Formularul AP 0.1 – M 121DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE

PLATAMasura ………………

INITIALA

RECTIFICATA

Beneficiar:..........…………………..Cod/data contract de finantare:..........…Titlul proiectului.............................................Valoarea totala eligibila a contractului*:..........………………Rata ajutorului financiar nerambursabil:..........……………...Valoarea ajutorului financiar nerambursabil………………...Data………………

Module de transe de plata:

Modulul 1 transa de plata:

Avans: Luna....................Anul**………. Valoare totala***.............…, din care ajutor financiar nerambursabil.......................Transa 1: Luna....................Anul**………. Valoare totala***.............… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 2 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 3 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 4 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 4: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Modulul 5 transe de plata:

Avans: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................Transa 1: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna………. …...Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 4: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 5: Luna……….........Anul................Valoare totala………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) .. Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..

* toate valorile se completeaza in Lei** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata ***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile (valoarea contributiei publice plus valoarea contributiei proprii) previzionate a fi efectuate pentru transa respectiva.

Formularul AP 1.1 – AvansCERERE DE PLATA

I a fi completat doar de seful SVCPOJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata Cod cerere de plata: P ............................................................................Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCPNume si prenume....................... Aprobat: Director OJPDRP Semnatura..................... Nume si prenume..........................

Semnatura..............................Expert SVCP Nume si prenume.................... Semnatura.....................

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….

Jud…………….Tel …………….Fax…………….Banca beneficiarului :........................................................Cont bancar :......................................................................Locul de realizare al proiectului:......................................Codul contractului de finanţare:......................................Titlul proiectului ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In calitate de beneficiar al FEADR solicit plata sumei de ………… Lei reprezentând ..........% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil.

*suma platita nu va depasi procentul maxim pentru avans din valoarea ajutorului financiar nerambursabil conform contractului de finantare

Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Identificarea financiaraGarantia financiaraDeclaratia pe propria raspundere a beneficiaruluiAlte documente..............................................................................................................................................................................

Stampila OJPDRP

Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

III. a fi completat doar de expertul SVCP/ seful SA-CRPDRP*

Beneficiarul indeplineste dpdv al achizitiilor conditiile de acordare a avansului

Expert SVCP/ Sef

SA-CRPDRP

Nume si prenume

..............

..............

Data

..............

Semnatura

................ Beneficiarul nu indeplineste dpdv al achizitiilor conditiile de acordare a avansului

* In cazul Masurii 431.2 nu se completeaza cartusul III

Formularul AP 1.1 – M 121CERERE DE PLATA

I a fi completat doar de sef serviciuOJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata Cod cerere de plata: P ............................................................................Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCPNume si prenume....................... Aprobat: Director OJPDRP Semnatura..................... Nume si prenume..........................

Semnatura..............................Expert SVCP Nume si prenume.................... Semnatura.....................

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….

Jud…………….Tel …………….Fax…………….Banca beneficiarului :........................................................Cont bancar :......................................................................Locul de realizare al proiectului:......................................Codul contractului de finanţare:......................................Titlul proiectului................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Modulul I Modulul II Modulul III Modulul IV Modulul V (1 transa) (2 transe) (3 transe) (4 transe) (5 transe) O transa □ Transa 1□ Transa 1 □ Transa 1 □ Transa 1 □

Transa 2□ Transa 2 □ Transa 2 □ Transa 2 □ Transa 3 □ Transa 3 □ Transa 3 □ Transa 4 □ Transa 4 □ Transa 5 □ In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de ………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând ..........% din suma cheltuielilor eligibile efectuate, din care:

- Valoare fara TVA ............................. Lei- TVA ...................................................Lei*

Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Identificarea financiaraDeclaratia de cheltuieliCopiile facturilor/ adeverintelorFactura/ adeverinta nr....... din

Stampila OJPDRP

data...................................................Copiile documentelor de plata Documentul nr..............din data........................................................Copiile extraselor de contExtrasul nr...............din data..................................................................Garantia de buna executie pentru lucrari/ serviciiContractul de asigurare a lucrarilor/ bunurilor pe perioada executiei acestora Autorizaţia de construire (pentru achizitii de lucrari, atat pentru lucrarile de baza cat si pentru lucrarile cu caracter provizoriu)Raportul de executie Certificatele de calitate/ conformitate pentru bunurile achizitionate/ a materialelor folosite la lucrariCopiile Declaratiilor vamale (pentru importurile directe);Programul de urmarire si control al calitatii lucrarilor Ordinul de incepere al lucrarilor Procesul verbal de predare al amplasamentului si planul de amplasare al investiţiei conţinând poziţiile bornelor topografice Procesele verbale de receptie calitativaProcesele verbale de lucrari ascunseProcesele verbale pe faza determinantaProcesele verbale de receptie la terminarea lucrarilorProcesele verbale de predare-primire a bunurilor achizitionateProcesele verbale de receptie a bunurilor achizitionateProcesele verbale de punere in functiune a bunurilor achizitionateProcesele verbale de predare – primire a serviciilor achizitionateSituaţiile de plata pentru lucrările executate si centralizatoarele situaţiilor de plataBuletinele de analiza a materialelor incorporateBuletinele de incercariAgrementele tehnice

Devizele financiare pentru serviciiContractul de leasing (pentru Masurile 121 si 123, cu exceptia schemei de ajutor XS 28/2008, 312)Documentele emise de autoritatile de mediu, sanitar si sanitar veterinar Diploma de studii/ Certificatul de formare profesionala al beneficiarului/ reprezentantului legal/ unei persoane din cadrul societatii (pentru Masurile 121, 123, 312, 313 si inclusiv schemele de ajutor de stat XS 13/ 2008, XS 28/ 2008 si N 578/ 2009)/ Documentul privind recunoasterea/ atestarea diplomelor si calificarilor profesionale (pentru schemele de ajutor de stat XS 13/ 2008 si XS 28/ 2008)Declaratia pe propria raspundere a beneficiarului Alte documente..............................................................................................................................................................................Documente specifice Masurii 121, 41Decizia de acordare a cotei individuale de lapte Polita de asigurare pentru rodul viilor si al livezilorCertificatul fitosanitar pentru materialul saditor viticol/ pomicol/ stoloni de capsuniCertificatul oficial de calitate pentru materialul saditor viticolDocumentul de calitate si conformitate al furnizorului pentru materialul saditor pomicol/ stoloni de capsuniPasaportul fitosanitar pentru materialul saditor pomicol/ stoloni de capsuni sau Eticheta oficialaPasaportul fitosanitar pentru materialul saditor viticolCertificatul de confirmare ca exploatatia/ operatorul se afla in perioada de conversie sau Certificatul de atestare ecologica a suprafetelor/ animalelor/ exploatatiei, sau dupa caz, Certificatul de conformitate a exploatatiei/ operatorului Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

*se completeaza doar daca TVA-ul este eligibil din FEADR conform Contractului de finantare si a anexei III – Bugetul indicativ.

Anexa - AP 1.1 (Avans, M121,TVA )

IDENTIFICARE FINANCIARA

TITULARUL CONTULUIDenumireAdresaLocalitatea/ JudetulCod postalTaraPersoana de contactTelefon/ FaxE-mail

BANCADenumire*AdresaLocalitatea/ JudetulCod postalTaraNumar contCod IBAN

Data** si Semnatura reprezentantului bancii, Stampila bancii

Data si Semnatura titularului contului

*Se va preciza si denumirea sucursalei/ filialei/ agentiei etc**Identificarea financiara trebuie sa fie emisa cu cel mult 7 zile calendaristice inainte de data depunerii DCP.

Formularul AP 1.2 – M 121

DECLARATIE DE CHELTUIELI

Tipuri de

cheltuieli *

Incadrarea cheltuielilor

in liniile bugetare

conf. Bugetului

FACTURADOCUMEN

T DE PLATA

EXTRAS DE CONT

Numarul

facturii

Data facturi

i

Obiectul

facturiiFurnizo

rul

Valoarea Valoarea din factura solicitata la plata Tip si

numar

Data platii**

Numar DataFara taxe

recuperabile TVA Fara taxe recuperabile TVA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL*achizitii de bunuri/servicii/lucrari/actualizari/diverse si neprevazute/ servicii de proiectare-M221** se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca

Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume ……………. Semnatura si stampila ……….. Data ………………………….

Formularul AP 1.3 – M 121ANTET BENEFICIAR

RAPORT DE EXECUTIE

DATA.…………..

Subsemnatul (nume, prenume)………………………… …………………………in calitate de beneficiar al contractului nr………………………………………… semnat cu Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data ……………, pentru proiectul …………….……………………………………la data depunerii Cererii de plata nr…………………./transa ……… realizarile in cadrul proiectului se prezinta astfel:

1.Realizari fizice 1.1 Lucrari achizitionate…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1.2 Bunuri achizitionate………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1.3 Servicii achizitionate………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Realizari financiare

2.1 Cheltuielile eligibile efectuate

Din valoarea totala eligibila a proiectului de ………………………………………...LEI , pana la data de ....……. cheltuielile eligibile efectuate sunt de …………….......LEI, respectiv pentru prezenta cerere de plata sunt de ……….............LEI, reprezentand ………% din valoarea totala eligibila a proiectului.

Actualizare

Acest tabel se va completa doar daca sunt prevazute in buget cheltuieli la capitolul „Actualizare” in vederea decontarii:-diferentelor de curs valutar aferente contractelor incheiate in alte valute decat moneda nationala;-ajustarea preturilor din ofertele castigatoare, daca in contractele de achizitie sunt prevazute clauze in acest sens.

Nr. Crt

Tipul de

achizitie*

Furnizor Factura nr/data

Pret unitar Valoare totala Motivatia

in oferta actualizat in oferta actualizata

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

.......

* lucrari/ bunuri/ serviciiDescrierea actiunilor de publicitate intreprinse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................

Alte raportari

Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie incheiate, astfel: 1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in functiune;2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a societatii/asociatiei in mod distinct;.3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de finantare, Studiul de fezabilitate, Planul de afaceri si

Proiectul tehnic de executie.4. toate achizitiile respecta regula de origine

Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampila Data …………………………..

Formularul AP 1.4 – M 121 ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe propria raspundere ca:

respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie

respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele la aceasta

rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe de finantare nerambursabila

eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna din urmatoarele cazuri:o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a

exista angajamente cu creditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara stipulata;o lichidare, fuziune sau diviziune.

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….

Semnatura si stampila ..............Data …………………………..