FOAIA DE OBSERVATIE PEDIATRICA

FOAIA DE OBSERVATIE PEDIATRICA

I. DATE GENERALE

II. ANAMNEZA

III. STARE PREZENTA EXAMENUL CLINICIV. INVESTIGATII, EVOLUTIE, TRATAMENT

V. EPICRIZA

VI. FOAIA DE TEMPERATURA

I. DATE GENERALE: Nume, prenume, varsta, data nasterii, sex

Nume parinti, loc de munca, domiciliu

Data internarii, unitatea sanitara, diagnostic de internareII. ANAMNEZA1. Motivele internarii: principalele semne si simptome care au determinat prezentarea la medic2. Antecedente heredo-colaterale

mama: varsta, numar de sarcini, avorturi spontane, la ce varsta de sarcina, nasteri premature, nasteri de feti morti, boli acute in sarcina (TORCH), boli cronice(HTA,DZ,TBC, lues,malarie), consum cronic de alcool, tutun, droguri, transfuzii, traumatisme, alimentatia in sarcina, intoxicatii tata: varsta, boli cornice, intoxicatii frati/surori: varsta, stare de sanatate, eventuale decese3. Antecedente personale

A. Antecedente personale fiziologicea. Date legate de sarcina si nastere: durata gestatiei, locul nasterii, felul nasterii, durata travaliului si expulziei, prezentatia, manevre obstetricaleb. Date legate de starea copilului la nastere: a tipat, a respirat, scor Apgar, circulara cordon, asfixie alba/albastra, malformatii, Gn, Tn, PC, PT, icter fiziologic/patologic, scadere in greutatec. Date legate de alimentatie: alimenatatie naturala/artificiala/mixta, diversificare

d. Date legate de profilaxia rahitismuluie. Date legate de imunizarif. Date legate de dezvoltarea psiho-motorieB. Antecedente personale patologice: imbolnaviri in ordinea aparitiei lor, durata de evolutie, terapii, contacte infectioase in ultimile luni4. Conditii de viata: nivel social, cultural, educativ-sanitar, microclimat (igiena camerei, vestimentara, iluminare naturala, umiditate, igrasie, fumat)5. Medicatie cronica

6. Istoricul bolii: cand a aparut boala actuala, debut brusc/insidios, evolutie, terapii, spitalizari, ce a determinat prezentarea actualaIII. EXAMENUL CLINIC LA SUGAR SI COPILConditii de examinare: temperatura camerei 24 C masa de examinare maini calde, dezinfectate, incalzite copil dezbracat complet, dar acoperit partial cu o pelinca, in decubit dorsal, cu capul in stanga examinatorului examenul clinic e precedat de termometrizare, cantarire, masurate T si perimetre examenul cavitatii bucale se desfasoara la sfarsitul examenului clinic percutia se efectueaza dupa palpare si ascutatieExamenul clinic cuprinde: - examen general

- tegumente si mucoase

- examenul starii de nutritie (tesut celular subcutanat)

- sistemul limfo-ganglionar

- sistem muscular

- sistem osteo-articulart

- examen pe segmente

- examen pe aparate si sisteme

- examenul cavitatii bucale

1. Examen general: starea generala, comportament, facies

2. Tegumente si mucoase (conjunctivala):

culoare

catifelare, hidratare

elasticitate pliu cutanat abdominal elastic/lenes/persistent

elemente patologice: depozite, cicatrici, escoriatii, echimoze, descuamatii,nevi, circulatie venoasa colaterala

secretii conjunctivale, congestie, subicter, paloare, corpi straini

3. Starea de nutritie inspectie: grosimea membrelor, fosete, pliuri, simetria pliurilor adductorilor palpare: PCT 1,5cm, PCA 2cm, turgor (senzatia consistenta ferma pe fata externa a coapsei)4. Sistem limfoganglionar: localizare, marime, mobilitatea ganglionilor, modificarea tegumentelor subjacente. In mod normal micropoliadenopatie generalizata, ganglioni mici, diametru 2ani G = 2V+9II. TALIA

la nastere 50cm (48 -52 cm)

luna I 4cm

luna II si III 3cm/luna

luna IV 2cm

lunile V-XII 1cm/luna

1an 70 -72cm

1-2 ani 1cm/luna

la 2 ani 80-82cm

>2 ani T = 5V+80

III. PERIMETRUL CRANIAN

la nastere 35cm

apoi creste proportional cu talia PC = T/2 + 10 (2)cm

IV. SUPRAFATA CORPORALA SC=T2 x 0,92V. INDICELE PONDERAL IP= Gactuala/Gideala a unui copil de aceiasi varstaValorile IP caracterizeaza starea de nutritie a sugarului

>1,1 paratrofic

0,9 1,1 eutrofic

< 0,9 distrofic 0,89 0,76 D I

- 0,75 0,60 - D II