hemostaza

HEMOSTAZAFIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

• Interacţiune complexă a proceselor care asigură circulaţia sângelui în sistemul vascular.

• Rolul de formare a cheagului pentru a preveni pierderea sângelui în cazul leziunilor vasculare. Activitatea hemostazei:

• Integritatea sistemului vascular • Număr plachete+ funcţia plachetară• Factorii plasmatici ai coagulării• După formarea cheagului intervine sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea lui.• Aceste sisteme sunt menţinute în echilibru de sistem de enzime litice şi inhibitori.

• Hemostaza primară este primul mecanism care intervine în cazul unei leziuni vasculare pentru etanşarea peretelui vascular.• Este asigurată de interacţiunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale şi plachete.

• Hemostaza secundară este declanşată de activarea sistemului de coagulare, al cărui rezultat final este formarea fibrinei. • Este asigurată de factorii plasmatici de coagulare.

• Pentru a preveni creşterea excesivă a cheagului de trombocite şi fibrină şi extinderea ulterioară a cheagului sub acţiunea factorilor activaţi de coagulare, are loc legarea factorilor de către inhibitori. Dizolvarea cheagului de fibrină = rezultatul final al fibrinolizei, realizată prin activarea plasminei. • Dispariţia cheagului permite reluarea circulaţiei sanguine în vasul complet refăcut.

Cauze de sângerare

• 4 componente ale hemostazei:

• Peretele vascular

• Numărul şi funcţia trombocitelor

• Sistemul factorilor de coagulare plasmatici

• Sistemul fibrinolizei

Hemostaza primară

• 1. Endoteliul vascular

• 2. Subendoteliul

• 3. Funcţia plachetară

ENDOTELIUL VASCULAR• Vasele sanguine-căptuşite cu endoteliu.• Cel. endoteliale- rol esenţial în prevenirea formării trombilor; barieră între trombocitele circulante şi ţesutul conjunctiv subendotelial cu mare capacitate trombogenă.• Cel. endoteliale- implicate activ în controlul fluxului sanguin, agregării plachetare şi cascadei coagulării.

Cel. endoteliale

1

• Sursa primară de oxid nitric şi prostaciclină, ambele importante în relaxarea fibrelor musculare netede şi dilatarea vasculară. Leziunile suprafeţei cel. endoteliale: contracţia fmn + vasospasm = declanşează formarea trombului.

Factori celule endoteliale• Procoagulant• Contracţia vasculară• Sinteza factori cu rol coagulant

Factor VIIIHMW vWF

FibronectinExprimă atg de activare P-Selectin (GMP 140)

• Anticoagulant• Inhibă plachetele

Oxid nitricPCADP-ase

• Inh form cheagului/lizaHeparanTrombomodulinInh fact tisular

Activator plasminogen

• Leziunile cel. endoteliale stimulează activarea plachetară.• Factorul von Willebrand (vWF) = cofactor esenţial pentru adeziunea plachetară; se leagă de factorul VIIIC= complex molecular.• Atg de activare P-selectina = prezentă în granulele alfa din plachete; rol: stimulează ataşarea monocitelor şi granulocitelor la nivelul leziunii vasculare.

• Cel. endoteliale normale adiacente leziunii vasculare : rol important în limitarea formării cheagului. În prezenţa trombinei, creşte eliberarea PC de către cel endoteliale normale > inhibarea activării şi agregării plachetare.• Sursa primară de activator al plasminogenului tisular =principala enzimă fibrinolitică.

Subendoteliu

• Leziune vasculară/ detaşare endoteliu>contactul constituenţilor sanguini cu subendoteliul : acumularea trombocitelor (adeziune).Eliberarea tromboplastinei tisulare.

Funcţia plachetară• Plachetele (trombocitele) : fragmente de citoplasmă de MK eliberate la nivelul MO. • Disc alungit :2-4 microni, volum 5-12 fl.• Durata de viaţă în sângele periferic 9-10 zile.• Lipsa nucleului; citoplasma conţine:

mitocondrii –metabolism aerobglicogen depozit –glicoliza anaerobăgranule specifice –rol în coagulare

2

• 1. Contactul cu ţesutul subendotelial activează trombocitele cu:• schimbarea imediată a formei, extensia pseudopodelor şi aderarea la suprafaţa ţesutului conjunctiv. • Reacţie de eliberare a conţinutului granulelor trombocitare – activarea altor trombocite.

• vWF = cofactor esenţial pentru aderarea şi legarea ţ.conjunctiv la trombocit prin intermediul receptorilor plachetari de suprafaţă GPIb şi GPIIb/Iia>>modificarea conformaţiei receptorului GPIIb/IIIa şi agregarea rapidă a trombocitelor la suprafaţa acestuia.• Această primă fază : reversibilă.• GPIIb/IIIa are rol şi de receptor pentru fibrinogen.

• 2. Degranularea şi eliberarea:

• ADP din granule dense

• FP4 +ß-tromboglobulin +P-selectin din granule alpha

Generarea TXA2 şi trombinei

• ADP

• TXA2

• Trombina reprezintă un stimul puternic pentru activarea ulterioară a trombocitelor şi agregarea lor.

Substanţe eliberate din trombocite• 1. Substanţe cu proprietăţi agregante: ADP, Ca2+, Fbg, TXA2.• 2.Substanţe ce influenţează coagularea plasmatică: FV, Fbg, FP3.• 3. Substanţe ce reduc permeabilitatea vasculară: enzime lizozomale (catepsina, colagenaza, proelastaza)• 4. Substanţe ce susţin tonusul vascular: serotonina, TXA2.

• Eliberarea ADP- reglată de:

• 1. TXA2 +; produs în tr pornind de la ac.arahidonic

• 2. Prostaciclin (PGI2) -; produsă în cel.endoteliale pornind de la ac.arahidonic

• Ac acetilsalicilic inhibă sinteza TXA2, inhibă agregarea trombocitară.

• Cel. endoteliale eliberează PGI2 şi previn agregarea tr dincolo de sediul leziunii vasculare, extinderea formării cheagului. • La nivelul leziunii vasculare cheagul plachetar se formează datorită eliberării TXA2.• PG I2 şi TXA2 asigură hemostaza la nivelul leziunii vasculare şi previn extinderea trombozei.

• Trombocitele agregate expun pe suprafaţa lor FP3 la care aderă factorii de coagulare>>activare factori de coagulare>>formarea fibrinei care stabilizează cheagul. • Cheagul trombocitar se formează în câteva secunde din momentul lezării vasculare şi în acelaşi timp FP3 devine accesibil la nivelul suprafeţei trombocitelor. Pe FP3 se leagă FIX, VIIIC, ulterior V, X, XI.

• Hemostaza primară este independentă de sistemul coagulării, condiţie primară pentru activarea factorilor de coagulare;

3

• Mecanisme:• Eliberarea tromboplastinei tisulare din peretele vasculare lezat, care activează sistemul extrinsec al coagulării• Activarea F XII de către colagen • Activarea F X de către trombocitele activate

• Expunerea pe suprafaţa tr a FP3 pe care se leagă şi sunt activaţi factorii de coagulare.

• Evidenţierea pe trombocitele activate a situsurilor de legare a factorilor V, VIIIC, IX, X şi XI.

• Reacţii de eliberare: Ca2+, Fbg, factorii V, XIII. Mecanismele de reglare în formarea cheagului local

• Substanţele cu rol agregant şi procoagulant sunt îndepărtate de curentul sanguin.• Agregarea trombocitară : inhibată de PGI2 eliberată de cel. endoteliale.• Trombina activează factorii V şi VIII, promovând coagularea.• Activatorii tisulari ai fibrinolizei sunt eliberaţi de cel. endoteliale şi subendoteliu. Plasmina are afinitate mare pentru fibrină pe care o descompune rapid.

Mecanismul activării plachetare după leziunea vasculară• 1. Tr. vin în contact cu ţ.vascular lezat• 2. Tr aderă la colagenul din structurile subendoteliale prin intermediul FvW.• 3. Propagarea tr pentru acoperirea leziunii.• 4.Reacţia de eliberare a ADP, Ca….• 5. Agregarea tr cu formarea unei bariere împotriva pierderii de sânge.• 6. Evidenţierea FP3 pe suprafaţa tr permite legarea şi fixarea factorilor de coagulare.• Formarea fibrinei duce la stabilizarea cheagului .

• Dpdv al investigaţiilor de laborator: 2 căi ale coagulării

• 1. Extrinsecă PT

• 2. Intrinsecă PTT

• Dpdv fiziologic: 3 componente principale

• 1. Activarea factorului Hageman-factorului tisular

• 2. Activarea căii comune

• 3. Formarea cheagului de fibrină

4

ExtrinsecăFactor tisularIII

AmbeleProtrombinaII

AmbeleFibrinogenI

IntrinsecăFactor activator de contact

HMWK

IntrinsecăFactor FletchterPrekalicreina

CaleDenumireFactor

• Calea intrinsecă: iniţiată de contactul trombocitelor cu suprafeţele expuse (lezate) ale cel. endoteliale.

• Calea extrinsecă: iniţiată în urma unei leziuni vasculare cu expunerea factorului tisular (FIII) (glicoproteină subendotelială).

5

IntrinsecăFact. antihemofilic A

VIII

ExtrinsecăProconvertinaVII

AccelerinaVI (Va)

AmbeleProaccelerinaV

AmbeleCalciuIV

CaleDenumire Factor

AmbeleFact stab. al fibrineiXIII

IntrinsecHagemanXII

IntrinsecPlasma tromboplast.antecedent

XI

AmbeleStuart ProwerX

IntrinsecăFact ChristmasAntihemofilic B

IX

CaleDenumireFactor

• Cele 2 căi duc la activarea FX.• Factorul X a are rolul de activare a FVII la FVII a, iar FVII a hidrolizează şi activează protrombina la trombina. • Trombina poate activa factorii XI, VIII, V şi în final transformă fibrinogenul în fibrină (cheag de fibrină) şi activează FXIII la FXIII a (cu rol de stabilizare a cheagului).

CASCADA INTRINSECĂ

• Necesită F VIII, IX, X, XI, XII, prek, HMWK, Ca2+, Ph.

• Fiecare din căi: conversia F X la FX a.

• Iniţiere: expunerea XI, XII, prek şi HMWK la suprafeţe cu sarcina – (colagen) : faza de contact.

• Prek –Kalicreină –activarea F XII-XII a

• XII a –XI: XI a –HMWK: bradik (vasodilat ++++)

• În prezenţa Ca, XI a-IX: IX a (vit. K dep)

• IX a clivează X: X a

• F VIII a: rol de receptor pentru IX a şi X.(rol de cofactor)activat de trombină

CASCADA EXTRINSECĂ

• Iniţiată de eliberarea factorului tisular (F III), cu rol de cofactor în activarea FX realizată de FVII a.

• FVII clivează FX similar cu acţiunea FIX a din calea intrinsecă.(F tisular +FVII a activează şi FIX: legătura dintre cele 2 căi).

Activarea protrombinei la trombină• Punctul comun al celor 2 căi: activarea FX: X a.• FX a activează protrombina (FII) la trombină (FII a).• Trombina converteşte fibrinogenul la fibrină.• Activarea trombinei are loc pe suprafaţa trombocitelor şi necesită formarea complexului protrombinază.

• Complexul format din: protrombină,

• FV a, FX a, Ca, fosfolipide. FV are rol de cofactor (similar FVIII).

• Trombina : rol în coagulare (formarea fibrinei); în reglarea coagulării: se leagă de trombomodulină (cel endot)-Prot C: Prot Ca+++Prot S (cofactor) degradează FV a şi VIII a.

Controlul activităţii trombinei

• 2 mecanisme:

• 1.forma predominantă a trombinei în circulaţie: inactivă (protrombină).

• 2. fiecare etapă a cascadei este regaltă de mecanisme de feedback ce menţin balanţa între forma activă, respectiv cea inactivă.

INHIBITORII TROMBINEI

• Antitrombina III cel mai important – şi IXa, Xa, XIa and XIIa.

• Activitatea ATIII potenţată de heparină ce creşte afinitatea ATIII pentru trombină. (anticoagulant)

2-macroglobulina, heparin cofactor II and 1-antitripsina Activarea fbg la fibrină

• Fbg (FI) : 3 perechi de lanţuri polipeptidice (A şi B) legate covalent, ce prezintă porţiunile A şi B numite fibrinopeptide A şi B. • Trombina clivează legăturile între lanţuri şi desface fibrinopeptidele A şi B>>>generează monomeri de fibrină ce agregă spontan.

6

• Trombina activează FXIII stabilizator al cheagului de fibrină.

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente PLASMINOGEN:

PLASMINA:

ACTIVATORII plasminogenului

INHIBITORII plasminogenuluiSISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

PLASMINOGEN: - sinteza in ficat - M = 88 kd - concentratie serica 200 μg/ mL - timp ½ = 48 ore

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente PLASMINA: - serin proteaza - timp ½ = 0,1 secunde - nu exista libera in plasma

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente ACTIVATORII plasminogenului Cale intrinseca : - subst. nonself incarcate negativ, fact. activarii de contact ( XII, XI, kininele, kalikreine ) Calea extrinseca ( cea mai importanta):

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente ACTIVATORII plasminogenului Calea extrinseca ( cea mai importanta): t-PA ( activatorul tisular al plasminogenului) - sinteza in endoteliu - conc. serica 5 ng/ml ( circula in complex cu inhibitorul sau natural PAI 1) - timp ½ 6 min , metabolizare hepatica - serin proteaza, M = 70kd

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente ACTIVATORII plasminogenului Calea extrinseca : Urokinaza (u-PA): - sintetizata ca prourokinaza ( single chain scu-PA), M = 54 kd - conc. serica 4 ng/ ml - timp ½ 3-6 min - prin activare => u-PA ( dublu lant)

SISTEMUL FIBRINOLITIC AGENTI FIBRINOLITICI EXOGENI: Streptokinaza : cultura de streptococ beta-hemolitic

7

- se leaga de plasminogenul liber (non-selectiv) => complexe care activeaza alte molecule de plasmina => liza cheagului

- sv = 30 min APSAC (fibrin specific): complex de streptokinaza cu plasminogen modificat (anisocylat) - sv = 17 min

SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente alfa 2 antiplasmina: - sinteza in ficat si trombocit - M = 58 kd - conc serica 69 µg / ml - timp ½ 72 ore - formeaza complexe stabile cu plasmina=> metabolizare hepatica

SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente Inhibitorul activatorului de plasminogen: PAI 1 PAI 2 PAI 3

SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente Alte mecanisme antifibrinolitice: - TAFI ( Inhibitorul fibrinolizei activat de trombina) => scade afinitatea fibrinei pentru T-PA - Trombina => inactivare urokinaza

FIBRINOLIZA PATOLOGICABOLI HEPATICE

FIBRINOLIZA PRIMARAFIBRINOLIZA SECUNDARA

FIBRINOLIZA PATOLOGICA:boli hepatice Ficatul are un rol central in: - sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine, fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X - metabolizarea activatorilor endogeni ai plasminogenului - metabolizarea PDF

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Etiologie: - boli hepatice - cancere (in special urogenitale => urokinaze) - leucemia acuta promielocitara - chirurgia cardiaca - hipoxia / hipoperfuzia - cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina


Fiziopatologie: supraactivare de PLASMINA=> - consumul rapid de antiplasmine - proteoliza: fibrina / fibrinogen

8

F VIII c, FXIII, V, VII complement - activare bradikinina=> hipotensiune severa


Tablou clinic (similar CID): Tablou de laborator: - Tb - N. - Fbg – scazut - PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare) - TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra 40 – 70 min = Fb-liza subacuta 20-40 min = Fb-liza acuta < 20 min = Fb-liza supraacuta


Tablou de laborator: - plasminogen, alfa2 antiplasmina – scazute - FDP prezent - Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti ( dg diferential cu CID)


Tratament: antifibrinolitice – EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max 24 g / 24 ore) - Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24 ore ATENTIE fibrinoliza secundara din CID

ANEMII MEGALOBLASTICE

Durata de viata a reticulocitelor = 3 zile - 2 zile in maduva - 1 zi in sangeNumar de reti. = 0,5 – 1,5 % ( 90 000 / ìl ) TIMPUL DE MATURATIE CORELAT CU HEMATOCRITUL

ANEMIE – scaderea cant. de sange CLASIFICARE (hemograma): - An. hipocrome microcitare - An. normocrome normocitare - An. macrocitare

ANEMII MEGALOBLASTICE

9

Grup de boli a caror tulburare fundamentala este deficitul sintezei de ADN => afectarea celulelor cu rata mare de proliferare: precursori hematopoietici si celule epiteliale gastro-intestinale

ANEMII MEGALOBLASTICE Acidul Folic: Forma naturala: acid pteroilmonoglutamic Sursa alimentara: legume verzi, fructe ( lamai, banane, pepene ), ficat, rinichi, produse lactate Necesar: 400 ìg / zi, 600 ìg / zi (gravide ), 500 ìg / zi (alaptare) Absortie: jejun proximal - forma monoglutamica ( F ) => FH 2 => FH4 Transport plasmatic: 6 – 20 ìg / l Depozit: 5 – 20 mg ( pentru 3 luni) Rol: forma activa – tetra hidrofolat ( FH4 ) cu 2 situsuri active N5 si N10 pe care se pot atasa grupari de un atom

de carbon ( formil, metil, forminino, metinil) N5 – formil FH4 = acid folinic N5 - metil FH4 = forma de transport si depozit pt FH4 Rol in sinteza bazelor azotate

ANEMII MEGALOBLASTICE Cobalamina: Structura: - porfirina ( corina) - atom de cobalt central doua forme active metabolic: - metilcobalamina - adenosilcobalamina forma de sinteza - ciancobalamina (vit B12) Sursa alimentara: carne, ficat, peste, produse lactate, oua Necesar: 2 - 5 ìg / zi Absortie: proteina R – stomac factorul intrinsec – duoden absortie in ileon prin receptori specifici Transport plasmatic: 200 – 900 ng /l 3 proteine specializate ( transcobalamina I, II, III ) Depozit: 2- 5 mg ( pentru 3 – 6 ani )

ANEMII MEGALOBLASTICE Cobalamina: Rol: Adenosilcobalamina: conversia METILMALONIL CoA in SUCCINIL COA glucide / acizi grasi => Acid propionic (mielotoxic) => propionil CoA => Metilmalonic CoA Metilcobalamina: conversia HOMOCISTEINEI in METIONINA reactie de metilare – donator metil FH4 Metionina => adenosilmetionina = > rol in reactiile de metilare ( acizi nucleici, histone, fosfolipide,

neurotransmitatori)

ANEMII MEGALOBLASTICE: Cauze1. Deficit de folati: - dieta inadecvata - dieta inadecvata - deficit de absortie - deficit de absortie - necesar crescut - necesar crescut 2. Deficit de cobalamina: -- - Deficit de absortie - cauza gastrica - Deficit de absortie - cauza gastrica - cauza intestinala - cauza intestinala - insuficienta pancreatica - insuficienta pancreatica - Dieta inadecvata - Dieta inadecvata 3. Anemia megaloblastica acuta: 4. Droguri: citostatice, trimethoprim, anticonvulsivante, contraceptive oralecitostatice, trimethoprim, anticonvulsivante, contraceptive orale 5. Cauze ereditare: aciduria orotica, sindr. Lesh – Nyhan, A.M cu raspuns la tiamina, anemia diseritropoietica aciduria orotica, sindr. Lesh – Nyhan, A.M cu raspuns la tiamina, anemia diseritropoietica

congenitalacongenitala 6. Anomalii dobandite de etiologie neprecizata: Anemia megaloblastica refractara, eritroleucemiaAnemia megaloblastica refractara, eritroleucemia

ANEMII MEGALOBLASTICE: Patogeneza

10

Deficitul sintezei de AND => asincronism de maturatie nucleo – citoplasmatic => suferinta sistemelor celulare cu Deficitul sintezei de AND => asincronism de maturatie nucleo – citoplasmatic => suferinta sistemelor celulare cu

rata mare de proliferare:rata mare de proliferare: -> epiteliu digestiv => tulb. de troficitate -> epiteliu digestiv => tulb. de troficitate -> tesut hematopoietic => hematopoieza ineficienta -> tesut hematopoietic => hematopoieza ineficienta - hiperplazie eritroida medulara - hiperplazie eritroida medulara - Indice productie scazut - Indice productie scazut - turnoverul Fe plasmatic crescut - turnoverul Fe plasmatic crescut - scade incorporarea Fe in eritroblasti - scade incorporarea Fe in eritroblasti - BI / urobilinogen / LDH crescute - BI / urobilinogen / LDH crescute deficit de cobalamina = > mielotoxicitate deficit de cobalamina = > mielotoxicitate

ANEMII MEGALOBLASTICE: Tablou clinic Sindrom anemic Sindrom anemic

Sindrom digestiv Sindrom digestiv

Sindrom neurologic Sindrom neurologic (in deficit de cobalamina) (in deficit de cobalamina)

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. de anemie megaloblasticaDg. de anemie megaloblastica

Dg. etiologic Dg. etiologic

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. de anemie megaloblasticaDg. de anemie megaloblastica HEMOGRAMA: - HEMOGRAMA: - anemie, uneori pancitopenieanemie, uneori pancitopenie - macro- ovalocitoza oxifila - macro- ovalocitoza oxifila - pokilocitoza - pokilocitoza - indice de productie scazut - indice de productie scazut - hipersegmentare granulocitara - hipersegmentare granulocitara - VEM > 100 fl; - VEM > 100 fl;

MEDULOGRAMA MEDULOGRAMA

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. de anemie megaloblasticaDg. de anemie megaloblastica MEDULOGRAMA: - MEDULOGRAMA: - hiperplazie eritroida tip megaloblastic = “maduva albastra”hiperplazie eritroida tip megaloblastic = “maduva albastra” - metamielocite gigante - metamielocite gigante - megacariocite hiperlobulate - megacariocite hiperlobulate

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Promegaloblastul (20-30ì) Promegaloblastul (20-30ì) – nucleu voluminos putin excentric, cromatina fin perlata, nucleoli mari – nucleu voluminos putin excentric, cromatina fin perlata, nucleoli mari - citoplasma intens bazofila cu zona perinucleara clara - citoplasma intens bazofila cu zona perinucleara clara Megaloblast bazofil : Megaloblast bazofil : - nucleu mai mic, fara nucleoli, cromatina mai densa ( dar nu gramezi) - nucleu mai mic, fara nucleoli, cromatina mai densa ( dar nu gramezi) Megaloblastul policromatofil Megaloblastul policromatofil -nucleu inca mare, cromatina incepe sa formeze blocuri -nucleu inca mare, cromatina incepe sa formeze blocuri - citoplasma bogata, policromatofila - citoplasma bogata, policromatofila Megaloblast oxifil (10-18ì) Megaloblast oxifil (10-18ì) - nucleu cu structura cromatiniana inca perceptibila - nucleu cu structura cromatiniana inca perceptibila

11

- citoplasma oxifila - citoplasma oxifila Seria granulocitara Seria granulocitara - metamielocite gigante, hipersegmentare granulocitara- metamielocite gigante, hipersegmentare granulocitara Seria megacariocitara - Seria megacariocitara - talie mare, hiperlobulate talie mare, hiperlobulate

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

Biochimie: Biochimie: - creste BI / LDH / urobilinogen- creste BI / LDH / urobilinogen - sideremia crescuta - sideremia crescuta

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. etiologic: Dg. etiologic: 1. Deficit de cobalamina: 1. Deficit de cobalamina: - cobalaminemia sub 100 ng / L - cobalaminemia sub 100 ng / L - creste eliminarea urinara de acid metilmalonic - creste eliminarea urinara de acid metilmalonic - creste nivelul seric de homocisteina / acid metilmalonic - creste nivelul seric de homocisteina / acid metilmalonic - testul Schilling - testul Schilling - EDS - EDS - investigatii imunologice - investigatii imunologice

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. etiologic: Dg. etiologic: 2. Deficit de folat: 2. Deficit de folat: - scaderea folatului seric sub 5 µg / L - scaderea folatului seric sub 5 µg / L - scaderea folatului eritrocitar sub 160 µg / L (eritrocite) - scaderea folatului eritrocitar sub 160 µg / L (eritrocite)

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic Dg etiologic => proba terapeutica Dg etiologic => proba terapeutica Probleme de diagnostic:Probleme de diagnostic: - anemii pluricarentiale - anemii pluricarentiale - anemii megaloblastice incomplet tratate - anemii megaloblastice incomplet tratate

ANEMII MEGALOBLASTICE: Terapie 1. Deficit de cobalamina: 1. Deficit de cobalamina: - terapia etiologica - terapia etiologica - - terapia de substitutieterapia de substitutie: : 100 – 1000 100 – 1000 µg / zi im – 2 saptamaniµg / zi im – 2 saptamani 100 – 1000 100 – 1000 µg / sapt. imµg / sapt. im 100 – 1000 100 – 1000 µg / luna im – toata viataµg / luna im – toata viata ATENTIE: - dinamica raspunsului ATENTIE: - dinamica raspunsului - consumul de fier - consumul de fier - urmarirea pe termen lung - urmarirea pe termen lung

ANEMII MEGALOBLASTICE: Terapie 1. Deficit de folat: 1. Deficit de folat: - - terapia etiologica terapia etiologica - terapia de substitutie: doza = 1-5 mg / zi - terapia de substitutie: doza = 1-5 mg / zi

ATENTIE: - dinamica raspunsului ATENTIE: - dinamica raspunsului

12

- dozele terapeutice de acid folic corecteaza anemia prin deficit de cobalamina - dozele terapeutice de acid folic corecteaza anemia prin deficit de cobalamina

13

hemostaza

Documents