ANEXA 3

Formular de nc rcare desc rcare deseuri nepericuloaseSerie i num r Date de identificare transportator Data nc rcare Incarcare ZZ/LL/AA Caracteristici de euri: Categorii de euri ________________ cod Descriere Destinat: Nr. inmatr.mij.transp. colectarii Licenta de transport marfuri nepericuloase nr. Desc rcare ZZ/LL/AA stocarii temporare tratarii valorificarii Data la care expira licenta de transport marfuri nepericuloase eliminarii I_I I_I I_I IXI mc Date privind punctul de lucru unde se efectueaza *) DESC RCAREA Date de identificare destinatar Autorizatie de mediu nr. Data la care expira autorizatia de mediu Semnatura si stampila I_I tone Cantitate Date privind punctul de lucru *) unde se efectueaza Observa ii

Date de identificare delegat si nr. inmatriculare mijloc de transport Nume si prenume

NC RCAREA Date de identificare expeditor ADY-MET-RECYCLING Autorizatie de mediu nr. 8911 Data la care expira autorizatia de mediu 20.06.2012 Semnatura si stampila

Cnp

Semnatura

*) Se va completa numai in cazul in care incarcarea/descarcarea are loc la un punct de lucru care nu reprezinta sediul social.

1