Genul Mycobacterium

Scurt istoric Specii principale Importana mycobacteriilor atipice - NTM Tuberculoza n momentul actual Mycobacterium tuberculosis

- caractere generale (habitat, morfologie, cultur, caractere biochimice i rezisten)- structura antigenic i rspunsul imun- patogenie i patologie- diagnostic- tratament- prevenire i control- prezentare de caz

Mycobacterium leprae

Prezentarea unei colege din anul III

1886 Robert Koch - identific bacilul tuberculozei

1901 BAAR n sputa unui subiect sntos

1954 identificarea altor BAAR potenial patogeni

1980 41 de specii

1994 > 55 de specii

1997 > 71 de specii

2002 > 80 de specii

1896 Genul includea: M. tuberculosis i M. leprae

2006 > 100 de specii i subspecii

Mycobacterium tuberculosis (complexul M. tb)

hominis

bovis

BCG

africanum

microti

Mycobacterium leprae

Principalele specii de NTM(non tuberculous mycobacteria)

cu ritm lent de multiplicare, fotocromogene (ex. M. kansasii, M. marinum) grupul I

cu ritm lent de multiplicare, scotocromogene (ex. M. scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) grupul al II-lea

cu ritm lent de multiplicare, nefotocromogene (ex. complexul M. avium) grupul al III-lea

cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae) grupul al IV-lea

Importana mycobacteriilor non TB (NTM)atipice - oportuniste

Studiu realizat n SUA

61% MAC (complexul M. avium- intracellulare)

32.000 de mycobacterii izolate - 30% NTM

10% alte specii19% M. fortuitum- M. chelonae 10% M. kansasii

Principale manifestri clinice n infeciile cu NTM

Manifestari clinice Specii Rata de crestere Specii ntlnite mai rarMAC Lenta (> 7 zile) M. xenopi, M. simiae

Pulmonare M. kansasii Lenta M. szulgai,M. abscessus Rapida (< 7 zile ) M. fortuitum, M. chelonae

Limfadenopatii MAC Lenta M. fortuitum, M. chelonae, M. scrofulaceum Lenta M. abscessus, M. kansasiiM. marinum Lenta MAC, M. kans asiiM. fortuitum Rapida M. nonchromogenicum

Cutanate M. chelonae Rapida M. peregrinumM. abscessus Rapida M. smegmatisM. ulcerans LentaMAC Lenta M. fortuitum

Diseminare M. kansasii Lenta M. abscessusM. chelonae Rapida M. xenopiM. haemophilum Lenta M. genavense

La nivel mondial - circa 2 miliarde de persoane infectate cu M. tuberculosis

2-3 milioane decese prin TB n fiecare an

Circa 10 milioane cazuri noi deTUBERCULOZ n fiecare an !

Tuberculoza n momentul actual

Evoluia numrului de cazuri de tuberculoz n Europa, 1980-1999

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Evoluia incidenei tuberculozei n Romnia comparativ cu Europa, n perioada 1980-2000

0

20

40

60

80

100

120

140

1980 1985 1990 1995 2000

Romania

Total

Evoluia mortalitii prin tuberculoz, n ultimii 50 de ani, n Romnia

0

100

200

1947

1957

1967

1977

1987

1997

Mycobacterium tuberculosis

Habitat- var. hominis

- om infectat- de obicei la nivel pulmonar- sput

- var. bovis- animal infectat- lapte i alte produse animale

Morfologie

- BAAR- bacili roii pe fond albastru- coloraia ZIEHL-NEELSEN

- Bacili galben verzui - coloraia fluorescent

Caractere de cultur- mare varietate de medii de cultur- unele produse n mod special

- medii de cultur lichide (bulion)- medii de cultur pe baz de ou ex. Loewenstein- medii de cultur bazate pe compoziia nagar ex. 7 H 9

- rata de diviziune: 12-27 ore- colonii de tip R (2-8 sptmni)- CO2

Caractere biochimice- numeroase- unele au utilitate n identificare:

- testul producerii de niacin (Konno)- testul reducerii nitrailor- testul catalazei- sensibilitatea la T2CH

Caractere de rezisten- n strns legtur cu structura- care explic i:

- rata lent de diviziune- rezistena intra-macrofagic- rezistena la numeroase Ab i Ct

- NaOH i H2SO4 - utile n decontaminare- radiaiile UV - utile pentru distrugerea M. tb

Structura chimic i antigenic- au de toate !- lipide

- acizi mycolici- ceruri (ex. ceara D) etc

- polizaharide- glicolipide (ex. LAM)- proteine (ex. PPD / tuberculina)

Rspunsul imun- foarte complex- incomplet elucidat- RIU - fa de structuri proteice / glicolipidice

- ELISA- RIC - premuniie

- hipersensibilitate de tip IV- fenomenul Koch (istoric)

- RIC este esenial

Inhalare

Fagocitate de MF alveolare

Multiplicare intra-MF

Formarea leziunilor caracteristice

MF activate

STOP multiplicare

ID

Reactivare

LichefiereEliminareprin sput

Bacteriemie

Diseminare

Deces

Din 100 persoane infectate

90 infecie asimptomatic

n 5 dintre cazuri infecia boaln 5 dintre cazuri .

Factori de risc Vrsta (copii foarte mici i aduli tineri) Sexul (masculin) Etnia (ex. rrom) Un anumit status socio-economic Condiii improprii Anumite activiti

- mineri- muncitori praf de siliciu

Malnutriia Consumul cronic de - Tutun

- Alcool- Droguri

Detenia Infecia cu HIV / SIDA

Date clinice Incubaia 3-12 sptmni

Semne care pot atrage atenia- Subfebrilitate (prelungit sau intermitent)- Transpiraii nocturne- Astenie- Scderea apetitului i a greutii corporale- Alterarea lent progresiv a strii generale

Date clinice Incubaia 3-12 sptmni

Semne care pot atrage atenia- Subfebrilitate (prelungit sau intermitent)- Transpiraii nocturne- Astenie- Scderea apetitului i a greutii corporale- Alterarea lent progresiv a strii generale

Tuse

Expectoraie

Diagnostic

Clinic

Epidemiologic

Paraclinic (laborator, imagistic)

Anatomopatologic

Microbiologic

- Bacteriologic

- Imunologic

-- Imunobiologic (IDR cu PPD)

-- Serologic

Coloratie Ziehl-Neelsen

preluarea de Fe

testul aril-sulfatazei

testul catalazei

reducerea nitratilor

testul Konno

creste n 5-10 zile

testul aril-sulfatazei

hidroliza Tween 80

crestere la 30-35C

reducerea nitratilor

fotocromogen

testul aril-sulfatazei

testul ureazei

hidroliza Tween 80

reducerea nitratilor

scotocromogen

sensibilitatea la PNB

sensibilitatea la PAS

sensibilitatea la TCH

testul catalazei

reducerea nitratilor

testul Konno

ne-cromogen

tubul neacoperit se expune la lumin

creste dup 10 zile

cultivare pe medii de cultur(un tub se mpacheteaz n folie de aluminiu)

Metode conventionale

HPLC

BACTEC, MGIT, MB-BACT

sonde nucleotidice, PCR, spoligotyping

Metode rapide

B A A R

DiagnosticulDiagnosticulclasicclasic

Mycobacterii nepigmentate

Expunere la lumin

Fotocromogene Nefotocromogene

M. kansasiiM. marinumM. simiae

colonii R colonii S

Konno HidrolizaTween 80

+M. tuberculosis

-M. bovis

+M. terraeM. gastri

-MAC

M. haemophilumM. xenopi

Examenul microscopic - esenial

Coloraia Ziehl-Neelsen - metod simpl, rapid, ieftin i foarte util n diagnosticul prezumtiv

.

i identificarea prezumptivi confirmarea prezenei BAAR n colonia izolat i aprecierea corectitudinii decontaminrii

i "monitorizarea" tratamentului

Cuantificarea examenului microscopic al sputei

Coloraie ZIEHL-NEELSEN

(mrire 800-1000)

Notaresemi-cantitativ

ColoraieFLUORESCENT(mrire 250-250)

0 negativ pentru BAAR 01-2/ 300 cmpuri (se repet) 1-2/ 30 cmpuri1-9/ 100 cmpuri + 1-9/ 10 cmpuri1-9/ 10 cmpuri ++ 1-9/ 1 cmp

1-9/ 1 cmp +++ 10-90/ 1 cmp> 9/ 1 cmp ++++ > 90/ 1 cmp

Antibiograma ?

Diagnosticul imunobiologic- IDR cu PPD

Diagnosticul serologic- ELISA

DiagnosticulDiagnosticulmodernmodern

Tehnica de amplificare genetic enzimatic (PCR)

utilizarea unor amorse oligonucleotidice specifice ADN-ului int

denaturarea termic a catenelor de ADN

hibridizarea amorselor cu secvene complementare

copierea ADN-ului int o caten complementar situat n prelungirea amorselor hibridate

Repetarea procedeului milioane de copii ale fragmentului de ADN definit de amorse

Analiza fragmentelor de ADN cromozomialobinute prin restricie enzimatic (REA)

Analiza prin hibridizare molecular a fragmentelor de ADN cromozomial obinute prin restricie enzimatic

(ribotipaj, RFLP)

SSCP- PCR

Inno-LIPA, Rif.TBLine Probe Assay

Tratament Linia 1

- HIN (hidrazida acidului izonicotinic)- Rifampicin- Pyrazinamid- Ethambutol

Linia 2- Ethionamid- Prothionamid- Cicloserin- Amikacin- Ciprofloxacin

Medicamente n asociere (3-5)

Timp de 6 luni

Medicamente n asociere (3-5)

Timp de 6 luni

Strict supravegheat (TSS, DOTS)

Streptomicin

Izoniazid

Pyrazinamid

Ethambutol

Rifampicin

1945

1952

1952

1963

1967

Prevenire i control Identificarea i tratarea surselor

Vaccinare (BCG)

Chimioprofilaxie

Msuri speciale

- pacieni infectai HIV

- n nchisori

- personal medical

- situaii epidemice

PrezentarePrezentare de de cazcaz

B.M. de sex masculin,Nscut n Bucureti, 6 iunie 1988.

Prima copilrie - fr evenimente deosebite- dezvoltarea copilului a fost considerat normal.

Are un frate nscut n 1986, sntos

Prinii, fr antecedente patologice notabile.

Din decembrie 1990 - ngrijirea bunicilor n judeul Bacu.

Debutul bolii - insidios

Primele semne de boal - martie 1991- febr- adenopatie axilar stng

n evoluie -sindrom febril prelungit, - scdere n greutate i - transpiraii nocturne.

Iunie 1991 - prima internare la Clinica de Chirurgie Curie- febr, - adenopatii laterocervicale i axilare stngi, - tuse cu expectoraie abundent

Biopsie ganglionarBronhoscopie - supuraia pulmonar

- stenoz bronic la nivelul BLI stng

Culturi din secreia bronic

Transferat la ftiziopediatrie

Diagnostic - TB (susinut histopatologic)

n luna iulie 1992 este externat.

Dup 5 luni de tratament ambulator

Starea copilului se deterioreaz progresiv

Se pune diagnosticul de TB netratabil

Familia este sftuit s accepte aceast situaie.

Ipoteze diagnostice

neuroblastom

limfom malign

osteosarcom osteogenic multiplu

sarcoidoz

infecie cu mycobacterii atipice

candidiaz sistemic

Februarie 1993Dup 3 sptmni de incubare

la 37 C - peste 50 de colonii (BAAR) la 42 C -6 colonii (BAAR).

Serologie pozitiv pentru genul Mycobacterium.

31 martie 1993- internat pentru evaluare i tratament n I.O.M.C.

Situaia copilului- foarte dificil din pdv al prognosticului imediat

20 iulie 1993- intervenie chirurgical

Se evacueaz abcesul rece paravertebral puroi cremos se izoleaz M. tuberculosis specia bovis

Examenul histopatologic confirm granulomul TB

Octombrie 1993

- culturile recoltate n aprilie i iulie 1993 (conservate)- examinate i la Institutul de Seruri din Copenhaga- se confirm diagnosticul

Amikacin- Ofloxacin- Ciprofloxacin- Cicloserin- Protionamid

Ianuarie 1994Starea general este foarte bun,

- copilul a crescut n greutate, - nu tuete,- nu mai este dispneic.

Persist- submatitate la baza stng, - pahipleurit la baza stng. - zon de imobilitate la nivelul lui T11 - imobilizare n corset

Cooperare ?

27 medici de specialiti diferite

M. tuberculosisM. tuberculosis NU NU esteeste strict strict patogenpatogen

M. tuberculosisM. tuberculosis NU NU esteeste strict strict aerobaerob

Nici un test fenotipic nu este valabil Nici un test fenotipic nu este valabil n n 100 % din cazuri100 % din cazuri

InfecInfeciaia cu cu M. tuberculosisM. tuberculosis nunu permitepermiteapariapariiaia infecinfeciiloriilor cu NTMcu NTM

De De maximmaxim importanimportan::

-- punereapunerea diagnosticuluidiagnosticului (complex)(complex)-- tratamentultratamentul strict strict supravegheatsupravegheat-- compliancomplianaa pacienpacienilorilor

Examenul bacteriologic clasic (Examenul bacteriologic clasic (n special n special microscopia) microscopia) -- extrem de importantextrem de important n:n:

date obiective,date obiective,urmrirea evoluurmrirea evoluiei endemiei TB,iei endemiei TB,testarea testarea n dinamic a fluctuan dinamic a fluctuaiilor sensibilitiilor sensibilitii / ii / rezistenrezistenei la anti ei la anti -- TBTBmonitorizarea celui mai indicat tratament.monitorizarea celui mai indicat tratament.

Altfel ?

Germeni cu rezisten multipl la antibiotice (multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) -Mycobacterium tuberculosis este rezistent la: izoniazid (HIN) rifampicin.

XDR-TB- form mai rar de MDR-TB - M. tuberculosis este rezistent i la

- anti-TB de a 2-a linie, ex. fluorochinolone- cel puin unul din cele 3 medicamente injectabile (ex. amikacin, kanamicin sau capreomicin).

Traseul avocatului purttor de XDR-TB

Mycobacterium leprae

Habitat

- la omul infectat- lbua de oarece / armadillo

Morfologie

- BAAR- globi leproi

Cultivare- Nu a fost cultivat n laborator

- lbua de oarece (30 C) / armadillo

Mod de transmitere- Contact prelungit, apropiat

- secreii nazale

- leziuni dermice

- Perioad de incubaie foarte lung

Patogenie- Multiplicare strict intracelular n

- histiocite dermice

- celule endoteliale

- celule Schwann

- 2 forme principale

- Lepra tuberculoid

-Lepra lepromatoas

Comparaie ntre formele de lepr

Lepra tuberculoid Lepra lepromatoas

Tipul leziunii Puine leziuni Multe leziuni(distrugere tisular)

Nr. de BAAR Mic Mare

Contagiozitate Sczut Ridicat

RIC fa de M. leprae Prezent Redus sau 0

IDR cu lepromin + -

Diagnostic n LL --- coloraie Ziehl-Neelsen din

- leziuni dermice

- produs de raclaj nazal

Mai dificil n LT

IDR cu tuberculin / lepromin

TratamentAsociere de

Dapson

Rifampicin

Clofazimin

Timp de 2 ani