie un marker generic al

autoimunitatii hepatice. Nu este folosit de rutina in scop diagnostic.

Ac anti citosol tip 1 (anti-LC-1) sunt considerati cel de-al doilea marker al

HAI de tip 2 (sunt detectati la aproape 50% din serurile LKM pozitive). Contrar

LKM, LC-1 par sa se coreleze cu activitatea bolii. Molecula antigenica “tinta” a fost

identificata ca fiind formimintransferaza ciclodeaminaza, dar semnificatia clinica nu a

fost inca elucidata.

ANCA sunt detectati in serurile a 65-96% dintre pacientii cu HAI tip 1. Prin

imunofluorescenta se disting doua tipuri majore de ANCA: cANCA – cu fixare

difuza citoplasmatica, si pANCA – cu fixare circulara perinucleara

Principalele structuri antigenice “tinta” cu relevanta diagnostica sunt

mieloperoxidaza (antigen pentru pANCA) si proteinasa 3 (antigen pentru cANCA).

In HAI se intilneste un pANCA atipic (numit si xANCA), in sensul ca prezinta

o fixare inelara perinucleara la imunofluorescenta, dar nu reactioneaza cu

mieloperoxidaza. ANCA sunt rareori detectati in HAI de tip 2. Diferentierea dintre

ANA si ANCA este dificila, deoarece ANA se poate fixa la nivelul

3

polimorfonuclearelor. De aceea, se considera un ser ANCA pozitiv doar daca titrul

ANCA este de 2 ori mai mare decit cel al ANA. Rolul ANCA in HAI este neclar si

determinarea lor in scop diagnostic nu este recomandata.

CLASIFICAREA HAI

In scop stiintific, profilurile diferite ale autoanticorpilor in HAI au fost

utilizate pentru subclasificarea acestei boli.

Subtipurile serologice de HAI nu difera substantial din punct de vedere clinic.

HAI tip 2 apare la pacienti de virsta mai tinara si are de obicei un debut acut, cu

evolutie mai severa si mai rapida decat la pacientii cu tipul 1. Desi IAHG

argumenteaza impotriva subclasificarii HAI, distinctia intre tipul 1 si 2 a fost deja

adoptata in practica clinica.

HAI TIP 1

Reprezinta 80% din cazurile de HAI, constituind subclasa predominanta. 70%

dintre pacienti sunt femei, La 48% din cazuri se observa alte “dezordini” imune,

printre care: tiroidite autoimune, sinovite si colita ulceroasa. Evolutia clinica este de

multe ori insidioasa, iar debutul este rareori acut. Aproximativ 25% au ciroza hepatica

la momentul diagnosticului. Din punct de vedere serologic se caracterizeaza prin

prezenta ANA si/sau SMA…………..

HAI TIP 2

HAI tip 2 este rar intilnita, afectind 20% dintre pacientii cu HAI din Europa si

numai 4% dintre pacientii similari americani. Predomina la sexul feminin. Nivelul

imunoglobulinelor serice este usor crescut, cu o reducere a concentratiei IgA.

Afectarile autoimune extrahepatice (diabetul, vitiligo, tiroidita autoimuna) sunt mult

mai frecvente decit la HAI tip1. Virsta medie de diagnostic este 10 ani, dar HAI tip 2

se observa si la adulti, mai ales in Europa. Riscul unui debut fulminant sau al unei

evolutii galopante spre ciroza este mai mare in cazul HAI tip2. Din punct de vedere

serologic se caracterizeaza prin prezenta Anti LKM directionat impotriva

citocromului P450 2D6 si, mai rar, impotriva uridin 5’- difosfat

glucuroniltransferazei.

DIAGNOSTIC

Din punct de vedere clinic HAI este heterogena, fluctuanta, polimorfa,

cuprinzind de la pacienti asimptomatici - pina la insuficiente hepatice severe, chiar

4

fulminante. Diagnosticul pozitiv al HAI se stabileste cu ajutorul unui sistem de

scorificare recent revizuit de IAHG si IASL, prezentat in Tabelul 1:

Tabel 1: Criterii de diagnostic al HAI

PARAMETRU SCORSex

- feminin- masculin

+20

Biochimia serica Rata de crestere a fosfatazei alcaline serice vs. transaminaze

>3.01.5-3<1.5

-20

+2Globulinele serice totale, -globuline sau IgG x Limita superioara a normalului >2.0 1.5-2.0 1.0-1.5 <1.0

+3+2+1

0Autoanticorpi (titru la imunoflourescenta) ANA, SMA sau LKM-1

>1:801:801:40<1:40

AMAPozitiviNegativi

+3+2+1

0

-40

Markeri virali hepatiticiNegativiPozitivi

+3-3

Alti factori etiologici Istoric al administrarii medicamentelor

Da Nu

Alcool (consum mediu)<25 g/zi>60 g/zi

Factori genetici: HLA DR3 sau DR4

Alte boli autoimune Raspuns la terapie

CompletRecidivare

-4+1

+2-2

+1+2

+2+3

HistologieHepatita de interfataInfiltrat limfoplasmocitic predominantRozetarea celulelor ficatuluiNici o varianta din cele de mai susModificari arbore biliarAlte modificari

+3+1+1-5-5-3

Seropozitivitate pentru alti anticorpi definiti +2

Scorul pentru diagnostic:

5

HAI definita: >15 inainte de tratament si >17 dupa tratament

HAI probabila:10-15 inainte de tratament si 12-17 dupa tratament

Pe linga acest sistem de scorificare, diagnosticul de HAI este unul de excludere, asa

cum reiese din tabelul 2:

Tabel 2:

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL TESTE DE EXCLUDERE

Hepatita C (HCV) Anti HCV (HCV ARN)Hepatita B si D (HBV, HDV) HbsAg, anti-HBc (HBV AND)

Anti-HDV, HDV ARN doar cand HbsAg este pozitivVirusul hepatitei A (HAV) Anticorpi, serologie: lgG, LgMVirusul hepatitei E (HEV) Numai daca suspectatVirusul Ebstein-Barr (EBV) Numai daca suspectatVirusul Herpes simplex (HSV) Numai daca suspectatVirusul citomegalic (CMV) Numai daca suspectatVirusul varicela - zoster (VZV) Numai daca suspectatHepatita indusa medicamentos Istoric, ±retragerea medicamentului, LKM-2, LM Ciroza biliara primara (CBP) Anticorpi antimitocondriali (AMA)

Histologic: depuneri de cupru in caile biliareIneficienta administrarii de steroizi

Colangita sclerozanta primara (CSP) ColangiografieBoala Wilson Ceruloplasmina, cupru urinar, examinare oculara,

cuantificarea cuprului pe probe de tesut hepaticHemocromatoza Feritina serica, fier seric, saturatia trasferinei

histologic: acumulare de fier (cuantificare)Testari genetice

Deficienta de 1 –antitripsina Fenotipare

Diagnostic diferenţial Hepatita criptogenetică - hepatită cronică cu etiopatogenie neprecizată (markerii virali

hepatici şi autoanticorpii absenţi). Hepatita criptogenetică se aseamănă cu hepatita autoimună tip I prin evolutia clinica, distribuţia pe sexe şi vârstă, apartenenta la anumite grupuri HLA, aspectul anatomopatologic si răspunsul la terapie.

Sindroamele overlap – sindroame clinice, histologice şi imunoserologice de hepatită autoimună la care se adaugă markeri şi simptome caracteristice altor afecţiuni hepatice:

- ciroza biliară primitivă (CBP) sau - colangita sclerozantă primitivă (CSP). - hepatita virale,. Asocierea cu autoanticorpii LKM este rara 2-

5% in cazul hepVHC şi 6-12% in cazul VHD. în care sunt detectaţi în 2-5% din cazuri şi, respectiv, în 6-12% cazuri.

INDICAŢII TERAPEUTICE debutul acut sau HAI fulminantă caracterizată prin: valori ale ALT de 5-10

ori mai mari decât valoarea normală; histologic cu bridging necrosis şi necroză multilobulară; cu simptomatologie severă hepatică şi extrahepatică. Indicaţia terapeutică este absolută.

HAI cu nivel seric al ALT mai mic decât 5-10 ori valoarea normală, histologic fără fibroză care are un risc scazut de a dezvolta ciroza - oportunitatea tratamentului intră în discuţie,

6

HAI cu nivel seric al ALT moderat crescut, histologic cu modificări cirogene inactive, cu absenţa inflamaţiei active – terapia imunosupresoare nu este indicată.

Insuficienţa hepatică are indicaţie de transplant hepatic - măsură terapeutică definitivă.

TRATAMENTUL HAITratamentul medicamentos are două obiective fundamentale: inducerea

remisiunii şi menţinerea acesteia.Inducerea remisiunii se realizeaza prin: monoterapia cu Prednison (doza de atac: 60mg/zi cu reducerea dozei în 4

săptamăni la doza de întreţinere: 20mg/zi); terapia combinată: Prednison (doza de atac: 30mg/zi cu reducerea dozei în

4 săptamăni la doza de întreţinere: 10mg/zi)-Azatioprină (150mg/zi). Amândouă terapiile sunt la fel de eficiente. Monoterapia cu corticoizi este preferată pentru pacienţii cu tulburări

hematologice (citopenii), în tratamentele scurte utilizate ca teste diagnostice şi la pacienţii tineri. Monoterapia cu Azatioprină nu este eficientă în inducerea remisiunii. Terapia combinată este preferată datorită reacţiilor adverse reduse.

Obiectivul terapiei este rezoluţia completă biochimică şi histologică a inflamaţiei şi remisiunea clinică. Acest obiectiv se obţine la 87% dintre cazuri, în 3 ani de tratament.

Normalizarea ALT se obţine în primele săptămâni sau luni (3-6 luni) de la iniţierea terapiei. Remisiunea histologică apare în 3-6 luni după normalizarea markerilor biochimici, când este indicată efectuarea puncţiei biopsie hepatice.

Oprirea prematură a terapiei conduce frecvent la recăderi. În general, frecvenţa recăderii este de 50% în primele 6 luni şi de 70% în primii 3 ani după sistarea terapiei imunosupresoare. Menţinerea terapiei cu Azatioprină (2mg/kgc/zi) după întreruperea Prednisonului reduce probabilitatea apariţiei recăderii.

După obţinerea remisiunii (12 – 24 luni de tratament, cu confirmare histologică) Prednisonul va fi redus cu 2,5mg/săpt. iar Azatioprina cu 25mg la fiecare 3 luni

Întreruperea terapiei trebuie efectuată gradat într-o perioadă de 3-6 luni.In afara inducerii remisiunii, tratamentul medicamentos în HAI se poate solda

cu:1. răspuns incomplet – nu se obţine remisiunea în 2 ani de tratament;2. terapie eşuată – deteriorarea clinică şi biochimică în timpul terapiei;3. intoleranţă la administrarea drogurilor.

În aceste situaţii, schemele terapeutice standard trebuie schimbate: 1. în cazul unui răspuns incomplet, imunosupresia este necesară a la

longue, în doza minimă posibilă, astfel încât să menţină nivelul seric al ALT<5 x VN sau să se obţină remisiunea histologică.

2. terapia eşuată necesită doze mari de corticoizi (60mg/zi) sau terapie combinată (30mg Prednison/zi + 150mg Azatioprină/zi) timp de 4-6 săptămâni. La pacienţii cu insuficienţă hepatică se va lua în considerare oportunitatea transplantului hepatic.

3. intoleranţa medicamentoasă conduce la reducerea dozei administrate (complicaţiile obişnuite ale corticoterapiei pot fi controlate prin creşterea dozei de Azatioprină, prin trecerea la monoterapia cu Azatioprină sau prin înlocuirea corticoizilor convenţionali cu Budesonid - 6-8 mg/zi -

7

steroid sintetic cu metabolizare majoritară la prima trecere prin ficat ceea ce limitează reacţiile adverse).

Dacă rezultatele terapiei sunt nesatisfăcătoare, se pot aplica tratamente alternative cu: ciclosporina A, Tacrolimus, Ciclofosfamidă, Mercaptopurină, Mycofenolat de mofetil sau asocierea acidului Ursodezoxicolic. Eficacitatea acestor tratamente alternative nu a fost demonstrată de studii clinice cu semnificaţie statistică.

Tacrolimus (FK506) este un component macrolidic cu acţiune imunosupresoare mai mare decăt a Ciclosporinei A, si care administrat timp de 1 an a condus la scăderea nivelelor serice ale bilirubinei şi ALT. Deşi FK506 reprezintă un medicament imunosupresor promiţător în terapia HAI, sunt necesare studii suplimentare.

Ciclosporina A este un peptid ciclic lipofilic care inhibă funcţiile limfocitelor T. Studii recente arata ca tratamentul cu Ciclosporina A este bine tolerat si a dus la ameliorarea histologică indiferent de tipul HAI.

Ciclofosfamida - studii recente au comunicat obţinerea remisiunii HAI prin terapia combinată corticoizi-Ciclofosfamidă (1-1,5mg/kgc/zi). Dependenţa dată de terapia continuă şi reacţiile adverse hematologice fac ca Ciclofosfamida să reprezinte o opţiune terapeutică de rezervă.

Mycofenolatul de mofetil, cunoscut ca un important imunosupresor în stările post-transplant, a fost utilizat şi în tratamentul HAI. Reprezintă o altă alternativă terapeutică care trebuie însă verificată de studii pe loturi mai mari de pacienţi.

Acidul ursodezoxicolic Este un acid biliar, hidrofil, cu proprietăţi imunomodulatorii. Se presupune că afectează expresia la suprafaţa celulară a antigenelor de histocompatibilitate şi inhibă producţia de imunoglobuline. Rolul acidului ursodezoxicolic în tratamentul HAI singur sau în asociere cu terapia imunosupresoare rămâne neclar.

TRANSPLANTUL HEPATICEste tratamentul de elecţie în stadiul final al HAI. Indicaţiile transplantului hepatic în HAI sunt:

pacienţii la care terapia a eşuat iar ciroza progresează în ciuda tratamentului imunosupresor;

pacienţii la care nu s-a obţinut remisiunea în 4 ani de terapie continuă; pacienţii cu necroza multilobulară evidenţiată histologic şi hiperbilirubinemie

progresivă (indicatori de prognostic infaust).În Europa, 4% din transplantele hepatice sunt efectuate pacienţilor cu HAI.

Supravieţuirea la 5 ani posttransplant este de 92%, iar recurenţa HAI este cuprinsă între 11% şi 35%. Persistenţa autoanticorpilor posttransplant nu indică recurenţa HAI. Terapia imunosupresoare posttransplant este necesară pentru a preveni sau controla recurenţa HAI. S-a raportat dezvoltarea de novo a HAI după retransplant hepatic.

BIBLIOGRAFIE:

1. Strassburg CP, Obermayer-Straub P, Manns MP. Autoimmunity in liver diseases. Clin Rev Allergy Immunol 2000:18:127-139. 2. Guenguen M, Boniface O, Bernard O, Clerc F, Cartwright T, Alvarez F. Identification of the main epitope on human cytochrome P45011D6 recognized by anti-liver kidney microsome antibody. J Autoimmun 1991:4:607-615.

8

3. Manns MP, Johnson EF, Griffin KJ, Tan EM, Sullivan KF. Major antigen of liver kidney microsomal antibodies in idiopathic autoimmune hepatitis is cytochrome P450db1. J Clin Invest 1989: 83:1066-1072.4. Strassburg CP, Obermayer-Straub P, Manns MP. Autoimmunity in hepatitis C and D virus infection. J Viral Hepatol 1996:3:4959.5. Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2000:31:181-197.6. Manns MP, Kriiger M. Genetics in liver diseases. Gastroenterology 1994;106:1676-1697.7. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL, Chapman RW, Cooksley WG, Czaja Al, Desmet VJ, Donaldson PT, Eddleston AL, Fainboim L, Heathcote J, Homberg JC, Hoofnagle HH, Kajumu S, Krawitt EL, Mackay IR, MacSween RN, Maddrey WC, Manns MP, McFarlane IG, Meyer zum Biischenfelde KH, Zeniya M. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatology 1999:31:929-938.8. Toda G, Zeniya M, Watanabe F, Imawari M, Kiyosawa K, Nishioka M, Tsuji T, Omata M. Present status of autoimmune hepatitis in Japan: correlating the characteristics with international criteria in an area with a high rate of HCV infection. Japanese National Study Group of Autoimmune Hepatitis. J Hepatol 1997: 26:1207-1212.9. Manns MP, Strassburg CP, Autoimmune hepatitis. In: 0'Grady JG, Lake JR, Howdle DP. eds. Comprehensive clinical hepatology. London: Mosby. 2000;16:1-14.10. Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ. Prognosis of histological cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenteroloy 1996:110:848-857.11. Volkmann MML, Baurle A, Heid H, Strassburg CP,Trautwein C, Fiehn W, Manns MP. Soluble liver antigen: isolation of a 35-kD recombinant protein (SLA-P35) specifically recognizing sera from patients with autoimmune hepatitis type 3. Hepatology 2001:33:591-596.12. Wies I, Brunner S, Henninger J, Herkel J, Kanzler S, Meyer zum Buschenfelde KH, Lohse AW. Identification of target antigen for SLA/LP autoantibodies in autoimmune hepatitis. Lancet 2000: 355:1510-1515. 13. Lapierre P, Hajoui O, Homberg J-C, Alvarez F. Formiminotransferase cyclodeaminase is an organ specific autoantigen recognized by sera of patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1999:116:643-649.14. Czaja AJ, Manns MP, Homburger HA. Frequency and significance of antibodies to liver/kidney microsome type 1 in adults with chronic active hepatitis. Gastroenterology 1992:103:1290-1295.15. Czaja AJ. Behavior and significance of autoantibodies in type 1 autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999:30:394-401.16. Kanzler S, Weidemann C, Gerken G, Lohr HF, Galle PR, Meyer zum Buschenfelde KH, Lohse AW. Clinical significance of autoantibodies to soluble liver antigen in autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999:31:635-640.17. McFarlane IG. Lessons about antibodies in autoimmune hepatitis. Lancet 2000:355:1475-1476.18. Czaja AJ, Nishioka M, Morhed SA, Haciya T. Patterns of nuclear immunofluorescence and reactivities to recombinant nuclear antigens in autoimmune hepatitis. Gastroenterology 2994;107: 200-207.19. Manns MP, Strassburg CP . Autoimmune Hepatitis: Clinical challenges. Gastroenterology 2001:120:1502-1517

9

20. Czaja AJ. Therapy of autoimmune diseases: state of the art. Boston: Kluwer AGademic, 2000.21.Johnson PJ, McFarlane IG, Williams R. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. N Engl J Med 1995;333:958-963.22. Fernandez NF, Redeker AG, Vierling JM. Villamil FG. Fong T-L. Cyclosporine therapy in patients with steroid resistant autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterol 1999:94:241-248.23. Richardson PD, James PD, Ryder SD. Mycophenolate mofetil for maintenance of remission in autoimmune hepatitis in patients resistant to or intolerant of azathioprine. J Hepatol 2000:33: 371-375.24. Schiiler A, Manns MP. Treatment of autoimmune hepatitis. In: Arroyo V. Bosch J. Rodes J. eds. Treatment in hepatology. Paris: Masson. 1995:3 7 5-383.25. Ahmed M, Mutimer D. Hathaway M. Hubscher S. McMaster P, Elias E. Liver transplantation for autoimmune hepatitis: a 12year experience. Transplant Proc 1997:29:496.26. Prados E, Cuervas-Mons V, De La Mata M, Fraga E. Rimola A. Prieto M. Clemente G. Vicente E, Casanovas T, Fabrega E. Outcome of autoimmune hepatitis after liver transplantation. Transplantation 1998:66:1645-1650.

10