ghid icc - 2012

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insuficienei cardiace acute i cronice 2012

Grupul de Lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice 2012 al Societii Europene de Cardiologie. Elaborat n colaborare cu Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a ESCAutori/Membri ai Grupului de Lucru: John J.V. McMurray (Preedinte) (UK), Stamatis Adamopoulos (Grecia), Stefan D. Anker (Germania), Angelo Auricchio (Elveia), Michael Bohm (Germania), Kenneth Dickstein (Norvegia), Volkmar Falk (Elveia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Cndida Fonseca (Portugalia), Miguel Angel Gomez-Sanchez (Spania), Tiny Jaarsma (Suedia), Lars Kober (Danemarca), Gregory Y.H. Lip (UK), Aldo Pietro Maggioni (Italia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Burkert M. Pieske (Austria), Bogdan A. Popescu (Romnia), Per K. Ronnevik (Norvegia), Frans H. Rutten (Olanda), Juerg Schwitter (Elveia), Petar Seferovic (Serbia), Janina Stepinska (Polonia), PedroT. Trindade (Elveia), Adriaan A. Voors (Olanda), Faiez Zannad (Frana), Andreas Zeiher (Germania).

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jeroen J. Bax (CPG Chairperson) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana),David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/UK), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia),Th eresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania),Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).

Revizori documente: Th eresa McDonagh (Coordonator Co-Revizor CPG) (UK), Udo Sechtem (Coordonator Co-Revizor CPG) (Germania), Luis Almenar Bonet (Spania), Panayiotis Avraamides (Cipru), Hisham A. Ben Lamin(Libia), Michele Brignole (Italia), Antonio Coca (Spania), Peter Cowburn (UK), Henry Dargie (UK), Perry Elliott (UK), Frank Arnold Flachskampf (Suedia), Guido Francesco Guida (Italia), Suzanna Hardman (UK), Bernard Iung (Frana), Bela Merkely (Ungaria), Christian Mueller (Elveia), John N. Nanas (Grecia), Olav Wendelboe Nielsen (Danemarca), Stein Orn (Norvegia), John T. Parissis (Grecia), Piotr Ponikowski (Polonia).

*Autor corespondent. Preedinte: Profesor John J.V. McMurray, Universitatea din Glasgow G12 8QQ, UK. Tel: +44 141 330 3479, Fax: +44 141 330 6955, Email: [email protected]

Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:Asociaii: Asociaia European pentru Prevenie Cardiovascular si Reabilitare (AEPCR), Asociaia European de Ecocardiografi e (AEE), Asociaia Euro-pean Ritm Cardiac (AERC), Asociaia European de Intervenii Cardiovascluare Percutanate (AEICP)Grupuri de Lucru: Ingrijire Cardiac Acut, Farmacologie Cardiovascular i Terapie medicamentoas, Chirurgie Cardiovascular, Malformaii Cardiace Congenitale, Hipertensiune i Boli Miocardice i Pericardice, Circulaie Pulmonar i Funcia Ventriculului Drept, Tromboz, Boal Cardiac Valvular Consilii: Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular i Profesii nrudite, Practic Cardiologic, ngrijire Primar Cardiovascular. Coninutul ghidurilor ESC a fost publicat doar pentru uz personal si educaional. Utilizarea n scopuri comerciale este interzis. Nicio parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradus sau reprodus n vreo form fr aprobarea scris a ESC. Aprobarea poate fi obinut prin depunerea unei cereri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal i parte autorizat s administreze aceste permisiuni n numele ESC.Disclaimer. Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere ale ESC i au fost create dupa o analiz atent a evidenelor disponibile la momentul scrierii acestora. Specialitii din domeniul sntii sunt ncurajai s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu i asum responsabilitatea individual a specialitilor din domeniul sntii de a lua deciziile adecvate n contextul clinic al fi ecrui pacient n parte prin consultarea cu acesta sau unde este cazul cu tutorele sau ngrijitorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialistului de a verifi ca regulile i reglementrile aplicabile medicamentelor i dispozitivelor medicale la momentul prescripiei acestora.

Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni trimitei un e-mail la: [email protected] declarative ale autorilor i evaluatorilor sunt disponibile pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelinesPublicat online nainte de tipar 19 Mai 2012

Traducere efectuat de ctre Vlad Vintil, Alexandru Cotoban, Laura Lungeanu, Anca Andronic, Simona Clin, Lavinia Amarie, Radu Brezeanu, Andreea Velcea, Livia Trasc, Sergiu Dodoiu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Insufi cien Cardiac, Preedinte Ruxandra Christodorescu, Secretar Vlad Vintil.

Cuvinte cheie: Insufi ciena cardiac Peptide Natriuretice Fracie de Ejecie Sistemul Renin-Angiotensin Beta-blocante Digitalice Transplantare

Ghidul ESC de diagnostic i tratamental insuficienei cardiace acute i cronice 2012

Romanian Journal of CardiologyVol. 23, No. 3, 2013

CUPRINS

Abrevieri i acronime ............................................................ 2471. Preambul .......................................................................... 2492. Introducere ....................................................................... 2503. Defi niie i diagnostic ..................................................... 250

3.1 Defi niia insufi cien ei cardiace ................................ 2503.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a

ventriculului stng .................................................... 2513.3 Terminologia referitoare la evoluia n timp a

insufi cienei cardiace ................................................ 2513.4 Terminologia referitoare la severitatea

simptomatic a insufi cienei cardiace ..................... 2523.5 Epidemiologie, etiologie, patopsihologie i

istoricul natural al insufi cienei cardiace ............... 2523.6 Diagnosticul insufi cienei cardiace ......................... 253

3.6.1 Simptome i semne ............................................ 2533.6.2 Teste generale de diagnostic la pacienii

suspectai de insufi cien cardiac .................. 2533.6.3 Investigaii iniiale eseniale:

ecocardiograma, ECG i teste de laborator .... 2543.6.4 Peptide natriuretice ........................................... 2553.6.5 Radiografi a toracic .......................................... 2553.6.6 Teste de laborator de rutin .............................. 2553.6.7 Algoritm pentru diagnostic .............................. 256

4. Rolul imagisticii cardiace n evoluia pacienilor cu insufi cien cardiac suspectat sau confi rmat ......... 2574.1 Ecocardiografi e .......................................................... 258

4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice VS .................... 2594.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice VS ................. 259

4.2 Ecocardiografi a transesofagian ............................. 2604.3 Ecocardiografi a de efort ........................................... 2604.4 Rezonana magnetic cardiac ................................ 2604.5 Computer tomograf cu emisie de fotoni i

ventriculografi e ......................................................... 2614.6 Tomografi a imagistic cu emisie de pozitroni ...... 2614.7 Angiografi a coronarian .......................................... 2614.8 Computer tomograf cardiac .................................... 261

5. Alte investigaii .............................................................. ..2615.1 Cateterism cardiac i biopsie endomiocardic ...... 2615.2 Teste de exerciiu ....................................................... 2615.3 Testare genetic ......................................................... 2615.4 Monitorizare electrocardiografi c ambulatorie .... 262

6. Prognostic ........................................................................ 2627. Tratament farmacologic al insufi cienei cardiace cu

fracie de ejecie redus (insufi cien sistolic) ........... 2627.1 Obiective n managementul insufi cienei

cardiace ....................................................................... 2627.2 Tratamente recomandate la potenialii pacieni

cu insufi cien cardiac ............................................ 2627.2.1 Inhibitorii de enzim de conversie ai

angiotensinei i betablocantele ........................ 2627.2.2 Antagonitii receptorilor de aldosteron

(mineralocorticoid) ........................................... 265

7.2.3 Alte tratamente recomandate la pacienii selectai cu insufi cien cardiac sistolic....... 266

7.2.4 Blocanii receptorilor de angiotensin ............ 2667.2.5 Ivabradina ........................................................... 2687.2.6 Digoxinul i alte digitale glicozide .................. 2687.2.7 Combinaia dintre hidralazin i

isosorbidul dinitrat ............................................ 2697.2.8 Acizii grai omega-3 polinesaturai ................. 269

7.3 Tratamente nerecomandate (fr benefi cii) .......... 2707.3.1 Inhibitorii de coenzima

3-hidroxi-3metNglutaN reductaza .................. 2707.3.2 Inhibitorii de renin .......................................... 2707.3.3 Anticoagulante orale ......................................... 270

7.4 Tratamente nerecomandate (posibil nocive) ......... 2707.5 Diureticele .................................................................. 271

8. Tratamentul farmacologic al insufi cienei cardiacecu fracie de ejecie conservat (IC diastolic) ........ 271

9. Tratamentul cu dispozitive nechirurgicale n IC cu fracie de ejectie sczut (sistolic) ............................... 2729.1 Cardiodefi brilatorul implantabil ............................. 272

9.1.1 Prevenia secundar a morii subitecardiace ............................................................... 272

9.1.2 Prevenia primar a morii subite cardiace .... 2729.2 Terapia de resincronizare cardiac ....................... ..273

9.2.1 Recomandrile terapiei de resincronizare cardiac cu dovezile sigure ............................... 274

9.2.2 Recomandrile terapiei de resincronizare cardiac cu dovezile nesigure ........................... 275

10. Aritmiile, bradicardia i blocul atrioventricular la pacienii cu IC i FE redus i IC cu FEconservat ..................................................................... 27510.1 Fibrilaia atrial ................................................... 275

10.1.1 Controlul alurii ventriculare .......................... 27710.1.2 Controlul ritmului .......................................... 27710.1.3 Profi laxia tromboembolismului .................... 278

10.2 Aritmii ventriculare ............................................ 27810.3 Bradicardia simptomatic i blocul

atrioventricular ................................................... 27811. Importana i managementul altor co-morbiditi n

insufi ciena cardiac cu fracie de ejecie redus i cu fracie de ejecie conservat ........................................... 28011.1 Insufi ciena cardiac i co-morbiditatea .......... 28011.2 Anemia ................................................................. 28011.3 Angina .................................................................. 28011.4 Astmul: vezi bolile pulmonare cronice

obstructive ........................................................... 28011.5 Caexia ................................................................. 28011.6 Cancerul ............................................................... 28011.7 Boli cronice pulmonare obstructive ................. 28011.8 Depresia .............................................................. 28111.9 Diabetul ................................................................ 28111.10 Disfuncia erectil ............................................... 28211.12 Guta ...................................................................... 28211.13 Hiperlipidemia .................................................... 282



15.1 Diagnostic ............................................................ 29815.2 Comorbiditi ...................................................... 29815.3 Terapia nonfarmacologic,

nonintervenional ............................................. 29815.4 Terapia farmacologic ........................................ 29815.5 Dispozitive ........................................................... 29815.6 Insufi ciena cardic acut .................................. 29815.7 ngrijiri terminale ............................................... 298

Bibliografi e ............................................................................. 299

Adugiri: cele ase tabele (3,10,11,12,13,15) sunt disponibile doar pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/ Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx i etichetate ca 'Tabele Web' n document.

ABREVIERI I ACRONIME ECA enzima de conversie a angiotensinuluiMCCA malformaiile cardiace congenitale la

aduliFIA fi brilaie atrialFIA-ICC fi brilaie atrial i insufi cien cardiac

congestivICA insufi ciena cardiac acutAIRE Acute Infarction Ramipril Effi cacyBRA blocant de receptor a angiotensinuluiRAR reducerea absolut de riscATLAS Assessment of Treatment with Lisino-

pril And SurvivalAV atrioventricularAVP arginin vasopresinaBEAUTIFUL evaluarea morbiditaii-mortalitii la

inhibitorii de canale If ivabradina n gru purile de pacieni cu boala corona-ria n i disfuncie de VS

BEST evaluarea beta-blocantelor n trialuri de supravieuire

DABiV dispozitive de asistare biventricularBNP peptid natriuretic tip Bb.p.m bti pe minutAC alegerea candidailorLD luarea decizieiPR perioada de recuperareMT momentul transplantuluiCABG by-pass aortocoronarianBCA boala coronarian ateroscleroticCARE-HF Cardiac Resynchronization in Heart

Fai l ure StudyCHA2DS2-VASC insufi cien cardiac, hipertensiune,

vrst peste 75 de ani (dublu), diabet, accident vascular cerebral, boal ische-mic vascular, vrst 65-74 ani i se-xul feminin

11.14 Hipertensiunea .................................................... 28211.15 Defi ciena de fi er ................................................. 28211.16 Disfuncii renale i sindromul cardiorenal ...... 28311.17 Obezitatea ............................................................ 28311.18 Obstrucia prostatic .......................................... 28311.19 Disfuncia renal ................................................. 28311.20 Tulburri ale somnului i respiraia

neregulat ............................................................. 28312. Insufi ciena cardiac acut ............................................. 284

12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea pacientului ........................................................... 284

12.2 Tratamentul insufi cienei cardiace acute ......... 28412.2.1 Terapia medicamentoas ................................ 28412.2.2 Terapia nonfarmacologic/fr dispozitive . 287

12.3 Monitorizarea invaziv ....................................... 28912.3.1 Abord intraarterial .......................................... 28912.3.2 Cateterizarea arterei pulmonare .................... 289

12.4 Monitorizarea dup stabilizare.......................... 28912.5 Evaluarea integral a pacientului ...................... 28912.6 Evaluarea nainte de externare .......................... 28912.7 Populaii selectate de pacieni ........................... 291

12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut simultan ............................................................ 291

12.7.2 Insufi ciena VD izolat ................................... 29112.7.3 ICA i sindromul cardiorenal ........................ 29112.7.4 ICA perioperatorie .......................................... 29112.7.5 Cardiomiopatia peripartum .......................... 29112.7.6 Boala cardiac congenital la aduli ............. 291

13. Revascularizarea coronarian i operaiile, inclusiv nlocuirea valvular, DABiV i transplantul ............... 29213.1 Revascularizarea coronarian ........................... 29213.2 Reconstrucia ventricular ................................ 29213.3 Operaia de nlocuire valvular ........................ 292

13.3.1 Stenoza aortic................................................. 29213.3.2 Regurgitarea aortic ........................................ 29313.3.3 Regurgitarea mitral ....................................... 293

13.4 Transplantul cardiac ........................................... 29313.5 Suportul mecanic circulator .............................. 294

13.5.1 Insufi ciena cardiac stadiu terminal ........... 29413.5.2 Insufi ciena cardiac acut ............................. 295

14. Managementul integral, inclusiv exerciiile fi zice, programe de management multidisciplinar, monitorizarea pacientului i ngrijiri paliative ............ 29514.1 Exerciii fi zice ...................................................... 29514.2 Organizarea ngrijirii i programe de

management multidisciplinar ........................... 29614.3 Msurtori seriate de peptide natriuretice ...... 29614.4 Monitorizare la distan (folosind

dispozitive implantate) ....................................... 29614.5 Monitorizare la distan (fr dispozitive

implantate) ........................................................... 29714.6 Suportul telefonic organizat .............................. 29714.7 ngrijiri paliative/suportive/fi nale .................... 297

15. Lipsa de dovezi ................................................................ 298



GISSI-HF Gruppo Italiano per lo Studio della So-pravvivenza nellInfarto miocardico-heart failure

H-ISDN hidralazina i isosorbid dinitratHAS-BLED hipertensiunea, disfuncie renal/he-

patic (1 punct fi ecare), accident vas-cular cerebral, istoric de sngerri sau predispoziie, INR instabil, vrstnici, consum de droguri sau alcool simultan (1 punct fi ecare)

HEAAL Heart failure Endpoint evaluation of AngiotensinII Antagonist Losartan

IC insufi cien cardiacHF-ACTION Heart Failure: A Controlled Trial In-

ves tigating Outcomes of Exercise Trai-n ing

IC-FEP insufi cien cardiac cu fracie de ejec-ie pstrat

IC-FER insufi cien cardiac cu fracie de ejec-ie redus

I-PRESERVE Irbesartan in heart failure with preser-ved systolic function

i.v intravenosBCIA balon de contrapulsaie intraaortic

ICD-cardiodefi brilator implantabilAS atriu stngBRS bloc de ramur stngVS ventricul stngDAVS dispozitiv de asistare a VSFEVS fracie de ejecie a VSMADIT-II trial II multicentric pentru defi brila-

toare automate SMC suport mecanic circulatorCTMD computer tomograf cu multidetectorMERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomised Inter-

vention Trial in Congestive Heart Fai-lure

MR-proANP peptide natriuretice tip AMUSTIC stimularea multisite n cardiomiopatiiPPVNI presiune pozitiv de ventilaie nonin-

vazivNNT numr de pacieni necesar de tratat

pen tru a obine rezultateAINS antiinfl amatoare nesteroidieneNYHA Asociaia Cardiologic din New YorkOPTIMAAL Optimal Th erapy in Myocardial in-

farction with the Angiotensin II Anta-gonist Losartan

PEP-CHF Perindopril for Elderly People with Chronic Heart failure

PET tomografi a cu emisie de pozitroni

SAVE Survival and Ventricular EnlargementSCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure

TrialSENIORS Study of Eff ects of Nebivolol Interven-

tion on Outcomes and Rehospitalizati-on in Seniors With Heart Failure

SHIFT Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial

SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfuncti-on

CHARM Candesartan in Heart Failure: Assess-ment of Reduction in Mortality and Morbidity

CIBIS II Cardiac Insuffi ciency Bisoprolol Study II

RMC rezonana magnetic cardiacCOMET Carvedilol or Metoprolol European

Tri alCOMPANION Comparison of Medical Th erapy, Pac-

ing, and Defi brillation in Heart FailureCONSENSUS Cooperative North Scandinavian Ena-

lapril Survival StudyBPOC boala pulmonar obstructiv cronic COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized

Cu mu lative SurvivalCORONA Controlled Rosuvastatin Multinational

Trial in Heart FailureCPAP presiune pozitiv continu pe tot par-

curs ciclu respiratorCRT terapia de resincronizare cardiacCRT-D terapia de resincronizare cardiac cu

funcie de defi brilatorCRT-P terapia de resincronizare cu funcie de

stimulator cardiacCT computer tomografDEFINITE Defi brillators in Non-ischemic Cardi-

omyopathy Treatment EvaluationDIG Digitalis Investigation GroupTF terapia fi nalECG electrocardiogramECMO oxigenator extracorporeal cu membra-

nFE fracie de ejecieeGFR rata de fi ltrare glomerulara estimatELITE II Second Evaluation of Losartan in the

Elderly TrialEMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients Hospita-

lization and Survival Study in Heart Failure

RFG rata de fi ltrare glomerular



PUFA acizi grai polinesaturaiRAFT Resynchronization/Defi brillation for

Am b u latory Heart Failure TrialRALES Randomised Aldactone Evaluation

Stu dyRCT trial randomizat controlatRRR reducerea riscului relativSAVE Survival and Ventricular EnlargementSCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure

TrialSENIORS Study of Eff ects of Nebivolol Interven-

tion on Outcomes and Rehospitalizati-on in Seniors With Heart Failure

SHIFT Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial

SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfuncti-on

SPECT tomografi e computerizat cu emisie de fotoni

STICH tratamentul chirurgical n insufi ciena cardiac ischemic

TAPSE excursia sistolic a inelului tricuspidi-an

TDI Doppler tisularETE ecografi e transesofagianTRACE evaluarea cardiac - trandolaprilVal-HeFT trial IC i valsartanVALIANT valsartanul n infarctul miocardic acutVO2 consumul maxim de oxigen

1. PREAMBULGhidurile sumarizeaz i evalueaz toate dovezile dis-ponibile la momentul procesului de scriere, pe o anu-mit problem, cu scopul de a ajuta medicii n selecta-rea celor mai bune strategii de mana gement pentru un pacient cu o condiie dat, lund n considerare impac-tul asupra rezultatului, precum i raportul risc-benefi -ciu al anumitor mijloace de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu sunt nlocuitoare, dar sunt o completare pentru manuale i acoper subiectele de baz ale pro-gramei Societii Europene de Cardiologie (ESC). Ghi-durile i recomandrile ar trebui s ajute medicii n lua rea deciziilor n practica zilnic. Cu toate acestea, de ciziile fi nale privind un pacient trebuie luate de ctre me dicul responsabil.

Un numr mare de ghiduri au fost emise n ultimii ani de ctre ESC, precum i de alte societi i organiza-ii. Datorit impactului asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate pentru elaborarea acestora n scopul de a face toate deciziile ct mai transparente c-

tre utilizator. Recomandrile pentru formularea i emi-terea ghidurilor ESC pot fi gsite pe site-ul ESC http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx

Ghidurile ESC reprezint poziia ofi cial a ESC pe un subiect dat i sunt actualizate n mod constant.

Membrii acestui grup operativ au fost selectai pen-tru a reprezenta specialitii implicai n ngrijirea medi-cal a pacienilor cu aceast patologie. Experii selectai din domeniu au ntreprins o revizuire detaliat a dove-zilor publicate pentru diagnostic, management i/sau prevenirea unei anumite condiii/boli, n conformitate cu politica pentru Ghiduri Practice (CPG) a Comite-tului ESC. A fost efectuat o evaluare critic a proce-durilor de diagnostic i terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc-benefi ciu. Au fost incluse estimri ale strii de sntate pentru populaii numeroase, acolo unde au existat informaii. Nivelul de dovezi i puterea de recomandare a anumitor opiuni de tratament au fost evaluate i clasifi cate n funcie de scale predefi nte, dup cum este prezentat n Tabelele A i B.

Experii n lucrri i n revizuirea lor au completat declaraii de interese formulate astfel nct s nu poat fi percepute ca reale sau poteniale surse de confl icte de interese. Aceste formulare au fost compilate ntr-un singur fi ier i pot fi gsite pe site-ul ESC http://www.escardio.org/guidelines. Orice modifi care n declarai-ile de interese care apar n timpul perioadei de redac-tare trebuie notifi cat ctre ESC pentru a fi actualizat. Grupul de lucru a primit ntregul su sprijin fi nanciar din partea ESC fr nicio implicare din industria de asisten medical.

Tabelul A. Clase de recomandriClase de

recomandriDefi niie Formularea propus

Clasa IDovezile i/sau un acord general c un tratament sau procedur este benefi c, util i efi cace.

Esterecomandat.

Clasa IIDovezi contradictorii i/sau divergen de opinie privind utilitatea/efi ciena unui tratament.

Clasa IIaPonderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/efi cienei.

Ar trebui luat n considerare.

Clasa IIbUtilitatea/efi ciena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii.

Poate fi luat n consi-derare.

Clasa IIIDovezi sau acordul general c tratamentul sau procedura nu este util/efi cace, iar n unele cazuri poate duna.

Nu este recomandat

Tabelul B. Nivel de evidenNivelul de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivelul de eviden BDate obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample ne-randomizate.

Nivelul de eviden CConsens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre.

ESC CPG supravegheaz i coordoneaz redactarea



unor noi ghiduri produse de Grupuri de Lucru, Gru-puri de Experi sau ntruniri de consens. Comitetul este de asemenea responsabil pentru proce sul de aprobare al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei re-vizuiri ample de ctre experi CPG i externi. Dup re-vizuirile ne cesare, este aprobat de ctre toi experii im-plicai n Grupul de Lucru. Documentul fi nalizat este aprobat de ctre CPG pentru publicare n European Heart Journal.

Sarcina de a dezvolta ghidurile ESC include nu nu-mai integrarea celor mai recente cercetri, dar de ase-menea i crearea de instru mente educaionale i pro-grame de implementare a recomandri lor. Pentru im-plementarea ghidurilor sunt create versiuni de buzu nar, slide-uri sumare, pliante cu mesaje eseniale i versiuni n format electronic pentru aplicaii digitale (smart-phone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate i, prin urmare, dac este necesar, ar trebui s fac ntotdeauna referire la textul integral care este disponibil gratuit pe site-ul ESC. Societile Naionale ESC sunt ncurajate s aprobe, traduc i s implementeze Ghidurile ESC. Sunt necesare programe de implementare deoare ce s-a demonstrat c rezultatele obinute pot fi infl uenate fa-vorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor clinice.

Sunt necesare sondaje i registre pentru a verifi ca dac practica de zi cu zi din viaa real este n concor-dan cu cu ceea ce se recomand n ghiduri, comple-tnd astfel bucla ntre cercetarea clinic, scrierea de ghi duri i implementarea acestora n practica clinic.

Cu toate acestea, ghidurile nu pot trece peste respon-sabilitatea individual a specialitilor din domeniul s-ntii de a lua deciziile adecvate n contextul fi ecrui pacient n parte, n consultare cu acesta, i, dac este cazul, cu ngrijitorul sau aparintorul acestuia. De ase-menea, este responsabilitatea specialitilor din dome-niul sntii s verifi ce normele i reglementrile apli-cabile pentru medicamentele i dispozitivele utilizate la momentul prescripiei.

2. INTRODUCEREScopul acestui document este de a oferi ndrumri practice, bazate pe dovezi n diagnosticul i tratamen-tul insufi cienei cardiace (IC). Principalele modifi cri din ghidurile din 2008 se refer la: o extindere a indicaiei de antagoniti ai recepto-

rilor mineralocorticoizi (aldosteron) o nou indicaie pentru inhibitorul de nod si nu-

sal ivabradin indicaie extins pentru terapia de resincroniza-

re cardiac (CRT)

noi informaii cu privire la rolul revascularizrii coronarian n IC

recunoaterea utilizrii mai frecvent a dispoziti-velor pentru asistena ventricular

necesar mare de intervenii valvulare transcate-ter.

Exist, de asemenea, modifi cri ale structurii i for-matului de ghiduri. Recomandrile terapeutice specifi -c acum efectul trata mentului susinut de clas i nive-lul de recomandare n forma tabular; n cazul insufi ci-enei cardiace cronice din cauza disfunc-iei sistolice a ventriculului stng (VS), recomandrile se concen trea-z pe rezultatele mortalitii i morbiditi. Rezuma te de taliate ale probelor cheie care susin tratamentele ge-neral recomandate au fost furnizate. ndrumarea prac-tic este asigurat pentru utilizarea celor mai impor-tante medicamente care modifi c evoluia bolii inclusiv diuretice. Atunci cnd este posibil, alte ghiduri rele-vante, consensuri, declaraii i documente de poziie au fost citate pentru a evita textele nejustifi cat de lungi. Toate tabelele trebuiesc interpretate coroborat cu textul nsoitor i nu n mod izolat.

3. DEFINIIE I DIAGNOSTIC

3.1 Defi niia insufi cienei cardiaceInsufi cena cardiac poate fi defi nit ca anomalia

structurii cardia ce sau disfuncia care duce la insufi ci-ena inimii de a furniza oxigen la o rat proporional cu cerinele esuturilor metabolizante, n ciuda presiu-nii normale de umplere (sau doar cu costul unei presiu-ni de umplere ridicate)1. n scopul acestor ghiduri, IC este defi nit, clinic, ca sindromul n care pacienii au simp tome tipice (dispnee, edeme gam bie re, oboseal) i semne (jugulare turgescente) rezultate dintr-o anoma-lie a struc turii sau funciei cardiace. Diagnosticarea IC poa te fi difi cil (vezi 3.6). Multe dintre simptome sunt non-discriminante i, prin urmare, ngreuneaz diag-nosticul.

Multe dintre semnele de IC rezult din retenia de so diu i ap i se rezolv rapid cu tratament cu diure-tice, de exemplu putnd fi absente la pacienii care pri-mesc un astfel de tratament. Depistarea cauzei princi-pale este, prin urmare, esenial pentru diagnosticul IC (a se vedea seciunea 3.6). De obicei, boala miocardi-c cauzeaz disfuncia sistolic ventricular. Cu toate acestea, anomalii ale funciei diastolice ventriculare sau ale valvelor, pericardului, endocardului, ritmului car-diac i circulator pot provoca de asemenea IC (chiar mai mult de o anomalie poate fi prezent) (a se vedea seciunea 3.5). Identifi carea cauzei de baz a problemei



cardiace este de asemenea crucial din motive terapeu-tice, la fel cum patologia specifi c defi nete tratamentul utilizat (de exemplu: chirurgia valvular pentru boala valvular, tratament farmacologic specifi c pentru dis-funcia sistolic).

3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a ventriculului stngTerminologia principal utilizat pentru a descrie IC

este istoric i bazat pe msurarea fraciei de FE ejecie a VS. matematic. FE este volumul cursei (care este volu-mul telediastolic minus volumul telesistolic) mprit la volumul telediastolic. La pacienii cu contracie redus i golire incomplet a ventriculului stng (de exemplu, disfuncia sistolic), debitul cardiac este meninut de o cretere n volumul telediastolic (deoarece se dila-t ventriculul stng). De exemplu, inima evacueaz o fraciune mic a unui volum mai mare. Cu ct este mai sever disfuncia sistolic, cu att FE este mai sczut fa de valoarea normal i devin mai mari volumele telediastolic i telesistolic. FE este considerat impor-tant n IC nu doar pentru importana prognosticului (cu ct este mai mic FE, cu atta ansele supravieuire sunt mai puine) dar, de asemenea, fi indc majoritatea studiilor clinice selectate de pacieni sunt bazate pe FE (de obicei, msurat folosind o tehnic radionuclid sau ecocardiografi c).

Studiile principale la pacienii cu IC i FE redus (IC-REF) sau IC sistolic, n principal pacienii cu FE



de fond nu se amelioreaz, persistnd riscul decom-pensrilor recurente. Uneori, IC poate fi secundar unei afeciuni care se vindec complet, cum ar fi mio-peri cardita acut viral. Ali pacieni, mai ales cei cu car dio miopatii dilatative idiopatice, pot recupera par-ial sau complet funcia sistolic a VS cu ajutorul tera-pii lor medicamentoase moderne, incluznd inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA), beta-blo cani, antagoniti de receptori ai mineralocorticoizi-lor (MRA). IC congestiv este un termen nc utilizat, mai ales n SUA, i se refer la IC acut sau cronic, ce prezint semne de congestie (de exemplu, retenie de ap i sodiu). Congestia, nu i alte simptome ale IC (fati gabilitatea), se poate trata cu diuretice. Muli, sau chiar toi aceti termeni, se pot folosi cu acuratee pen-tru a descrie acelai pacient, n funcie de evoluia bolii.

3.4 Terminologia asociat severitii simptomelor n IC

Tabelul 2. Clasifi carea funcional New York Heart Association bazat pe severitatea simptomelor i activitatea fi zicClasa I Fr limitarea activitii fi zice obinuite. Activitatea uzual nu determin

dispnee, oboseal sau palpitaii.Clasa II Uoar limitare a activitii. Fr simptome n repaus, dar activitatea obinuit

produce dispnee, fatigabilitate, palpitaii.Clasa III Limitare important a activitii fi zice. Fr simptome n repaus, dar simptome-

le apar la eforturi mai mici dect cele uzuale.Clasa IV Imposibilitatea de a efectua orice activitate fr disconfort. Pot fi prezente

simptome n repaus. Orice activitate crete gradul disconfortului.

Clasifi carea funcional NYHA (Tabelul 2) a fost utilizat pentru selecia pacienilor n aproape toate stu diile terapeutice randomizate din IC i, prin urmare, folosit pentru a evidenia pacienii care au benefi ci-at de tratamente efi ciente. Pacienii n clasa NYHA I nu au simptome atribuite bolii cardiace; cei din clasele NYHA II, III sau IV prezint simptome uoare, mode-rate, respectiv severe. Este important de reinut c se-veritatea simptomelor se coreleaz slab cu funcia ven-tricular i c, dei exist o relaie clar ntre simptome i supravieuire, pacienii cu simptome uoare pot pre-zenta un risc de spitalizare i de deces relativ nalt11-13. Simptomatologia se poate modifi ca rapid, de exemplu, un pacient stabil, cu simptome uoare poate prezenta brusc dispnee de repaus cu debutul unei aritmii, iar un pacient decompensat acut, cu edem pulmonar i simp-tomatologie clasa NYHA IV, se poate stabiliza rapid prin administrarea unui diuretic. Agravarea simptome-lor indic un risc crescut de spitalizare i mortalitate, re pre zentnd o indicaie pentru solicitarea asistenei me di ca le de urgen i a tratamentului. n mod evi-dent, ame lio rarea simptomelor (pn la pragul n care

pacien tul de vine asimptomatic) reprezint unul dintre cele dou obiective majore ale tratamentului IC (cel-lalt fi ind reprezentat de reducerea morbiditii, inclusiv spitali zrile i reducerea mortalitii).

Clasifi carea Killip poate fi utilizat pentru a descrie severitatea strii unui pacient n contextul unui infarct miocardic acut14.

3.5 Epidemiologia, etiologia, patofi ziologia i istoria natural a ICPrevalena IC n populaia adult din rile dezvolta-

te este de aproximativ 1-2%, cu o cretere la persoanele cu vrsta de 70 ani sau peste15.

Exist mai multe cauze de IC, iar acestea variaz n funcie de diferitele zone ale lumii (Web Tabel 3). Cel puin jumtate din pacienii cu IC au FE sczut (IC-FER). IC-FER este cel mai bine neles tip de IC n ter-meni de patofi ziologie i tratament, i reprezint punc-tul central al acestui ghid. Boala coronarian ischemic (BCI) reprezint cauza a aproximativ 2/3 din cazurile de IC sistolic, dei hipertensiunea arterial i diabe-tul zaharat sunt, probabil, factori ce contribuie n multe cazuri. Sunt recunoscute multe alte cauze de IC sisto-lic (Web Tabel 3), ce includ infecii virale anterioare (cunoscute sau nediagnosticate), abuzul de alcool, chi-mioterapicele (de exemplu, doxorubicina sau transtu-zumab) i cardiomiopatiile dilatative (dei cauzele sunt necunoscute, multe au componente genetice)16.

IC-FEP pare s aib un profi l epidemiologce i etio-logic diferit fa de IC-FE17,18. Pacienii cu IC-FEP sunt mai vrstnici i sunt preponderent femei i persoane obeze. Asociaz mai rar boal ischemic coronarian i pre zint mai des hipertensiune i fi brilaie atrial (FiA). Pacienii cu IC-FEP au un prognostic mai bun dect cei cu IC-FER (vezi mai jos)19. La pacienii cu disfunc-ie sistolic de VS, modifi crile maladaptati ve ce sur-vin la nivelul miocitelor supravieuitoare i n matricea extracelular dup leziunea miocardic (de exem plu, infarctul miocardic) duc la remodelarea pa to lo gic a ventriculului, cu dilatare i disfuncie contrac til ce duc la reducerea FE11,20.

Caracteristica disfunciei sistolice netratate este evo-luia cu agravarea progresiv a acestor schimbri, cu dilatarea ventriculului stng i declinul FE, chiar dac pacientul este iniial asimptomatic. Dou mecanisme sunt incriminate pentru aceast progresie. Primul este apariia unor evenimente ce duc la necroza unui numr suplimentar de miocite (de exemplu, infarct miocardic recurent). Cellalt este rspunsul sistemic indus de de-clinul funciei sistolice, n special prin activarea neuro-umoral.



Cele dou sisteme neuroendocrine cheie activate n IC sunt renin-angiotensin-aldosteron i sistemul ner-vos simpatic. Pe lng injuria miocardic suplimentar, aceste sisteme au efecte i pe vasele sangvine, rinichi, muchi, mduva spinrii i fi cat, ducnd la crearea unui cerc vicios responsabil pentru multe dintre simpto-mele clinice ale IC, inclusiv instabilitatea electric mi-ocardic. ntreruperea acestor procese cheie reprezint baza efi cacitii tratamentului din IC11,20.

Clinic, modifi crile menionate duc la dezvoltarea simptomelor i la agravarea acestora de-a lungul timpu-lui, conducnd la scderea capacitii funcionale, epi-soade de decompensare ce conduc la spitalizare (dese-ori recurente i costisitoare pentru sistemul sanitar) i decese premature din cauza insufi cienei de pomp sau a aritmiilor ventriculare. Rezerva cardiac limitat este dependent de contracia atrial, sincronismul ventri-culului stng i interaciunea normal interventricula-r. Evenimentele intercurente ce afecteaz oricare din-tre acestea (de exemplu, dezvoltarea FiA sau tulburri de conducere, precum blocul de ramur stng BRS] sau solicitarea hemodinamic suplimentar (anemie) pot duce la decompensare acut. nainte de 1990, era mo dern a tratamentului, 60-70% din pacieni mureau n primii 5 ani de la diagnostic, iar internrile pentru agra varea simptomelor reprezentau o epidemie n mul-te ri21,23.

Tratamentul efi cient a mbuntit rezultatele, cu re ducerea relativ a spitalizrilor n ultimii ani cu 30-50% i reducerea n procent mai mic, dar semnifi cativ a mortalitii21,23.

3.6 Diagnosticul insufi cienei cardiace

3.6.1 Semne i simptomeDiagnosticul IC poate fi difi cil, mai ales n stadiile

incipiente. Dei simptomele aduc pacientul la medic, multe dintre acestea sunt nespecifi ce (Tabelul 4), i de aceea nu pot diferenia IC de alte afeciuni. Simptomele mai specifi ce, cum ar fi ortopneea i dispneea paroxis-tic nocturn, sunt mai rar ntlnite, mai ales n cazul pacienilor cu simptome uoare, i au corelaie slab2-6.

Multe dintre semnele IC sunt secundare reteniei de sodiu i ap, fi ind de asemenea nespecifi ce. Edemele periferice pot avea multiple cauze i sunt n mod parti-cular nespecifi ce. Semnele secundare reteniei de sodiu i ap (edeme periferice) se trateaz repede cu terapie diu retic (pot fi absente la cei care primesc tratament diu retic, fcnd mai difi cil evaluarea acestora). Sem-nele mai specifi ce, precum turgescena jugularelor i de pla sarea ocului apexian sunt mai difi cil de evaluat i mai subiective (date puin reproductibile la examinri-

le mai multor medici)2-6. Semnele i simptomele sunt n mod particular mai greu de evaluat n cazul pacienilor obezi, vrstnici i cu boli pulmonare cronice24-26.

Istoricul bolii pacientului este de asemenea impor-tant. IC este improbabil la un pacient care nu are un is-toric relevant (o cauz potenial de afectare miocardi-c), n timp ce anumite antecedente, n special infarctul mio cardic, cresc semnifi cativ probabilitatea de IC la un pa cient care prezint semne i simptome caracteristi-ce2-5.

Tabelul 4. Semne i simptome tipice de ICSimptome Semne

Tipice nalt specifi ceDispneea Presiune venoas jugular crescutOrtopnee Refl ux hepatojugularDispnee paroxistic nocturn Zgomot 3 (galop)Toleran redus la efort oc apexian deplasat lateralFatigabilitate, oboseal,recuperare ntrzi-at dup efort

Sufl u cardiac

Edeme perimaleolareAtipice Specifi citate sczutTuse nocturn Edem periferic (glezne, sacral, scrotal)Wheezing Raluri subcrepitanteCretere n greutate (>2 kg/sptmn) MV diminuat, matitate la percuie n bazele

pulmonare (pleurezie)Scdere ponderal (n faze avansate) TahicardieMeteorism abdominal Puls neregulatScdere apetit Tahipnee (>16 resp/min)Confuzie (mai ales la vrstnici) HepatomegalieDepresie AscitPalpitaii Emaciere (caexie)Sincop

Aceste afi rmaii subliniaz importana obinerii do-vezilor obiective de afectare structural sau funcional miocardic, considerate a fi cauza semnelor i simpto-melor pacientului, pentru a putea susine diagnosticul de IC (vezi mai jos).

Odat ce diagnosticul de IC a fost stabilit, este im-portant s determinm cauza, mai ales cauzele tratabile (Web Tabelul 3). Semnele i simptomele sunt impor-tante pentru monitorizarea rspunsului la tratament i a evoluiei n timp. Persistena simptomelor, n ciuda tratamentului, indic de obicei necesitatea terapiei adi-ionale, iar agravarea simptomelor crete riscul spitali-zrii de urgen i riscul de deces, evoluia nefavorabil necesitnd atenie medical prompt.

3.6.2 Teste generale diagnostice la pacienii cu suspiciune de ICAvnd n vedere difi cultatea n gradarea importanei

testelor diagnostice, toate recomandrile diagnostice au primit, n mod arbitrar, nivelul de eviden C.



dac asociaz BRS). (vezi Seciunea 9.2 despre trata-ment) Pe ECG se pot obiectiva criterii de hipertrofi e a VS sau unde Q (necroz miocardic), furniznd dovezi pentru o posibil etiologie a IC. IC este improbabil (



Tabelul 5. Cele mai ntlnite modifi cri ale electrocardiogramei n insufi ciena cardiac

Modifi cri Cauze Implicaii cliniceTahicardie sinusal IC decompensat anemie, febr,

hipertiroidieEvaluare clinic Investigaii de laborator

Bradicardie sinusal Beta-blocante, digoxin, ivabradi-n, verapamil, diltiazemAntiaritmiceHipotiroidieBoal de nod sinusal

Reevaluai schema terpeutic Investigaii de laborator

Tahicardie atrial/fl utter/ fi brilaie

Hipertiroidie, infecie, valvulo-patie mitral IC decompensat, infarct miocardic

ncetinirea conducerii AV, conversie farmacologic, electric, ablaie prin cateter

Aritmii ventriculare Ischemie, infarct,cardiomiopatii, miocardit hipopotasemie, hipomagnezemieIntoxicaie digitalic

Analize de laboratorTest de efort, studii de perfuzie/viabilitate, angi-ografi e coronarian, studii electrofi ziologice, ICD

Ischemie/infarct miocardic Boal ischemic coronarian Ecocardiografi e, troponine, studii de perfuzie/viabilitate, angiografi e coronarian, revascularizare

Unde Q Infarct, Cardiomipatie hipertro-fi c, BRS, preexcitaie

Ecocardiografi e, studii perfu-zie/viabilitate, angiografi e coronarian

Hipertrofi e VS Hipertensiune, valvulopatie aortic, cardiomiopatie hipertrofi c

Ecocardiografi e/ RMC

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamen-toas, miocardit, sarcoidoz, cardiomiopatii genetice (desminopatie, laminopatie), boal Lyme

Reevaluai terapia, investigai boli sistemice; antecedente familiale/testare genetic. Se poate indica pacemaker sau ICD.

QRS hipovoltat Obezitate, emfi zem, pericardit, amiIo idoz

Ecocardiografi e/RMC, radiogra-fi e toracic;pentru amiloidoz investigaii imagistice (RMC, scintigrafi e cu99mTc-DPD ) i biopsie endomiocardic

Durata QRS >120 ms i morfologie de BRS

Dissincronism electric i mecanic

Ecocardiografi e, CRT-P, CRT-D

AV = atrioventricular; RMC = rezonan magnetic cardic; CRT-P = resincronizare cardiac cu funcie de pacemaker; CRT-D = defibrilator i resincronizare cardiac; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; ICD = defibrilator implantabil; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng. 99mTc-DPD = technetium-99m acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic.

Efectuarea altor analize este necesar doar dac diag nosticul rmne neclar (imagini ecocardiografi ce sub optime ori dac o alt cauz cardiac sau noncar-diac este suspicionat) sau dac se indic explorri su pli mentare ale afeciunii subiacente (imagistic de per fuzie sau angiografi e, n cazul suspiciunii de boal is che mic, sau biopsie endomiocardic n anumite boli in fi ltrative ale miocardului). Testele specifi ce sunt deta-liate n Seciunile 4 i 5.

3.6.4 Peptidele natriureticeDeoarece semnele i simptomele IC sunt att de

nespecifi ce, muli dintre pacienii la care se suspicio-neaz acest diagnostic i care sunt examinai ecocar-diografi c, nu prezint modifi cri semnifi cative. Cnd acesibilitatea este limitat, o alternativ de diagnostic

este deter mi narea concentraiei sangvine a peptidelor na triuretice, un grup de hormoni secretai n cantiti mari cnd exist afectare cardiac sau presarcina este cres cut (FiA, embolie pulmonar, unele boli non-car-dia ce precum insufi ciena renal)39-42. Nivelul peptidu-lui natriuretic poate crete cu vrsta, dar poate fi fals sc zut la pacienii obezi26. Un nivel normal n cazul unui pacient netratat exclude o afectare cardiac sem-ni fi cativ, fcnd ecocardiografi a o investigaie redun-dant (se va cuta o cauz non-cardiac39,42). Folosirea peptidelor pentru excluderea IC este discutat pe larg n alt seciune39-50.

Multe studii au examinat pragul limit pentru exclu-derea IC, pentru dou dintre cele mai folosite pep tide natriuretice, peptidul natriuretic tip B (BNP) i frac iu-nea N-terminal a peptidului tip B (NT pro-BNP)43-50. Pragul de excludere difer la pacienii cu de but acut sau cu agravarea simptomelor (prezentare la ca mera de gard), comparativ cu cei care au debut pro gresiv al simptomelor.

Pentru pacieni cu debut acut sau agravare, pragul optim cutt-off de excludere este 300 pg/ml pentru BNP i 100 pg/ml pentru NT-proBNP.

ntr-un studiu, fraciunea mijlocie (tip A) a peptidu-lui natriuretic atrial (MR-proANP), cu valoare cutt-off de 120 pg/ml, s-a dovedit a fi non-inferior limitelor im-puse51 pentru BNP i NT-proBNP pentru prezentarea acut. n cazul pacienilor cu prezentare non-acut, va-loarea cutt-off optim de excludere este 125 pg/ml pen-tru NTpro-BNP i 35 pg/ml pentru BNP. Sensibilitatea i specifi citatea BNP i a NT-proBNP pentru diagnosti-cul IC sunt sczute la pacienii non-acui43-50.

3.6.5 Radiografi a toracicRadiografi a toracic are o utilitate restrns n evalu-

area diagnostic a pacienilor cu suspiciune de IC. Este mai util pentru excluderea unei cauze pulmonare a simptomatologiei. Poate diagnostica congestie venoa-s pulmonar sau edem pulmonar la un pacient cu IC. Este importat de reinut c disfuncia semnifi cativ a VS poate fi prezent chiar n absena unei cardiomega-lii pe radiografi a toracic.

3.6.6 Teste uzuale de laboratorn plus fa de biochimia standard (sodiu, potasiu,

creatinin/rata fi ltratului glomerular estimat eGRF) i testele hematologice (hemoglobin, hematocrit, feri-tin, leuocite i trombocite), este util determinarea hor monilor tiroidieni (tireotropin) pentru c bolile ti roidiene pot mima sau agrava IC (Tabelul 6). Glice-mia trebuie msurat, diabetul nediagnosticat fi ind frec vent n IC. Enzimele hepatice pot fi modifi cate n



IC (fapt important, dac se ia n considerare tratament cu amiodaron sau warfarin). La fel de important ca screen ingul naintea tratamentului este monitorizarea biochimiei dup iniierea blocanilor de angiotensin-aldosteron n timpul titrrii dozelor (vezi Seciunea 7.2) i n monitorizarea pe termen lung, mai ales dac apar intercurene ce duc la pierdere de sodiu i ap (di-aree i vom) sau dac se asociaz alt medicament ce afecteaz homeostazia sodiului, apei sau funciei rena-le, ori dozele acestuia sunt modifi cate, ca n cazul an-tiinfl amatoarelor nonsteroidiene (AINS) sau diuretice.

Multe teste de laborator au dovedit valoroase infor-maii prognostice (vezi Seciunea 6).

3.6.7 Algoritm de diagnostic al insufi cienei cardiaceUn algoritm de diagnostic al IC sau al disfunciei de

VS este artat n Figura 1.La pacienii care se prezint la spital ca i urgen, cu

IC suspectat i debut acut al simptomelor, este reco-man dat o ecografi e iniial (i o ecografi e imediat la pa cienii n oc sau sever compromii hemodinamic). Dac se poate msura peptidul natriuretic, o valoa-re cut-off nalt de excludere ar trebui folosit39-50. La pa cienii care nu se prezint n urgen la camera de gar d, sau la cei din ambulator, cu debut lent al simpto-melor (i semnelor) sugestive de IC, se pot folosi un

Tabelul 6. Modifi cri frecvente ale analizelor de laborator n insufi ciena cardiacModifi cri Cauze Implicaii clinice

Renale/insufi cien renal (creatinina >150 mol/L/1,7 mg/dL, eGFR 45 g/L) Deshidratare RehidratareAlbumina sczut (3,5 Supradozajul anticoagulantuluiCongestie/boal hepaticInteraciuni medicamentoase

Revizuii schema anticoagulantEvaluai funcia hepaticRevizuii schema de tratament

PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofi lie Infecie, infl amaie Investigaii suplimentareIECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorului angiotensinei; AVP = arginine vasopresin; BNP = peptid natriuretic tip B; BUN = produi azotai sangvini, PCR = protein C reactiv, eGRF = rata de filtrare glomerular estimate; IC = insuficien cardiac; ARM = antagonist de receptor mineralocorticoid; AINS = antiinflamator nesteroidian.



ECG i msur area de peptid natriuretic ca mijloace de identifi care a pacienilor care au cea mai mare nevoie de ecocardiografi e (o ecocardiografi e este indicat dac nivelul peptidului natriuretic se situeaz peste pragul de excludere/ECG anormal). La aceti pacieni, o va-loa re cut-off de excludere mai mic ar trebui folosit pen tru a preveni diagnosticele fals negat ive de IC39-50. Pa cienii cu o probabilitate pre-test cres cut de IC, pre-cum cei cu istoric de infarct miocardic, pot fi referii direct ctre ecocardiografi e.

4. ROLUL IMAGISTICII CARDIACE N EVALUAREA PACIENILOR CU INSU FICIEN CARDIAC SUSPECTAT SAU CONFIRMAT

Imagistica joac un rol central n diagnosticul IC i n ghid area tratamentului. Din cele cteva modaliti de imagistic disponibile, ecocardiografi a este metoda aleas la pacienii cu IC suspectat, din motive de acu-ratee, disponibilitate (inclusiv portabilitate), siguran i cost27-34. Aceasta poate fi complementat cu alte mo-daliti alese n funcie de capacit atea lor de a rspunde la ntrebri clinice specifi ce i innd cont de contrain-dicaiile i riscurile unor teste specifi ce (Tabelul 7)9,10,52-60. Toate examenele imagistice, indiferent de tip, ar tre-bui s fi e efectuate numai de persoane com petente i cu experien n tehnica specifi c32.

Figura 1. Algoritm de diagnostic pentru pacienii cu suspiciune de insufi cien cardiac arat alternative de abordare nti ecocardiografi e (albastr) sau nti peptid natriuretic (rou).

* n determinarea acut, MR-proANP poate fi folosit de asemenea (valoare cut-off point natriuretic tip B; ECG = electrocardiogram C = insufi cien cardiac; MR-proANP = peptid natriuretic tip pro-atrial din regiunea medie; NT-proBNP = peptid natriuretic tip pro B N-terminal.a Valorile cut-off de excludere ale peptidelor natriuretice sunt alese pentru a minimaliza rata de zezultate fals negative, reducnd n acelai timp recomandrile inutile de ecocardio-grafi e.b Alte cauze de niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea acut sunt sindromul coronarian acut, aritmiile atriale sau ventriculare, embolismul pulmonar boala pulmonar cronic obstructiv sever cu presiuni de cord drept crescute, insufi ciena renal i sepSsul. Alte cauzede niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea non-acut; vrsta avansat(>75 ani), artmile atrale, hipertrofa ventricular stng, boala pulmonar cronic obstructv s boala renal cronic.c Tratamentul poate reduce concentraa de peptd natriuretic concentraa de peptd natruretc poate s nu fe marcat crescut la pacieni cu IC-FEP.d Vezi Seciunea 3.5 i Tabelul Web 3



4.1 Ecocardiografi aEcocardiografi a este un termen utilizat aici pentru

a desemna toate tehnicile de imagistic cardiac cu ultrasunete, inclus iv ecocardiografi a bidimensional/tridimensional, Doppler pulsat i continuu, Doppler

color, i Doppler tisular (IDT)8,27-34,61-64. Ecocardiogra-fi a furnizeaz informaii despre anatomia (volume, geome trie, mas) i funcia car diac (funcia i mica-rea pe reilor VS, funcia valvular, funcia ventriculu-lui drept, presiunea arterial pulmonar, pericardul).

Tabelul 7. Posibile aplicaii ale diferitelor tehnici imagistice n diagnosticul ICEco RMC CC SPECT MDCT PET

Remodelare/disfuncieVS: VTD ++ +++ + + ++ ++ ++

VTS ++ +++ ++ ++ ++ ++FE ++ +++ ++ ++ ++ ++Masa ++ +++ - - ++ -

VD VTD ++ +++ + - ++ -VTS ++ +++ + - ++ -FE ++ +++ + - ++ -Masa ++ +++ - - ++ -

Disfuncie diastolic VS +++ + +++ - - -Disincronie ++ + - + - -EtiologieBC Ischemie +++a +++ +++b +++ - +++

Hibernare +++a +++a - +++ - +++Cicatrice ++ +++ - ++ - ++Anatomia coronarian - - +++ - +++ -

Valvular Stenoz +++ + +++ - ++c -Regurgitare +++ + + + + - - -

Miocardit + +++ +++d - - -Sarcoidoz + +++ ++d - - ++CMP hipertrofi c: CMH +++ + + + + - - -

Amiloidoz ++ +++ +++d - - -CMP dilatativ: Miocardit + +++ +++d - - -

Sindroame eozinofi lice + +++ +++d - - -Fier: hemocromatoz + - +++ - - - -Fier: talasemie + +++ - - - -

CAVD ++ +++ +++d - + -CMP restrictiv: Pericardit ++e + +f ++e - ++g -

Amiloidoz ++ +++ +++d - - -Fibroza endomiocardic + +++ +++d - - -Anderson-Fabry + + - - - -

CMP neclasifi cate CMP - Takotsubo ++ ++ +++ - - -Avantajele principale

Disponibilitate larg Portabilitate Fr radiaii Cost relativ sczut

Imagini de bun calitateh Fr radiaii

Disponibilitate bun

Disponibilitate bun

Disponibilitate rezonabil Imagini de nalt calitate

Disponibilitate limitat Imagini de bun calitatei

Dezavantajele principaleFereastr eco necesar Disponibilitate limitat

Contraindicaiik

Analiz funcional Calitatea imaginii Limitat n aritmie

Radiaie Invaziv

Radiaie RadiaieCalitatea imaginii limitat n aritmie

RadiaieDisponibilitatelimitat

Selectarea unui test n practica zilnic ar trebui s ia n considerare disponibilitatea, expertiza local, avantaje/dezavantaje, i n cazul mai multor ntrebri de adresat, ce test ar putea rspunde mai bine la cteva dintre ele.CAVD=cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept; BC= boal coronarian; CC=cateterism cardiac; CMP= cardiomiopatie; RMC=rezonan magnetic cardiac; VTD=volum telediastolic; FE=fracie de ejecie; ESV=volum telesistolic; CMH=cardiomiopatie hipertrofic; VS= ventricul stng; MDCT= tomografie computerizat multidetector; PET=tomografie cu emisie de pozitroni; VD=ventricul drept;SPECT=tomografie computerizat cu emisie de foton unic. aImagistic de stres (dobutamin).b Msurtorile rezervei fracionare de flux sau a rezervei de flux Doppler.c Inclusiv msurtorile inelului aortic pentru implantarea valvei aortice transcateter.d Biopsie endomiocardic.e Evaluare hemodinamic (constricie).f Descrie activitatea bolii prin RMC de contrast mbuntit.g Calcificri.h Calitate bun a imaginii indiferent de habitus-ul pacientului.i Excelent corecie a atenurii.k Corpuri metalice strine n locuri specifice (de exemplu, n ochi) i dispozitive electronice (unele stimulatoare cardiace sunt compatibile RM); contraindicaii relative:claustrofobia.



litate adec vat mbuntete i mai mult cuantifi carea volumelor ventriculare i calcularea FE62. Indexul sco-rului de micare a peretelui VS poate fi o altern ativ acceptabil la FE, dar nu este larg folosit. Ali indici ai funciei sistolice a VS includ excursia sistolic a pla-nului AV, velocitile sistolice Doppler tisular i msu-rtorile de de formare (strain i strain rate). Imagistica de deformare este mai sensibil dect FE n detectarea schimbrilor minore ale funciei sistolice a VS. Ori-cum, probleme de reproductibiltate i standardizare limiteaz n prezent folosirea clinic de rutin a ima-gisticii de deformare. Volumul btaie i debitul cardiac pot fi de asemenea calculate prin msurarea integralei velocitate timp la nivelul tractului de ejecie al VS. Cele mai comune anomalii ecocardiografi ce vzute la paci-enii cu IC i semnifi caia lor clinic sunt prezentate n Tabelul 8.

4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice a ventriculului stng.Disfuncia diastolic de VS se presupune a fi anoma-

lia fi ziopatologic de baz a IC-FEP, i astfel, identifi -carea ei este fundamental pentru diagnosticul acestui tip de IC (Tabelul 9)7,8,27-34,63,64. Indicii ecocardiografi ci Doppler diastolici, msurai de obicei la pacienii cu IC, sunt artai n Tabelul 9. De notat, valorile normale

4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice de VS.FEVS nu este un indice al contractilitii deoarece

depinde de volume, presarcin, postsarcin, frecvena cardiac i fun cia valvular, i nu este la fel ca i volu-mul btaie. Volumul btaie poate fi meninut de dila-tarea de VS la un pacient cu IC-FER, n timp ce poate fi re dus la pacienii cu IC-FEP i hipertrofi e concen-tric de VS. FE poate fi de asemenea conservat (i vo-lumul b taie sczut) la pacienii cu regur gitare mitral semnifi cativ. Astfel, FE trebuie interpretat n contex-tul clinic.

Metodele ecocardiografi ce recomandate pentru m -su rarea FE este metoda biplan apical a discurilor (re gu la Simpson modifi cat)8,27-34,61. Totui, deoarece aceas t metod se bazeaz pe urmrirea precis a mar-gi nii endocarduluii, fo losirea unui agent de contrast pen tru a contura mai bine mar ginea endocardului este re co man dat cnd calitatea imaginii este suboptimal (adic 97 mL/m2) IC probabil prin suprasarcin de volumDimensiunea telesistolic VS Crescut (diametru >45 mm/>25 mm/m2, volum >43 mL/m2) IC probabil prin suprasarcin de volumIntegrala velocitate-timp n TEVS Redus (34 mL/m2) Presiune de umplere VS crescut (trecut sau prezent) Boal valvular mitral

Indice de mas al VS Crescut: >95 g/m2 la femei i >l 15 g/m2 la brbai Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofi cParametri referitori la funcia valvularStructura i funcia valvular Stenoz sau regurgitare valvular (n special stenoza aortic i

regurgitarea mitral)Poate fi cauza IC sau un factor agravant sau rezultatul IC (regurgitarea mitral secundar)Stabilete severitatea disfunciei i consecinele hemodinamice Consider chirurgie

Ali parametriFuncia VD (de ex. TAPSE) Redus (TAPSE 3,4 m/s) Presiune de umplere VD crescutPresiune arterial pulmonar sistolic Crescut(>50 mmHg) Probabil hipertensiune pulmonarVena cav inferioar Dilatat, fr colaps respirator Presiune atrial dreapt crescut

Disfuncie de VD, suprancrcare de volum Posibil hipertensiune pulmonarPeric ard Efuziune, hemopericard, calcifi cri Consider tamponad, tumori maligne, boli sistemice, pericardit acut sau

cronic, pericardit constrictivE/e=raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS=ventricul stng; VD=ventricul drept; TAPSE=Excursia Sistolic a Planului Inelului Tricuspidian; RT=regurgitare tricuspidian.



val ve protetice), endocardit suspectat, i la pacieni se lectai cu boal cardiac congenital. ETE este de ase-menea folosit pentru verifi carea prezenei de trombi la nivel auricular la pacienii cu FA.

4.3 Ecocardiografi a de stresEcocardiografi a de stres de efort sau farmacologic

poate si folosit pentru a identifi ca prezena i gradul de inducere al ischemiei i pentru a determina dac mi-ocardul non-con tractil este viabil (vezi Seciunea 13)34. Aceast tehnic poate fi de asemenea util n evaluarea pacienilor cu suspiciune de stenoz aortic sever, FE redus, i gradient transvalvular mic (vezi Seciunea 13,3,1). Testarea diastolic de stres este o procedur n curs de dezvoltare pentru a identifi ca IC-FEP la pacien-ii cu simptome de IC n timpul activitii fi zice, cu FE normal i parametri neconcludeni ai funciei diasto-lice n repaus63.

4.4 Rezonana magnetic cardiacRMC este o tehnic non-invaziv care ofer majori-

tatea informaiilor anatomice i funcionale disponibi-le la ecocar diografi e, incluznd evaluarea ischemiei i a viabilitii, pre cum i evaluri suplimentare52,57,65. RMC este considerat standardul de aur n ceea ce prive-te precizia i reproductibilitatea volumelor, maselor i micarea pereilor. Deoarece RMC ofer calitate bun a imaginii la majoritatea pacienilor, aceasta este cea mai efi cient modalitate alternativ imagistic la pacienii cu studii ecocardiografi ce non-diagnostice.

RMC este deosebit de important n identifi carea afec i unilor infl amatorii i infi ltrative, i n estimarea prognosticului la pacienii cu acestea (Tabelul 7)65. RMC este de asemenea util n munca pacienilor cu sus piciune de cardiomiopatie, aritmii, suspiciune de tu mori cardiace (sau implicare cardiac tumoral), sau

pentru indicii ecocardiografi ci funcionali ai disfunciei diastolice de VS pot fi , de asemenea, dependeni de vr-st, frecvena cardiac i dimensiunea corporal63,64. n mod important, un singur parametru ecocardiografi c nu este sufi cient de exact i reproductibil pentru a fi folosit n mod izolat pentru dia gnosticarea disfunciei diastolice de VS. De aceea, o exam inare ecocardiogra-fi c global incluznd toate datele relevante bidimensi-onale i Doppler este recomandat8,63,64. Aceasta ar tre-bui s includ evaluarea att a anomaliillor structurale (hipertrofi a de VS, dilatarea de AS), ct i funcionale (Tabelul 1). Velocitaile miocardice diastolice precoce (e) derivate din imagistica Doppler tisular, msurate la nivelul inelului mitral, permit evaluarea relaxrii mio-cardice. Un e normal (>8 cm/ s septal, >10 cm/s lateral, sau >9 cm/s n medie, msurate folosind TDI pulsat) este foarte neobinu it la un pacient cu IC. Raportul E/e se coreleaz cu presi unea de umplere a VS63,64 (Ta-belul 9). Astfel, evidena ecocardiografi c a disfunciei diastolice de VS poate consta dintr-un e redus (e me-diu 15), sau o combinaie a acestor parametri (Tabelul 9). Prezena a cel puin dou msurtori anormale i/sau a FA crete probabilitatea de diagnostic.

4.2 Ecocardiografi a transesofagianEcografi a transesofagian (ETE) nu este necesar

n eval uarea de rutin de diagnosticare, cu excepia ca zului n care fereastra ecografi c transtoracic este inadec vat (de exemplu, datorit obezitii, bolii pul-monare cronice, a pacienilor vent ilai) i o modalitate alternativ (imagistica prin rezonan magnetic cardi-ac RMC nu este disponibil sau aplicab il).

ETE este, cu toate acestea, valoroas la pacienii cu boal complex valvular (n special boala mitral i

Tabelul 9. Msurtorile ecocardiografi ce comune ale disfunciei diastolice de VS la pacienii cu ICMsurtoare Anomalie Implicaii clinicee Sczut (



Angiografi a coronarian poate fi necesar, n urgen-, la pacieni selectai cu IC acut (ICA) (oc sau edem pulmonar acut), n particular la cei cu sindrom coro-narianacut asociat (vezi Seciunea (2,7,1 i ghidurile de revascularizare). Angiografi a coronarian poate fi de asemenea indicat la pacienii cu boli valvulare, cnd corectarea chirurgical este planifi cat.

4.8 Tomografi a cardiac computerizatPrincipala utilizare a CT-ului la pacienii cu IC este

ca modalitate non-invaziv de a vizualiza anatomia co-ro narian59. Raportul risc-benefi ciu al acestei proceduri ar trebui luat n considerare dup cum am discutat mai sus, n cadrul angiografi ei coronariene (Seciunea 4.7).

5. ALTE INVESTIGAII

5.1 Cateterizarea cardiac i biopsia endomiocardicLa pacienii cu suspiciune de cardiomiopatie con-

strictiv sau restrictiv, cateterizarea cardiac folosit n combinaie cu alte tehnici imagistice non-invazive poate ajuta la stabilirea diagnosticului corect (Tabelul 7). La pacienii cu suspiciune de miocardit i boli in-fi ltrative (de exemplu, amiloidoz, vezi Tabelul 7), bi-opsia enomiocardic poate fi necesar pentru confi r-marea diagnosticului. Utilizarea acestei proceduri este descris n detaliu n alte ghiduri72.

5.2 Test de efortTestul de efort permite evaluarea obiectiv a capaci-

tii de efort i a simptomelor aprute la efort, ca dis-pneea i fatigabilitatea73. Testul de mers de 6 minute i o varietate de alte protocoale pentru band rulant i biciclet sunt disponibile. Analiza schimburilor gazoa-se ajut la diferenierea ntre cauzele cardiace i cele respiratorii de dispnee, arat dac pragul anaerob a fost atins i ofer informaii prognostice (vrful consumu-lui de oxigen este frecvent msurat ca parte a evalurii la candidaii pentru transplant cardiac). O capacitate de efort normal la un pacient care nu primete trata-ment efi cient exclude diagnoticul de IC simptomatic, dei exist o corelaie slab ntre capacitatea de efort i msurtorile hemodinamice de repaus, inclusiv FE.

5.3 Testul geneticNoul rol al testului genetic n cardiomiopatia dilata-

tiv i hipertrofi c idiopatic este descris n detaliu n alt parte16. n prezent, acesta este recomandat la pa-cieni cu cardiomiopatie dilatativ i bloc AV sau cu istoric familial de moarte subit cardiac, deoarece un cardiodefi brilator implantabil (ICD) profi lactic poate fi indicat.

boli pericardice, i este metoda imagistic de ales la paci enii cu boli cardiace congenitale complexe66.

Limitrile includ lipsa disponibilitii, imposibilita-tea scanrii pacienilor cu anumite implanturi metalice (incluznd multe dispozitive cardiace, dar nu toate), i costul. De asemenea, acurateea analizelor funcionale este limitat la pacienii cu aritmii atriale. Unii pacieni nu pot tolera procedura, adesea datorit claustrofobi-ei. Chelatorii liniari de gadolinium sunt contraindicai la persoanele cu GFR



te rapii farmacologice i TRC mbuntesc aceste as-pecte i scad mortalitatea i spitalizarea.

Figura 2 arat o strategie de tratament pentru utili-zarea medicamentelor (i dispozitivelor) la pacieni cu IC-FER; recomandrile pentru fi ecare tratament sunt sumarizate dedesubt. Trei antagoniti neuroumorali un IECA (sau blocant al receptori de angiotensin BRA), un beta-blocant, i un ARM sunt fundamen-tal importani n modifi carea evoluiei IC sistolice i ar trebui cel puin luai n considerare la fi ecare pacient. Aceti antagoniti sunt de obicei utilizai n combina-ie cu un diuretic, pentru ameliorarea simptomelor i sem nelor de congestie. Urmtorul text sumarizeaz da tele care susin recomandrile din aceast seciune, n Tabelul 11-13 i n Figura 2. Dozele recomandate ale acestor medicamente sunt date n Tabelul 14. Reco-mandrile din Seciunea 7.4 sumarizeaz medicamen-tele care trebuie evitate la pacienii cu IC-FER.

7.2 Tratamente recomandate potenial la toi pacienii cu insufi cien cardiac sistolic

7.2.1 Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei i beta -blocanteStudiile pivotante cu beta-blocante au fost efectuate

pe pacieni cu simptome constante i o FE redus per-sistent, n ciuda tratamentului cu un IECA i, n majo-ritatea cazurilor, un diuretic. n ciuda acestui fapt, exis-t consens c aceste tratamente sunt complementare i c un beta-blocant i un IECA ar trebui iniiate de ndat ce a fost diagnosticat IC-FER. Aceasta deoarece IECA au un efect modest pe remodelarea VS, n timp ce beta-blocantele duc frecvent la o mbuntire sub-stanial a FE. Mai mult dect att, beta-blocantele sunt anti-ischemice, sunt probabil mai efi ciente n reducerea riscului de moarte subit cardiac, i duc la o reducere precoce i important a mortalitii totale.

Evidene cheie ce susin utilizarea inhibitorilor de enzi-m de conversie a angiotensinei Dou trialuri cheie controlate randomizate (Co-

operative North Scandinavian Enalapril Survival Study CONSENSUS87 i Studies of Left Ven-tricular Dysfunction SOLVD-Treatment88 au desemnat ~2800 de pacieni cu IC simptomatic uoar pn la sever, s primeasc placebo sau enalapril. Majoritatea primeau, de asemenea, un diuretic i digoxin, dar



Figura 2. Opiuni de tratament pentru pacieni cu insufi cien cardiac sistoliccronic (clas funcional NYHA II-IV).

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocaniaireceptorilor de angiotensin; TRC-D=terapie de resincronizare cardiac-defi brilator, TRC-P=terapie de resincronizare-pacemaker; H-ISDN=hydralazine i isosorbiddinitrat; AV=alura ventricular; DCI=defi brilator cardiac implantabil; BRS=bloc de ramur stng; DAVS=dispositive de asistare ventricular stng; FEVS=fracia de ejecie a ventricului stng; antagoniti MR=antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA=New York Heart Association.a Diureticele pot fi folosite la nevoie pentru ameliorarea semnelor i simptomelor de congestive (veziSeciunea 7.5) dar nu s-a demonstrate scderea spitalizrilor sau mortalitiib Trebuie tratai pn la dozele dovedite efi ciente sau dozele maxim tolerate mai mici dect dozele dovedite efi cient.c Pacienii asimptomatici cu FEVS 35% i istoric de infarct miocardic trebuie considerai pentru DCI.d Dac antagonitii receptorilor de mineralocorticoizi nu sunt tolerate, un BRA poate fi adugat la IECA ca alternativ.e Agenia European a Medicamentului a aprobativabradina pentru utilizare la pacieni cu frecven cardiac 75 bpm. Poate fi de asemenea considerat la pacieni cu contraindicaii pentru betablocant sau intoleran la betablocani.f Vezi Seciunea 9.2 pentru detalii indicaia difer n funcie de ritmul cardiac, clasa NYHA, durata QRS, morfologia QRS i FEVS.g Nu este indicat n clasa NYHA IV.h Digoxinul poate fi utilizat precoce pentru controlul ratei ventriculare la pacienii cu fi brilaie atrial de obicei ncombinaie cu un beta-blocant.i Combinaia de hydralazine cu isosorbiddinitrat poate de asemenea s fi e considerate precoce la pacienii cu intoleran la IECA sau BRA.



infarct miocardic acut91. n trialul SOLVD-Pre-vention (care a randomizat 4 228 de pacieni cu disfuncie sistolic VS asimptomatic), RRR a fost de 20% pentru decese sau spitalizare pen-tru IC. n trialurile de infarct miocardic care au uti lizat captopril (Survival and Ventricular En-lar gement SAVE), ramipril (Acute Infarction Ra mi pril Effi cacy AIRE) i trandolapril (TRAn-dolapril Cardiac Evaluation TRACE), RRR a fost de 26% pentru decese i de 27% pentru de-cese sau spitalizare pentru IC101.

IECA poate determina ocazional agravarea func-iei renale, hiperpotasemie, hipotensiune simp-to matic, tuse i rareori angioedem. Un IECA tre buie utilizat doar la pacieni cu funcie renal adec vat (creatinin



in Mild Pacients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF)100 erau nevoii s aib risc adiional crescut (spitalizare recent de cauz car-dio vascular sau concentraie crescut a peptidului na-triuretic), benefi ciul AMR se exindea probabil la toi pacienii cu IC sistolic, mai ales c cele dou TCR-uri pe IC cronic sunt susinute de un TCR adiional la pa-cieni cu infarct miocardic acut99,100,107.

Evidene cheie ce susin utilizarea antagonitilor recepto-rilor de mineralocorticoizi Trialul Randomized Aldactone Evaluation Study

(RALES)99 a fost realizat cu spironolacton la pacienii cu IC sever.

n RALES, 1 663 de pacieni cu FE 55 ani, cu clas funcional NYHA II i o FE 70 ani), dintre care 36% aveau FEVS >35%. Tratamentul cu nebivolol a dus la un RRR de 14% pentru end point-ul pri-mar compozit de deces sau spitalizare din cauz cardiovascular, dar nu a redus mortalitatea97.

Rezultatele acestor trialuri au fost de asemenea susinute de un program precedent de studii cu carvedilol (US carvedilol studies), o meta-ana-liz a altor trialuri mici cu betablocante i un TCR placebo controlat pe 1 959 de pacieni cu VEFS



care au fost rare n aceste TCR-uri, dar pot s apar mai frecvent n practica clinic curent, mai ales la pacienii vrstnici. Ambele trebuie uti-lizate doar la pacieni cu funcie renal adecvat concentraiei normale a potasiului seric. Dac oricare dintre acestea este folosit, monitoriza-rea periodic a ionogramei i a funciei renale este mandatorie.

Spironolactona poate, de asemenea, cauza dis-confort la nivelul snilor i cretere de volum la br bai (10% n comparaie cu 1% cu placebo, n RALES)99, acest efect advers este rar pentru eple-renon.

Sfaturi practice pentru utilizarea ARM sunt date n Ta-belul 13102.

7.2.3. Alte terapii recomandate n cazul pacienilor cu IC cu funcie sistolic deprimatAceast seciune descrie alte metode de tratament

care sunt valoroase la pacieni cu IC sistolic. Acestea nu au fost clar dovedite c reduc mortalitatea din orice ca uz sau n cazul hidralazinei i isosorbid dinitrat (H-ISDN) aceasta a fost clar dovedit doar la pacieni afro-americani. Majoritatea acestor medicamente au artat benefi cii convingtoare n ceea ce privete redu-cerea simptomelor, spitalizarea pentru IC, sau ambele, i sunt utile ca alternative sau tratament adiional la pa-cienii cu IC.

7.2.4. Blocanii receptorilor de angiotensinBRA rmn recomandai ca alternativ la pacien in-

tolerani la IECA109,109. Totui, BRA nu mai reprezint prima linie de tratament recomandat la pacieni cu IC i o FE



tea vieii. Alte trialuri au artat c acetia mbu-n tesc capacitatea de efort.

CHARM-Alternative a fost un TCR placebo-con trolat cu candesartan la 2 028 de pacieni cu FEVS



pozit de mortalitate-morbiditate, a fost de 4,2%, echivalent cu un NNT (pentru o medie de 23 de luni pentru amnarea unui eveniment) de 24. Iv-abradina a mbuntit de asemenea funcia VS i calitatea vieii.

5% din pacienii tratai cu ivabradin au avut bra dicardie simptomatic, comparativ cu 1% din grupul tratat placebo (p



funcional NYHA III sau IV, tratai place bo sau cu combinaia H-ISDN adugate la un di u retic (n 90% din cazuri), digoxin (60%, un IEC de 70%), un BRA (17%), un betablocant (74%), i spironolacton (39%). Doza iniial a tratamen-tului a fost de 20 mg ISDN/37,5 mg hidralazin de trei ori pe zi, crescut pn la o int de 40 mg/75 mg, de trei ori pe zi. Studiul a fost prema-tur ncheiat datorit unei reduceri sem ni fi cative a ratei de mortalitate (RRR 73%, ARR 4,0%, NNT 25). H-ISDN a redus de asemenea riscul de spitalizare pentru IC (RRR 33%) i a crescut calitatea vieii.

n studiul V-HeFT-II, a fost studiat un lot de 804 de brbai afl ai n clasa NYHA II sau III, tratai cu enalapril sau H-ISDN, alturi de diuretic i digoxin115. Niciun pacient nu a fost tratat cu be-tablocant. n grupul tratat H-ISDN s-a observat o tendin n creterea mortalitii generale pe par cursul perioadei de urmrire (n medie, 2,5 ani). Creterea relativ a riscului a fost de 28%.

Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamen-tului cu H-ISDN au fost cefalee, ameeal/hipo-tensune arterial i grea. Artralgiile aprute la 5-10% din pacienii din V-HeFT I i II, au dus la ntreruperea sau reducerea dozei de H-ISDN. S-a observat i o cretere susinut a numrului de anticorpi antinucleari n 2-3% din cazuri (dar sindromului lupus like a fost rar).

7.2.8 Acizii grai polinesaturai Omega-3n studiul GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio

della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico-heart failu-re) a fost observat un efect nesemnifi cativ al tratamen-tului cu acizi grai polinesaturai omega-3 (n-3 PUFA) doar dup ajustarea covariabil n cadrul analizei sta-tistice, i nu a fost observat niciun efect pe numrul de spitalizri pentru insufi cena cardiac. Efectul n-3 PUFA dup infarct miocardic este incert.

Probe-cheie n studiul GiSSI-HF a fost cuprins un lot de 6 975

de pacieni n clasa NYHA II-IV i FEVS 40%, dar cu spitalizare pentru insu fi cien cardiac n anul precedent), tratai placebo sau cu 1 g pe zi de N-3 PUFA, adugat la te rapia stan-dard, incluznd un IEC-BRA n 94% din cazuri, betablocant n 65% din cazuri i spironolacton n 38% din cazuri117. Perioada medie de urmrire a fost de 3,9 ani. Tratamentul cu n -3 PUFA a dus la un RRR de 8% n cadrul obiectivelor clini-

ris cului absolut a fost de 7,9%, echivalnd cu un NNT de 13.

Aceste constatri sunt susinute de o meta-ana-liz a unor mici studii care sugereaz c digoxina poate ameliora simptomele i poate preveni de-teriorarea n cadrul insufi cienei cardiace113.

Digoxina poate determina aritmii atriale i ven-triculare, n special n context de hipokaliemie, de aceea monitorizarea electroliilor serici i a funciei renale este obligatorie.

Efi cacitatea i sigurana altor glicozide digitalice, cum ar fi digitoxina, nu au fost studiate n mod corespunztor.

7.2.7 Combinaia dintre hidralazin i isosorbid dinitratntr-un RCT relativ mic realizat pe un lot exclusiv de

brbai (nainte de utilizarea IEC i a betablocantelor n insufi ciena cardiac), aceast combinie de vaso di la-tatoare a dus la o reducere la limita semnifi caiei a mor-ta litii, comparativ cu placebo114-116. ntr-un RCT ulte-rior a fost demonstrat c adugarea H-ISDN la tera pia convenional (IEC, BB, BRA) a redus mortalita tea, morbiditatea i a ameliorat simptomele la afro-ameri-canii cu insufi cien cardiac. ntr-un RCT relativ mic, pe o populaie selectat de pacieni, ncheiat mai devre-me (pentru benefi ciu pe mortalitate) a lsat o anumit in cer titudine cu privire la valoarea real a acestui trata-ment combinat, n special la pacienii care nu sunt de cu loare.

Dovezi-cheie Exist dou RCT placebo controlate (V-HeFT-I

i A-HeFT) i un RCT activ controlat (V-HeFT-II cu combinaia H-ISDN)114-116.

n studiu V-HeFT-I a fost studiat un lot de 642 de brbati, tratai placebo, cu prazosin sau cu H-ISDN, alturi de un diuretic i digoxin. Niciun pacient nu a fost tratat cu betablocant sau IEC (nu a fost documentat nici utilizarea BRA). Rata de mortalitate nu fost diferit n cadrul grupuri-lor tratate placebo sau cu prazosin. n ce privete tratamentul H-ISDN, s-a observat o tendin n scderea ratei de mortalitate general pe parcur-sul perioadei de urmrire (n medie, 2,3 ani): RRR 22%, ARR 5,3%, NNT 19. Combinaia H-ISDN a crescut capacitatea de efort i FEVS com-parativ cu placebo.

n studiul A-HeFT, a fost cuprins un lot de 1 050 de femei i brbai afro-americani, afl ai n cla sa



CORONA a nrolat 5 011 de pacieni vrstnici (>60 ani), cu insufi cien cardiac simptomatic (clasa NYHA II-IV) de etiologie ischemic i cu FEVS



Modul de utilizare n practic al diureticelor este re-dat n Tabelul 15, iar dozele utilizate n mod obinuit sunt ilustrate n Tabelul 16.

Utilizarea diureticelor economisitoare de potasiu i a suplimentelor de potasiu. Dac un diuretic care elimin potasiu este uti-

lizat n combinaie cu un IEC i un antialdoste-ronic (sau un BRA), aportul suplimentar de po-tasiu nu este necesar de obicei.

Dac diureticele economisitoare de potasiu sunt utilizate n combinaie cu suplimente de pota-siu i cu IEC sau cu un antialdosteronic (sau un BRA), poate aprea hiperkaliemie sever.

Utilizarea tuturor celor trei clase de medicamen-te (IEC cu BRA i cu antialdosteronice), con co-mitent, nu este recomandat.

8. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI CARDIACE CU FRACIE DE EJECIE PREZERVAT (IC DIASTOLIC)Nu a fost de demonstrat n mod convingtor c vreun tratament ar reduce mobiditatea i mortalitatea la pa-cienii cu IC i FEVS prezervat. Diureticele sunt uti-lizate pentru controlul reteniei de sodium i de ap, ameliornd dispneea i edemele, ca n cazul IC cu FEVS sczut. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale i al ischemiei miocardice este de asemenea considerat a fi important, la fel ca i controlul frecvenei cardia-ce la pacienii cu fi brilaie atrial (vezi Seciunea 11). Dou studii mici (



cin, implantarea de ICD este recomandat n cazul acestor pacieni, indiferent de FEVS, care au un status funcional bun i o speran de via >1 an, i unde se intenioneaz creterea supravieuirii144,147.

9.1.2 Prevenia primar a morii cardiace subite

Dovezi cheie n studiul SCD-HeFT (Th e Sudden Cardiac Death

in Heart Failure Trial) au fost nrolai pacieni cu cardiomiopatie dilatativ non-ischemic sau IC ischemic, fr aritmii ventriculare simpto ma-tice, i FEVS



scopul ICD si complicaiile legate de utilizarea sa (n special, descrcarea inadecvat de ocuri)153

Dac IC se agraveaz, poate fi luat n considera-re dezactivarea ICD, dup o discuie cu pacientul i cu aparintorii.

9.2 Terapia de resincronizare cardiacDou mari RCT au artat c CRT este benefi c pentru

pacienii cu simptome moderate de IC (clasa NYHA II)154,155, la fel ca i n cazul celor cu simptomatologie se ver156,157.

Exist un dubiu n ce privete tratamentul prin CRT la pacienii cu speran de via >1an, cu status func-io nal favorabil, afl ai n ritm sinusal, cu FEVS sczut (150 ms), cu aspect de BRS i cu simptomatologie sever. Nu exist un con-sens n ce privete pacienii cu BRD sau cu bloc atri-oventricular (bazat pe o analiz de subgrup) i cei cu fi brilaie atrial (pentru c majoritatea studiilor exclud acest tip de diagnostic i pentru c o rat ventricular crescut ar impiedica resincronizarea). Un alt subiect de dezbatere este tratamentul de resincronizare cardi-ac la pacienii cu IC sistolic fr indicaii de resin-cronizare, dar care au indicaie de cardiostimulare per-manent. Posibilitatea ca pacienii cu QRS 1 an, cu status funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit.

I A 144-147

Prevenia primarUn ICD este recomandat la pacienii cu IC simptomatic (clasa NYHA II sau III) i FEVS 35% la >3 luni de tratament medicamen-tos optim, cu speran de via >1 an, cu status funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit.

(i) Etiologie ischemic i la >40 de zile dup un infarct miocardic acut.

(ii) Etiologie non-ischemic

II

AB

148, 149149

IC = insuficien cardiac; ICD = implantable cardioverter defibrillator; NYHA = New York Heart Association. a Clas de recomandare.b Nivel de eviden c Referine.

Implantul de ICD ar trebui luat n considerare dup o perioad sufi cient de tratament medi-camentos optim (3 luni) i doar dac FEVS se menine sczut.

Terapia prin ICD nu este indicat la pacienii n clas NYHA IV sau cu simptome severe refracta-re la tratamentul medicamentos, care nu sunt can didai pentru CRT, device de asistare ven tri-cular sau transplant cardiac (pentru c aceti pa cieni au o speran de via limitat i au mai multe anse de a muri prin disfuncie de pomp).

Pacienii ar trebui s fi e consiliai n ce privete

Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA III sau IV, cu insufi cien cardiac, cu FEVS persistent sczut, n ciuda unei terapii farmacologice optime.

Recomandri Clasaa Nivelb Refc

QRS cu morfologie de BRSCRT-P/CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >120 ms, BRS i cu FEVS l an i un status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.

I A 156,157

QRS fr morfologie de BRSCRT-P/CRT-D ar trebui considerat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS i care au FEVS 1 an i un status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.

Ila B 156,157

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng; NYHA = New York Heart Association.a Clas de recomandare b Nivel de evidenc Referine.

Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA II cu insufi cien cardiac cu FEVS persistent sczut ciuda unei terapii farmacologice optime

Recomandri Clasaa Nivelb Refc

QRS cu morfologie de BRSCRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >130 ms, cu morfologie QRS de BRS, i FEVS l an i un status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.

I A 154, 155

QRS fr morfologie de BRSCRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS, cu FEVS 30% cu speran de via >l an i cu un status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.

Ila A 154, 155

CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng; NYHA = New York Heart Associationa Clas de recomandareb Nivel de evidenc Referine.


Romanian

ghid icc - 2012

Documents