Numele pacientului______________________ Adresa pacientului ______________________ Nr telefon al pacientului __________________

Spitalul Clinic Colentina, Clinica de medicina interna

FORMULAR PENTRU CONSIMTAMANTUL INFORMAT

TITLUL STUDIULUI: EVALUAREA ACURATETEI UNOR PARAMETRI CLINICI SI BIOLOGICI CA TESTE DIAGNOSTICE PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI LA PACIENTII CU SCADERE

PONDERALA INVOLUNTARA SI ELABORAREA UNUI MODEL DE PREDICTIE (cod ID_10)

1. Contextul studiului Scadera ponderala involuntara este o problema importanta de sanatate, 3-5% dintre

pacientii internati in serviciile de medicina interna venind pentru aceasta problema. Definitia

cea mai utilizata a scaderii ponderale involuntare (SPI) importante clinic, care sa necesite

investigatii etiologice este scaderea ponderala de cel putin 5% din greutatea habituala,

survenita in ultimele 6-12 luni.

Cele mai frecvente cauze ale SPI fac parte din trei categorii de afectiuni: neoplazii maligne,

boli inflamatorii/infectioase cronice, sau afectiuni psihiatrice; mai exista si alte boli frecvente

ca posibila etiologie, cum sunt hipertiroidia si diabetul. Cel mai important pas in diagnosticul

cauzei este, insa, diferentierea cat mai precoce a bolilor care fac parte din prima categorie

de celelalte, pentru a putea salva viata pacientului. In acelasi timp, intrebarea cat de

departe trebuie mers cu investigatii din ce in ce mai invazive si/sau scumpe pe calea

diagnosticului nu si-a gasit inca raspuns.

Unul dintre motivele internarii dumneavoastra este acela ca ati slabit. Medicul dumneavoastra va cauta cauza scaderii ponderale, care ar putea fi o boala cronica mai mult sau mai putin grava. Cum exista destul de multe boli care duc la slabire importanta, pe baza a ceea ce i-ati povestit, a examinarii dumneavoastra si a rezultatelor testelor de sange sau a altor investigatii, medicul va stabili diagnosticul. Studiul la care sunteti solicitat sa participati doreste sa evalueze unele metode diagnostice care sa descopere mai repede si/sau mai bine cauzele scaderii ponderale. Practic, daca participati la studiu, investigatiile la care veti fi supus in plus fata de cineva care nu participa la studiu vor fi:

a. Se vor recolta, la internare, 2 eprubete de sange in plus. b. Daca aveti anemie, vi se va face o punctie sternala pentru a vedea cauza anemiei

si vi se va face un test de absorbtie a fierului (se dozeaza fierul din sange dimineata, vi se administreaza o capsula cu fier, si se dozeaza din nou fierul din sange dupa 2 ore). Aceste analize se vor face, in anumite circumstante, si daca nu participati la studiu, pentru ca ele pot fi, oricum, necesare.

c. Veti fi chemat la trei luni dupa externare, cand vi se vor recolta 2 eprubete de sange.

d. Vi se va da un telefon dupa inca trei luni, pentru a ne informa asupra starii dumneavoastra.

Cu exceptia acestor lucruri, veti fi investigat si tratat dupa cum hotaraste medicul dumneavoastra, ca orice alt pacient care a slabit. 2. Riscurile participarii la studiu Participarea la acest studiu nu implica niciun risc. Participarea dumneavoastra nu va avea nicio influenta asupra deciziilor diagnostice sau terapeutice ale medicului. 3. Riscurile procedurilor folosite in cadrul studiului Nu exista riscuri suplimentare legate de participarea dumneavoastra la acest studiu, in afara neplacerii suportarii punctiei sternale in caz ca aveti anemie (care este posibil sa fie necesara indiferent daca sunteti inclus in studiu sau nu). 4. Beneficiiile participarii la acest studiu Informatiile obtinute in acest studiu pot ajuta medicii sa gaseasca mai usor cauzele scaderii ponderale involuntare in viitor. 5. Suportul financiar al studiului Finantarea acestui studiu este asigurata de catre Consiliul National al Cercetarii Stiintifice

din Invatamantul Superior.

6. Protectia datelor Confidentialitatea datelor va fi pastrata pe tot parcursul studiului si dupa terminarea acestuia. Legile si reglementarile nationale referitoare la protectia datelor personalizate vor fi strict respectate. 7. Retragerea din studiu Sunteti liber(a) sa va retrageti din acest studiu in orice moment. Daca nu participati sau daca va retrageti din studiu, acest lucru nu va afecta ingrijirea dumneavoastra actuala sau in viitor. 8. Intrebari legate de acest studiu Daca aveti intrebari legate de acest studiu, va puteti adresa medicului dumneavoastra.

Sunt de acord sa particip la prezentul studiu, care mi-a fost prezentat de catre medic si in documentul informativ atasat.

Inteleg ca pot sa ma retrag din studiu in orice moment, iar acest lucru nu imi va afecta ingrijirea actuala sau viitoare.

Sunt de acord ca datele obtinute din rezultatele acestui studiu sa poata fi publicate si inteleg ca imi va fi protejata confidentialitatea in orice moment. _____________________ __________________ ______________________ Locul si data Semnatura participantului Numele cu majuscule _____________________ __________________ ______________________ Locul si data Semnatura medicului Numele cu majuscule