Formular de consimtamant informat

Numele persoanei descrise in articol sau fotografiate:

Subiectul articolului

Numele revistei

Numarul manuscrisului _

Titlul articolului:

Corespondenta prin autorul:

Eu [inserati numele intreg] imi dau

consimtamantul ca informatiile despre MINE/ COPILUL MEU sau TUTORELE MEU/

RUDA MEA [incercuiti descrierea corecta] referitoare la subiectul de mai sus

(“informatiile”) sa se regaseasca in revistele publicate de TARUS Media*.

Am vazut si am citit materialul care va fi trimis catre revista…..

Am inteles urmatoarele:

(1) Informatiile vor fi publicate fara sa apara numele meu si TARUS Media va face

tot posibi lul ca sa pastreze confident iali tate a. Inteleg, insa, ca nu poate exista

o garantie absoluta cu privire la pastrarea anonimatului, fiind posibila identificarea mea de

catre cineva (de exemplu, de catre o persoana care a avut grija de mine cat am fost in

spital sau o ruda).

(2) Textul articolului va fi redactat intr-o maniera lizibila, corecta gramatical, consistenta

si va avea o lungime adecvata.

(3) Informatiile sunt publicate in revistele editate de de TARUS Media, care ajung, in

principal, la medici, dar pot fi vazute si de catre persoane fara pregatire medicala, inclusiv

de jurnalisti.

(4) Informatiile pot fi accesate de pe pagina web a ….

(5) Informatiile pot fi folosite partial sau integral in alte publicatii si produse editate de

TARUS Media sau de catre edituri ce au primit de la TARUS Media acordul cu privire la

continut.

(6) TARUS Media nu va permite ca informatiile sa fie utilizate in scop publicitar sau

in afara contextului (de exemplu, o fotografie nu va fi folosita pentru a ilustra un articol

fara vreo legatura cu subiectul fotografiei).

(7) Imi pot retrage consimtamantul oricand inainte de publicare, dar odata ce informatiile

au fost trimise spre publicare (“facute publice’) nu va fi posibila revocarea acordului.

Semnatura:

*The British Medical Journal– Editia in limba romana

(The BMJRo), Medica Academica, Maedica-a

Jourunal of Clinical Medicine (Maedica J Clin Med)

Data: