h otarare si...pentru suprafee de teren, animale si päsäri. (4) documentut rezubtat in urma...

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI. PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

GUVERNUL ROMAN IEI

H OTARARE pentru modificarea si completarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor

Legli nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 50/2011, a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010

privind alocatia pentru sustinerea familiei, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 38/2011, si a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgenã a Guvernulul nr. 70/2011

privind mãsurile de protecie socialã In perioada sezonului rece, aprobate prin Hotãrãrea Guvernului nr. 920/2011

In temeiul art. 108 din Constitutia României, republicatä.

Guvernut Romãniei adoptä prezenta hotãràre.

Art. I. - Normele metodologice de aplicare a prevederitor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotärârea Guvernului nr. 50/2011. publicatä in Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificàrile Si completärle ulterioare, se modilca Si se completeaza dupã cum urmeazi:

1. Articolul 8 se modificã si va avea urmãtorul cuprins: Art. 8 Ajutorul social se acorda lunar, in comp[etarea

venitunlor nete lunare ale familiei sau ale persoanei sngure, pentru asigurarea venitutui minim garantat, la nivelul prevàzut a art. 4 din :ege. lransformat in el."

2. La articotul 11, alineatul (4) se modificã i va avea urmätorut cuprins:

(4) Potrivit prevederilor art. 7 din lege, persoanele apte de muncä ce flu realizeazá venituri din salarii sau din alte activitãti prezifltã adeverintä Ca sunt inregistrate in evidenta ageniilor pentru ocuparea forei de muncá judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, denumite In continuare agenii terilorsale pen tru ocuparea foilej de rnuncá. pentru incadrare in munca Si

cà nu au refuzat un bc de muncã sau participarea la serviciite pentru stirriularea ocupárii fortel de muncä si de formare profesionalä olente de aceste agent

3. La articolut 15, alineatul (1) se modificã i va avea urmãtorul cuprins:

(1) Cuaritumul ajutorutui social se stabileste ca diterentä intre nivelurite prevázute la art. 4 din lege. transformate in Iei, si venitul net lunar at familiei sau persoanei singure, rezultat din fisa de calcul Dacã din calcutul in lei rezultà fractiurii in bani. acestea se rotunjesc la un eu In favoarea benef;ciarulu

4. La articolul 17, dupà alineatul (1) se introduce un nou alineat,alineatul (1 1 ), cu urmãtorul cuprins:

(11) In situalia in care veriiturile realizate de membrii familiei sau de persoana singurá sunt anuale sau periodice, pentru stabilirea venitului net lunar se calculeazá media luriará a acestora in raport Cu perioada pentru care au lost acordate."

5. La articolul 18, dupã alineatul (1) se introduc patru noi alineate, alineatele (2)—(5), Cu urmãtorul cuprins:

(2) Lista bunurilor ce conduc la excluderea acordarii ajutorului social, prevãzutã Ia aIm. (1), cuprinde clãdiri SI alte bunuri mobile, precum Si suprafee de teren, animale Si pãsãri a cãror valoare netà de productie anuatã depãete cumulat suma de 1,000 euro pentru persoana singurà, respectiv suma de 2.500 euro pentru famitie.

(3) Pentru determinarea sumelor mentionate la aIm. (2), MinisterulAgriculturii si Dezvoltãrii Rurale, prin structurile locale din subordine, pune la dispozitia primarilor, pe bazà de protocol, elementele tehnice necesare stabilirii valorii nete de producie pentru suprafee de teren, animale si päsäri.

(4) Documentut rezubtat in urma stabiliril valorii nete prevãzute la aIm. (3) se listeazá Si se anexeazâ la lisa de cabcut preväzutä in anexa nr. 3.

(5) In situatia In care suprafetele de teren detiriute de solicitant, indiferent de calitatea acestora, flu sunt cultivate, pentru evaluarea acestora se Va Iua in calcul cea mai mica valoare neã ce poate rezutta in urma aplicãrii elementelor prevãzute la aLn. (3)"

6. La articotul 20, dupa alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatut (2), cu urmãtorut cuprins:

(2) In S tuaia in care unul sau mai mubte bunuri cuprinse rn anexa nr. 4, aflate in proprietatea persoanei singure/lamitiei beneficiare de ajutor social, este dat in inchiriere/arendã/ concesiurie sau attã formã Iegata de cedare a fobosinei bunuritor, acest bun va fi luat in calcul pentru persoana/familia care II are in inchiriere/arendá/concesiune, Or pentru proprietarul de drept se va tua in calcul valoarea obtinutà in urma cedãrii dreptulum de fobosintá a bunului."

7 La articolul 24, alineatele (5) i (6) se modificã i vor avea urmâtorul cuprins:

(5) Dispozitia pr.marului de acordare a dreptului la ajutorul social. insotita de copia cererii de acordare a ajutcrutui social si a declara%iei pe propria rãspundere. certificatã de primar, precum i de copia fiei de calcul, se transmite pe bazã de borderou la ageniibe pentru ptãti i inspectie socialã judeene, respectiv a municipiubui Bucuresti, denumite in continuare agentii teritoriale. Modelul borderoului este prevãzut in anexa nr. 5.

(6) Primarul are obIigaia de a transmite ageniei teritoriale documentele prevazute la aIm. (5), precum §i situatia centralizatoare privind titularii ajutorului social si sumele de platá, pâna Ia data de 5 a liecarei luni, pentru tuna anterioarâ. Modebul situatiei centratizatoare este prevàzut in anexa cr. 6.'

8. La articolul 26, alineatul (2) se modificã i va avea urmãtorul cuprins:

,.)2) Emiterea deciziei prevãzute la aim. () are la bazà documentele prevãzute la art. 24 aIm. (5) Si (6). Pentru situatiile in care nurnärub beneficiaribor este mai mare de 10 persoane, decizia poate fi emisä cobectiv, comunmcarea acesteia fund realizatã individual. Modelul deciziei este prevãzut in anexa nr. 7."

9. La articolul 27, partea introductivà a alineatului (2) se modificà si va avea urmàtorul cuprins:

,,(2) Persoanele apte de muncá pentru care se acordâ ajutorut social si care nu realizeazã venituri din salarii sau din alte activitãti, potrivit Iegii, au obligatia sä dovedeascä, din 3 in 3 luni, Cu adeverintä eliberatã de agenlia teritorialä pentru ocuparea forei de muncà, urmätoarele:".

MONITOUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

10. La articolul 28, alineatul (7) se modificã si va avea urmátorul cuprins:

(7) Situatia lunarã privind persoanele apte de muncä din familiile beneficiare de ajutor social, precum si activitãtIle realizate de acestia, conform planulul de aciuni prevàzut Ia aIm. (3), se transmite agentiilor teritoria e In termenul prevãzut la art. 131 aIm. (3) din lege. Situatia Ee va competa potrivit modelului prevãzut In anexa nr. 8."

11. La articolul 29 alineatul (2), Iitea c) se modificã si va avea urmàtorul cuprins:

c) certificatul medical de constatare a capacitäii de muncä, emis de medicul expert al asiguràrilor Eociale din cadrul casei judeene de pensii si alte drepturi de asigurãri sociale, pentru persoanele cu afeciuni cronice invaliiante si care nu sunt asigurate in sistemul public de pensi al càrui model este prezentat in anexa nr. 9."

12. Articolul 30 se modificã si va aea urmãtorul cuprins: Art. 30. - (1) In aplicarea prevederilor art. 7 si art. 15

aIm. (1)—(3) din lege, se procedeaza dupã cum urmeazä: a) pentru verificarea indeplinirii concitiei prevázute Ia art. 7

aIm. (1) din lege, agentia teritorialã pentru ocuparea fortei de muncà transmite primarilor, in scris si n format electronic, in prima zi Iucrãtoare a fiecärei luni, pen:ru luna anterioarã. un tabel nominal cu persoanele care sunt n cãutarea unui bc de muncá, inregistrate in evidenta agentiei teritoriale pentru ocuparea fort ' ei de muncä, pentru care s-au eliberat adeverinte potrivit art. 1 aIm. (4), conform modelului prevázut in anexa nr. 10;

b) In conditiile prevàzute de art. 15 aIm. (3) din lege. primarii transmit lunar, in format electronic, in termenul prevàzut la art. 131 aIm. (3) din lege. lista persoanelor apte de muncã din familiile beneficiare de ajutor social, att la agenia teritorialà pentru ocuparea fortei de muncà Si inEpectoratul teritorial de muncà, cat si la agenia teritorialã, conform modelului prevãzut in anexa nr. 11:

c) pe baza Iistei prevãzute la lit. b), aenia teritorialá pentru ocuparea forei de muncã transmite in termen de 10 zile de la primirea listei, iar inspectoratul teritorial de muncã. in termen de 20 de zile !ucrãtoare, tabelul nominal cu persoanele din familmile beneficiare de ajutor social care s-au inc.adrat in muncá. inclusiv cu cele care au plecat cu contract de muncã in strâinãtate, au refuzat un bc de muncá oferit sau un curs de calificare/recalificare/formare prolesionalã, conform modelebor preväzute in anexele nr. 12 si 13, atat pnmanlor. cat Si agen(iei teritoriale.

(2) In vederea asigurãrim unei eviderte Centralizate la nivel national, in termen de 5 zile lucràtoare de la transmiterea tabelelor prevázute la aIm. (1) lit. c), Açenia NaionaIà pentrL Ocuparea Forei de Munca si lnspectia Muncii vor transmite in format electronic la Agentia Nationalà pentru Plãti si Inspectie Socialã tabelele centralizatoare cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social care s-au incadrat in munca, inclusiv cu cele care au plecat cu contract de niuncá in strãinãtate. au refuzat un bc de muncã oferit sau un curs de calificareirecalificare/formare profesio.iad Moda itatea de transmitere si formatul aces:ora se slabilesc p , n protocol.'

13. Articolul 31 se modificà si va avea urmàtorul cuprins: Art. 31. - Datele prevãzute la art. 20 aIm. (1) lit. c) privmnd

Incadrarea in muncà, care se transmi de agentia teritorialã pentru ocuparea fortei de muncã, cuprind si informa(iiIe furnizate, conform Iegii, de furnizorii ce servicil specializate pentru stimularea ocupãrii fortei de muicä din sectorul public sau privat. acreditati In conditimle Criterlilor de acreditare a furnizoribor de servicii specializate pentru stimularea ocupàrii fortei de muncã, aprobate prin Hotàrârea Guvernului nr. 277/2002, cu modificàrile si complet rile ulterioare."

14. La articolul 33 alineatul (1), litera a) se modificã si va avea urmàtorul cuprins:

a) dacà nu prezintã adeverinta eliberatà de agenia teritorialà pentru ocuparea fortel de muncã, preväzutá la art. 11 aIm. (4);".

15. La articolul 35 alineatul (1), litera a) se modificá si va avea urmãtorul cuprins:

a) dacà veniturile nete lunare ale familiei sau ale persoanei singure depãesc nivelurile prevãzute la art. 4 aIm. (1) din lege, transformate in lei, sau dacã familia sau persoana singurã detine cel putin unul din bunurile cuprinse in lista prevãzutã la art. 18:'.

16. Dupã articolul 36 se introduce un nou articol, articolul 36 1 , cu urmátorul cuprins:

Art. 36. - (1) Pentru recuperarea sumelor Incasate necuvenit, cu titlu de ajutor social, in conditiile art. 21 din lege se procedeaza dupã cum urmeazà:

a) dacä beneficiarul primete in continuare ajutor social, se vor face retineri esabonat din drepturile aferente lunibor urmátoare, dar flu mai mult de 1/3 din aceste drepturi;

b) dacà beneficiarul nu mai primeste drepturi in perioada urmátoare constatàrii debitului si titularul consimte, prin angajament scris, sà restituie suma incasatã necuvenit, acesta va achita suma respectivà in contul agentmei teritoriale deschis Ia Trezoreria Statului sau la sediul acesteia prin casie-ie, In termenul prevàzut de decizia de recuperare:

c) dacà titularul dreptului nu consimte la restituirea sumei si nu existã posibilitatea recuperàrii din alte drepturi. pe baza deciziei directorului executiv at agentiei teritoriale, care constituie titlu executoriu conform art. 21 aIm. (3) din lege, debitul se transmite la organele de executare silità din cadrul unitätibor admiriistrativ-teritoriale, aceastä institutie urmánd sa confirme preluarea in continuare a urmàririi debitului respectiv;

d) debitorii declarati insolvabili se scad din activul agentiei teritoriale Si se trec intr-o evidentá specialã, Cu respectarea proceduribor legale.

(2) In situatia in care beneficiarul ajutorului social este familia, iar titularul ajutorului social a decedat, recuperarea sumebor incasate necuvenit, cu titlu de ajutor social, in conditiile art. 21 din lege, se va face de la ceiIaIIi membri ai fami iei, in calitate de beneficiari ai dreptulum. Cu aplicarea corespunzátoare a prevedermior aIm. (1). precum si ale art. 32. dacã situatia de fapt impune schimbarea titularului si rnodmuicarea cuantumului ajutorului social.

(3) In situatia In care beneficiarul ajutorulum social, persoanã singurá, a decedat. nu Se mai procedeazà la recuperarea sumelor incasate necuvenit cu titlu de ajutor social.'

7. La articolul 38, dupà alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (21), cu urmàtorul cuprins:

(21) In stuatia in care se impune acordarea ajutorului de urgentã in situaii deosebite care afecteazà un numàr ma mare de persoane, la efectuarea anchetem sociale se poate utiliza modelul prevázut in a"exa nr. 16a.'

18. Anexele nr. 1, 2, 4-13 se modificà si Se inlocuiesc cu anexele nr. 1-12 la prezenta hotàrâre.

19. Dupä anexa nr. 16 se introduce a nouä ariexà, anexa nr. 16a, al cärei model este prevãzut in anexa nr. 13 la prezenta hotãrãre.

Art. II. - Anexele nr. 1 si 2 la Normele metodobogice de aplicare a prevederibor Legii or. 277/2010 privind abocatia pentru sustinerea familiei, aprobate prin Hotãràrea Guvernului nr. 38/2011, publicatä in Monitorul Oficial al Romãniei, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, cu modificãrile Si completarile ulterioare, se modificä si se inbocuiesc cu anexele nr. 1 si 2 la prezenta hotäráre.

Art. Ill. - Normele metodologice de aplicare a prevederibor Ordonantei de urgenä a Guvemului nr. 70/2011 privind mäsurile

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013

de protecie socialà In perioada sezonului rece, aprobate prin Hotárärea Guvemului nr. 920/2011 publicatá in Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din 23 septembrie 2011, cu modificãrile ulterioare, se modificã Si se completeazá dupà cum urmeazä:

1 La articolul I alineatul (2), dupà litera b) se introduce o nouä Iiterá, Jitera bi), Cu urmãtorul cuprins:

b) ajutor pentru incàlzirea Iocuinei Cu energie electricã, denumit In continuare ajulorpeniru energie e/ecfricà,".

2. Articolul 3 se modificã si va avea urmàtorul cuprins: Art. 3.— (1 ) Ajutoarele prevzute la art. 1 se acordã pe bazã

de cerere si declaratie pe propria raspundere privind componenta familiei si veriiturile acesteia, precum si bunurile mobile si imobile detinute.

(2) Pentru ajutoarele preväzute la art. 1 aIm. (2) lit. a), formularele de cerere si decIaraie pe propria rspundere sunt transmise de cãtre primãrii furnizorilor, cu respectarea termenului preväzut Ia art. 15 aIm. (1) din ordonanta de urgentã, jar pentru ajutoarele prevàzute Ia art. 1 aIm. (2) lit. b), b) Si C),

formularele de cerere Si declaratie sunt puse la dispozitia solicitantilor direct de cave primarii.

(3) Furnizorii prevàzui la aIm. (2) transmit formularele titularilor de contract, si anume consumatorilor individuali si asociatiilor de proprietarillocatari. Cu respeCtarea termenului preväzut la art. 15 aIm. (2) din ordonana de urgentà.

(4) Formularul de cerere Si declaratie pe propria ráspundere va fi pus la dispozrma solicitanilor i in format electronic, pe site-urile primàrimlor, al Ministerului Muncii, Familiei, Protectiei Sociale Si Persoanelor Värstnice Si Agentiei Nationale pentru Pläi si Inspectie Socialà, precum si pe site-urile ageriilor judefene pentru pläi si inspecie socialã. respectiv a municipiului Bucureti. denumite in continuare agent ii teri!oriale.

(5) Formularul de cerere SI dedarame pe propria rãspundere se completeazà potrivit modelului prevãzut in anexa nr. 1 la Normele rTletodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprohate prin Hotãrárea Guverrulu nr 5012011, cu modificãrile Si conp!etflrile ulterioare.

3. Articolul 4 se modificà si va avea urmátorul cuprins: Art. 4 - Farnilie s persoanele singure care indephnesc

conditiile pentru acordarea aju:oarelor prevazute la art. 1 depur individual sau prin asociatimle de proprietariflocatari cererile S declaratiile pe propria rãspundere la primãria comunei, orasului. municipiu!ui sau, dupã caz. a sectorului municipiulul Bucuresti in a cãrei/càrui razä teritoriaã se aflã locuinta de domidliu sau de resedintà. cu respectarea termenului prevãzut a art. 16 din ordonanta de urgentã."

4. Articolul 5 se modificà si va avea urmãtoru cuprins: Art. 5. - (1) Ajutoarele prevàzute la art. 1 se acordã in

funcie de veniturile nete medil lunare pe membru de familie. respectiv ale persoanei singure. in limitele, procentele si cuantumurile stabilite la art. 8, 9, 10 11 din ordonanta de urgenlâ.

(2) La stabilirea vermitului net mediu lunar pe membru de familie si, dupä caz, al persoanei singure se iou in calcul toate veniturile reahzate de membrii acesteia in lurma anterioarã Iunn in care se solicità dreptul, potrivit prevederilor art. 18 din ordonana de urgentà. In situatia In care veniturile realizate de membrii familiei sau de persoana singura sunt anuale sau periodice, pentru stabilirea venitului net lunar se calculeazã media Iunarã a acestora In raport Cu perioada pentru care au fast acordate.

(3) In cererea si declaratia pe propria rãspundere solicitantul autorului prevázut la art. 1 are obligatia de a meniona bunurile aflate in proprietate, Inchiriere, concesiune, comodat sau altã formà de detinere, cuprinse In lista bunurilor ce conduc la excluderea acordärii ajutorului pentru incälzirea locuintei.

Persoanele care solicitã ajutorul pentru energie termicä au obligatia de a completa numárul de camere ale locuintei.

(4) Lista menionatä la aIm. (3) este preväzutä in anexa nr. 4 Ia Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotãrärea Guvernului nr. 50/2011, cu modificãrile si completarile ulterioare.

(5) Pentru informarea solicitantilor, lista bunurilor ce conduc Ia excluderea acordàrii ajutorului permtru incälzirea locuintei, prevazut a aIm. (4), se afiseazâ intr-un bc vizibil Ia sediul consiliului local al comunei, orasului, municipiului sau, dupá caz, al sectorului municipiulul Bucuresti.'

5. La articotul 6, alineatul (I) se modificä Si va avea urmãtorul Cuprins:

(1) Pe baza datelor cuprmnse in cererea si declaraia pe propria rãspundere, a actelor doveditoare, precum si a informatiilor sau, dupà caz, a documentelor obtimnute potrivit art. 14 aIm. (5) din ordonanla de urgenla, primarul stabileste dreptul la ajutoarele preväzute la art. 1, prin dispozitie scris. Dispozitia se emite o singurã data, pentru toatã perioada sezonulul rece."

6. La articolul 6, dupã alineatul (1) se introduc trei noi alineate, alineatele (11)—(13), Cu urmàtorul cuprins:

(11) In cazul stabilirii dreptului la ajutorul pentru energie electricà, primarul dispune. in mod obligatoriu. efectuarea anchetei sociale la domiciliul sau resedinta titularului ajutorului, pentru verificarea sistemului de incãlzire utilizat.

(12) Ancheta socialä se realizeazä de cátre serviciul public de asistentà socialã definit la art. 113 din Legea asistenei sociale rmr. 29212011, cu respectarea termenului prevãzut la art. 14 aIm. (7) din ordonanla de urgentà. Modelul anchetei sociale este cel prevãzut in anexa nr. 2 la Norrnele metodobogice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotàrârea Guvemului nr. 50/2011. Cu modificarile si completãrile ulterioare.

(13) In cazul beneficiaribor de ajutor social i/sau aiocaie pentru sustinerea familiei, care solicità ajutorul pentru energie electricä, ancheta socialä se efectueazã numai In situatia in care au trecut mom mult de 3 luni de la ultima actualizare a informatiilor potrivit art. 14 1 din Legea nr. 41612001 privind venitul minim garantat, cu modificárile Si completàrile ulterioare, respectiv art 24 si 25 din Legea nr 277/2010 privir.d alocata pentru sustineea familiei, republicatã, cu rnodificàrile ulterioare."

7. La articolul 6 alineatul (2), dupà litera b) se introduce o nouá Iiterã, litera bi), Cu urmàtorul cuprmns:

..b) per,tru ajutorul pentrj energie electricä: numele si prenurnele titularului, codul numeric personal, adresa Iocuintei pentru care se sclicitã dreptul, cuantumul maxim al aju:orului calculat in funcie de venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv at persoanei singure, inclusiv ccl acordat din bugetul local, in condiiiIe art. 10 aIm. (1)si (2) din ordormarTta de urgen(ä, si perioada de acordare a acestuia:".

8. Articolul 8 se modificã i va avea urmãtorul cuprins: Art. 8. - (1) In aplicarea prevederibor art. 17 aIm. (3) din

ordonanta de urgentà, primarii au obligatia de a transmite furnizorilor. asociatiilor de proprietari/bocatari Si ageniilor teritoriale situatii centralizatoare cuprinzând in mod obligatoriu titularii ajutoarelor prevàzute la art. 1 aIm. (2) lit, a), b) si c), numãrul dispozitiei prin care s-a stabilit dreptul, venitul net lunar pe membru de familie si vaboarea ajutorului calculatã in conditiile art. 8, 9 si 11 din ordonana de urgen(á, precum si codul furnizorulul, respectiv al clientului, in scris si in format electronic, irmtocmite potrivit modelebor prevãzute In armexele nr. la, lb si ic. Situatiile centralizatoare se transmit lunar. actualizate cu beneficiarii care Indeplmnesc condiiiIe de acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului rece.

10 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

(2) in aplicarea prevederilor art. 17 aIm. (3 1 )din ordonana de urgenta, primarli au obligaia de a transmite furnizorilor de energie electricã Si agen(iilor teritoriale situaia centralizatoare cuprinzànd In mod obligatoriu titularii ajutorului preväzut la art. 1 aIm. (2) lit. b 1 ), numàrul dispozitiei prin care s-a stabilit dreptul, venitul net lunar pe membru de familie Si valoarea ajutorului calculatä in condiiile art. 10 din ordonana de urgenà, precum si codul furnizorului, respectiv al clientului. In scris Si in format electronic, intocmite potrivit modelului prevãzute In anexa nr. id. Situalia centralizatoare se transmite lunar, actualizatà cu beneficiarii care indeplinesc condiiile de acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului rece."

9. La articolul 9, alineatul (I) se modificà si va avea urmàtorul cuprins:

(1) Autoritãlile administraliei publice locale, in baza art. 8 aIm. (8), art. 9 aIm. (2), art. 10 aIm. (2) si art. 11 aIm. (3) din ordonanta de urgenà, pot aproba din bugetele proprii ajutoare dupà cum urmeazä:

a) prin majoràri ale gradului de compensare in acelasi procent pentru toti beneficiarii de ajutor pentru energie termicá ce se regasesc in aceeasi tranã de venituri;

b) prin majoräri ale ajutorului pentru gaze naturale, energie electricà si combustibili solizi sau petrolieri cu acelasi cuantum pentru toi beneficiarii care se regasesc in aceeasi tranà de venituri;

c) prin acordarea de ajutoare pentru familiile si persoanele singure Cu venituri care depãsesc tranete de venituri prevãzute de ordonan;a de urgená.'

10. La articolul 13 alineatul (4), sintagma ,,anexa nr. 6" se inIocuiete Cu sintagma ,,anexa nr. 2".

11. La artico!ul 14 alineatul (5), sintagma ,,anexa nr. 7" se InIocuiete Cu sintagma ,,anexa nr. 3".

12. La articolul 16 alineatul (2), sintagma ,,anexa nr. 8" se InIocuiete Cu sintagma ,,anexa nr. 4".

13. La articolul 19 alineatul (3), sintagma ,,anexa nr. 9" se InIocuiete CU sintagma ,,anexa nr. 5".

14. La artiColUl 20 alineatul (3), sintagma ,,anexa nr. 10" se inIocuiete cu sintagma ,,ariexa nr. 6".

15. La articolul 21, alineatul (2) se modificã si Va avea urmãtorul cupnns:

,,(2) Fe baza facturi[or prevàzute la aim. ). furnizorul de gaze naturale intocmete borderoul centralizator cuprinzànd beneficiarim ajutorului pentru gaze naturale si cuantumul efectiv al acestuia. potrivit mode!ului prevzu: in anexa nr. 7

16. Dupã articolul 22 se introduce o nouã sectiune, sectiunea a 2 1 -a ,,Ajutorul pentru energie electricã", alcàtuità din articolele 22 1 _22 4 , cu urmãtorul cuprins:

.,SECT/UNEA a 2'a Aju toru! pen tru energie electric

Art. 22. - In aplicarea prevederilor art. 17 aIm. (3 1 ) din ordonanta de urgen(ã, primarli au obliga%ia de a transmite furnizorilor si ageniilor teritoriale situatia centralizatoare privind beneficiarii, venitul net lunar pe membru de familie si cuantumul ajutoarelor pentru energie electricã stabilit in conditiile art. 10 din ordonanta de urgentã.

Art. 22 2 . - (1) Pe haza consumului efectiv inregistrat de consumatorim vulneraoi.i individuali, furnizorul stabileste cuantumul ajutorului efectiv, dupã cum urmeazã:

a) Ia nivelul cuantumulul ajutorului stabilit prin dispozitie a primarului, dacä valoarea consumului este mai mare sau egala cu acest nivel:

b) la valoarea consumului, dacá acesta este mai mic decât cuanturnul ajutorului stabilit prin dispozitie a primarului.

(2) In situatma In care modalitatea de facturare practicatà de cätre furnizorul de energie electricä conduce la emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece, cuantumul alutorului efectiv stabilit potrivit prevederilor aIm. (1), insumatpe

aceastã perioadã, flu poate depãsi cuantumul Insumat al ajutorului pentru energie electricã stabilit prin dispozitia primarului pentru aceeasi perioadà.

Art. 22 3. - (1) Furnmzorii de energie electricà transmit consumatorilor vulnerabili individuali, titulari de contracte individuale, factura reprezentând consumul de energie electric& Cu respectarea prevederilor art. 23 aIm. (3) Si (4) din ordonanta de urgenã, In care se evidentiaza ajutorul pentru energie electricã calculat In conditiile art. 22 2 aIm. (1) si (2).

(2) Fe baza facturilor prevãzute la aIm. (1), furnizorul de energie electricã Intocmete borderoul centralizator cuprinzând beneficiarii ajutorului peritru energie electricã si cuantumul efectiv al acestuia, potrivit modelului preväzut in anexa fir. 8.

Art. 224. - ( 1) Borderoul centralizator prevãzut la art. 22 aIm. (2) reprezintä document de plat& se intocmeste de furnizor in 3 exemplare si se transmite primarilor pentru certificare.

(2) In termen de 5 zile de la primire, primarii certificá si transmit un exemplar ageniiIor teritoriale, pe baza cãruia acestea achitã la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru energie electricá Unul dintre celelalte douä exemplare certificate ramãne la primar, mar ceIlalt se remite furnizorului."

17 La articolul 26, alineatul (1) se modificà si va avea urmãtorul cuprins:

(1) Agentii]e teritoriale, pe baza situatie. centralizatoare prevãzute la art. 24 aIm. (2), respectiv a borderourilor prevàzute a art. 16 aIm. (2), art. 21 aIm. (2) si art. 22 3 aIm. (2), solicitä Agentiei Nationale pentru Plãti Si Inspectie Socialà creditele bugetare corespunzàtoare ajutoarelor prevázute la art. 1 aIm. (2) suportate din bugetul de stat, conform art. 8 aIm. (2)—(5). art. 9 aIm. (1). art. 10 aIm. (1) si art. 11 aIm. (1) din ordonanta de urgenã.'

18. La articolul 26 alineatul (4), litera a) se modificà si va avea urmãtorul cuprins:

,.a) in ccnturile de tip angajament scris in pãstrarea unui tert, escrow, ceschise de cãtre producãtorii Si distribuitorii de efiergie terrnicã, gaze naturale sau energie electricã;'.

9. La articolul 27, sintagma ,,anexele nr. 12-20" se inlocuiete cu sintagma ,,anexele nr. 9 silO".

20. Articolul 29 se modifucã si va avea urmãtorul cuprins: Art. 29. - (1) Pentru recuperarea sumelor incasate

necuvenit. Cu titlu ce aju:or pentru incãlzire. in condituie art. 30 aIm. (4) din ordonanta de urgenä, se procedeaza dupà cum ..jmeazà:

a) dacà beneficiarul primete in continuare ajutor pentru incãlzire, se var face retineri esalonat din drepturile aferente unilor urmàtoare;

b) dacã beneuicmarul flu mai primeste drepturi in perioada urmätoare constatàrmi debitului si titularul consimte, prin angajament scris, sa restituie suma incasatã necuvenit. acesta Va achita suma respectivà la primarie, in termenul preväzut de dispoziia de recuperare:

C) dacà titularul dreptului flu consimte a restituirea sumei Si flu exista posibilitatea recuperàrii din alte drepturi, se transmite instiintare la organele de executare silitã din cadrul unmtãlilor administrativ-teritormale, care var conuirrna preluarea in contifluare a urmãrmrii debitului respectiv:

d) sumele Cu titlu de ajutor pentru incãlzire diminuate In cofiditmile lit, a) flu se mai solicitã agefliiIor teritoriale peritru decontare;

e) sumele Incasate In conditUle lit. b) se vireazã agennIor teritoriale.

(2) In situatia In care beneficiarul este familia, iar titularul a decedat, recuperarea sumelor incasate necuvenit, cu titlu de ajutor, se va face de la ceilalti membri ai familiei.

(3) In situatia in care beneficiarul, persoanà singurä, a decedat, nu se mai procedeazä Ia recuperarea sumelor Incasate necuvenit."

MONITORUL OFICIALAL ROMAN IEl, PARTEA!, Nr. 631/11.X.2013

ii

21. Articolul 30 se abrogã. 22. La articolul 33 alineatul (2) , sintagma ,,anexa nr. 23"

se inlocuieste Cu sintagma ,,anexa nr. 11". 23. Articolul 34 se modificà si va avea urmãtorul cuprins: Art. 34. —Anexele nr. la—id si 2-11 fac parte integrantä

din prezentele norme metodologice." 24. Anexele nr. 1-23 se abroga si se Inlocuiesc cu

anexele nr. la—id si 2—I1, al cãror model este prevàzutIn anexele nr. 14-27 Ia prezenta hotãrâre.

Art. IV. - (1) Pentru drepturile de ajutor social acordat 1'-baza Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificárile si completàrile ulterioare, precum si de alocatie pentru suslinerea familiei acordate in baza Legii nr. 277/2010, republicatã, cu modificärile ulterioare, stabilite anterior intràrii in vigoare a prezentei hotàrâri, primarii au obligatia sà reevalueze indeplinirea conditiilor de acordare, precum si cuantumul dreptului, conform anexei nr. 3 la prezenta hotäräre, pãnã cel târziu la 31 martie 2014, cu excepia situaiei In care, in aceastà perioadä, titularii acestor drepturi so!icitã acordarea ajutorul ui pentru Incálzirea Iocuintei prevàzut de Ordonanta de urgentã a Guvernului nr. 70/2011 privind mäsurile de protecie socialä in perioada sezonului rece, aprobatä prin Legea nr. 92/2012, cu modificàrile si completãrile ulterioare, caz in care. odatã Cu stabilirea acestui drept. se reevalueazä si drepturile de ajutor social, respectiv de alocatie pentru sustinerea familiei.

(2) Modificàrile, suspendàrile, incetärile dreptunlor mentionate Ia aIm. (2) se stabilesc prin dispoziie a primarului care se comunicä agentiilor pentru plãti Si inspectie socialã judetene, respectiv a municipiului Bucureti conform procedurilor si in termenele prevázute de lege pentru aceste drepturi.

(3) In situatia in care formularul cuprinzând cererea si declaratia pe propria räspundere in vederea solicitärii ajutorului pentru incàlzirea Iocuinei cu energie termicä in sistem centralizat, gaze naturale sau lemne. cárbuni, combustibil petrolieri a fost completat potrivit modelului aprobat in anexa nr. 1 Ia Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Ordonantei de urgenã a Guvernului nr. 70/2011 privind mãsurile de protecie socialã In perioada sezonului rece, aprobate prin Hotãràrea Guvernului nr. 920/2011, Cu modificàrile ulterioare, inainte de modificàrile aduse prin prezenta hotãràre, ajutorul se va acorda pe baza acestui formular, sub rezerva stabilirii dreptului conform modificãrilor si completàrilor aduse prin prezenta hotärâre, Normelor metodologiCe de aplicare a prevederilor 0rdonanei de urgenta a Guvernului nr. 70/2011 privind mãsuri!e de protecie socialâ In perioada sezonului rece, aprobate prin Hotãrárea Guvernului nr. 92012011, cu modificärile ulterioare.

Art. V. - (1) Protocolul prevãzut la art. 18 aIm. (3) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 41612001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotàrârea Guvemului nr. 50/2011, cu modificàrile si completàrile ulterioare, se incheie in termen de maximum 10 zile de la publicarea prezentei hotãrãri in Monitorul Oficial al Romãniei, Partea I.

(2)0 copie a protocolului va fi transmisà ageniiIorjudeene pentru plàti Si inspectie socialã, respectiv a municipiului Bucuresti.

Art. VI. - (1) Hotárârea Guvernului nr. 50/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legh nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, publicatã in Monitorul Oficial al Romániei, Parlea I. nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificàrile si completãri!e ulterioare. precum si CU cele acuse prin prezenta hotäràre, se Va republica in Monitorul Oficial al Romàniei, Partea I, dându-se textelor o nouà numerotare.

(2) Hotarârea Guvernului nr. 92012011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor 0rdonanei de urgenà a Guvernului nr. 70/2011 privind màsurile de protecie socialà in perioada sezonului rece, publicatä in Monitorul Oficial al Romàniei, Partea I, nr. 678 din 23 septembrie 2011, Cu modificãrile ulterioare, precum si Cu cele aduse prin prezenta hotãráre, se va republica in Monitorul Oficial al Romãniei. Partea I. dàndu-se textelor o roud numerotare.

PRIM-MI N ISTRU VICTOR-VIOREL PONTA

Oontrasemneaz Ministrul munci, familiei, protectiei sociale

Si persoanelor vãrstnice, Mariana Càmpeanu

Viceprim-ministru, ministrul dezvoitã'ii regionale si administratiei pjblice,

Nicolae-Liviu Dragnea

Vice prim - mi n istru, ministrul finantelor publice.

Daniel Chitoiu

. Ministrul delegat pentru buget. Gheorghe Gherghina,

secretar de stat

p. Ministrul economiei. Bogdan Nicolae Badea,

secretar de stat

Ministrul delegat pentru energie, Constantin NO

Ministrul agriculturii si dezvoltãrii rurale, Daniel Constantin

Bucuresti, 9 octombrie 2013. Nr. 778.

12

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEl, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013

ANEXA Nr. 1)

(Anexa fir. 1/a normefe mepcjoppjce)

f'WY' UNITATEA &(;FvjIk NATIONALA ADMINISTRA'IIV PFNTRU TERITORIALA ........................................................... .... FLAIL SI INSPECTIE SOCIALA

CEEE - CL7E CPE cPR9Rjj4 UMDRE

pentru acordTarea unor dreptun tie asistznpd socia2 Stimati cetdteni, Statuf roman, In conformitate cu prrvederi& constituionafe, dore.cte sd vd ajute sd depd.,ci

nwnientefe specia[e prin care trecei, dvs. i fain lila Lvs. (Pen tru acea.sta vd adresdm rugdmin tea sá cit4i cu foarte

muftd atençieformutaru1cisd comp1etai Cu sinceritat.e toate dateil' so&itau., conform iniicaçiiforée maijos.

Cu .sperana cd sit uaia ds. personaili se va scfzim6a In 6ine cdt rnai curdnd vd mu4umim pen tru Ine1Tegere!

C'a,. j' - 4(-t'ct capitof JI Ct'rt'tli 'C C i11i/'/CtCaJ ;1t Ill M)llCiti1lI. iXzi .c 'Ihita/Il iii tI C J'tlst)a na inj , e/'t 1 iIJ

SL Ii /C/'fC:tnt1 iitiil fa miI:'i. datele ce i ,'eta ía (aj'. 2.

A. Subsemnatul(a):

Numele

P re nume le

Cod numeric personal

Cetãenia? UE 1 Románã Non-UE

i anume ara) ..................................................

Act de identitateldoveditor* (copie atasata) Seria Nr.

Eliberat de La data de

' z

z)

1 I, ., .1

P,atru cettienii rom.n Pent'u cetteni, strain, sau apn:rz PnitrLi cetatei UE SEE sai Co-kxE'qjirr1:

BI - ei,n de identitate P :ara;. PST . :ermis de edere ternlxir<na CIN - certilicat inregistrare

Cl - cre de derititate DI dncument de identitate CR - carte (IC re71dena

CIP carte de iden::a:e -cvz- .- PSTL - ern1.s cc edere pe L rg

Domiciliul/Date de contact: Strada

Nr. BI. Sc. Et. Apart. Sector

Locahtatea

Jude

Telefon Mobil

Reedina (Ion de edere ohinuità) este in afara Romàniei?

Nu Da. in localitatea .......................................... ara .................. ....... ............

In mime propriu In cailtate de reprezentant affami[.iei mefe El In numile persoaiiei mn[rept4ite

Vd Mg sd apro6ai aconfarea

Ej J4jutoru(ui social D ,4facajiei pt. swsinereafamiliei

(Paii1,,,

Cav.2. Date ifespre persoana Imfreptdtitã

) Anexa nr. 1 este reprodusã in facsimil.

J4jutorufuipentra Incd(zire

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11 .X.2013 13

N u mel e

Pren umele


Cetatenia? LIIUE - I Romana jNon-UE i anume (tara) .....................................................................

Act de identitate/doveditor* (copie ataatã) Seria Nr.


(> Pentru cetit.nnii români Peetru cetàterm sLràiri sau apatrt,i: Ir) CI II 0

Perrtru cetàenii UE, Ssau Confed. Elvetianâ: CN - Cortificat do nat0r0 PST - permis de §edere temporar CIN certificat inreglstrare

BI - buletin de idenbtate DI document de identtate CR - carte de rezidenta

Cl - carte de idontitate PSTL- permis de sedere pe termen lung

CIP - carte de identitate provizorie

P - paaport

Domiciliul/Date de contact:

Strada


Localitatea

J u de

Telefon Mobil

castorit(a) J necsatorit(à) j uniune consensuala Starea civilã?

vãduv(ã) divortat(ã) despãrit(ã) in fapt

Daca a locuit in afara tàrii in ultimii 2 ani? Nu I In perioada anilor .......................................Tara ........................................................ I Inpertoada anhlor .......................................Tara ................................................

Situatia coIara? fãrã studi generale Jmedii jsuperioare

F—I salariat pensiona El some student

Situa(ia profesionalà? Independent Iucratoragricoi IucràtorocazionaI elev

Altele

Daca a lucrat in afara tãrii in ultimii 2 ani? Nu

f n perioada anilor ...............................Tara ............................................ ...........

In penoada anilor .......................................Tara ........................................................

Venituri totale realizate in luna anterioarã depunerii cererii? lei

Grad de dizabilitate? LINu Do ie vcratsa acte doveditoarru

Daca beneficiazã sau a beneficiaL de unele drepturi de asistenã socialã? vur

LIThE Da, din altetan ilAiutorSocial

Da.din România LijAlocatha per1tru_ dfartuIIel I ItPr

Drepturi in Curs

:)entrulncalrreL)curtn; (tertru suzonul rCe anterior

LitEnrgie termith trzze naturaI fl Energie ekethe1 Lenzne, cdrbunil

Cap.1 Date depre farntlia persoanci indreptdite format4 din .......persoane rnajore (inclusiv persoana indreptditd) ,ci........copii:

a) 'Date despre parteneru(/pa tie nera ptrsoanei ftzdreptaite.

14

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

Numele

P re flu mel e


Cetãenia? LIE 1 -

- i anume (tara) ..................................................................... Romaria Non-UEJ

Act de id en titateld oveditor* (copie atasatã) Seria Nr.

Eliberat de La data de (I I (

Dacã a locuit In afara lirii in ultimil 2 ani? Nu

f In perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

In perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Situaia colarã? L_jfra studh EJ generale LI1rnii _jsuperioare

salariat pensiona O §omer student

Situaia profesionalà? Elindependent Ejiucratoragricol 0 lucràtorocazional Elelev Altele..............................................................................................

Dacã a lucrat in afara tãrii In ultimli 2 ani? Nu

I jja

in perioada anilor ....................................... Tara .......................................................

In perioada anilor ....................................... Tara ...................................................

Venituri totale realizate in luna anterioarà depunerii cererii ? lei

jGrad de dizabilitate? DNu Da se voratasaactedovedtioare)

.i )ate dt'.cpre copin 1'eroi ire: indnptaçue:

Numele

Prenumele


Act de identitate/doveditor (copie atasat) Seria Nr.

Relatia de rudenie Cu F-I copil natural Ljcopii adoptat Jcopii in plasament familial

persoana indreptàtitã? Ocopil in tutel Elpil in curatelà Elcopil Incredintat spre adoptie

Situatia coIara? -

O prescola Ueiev cis. I -VIII I Scoala rir..................................... H

färã studli elev cls.IX-Xll J j Loc.............................................

Grad de dizabilitate? j1Nu Da v - atasa actu coverjiIcgr

Dacà beneficiazà de unete drepturi de asistenâ socialà?

LINu LIDa, din alte tan EDa,din Románia

() Pentru cottenii romri Ponru cetiitenhi Stràifl sau apatrzi: Pentru cetàtenii UE. SEE sau Corded. EtreVan

CN - coitficat de riastere PST - permis de edere temporar CIN - certif cat irrreçistrare

61- bulotiri do idor,ttate DI - decumerit do identitato CR - carte do rezident,

CI. carte de identitate PSTL . pernlis de edere pe termei Lung

CIP - carte de iderititate provizorie

P - paaport

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013 15

2 Numele

Prenumele


Act de id entitate/doveditor* (copie atasatä) Seria Nr.

Relaia de rudenie cu coil natural copil adoptat ID copil In plasament familial

persoana indreptáitã? copil in tutelà copil in curatelá copil incredintat spre adoptie

-

Situaia coIara? prescoIar elevcls. I -VIII

IfLoc

Scoala nr...................................... H - -

fara studu elev cls.IX-Xll .............................................

Grad de dizabilitate? DNu 0 Da (so vor atasa acte doveditoare)

Dacä beneficiazã de unele drepturi de asistentA socialã? (Se vor ataa acte dovedvtoare)

Nu jJDa, din alte t6ri EIDa.din România

3 Numele

Prenumele


lAct de identitateldoveditor (copie atasatã) Soria Nr.

Relatia de rudenie cu Licopil natural Dcopil adoptat copil in plasament familial

persoana indreptãitã? Jcopil in tutelà copil in curatela copil incredintat spre adopie

prescolar elev cls. I -VIII 1 1 coala nr...... ....... ...... .................. Situatia coIarâ?

fãrã studii elev cls IX-Xll J H

Loc ............................................

Grad de dizabilitate? LINu D Da rse vor atasa acte doveditoare)

Dacä beneficiazã do unele drepturi de asistentã socialã? (Se vor ataa act...ve'.Jitoare(

LIINu [IJDa, din alte tan Da,din Romänia

4 Numele

Prenumele

[d numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atasatã) Seria Nr.

Relatia de rudenie copil natura Ficopil adoptat fjcopil In plasament familial

persoana indreptãità? copiI in tutelä 11 copil in curatela 1copiI incredintat sore adoptie

prescola Flelev cis. I -VIII ) I Scoala nr... .............. ................... .

Situatia coIarã? furã studii eIev cls.IX-IX J

H Loc...........................................

Grad de dizabilitate? LINu Da 1 se voratasa acte (loveditoare)

Daci beneficiazà de unele drepturi de asistenta socialã? so ver ataa aCLO ooveditoare,

L Nu Da, din alte tan jDa,din Rornânia

() Pentru ceta)enii románi: Pentru cetãtenii strain) sau apatrizi Pentru cetAtenii UE SEE sac Confed. Elvetianã: CN - certificat de nastere PST- permis de edere temporara CIN - cert)ficat irregistrare BI - buletin de identitate Dl - document de identitate CR - carte de rezden; Cl - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termer lung CIP - carte de identitate provizorie

P - paaport

c) (Date despre ceLe1ilte persoane majore tfinfamitIa persoanei indreptditc.

16 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631111 .X.201 3

Numele

Prenumele

[Cod numeric personal

[Cetàenia? 7UE

[Jill Romana Non-UE J §i anurne (ara) .....................................................................

Act de identitate/doveditor* (copie ataatâ) Seria Nr. Eliberat de La data de

(z z( (I I( (a a a a)

Dacã a locuit In afara t5rii In ultimli 2 ant? 7 Nu

I In perloada ariilor .......................................

Jp Tara ........................................................

L In perioada anulor ....................................... Tara ........................................................

Situaia colarà? DW6 studli generaIe mechi Elsuperioare

I—I salariat pensiona Dsome Ijstudent

Situaia profesionalã? independent Iucràtor agricol Fjiucr6tor ocazional eIev

Altele...............................................................................................

Dacã a lucrat In afara t5rii in ultimii 2 ani? Nu

I In peroada anilor .................................... Tara ........................................................

LLP L In penoada anlor ....................................... Tara ........................................................

[Venituri totale realizate in tuna anterioará depunerii cererli ? lei

[Grad de dizabilitate? LilNu Daise vr

2 Numele

Prenumele


Cetáenia? UE 1 - ?- i anume

Roanà LlNon.UEJ m (ara) ....................................................................

Act de identitate/doveditor (copie ataatá) Seria Nr.

Eliberat de La data de zJ 0 1 (a a a a

Dacá a locuit In afara t6rii in ultimii 2 ant? Nu

I In perioada anlor ........................... Tara .......................................................

L In perioada anulor ....................................... Tara .......................................................

Situaia colarã? EI fãrà studo _qeneral Ornedii Elsuperjoare

F—I salariat 0 pensionar some student

Situaia profesionalã? IF lindeppndent ucrátor agricol Iucrãtor ocazional D eIev

Altele...................................................................................

Dacà a lucrat In afara tãrii in ultimii 2 ani? Nu

I In perloada anilor ....................................... Tara ........................................................

I. In perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totale realizate in tuna anterioarà depunerit cererli ? let

I Grad de dizabilitate? Nu Da se vor atasa acte dovedLtoare}

MONITORUL OFICIAL AL ROMANS, PARTEA I, Nr. 631/11 .X.2013 17

Numele

3, Prenumele


Cetàenia? U 1 -

Românã LI Non-UE j ? i anume (tara) .....................................................................

Act de iderititate/doveditor* (copie atasatã) Seria Nr.

Eliberat de La data de (z z) (I Ii (a a a)

Dacã a locuit in afara tarii In ultimli 2 ani? EJNu

LIIin peoada anilor ....................................... Tara ........................................................

inperioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Situatia colarã? fãrä studii Jqeneraie medii suoerioare

saiariat Lpensionar grnp.r student

Situaia profesionalã? Flindependent D Iucràtor apricot !ucràtorocazionaI EI1ev Attele..............................................................................................

Dacã a lucrat In afara t5rii in ultimii 2 ani? Nu

in penoada anilor Da

Tara ...............................................

- linpeoadaanhIor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totale realizate in luna anterioarà depunerii cereril ? lei

Grad de dizabilitate? LIJNu LIDa isoorata$aacIedovedtore(

Numele

4 Prenumele


Cetàenia? LIIUE 1 - i anume

Romãnã LNon-UE J (ara) .....................................................................

Act de identitate/doveditor (copie atasatà) Seria Nr. Eliberat de La data de

r Z( (I 11 (a a a (

Dacã a locuit in afara tãrii in ultimii 2 ani? LIj± in perioada anhlor .................................

Da

-

Tara ........................................................

in perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Situatia §colarP fàrà studii generaIe medii superioare

salariat pensionar D some 11 student

Situatia profesionalã? Flindependent D IucràtorapricoI F1•IucrãtorocazionaI 11 ev

Altele..............................................................................................

Dacâ a lucrat in afara tãrii In ultimli 2 ani? Nu

Da in perioada anilor .......................................

-

Tara ........................................................

inperloada anilor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totale realizate In luna anterioarã depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? Nu Da se vat atasa acte doveditoare)

18 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11 .X.2013

Cap. 4. in continuare se vor completa date privindiocuinafamiliez/persoanei singure indreptd,titã

- - - ?Fami(ia/yersoana singurd iiufreptditd (ocuie.yte:

Li sirlgura El impreunà cu aith persoanã singurà sau familie

9,1üje([ocuind: gimu1iurific aUocuinfri Casà Cu curte - Prornetate personalâ

Casä fàrã CUO j I ( [1 1 camera 0_In Inchiriere public/privat

= Apartament la bloc 1 2 camere I Altele

Modul de dobãndire al locuintei = Locuinä socialá 11 3 camere I Locuinã de serviciu I I 4 camere I LIII_Cumpàrare

Locuiná de necesitate ri > 4 camere Motenire

- Institutionalizat/nu are locuinta Altele

Tipu1(ocuinei

LIII TIP A constructla Cu structura do rozistenta din beton amlat, metal, lemn, piatrã, cãrãmidá ama sau din orlco alto materiale rozultate in umla unul tratamont tormic §Vsau chimic

EIIF TIP B c0nstR1 cu perch extenori din caramid nearszi sau din once alto mateniale nosupuse unui tratamont termic Isau

chimiC

'Dath are mncfiezat pol44 de a.sigurare A &euinjei?

Li Nu LiDa, la societatea ......................................................................................

Nr . polia ....................................................Valabilä de la ........................La .............................

Dacd pol4a acoperd iiscunfe o&flgatorii (cutreinur. a(unec4ri tie teren, inuiuIatii)

ONu LIi Da

tFa.i&i/persoana singurd fndreptdtildseinc4[ze.te cw

ENERGIE TERM ICA Denumire furnizor

Codul titularulut de contract

GAZE NATURALE Donumire furnizor

Codul client

Li COMBUSTIBILI SOLIZI $I LICHIZI (lemne, càrburii, combustibili petrolieri)

ENERGIE ELECTRICA Denumire furnizor

Codut client

C,a In dCr'.'t ( 0/nb! .cc . 1 Of Ct) !fl/'/t'td itc/e /'fl( tilt! 100 It' I Cii it Ufl! i /flhiUfl/' /iIfltIlt'L jtCtcOdiWi .ciflqUi?

indrt'pIJ (lit' in In no.............................

I Cod Cateqoria de venrturr Acte doveditoare' I Venitul realizat" lei

JRI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE

Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea profesiilor

medIcate, de avocat, notar. auditor financiar, consultant fiscal, expert

contabil. contabil autorizat, consultant do plasaruent in valori mobiliare,

arhitect sau a altor profesli reglementate. desfãurate in mod

independent, in conditiile leqii

2 I Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, dinadeverInta eliberatã de

prestani de servicil, precum i din practicarea unei meserli Administratia financiarã

Veniturile din valorificarea sub once formã a drepturilor de proprietate I intelectuala provin din brevete de inventie, desene i modele, rnostre,

nlärci de fabrica §i de comert, procedee tehnice, know-how, din drepturi

de autor §i drepturi conexe dreptului de autor 4i altele asemenea

SALARIUL l ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obinut pe bazá de contract de munca/raport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei Cu handicap - -- adeverinta eliberatã de 6 Salariul_asistentului_maternal

angajator

7 Salariul ingrijitorulul Ia domiciliu al pensoanei vârstnico dependente

I I

I

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013 19

Cod I Categoria de venituri Acte d oveditoare * Venitul realizat" lei

SALARIUL l ALTE DREPTURI SALARIALE

Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoanà autorizatã adeveriná eliberatã de

- sã desfäoare o activitate independentã Adm. financiarã mandat potal /extras

9 lndemnizaia de §omaj i/sau venit lunar de completare de conti decizie

lndemnizaiile din activitãi desfãurate ca urmare a unei funcii de 10 - demnitate publicã, stabilite potrivit legii

lndemnizaii din activitãti desfurate ca urmare a unei funcii

- alese in cadrul persoanelor juridice fãrã scop patrimonial Drepturile de soldã lunarã, indemnizatiile, primele, premiile,

12 sporurile §i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit

leii

lndemnizaia lunarä brutà, precum §i suma din profitul net,

cuvenite administratorilor la companiilsocietãti naionale, societãi 13

comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice

locale este acionar majoritar, precum §i Ia regiile autonome

Remuneratia obtinutd do directori in baza unul contract do mandat 14 - conform prevederilor legii societaiIor comerciale

Remuneraia primità de preedinteIe asociaiei de proprietari sau

15 de alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit Iegii

. . . ..

- adeverin a eliberata de

privund unfuinarea, organuzarea u funcuonarea asociaiulor de Adm. financuara

proprietari - Sumele primite de membrii fondatori ai societãilor comerciale

16 constituite prin subscriptie publica

Sumele primite de reprezentanii in adunarea generala a

17 acionarilor, in consiliul de administratie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i in comisia de cenzori

Sumele primite de reprezentanii in organisme tripartite, potrivit

legii lndemnizaia lunarã a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in

19 Ideclarallia de asigurari sociale Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entitãi

neplatitoare de impozit pe profit, peste limita de 2.5 ori nivelul legal

20 stabilit pentru indemnizaia primita pe penioada delegarii i detaãrii in altá localitate, in tari i in stràinàtate, in interesul

serviciulul, pentru salariatii din institutiile publice

Indemnizatia administratorilor, precum i suma din profitul net

21 cuvenite administratonilor societaiIor comerciale potnivit actului

constitutiv sau stabilite de adunarea generalã a acionariIor

Sume reprezentând salarii sau diferene de salanii stabilite in baza

22 unor hotãrãri judecätoreti rãmase definitive i irevocabile, precum adeverina eliberatã de

i actuafizarea acestora cu indicele de inflaie Adm. financiarã

Indernnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe

23 perioada de neconcurená, stabilite conform contractului individual

We muncá

24 I salanilor

Once alte sume sau avantaje de naturá salariala on asimilate

in vederea impuneril

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR

Veniturile, in bani i!sau in natura, provenind din cedarea foIosinei - - - -

25 bunurilor mobile i imobile, obVnute do càtre proprietar. adeveniná eliberata do

uzufrL.ctu3r sau alt deVnator legal, altele decât veniturile din Adm. financiarà

actavitai independente

VENITURI DIN INVESTITII

26 Dividende ideverinta eliberata de - .

27 - Venuturi impozabile din dobanzi .dm. financiara

28 .

Catuguri din transferul titlunilor de valoare

Venituri din operaiuni de vánzare-cumpãrare de valutã la termen, adeverinã eliberatã de

-

29 pe bazà de contract, precum i once alte operaiuni similare Adm. financiarã

30 IVenituri din lichidarea unel persoanejuridice

20 MONITORUL OFiCIAL AL ROMANIEl, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

I Cod Categoria de venituri I Acte d ove ditoare * I Venitul realizat" el -]

PENSII

PENSII DE STAT

31 IPensia pentru limitã do vârstã

mandat potal /extras de

-

32 Pensia anticipata -

33 Pensia anticipatà partialã contl decizie

34 Pensia de invaliditate

-

35 Pensia de urma

PENSII AGRICULTORI ____ mandat po5tal lextras de

36 Pensie agricultor cont) decizie

PENSII MILITARE

37 Pensie de serviciu

mandat postal /extras de

conti decizie 38 Pensia de invaliditate

39 Pensia de urma§

40 Pensia I.0.V.R.

INDEM NIZATII

Indemnizatia pt. persoanele care 51-au pierdut total sau partial

41 capacitatea de muncá ca urniare a participärii la revolutie $1 Dt• mandat potaI /extras de

urmaii acestora conti decizie

Indemnizatia de insoitor pentru pensionari gr. I 42

nvaliditatelnevãzãtori handicap gray

43 Indemnizaia pentru incapacitatea teniporarã de muncã adeverinã angajator

Indemnizaia lunara pentru activitatea de liber-profesionist a

- artistilor interproi sau exeCutani

INDEMNIZATII $I STIMULENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI

45 lndemnizaia pentru maternitate jacleverin ka angajator

Indemnizatia pentru creterea copilului pâna Ia vârsta de 1, 2 sau 3 46 - am mandat po5tal /extras de

cont/ decizie 47 Stimulent lunar!de insertie

48 lndemnizaia i ajutoare pontru creterea copilului Cu handicap

INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT

Indemnizaia lunarã acordatã magistraiIor inIaturai din justiie din

- considerente politice rnandat potaI /extras do Indemnizaia lunara acordata persoanelor persecutate din motive

50 - politice sau etnice contl decizie

Indemnizatia, sporul sau renta acordata invalizilor, veteranilor §i

-

51 väduvelor de rãzboi Indemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul

52 militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii in perioada

1950 - 1961

Indemnizatia Iunará pentru pensionarii sistemului de pensii,

-

53 membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite si recunoscute ca mandat postal /extras de persoanejuridice de utilitate pUbliCá cont] decizie

54 lndemnizaia lunará pentru persoanele Cu handicap

-

55 lndemnizaia cuvenitä revolu(ionarilor

-

56 Indemnizatia do merit acordata in temejul Legii nr.11812002

57 Renta viagera pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE

V din cultivarea i valorificarea florilor. legumelor i 58 zarzavaturilor. in sere si solarli special destinate acestor scopuri

adeveririta eliberata de 5iisau in sistem ingat

5.dministraia financara - . - - - - - - Venituri din cultivarea i valonficarea arbutiIor, planteloi

decorative i ciupercilor - - - - - Venituri din exploatarea pepinierelor viticole §i pomicole §i altele

asemenea

adeverinta eliberata de Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dupã

recoltare, in stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate - Administraia financiara

61 privata sau luate in arenda, catre unitatu specializate pentru

- colectare, unitäti de procesare industrialá sau Càtre alto unitãi,

oentru utilizare ca atare - - - - - -


Cod I Categoria do venituri J Acte doveditoare Venitul realizat" lei

EllIrUPI DIN PPEMII $1 DIII JOCUPI DE IIOPOC

62 Veniturile din premii cc cuprind veniturile din concursuri adeverintA eliberatá de

63 Veriiturile din jocuri de noroc cc cuprind catiguriIe realizate ca

Administratia financiarã urmare a participant Ia jocuri de noroc, inclusiv cole de tip jack-pot

EUITUPI DIN TP,JtSFEPUL PPOPPIETTILOP IMOBILIAPE DIN PATPIMOIJIUL PERSONAL $I AL DEZMEMBP.AMINTELOR

ACESTUIA

Venituri din transferul dreptului de proprietate i al adeveririta eliberatã do - - - - 64 dezmembrãmintelor acestuia, attele decât cele Cu cu titlu de Administratia financiarâ - motenire

E1IITUPI DIN ALTE SUPSE

Prime de asigurAri suportate de o persoanà fizicâ independenta sau

de once altã entitate, in cadrul unei activitãti pentru o persoana 65

fizicã in Iegatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare de

venituri din salarii

Câtiguni primile do la socictãtilo do asigurani, ca urmare a

66 contractului de asigurare Tncheiat intre parti Cu ocazia tragerilor de

amortizare ldeverintã cliboratã do

Administratia financiarâ Venituri, sub forma diferentelor de pret pentru anumite buriuni, - - ---- - -

67 servicii 5i alto dreptuni, primite do persoanele fizice pensionani, foti

sala'iati, potrivr clauzelor contractului de muncä sau Tn baza unor

lepisceciple - - - - - 68

Venituri prim ite ae persoanele fizice reprezentând onoranii din

activitatoa do arbitraj comoncial Venituni din alte surse sunt once venituri identificate ca fund

69 in pozab :0 I

.EN:TUPI OBTINUTE DIN STPAINATATE

.Ji..lvenituri obinute din strãinãtate Contract do muncá = = = = ALOCATII

71 Alocatia de stat pentru copii mandat potaI !extras de

Alocatia Iunarâ do plasament cont! decizie

- - - - - 72 - - - - 73 AIocaia do intretincrc Hotàrãre judecãtoreascã - - - -

BUPSE - Cu ecepti bLiaIc.i c tudiu si ; burselor sociale precuni i a sp. i1inuIuifinanciar pre,a:ut de H.G. ni148812004

74 Burse pentru elevi adeverinfa insiNtie 1 Tnvtmârt 75 Burse peritru studenti

AJ U TOA RE

76 Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile mandat po5tai Iexlras do

do muncà in penioada efectuânii unei pedepse privative de libertate coat! decizie

ALTE SURSE DE 'EN IT

Depozite bancare 77 - adeverinta eliberatâ de

nstitutii!c coripetente

78

79

Rentà viagerã agricolã -- - ______ - - - ---------------- - - --

Alto venituri (inclusiv din arendã) ______ - - -

80 Sumo prim ito din proiecte cu finantare international

nerambursabiI

FAMILIAJPEPSOAtiA SItIGURA BENEFICIAA DE IJNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CCIITPACTULUI COLECT : SAU

INDI''IOULL :E MUNC? ae von menfiona n;ltura Ion si valoaiea)

81

82

83

[ 7 1IT LUNAR TOTAL ALFAMILIE! = = [ [VENIT NET LUNAR PE T,1EMBRU DE FAt,1ILIE = =

Se var ar.exa pentru fiecare membru de farnilie ) Pentru aceeai categorie de venituri se va Inscrie suma totalã a acestora.

22 MONITORUL OFICIAL AL ROMAN IEl, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

FamiCuz/persoana sinaurd td itd d"eine in proprzetate/foto sin L'

cBunuri inw6iCe Clãdiri sau spaii locative, altele decât locuinta de domiciliu i anexele gospodàreti

Terenuri de Imprejmuire a Iocuintei i curtea aferentã §i alte terenuri intravilane care depáesc 1.000 mp

In zona urbana i 2.000 mp In zona ruralã

Bunun mo6i4, aftate in stare dèfiincpthiare Autoturism si/sau motocicletà cu o vechime mai mica de 10 ani

Douã sau mai multe autoturisme silsau motociclete Cu 0 vechime mai mare de 10 ani

Autovehicule: autoutilitare. autocamioane de once fel cu sau fârà remorci, rulote. autobuze, microbuze

$alupe, b5rci cu motor, sCutere de apã. iahturi

Utilaje agnicole: tractor, combinà autopropulsatã

Utila(e de prelucrare agricolä: presã de ulel, moarà de cereale

Utilaic de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric

Terenun, aithna[e § i Jsdti din 4ospo&ne

:i: GràLl comun (Cal 2 Gràudur(hu)

3 Secar(ha) 4 Orz(ha)

5 Orzoaicá (ha) -

6 Ovãz (ha) 7 Amestecuri de cereale de varà (ha) -

8 Porumb boabe (ha) -

9 Orez (ha) 10 Alle cereale (ha) -

11 Mazãre, fasole de camp si lupin dulce (ha) -

12 Linte. nàut SI mazariche (ha) 13 Alte cultuni proteice (ha) 14 Cartofi (ha) 15 Sfeclá de zahàr - fara seminceri (ha) 16 Rapità (ha) 17 Floarea soarelui (ha) -

18 Soia(ha) 19 In pentru ulei (ha) 20 Allele (rich. mac. mustar. s.a) (ha) -

21 Hamei (fara semnceri) (ha) -

22 TLJIUn (ha) 23 Plante medicinale, condimentare. aromatice (ha) -

24 In pentru fibra (ha) -

25 Canepa (ha) 26 AIte culturi ndustriale(inclusiv in.cánepa pt. fibrã) (ha) -

27 Legume proaspete. pepeni. capsuni in camp (ha) -

28 Legume proaspete. pepeni,capuni in gradina (ha) 29 Legume proaspete. pepenl,capsuni in sistem protejat (ha) 30 Ciuperci (100 m2 31 Fbi, pbante ornamentale cult. in aer liber (ha) 32 FIon, plante ornamentale Cull in sist. protejat -

33 Seminte de iarbã (grairinee si Iegumin.furaj( (ha) -

34 Alte semirce (pt hortic,cult arabile fara cereabe.cantoti.oleaginoase) (ha) -

35 luluri furajere radacinoase (stecla furajera. napi. morcovi furajeri) (ha) -

36 Purumb furajer pentru s:loL (ha) -

37 AIte cereale pentru s)Ioz (ha) -

38 AIte plante furajere (ha) Terenuri productive si necultivate (ha) Alte cultuni arabile neinciuse (ha) -

41 1 Pajiti si pasuni pemianente (ha) 42 IPãsuni sãrace, de obicei nefertikzate si necultivate (ha) -

Livez) de mar, par (ha)

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013 23

I Terenur4 ani male c i psd din ilosVod.rie 1 44 Livezi de prun, piersic. cais, cires (ha)

45 Livezi de nuc, alun, midaI, castan (ha)

46 Livezi de coacàz, smochin. zmeur (ha) -

47 Struguri pentru masà (ha) -

48 Struguri pentru yin de calitate (ha) -

49 Struguri pentru yin de mas (ha) -

50 1 Pepiniere fàrà silviculturà (ha) -

51 JAIte culturi permanente(rachità, salcie) (ha)

52 lCabaline (buc.)

53 Vitei pt ingrasat

54 Vitei sub un an (buc.)

55 Tãurasi de Ia 1 la 2 ani (buc.)

56 Vitele de la 1 la 2 arii (buc.)

57 Tdurasi de 2 ani si mai mult (buc.)

58 Juninci de reproductie (buc.)

59 VeIe pt ingrasat (buc.)

60 IVaci do lapte (buc. 61 Vaci do lapte la reforma buc -

62 Alto vaci (buc.) 63 Stupi (buc.) 64 lepuri. femele pt. prasilã (buc.)

65 Caprine, femele pt. pràsila (buG.

66 Alto caprine (buc.)

67 Oi marne (buc.) -

68 AIte ovine (buc.) 69 Purcei (buc.) 70 Scroafe pt reproductie (buc.) -

71 Porci pt ingräsat (buc.) 72 Alte porcine (buc.) 73 IPui de came (buc 74 Gãini ouàtoare ibuc. I

Aite pàsãri (buc)

(p 6. ttoL/a/!tLitL..'a Lie /)I;Ita al azitaareIor (eu tIe;'tla autoire1or pen till incãl.zu'a loeuu,tez cv i.'flerJle

IL'flfli,J. fiL ' IhitiIfiIt' ! C!iL'flJ!(' L'It'Ct FiCa;

Mandat potaI

In cont bancar Nume titular corit

Numãr cont baricar ....................................................................................

DeschisIa banca ........................................................................................

'ap. 7. .i)ccIdr;c pro;inc ids/lunLierL' .i sub .caizcl tiinifc ( oiiului penal c Iatefe .i uiJormznle /iu'.centatt'

.cun( L)III;J/?(e .i Cort'spunf tealitati: .i ma o6u:g sd adu ra CuiiO1inta autoinatilor. in .ccrrs .i in terinenul

a_ut de lt'iJt'. O1FCL' iiii)di/hait' Li 'Lit vat iez Inai .'LU.S /ireenf.Ite caie j'oate contlitce /z incetarea .vazi

.cu.c/'eu1area d,ej't ii,ito,.

'Data...................................

Wumeleso&itantului ....................................................................................

Semntura .............................................................................

24 MONITORULOFICIALALROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631111.X.2013

Se ata,ea.zd urmdtoarele dbcumente:

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11 .X.201 3

25

ANEXA Nr. 2J (Anexa nr.21a normele mtodo1a/çe

UMTATF;A ADNIIN!STRVIIV TERITOR!AI..k .................................................................................................

CERTIFICARF. PRIMAR'

0 A

SOCLLA' eject uatd astdzi....../....../..........

urmare a cererii iw. .................................din data de ....../....../.......... a sou?citantu(ui,

A. Domnul/Doamna: Numele

P ten u mele

1Cod numeric personal

Iãenia? U 1 r 3. i anume (ara). ...... ...........

Rornânà LJNon- UE ........ ........

Act de identitate/doveditor * (copie atasata) Seria Nr.

Eliberat de La data de (1 a) (I I) (a a a a)

) Penncetaten. roràru Pe"tru ce)enii strâini $au aoatrzi Pentru cettenii UE, SEE sau Confed. Elvetianà

B) - buletin de identitate P - paapo.1 PST . permis de §edere temporarã CIN - certificat Tnregistrare CI - carte tie iCeititate Dl . rtccument de idenlitate CR - carte de rezideni CIP - carte rho centitate pruvzore PSTL - perrnis do cdere pc termer lung

Domiciliul/Date de contact: Strada

Nr. BI. Sc. Ft. Apart. Sector

Localitatea

Jude

Telefon Mobil

Reedinta (bc de edere ohinuitã) este in afara României?

L_ii in localitatea ..... ............. ... .............. tara ......... ......... ..................

In nume propriu J In calitate de re prezentant alfamiüei mere [Ii In numele persoanei inireptdtite

res-a atiresat pthnafentru acor1area:

.J jutorului social [III] )4locaçiei pt. su.sinereafazniEei LI] j4jutoru(uipentru Incdlzire

(Ppiitii

2ap.2. 'Date dèspre persoana l?ufrept4titã

fn ca--u[ in care solicitantul este persoana Indreptitd sau reprezentantulfamilIei, iatele se vor repeta de fa

Cap. 7).

) Anexa nr. 2 este reprodusã in facsimil.

26 MON ITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

Numele

Prenumele


Cetãtenia? UE 1

- - ? i anume (ara) .....................................................................

Romana NonUEJ

Act de identitateldoveditor* (copie ataatã) Seria Nr.


Lifcrt ru ce i nu roman it cPtt r r tic suapatflZ

I) (

Pen at celateni LJE,SEE ray Confed Elvetiana CN - Certificat do nastere PST - permis de edere temporara CIN - certificat Inreistrare 81 - buletin de identitate DI - document de identitate CR . carte de rezidenà Cl - care de identitate PSTL - perritis de edere pe termen lung CIP - carte cc icentitate provizorie

. paaport

Domiciliul/Date de contact:

Strada


Localitatea

Jude

Tolefon Mobil

_cãsãtorit(à) necàsàtorità) I Starea [J unlune consensuala

civiIã j váduv(ã ._J divortat{ãj desiãrtit(à) in fapt

Dacã a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani? t Nu

f In pertoada anilor .......... .......... ... ...... .....Tara ....................................................

In perloaria anilor ...................................... 1312 .....................................................

Situaia coIarâ? Jfar studli Lipenerale jmechi Dsuperioare

F-I salariat pensionar LJstudent

Situaia profesionala? findependen ED Iucrátor agricol Iucràtor ocaziona EJeiev Adele..........................................................................................

Dacá a lucrat in afara tarii In ultimii 2 ani? F-1 Nu

anilor ...................................Taa ................................................... Da i Inperioada

In perioada anilor ........................Tara ..........................................

rVenituri totale realzate in luna anterioara depunorii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? 1 JNU

Dacàbeneficiazâ sau a beneficiat de unele drepturi de asistená socialâ? se cir at.ia actc dnvedrtcamn

Da, din alte tan (LijAjutor Soc aj

_JDadin Romãnia -

jJAlocatia pentrLi_Sustineroa_Faulioi J Drepturi in curs

( Auorl :entru Inctlzrea Locui':ci eusezon..tl reiCe antencfj

LJnerste timith _J Qaze naturale _jEnergie electrith __£emn4 ctirbunij

Cap.3. Date Ie.sprti'famicta persoanei inreptdit.eformatd din .......persoane rnajore (incfusi persoana intfreptdita)

copw

a) Date fe.spre partenerul/partenera persoaniei indreptd,tite:

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013

27

Numele

Pren u mel e

ICod numeric personal

,(Cetàtenia? LIJUE 1 -nã LINon - UE

- ?- i anume (tara) ..................................................................... L jRoma j

Act de id en tita te/dove ditor* (copie atasatà) Seria Nr.

Eliberat de La data de i zi (I II i a a

Dacã a locuit In afara t5rii in ultimii 2 ani? LINu n perioada artilor ....................................... Tara ........................................................

Da f In perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Situaia colarã? LIJfarà_stucu _jgenerale Dmedii Jsuperioare

salariat pensionar omer Jstudent

Situaia profesionalã? Jindependent LIlucrator agricol jlucrator ocazional Oelev

AReIe ...............................................................................................

Dacä a lucrat in afara tärii in ultimii 2 ani? LINu Inperioada anllor ..................................... Tara .................................................

—j-p- L In perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totale realizate in luria anterioarã depunerii cereril ? lei

Grad de dizabilitate? LJ Nu IiJDa lse vor atasa acte doveddoare)

6) /)ate 1c.cpie ct)pill pt'l:colt1t! indreptazitt':

i Numele

Prenumele

LCod numeric personal

[Act de identitateldoveditor* (copie ataatã) Seria Nr.

(Relatia de rudenie cu LJcopI natural copiI adopta Elcopil in plasament familial

persoana indreptãtitá? copiI in tutelà copiI in curatelà Jcopii Incredintat spre adoptie

orescoiar LIjeiev cls. I -VIII 1 1 Scoala nr ................................... Situaia colarã?

fàrã studil H

LIjeiev cls.IX-XII J ( Loc ............................................

Grad de dizabilitate? L_JNu [Joa so vor at&Ia ide dosethiogre)

Dacá beneficiazà de unele drepturi de asistenã socialà? se vor ataa arte dov&d toare)

Nu DDa, din alte tar) 11Da,din România

(') Pontru cetâtenii rornân Pentrj cetorai stràini sau apatnzi Pen:nj cetàteni UE. SEE sat.. Cooled. Eivetianâ: CN - certificat de r.atere PST - perm de odere teniporarã CIN . certifcaL inregistrarc

BI - buletin do idertjtatc DI - COGUfllCflt de identlate CR - carte de rezider4ä

CI - carte de iderritate PSTL - perrnis de edero pe termon lung

CIP - carte de icentitate provizor.e

P - paaporl

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEl, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013

Numele

~Pren u m e le


Act de identitate/d oveditor* (copie ataatà) Sena Nr.

[Relatia de rudenie cu F—Icopii natural DcopiI adoptat Ucopil in plasament familial

persoana indreptãtita? Dcop1 in tutelà Dcopil in curatelã copiI incredintat spre adoptie

prescoIar Delev cis. I -VIII 1 1 Scoala nr...................................... Situatia §colarã?

frä studii Eeiev cls.IX -XII J H

Loc.............................................

Grad de dizabilitate? LIJNu jj Da ise vor atasa acte doveditoare)

rDaca beneficiazã de unele drepturi de asistentä socialã? (se vorataaactedovedtoare)

El Nu LlDa ~ din alteàri JDa.din România

3.Numele

Prenumele


Act de identitate/doveditor (copie atasatà) Sena Nr.

TRelatia de rudenie cu JcopiI natural copil adoptat copil in plasament familial

persoana indreptãità? F lcopil in tutelã Elcopil in curatel Elcopil incredintat spre adoplie

LprescoIar Elelevcls. I -VIII ?coala nr .............. ........................ Situatia §colará?

farà studii Elelev cls.IX-XIl H if Loc.............................................

Grad de dizabil itate? jNu Da [ye vor atasa acie dovedioare)

Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistentà socialã?isevorataaactedovecjtoare)

Nu ElDanalipi jpd,nRornafta

4.Numele

Prenumele


Act de identitate/doveditor (copie atasatã) Seria Nr.

Relatia de rudenie cu Flopil natural LIcopil adoptat Ucopil in plasament familial

persoana indreptaitã? Elcopil in tutelã Elcopil in curatelã Elcopil

incredintat spre adopie

prescolar Elelev cis. I -VIII Scoala nr ........... ........................... Situatia coIará?

studii Eleev cls.IX-XII H Loc............................................. if

Grad de dizabilitate? LIJNu Da se vor ata$a acte doveditoare)

[Dacà beneftciazã de unele drepturi de asistenta socialà? (se vcrataaactedovenioare.

ElDa, din alte tan ElDadin Romània

() Petnj cetàlen'i romár:

CN - certficat do na:ere

BI - bJotin de idontitate

Cl - carte de identitate

CIP - carte de identitate pros zone

P - paaport

Pentru cetàtenn strajri sat. apatrizi

PSI - permis de Were temporard

DI - document do identitato

PST - perm s do §eeere pe ternien lung

Pentnj ceta[eoii UE SEE sau Cortfed. Eive[iari:

CIN - certificat inrestrare

CR - carte de re2lden[a

c) ,'Date clespre cefefatte persoane majore din famiuia persoanei Indreptdite:

MONITORULOFICIALALROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013 29

Numete

Prenumele


Cetãtenia? LIjUE 1 jRomana Li Non-UE J

i anume (ara) .....................................................................

Act de id en titate /d oveditor* (copie ataath) Seria Nr.

Eliberat de La data de (2 2) I) (a a a a)

Dacã a IocuitIn afara tSrii in ultimli 2 ani? [_jNu

Dain perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

- 11n perloada anilor ....................................... lara .......................................................

I Situatia colarã? Lifara studli LIgaf le ifli Dsuperioare

Elsalariat LIpensionar student

Situaia profesionalã? independent Ljlucratoragricol lucrátorocazional JeIev

Altele..............................................................................................

Dacà a lucrat in afara tarii in uttimii 2 ani? _JNu

Da I in per.oada anilor .................................. Tara ......................

In perioada anilor ....................................... Tara .......................................................

Venituri totale realizate in tuna anterioarã depuneril cererii ? lei

Grad de dizabilitate?JNu jDa sc or aasa ace covcctrmrc

Numele 2 . Preriumele

od numeric personal

Cetatenia? JUE 1 - . i anume (ara) ................................................................... 'JRomana LJ Non-UE J

Act de identitate/doveditor (copie ataata) Seria Nr.

Eliberat de La data de a a) (I II a a a a)

Dacâ a tocuit In afara t6rii in uttimii 2 ani? Nu

Da fin perioada anilor ................................... Tara .......................................................

- 1 in perioada anilor ....................................... Tara .......................................................

Situaia coIarà? Ljfara studii generale Dmedii 11 superioar

jsalariat LIlpensionar student

Situatia profesionalà? Lin±ent LJlucrtoragricol lucrãtorocazionaI

Altele...............................................................................................

Dacã a tucrat in afara 15rii in ultimii 2 ani? LJNu Dafin perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

- 1 In perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totate realizate In luna anterioarã depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? LINu Da isp var atasa acte doveditcare


3 Numele

Prenumele


Cetàenia? LIIUE

- r anume (ara) ..................................................................... DRomnã LIIINOn-UE j

Act de id en tita te/d ove ditor* (copie ataatã) Seria Nr.

Eliberat de La data de Iz z) (I II I n

Dacã a locuit in afara t5rii in ultimii 2 ani? Nu

Inpeoada anilor ....................................... Da

Tara ........................................................

Inperioada anilor ....................................... Tara ........................................................

jSituatia colarã? fãrá studii Ucienerale medii poare

L_.Jsalarat Opensionar 01 student

Situaia profesionalã? Ijiridependent lucràtoragricoI Ljlucratorocazional Ejelev Altele.............................................................................................

Daca a lucrat in afara t5rii in ultimii 2 ani? JNu

n perioada anilor ............................... Da

I Tara ....... ................................

In penoada anhlor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totale realizate in tuna anterioarã depunerii cererii ? lei

Grad de dizabilitate? jNu . JDa (se c r asa aceovd:Cure

4 Numele

Prenumele


Cetãenia? WE 1 - anume (ara) ...................................................................

LllRomanã i_JNon.UE J Act de identitate/doveditor* (copie ataatà) Seria Nr.


Daci a locuit in afara t5rii in ultimii 2 ani? Nu

inperioada ani!or ...................................

LJ.

Tara .............................................

Inpenoada anhlor ....................................... Tara ......................................................

Situatia §colarã? fãrã studli qeneraIe [Imedii LJsupenoare

salariat jpensionar student

Situaia profesiorialá? ._Jndependent Ljiucràtoragricoi JIucratorocazionaI De ley

AIte!e .............................................................................................

Dacã a lucratIn afara t5rii In ultimii 2 ani? Nu

Inpenoada anilor ....................................... Tara ........................................................

- L In perloada anilor ....................................... Tara .......................................................

Venituri totale realizate in luna anterioarä depuneril cererli ? lei

Grad de dizabilitate? LJNu j]Da se vor atasa acre doveditoare)

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013 31

Cap. 4. Date pri inirocuinafamifiei/persoanei singure mnarreptditd.

'Fami[ia/persoana singurd indreptdtitd (ocuiete: singurà Impreunã cu altã persoanã singurã sau familie

fMo[e[Cocuin,tci: 'Rciimu(juridic a([ocuintei Casã cu curte 1 Proprietate personali

Cas _

fàrä curte ( [1 1 camera In inchrriere public/privat

Apartament la bloc I I ri 2 camere 1, Altele

= Locuinã socialä I >' T1 3 carnere —_1 Modul de dobãndire al locuintei

Locuinä de serviciu I I ri 4 camere Cumpãrare

Locuintà de necesitate I L [TI.> 4 camere [_J__Motenire

- lnstituionaIizatinu are locuin t6 J) Altele

Tpu([ocuintei

TIP A construclia Cu StructUra de rezistenã din beton armat, metal, lemn, piatrá, carãmidi arsS sau din once alto materiale rezultate in umia unui tratament termic iIsau chimic

jjTIP B coostructia Cu porei extoriori din carmida nearsá sau din once alto matenale nesupuse unul tratament termic iisau chimic

Dacd are Inc fieiatd pofi;d de asigurare a rocuin;ei?

LJNU Ia societatea ......................................................................................

Nr . poli;á .................................................... Valabilâ de la ........................ La .............................

iDacd pol4a acoperd riscurife obtiaagrii (cut remui a[unecdri de teren, inun6aii)

_jNu Da LIi [7Fam[Ia'ersoana singurd fndrepi4jt4seIri.çd(zecte cu:

ENERGIE TERMICA Denumire furnizor

Codul titularului de contract

GAZE NATURALE Denumire furnizor

Codul client

11J COMBIJSTIBILI SOLIZI $I LICHIZI (lemne, càrbuni, combustibili petrolieri)

ENERGIE ELECTRICA Denumire furnizor

Codul client IF

(a.,. 5. i)ate /T7 I md tOdit' C CU C! U Fl/C ,c /;UnUfl/t' /l!nh1It'LJFt'1soa1iL'l .cwqzln' ind,cj'tJt itt' in 1111141 .............................

Cod I Cateoria de venturi Acte doveditoare Venitul realizat" Iei

VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE - Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea proIesiilor - - medicale, de avocat, notar. auditor financiar, consultant fiscal, expert

I contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare,

arhitect sau a altor profesii reglementate, desfaurate in mod

independent, in condi(iile legii

Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, din adeverinã eliberatà de 2 p de servicii, precum §i din practicarea unei meserii Administratia flnanciarã

I Veniturile din valorificarea sub once formã a dreptunilor de proprietate

I intelectualá provin din brevete de inventie, desene i modele, mostre,I

nnSrci de fabricá §i de comer, procedee tehrzice, know-how, din drepturi

de autor §i drepturi conexe dreptului de autor §i altele asemenea


4 SalariuL21ut pe bazä do contract de muncã/raport de serviciu -j adeverina eliberatà de 5SaIaniul asistentului personal al persoanei cu handicap j angajator 6 Isaiariui_asistentulul_maternal

7 Salariul ingrijitorului Ia domiciliu al persoanei vârstnice dependente

32 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

Cod Categoria de venituri I Acte doveditoare Venitul realizat" lei


Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoanä autorizatã adeverinã eliberatã de 8

sã desfaoare o activitate independentä Adm. financiarà mandat potal /extras

9 Indemnizaia de omaj ilsau venit lunar do completare de cont] decizie

Indemnizatlile din activitãti desfãurate ca urmare a unei functii de 10 - demnitate publicã. stabilite potrivit legii

lndemnizaii din activitáti desfäurate ca urmare a unoi functii

alese in cadrul persoanelor juridice fãrã scop patrimonial Drepturile de soldã Iunarà, indemnizaiile, primele, premiile,

12 sporurile §i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit

legii

Indemnizatia lunarà brutä, precum i suma din profitul net,

cuvonite administratorilor la companii/societãi nationale, societàti

comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice

locale este acionar majoritar, precum §i Ia regiile autonome

Remuneraia obinutà de directori In baza unul contract de mandat - - -

conform prevederilor legii societailor comerciale - - - - - - Remuneraia primità de preedinteIe asociaiei de proprietari sau

15 de alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit legii

.. adevertnà eliberata de privind infiinarea, organizarea i funclonarea asociaiilor de

Adm. financiarã - proprietari - - - - -

Sumele primite do membrii fondatori ai societãilor comerciale 16

constituite prin subscriptie publicã

Sumele primite de reprezentanii in adunarea generala a

17 acionarilor, in consiliul de administratie, membrii directoratului i

ai consiliulul de supraveghere, precum i in comisia de cenzori

Sumele primite de reprezentantii in organisme tripartite, potrivit - - - - - -

- legii - - - - - - lndemnizaia lunará a asociatulul unic, la nivelul valorii inscrise in

19 declaratia do asiguràri sociale - - - - - - Sumele acordate de organizatii nonprofit i de alte entitati

neplãtitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal

20 stabilit pentru indemnizatia pnimitã pe perioada delegãrii 5i

detaarii in alta localitate, in ;ara §i in strãinâtate, in interesul

- serviciului, pentru salaniatii din institutiile publice

lndemnizaia administratorilor, precum §i suma din profitul net

21 cuvenite administratorilor societàiIor comerciale potrivit actului

constitutiv sau stabilite de adunarea generalä a actionarilor

Sume reprezentand salarii sau diferenle de salarii stabilite in baza

22 unor hotàrâri judecâtoreti ràmase definitive i irevocabile, precum adeverinta eliberatà de

i actualizarea acestora Cu indicele de inflaie Adm. financiarã

- lndemnizatiile lunare pl2tite conform legii do angajatori PC - - - - - -

23 perioada de neconcurenà, stabilite conform contractului individual

do muncâ

Once alto sume sau avantaje de naturâ salariala ori asimilate 24 - salaniilor in vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR

Venitunile, in bani §Usau in naturã, provenind din cedarea folosii - - - - bunurilor mobile si imobile, obtinute de cãtre propnietar. adeverinä eliberata do

25 uzufructuar sau alt deinator legal, altele decãt venitunile din Adm. financiarã

- activitati independente

VENITURI DIN INVESTITII

26 Dividende adeverinta eliberata de -

27 Venituri impozabile din dobanzi Adm. financiara -

28 .

Catiguri din transferul titlunilor de valoare

Venituri din operaiuni de vânzare.cumpärare de valutã la termen, adeverinã eliberatã de 29

pe bazã do contract, precum §i once alto operatiuni similare Adm. financiarà

30 Venituni din Jichidarea unei persoane juridice

MONITORUL OFICIALAL ROMANS, PARTEAI, Nr. 631111.X.2013 33

I Cod I Categoria de venituri I Acte doveditoare Vonitul realizat*_ lei

PEN Sit

PENSII DE STAT

31 Pensia pentru Ijmjtã do vãrstà

riandat potal /extras de 32 Pensia anticipatà

33 Ponsia anticipatà partiala ontJ decizie

34 Pensia do invaliditate

-

35 Pensia de urma

PENSII AGRICULTORI mandat potal /extras de

36 Pensie agricultor conti decizie

PENSII MILITARE

37 Pensie do scrviciu

mandat potaI /extras de

conti decizie 38 Pensia de invaliditate - - - - 39 Pensia do urma

40 Pensia I.O.V.R.

INDEMNIZATII

lndemnizaia p1 persoanele care§i-au pierdut total sau paial

41 capacitatea de muncâ ca urmare a participárii la revolutie i pt. rnandat potal/extras de

urmaui acestora ont/ decizie - - - - - -

Indemnizaia do insotitor pentru pensionari gr. I 42

invaliditatelnevazätori handicap gray

43 Indcmnizaia pentru incapacitatea temporara do muncá adeverintã angajator - - - - - - Indemnizatia lunarà pentru activitatea de liber.profesionist a

artistilor nterprei sau executani

INDEMNIZATII l STIMULENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI

45 iindemniza t ia pentru maternitate adeverina angajator - - - - - - lndemnizaia pentru crotorea copilului pâna la vàrsta de 1. 2 sau 3

46 - ani mandat potaI ]extras de

contidecizie

- - - - - - 47 Stimulent lunar!de insertie - - - - - 48 Indomnizaia §i ajutoare pontru creteroa copilulut cu handicap

INDEMNIZATII Cu CARACTER PERMANENT

lndcmnizaia lunara acordata magistrailor inIaturai din justitie din

considerente politice mandat potaI /extras de

- - - - - - lndemnizaia Iunarã acordatã persoanelor persecutate din motive

50 - oolitice sau etnice conti decizie - - - - - sporul sau renta acordatã invalizilor. veteranhlor §i I Indemnizaia.

vAduvelor de rãzboi

lndemnizaia lunarâ pentru persoanele care au efectuat stagiul

52 militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii in perhoada

1950-1961

lndemniza;ia Iunarâ pentru pensionarii sistemului de penshi,

53 membrii ai uniunilor de crea%ie, legal constituite i recunoscute ca mandat potaI /extras de persoane juridice do utilitate publicà conti decizie - - - - - -

54 lindemniza l ia lunará pentru persoanele Cu handicap

55 lndemnizaia cuvenità revoluionarilor

56 lndemnizaia demerit acordatã in temeiul Legli nr.118/2002

57 lRenta viagera pentru sportivi = = = = = = = VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE

Venituri din cultivarea ri valorificarea florilor. legumelor si - - 58 zarzavaturilor. in sere §i solarii special destinate aCestor scopuri

adeverinã eliberatá do i!sau in sistem irigat

.\dministratia financiara Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor

decorative i ciupercilor Venituri din exploatarea pepinierelor viticole §i pomicole §i altele

60 asemenea

adeverina eliberata de Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dupa

recoltare, n stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate i Administraia financiara

61 privata sau luate in arenda, catre unitai specializate pentru

- colectare, unitãti de procesare industrialà sau cãtre alto unitài,

',entru utilizare ca atare

34 MONITORULOFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Ni. 631/11.X.2013

Cod Categoria de venituri I Acte doveditoare Venitul reaIIzat* Iei

VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC

62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri adeverinta eliberatä de

- - - 63

Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câtiguriIe realizate ca Administraia financiará urmare a participant la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

VENITLJRI DIN TRANSFERUL PROPRIETATILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL §1 AL DEZMEMBRANTELOF

ACESTUIA

Venituri din transferul dreptului de proprietate §i at . adevenna eliberata de

64 dezmembramintelor acestuia, altele decat cele cu cu titlu de Administraia financiara

m

VENITURI DIN ALTE SURSE

Prime de asigurari suportate de o persoanã fizicà independentã sau - do once altá entitate, in cadrul unet activitati pentru o persoana

65 fizicã in Iegàturá cu care suportatorul flu are a reIaie generatoare de

venituri din salarii Cãtiguri primite de la societãiIe de asigurari, ca urmare a

66 contractului de asigurare incheiat intre pàri cu ocazia tragenilor de - amortuzare adeverinã eliberata de

Administraia financiarä Venituri, sub forma difereneIor de prel pentru anumite bununi, - -

servicii §i alte drepturi, pnumite de persoanele fizice pensionari, foti 67

salariai, potrivit clauzelor contractului de muncà sau in baza uno

IeispeciaIe Venituni primite de persoanele fizice reprezentãnd onorarii din

68 ctivitatea de arbitraj comercial -

Venituri din alte surse sunt once venituri identificate ca fund 69 - impozabile

VENITURIOBTINUTE DIN STRAINATATE 70 Venituri obinute din strãinàtate Contract de muncã = = =

ALOCATII

71 JAIocatia de stat pentru copii mandat potaI !extras de

contf decizie 72 Alocaia tunarà de plasament

73 AIocaia de intreinere Hotãnire judecâtoreascà - _j_ - - - BURSE - Cu excepia burselor do studiu §i a burselor sociale precum §i a sprijinului financiar prevàzut de H.G. nr.1488/2004

74 lBurse pentru elevi ladeverinp instituie

linvAj5mánt 75 lBurse pentru studenti

AJ UTOARE

76 Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile

de muncã in penioada efectuãrii unel pedepse privative de libertate

mandat potaI /extras de

cant] decizie

T - - - - ALTE SURSE DE VENIT

77 Depozite bancare

adeverina etiberatá de

nstitutiile competente

78 IRenta viagera agricola

79 JAlte venituri (inclusiv din arendã) -

80 Sume primite din proiecte Cu finantare internationalã

nerambursabila

- - _ FAMILIAPERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU

INDIVIDUAL DE MUNCA? (se vor men(iona natura br §i valoarea)

81

82

83

IVENIT LUNAR TOTAL ALFAMILIE!

IVENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

() Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (")Pentru aceeai categorie de venituri se va inscnie suma totalà a acestora.

MON ITORUL OFICIAL AL ROMANS, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013 35

7'Tamifialpersoanaana singurd Ind?ept.dtitd ieine inpropnetate/fotisintd?

(e

au spatii locative. altele decát locuin(a de domiciliu i anexele gospodãreti

i de imprejmuire a Iocuintei i curtea aferentã si alte terenuri intravilane care depàesc 1.000 mp

urbana i 2.000 mp in zona ruralä

,aflate in stare [efunctionar Autoturism si/sau motocicletã Cu 0 vechime mai mica de 10 ani

Douà sau mai multe autotursme si/sau motociclete cu 0 vechime mai mare de 10 ani

Autovehjcule: autoutilitare. autocamioane de once fel cu sau fãrã remorci, rulote, autobuze, microbuze

$alupe. bàrci cu motor, scutere de apã, iahturi

Ljtilaje agricole: tractor. combinâ autopropulsatá

Utilaje de prelucrare agricolá: presã de ulei, moará de cereale

Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje actionate hidraulic, mecanic sau electric

Terenun animate c i pdsdri éinjjospoédrie 1 Gráu cornun (ha) 2 Gràj dur ha) 3 Secara (na) 4 Orz (ha) 5 Orzoac (ha) - 6 Cvàz)ha) 7 Arnestecuri de cereale de varã (ha) - 8 Porumb boabe (ha) - 9 Orez(a) 10 Alte cereale (ha) 11 Mare, fasole de camp i lupin dutce (ha) 12 Linte, naut Si mazariche (ha) - 13 ARe culturi proteice (ha) - 14 Cartofi (ha) - 1 Stecla de zahãr - tara semir.cer (ha) - 1 Rapità (ha) - 17 Floarea soare(ui (ha) - 18 Soia(ha 19 n pentru ulei (ha) 20 Atele ricin. mac. mustar. s.a) (ha) 21 Hamei (fara Semincen) (ha) - 22 Tutun (ha) 23 Plane medicinale. condimentare, aromatice (ha) - 24 In uentru fibra (ha) 25 Cânepa (ha)

r31

2

Ate culturi incustriale(inclusiv rI.cânepa pt. flbrã) (ha) - Legume proaspete. ppeni. cãpsuni in camp (ha) Legume proaspete. pepeni.cãpsunn gràdinã (ha)

Legume proaspee. oepeni.càpsuni 7n sisem protejat (ha) C.iperci(1OOrn2) Flori, plante ornamentale cult. in aer ier (ha) -

32 Fiori. plante orr.arnentaie cult. in SLSt protejat - 33 Seminte de arba graminee Si legurniri.furaj) (ha) - 34 Alte seminte )pt hortic,cult arabile iärá cereaie.cartofi.cieagiroase) (ha) - 35 Cuhuri furajere rádàcinoase (sfecla furajerk napi. morccvI furajeri) (ha) - 36 Porumb furajer pentru siloz (ha) - 37 Ate cereale pentru siloz (ha) - 38 Ate furajere (ha) -

Terenuri productive si necultivate (ha)

40 Alte cuitur, arabile neir.cluse (ha) - 41 Pap sti si päuni perrnanerite (ha) 42 Pasuni sàrace, de obicei nefertilizate Si necult vate ha -

43 Livezi de mar, par (ha)


Terenuri, animate §jp4sdri din gospocidrie I 44 Livezi de prun, piersic, cais. cires (ha) 45 Lvezi de nuc, alun, migda. castan (ha) 45 Livezi de coacãz, smochir., zrneur (ha) 47 Struguri pentru masã (ha) -

48 Struguri pentru yin de calitate (ha)

49 Struguri pentru yin de masä (ha) -

50 Pepiniere fãrâ silviculturà (ha) -

51 jAlte culturi permanente(ràchitã, salcie) (ha) -

52 Cabaline (buc.)

53 Vitei pt ingrasat 54 Vitei sub un an (buc.)

55 Tàurasi de la 1 la 2 ani (buc.) -

56 V.tele de la 1 la 2 ani (buc.) -

57 Tàurasi de 2 ani si mai muit (buc.) -

58 Juninci de reproductie (buc.) -

59 Vitele pt ingräat (buc.) -

60 Vaci de lapte )huc.I 61 Vaci de lapte a re!ormà (buc.) -

62 AJte vaci (huc.) 63 Stupi (huC.) 64 tepuri. femele p1. pràsilà (buc.) -

65 Capririe. temele pt. prasilà (buc.) -

56 Ate caprine (buc.) 67 01 -name (buc.) -

58 AIte ovine (buc.) 69 Purcei (buc.) 70 Scroate pt reproductie (buc.) -

71 Porci pt ingrat (buc.) -

72 AIte porcine (buc.) 73 Pi de came (buc.) 74 Gaini ouatoare (huG.) 75 jAlte pásàri (huc.

Starea dè sdndtate a persoanei singure/membrirorfamirzei sau persoanei Iiufreptdite


Cap. 7. - rNoi specialTe ale persoanei singure/meinriforfami&i sau persoanei Iiufreptätite

Cap. 8 -)1tea,pecte

Cap. 9 - Concluzii

Se proputie acordarea

iicacordar&a

IA:

A\1 LUAT LA C1M)STINTA

SOL1CI'1'Ai' INTOCMIT_______________________

SEINATURA SENINATURA

38 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

Se ata.eazd urnutoareCe dcumente:

MONITORUL OFICIALAL ROMANS, PARTEA!. Nr. 631/11.X.2013 39

ANEXA Nc. 3

.Ar:xa ::r4 hi r:o,i:c'c rr,codooQceJ

LISTA BUNURILOR

ce conduc la excluderea acordãrii ajutorului social

Bunuri imobile

1 Clädiri sau alte spatii locative in afara locuintel de domicihu Si a anexelor gospodãreti

2 Terenuri de Imprejmuire a locuintei Si curtea aferentà si alte terenuri intravilane care depàsesc

1.000 mp In zona urbana si 2.000 mp in zona ruralã

Bunuri mobile'

Autoturism/Autoturisme si/sau motocicletã/motociclete cu o vechime mai mica de 10 ani,

1 cu exceptia celor adaptate pentru persoanele cu handicap cri destinate transportului acestora

sau persoanelor dependente, precum Si pentrJ uZui persoanelor aflate in zone greu accesibile

2 Mai mult de Un autotunism/motocicletã Cu 0 vechime mai mare de 10 ani

Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de once fel cu SaU fàrá remorci, rulote, autobuze, 3

microbuze

Salupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, CU exceptia brcilor necesare pentru uzul

persoanelor care locuiesc In Rezervatia Biosferei Delta Dunârii"

5 Utilaje agricole: tractor, combinã autopropulsata

6 Utilaje de prelucrare agricola: presä de ulei, moarã de cereale

Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul actionate hidraulic, mecanic

sau electric

) Aflae in stare de functionare

Depozite bancare

1 Depozite bancare Cu valoare de peste 3 000 lei

Terenuri/animale iIsau pãsári

1 Suprafee de teren, animale si pàsàni a canon valoare netà de productie arivalà depáseste surna

de 1.000 euro pentru persoana singurà, respectiv suma de 2.500 euro pentru familie

N 0 TA:

Detinerea unuia dintre bunurile menionate conduce la excluderea acordärh ajutorului social.

ANEXA Nr. 4 (Arwx fir 5 IJ not )) u le rpcqpcici/prvco)

CD BORDEROU

documente stabilire pIài drepturi noi

- model -

Unitatea administrativ-teritorialã

Judetul

Adresa

Cu'

Cod postal

Oficiu postal

Nr........................ Data ....................

Insusit primar

ED Nr•

M.

1Iar - - - - Ni mcfrbri humie

n sm-s'a

- N. rang strae

cerere Ni. dispoie

Cijaitum lunar auto.

Docurrerilet-arusa"

Nurae Prenune CNP Sudu Nt Bkx Scam Eta Aumrt Snric LoC.uteu Oh in postal ppstal

dspa,itin fign calcu cerere

• Se vs trece tipul Iocuin;ei, respecliv A" sau B, conform clasificãrii din Legea nr. 26012008. So complete87à in ca7ul locuintclor incadrate in clasa I do rise seismic. Sc bifeazâ pe coloan?i documnenlul corespunzâtor atasat horderoijlui.

Deegat unitate admiruistrativ-teritorialâ

Nume

Pre nume

CNP

0 z —1 0

C

0 m C)

>

0

z M

;tJ H In > z

)

><

0

()

ANEXA tLL (Anea n npr,noJmtQioIpgic)

-- model -

SITUATIE CENTRALIZATOARE

Pliti VMG aferente lunii

APROBAT. Primar,

Nume Prenume

Semnãturà Si stampila

Unitatea administrativ-teritorialã

Judetul

Adresa

Cu'

Cod pos tal

Oficiu postal

Nr PreslaLo CNP urio Prorume Str:do Nr Bloc Scaro Ft1 Apr, Scull' L oc.oIotea

C (surrrarià *

total SUM6)

IAoddepa:à IBAN

TOTAL:

INREGISTRARE IESIRE UNITATE ADM INISTRATIV-TERITORIALA

Nr.

Data

DELEGAT UNITATE ADMINISTRATIV-TERITORIALA

Nume

Prenume

[ CNP

iz 0 z —1 0

C

0 m C-)

> I-

0

>, z m

—1 M

0) C')

>< tx,) 0

C')

42 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631u11.X.2013

ANEXA Nr. (Angpq nr 7 la narmele metodolocilce)

- model -

AGENTIAPENTRU PLAIt St INSPECTIE SOCIALA A JUDETULUI ............................. I MUNICIPIULUI BUCURESTI

DEC IZIE Nr. ..... din .............

privind aprobarea acordãrii ajutorului social

Directorul executiv at Ageniei pentru PlãIi si tnspecie Socialà a Judeutui ................................/

Municipiului Bucuresti ............................numit prin decizia directorului general aSAgeniei Nationale pentru

Plàti i Inspectie Socialã rir. .............. ..

avànd in vedere:

- art. 16 atm. (1) lit. I) din Ordonanta de urgentã a Guvernului nr. 113/2011 privind organizarea si funcionarea Agentiei Nationale pentru Pláti si Inspectie Sociatã. aprobata Cu modilicãri Si comptetãri prin

Legea nr. 198/2012:

- art. 13 1 aIm. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, Cu modificriIe Si

completãrile ulterioare;

- art. 26 aIm. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind

veruitul minim garantat, aprobate prin Hotrârea Guvernutui nr. 50/2011, Cu modificàrile si Completárile

ulterioare:

- Regulamentut de organizare Si functionare at Ageniei pentru Ptáti i tnspecie Sociatã a

Judeutui ...... .......... ............... /Municipiutui Bucureti,

- dispozitia primarutui nr. .............. din ............................

si in temeiul competentelor conferite de tege,

d e c i d e:

Art. 1. - Se aprobã plata ajutorutui social in cuantum de ...................................Iei pentru

doamna/domnul ....................................................in calitate de titular.

Art. 2. - (1) Drepturile prevãzute la art. 1 se acordã incepând cu data de ...........................

(2) Plata drepturilor prevàzute la art. 1 se efectueazà in perioada ..... ... ..... .... ............. a fiecärei tuni

prin mandat postal/cont personal/cant de card.

Decizia poate Ii contestatã in termen de 30 de zile de la comunicare, la Agentia pentru Pláti Sm

Inspectie Socialã a .Judeutui ...................................IMunicipiului Bucureti.

In cazul in care sunteti nemulumit de solutionarea contestatiei, decizia poate Ii atacat5 la

Tribunalul ......................in termen de 30 de zile de la comunicarea soIuiei contestatiei, potrivit prevederilor

Legii contenciosului adrninistrativ nr. 554/2004. Cu modificãrile si comptetàrite ulterioare.

Director executiv.

ANFXA Ni 7) (At,cxcs nr. B Ia ')Qrmefc mptodoIogiçJ

: NTFATE A I)\1I'\IS I RA I I\ IIIfl FORI U.

- tiiodcl- AVJZT PR11AR

ED prin1persoane1 £inJamiaii beizejiciare fr ajutor social precum i act ivitdt ife reafL.ate de ti.i, COW orm plan u[ui de act turn

inluna ... ....................... anul. ... .......................

Eutiuiuu..J(iIriuui_uuuuut.Iuuuuuuuuuuuuuu' i,T uiIli,riu.. sIuuuuuuuuuuuuuu'

11IT1TD1.i.i.FI

ajutorului fectuate

-

- - - - - -

- - - -

Intocitiut: \unie.......................................

Sennatura...............................

0 Z H 0

C I-

0 m C)

0

z m

—1 m > z •0) (.)

N)

(0

(0

Anexa nr. 7 este reprodust in facsimil,

44 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013

ANEXA Nr. 81 (Anexa nr. 9 la norma/a metodo/ogicei

CASA NATIONALA DE PENS!! P1:BLICE

CNPP (T.ASA DE I'F:NsII A ..............................

Nr. I

CERIiFLCVF MEDICAl. DE CONSTATARE A CAPACITA III DE MLNCA

Subsemnatul

medic expert al cabinctului de expertizã medicalã i recuperare a capacitãtii de rnuncã din localitatea

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

judcuI t I I I I I ex111inãI1d astã/i

I)cdnaidI I I I I I I I I I I I I I I

pn%arsti(Ic I II jani,cuocupalia, I I I I I I I I I I I

cuduniiciliulin local iiatea I II I I I I I I I I I I I

st ra da

nr. hi. sc. I ii 1 apart. 1 I I I j sector j

judc I

am constatat cit suferii de:

Diagnostic clinic:

Diagnostic funcionaI:

r

I c apacitatea dc inunc -j [j

(oiicluiie: L LJ I)ICrduta Este încadrahii in gradul I I de in aliditate

I'e,ien de %aIaI)ilitate

I're,entul cvrtifkat s-a eliherat pentru a hcnetici:i tie prevederile I .egii nr.4 I 6/201)1 pri md Nenitul

minim garantat.

MEDIC EXPERT AL ASIGLRARILOR SOCIALE

i:tu.i. pizii, LLnp;Iá)

)Anexa nr. 8 este reprodusä In facslmil.

MONITORUL OFICIAL AL ROMANS, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013 45

ANFXA Nc 9 (Anexa nr 10 (a normele metpciolnpice)

TABEL NOMINAL

Cu persoanele aflate in cãutarea unui bc de muncã Inregistrate in evidenta ..... (Se completeazà numele agençiei

pentru ocuparea foqei de muncã judetene sau a municipiului Bucureti .............), pentru care s-au eliberat adeverinte

in condiiiIe Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, Cu modificãrile si completãrile ulterioare

anul ...........luna ..............

ArefuzavNu a refuzat

Nr Numele,

Domiciliuli Adevennta, ArefuzaN a refuzat

Data ir.cadrri in muncã la programo

prenumele, CNP un ac de mucca oferit rnare profesionala, de for mare crt.

nitiala tatàlui Resedinta nr si data

(se coipIeteaza DAM) (se cornpeteaz. dupa cazI

cursun etc. (Se completeazã

DANU)

5 6 1

1

2

Director executiv.

ANEXANr. 10 (nexa fl,. 11 Ia nom,e/e nie(cjpIoQice)

- model -

Unitatea administrativ-teritorialá ..................... Judetul .......................................................... Adresa ............................................................ CU) ............................................................... Codpostal .................................................... Oficiu postal ...................................................

LI S TA persoanelor apte de muncá din familiibe beneficiare de ajutor social

Ni. Nume Pre urre CNP

Loca:atea de domicilu

(rnunicipuoraSJcOmun)

2.

Aprobat primar

(:111)

46 MONITORUL OFICIALAL ROMANIE!, PARTEAI, Nr. 631111.X.2013

ANEXA Nr, 11

(Anexa nr 12 la normele mopclpIogce)

- model

lABEL NOMINAL

Cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social care s-au Incadrat in muncã, au refuzat un bc de muncã

oferit sau un curs de calificare/recalificare/formare profesionalã

anul...........luna

Lccul de munca Program de formare Contract de muncã Adevcinti oferit ir.cadrat' Data ncadrdri profesionala, in srãinãtate

Nr. N moIe,

Dorrciliul/ nr. Si data neincadrat refuz bc in mLrica curslretuz (perioada valabilitate Crt.

prenumele, CNP Resedina se competeaza, de munc - se se completeaza. curs - se contract) - se

r.itiaia tatãIu d,jpa caz cc'rpeteazá. dupã caz cornpleteazà. cornpleteazã.

cLpa caz cupd caz dopa caz

1

2

NOTA

Tabelul este intocmtt pe baza listei persoanelor apte de muncà din familitle beneficiare de ajutor social transmise de càtre

primarii conform art. 15 aIm. (3) din Legea nr. 41612001 privind venitul minim garantat, cu modificãrile i completarile ulterioare

(col. 1-3). i a informaUilor existente in baza de date a agentiei pentru ocuparea forei de muncã la data intocmirii tabelului.

Director execu(Iv

Numele Si prenumele

Sem nãtu ra

ANEX.4 Nr, 12 nr 13 Ia normeip rnerod&oQice)

- model -

TABEL NOMINAL

cu persoanele apte de muncã din familiile beneficiare de ajutor social, care au incheiat un contract de muncã

anul ..............luna ............

Ni

crt

,NP

saiar.:

Stare conform

regstrubui solarattor

Nume si prerume salanat

Loca:tjie de domici.0

salariat

Denumire angajator

CUI angajator

Ni si OatS C I M

Data incexjt activitate

Tip C I 1.4

Norma C i M.

Stare conform Reg.strulji saar.aiIor (REVISAL) la data venficarit in baza de date.

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

47

ANEX/ Nr. 131 (Anxp nr. 16p /a norm p/p mo(o.lo/ogice

UNITATEA ADMINISTRATIV 'n:RIIORIALA ..................................................................

WCYfETA soci pen tru acorrea unui ator6e urgenfd

Efcctua t a 1:1 data di pen tnI aen rda rca

L rinare a etrerli inregistrala sub nr. Ia data di a I)liji I)nei

Al. DATE II;Rso\.I.F: .I.E SOLICITANTLItI'TITLIARCI.Ui

Prenu me

Act iden(itate Seria

e!tl)erat (IC Ia data de

(( PnIruI er(;ciiii ronIaui):

131 .li.ii t

V -

I'vntru ctErnii strAilIi U apitri,i:

'-s (R . ..irl: de Ri1 r, s r. 5:: .ss: :. ( R . in.. k rsiidcit( pi.nflaIi,.n1:i

.2.

DATE OF. CONTACT .U.E SOIt(IT\\Tt Ill

\r.

W. Sc. %parl. Sector

Inca litatca

Jude; I &lefon

\I(lI)iI Fax

:k 3. ST. ARI:A (IVILA A SOII(-IT\F1 in

( as.)tirit ••••J \ec.js)tiiri( ()

J I)isor;at (Ct) •_J I)espartit ii fapt

AlteIc......................................................................

A4. \LMARLL DE PERSOANE DIN FA1II.IE

urnCtruI de persoane adulte

NumCtrul de persoane sub 18 ani ..........

Vduv (1)

lujune conscasuali

•)Anexa nr. 13 este reprodusCt in facsimil.

48

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013

B. DATE DESPRE LOCUINTA

Model Iocuintã: Regimul juridic at locuintei Casã cii curLc D i1roprictate prsor.aã

E (aã l?irã curtc [1 I camcrü ininchirirepub.ctrivat

Apanament la bloc [1 2 camcrc Alt1c

1 Locuiii socalii [jS carnerT-1 Mudul di dohndire at lnçji

Locuinã dc scrvctu ri 4 eamere C umpãrarc

JIocUinIa de uccesitate [1 > 4 carneret Mtcii:c

1nstituionah,at nu are locnã Aitcic

tura de risten;a din beton arniat, metal. temn, piatrã, cãrrtiidã arsi construcia Cu strue ez

LEA sau din oricC alte niateriate rezuttate in urma unui tratament tcrmic isau chimic

locuiniei i 'Ill' construcia cu pereti etcriori din cãrãmidã neArsi sau din once atte niateriale nesupus

B unui tratanluni termic $i. sau Chifluc

A are Incheiatã DNU

( tie asizu rare a - i n(ei?

Da. la sociihalea

r . nolita ..................................................Din data (It

K. \IOTIVIL SOLI(iFARII \,JLTORLLLI DE tR(;r\TA

L. PRI.J I DI('I I (O\SiATATE

—J

1. (O\('l.L/.II

Se propunc [_J aeordarea neacordarea ajutorului de urgenã

\1OTIVAfl:

A'sI IX '.T LA (L\OSTI\TA

1NTOC\IIT

SO!. I (IT.t \ T

SEMNA1' L RA

SEMNA'IU i,&

MON ITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 631/11.X.2013 49

ANEXANr 14 (,4ncxa nr la la norrnele metpdpIoice)

- model -

ROMAN IA Judeul/Municipiul Bucuresti ....................................

(codul. denumirea)

Unitatea admnistrativ-teritorialä ..............................

(codul, denunhrea)

SITUATIA privind beneficiarli si cuantumul ajutoarelor pentru energie termicã

luna .......... /an ..........

firnzc,

• ' •

Primar.

N OTA

Se transmite in scns si in format electronic.

- model -

ROMANIA Judetul/Murucipiul Bucuresti ....................................

(codul, denumirea)

Unitatea administrativ-teritorialâ ..............................

(COd'jI denumvea)

SITUATIA privind beneficiarii i cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale

luna ........ Ian

Nr.

cr1 Titular CNP Adresa

Cod Iurnizorl

client

Nr rnrtibri

n fan lie

Venit lunar menibru

1 amilie

Numar

dispozutie primar

Cuanturu, lunar al ajutoruui stabili: yin dspozta pflmarului

Buget cc slat Buge: ccal

TOTAL:

Pnmar.

NOTA

Se transmite in scris si In format electronic.

50 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013

ANEXANr. 16 {Aiiyxa flr 1 ía ticrmp!p rnp(pdolooicp)

- model -

ROMAN IA JudetultMunicipiul Bucureti ....................................

(codul, denumirea)

Unitatea administrativ-teritorialä .............................. (cod!, cerrur-rea

SITUATIA privind beneficiarii si cuantumul ajutoarelor pentru energie electricá

luna .......... lan

N, CNP Adresa

Cod fumizori

Client

N-, memor in fam..ie

Venit lunar, membru farnilie

\urràr d.spoL.tIe

pnrnar

Cuantumul lunar al ajutoru:ui stabilit prin dispoziia pnmanjlui

Buget de stat Buget local

TOTAL:

Primar.

NOTA

Se transmite in scris si in format electronic.

ANEXANr. 17 Onoxii nr. Id Ia norm pie m0Iowc2

- model -

ROMAN IA Judeul!Municipiui Bucureti ....................................

(COdul. denumirea)

Unitatea administrativ-teritorialà ............................. iI(ii , cH::ljrrvea

SITUATIA privind beneficiaril i cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi

luna .,, Ian

V. Titular CNP Adresa

Numar disoziie

primar

Nr. rrembri in fHmllIe

Venit lunar/Membru

familie

CuanturnJ lunar al alutorulul stablil pin dispozi;a pnrnarulu

Bugel de stat Buget local

TOTAL:

Primar,

N 0 T A:

Se transmite In scris si in format electronic.


51

ANEXA Nr, 18 (nxQ nr. 2 la normele rne(odolpQice)

- model -

PROCES-VERBAL CONSTATATOR

incheiat astãzi, data ............................

Intre

1. Furnizorul de energie termicã furnizatá In sistem centralizat .......................................................................... reprezentat pundna/dl ............................................ In calitate de ..............................................

si 2. Asociaia de proprietari/locatari ...................................... reprezentatà prin dnaldl ...................................... In calitate de

..................... am procedat Ia determinarea consumului general de energie termicã aferent lunil ................................ inregistrat de aparatul de màsurà instalat la nivelul bransamentului imobilului din localitatea ........................................ str.............................. nr ........... in cantitate de ..............................

Reprezentat furnizor, Reprezentant asociatie proprietari/locatari,

LS LS

ANFXANr. 19 (Atiem r,r 3 Ia nomiek ,netociolppjce)

- model -

SITUATIA

cuprinzând consumurile defalcate de asociatia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru energie termicà

Perioada de consLm .....................

Denumrea tltularului de contract .............................

Adresa titularului de contract ................................

Codul titularulul de contract ....................................

Nr. crt.

Nr op

Nr caere Beneficar I

CNP Numr

dispozite primar

Valoare ajutor maxim stabilit prin dispozilie a primarulUl

Consum defalcat pe apalamente (Gca)

Buget do stat B.jet o(;at iota! autor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL:

Valorile din coloana 9 reprezintã consumul de energie termicá perttru incaizire alocat pun defalcarea consumului general

stabilit in baza procesuiui-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru incãlzirea locuintei.

Reprezentant titular de contract

Preluat de furnizor

Numele Si prenumele

Numele si prenumele ..............................

Data si semnätura .................................... Functia ..............................................

Stampila (dupà caz)

Data si semnãtura ....................................

N 0 TA:

Se Intocmete in douã exemplare, din care unul se predã furnizorului sub semnãturà de primire.

,4NEXA Nr.20 (Ar,eca nr. 4 la normolo ,nolorIologicc)

(71 N)

- model•

BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzànd beneficiarii ajutorului pentru energie termicà

i cuaritumul acestula pentru perioada ........................

CERTIFICARE PRIMAR

Denumirea furnizorului

Adresa furnizorului ....

Anexä la factura nr. .......... /......

Dertumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract ......................................... Coclul titularului de contract

- Sunia de platâ pentru

Compens-are (%) Valoaril aji or maxim sta Slit prin Cuantum

Cuantuni boneliciarul ajuloru lui Consum Pretul dispozilia primarului efectiv de incálzire

N r. ________ repartizat do energ Vi toare efectiv Nt. Nr.

cJIspozitie Boa:! iar

CNP asoclalla do ternhice ________

ajutor ajutor

ajutor ________________ ________________

cr1 ap. . primar

ajijior Buget do Buget proanetarl! facttirat efectiv I3uget de

incãlzjre huget do

incàlzire Buget Bugct

slat local locatari populatiei Total stat

Bugel local stat

buget local de slat local

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5i 6)x

10 11 12 13 14 15 16 7x8

- - TOTAL:

N 0 T A-

Valoarea efectivà a ajutorului pentru incálzirea Iocu;nei nu poate depàsi valoarea maxima stabilità prin dispoziie a primarulut in condIliIe Ordonanei de urgenä

a Guvernului nr. 70/2011.

Semnäturà si stampilà furnizor,

0 z —I 0

C I-

0 m C)

I-

0

z m

H m

z a)

>< ci

Situatia se intocrneto in 3 exemplare, in original, din care unul se transmite ageniei pentnj prestatii sociale judeene, respectiv a rnunicipiului Bucureti, unul ràmOne la primar i celälalt so rernite furnizorului.

Cot. 13-16 vor fi conipletate To furictie do autoritatea cãreia iso core decontarea surnelor cu titlu do ajutor pentru iricIzirea locuintel.


53

ANEXA Nr. 21 (Anexa nr. 5 la normele mefodoIoice)

- model -

PROC ES - yE RBAL incheiat azi, data ............................

intre

1. Furnizorul de gaze naturale ............................................................ reprezentat(à) prin dnafdl .............................................

si 2. Asocialia de proprietari/locatari ...................................... reprezentatá prin dna/dl ................................ am procedat la

determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii ................................ pe baza citiril contorului.

Index citit: Data citirii:

Reprozentat furnizor

Reprezentant asociatie proprietari/locatari,

SD

ED ANFXA Nr. 22

(Anexa nr. 6 la r)or,,eJe , r;e:ocJoIoQice)

- model -

SITUATIA CENTRALIZATOARE cuprinzànd consurnurile defalcate de asociaia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale

Pericada de consum

Denumire titular de contract (client) ..............................

Adresä titular de contract (client) .........................................

Cod titular de contract (client) ...........................................

Nr,

or.

Beneficiar autor

Ctr nci2Ire CNP

Nurnar dspozitie prima

Cuan:.jn ajutor stablit prin dispoziie a pmru.0 Consum cefaic.at pe

aartamente (NMC) Total Buget de stat Buget local

0 2 3 4 5 6 7

TOTAL:

Valonle din coloana 7 reprezintã consumul de gaze naturale perttru incàlzire alocat pnn defalcarea consumului general de asociaia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru incãlzirea locuinei.

Reprezentant titular de contract (client)

Preluat de furnizor

Numele si prenumele

Numele si prenumele .................

Data si semnätura ............................... Functia .......................................

Stampila (dupã caz)

Data si semnãtura ......................

N 0 TA:

Se intocmete in douä exemplare, dirt care unul se predä furnizorului sub semnãturã de primire.

- model -

ANEXA Nr. 23 (Anexa ,,r. 7 Liij1Q.rrneLc_mctodoIogLc1

•0 •

( CERTIFICARE PRIMAR

BORDEROU

cuprinzànd beneficiarii ajutorului pentru incàlzirea locuinei cu gaze naturale si cuantumul efectiv al acestuia

Periondade consum .............................

Denumire furnizor ........................................... Adresà furnizor ...............................................

Anexá Ia factura nr. ............... /

Denumire titular de contract (client) .............. ........ Adresá titular de contract (client) ....................... Cod titular de contract (client) ................

SLima do plali pentru Consum Cuantum ajutor stabiht pnn disp071tle Cuantumul efectiv al ajutorulu

beneficiarul ajutorului Ni. repartilat do Prelul gazelor a prirnaruitil penlru incâlzire

do iricl,ire Ni. Boneliciar CNP dIsFzitie asociatia de naturaie

Valoare

Buget Buget Buget Buget Bugct Buqei cr1. ajutor

prilTiar .

propnetan/ (lei/NMC) consum

locatari Total de stat local

Ta:u do slat local do stat local

0 1 2 3 4 5 6=4x5 7 8 9 10 11 12 13 14

TOTAL:

N 0 TA:

Valoarea efectivã a ajutorului perttru incàl7irea Iocuinei no poate depAsi cuantumul ajutorului stabilit prin dispozitie a primarului in condiiiIe Ordonart(ei de urgenä a Guvernului nr. 70/2011 privind mãsurite de protectie socialã in perloada sezonului rece, aprobata prin Legea rir. 92/2012, cu modificàrile si completàrile ulterioare.

Semnáturä Si stampilà furnizor,

0 Z H 0

C I-

0 m C-)

0

Z m

—I rn

Z

•0) ()

>< F\)

Situatia se inlocmele in 3 exemplare, in original, din care unul se transmite agcniei pentru prestatii sociale judeene, respectiv a municipiului Bucureti, unul ràmâne lx primar i ce101all se remite (urnizorului Col. 13 i 14 se vor completa in funclic de autoritatea Cireia I se solicitO deconlarea surnelor Cu titlu de ajulor pentru incälzire.

ANEXA Ni. 24 fflQjj.r.fflrmeJç molodoLcigLceJ

model — CERTIFICARE

PRIMAR •1

BORDEROU cuprinzând beneficiarii ajutorului pontru Incàlzirea Iocuinei cu energie electricã i cuantumul efectiv all acestuia

Porioada do consum ..........................

Dertumire furnizor ..................................

Adresä furnizor ........................................

Anexà la factura nr. ............... / ...............0 z H 0

Dertumire titular de contract (client) ............................ Adresã titular do contract (client) ............... Cod titular de contract (client) ..................

0

>, z M

m

z 0)

r

NOTA

Valoarea efectivä a ajutorulut pentru Incalzirea Iocuintei nu poate depái cuaritumul ajutorului stabilit prin dispozitie a primarului in condltile 0rdonanel de urgenà

a Guvernului nr. 70/2011 privind mäsurile de protecie socialã in perioada sezonului rece, aprobatA prin Legea nr. 92/2012, cu modlflcàrile si completãrile ulterioare.

Semnturà si stampilà furnizor,

(a

Situatia se intocmete in 3 exemptare, in original, din care unul so transmite ageniei pontru plti si inspoctio socialà, respectiv a municipiului F3ucureti, unul ràmáne la primal i celàlalt se remito furnizorului. Cn

Col. 13 i 14 se vor completa in functie de autoritatea cäreia i so soliciti dccoritarea sumetor Cu tittu de aiutol pentru incãlzire.

Sunia de plat pentru Consum Cuantum aiutor stabilit prin dispozilo Cuanlumul etectiv at ajutorulul

bcricficiarul ajutorulul efcctiv Prtul a primanjlui pentru inc5l7ire

lie incl7Ire Ni

Beneficiar ajulor CN

Ni

dispotie inregistrat de energiei Valoare

cit. coosurnatorul electrice corisuri: primal

vulnerabil (lei/kWih) lotal Buget Buget

totul Buget Buget Bujjet Buget

individual do stat local do stat local do slat local

0 1 2 3 4 5 6=4x5 7 8 9 10 11 12 13 14

TOTAL:

0 z -4 0

C I-

0 m

C)

I—

I-

0

>1 z Tt

-o

-1 m

z 0) ()

><

Cu)

ANLX/I Nr25J

1/cxi.or/cinctrmcic FnelodUiOgic2)

— model —

U NITATEAADMINISTRATIV-TERITORIALA

RAPORT STATISTIC

slslF:.\t I- \F R; IF: I I- RlI( 'i ( I %/

0

F \ kit I( l.F:

I antllii t'u

0 E 0

-,

.

F \t tu;ti

..,

-

EI.E(lRICA

lanlilli cu - -

E

I.It1NI'

\'enil nd

pcnlcnlhtiuk

111(1 I I)F SI I

incdiu lunar

Ill G I I ()('% I. .

..

I uinilii ell

0 0 0

—

(auII I Id (l cl)T t !

,.,

I alitilil Cu

0 0

1-amilti en 0

— 0

tz

0

.0

0

.0

0

.0

0

pan ii

(ItlillIr social] 0 0 0 II It U 0 ii 0 II 11 0 (I

—

I) II 0 —

II 9 0 (I 0 0 0 0 0 0 0 —

0 —

0 —

p ~i nii Ia 155 _0 0 0 _0 0 ii ii II — II 0 Ii Ii — (1 - 11 0 _0 0 0 _0 fl- 0 0 0 01 0 0 — — —

155,1-210 0 0 0 01 01 ii (11 0 It 0 II U o (

-

U 0 0 0 0 (I 0 0 0 0 0 0

210,1-26(1 0 0 0 0 Ii

ii

Ii

II

II

II

II

II

0 U 0 Ii ii 0 (1 11 0 0 Ii II II ft 0 0 II 0 0 0

260,1-31(1 0 0 (I 0

0

ii

11

ii

0

0

o f

0 11 I) I (I ii U ft 0 0 0 0 0 0

310.1 - 355 0 U (I

Ii

0 Ii 0 I 0 41 11 II 0 (I

It

ii

it

(I

(I

ft

(I

ii

0 0 0 0 0 0 0 —

355,1 - 425 ol o 111 II (I 01 0 41 o o f 11 0 0 0 0 0 U 0 (I

425, 1 480 (I II (I 0 ii ii 0 — — 0 — 0 — — 0 4 0 44 it 0 0 0 0 0 0 — — —

480,1 - 540 4 ii ii u (4 II ii 4 ii it it ii 0 0 0 0 0 0 0 0

540,1 - 615 0

0

II

0

14

II

Ii

Ii

II

(I

(I

— I ii 9 (I 0 ii It II 11 (I Ii 0 0

_________________________________

0 0 0 0

615,1 -786

780.1 - 1082

0 — ol 111 ii

0

101 U 0 40 40 U U 4o it il]0 0 II ii 9 II OJU it II lI 0 (II o l 0

lNFI(.II II I(\It( (;/F\%i( 1(51 F I'\ER(.IFI I F( 1 I k I IF NINE

1 11 28 111 2X Ia 28 1a28 Ia 1a30 ]:1 31 5 la 1a31) 1a31 I I:i Ia_itt la la_il la.5 l 1:1 laSh Ia.11 111 31

129k (291 (2 (29) 3loet. nov. (lIe. an . (liar. 3IIIC I. llll. ui-c. all iii.u..iIoil. ills. clue all. tour. 3ticci. ins. clic. roar.

kbr. Fc'l,r. fhr.

Nr. total de

F.,

0 0 Ii (I (4 0 (4 0 II 0 ii it II II II II U ii (4 0 II 0 0 eel_Ct_I depose

Sr. total

ajuloare I(ucI ii I) It (I (I (I (I II II U ill II (I it II (P (4 (I II II 1) 0 0

SW I Sr. total

ajuil,arc Itogct 0 14 U II Ii II II II II U II it Ii II II ft (I II Ii ii I) 0 0

A Local

) Anexa ni 25 esle rcprodusá in (acsimil.

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 631/11.X.2013 57

,4NE)(A Nr. 26 (Anexa nr 10 la norrfle/e mpfoQicc)

- model -

Unitatea administrativ-teritorialà ......................

Ajutoare pentru incãlzirea locuintei cu combustibili solizi si lichizi pentru beneficiarii de ajutor social in conditlile Legli nr. 416/2001 privind venitul minim garantat

Tp arn a

Ni .t.jtoare aprOatO la inccputul SoZoflLJIui

roco

noembrin docombno ;wuwuo februar.e manic

Ni. a7~ a

tuna

Ni. autoare ir,cetate in una cureritá

Ni. ajutoare aprocate in tuna curorita

Ni. aJutoare incetate in

lura cureota

Nr ajuloiiie aprobalo n una curentà

Ni. ajutoare incetate in

lure curen'.6

Ni. ajutoaro apnobae Ii Lana curentá

Ni ajutoarc 10001510 In wa cwont/1

Ni ajutoare

apronato in l una cwonti

Ni ajutoaro incetate iii

luau cuientâ

persoarlã singurà

farridii cu 2 membri

familii Cu 3 membri

farnilii Cu 4 membri

farnilii Cu 5 membri

farnilii Cu > 5 membri

TOTAL

La nCcputuI sezonuluu rece

In luna noicrYrOrie

in luna cecembrie

In luna ianuarie

In luna

februarie ir, luna rianlie

ANEXA Ny. 27 (Anexp ni. 11/p normele metrcJp/cjice)

Denumirea furnizorului ....................... Adresa furnizorjlui .......................

SITUATIE cu titularii de ajutor pentru incãlzirea locuinei, in evidentà, i pentru care se solicitã decontarea sumelor

in luna .......................

Ni Numee si pnarri.rnele CNP

Plat. efectuate .n una raport a ta

(Jo.)

) Reprezinta suma totalâ Cu tiUu de ajutor pentru Tncalzirea Iocuinei afereita titularujui nominalizal, care se solicrta agent.ei pentru plãi i inspeCtie socialä judelene. respectiv a municipJului BuCuresti, in vederea OeContri in luna respectiva, indiferent daCà aceasta reprezinta drepturi Curente, restanle on alte sume rezultate din modificarea dreptului tamiliot sau al persoanei singure, conform dispozitiei primarului sau factunlor emise de fumizori.

N OTA.

Situatia se transmite in format electronic intr-un limbaj informatic agreat Cu ageniile pentru plãti si inspectie socialã judetene, respectiv a municipiului Bucuresti.

h otarare si...pentru suprafee de teren, animale si päsäri. (4) documentut rezubtat in urma...

Documents