FORMULAR DE CONSIMTAMANT

Subsemnatul....................................................................................... domiciliat in ........................................................................................................... posesor al B.I. / C.I. seria ......... nr. ................ CNP ................................................ , internat/prezentat in .............................................................. a Institutului de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu” Bucuresti la data de ................... consimt la efectuarea procedurilor diagnostice, in cazul in care acestea vor fi recomandate de medicul curant:

- recoltarea de sange si alte produse biologice pentru analize medicale necesare diagnosticului bolii sau urmaririi evolutiei acesteia, cat si a adaptarii tratamentului

- electrocardiograme - radiografii, CT, RMN - ecografii (inclusiv transesofagiene) - inregistrare Holter ECG, TA - test de efort ECG - proceduri electrofiziologice - spirometrie

De asemenea, consimt la aplicarea masurilor diagnostice si terapeutice,

inclusiv proceduri invazive diagnostice si de abord venos central sau arterial si de asistare circulatorie, considerate necesare de catre medici pentru optimizarea tratamentului. Natura, scopul, beneficiile si riscurile investigatiilor si tratamentului mi-au fost explicate pe intelesul meu.

Fiind internat intr-o clinica universitara, consimt sa permit consultul de catre personalul implicat in procesul de invatamant.

Certific ca am inteles si accept pe deplin cele de mai sus si sca urmare le semnez.

SEMNATURA PACIENT/REPREZENTANT LEGAL, DATA SEMNATURA MEDIC,