NGRIJIREA PACIENTULUI CU

HEPATITA CCAZ1.Culegerea datelor1.1.Date privind identitatea pacientuluiDate relativ stabile: Nume: A, Prenume: AVarsta: 38 aniSexul:M Religia:ortodoxNaionalitatea: romnOcupaie: salariat\

Date variabile:

Domiciliu:Albeti, judeul VasluiCondiii de via: pacientul locuiete n mediul rural ntr-o cas cu 3 camere, salubre

Condiii de munc: bune, la Primria din localitate .Mod de petrecere a timpului liber: citete, plimbri cu bicicleta, vizioneaz programe TVRelaia cu familia i prietenii:1.2.Date privind sntatea anterioar:1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 86 kg, nlime = 1,70 m.\

1.2.b).Limite senzoriale: acuitate auditiv normal; acuitate tactil normal; acuitate gustativ normal; somnul somnolen; alimentaia trei mese principale, dou gustri; lichide ingerate 1 l/zi; eliminri miciuni fiziologice normale; nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase.

neag afeciuni infecto contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .

1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fr importan.1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCV (cunoscut din anul 2002), infecie urinarColecistit cronic litiazic.1.3.Informaii legate de boal

1.3.a)Motivele internrii: astenie, inapeten, greuri, vrsturi,epigastralgii, hepatalgii.1.3.b).Istoricul bolii:Pacient aflat n evidena seciei noastre cu hepatit cronic cu virus C, non-responder la tratamentul cu IFN+RBV, acuz instalarea brusc (cu o sear nainte) a unei dureri n epigastru i hipocondrul drept nsoit de greuri i vrsturi bilioase numeroase .1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acut. HCV forma cronic activ.1.3.d).Examen clinic pe aparate:Stare generala: alteratTegumente i mucoase: subicter scleralSistem ganglionar limfatic: nepalpabilSistem osteo-articular: integru, articulaii mobile.Sistem musculo-adipos: bine reprezentat.Ap. Respirator:

Torace normal conformat, mobil cu respiraia;

Murmur vezicular fiziologic, bilateral;

Sonoritate pulmonar normal.

Ap. Cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, oc apexian n spatiul V i.c. stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80 mmcolHg, AV=84/min.Ap digestiv i anexe:

abdomen suplu depresibil, sensibil la palpare n hipocondrul drept. manevra Murphy pozitiv; inapeten, greuri, vrsturi bilioase; hepatosplenomegalie.Ap uro-genital:

loje renale libere, nedureroase; Giordano(-) bilateral; urini normocrome; OGE normal conformateSNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALENr.

crt.Nevoia

fundamentalManifestri de

independenManifestri de

dependenSurse de dificultate

1- Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.- frecvena respiratorie 18 r/min;- respiraii ritmice, fr zgomote patologice;- micri respiratorii libere;- amplitudine normal.-

2- Nevoia de a bea i a mnca- grea; dureri abdominale; lipsa poftei de mncare; - vrsturi.- procesul infecios.

3- Nevoia de a elimina-- transpiraii;

4- Nevoia de a mica i a avea o bun postur-- ameteli- durere abdominal difuz;- vrsturi- disconfort abdominal

5- Nevoia de a dormi si a se odihni- somnolen.- procesul infecios

6- Nevoia de a se mbrca i dezbrca- pacientul i alege vestimentaia n funcie de anotimp, stare psihic i mai ales adecvat vrstei-

7- Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale- T= 37,3 0 C, fr frisoane- procesul infecios

8- Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele- pr curat, ngrijit;- urechi de conformitate normal, curate;- unghii tiate scurt, ngrijite;-icter sclero-tegumentar- limb sabural, buze uscate.-risc de infecie a tegumentelor

9- Nevoia de a comunica- funcionarea adecvat a organelor de sim;

- exprimare lent datorit somnolenei.

10- Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori- folosete obiecte religioase personale;

--

11- Nevoia de a fi preocupat n privina realizrii- pacientul uneori i manifest strile sufleteti;--

12- Nevoia de a evita pericolele-- starea general alterat-somnolen-ameeli

13- Nevoia de a nvaa s-i pstreze sau s-i recupereze sntatea-- deficit n a acumula cunotine medicale- pacientul a mai fost internat pentru boala cronic.

14- Nevoia de a se recrea-- momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare- boala n sine, frica de complicaii

a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDEN

dificultatea de a se alimenta i hidrata; greuri i vrsturi; durere abdominal difuz; anxietate; vulnerabilitatea faa de pericole; dificultatea de a se odihni; deficit de cunotine medicaleb)PROBLEME POTENIALE risc de complicaii;c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN A PACIENTULUI

dependen moderat bolnavul este moderat dependent n satisfacerea nevoilor fundamentale, pentru o perioad de timp recurgnd la ajutorul unei alte persoane; dependen temporar independena va surveni atunci cnd pacientul are problema medical rezolvat, dar mai ales cnd este pregtit s urmeze ntocmai prescripiile medicului (cnd posed cunotinele necesare, dar mai ales cnd contientizeaz gradul de risc al bolii).d)DIAGNOSTIC NURSING1. Durere abdominal legate de afeciunea acut.

2. Dificultatea de a se alimenta i hidrata din cauza greurilor i vrsturilor.

3. Hipertermie legat de manifestarea general infecioas, manifestat prin creterea

temperaturii corporale.

4. Disconfort legat de manifestrile digestive.

5. Anxietate legat de evoluia i prognosticul bolii.

6. Vulnerabilitate fa de pericole din cauza afeciunii virale, manifestat prin riscul de

complicaii .

7. Dificultatea de a se odihni din cauza manifestrilor bolii.

8. Deficit de cunotine medicale .

3.PLANIFICAREA NGRIJIRILOR PACIENTULUI

OBIECTIVE:

pacientul s prezinte temperatura corporal n limite normale n aproximativ 1-2 zile; pacientul s beneficieze de un mediu confortabil pe tot timpul internrii; pacientul s fie alimentat i hidratat corespunztor, pe tot timpul internrii; pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n urmtoarele zile; pacientul s fie investigat i tratat conform diagnosticului pe tot timpul internrii; pacientul s aib o stare de confort fizic n urmtoarele 3 zile, i dispariia durerilor abdominale n timp de 1-2 zile; pacientul s fie supravegheat atent pe tot timpul internrii; pacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile; pacientul s capete cunotine medicale n termen de 24 ore i s prezinte nelegerea lor n decurs de 2 zile.INTERVENII:

supraveghez, msor i notez funciile vitale i vegetative; asigur condiiile de microclimat i mediu, salon aerisit, temperatura i umiditatea optim 22 0 C;

recoltez probele de laborator indicate de medic; administrez medicaia prescris de medic;2.INTERVENII ZILNICE:

asigur condiiile de microclimat i mediu : salon aerisit, temperatur i umiditate optime (22 0 C), lipsa curenilor de aer; schimb lenjeria de pat i de corp; supraveghez, msor i notez funciile vitale i vegetative; administrez medicaia prescris de medic; colaborez cu echipa de ngrijire; asigur regimul alimentar corespunztor bolii ; pregtesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice i patologice i pentru examenele de laborator; supraveghez comportamentul bolnavului; pregtesc materialele i instrumentele necesare recoltrii; susin educaia pentru sntate; verific gradul de luare la cunotin de ctre bolnav a informaiilor primite.4.APLICAREA PLANULUI DE NGRIJIRE A PACIENTULUIDIAGNOSTIC NURSINGOBIECTIVEINTERVENII NURSINGRAIONAMENTEVALUARE

Durere abdominal-ameliorarea durerii i a disconfortului abdominal al pacientului

- administrarea cu regularitate a antispasticelor i analgezicelor recomandate de medic;-pung cu ghea n regiunea colecistului.- explicarea tuturor procedurilor;- asigur repausul fizic i psihic-pregatesc pacientul pentru ex. radiologic al cailor biliare, dup cedarea fenomenelor acute. - ameliorarea durerii- diminuarea durerii permite i o bun ventilaie pulmonar adecvat;- reduce anxietatea pacientului;- promoveaz starea de bine a pacientului.04.,05.04..2012

- pacientul prezint durere la nivelul epigastrului i hipocondrului drept;- dup adm. antispasticelor i analgezicelor durerea a mai diminuat n intensitate ;06,07,08,09-04-2012-pacientul nu mai prezint durere abdominal .

- meninerea unui echilibru hidric i nutriional prin ameliorarea senzaiei de grea i vrsturi.-administrarea de antiemetice;-diet uoar, fr grsimi, ncurajarea consumului de lichide pe cale oral - dac sunt tolerate ; - efectuarea bilanului hidric (intrri, ieiri);- verificarea sodiului seric din urin i snge;- observarea culorii tegumentelor i aspectul mucoaselor.- ajut pacientul n timpul vrsturilor, l nv s respire profund i il ncurajez.-asigur un repaus la pat n poziie comod.-durerea poate cauza grea;-prezena obstruciei biliare provoac grea, vrsturi la ingestia de grsimi, datorit efectului colecistokinetic.- permite verificarea echilibrului hidric;- o diferen ntre ingestie i eliminare indic debitul unui dezechilibru hidric- echilibrul este meninut n mare parte de sodiu. Vrsturile antreneaz n mare parte pierderea de sodiu.- un dezechilibrul hidroelectrolitic duce rapid la deshidratare .-repausul reduce cererea metabolic a esuturilor-06.04.2012

-pacientul prezint 4 vrsturi , nu bea lichide i nu a mncat nimic din cauza inapetenei;-07.04.2012- pacientul a mai prezentat 2 vrsturi n cantitate mic i ncepe s se alimenteze conform regimului alimentar impus ;08.04.2012 pacientul se alimenteaz i hidrateaz normal.

legat Hipertermie de prezena procesului inflamator.- pacientul s prezinte temperatura corporal normal n 1-2 zile;- msor pulsul i temperatura corpului la 4 ore i notez n foaia de temperatur;-supraveghez manifestrile de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului;-adm. medicaie antipiretic prescris de medic..- permite decelarea febrei i evaluarea interveniilor;-pirexia i/sau tahicardia indic prezena infeciei- compenseaz pierderile prin transpiraie;

04.,05. 04.2012-pacientul are temperatura de 38,3C06.07.08.09-08-2012 pacientul are temperatura n limite normale

Risc de complicaii datorit imobilizrii

-prevenirea apariiei complicaiilor imobilizrii

-ajut pacientul s-i schimbe poziia la 2-4 ore;-ncurajez pacientul s respire profund;-ncurajez pacientul s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze;-previne apariia escarelor-asigur expansiunea pulmonar maxim, previne infeciile toracice;-previne apariia trombozelor venoase.

-pacientul execut micri pasive ale membrelor, se mobilizeaz.

Dificultate n efectuarea ngrijirilor igieniceDificultate n satisfacerea nevoii de eliminare-asigurarea unei igiene corespunzatoare-ajutarea pacientului pentru o eliminare adecvata-ajut pacientul n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale- facilitez eliminrile (plosc, urinar)-efectuez toaleta regiunii perianale-asigur intimitate;-monitorizez eliminrile de urin i materii fecale.-toaleta corporal promoveaz confort-asigur confort i igien-permite aprecierea bilantului hidric -observarea aspectului scaunului este necesar pentru a aprecia prezena unei obstrucii biliare .

-dupa 3 zile, pacientul efectueaz singur toaleta corporal.

Anxietate legat de evoluia i prognosticul bolii- reducerea anxietii- se ofer pacientului informaii despre boal ;- informm pacientul despre coloraia icteric a tegumentelor, despre evoluia i prognosticul bolii acute i relaia ei cu hepatita cronic-pregatesc psihic pacientul pentru investigaii;- asigur legtura cu familia prin vizite frecvente.- informaii pe nelesul pacientului favorizeaz adaptarea psihologic a pacientului;- reduce anxietatea .-pacientul este ngrijorat de prognosticul bolii cronice i de complicaiile ce ar putea s apar.

Dificultate de a se odihni- pacientul s doarm suficiente ore pe zi i s se trezeasc odihnit n decurs de 2-3 zile- asigur condiii de favorizare a somnului, semiobscuritate;- rog ceilali membri ai echipei de ngrijire s procedeze asemntor pentru a ajuta pacientul s se odihneasc;- administrm medicaia recomandat de medic n orarul stabilit respectnd pe ct posibil orele de somn .- un climat favorabil somnului permite acomodarea la condiiile de spitalizare.04.04.2012-pacientul prezint somnolen;- 05.06-08-2012 pacientul nu s-a odihnit suficient datorit adaptrii la spitalizare;-09.10.11-08-2012-pacientul s-a odihnit suficient.

Deficit de cunotine medicale-achizitionarea de noi cunotine medicale-oferirea informaiilor necesare pe nelesul lui, despre boal i tratamentul efectuat.-capacitatea de asimilare de noi informaii depinde de starea psihic a pacientului;-favorizeaz modificarea comportamentului i a interesului pacientului.-pacientul a acumulat cunotine suficiente pentru nelegerea bolii i modalitile de tratament

ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI

Numele probeiTehnica de recoltareValori normaleValorile pacientului

1.Hemoleucograma Puncie venoas vacutainer cu dop mov

Hb=13-17 g/dlL=4000-10000 cel/mm3Tr=150000-300000 cel/mm3Hg-14,5 gL- 8.800/mmTr- 168.000/mm

2.VSHPuncie venoas 1,6 ml snge + 0,4 ml citrat de Na ( vacutainer cu dop negru)1 10 mm/ora7 13 mm/2 ore12 mm/1 or

3.Ionograma sericaPuncie venoas 10 ml snge pe sticlue heparinateNa=135-152 m Eq/lK + =3,5-5,4 m Eq/lCl - =94-111 m Eq/lNa=137,7 m Eq/lK + = 4,10 m Eq/lCl=98 mEq/l

4.GlicemiePuncie venoas 5 ml snge sau 2 ml snge + 4 ml florur de Na uscat0,80-1,20 mg %0,98g%

5.Transaminaze, bilirubinemie,GGT, amilazemie, fosfataz alcalin

Puncie venoas 5 10 ml sngeTGO=2 20 U.I.TGP = 2 16 U.I.BD-0,1-0,4 mg %BT- 0,3-1,10 mg %GGT=0-50u/L201u/l179u/l1,30 mg %0,60 mg %GGT=177U/l

6.ElectroforezPunctie venoasa 5 ml sg.PT=6-8 g/dlPT=6,6g/dl

7.Uree sanguinSe recolteaz prin puncie venoas 5 10 ml snge0,20 0,40 g %00,39 g

8.Examen de urinSumar de urinCuloare galben citrinPh acidDensitate 1010 1025Urobilinogen: normalSedimente: rare epiteliiLeucocite: foarte rareGlucoza: absentaPigmeni biliari: abseni- rare epitelii- rare leucocite- urobilinogen- abs.-albumina-abs.-glucoza-abs.

9. examen coproparazitologicRecipient specialAbsent ou parazii intestinaliAbsent ou parazii intestinali

10.Ac anti HCV pozitivi.Se recolteaz prin puncie venoas 5 10 ml sngeNegativiPozitivi

Medicaie administrat:Arginin 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid 2f/zi n perfuzie i i.m.; No-spa 2f./zi, n perfuzie i i.m.; Algocalmin 2f/zi n perfuzie i i.m.; Vitamina B1 1f/zi n perfuzie; Vitamina B6 1f/zi n perfuzie; Silimarin 2tb (150mg) /zi; Colebil 3tb./zi; Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazon 3g/zi.Examinri paraclinice: ecografie abdominal, ce a confirmat prezena litiazei biliare i elementelor sugestive de colecistit acut.EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare general ameliorat , cu moderat sindrom de citoliz hepatic pentru forma cronic de boal cu urmatoarele recomandri: -regim alimentar hepato-biliar; -evitarea alimentaiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolat, alimente bogate n grsimi, condimente, sosuri); -evitarea efortului fizic intens; -reevaluare clinico-biologic la 3 luni.Data externrii:11.04.2012

Numr zile de spitalizare: 7Diagnostic la externare: HEPATIT CU VIRUS C- FORM CRONIC ACTIV. COLECISTIT ACUT.1