SEMEIOLOGIE MEDICALCurs 2Rzvan ConstantinescuFoaia de observaie clinicRelaia medic-pacientAnamnezaExamenul obiectiv

FOAIA DE OBSERVAIEDocumentul de baz pentru evidena cazuisticii medicale.Consemneaz toate datele furnizate de ctre bolnav i cele rezultate prin diferitele metode de investigaie a acestuia.Reprezint un document clinic, tiinific i juridic.

FO document clinicbilan clinic i paraclinic iniial;evoluia clinic i paraclinic pe parcursul spitalizrii;datele susin diagnosticul pozitiv i justific msurile terapeutice.

FO document tiinificsurs de informaie;permite prelucrarea analitic a datelor individuale;permite prelucrarea statistic pe loturi selectate.

FO document juridicbolnavul este obiectul unei situaii penale;bolnavul sau familia se adreseaz justiiei reclamnd o culp medical sau elemente de malpraxis.

Structura foii de observaieDatele generaleAnamnezaStarea prezentEvoluia boliiEpicriza

DATELE GENERALEDate de identitate:CNPnumelocul i data nateriidomiciliuvrstsexstarea civilprofesienivel socio-profesionalasigurare medical (casa)Date de eviden medical:data internrii/externriinr. de zile de spitalizarenr. de zile de concediudiagnosticul de trimiterediagnosticul de internarediagnosticul la 72 de orediagnosticul la externare

VRSTAAfeciuni specifice unor categorii de vrst:copilrie boli infectocontagioase (rujeol, rubeol, scarlatin, tuse convulsiv);adolescen RAA;aduli HTA, IMA, UG, UD;vrstnici ateroscleroz, emfizem pulmonar.Particulariti evolutive i prognostice bronhopneumonia evoluie sever/fatal la copii i vrstnici;IMA prognostic mai sever la vrste tinere.

SEXULAfeciuni cu frecven crescut, difereniat:femei stenoza mitral, litiaza biliar, ciroza biliar primitiv, cancerul mamar;brbai boala Adison, hemocromatoza, UD, spondilita ankilopoietic, arterita.Afeciuni specifice:femei afeciuni uterine i ovariene;brbai orhita, epididimita, adenomul de prostat, hemofilia.

PROFESIABoli profesionale: saturnism, silicoz.Afeciuni cu frecven crescut:HTA, IMA, UD la persoanele cu munci de rspundere;DZ cofetari, buctari;Varice frizeri.

DOMICILIULZone geografice: caracteristici climaterice; standard socio-economic; obiceiuri alimentare; zone endemice (NT, SV) de distrofie tireopat (gu).

DATELE GENERALEDiagnostice i coduri

DATELE GENERALEDiagnostice i coduri

DATELE GENERALEdiagnosticul principal pentru care a fost internat bolnavulcomplicaii + comorbiditiDiagnosticul la externare

DATELE GENERALEULCER GASTRIC K 2 5 0HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR (HEMATEMEZ) K 9 2 0HEPATIT CRONIC TOXIC K 7 0 1DIABET ZAHARAT TIP 2 DEZECHILIBRAT E 1 0 4NEUROPATIE DE ETIOLOGIE MIXTBRONIT CRONIC G 6 2 1 J 4 2 0Diagnosticul la externare

ANAMNEZAdate obinute prin interogatoriumotivele internriiantecedente heredocolateraleantecedente personalecondiii de via i munccomportare fa de mediumedicaie anterioaristoricul bolii

SIMPTOM: obinut prin anamnez caracteristice generaleSEMN: obinut la examenul fizic obiectiv patognomonice nespecificeSINDROM: regrupeaz simptome i semne dup principiul dependenei sub aspect etiologic (acelai factor cauzal) sau/i patogenic (mecanisme identice).DIAGNOSTIC(Dia = prin, gnosis = cunoatere)

ANAMNEZAprincipalele simptome (2-3), succint debutul simptomelor (circumstanele) evoluia consulturi medicale anterioare eventuale tratamenteMotivele internrii:prezentate succintn ordinea dominaneiprincipiul impactului invalidantIstoricul bolii actuale:plasarea n timpsecvena instalriimodalitile evolutive

ISTORICUL BOLII ACTUALEData (uor de stabilit n afeciunile acute, greu de stabilit n cele cronice) i modul de debut al bolii: acut: IMA, PA, TPSV insidios: CH, CPCCircumstanele de apariie (abuz alimentar n PA, efort fizic n AP etc.)Cronologia, localizarea, intensitatea i evoluia simptomelorConsultaiile, internrile i tratamentele anterioare (efecte secundare, boli iatrogene?)

ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALEboli cu transmitere genetic (hemofilia);boli cu predispoziie genetic (obezitate, DZ, HTA, cardiopatie ischemic, UD, CaG);agregri familiale raportate riscului de contagiune (TBC, hepatit epidemic), obiceiurilor alimentare sau condiiilor locative (igrasie, ncrctur alergenic sau microbiologic).

ANTECEDENTELE PERSONALEPatologice:hepatite virale hepatit cronic, cirozscarlatina i anginele RAA, GNAPSintervenii chirurgicalealergii medicamentoaseboli cronice (sifilis, TBC)Fiziologice:ciclul menstrual, menopauzanateri, avorturi

CONDIIILE DE VIA I MUNCcomportamentul alimentar (carene nutriionale sau vitaminice, obezitate);particularitile microclimatului locuinei i la locul de munc;statutul emoional n familie i la locul de munc (stri conflictuale);noxe profesionale, poziii defectuoase, materii prime i materiale toxice (plumb saturnism, pulberi de siliciu silicoz, beriliul berilioz, azbestul cancer pulmonar, azbestoz).

COMPORTAREA FA DE MEDIUfumatul bronit cronic, cancer pulmonar, cardiopatie ischemic;alcoolul hepatit cronic, ciroz hepatic, pancreatit acut, neuropatie;droguri;poluarea atmosferic.

ANAMNEZA

ANAMNEZA

STAREA PREZENTdate obinute prinexamenul obiectiv

STAREA PREZENT

ANALIZE DE LABORATOR

EXPLORRI IMAGISTICE

CODIFICAREA EXPLORRILOR

CODIFICAREA EXPLORRILOR

EVOLUIEnsumeaz datele de ordin subiectiv i obiectiv referitoare la evoluia strii bolnavului: ameliorare; agravare; complicaii; incidente i accidente ale tehnicilor de explo-rare paraclinic; ineficien terapeutic sau efecte adverse ale medicaiei.

EVOLUIE

rezumatul cazuluiraionamentul medical n susinerea diagnosticuluiindicaiile terapeuticeprotocolul de monitorizare dup externareEPICRIZ

RELAIA MEDIC-PACIENTStudentul n medicin medic n devenire.Primul contact al studentului/medicului cu pacientul are importan covritoare.Calitatea afectiv a relaiei: atmosfer de ncredere/nelinite simpatie/antipatie.Omul reacioneaz n mod diferit atunci cnd este bolnav (!) diferitele afeciuni modific tonusul emoional, comportamentul, personalitatea.

RELAIA MEDIC-PACIENTGenerat de iniiativa bolnavului care solicit ajutor.Tensiune afectiv deosebit (boala genereaz panic) bolnavul este dominat de anxietate.Actul medical nu se reduce doar la valorificarea cunotinelor legate de simptome, semne, medicamente.

RELAIA MEDIC-PACIENTAl treilea factor comprehensiunea = comuniune afectiv (F. M. Loomis).Atenie nu numai pentru BOAL, ci i pentru OMUL BOLNAV.

RELAIA MEDIC-PACIENTRelaia medic-bolnav de tip tehnicRelaia medic-bolnav de tip psihanalitic

Relaia de tip tehnicboala devine obiectul tiinific al investigaiei;relaia interpersonal este minimalizat, cptnd caracter restrictiv;pacientul devine obiect de studiu al investigaiei;oftalmologie, ORL, traumatologie.

Relaia de tip psihanalitictehnica ascultrii deschise (include, pe lng semne i simptome, investigarea vieii emoionale i conflictuale);atmosfer de ncredere mutual i de comunicare afectiv pozitiv;relaie interpersonal bazat pe reciprocitate afectiv;de obicei n spital.

STUDENTUL DE ANUL IIIprimul contact cu omul n suferin = nceputul cu adevrat al profesiei de medic, cel mai important i solemn moment;intr ntr-o lume nou, ntr-un univers necunoscut;halatul alb, imaculat i confer prestigiu, competen, onoare, dar este cuprins totodat de un sentiment de nedumerire n faa vastului univers necunoscut.

ANAMNEZAANAMNESIS (gr.) = aducere aminte;metod de investigaie clinic prin care medicul cunoate (din relatrile bolnavului) simptomele, tulburrile, istoricul bolii, antecedentele;importan fundamental (qui bene inter-rogat, bene diagnosticat), de nenlocuit;n unele afeciuni (UD, AP) anamneza este totul, restul nimic.

ANAMNEZAdatele anamnestice trebuie acceptate n mod critic;autenticitatea datelor este dependent de personalitatea bolnavului, nivelul cultural i de informaie medical, capacitatea de ob-servaie, apreciere, interpretare i exprimare;expunerea pacientului este influenat de reacii emoionale care pot limita, diminua sau exagera descrierea simptomelor.

ANAMNEZACapacitatea bolnavului de a expune suferinele sale, coninutul i forma de exprimare, calita-tea rspunsurilor sale, furnizeaz informaii asupra psihicului/comportamentului general.Criz/acces = fenomene aprute brusc i care surprind bolnavul (nceputul, durata, sfritul).n bolile acute cu evoluie grav (IMA, ulcer perforat, hemoragii, colaps, intoxicaii acute) cronologia simptomelor are o importan major, fiind vorba de ameninarea vieii.

Observaiadei parte a examenului fizic, este inseparabil anamnezei;ncepe de la primul contact cu bolnavul;inuta, comportamentul general, atitudinea, particularitile psihice, reaciile la ntrebri, atitudinea fa de boal i medic, gesturile, mimica, eventualele tulburri de ideaie, de vorbire sau de motilitate contribuie la cunoaterea personalitii i nelegerea bolnavului.

Nu ajungi la un rezultat n medicin dect prin observaii numeroase i destul de apro-piate pentru a putea stabili uor comparaia ntre fapte, capabil s le reduc la justa lor valoare i s permit gsirea adevrului n mijlocul erorilor pe care le genereaz n mod continuu lipsa de experien a obser-vatorului, aptitudinile lui inegale, iluzia simurilor sale, ca i greutile inerente metodei de explorare pe care o folosete(Ren Lannec)

Medicina este arta de a vindeca... Se prezint mai multe metode, dar toate, fr excepie, n toate timpurile i n toate colile, sunt fundamentate pe observaia prealabil a faptelor. A fost necesar s se priveasc, s se vad, ori de cte ori s-a pus problema s se ctige o noiune sau s se sistematizeze cunotinele... Altfel, orice medic n lumea ntreag a privit, a vzut, a comparat...(Armand Trousseau)

...a judeca fr a observa nseamn a cldi n aer(Thomas Sydenham)

Observaia necesit punerea n funcie a simurilor: vedere, ascultare, palpare, miros. Aceste deprinderi senzoriale trebuie exer-sate sistematic i zilnic. Observaia necesit n primul rnd o atenie mare i concen-trat, o permanent curiozitate nsoit de ndoial, un control sever, apoi mult rbdare i perseveren. Ea trebuie fcut de pe o poziie tiinific, condus cu obiectivitate critic privind faptele n cutarea adevrului(Iuliu Haieganu)

Metodele anamnezeiSe recomand ca, cel puin iniial, bolnavul s fie lsat s-i povesteasc singur boala.ntrebrile s fie simple, evitnd sugestiile.Se reformuleaz ntrebarea atunci cnd rspunsul este insuficient sau neclar.AscultareaInterogatoriulChestionaruln funcie de starea psihosomatic a bolnavului, de gradul de cultur i nivelul su de informare medical, de urgena i gravitatea bolii:

Metodele anamnezeiofer bolnavului posibilitatea de a povesti n mod liber cu propriile cuvinte suferinele sale n legtur cu boala;de multe ori se observ o scdere a anxietii;medicul are prilejul de a aprecia nelesul pe care bolnavul l atribuie diferitelor cuvinte prin care i descrie boala.

ASCULTAREA

Metodele anamnezeieste indicat atunci cnd bolnavii rtcesc n expunerea lor;ntregete i verific informaiile obinute n timpul ascultrii;ntrebrile s nu includ i s nu sugereze un rspuns preconceput;circumstanele, cronologia, caracterele simptomelor;informaii uneori eseniale pe care bolnavul le-a neglijat.INTEROGATORIUL

Metodele anamnezeiformular tiprit;ntrebri formulate n limbaj accesibil;sistematizeaz i stimuleaz cooperarea bolnavului;metod util n cercetrile epidemiologice;depersonalizeaz actul medical se recomand completarea cu dialogul verbal.CHESTIONARUL

Dificultile anamnezeiinhibiia bolnavului (generat de prezena celorlali bolnavi n salon) pe fondul discon-fortului moral, afectiv i somatic;reacii emoionale: fric, incoeren, obnubilare;relaia interpersonal necesit cadru adecvat;carene ale medicului: atitudinea profesional, criza de timp (numrul mare de pacieni), graba, superficialitatea, ntreruperi ale dialogului de apeluri telefonice.

Dificultile anamnezeiTeam fa de: gravitatea bolii prezena mediculuiFrica provoac: minimalizarea/limitarea informaiilor exagerarea simptomelorBolnavul timorat

Dificultile anamnezeinu poate relata nicio informaie despre boala sa;anamnez indirect (anturaj, rude, aparintori).Bolnavul incoerent/iraional/comatosntrebri potrivite;cuvinte adecvate nelegerii pacientului.

Bolnavul retardat

STAREA PREZENTCuprinde datele examenului fizic obiectiv general i pe aparate i se consemneaz dup un examen clinic sistematic i complet (din cretet pn n tlpi). INSPECIA PALPAREA PERCUIA AUSCULTAIA

Inspeciacea mai veche metod obiectiv;poate formula diagnosticul chiar n aceast etap (boli eruptive, mixedem, boal Basedow);se realizeaz n lumin natural;succesiv, pe segmente: extremitatea cefalic, facies, gt, torace anterior, abdomen, membre superioare i inferioare, apoi bolnavul este ridicat pentru examinarea prii posterioare;observarea unor micri active ale bolnavului: ridicarea din pat, mersul.

Palpareaofer informaii asupra calitilor trofice i temperaturii tegumentelor, precum i asupra volumului, suprafeei, sensibilitii, consistenei i mobilitii organelor;se efectueaz cu bolnavul dezbrcat (nu se palpeaz prin haine), cu privirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica);aezat n dreapta bolnavului (dar poziia poate varia n funcie de organul palpat), cu minile calde.

Tehnica palpriisuperficial, cu pulpa degetelor sau faa palmar a minii, uor, fr apsare;profund, prin apsare monomanual, bimanual, prin balotare (lovire) sau acroare.

Percuianecesit deprinderi dobndite prin exerciiu;percuia direct (nemediat) cu pulpa degetelor lipite ntre ele i recurbate sub form de ciocan; sunetul obinut este slab i confuz;percuia indirect (mediat) se interpune un corp strin (plesimetru) ntre degetul percutor i zona investigat.

Percuia digito-digitaldegetul mijlociu de la mna stng se aplic intim cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percuie, iar cu vrful mediusului drept, flectat n unghi drept, se lovete perpendicular falanga medie a degetului plesimetru;percuia se realizeaz cu for egal, repetat (de 2-3 ori), la intervale egale de timp, cu micri ale minii numai din articulaia radiocarpian (braul i antebraul nu particip la micare);

Erori de percuiepoziie incorect a degetului plesimetru sau de dinamic a degetului percutor;corectincorect

Sunetele de percuieclasificarea se face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul sunetului obinut;intensitatea depinde de amplitudinea vibraiilor sonore (cele ample dau un sunet intens);tonalitatea (nlimea sunetului) depinde de frecvena vibraiilor sonore;timbrul depinde de vibraiile secundare (accesorii) care nsoesc sunetul fundamental.

Sunetele de percuieSONOR: intensitate mare, tonalitate joas plmni abdomen (sunet timpanic)MAT: intensitate mic, tonalitate ridicat esuturi i organe fr coninut aeric submatitate = amestec de sonoritate i matitate

Auscultaiautil n special n patologia cardio-pulmonar;auscultaia direct (nemediat) pavilionul urechii lipit de suprafaa regiunii respective (incomod, neigienic);auscultaia indirect (mediat) cu ajutorul stetoscopului.

Regulile auscultaieilinite deplin n salon;aplicarea corect, intim, a receptorului pe suprafaa pielii;adaptarea perfect a olivelor stetoscopului n conductul auditiv extern;evitarea zgomotelor parazitare (atingerea tubulaturii, glisarea receptorului pe suprafaa pielii, n special n zonele proase).