GLUCOCORTICOIZI

Glucocorticoizii sunt medicamente foarte eficace, deosebit de utile terapeutic, dar cu risc mare de reacii adverse, inclusiv corticodependen. Se recomand administrarea sub control medical, evitnd tratamentul pe termen lung, cu doze mari.

Glucocorticoizii n doze mari i administrare prelungit, deprim funcia corticosuprarenalei, cu fenomene de hipocorticism endogen i dependen de tratamentul hormonal. ntreruperea brusc a administrrii poate s determine agravarea simptomelor afeciunii tratate i fenomene de insuficien suprarenal (mai ales n situaii de stres, de exemplu intervenii chirurgicale, traumatisme, infecii, etc). Pentru profilaxia insuficienei corticosuprarenale este necesar indicarea cu discernmnt a medicaiei cu glucocorticoizi i evitarea tratamentului prelungit, cu doze mari.

Pentru evitarea fenomenelor de sevraj ntreruperea tratamentului cortizonic se face prin scderea treptat a dozelor. Pacienii crora li se administreaz glucocorticoizi trebuie atenionai asupra 3 necesitii creterii dozei zilnice n situaie de stres, de exemplu n caz de intervenii chirurgicale, traumatisme, infecii, etc.

Ulcerul gastroduodenal activ reprezint o contraindicaie relativ a corticoterapiei. Cnd administrarea prednisonei este indispensabil, se recomand asocierea cu inhibitori ai secreiei gastrice acide i evitarea tratamentului prelungit. Se recomand precauie la administrarea glucocorticoizilor i supraveghere medical atent n antecedente de ulcer gastroduodenal. Datorit efectului antiinflamator i imunodepresiv, glucocorticoizii favorizeaz dezvoltarea infeciilor - infeciile bacteriene localizate se pot generaliza, tuberculoza poate fi reactivat, micozele locale pot deveni sistemice, virozele (ndeosebi herpesul ocular, zona zoster i varicela) se pot exacerba, unele parazitoze se agraveaz. Semnele evolutive ale unei infecii pot fi mascate. n general, corticoterapia este contraindicat n infeciile care nu pot fi controlate prin tratament specific. naintea instituirii tratamentului cu glucocorticoizi, pentru orice indicaie, trebuie ndeprtat posibilitatea existenei unor focare de infecie viscerale. Bolnavii trebuie investigai privitor la eventualitatea infeciei tuberculoase (care impune chimioterapia specific). Dac apare o infecie n timpul tratamentului cortizonic este obligatorie instituirea tratamentului antiinfecios specific. n cazul varicelei, tratamentul cortizonic prelungit nu trebuie ntrerupt, datorit riscului de insuficien suprarenal. n timpul tratamentului, pacienii trebuie avertizai s evite contactul cu persoane bolnave de rujeol sau varicel. La contaci se recomand administrarea gamaglobulinelor specifice.

Glucocorticoizii pot fi indicai n cazuri selecionate de infecii (meninerea homeostaziei n condiii de criz i/sau prin efectul antiinflamator). Glucocorticoizii pot fi indicai n infeciile grave nsoite de oc, formele severe de tuberculoz, encefalitele virale acute. Tratamentul cortizonic se efectueaz obligatoriu sub protecie cu antibiotice/chimioterapice specifice (n msura n care acestea sunt disponibile). Glucocorticoizii favorizeaz apariia osteoporozei. La bolnavii cu poliartrit reumatoid acest efect, alturi de favorizarea fenomenelor degenerative articulare, reprezint dezavantaje care pot depi beneficiul terapeutic. Acest lucru este deosebit de important n cazul existenei unor factori de risc, de exemplu predispoziie familial, vrst naintat, postmenopauz, aport insuficient de proteine i calciu, fumat excesiv, consum excesiv de alcool, activitate fizic redus. Pentru profilaxia osteoporozei cortizonice se recomand administrarea concomitent de calciu, vitamina D, respectiv activitate fizic. n cazul unei osteoporoze preexistente este necesar utilizarea concomitent a unui tratament adecvat. n formele severe de osteoporoz, steroizii se vor utiliza doar n indicaii vitale, pe termen scurt i cu doze ct mai mici. La copii, glucocorticoizii inhib maturarea osoas i pot s ntrzie creterea. Acest efect poate fi minimalizat prin evitarea tratamentului ndelungat cu doze mari. Dac este necesar un tratament de ntreinere, se recomand, n msura posibilului, mrirea intervalului ntre doze (o dat la dou zile).

Prednisona, similar celorlali glucocorticoizi, poate s determine excitaie la nivelul sistemului nervos central, chiar fenomene psihotice. Indicarea la bolnavii cu antecedente psihotice este justificat numai n situaii de excepie, innd seama de posibilitatea decompensrii psihice. n timpul tratamentului ndelungat este indicat monitorizarea periodic (inclusiv examinri oftalmologice la intervale de 3 luni). La pacienii cu glaucom sau cu ulceraii sau leziuni corneene, prednisona trebuie administrat doar dac este absolut necesar i, n funcie de necesiti, trebuie asociat cu tratament corespunztor. Glucocorticoizii au efect hiperglicemiant. Se recomand precauie n cazul administrrii la pacieni cu antecedente familiale de diabet zaharat. Diabetul zaharat este o contraindicaie relativ. Dac administrarea glucocorticoizilor este indispensabil, se recomand reevaluarea tratamentului antidiabetic pentru meninerea glicemiei sub control. Dei prednisona are efect slab de retenie hidrosalin, trebuie administrat cu precauie n toate situaiile n care retenia hidrosalin poate avea efecte negative- insuficien cardiac, hipertensiune arterial, epilepsie. n timpul tratamentului este necesar verificarea n mod regulat a tensiunii arteriale4 la pacienii cu hipertensiune arterial dificil de controlat. n timpul tratamentului se recomand evitarea consumului excesiv de sare. Dozele mari i tratamentul ndelungat cu glucocorticoizi pot s determine hipokaliemie, de aceea este necesar utilizarea suplimentelor de potasiu i monitorizarea nivelurilor de potasiu.

Administrarea glucocorticoizilor necesit precauie n cazul pacienilor vrstnici, al celor cu colit ulceroas (risc de perforaie), anastomoze intestinale recente, diverticulit, insuficien renal, insuficien hepatic, miastenia gravis. n timpul tratamentului cu Prednison-Richter nu pot fi efectuate vaccinri cu vaccinuri vii atenuate (vezi pct. 4.3 i 4.5). Vaccinrile cu vaccinuri inactivate sunt, n general, posibile. Totui, trebuie luat n considerare c rspunsul imunitar, i ca urmare succesul vaccinrii, poate fi diminuat de ctre doze mai mari de glucocorticoizi. La utilizarea unor doze mari de prednisolon pentru o perioad mai lung de timp (30 mg/zi pentru cel puin 4 sptmni), au fost observate tulburri reversibile de spermatogenez, care au persistat timp de cteva luni dup ntreruperea tratamentului. Deoarece conine lactoz monohidrat, pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz (Lapp) sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Atenionare pentru sportivi Prednisona i ali glucocorticoizi sistemici pot s determine o reacie pozitiv n cadrul testelor pentru controlul antidoping.Interaciuni cu alte medicamente i alte forme de interaciune Medicamente care pot s determine torsada vrfurilor (astemizol, terfenadin, bepridil, eritromicin intravenos, halofantrin, pentamidin, sparfloxacin, sultoprid, vincamin), inclusiv unele antiaritmice din clasele Ia, III (amiodaron, bretiliu, disopiramid, chinidin, sotalol) - risc crescut de aritmii severe, n special la persoanele cu interval QT prelungit i n condiii de hipopotasemie. Asocierea este contraindicat, iar n cazul antiaritmicelor cu risc se impune precauie la administrare; hipopotasemia trebuie corectat. Medicamente hipopotasemiante (diuretice, purgative, amfotericin B i.v.): risc crescut de hipopotasemie. Glicozizii digitalici: hipopotasemia determinat de dozele mari de glucocorticoizi, administrate timp ndelungat, crete riscul aritmiilor determinate de glicozizii digitalici. Insulin, metformin, sulfamide antidiabetice: micorarea eficacitii acestora, datorit favorizrii hiperglicemiei de ctre glucocorticoizi; poate fi necesar ajustarea dozelor de insulin sau antidiabetice orale. Anticoagulante: eficacitatea anticoagulantelor poate fi crescut sau sczut. Antihipertensive: eficacitatea acestora poate fi micorat datorit favorizrii reteniei hidrosaline de ctre glucocorticoizi. Contraceptive orale: poate crete concentraia glucocorticoizilor. Somatropin: eficacitatea acesteia poate fi diminuat. Acid acetilsalicilic, indometacin i alte antiinflamatoare nesteroidiene/ageni antireumatici, salicilai: glucocorticoizii pot s scad salicilemia, prin creterea eliminrii salicilatului; la ntreruperea 5 tratamentului cu glucocorticoizi salicilemia poate s creasc. Crete riscul ulceraiilor i hemoragiilor gastrointestinale. Atropin i alte anticolinergice: cretere adiional a presiunii intraoculare. Carbamazepin, fenobarbital, fenitoin, primidon, rifabutin, rifampicin i alte medicamente inductoare enzimatice: posibilitatea micorrii concentraiei plasmatice de glucocorticoizi, cu diminuarea eficacitii. Izoniazid: posibilitatea scderii concentraiei plasmatice a izoniazidei datorit favorizrii metabolizrii sale. Antiacide coninnd aluminiu, magneziu i calciu: este posibil scderea absorbiei intestinale a prednisonei; se recomand un interval de 2 ore ntre administrarea acestor medicamente. Interferon alfa: efectul interferonului poate fi sczut. Vaccinuri vii atenuate: risc de boal generalizat cu posibilitate de evoluie letal, datorit aciunii imunodepresive a glucocorticoizilor. Se folosesc numai vaccinuri inactivate.