5.Consimtamantul informat

GeorgeCristian CurcaMD,Ph.D.Prof.demedicina legala si eticamedicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,FacultateaMedicina UMFCD

Consimtamantul informat,CIcavaloare morala decurge dinrespectulfatadedemnitateaumana (respectul fatadepersoana)iar cadrept

dindreptul lainformare si dreptul lalibertate• Orice pacient careeste autonomeste indreptatit larespect(respectul fata defiinta

umana).Respectul implica informare intrucatnumai astfel persoana sepoateautodetermina si numai informata poate fisi poate ramane libera.

• Pacientul aredreptul lainformare decurgand dindreptul lalibertate (exercitiullibertatii necesita cunoasterea realitatii –adevarul- iar aceasta presupuneinformare)dar si cadrept laproprietate (asupra starii saledesanatate).

• Opersoana autonomaeste competenta legal.Fiind autonompacientul sepoateautodetermina si astfel eleste cel indreptatit sa autorizeze actiunilemedicale careseexercita asupra corpului sau.

• Inscopul deaobtineautorizarea pentruaefectua actul medical,mediculinformeaza pacientul carefiind autonomva decideinbaza competentei salelegaledaca autorizeaza sau nuactul medicalasupra sa.Daca autorizeaza actulmedicalatunci seva implini transferul deciziei asupraactului medicaldinspremedicsprepacient si ceea ce eradecizie profesionala amediculi privindactulmedicalvadeveni decizie proprie apacientului.

• Intrucat informarea precedeobligatoriu consimtamantulpacientului,consimtamantul poarta numele deconsimtamantinformat.

• Consimtamantul informat poate fi acordat inscris sau verbal.• Seprezuma caorice persoana este autonoma,respectiv

competenta psihic si respectiv competenta legalinexercitiuldrepturilor salecivile.Contrariul seprobeaza (expertizapsihiatrica).

• Avand capacitatelegala orice persoana arecapacitatedeexercitiu adica poate sa isi exercite drepturile civile (ex.sa vanda,sa cumpere,sa autorizeze unactmedical,etc.)

• CIeste juridic unactdedispozitie prin carepacientul dispuneprin autorizare oactiune medicala asupra corpului sau.

• Autorizat fiind decatre pacient medicul casa acitoneze mediculnumai areraspunderea deciziei privind actul medicaldarramane inraspunderea actului medicalatat caindicatie catsi carealizare (raspundere fatademijloace).

• Principiilemoralitatii si legalitatii carestau labaza CIaufostatestate pentru primadatauniversaldecatre Codul delaNuremberg,1948(decalogul principiilormoralitatii inpracticamedicala cuprivire lacercetarea pe fiinta umana);inart.1dinCodseexprima nevoia devoluntariat apacientului supuscercetarii (implicitsi CIintrucat voluntariatul laactul medicaleste sinonim consimtamantului informat)

• Explicitnevoia deCIafost formulata pentru primadatadeDeclaratia delaHelsinkicuprivire lacercetarea pe subiectuluman,si apoi reatestata decatre raportul Belmont,1979careafirma explicitnevoia derespectinactul medicalfatadefiinta umana,obligatia informarii si aautorizarii anterioaraincluderii incercetare (subformaCI).

• Legea drepturilor pacientului (46/2003)discuta pe larg CI.Eaeste pusa inacord cuDeclaratia privind drepturilepacientului,Lisabona,1981[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]

• Exista unconsimtamantprezumat/implicitlaactul medical(sebazeaza pe dorinta/nevoiadeaprimi ingrijiremedicala)si unconsimtamant informatscris sau verbal (sebazeaza pe autonomiesi pe informatie)

• InCIinformareaprecedeobligatoriu consimtamantul pacientului siprin aceasta consimtamantul devine informat.

• Masura informariiva fi adecvata intelegerii pacientului inraport cusituatia reala,continand informatia relevanta caresa permitapecientului caindeplinaexerctiu alautonomiei si dreptului sau lainformare si autodeterminare sa permita caacesta sa poata luadecizia ce iiapara cele mai bune interese.

Prevederi aleLegii drepturilor pacientului cuprivire ladreptul lainformare siconsimtamantul informatLEGEANR.46/2003,LEGEADREPTURILORPACIENTULUI,CAP.2MONITORULOFICIAL,PARTEAINR.70DIN03/02/2003Art.4Pacientularedreptuldeafiinformatcuprivirelaserviciilemedicaledisponibile,precumsilamoduldealeutiliza.Art.5(1)Pacientularedreptuldeafiinformatasupraidentitatiisistatutuluiprofesionalalfurnizorilordeserviciidesanatate.(2)Pacientulinternataredreptuldeafiinformatasupraregulilorsiobiceiurilorpecaretrebuiesalerespectepedurataspitalizarii.Art.6Pacientularedreptuldeafiinformatasuprastariisaledesanatate,ainterventiilormedicalepropuse,ariscurilorpotentialealefiecareiproceduri,aalternativelorexistentelaprocedurilepropuse,inclusivasupraneefectuariitratamentuluisinerespectariirecomandarilormedicale,precumsicuprivireladatedesprediagnosticsiprognostic.Art.7Pacientularedreptuldeadecidedacamaidorestesafieinformatincazulincareinformatiileprezentatedecatremedici-arcauzasuferinta.

Codul deontologic alColegiuluimedicilor dinRomania• CAP. II•• Consimţământul• ART. 11• Acordarea şi retragerea consimţământului• (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce persoana vizată

şi-a dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză.• (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de persoana vizată.• (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea ce priveşte

consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau instituţie decât persoana respectivă.

•• ART. 12• Consimţământul în cazul minorilor• (1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimţi la o intervenţie,

aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său, autorizarea unei autorităţi sau a unei alte persoane ori instanţe desemnate prin lege.

• (2) Medicul, în funcţie de vârsta şi gradul de maturitate a minorului şi numai strict în interesul acestuia, poate lua în considerare şi părerea minorului.

• ART. 13• Consimţământul persoanelor fără capacitatea de a consimţi• Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau

dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său ori fără autorizarea unei autorităţi sau a unei persoane ori instanţe desemnate prin lege.

•

• ART. 14• Informarea prealabilă şi adecvată a persoanei• (1) Medicul va solicita şi va primi consimţământul numai după ce, în prealabil, persoana

respectivă sau cea îndreptăţită să îşi dea acordul cu privire la intervenţia medicală a primit informaţii adecvate în privinţa scopului şi naturii intervenţiei, precum şi în privinţa consecinţelor şi a riscurilor previzibile şi în general acceptate de societatea medicală.

• (2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată şi raportată persoana care urmează să îşi manifeste consimţământul.

•• ART. 15• Lipsa consimţământului în situaţii de urgenţă• Atunci când, din cauza unei situaţii de urgenţă, nu se poate obţine consimţământul adecvat, se

va putea proceda imediat la orice intervenţie indispensabilă din punct de vedere medical în folosul sănătăţii persoanei vizate.

•

• Canterburyv.Spence,464F.2d772(D.C.Cir.1972).• Fapte: Canterbury 18ani sesimte bolnav avanddureri lombare.Seexamineaza si

sedg.ohernie dedisc.SepropuneoperatiaDr.Spenceiiprezinta riscurile uzualealeoperatiei.Pacientul inclusiv parintii accepta.Operatia decurge binedar inziua3arenevoie sa urineze si pt.canuseafla inapropiere oasistenta/infirmiera,sedasingur jos dinpat:aluneca si cade,fracturandu-si coloana si rupandmontajuloperator.Areedemsi paralizie cureinterventie inurgenta.S-aameliorat dar aramas cudeficitneurologic.

• Dainjudecatamedicul pentru canul-ainformat asupra riscurilor,pt.canul-aoperat bine,spitalulpentru canuapusbaredesustinere lapaturi si canuaavutinfirmiera disponibila.

• Medicul seapara spunandcaainformat si canusespecifica nicaieri catainformatie trebuie transmisa;inplusdeclaratiadelaGeneva,juramantulHipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si nudespre incalcarea lui;apoi l-aoperat bine(de2ori,adoua oara salvandu-ldelamoarte)iar faptul caacazut nuarenici olegatura cuactul operator;spitalul seapara spunand canuexistanorme ori standarde decalitate privindobligativitatea unor barelapatori pentruafiasistat candmergelaWCiar asistenta eradoar una carenuputea fiinmaimulte locuri inacelasi timp (fiind deja launaltpatcand afost chemata)inplusdreptulmuncii dandu-i voie sa poata samergelatoaleta cand arenevoie.

•Intrebare:Trebuie unmedicsa transmita informatii cuprivire lariscurile uneiinterventii?

Pacientulpierdelatoatecapeteledeacuzare.

• Da,medicul este obligat sa informeze (regula).Daca pacientul este autonommedicul este obligat sa iitransmita informatia relevanta caresa iipermita sa isiexercite drepturile cuspecificitate dreptul laautodetemrinare si sa il ajute pepacient sa ia cea mai buna decizie incel mai buninteres alsau.

• “Thepatient’srightofselfdecisionshapestheboundariesofthedutytoreveal.Thatrightcanbeeffectivelyexercisedonlyifthepatientpossessesenoughinformationtoenableanintelligentchoice.Thescopeofthephysician’scommunicationstothepatient,then,mustbemeasuredbythepatient’sneed,andthatneedistheinformationmaterialtothedecision(1972).”

• Atunci cata informatie?:informatia relevanta caresa permita incircustamnteledatecapacientul sa poata lua odecizie informata,rationala,inteligenta (inapararea celormai bune interese alesale)

• Exceptii incaresepoate trece laactul medicalfara CI:• (1)pacient inconstient• (2)pentru pacientul lipsitdeautonomie (minor,deficitpsihic,etc.)cand raul

carepoate decurge dinlipsa tratamentului pt.caresesolicita CIeste maimaredecat orice rau carepoate surveni dintratament

• (3)cand prezentarea riscurilor ameninta sanatateaori viata pacientului ori aaltor persoane (seva exercita privilegiul terapeutic)

• Cazul Sidaway.Dna Sidaway consulta unneurochirurgpentru durerilombare.Iserecomanda ointerventie pentrudiscopatie.Iseprezinta toateriscurile frecvente mai putin riscul detromboza avv.spinale.Faceaceastatromboza.Dainjudecatamedicul pe motiv caoparteimportanta dininformatiilemedicale ce ia-rfipermis odecizie informata i-aufost ascunse,ceea ce nuafost denatura sa-Ipermita sa isi protejeze propriile interese.

• Inacest caz,fatadecazul precedentincarecomplicatia nuputea fianticipata nefiind denaturamedicala (cadesi seloveste,caderea fiind unaccidentincaremedicul nuareimplicatie si careseputea petrece si acasa,etc.),complicatia este denaturamedicala dar dinnou nuputea fianticipata,fiind inafara controlului actului medicalsi pentru care,chiar daca ar fifostcunoscuta seobtinea acelasi CIsi aceeasi autorizare incazul incarepacientaar fiacceptat.

• Serespinge judecatorul considerand camasura informatiei este judecata pecareoia medicul (judecata lcinica0careva balansa benefcienta (bineleactului medicalcareconsta inoperatie)curiscurile actuliumedicalsi prinjudecata clinica elva decidemasura informarii astfel incat daca beneficiulprevaleaza sa nusepiarda iar daca riscurile prevaleaza sa fiecunoscute.“thedegreeofdisclosurerequiredtoassistapatienttomake rationalchoiceastowhetherornottoundergoaparticulartreatmentmustprimarilybeamatterofclinicaljudgment,1985”.

• RogersvWhitaker, inAustraliaodoamna asuferit untraumatismocularinurmacumultiani inurma caruia aramas nevazatoare cuacel ochi cuochi atroficneprotezat.

• Doreste sa sereintoarca lamunca si pentru aceasta faceunconsultoftalmologicrecent.

• Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei sepoate faceinperspectivaavansurilormedicale si tehnologice indomeniu.Isespune canimic altceva decatuntratament cosmetic.Iseprezinta riscurile operatiei dar nusi riscul deoftalmiesimpatica cuefect asupra ochiului congenersanatos (1:14,000).Esteoperata sisufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanandoarba.

• Dainjudecatamedicul chirurgpentru incompleta informare asupra riscurilor sale.• Inacest caz spre deosebire deprimul complicatia estemedicala aparuta intimpul

operatiei si anume legata deoperatia efectuata iar nuunaccdeint; spre deosebiredealdoilea caz prezentat complicatia poate fianticipata si apare destul defrecventa (statisticcirca5-6cazuri/medicintr-ocariera profesionala);inplusbeneficiul este estetic iar riscul eradeorbire balantabeneficiu/riscaratandcainterventia eranejustificatamedicalsau daca justificarea eradatadecatrepacient (cel mai buninteres alpacientului)atunci pacientul trebuiaobligatoriu safieinformat cuprivire lariscul cel maimarealoperatiei careeraorbirea insasi.

• Castiga pentru ca:“Theriskoftotalblindness,nomatterhowsmall,wasmaterialtothepatient’sdecisionanditwasnegligentnottoadviseheroftherisksothatshecoulddecidewhetherornottogoaheadwithsurgery;shewantedtoseebetterandnottoremaintotallyblind”.

[SeekingPatients’Consent:TheEthicalConsiderations, 1998]

Setransfera dinspremedicspre pacient 4pachete cuinformatiimedicale careinclud obligatoriu si recomandareaprofesionala :

1.STATUS-ul ACTUALALSTARIIDESANATATE(1)Dg.,(2)Corelatii cualte boli existente,(3)Prognosticul generalalafectiunii

2.RECOMANDAREAPROFESIONALAAMEDICULUI(1)Tratamentul recomandat (2)Scopul procedurii/tratamentului,(3)natura,(4) beneficiile (5)riscurile posibile (6)prognosticul (cutratamentul recomandat)

Medicul curant areobligatia sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala lacarepacientul autonom este intru totul indreptatit.

3.EVOLUTIABOLIIDACANUSEDACURSRECOMANDARII(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4.CEALTEPOSIBILITATI/ALTERNATIVEVIABILEDETRATAMENTEXISTA(daca exista)cuBENEFICIIsiRISCURI(Legea 95/2006consolidata,art.649,al.3,Legea drepturilor pacientului nr.46/2003si Coduldeontologic almedicilor dinRomania)

Informarea familiei:nueste sarcinamedicului ciapacientului:masura acesteiinformari seregaseste inlibertatea acestuia dinurma.

Doctrina extensiei: intimpul actului medicalmedicul curantarelibertatea deactiune dar numai sprebinele pacientului.

Consimtamantulpacientuluiminor:proxi consimtamantdelaapartinatori(reprezentanti legali)

Decizia surogat:Situatia incareunpacient competentsi autonom isi declinacompetenta spreapartinatori (proxi)nedorind sa isi asumedecizii

CIeste fundamentulmoralitatii si legalitatii respectului fatadepersoanaumana (demnitateaumana)inactul medical

• Opersoana vinesa solicite lacerere efectuareaunui RMN(MRI).Medicul iicere orecomandare delamedicul defamilie sau specialist.Paicnetul iispune canuaresi doreste sa efectueza odeterminarecontracost.Medicul radiolog ointreaba daca amai efectuat.Pacienta admite caamai facut chiardoua inacelasi an.Medicul iicere sa obtina otrimitere.Pacienta iispune cadaca nudoreste sa iiiabanii ei va mergelaaltcineva.

• Ce sa faca medicul sa faca sau sa nufaca examinarea?

• Opacienta vineintr-uncabinetstomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor caredealtfel arataacceptabil fara probleme desanatate dentara.Medicul ointreaba dece doreste sa faca aceasta si Iseraspunde capentru afi perfecti.Medicul iiexplica caexista si riscuri mai alespe termen lungfata decalitatea smaltului.Pacienta iiraspunde cadaca nudoreste banii ei va mergelaaltcineva.

• Ce sa faca medicul sa faca sau sa nufaca tratamentul?

• Unpacient areuncancerdecolonmultiplu metastazat dar inca instadiul incaresepoate extirpachirurgical.Operatia este dificila si curiscuri inclusiv cel dedeces 15%si presupune anusul contranaturii.

• Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lungaduce statisticposibilitatea unuiandesupravietuire dar incaretimpva purta anuscontranaturii.

• Daca nuseopereaza prognosticul pe termen lungeste decirca6luni.Pacientul cere sa afle rezultatulinvestigatiilor si astfel Iseaduce lacunostiinta situatia lui medicala.Intelege situatia incaresegasestesi il autorizeaza pemedicsa decida inbaza experientei salesi ininteresul sau cel mai bun.Nuarepersoane caapartinatori.

• Ce sa faca medicul?Satrateze (sa oepreze)sau sa nutrateze (sa nuopereze)?Opereaza si pacientulmoare inpostoperator inziua 4.Afost bine?

• Doamna V.A.de76ani cudiabet tipIIinsulino-independenteste internata cugangrena laprimele 2degete delapiciorul drept.Locuieste singura si nui-auplacut niciodata doctorii.Primeste antibioterapie i.v timp deosaptamanapentru asanarea infectiei deladegete dar fara raspuns.Incepe sa prezintetemperatura.Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacientaafirma canudoreste asta intrucat nustie ce seva facecudegetele ei dupaamputatie:ideea caar putea fi aruncate lagunoi oingrozeste.

• Ce sa faca medicul:• a.Satina contdedecizia pacientei si sa oexterneze subsemnatura intrucat

este clar cafara amputatie va intrainsoctoxico-septioc si va muri iar cattimpnuseopereaza tratamentul intraspitalicescpoate fi incheiat

• b.Sanuia inseama temerile ciudate alepacientei si sa amputeze degetelechiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este maimult decat clar cafara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata

• c.Saaduca unpsiholog,eventualunmembru alfamiliei si sa incerce saobtina dinnou consimamantul informat gasind orezolvare pentru aceledegete si incercand sa convinga pacienta casa seopereze pentru aramane inviata

• Domnul BU,unvaduv de85ani este diagnosticat de10ani cuAlzheimer.Starea sa clinica s-adeterioratmult inultima vreme si nu-si mai poatecontrolamiscarile gurii ,astfel s-aincercat hranirea prin tubnasogastricdaracesta asmuls inrepetate randuri sonda;sepropuneplasarea chirurgicala aunui tubdealimentare gastric.

• Familia sa este alcatuita din5copii,2dintre ei doresc acest tipdealimentare,2gandesc canusi-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nustie sau nuvreasa spuna nimic.

• Ce aredefacut medicul?• a.Nuinstituie alimentatia enterala• b.Instituie alimentatia enterala

• 6.Unbaiat de14ani,seprezinta insotitdeunprofesor lacameradegarda cuoplaga ascalpului dupa untraumatismlascoala.Prezinta hemoragie.Efectuatitoaleta si hemostaza.Esteoplaga lunga si evaluati caarenevoie urgenta desutura:seafla inintervalul detimp optimpentru sutura (sub6ore).Minorul esteinteligent si orientat temporo-spatialsi intelege situatia incareseafla:inpluseste si curajos.

• Caredinurmatoarele afirmatii sunt corecte inraport cusituatia data?•• a.Esteunminorindependent,chiar daca numajor,dar aptsa-si exprime

consimtamantul informat asa caiiluamconsimtamantul inscris si il suturam• b.Esteminorsi cumeste nevoie deconsimtamant acesta va filuat inscris dela

acel profesor (opersoanamajora)careil insoteste• c.Asteptati pentruconsimtamant cel putin unparinte si pentru asta procedati la

instiintarea parintilor cutotriscul caperioada optimadesutura sa sedepaseasca(ceea ce desigur nueste inspre cel mai buninteresmedicalalcopilului).

• d.Asteptati consimtamantul ambilor parinti cutotriscul caperioada optimadesutura sa fiedepasita (ceea ce desigur nueste inspre cel mai buninteresmedicalalcopilului).

• e.Cautati tutorele legalintrucatprofesorul nustie clar daca areparinti ori tutoreiar copilul desi inteligentnudoreste sa coopereze preamult cand seajunge laproblema parintilor gandindu-secadupa ce vor afla il vor certa pentru eraorea deanufifost atents

• f.Consimtamantulnueste necesar inacest caz,procedati lasutura si apoi lainstiintarea parintilor carevor lua copilul dinspital (pana atunci il puneti intr-unpatsubsupraveghere).

• Youareageneralpractitionerandamothercomesintoyourofficewithherchildwhoiscomplainingofflu-likesymptoms.Uponenteringtheroom,youasktheboytoremovehisshirtandyounoticeapatternofverydistinctbruisesontheboy'storso.Youaskthemotherwherethebruisescamefrom,andshetellsyouthattheyarefromaproceduresheperformedonhimknownas"cao gio,"whichisalsoknownas"coining."Theprocedureinvolvesrubbingwarmoilsorgelsonaperson'sskinwithacoinorotherflatmetalobject.Themotherexplainsthatcao gio isusedtoraiseoutbadblood,andimprovecirculationandhealing.Whenyoutouchtheboy'sbackwithyourstethoscope,hewincesinpainfromthebruises.YoudebatewhetherornotyoushouldcallChildProtectiveServicesandreportthemother.

• QuestionsforCase2:• Shouldwecompletelydiscountthistreatmentasuseless,or

couldtherebesomethinggainedfromit?• Whenshouldaphysicianstepintostopaculturalpractice?(If

someoneanswers"whenitharmsthechild"remindthatpersonthatthereissomepaininmanyofourmedicalprocedures,forexample,havingone'stonsilsremoved)

• Shouldthephysicianbeconcernedaboutalienatingthemotherandotherpeopleofherethnicityfrommodernmedicine?

• Doyouthinkthatthephysicianshouldreportthemother?• - Seemoreat:

http://www.scu.edu/ethics/publications/submitted/cirone/medical-ethics.html#sthash.yBZwesCn.dpuf

• Awomanenterstheemergencyroomwithstomachpain.SheundergoesaCTscanandisdiagnosedwithanabdominalaorticaneurysm,aweakeninginthewalloftheaortawhichcausesittostretchandbulge(thisisverysimilartowhatledtoJohnRitter'sdeath).Thephysiciansinformherthattheonlywaytofixtheproblemissurgically,andthatthechancesofsurvivalareabout50/50.Theyalsoinformherthattimeisoftheessence,andthatshouldtheaneurysmburst,shewouldbedeadinafewshortminutes.Thewomanisaneroticdancer;sheworriesthatthesurgerywillleaveascarthatwillnegativelyaffectherwork;therefore,sherefusesanysurgicaltreatment.Evenaftermuchpressuringfromthephysicians,sheadamantlyrefusessurgery.Feelingthatthewomanisnotinhercorrectstateofmindandknowingthattimeisoftheessence,thesurgeonsdecidetoperformtheprocedurewithoutconsent.Theyanesthetizeherandsurgicallyrepairtheaneurysm.Shesurvives,andsuesthehospitalformillionsofdollars.

• QuestionsforCase1:• Doyoubelievethatthephysician'sactionscanbejustifiedin

anyway?• Isthereanythingelsethattheycouldhavedone?• Isiteverrighttotakeawaysomeone'sautonomy?(Woulda

courtordermakethephysicians'decisionsethical?)• Whatwouldyoudoifyouwereoneofthehealthcareworkers?• - Seemoreat:

http://www.scu.edu/ethics/publications/submitted/cirone/medical-ethics.html#sthash.yBZwesCn.dpuf

• Puneti dg.decancerovarianintr-oformaavansata unei pacientede53deani.Iiprezentati optiuniledetratamentprintre caresenumera si citostaticele cutoate efectele sale.Pacienta il refuza.

• Deasemenea va solicita sa nuiiinformati sotul lasand-opeea sadecida cand si cumiispune.

• Medicul considera ca este inbeneficiul pacientei sa faca citostaticesi urmarind binele acesteia si considerand starea ei desanatate cadatorie asa primordialadecidesa incunostiintezepe sotul ei pentruca avand peacesta departea sa incadrul aliantei terapeutice sa oconvinga pe pacienta sa seindrepte spredecizia corecta dinpunctdevederemedical.

• Intrebare:Considerati camedicul aprocedatcorect?1. Da2. Nu

6.Secretul profesional inpracticamedicala.Confidentialitatea la

actul medical

GeorgeCristian CurcaMD,Ph.D.Prof.demedicina legala si eticamedicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,FacultateaMedicina UMFCD

Dece este importanta pastrareasecretului?

• Dece credeti caeste importanta pastrareasecretului dinpunct devedere social,insocietate?Ce valori protejeaza?

• Dece este dinpunct devedere profesionalimportanta pastrarea secretului (incadrul uneiprofesiuni)?Ce valori protejeaza?

• Dece este inrelatia medic-pacient importantapastrarea secretului profesional inmedicina?Cevalori protejeaza?Secretul inrelatia medic-pacient este rezimte cumvaonevoiemai maredeafigarantat si pastrat?Dece?

• Confidentialitatea serefera lavalorile moralealepastrarii informatiei detinute cuprivire laoaltapersoana,aloialitatii si datoriei ce decurge dinaceasta si este baza secretuui profesional.

• Secretul profesional serefera lavalorile legalecareleaga confidentialitatea si valorile ei deexercitiul profesiei prin careopersoana ajunge inposesia unor informatii privind alte persoane saufapte denatura afiprotejate.

Ce presupune confidentialitatea?• Apastra informatia medicala,datele medicale ininteriorul relatiei medic-pacient

• Aproteja informatia medicala apacientului ininterrelatia cualti furnizori desanatate ininteresul pacientului

• Aproteja si aadministra cuatentie dateleelectronice avand labaza legi protectiveasupradatelor cucaracter personal

Familia pacientului poate sti?Dati exemple cand potsti si exemple cand nupotsti

Testul adevarului pt.ojustaconfidentialitate

• Va intrebati daca putetideschide informatia pe careocunoasteti despre opersoana,ofapta anume,etc.?

• Va intrebati chiarmaimult daca nucumva chiar ar trebui sa deschidetiinformatia si sa oimpartasiti cualtii ininteresul celor implicati?

• Aplicati “testul adevarului pentru ojusta confidentialitate”– Puneti intrebarea:Daca pastrez acest secret,adica daca nuspunnimic,

poate cineva careeste lipsit deaparare ori vulnerabil sa aiba vreunprejudiciu sau sa pateasca ceva rau si carear putea fisalvat daca eu asspune ceea ce stiu?

– Daca da,atunci inseamna caaparatorul acelei persoane careestevulnerabila sunteti chiar dvs.,poate singurul inmasura sa oapere:deschizand latimp secretul asupra informatiei critice ce opoate salva s-ar putea sa osalvati si atunci este depotriva moralsi legalsa ofaceti.

– Ar fiimoral capersoana respectiva sa va ceara sa pastrati secretul chiarcuriscul pericolului pentru altul/altii (invocand prietenia ori loialitatea)pentru cainacest fel ati deveni uninstrumentinmana acestei persoanepentru a-i vatama pe altii ceea ce este dublu imoral atat acestei persoanecatsi dinpartea dvs;

• Unpacient de36deanicareeste testat HIV+.Va cere sa nuinformatipe sotia sa pentru cainca nuepregatit sa ofaca.

• Ce obligatii moralesilegale ati avea,dacaaveti?

•Risculei,datoriavoastra.

•Anuntulamandoura(capartener).

•Elsaanunte

https://depts.washington.edu/bioethx/topics/confidd2.html

• Obatrana de78deaniparesa fiebatuta chiardesotul ei cucareecasatorita de50deani.L-aiubit si paredependenta desot:varoaga sa nuil anuntati.

• Ceaveti defacut moralsilegal?Evreo diferenta?

•Eaestevulnerabila.Legaltrebuieprotejata.Aliantaterapeuticavapermitesaabordatiodiscutiedinperspectivaposibilitatiideaoajuta.

https://depts.washington.edu/bioethx/topics/confidd2.html

• Prin secretprofesional seînţelege secretul acarei cunoaştere afost dobândit inexerciţiul unei activităţi profesionale.

• Termenul deprofesie sereferă laocupaţia,îndeletnicirea cucaracter permanentpe careoexercită opersoana în baza uneicalificări corespunzătoare.

• Secretul profesional serefera lapastrarea secretului inprofesiedinperspectiva legii (incidenta penala –cainfractiune-)

• Confidentialitatea serefera lamoralitatea actului deloialitate siafidelitatii catrasatura decaracter si seafla labaza relatieimedic-pacient

• Exista unputernicmandat social,juridic si profeisonalpentru apastra secretul profesional careeste reglementat prin:

1.Norme juridice• Nationale

– legislatie penala :incalcarea secretului profesionalesteinfractiune dedrept comun (Codpenal,CodProceduraPenala)

– legislatie organica (legea 46/2003privind drepturilepacientului partea Iart.21-25,legea 95/2006areformeimedicale,Legea nr.306/2004privind exercitareaprofesieidemedicsectiunea 1,4art.39,h)

• Internationale– Declaratia Universala aDrepturilorOmului art.8-10– Carta drepturilor fundamentale aUniunii Europene art.7Respectarea vietii privatesi defamilie,Art.8Protectiadatelor cucaracter personal

Prevederea penala• ART.227• Divulgareasecretuluiprofesional• (1)Divulgarea,fărădrept,aunordatesauinformaţiiprivindviaţaprivatăa

uneipersoane,denaturăsăaducăunprejudiciuuneipersoane,decătreacelacarealuatcunoştinţădespreacesteaînvirtuteaprofesieiorifuncţieişicareareobligaţiapăstrăriiconfidenţialităţiicuprivirelaacestedate,sepedepseştecuînchisoaredela3lunila3anisaucuamendă.

• (2)Acţiuneapenalăsepuneînmişcarelaplângereaprealabilăapersoaneivătămate.

• Divulgarea unor secrete pe care o persoană le deţine în virtutea profesiei, ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane cât şi provocarea neîncrederii în exercitarea unor profesii.

• În cazul nerespectării acestei dispoziţii legale, persoana care divulgă fără drept anumite date care i-au fost încredinţate sau de care a luat cunoştinţă în virtutea profesiei, săvârşeşte infracţiunea de divulgare a secretului profesional prevăzută în art.227 alin.1 Cod penal.

2.Norme etice si deontologice• Nationale

–Codul deontologic almedicului 2012si almedicului dentist2010

• Internationale–Juramantul Hipocratic,Declaraţia delaGeneva,Codul internaţional aleticii medicale,Principiile Etice Internationale pentru profesiamedicala dentara aleFederatiei MondialeDentare.

DECLARATIADELAGENEVA,1948,WMAVoi respectasecretele careimi sunt incredintate chiar sidupacepacientul amurit.

CODULINTERNATIONALALETICIIMEDICALE,1949,Asociatia Medicala Mondiala,WMAUndoctordatoreaza pacientului completa loialitate,si toate cunostiintele sale.…Undoctorva pastra secretul absolut asupra celor ce lecunoaste despre pacientulsau caraspuns laincrederea pe careacesta i-aaratat-o.

JURAMANTULHIPOCRATIC,cca 400iHTotceea ce voi vedea sau auzi intimpul tratamentului sau inafara lui inlegaturacuviata aceluia si carenutrebuie vorbit innici unfel inafara,nuvoi vorbi,cuprivire lacele ce nusepotspune.

CODULDEONTOLOGICALMEDICULUIDENTIST,2010• Art.2Prezentulcoddeontologicarerolul:e)deagarantasecretulprofesional.• Art.16Mediculdentistvarespectasecretulprofesional.

Norme etice si deontologice

CODULDEONTOLOGICALCOLEGIULUIMEDICILOR,2012ART. 17 Secretul profesionalMedicul va păstra secretul profesional şi va acţiona în acord cu dreptul legal al fiecărei persoane la respectul vieţii sale private din punctul de vedere al informaţiilor referitoare la sănătatea sa.

• ART. 18• Întinderea obligaţiei de păstrare a secretului profesional• (1) Obligaţia medicului de a păstra secretul profesional este opozabilă

inclusiv faţă de membrii familiei persoanei respective.• (2) Obligaţia medicului să păstreze secretul profesional persistă şi

după ce persoana respectivă a încetat să îi fie pacient sau a decedat.

• ART. 19• Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei• Medicul, la solicitarea persoanei în cauză, o va informa pe aceasta sau

pe persoana desemnată de aceasta cu privire la orice informaţie pecare o deţine referitoare la starea de sănătate a persoanei în cauză.

• ART. 20• Derogări de la regula păstrării secretului profesional• Derogările de la dreptul fiecărei persoane la respectul vieţii sale

private din punctul de vedere al informaţiilor referitoare la sănătatesunt numai cele prevăzute în mod expres de lege.

Conflicte etice.Dubla loialitateSepoatemanifestaunconflicteticalloialitatii intre:

Interesul pacientuluinecere explicit/nunecere explicitsa respectamsecretul dar nesimtim obligati prin loialitate caraspuns laincrederea sa

Interesul unui tert/publicAccesul liber lainformatia deinteres publicneobliga sa aducem lacunostiinta publica orispre protejarea interesului unui tert/societatii ori decateori secreaza osituatie depericol si neobliga sainunostiintam acest tert ori sa il protejamanuntand autoritatile

Medicul caredatoreaza loialitate pacientului seafla inconflicteticalloiallitatii:cuianume safieloial:pacientului ori tertului/societatii?Conflictul dublei loialitati decurge dinconflictuleticintre loialitatea fatadepacient cavaloare morala si loialitatea fatauntert cavaloaremorala si exprima faptul camedicul areodubla loialitate fatadeamandoi,pacient sisocietate.Rezolvarea seobtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat inpericol

Cazuri legale si norme legale

Cazul Tarasoff v.RegentsUniv.California(17Cal.3d425,551P.2d334,131Cal.Rptr.14 (Cal. 1976)

• Inacest caz istoric,Curtea Suprema deJustitie aSUAastabilit (ceea ceva deveni onorma internationala dejurisprudentadeatunci)camediciicareseocupa deingrijirea psihiatrica si psihologica auodatorie saprotejezepersoanele caresunt puse instaredepericol decatrepacientii instabili psihic.

• Prin extensie norma internationala avizat toti medicii caretrebuie saapere uninteres alunui tert ori uninteres publicsunt datori sa ofacaintrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesuluipacientului iar medicul aredatoria sa rezolve dubla lolialitate ininteresul celui vulnerabil.

• Legea si datoria (dubla loialitate),iicer medicului sa actioneze pentru ainstiinta victima depericolul incareseafla,fieindividualfieprinintermediul autoritatilor fieambele sau sa ia orice alte decizii caresaconduca spre instiintareapotentialei victime si salvarea ei.

• Prosenjit Poddar afost studentlaUCBerkeley.Elprovenea dinIndia,Bengal.In1968participa lacursuri dedans unde ointalneste pe TatianaTarasoff.Auurmatmai multe intalniri;launa dintre ele Tatianal-asarutat pe Poddar.Elainterpretatgestul cafiind unul ce implica unangajament serios intre ei,intimp ce Tatianaaconsiderat caafost doar ungestdecurtoazie fatadePoddar intrucatmai iesea si cualti baieti.Nuaumai urmat intalniri dar Poddar vazand caTatianail respinge si iesecualtii asuferit ostaredepresiva careaimpus asistentadespecialitate.

• Lainceputul anului 1969Tatianaaparasit Berkeleyplecand inAmericadeSud.Intimpul sedintelor depsihoterapie ce auurmat Poddar marturisestemediculuicurant,dr.Moore,cadoreste sa oomoare daca nuiiva impartasi dragostea.Medicul solicita ajutorul politiei dincampusopiniind caPoddar suferadeschizofrenie.Politia intervine si il retine dar inverificarea cares-adispus decatrealti medici responsabili Poddar afost considerat neviolent,fiind eliberat.Aintreruptconsultanta psihologica si psihiatricaamenintand ca va dainjudecata pe dr.careaanuntat politia.

• Inoctombrie 1969Tarasoff seintoarce laBerkeleysi nueste anuntata decele ce s-auintamplat.Cei doi seintalnesc iar Tatianaarefuzat relatia.Pe 27Octombrie 1969inacea seara,Poddar oinjunghie.

• Inprocesul ce aurmat Poddar afost acuzat deomucidere impreuna cumediculcurant si alti membri ai administratiei Universitatii.Poddar afost condamnat.Medicul curant aavut restrictie adreptului deliberapractica.

• Aurmat apelul careaanulat sentintape motiv cainstantaafost dezinformata.S-adispus unaldoilea proces carenuamai avut loc,Poddar fiind eliberat cuconditia saparaseasca definitiv pamantul american si sa sereintoarca intara sa.

• “Politicilepublicecarepromoveaza protectia caracteruluiconfidentialalrelatiei medic-pacient indomeniul psihoterapieitrebuie sa tina contdedeschiderea acestei confidentialiti atuncicand secreaza pericol pentru altii.Privilegiul protectiv asuprarelatiei (medic-pacient)setermina acolo unde incepe pericolulpublic(avocatul acuzarii).”Aceasta alocutiuneva deveni norma dedrept intoata lumea.

• “Regulilepentru alte cazuri inviitor trebuie sa tina seama depredictia concreta spre violentaafiecarui caz inpartesi nutrebuiestabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiilenupotfi obiectiv relevante iar politia este inmasura sa exerciteprotectie intr-omasura superioara fiecaruia dintre noi (avocatulapararii)”.

• Cazul PeopleofNYvs.Bierenbaum,unaltcaz decrima inpsihiatrie,preia cazul Tarasoff dar atentioneaza :”Nici anuntulpsihiatrului careatentioneaza caareuncaz cupotentialTarasoff sinici pacientul carespune prietenilorcaseafla intr-untratament despecialitate nuconstituieobaza legala suficienta pentru adeschideprivilegiul protectiei relatiei medic-pacient”(NYTimes).

Prevederi aleLegii drepturilor pacientuluiLegeadrepturilorpacientului (legeanr.46din21.01.2003,MOParteaInr.51din29/01/2003).CapitolulIV.Dreptul laconfidentialitatea (s.n.)informatiilor siviata privată apacientului.

Art.21Toate informatiile privindstarea pacientului,rezultatele investigaţiilor,diagnosticul,prognosticul,tratamentul,datele personalesunt confidenţiale chiar şidupă decesul acestuia.

Art.22Informaţiile cu caracter confidenţial potfifurnizate numai în cazul încarepacientul îsi dă consimţământulexplicitsau dacă legea ocere în mod expres.

Art.23În cazul în careinformaţiile sunt necesare altor furnizori deserviciimedicale acreditaţi,implicaţi în tratamentulpacientului,acordareaconsimtământuluinumaiesteobligatorie.

Art.24Pacientul areacces ladatelemedicale personale.Art.25(1)Orice amestec în viata privată,familială apacientului esteinterzis,

cu excepţia cazurilor în careaceastă imixtiune influenţeazăpozitiv diagnosticul,tratamentulori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului.(2)Suntconsiderate excepţii cazurile în carepacientul reprezintăpericol pentru sinesau pentrusănătatea publică.

Valori morale si valori legale in confidentialitate(dileme)

Dreptul lalibertateDreptul laproprietateDreptul laautodeterminareDreptu laintimitate

Dreptul lasanatateDreptul laviataDreptul lainformare

Beneficenta catretert/societateNon-vatamare (non-maleficenta)

LoialitateFidelitateBeneficenta catrepacient,Cel mai buninteres alpacientului

VALORI LEGALE VALORI MORALE

*Valori legale inbold *Valori morale initalic

Pacient PacientTert/societate Tert/societate

• Inlantuirea valorilor moraledinrelatia medic-pacient decurge astfel:

INCREDERE >INFORMATIE>CONFIDENTE>SECRETPROFESIONAL>FIDELITATE>LOIALITATE >

CONFIDENTIALITATE

• Exista odubla loialitate (dubla indatorire,pacient/societate) si undublu conflict,moral(alvalorilor morale,dilema morala)si legal(alvalorilor legale,dilema legala).Mediculpoate fiineroare punand inbalanta deopartevalori moralesi departea cealaltavalori legale ceea ce poate sa il determinesa ia decizii gresite (fieprin lipsa deactiunefieprin abuz).

• Solutialadilema legala:– Estestabilita delege careprevede caininteresul societatii (seinclude interesul unui tert)poate fi

divulgat dedrept secretul profesional (intrucat nimeni nuaredrepturi peste drepturile celorlalti): veziconditiile respective (ultimul slide).

– Inmomentul incaremedicul intrainposesia informatiei critice carelegal trebuie diseminata intrucateste informatie publica denatura sa salveze sanatatea publica ori sa indeparteze starea depericol incareseafla unaltcetatean,medicul NUVAINCHIDEacea informatie ininteriorul confidentialitatii si insecretul profesional ci,dincontra,bazandu-sepe drepturile egale VADESCHIDEacea informatie criticapentru aproteja binele public/tertului

• Solutialadilema morala:– Estemoralcasa deschida informatia critica* intrucat dubla loialitate il obliga laafiloial amandoura

evitand astfel sa devina mijlocul spr eimplinirea dorintelor unuia careastfel fiind proiectate spre raulaltuia devin imorale.

*deschiderea sefacenumai cuprivire lainformatia critica si nucuprivire latoata informatia

• Masura informarii este corespunzatoaremasurii nevoii deactiune.Informareaininteresul binelui publicserefera ladatele,informatiile careprivesc binelepubliciar nulaTOATEinformatiilemedicale alepacientului sau.

• Medicul nuva uita cadatoreaza pacientului incontinuare datorie deingrjire sirespectaldemnitatii deopotrivacudatoria deprotejare acelui vulnerabil(dubla loialitate).

• Medicul nutrebuie sa caute iesirea dindubla loialitate servind una sau altadintre parti:medicul va dacursambelor datorii/indatoriri prinmasura corectaajutand deopotrivape pacientul sau si pe tertul/societatea vulnerabila(ajutand pe cel vulnerabil ajuta legalsi pacientul –deex.incazul Tarasoff nuarmai ficomis crima si ar fiputut ramanemai departe sa invetemedicina inSUA-)

• Medicul curant,nuarevoie sa dezvaluie publicdatelemedicale alebolnavuluifara acordul acestuia nici chiar daca sunt deinteres public.

• Existenta unor datedeinteres publicseva comunica insa pe linie ierarhicacatre conducerea institutiei careva abilita purtatoruldecuvant alinstitutiei salegestioneze ininteresul publicdarmedicul va continuasa protejeze dateleaparand secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.

• Medicul curantsi unitateamedicalaNUauproprietatea informatiilormedicale pe carele-auaflat inpractica profesiunii delapacient.Proprietatea informatiilor apartinepacientului insusi,datele fiind inadministrarea unitatii medicale si amedicului curantcareraspunddebunasi legala lor prelucrare.

• Mandatul legalsi moraleste casecretul profesional sa fiepastrat.SecretulNUsedeschide odataconstituit cisepastreaza(chiar si dupamoarte).Secretul profesionalNUseincalca ,nusedivulga fara drept,odatace s-aconstituit.

• Sunt doua posibilitati cuprivire ladeschiderea confidentialitatii:– Fiesecretul nuseconstituie (nuseinchide)asupra informatiei critice odatace ea este

cunoscuta decatremedic, informatie caredefapt nuapartine pacientului ciesteinformatie publica.

• Atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt injoc binele unui tert (unindivid ori societatea inansamblu) careprin pastrarea secretului ar fipusinpericol,ESTEATATMORALCATSILEGALCASECRETULPROFESIONAL SANUSECONSTITUIEASUPRAINFORMATIEICRITICECAREDEFAPTNUESTEINFORMATIECEPRIVESTESECRETULPROFEISONALCIESTEINFORMATIEPUBLICAsi caurmare anuntul starii depericolpoate fifacut catre cei inmasura sa poata interveni.

• Neconstituind secretul profesional asupra unor informatii critice ce aduc atingerebinelui unui tert ori asocietatii medicul nuincalca datoria defidelitate pentru canusi-aconstituit loialitatea fatadeaceleinformatii caredefapt NUapartin pacientului cisunt publice.Legea prevede situatiile dedrept incaresepoate divulga secretul.

– Fiesecretul sedeschide (sedivulga)dedrept prin prevederi exprese aleelgii carelegalacoepra divulgarea secretului si careinprincipiu este privita caoinfractiune mandatulfiind,dupa cumspuneam,depastrare asa.Vezi situatii

Cand poatemedicul sa divulgelegalsecretul profesional?In4situatii:2ininteresul pacientului si 2ininteresul societatii

1. CANDPACIENTULAUTORIZEAZA2. ININTERESULMEDICALALPACIENTULUI

a) Candprelucrareaestenecesarainscopuridemedicinapreventiva,destabilireadiagnosticelormedicale,deadministrareaunoringrijirisautratamentemedicalepentrupersoanavizataoridegestionareaserviciilordesanatatecareactioneazaininteresulpersoaneivizate

3. PENTRUAPROTEJAINTERESULUNUITERT/INTERESULPUBLICa) inscopulprotejariiunuiinterespublicimportantb) pentruprotectiasanatatiipublicec) pentruprevenireaunuipericoliminentd) sepune în pericol viaţa,integritatea corporală,sănătatea unei persoane (pacientul

insusi/untert)e) pentruprevenireasavarsiriiuneifaptepenalesaupentruimpiedicareaproducerii

rezultatuluiuneiasemeneafapteoripentruinlaturareaurmarilorprejudiciabilealeuneiasemeneafapte.

4. PENTRUADACONCURSULDESFASURARIIUNORANCHETEJUDICIAREORIDISCIPLINAREa) privind procedurile judiciare:proceduralîn timpul anchetei penaleb) privind anchete disciplinare