PARTICULARITATILE FOII DE OBSERVATIE ÎNPSIHIATRIE

Foaia de observatie constituie unul din principalele documente utilizate însistemul de îngrijiri de sanatate, ea având si o valoare medico-legala. Înpsihiatrie foaia de observatie are o serie de particularitati, ea permitânddescrierea specificului persoanei cu probleme de sanatate mintala încontextul microbiografiei sale si în cadrul propriei nise socio-familiale.Medicul este responsabil de notarea exacta (si lizibila) a:datelor pasaportale ale persoanei examinate (numele si prenumelepacientului, data nasterii, domiciliul complet al persoanei-inclusiv cunumarul telefonului acestuia -, documentele de identitate: carte/buletinde identitate, pasaport, etc.; ocupatia, locul de munca; dupa caz talonulde pensii si tipul pensionarii-de vârsta sau de boala -, etc.).modalitatii de internare: de urgenta(DA/NU)diagnosticului de trimitere-inclusiv numele persoanei de referintadiagnosticului la internare si la 72 orediagnosticului la externare**toate diagnosticele se vor cuantifica în sistemul european conform I.C.D.

Motivele internarii vor sintetiza observatiile din momentul primei evaluaria pacientului, precum si informatii primite de la diverse persoane-cheieidentificate(însotitori, apartinatori, personal calificat, etc.).

Anamneza va cuprinde:antecedentele heredo-colaterale patologice(în special tulburari psihice,tentative sau suicid în familia pacientului, consum de substante psihoactive,etc.-cu precizarea gradului de rudenie cu subiectul)antecedente personale: fiziologice(nastere, dezvoltare psiho-motorie,parcurgerea perioadelor de criza bio-psihologica, menarha, ciclu,S/N/A) si patologice (tulburari de dezvoltare, boli somatice, T.C.C.,etc.)familia de origine: rang în fratrie, vârsta parintilor la nasterea clientului,structura familiala, interrelatii, eventuale probleme(violenta, abuz, etc.)ciclul instructiv-profesional: scoli urmate, randament scolar, calificare,motivatii, profesii exercitate, pozitia profesionala actuala, relatii siresponsabilitati asumate la locul de munca, eventuale probleme deadaptare, stagiul militar (satisfacut/nesatisfacut, dificultati raportate,etc.)familia proprie: experiente erotice, trairi afective, starea civila, numarde copii (biologici/adoptivi), structura si inter-relatiile familiale,conditii de habitat, venituri lunare ale gospodariei, etc.religia actuala/angajamentul ideologicEvenimente stressante de viata(E.S.V.) si eventualele conditii care aufavorizat afectiunea actualaReteaua de suport social(R.S.S) - gradul si tipul de suport

Caracteristici temperamentale de fond/personalitatea premorbidaComportarea fata de mediu si eventualul consum de alcool saudroguriIstoria tulburarii psihice actuale:primul episod (clinic/subclinic): debut, evolutieepisoadele anterioare: conditionare, debut, tablou clinic(lista desimptome - cu durata si intensitatea acestora), internari, respondenta siaderenta terapeuticaintervale între episoade - inclusiv tratamente de întretinere, eventualedizabilitati sau restrictii în participarea socialaepisodul actual: debut, evolutia pâna în momentul examinarii-cuelaborarea unei liste de simptome (cu precizarea intensitatii acestora îndinamica)

Examenul clinic generalInvestigatii paraclinice

Examenul starii psihice actualeDiagnostic de etapaPlan de investigatiiStrategie terapeuticaProgram individualizat de reinsertie socio-profesionalaEpicriza - cu precizarea managerului de caz1 si a dispensarizarii înambulatorPentru întocmirea cât mai exacta a unei foi de observatii estenecesara si preluarea informatiilor de la însotitori, apartinatori,profesionisti, etc.).

EXAMINAREA STARII PSIHICE A ADULTULUI

Pentru elaborarea unui diagnostic psihiatric si a unei strategiiterapeutice adecvate este necesar sa se obtina si sa se înregistreze o serie deinformatii despre pacient. În acest scop este necesara cunoastereaprocedurilor de examinare directa a starii psihice de la un moment dat saudintr-o perioada anume din viata subiectului. Acest demers pe care-lîntreprinde medicul de specialitate este deseori completat prin informatii aleunor persoane de referinta si prin diverse examinari speciale.În acest fel se va contura nu numai tabloul istoriei de viata asubiectului dar si istoria afectiunii psihiatrice a acestuia(care comportauneori episoade anterioare) si istoricul bolilor somatice asociate.Examinarea sincrona a starii psihice presupune observarea aspectuluigeneral al pacientului-de la postura, igiena si îmbracaminte la expresiamimico-gestuala si privirea subiectului.Descrierea atitudinii, a comportamentului în situatie, a modalitatii derelationare precum si a felului în care se deruleaza dialogul medic-pacientconstituie de asemenea elemente fundamentale necesare evaluarii corecte a

beneficiarului serviciilor de sanatate mintala.Desi psihiatria este o disciplina medicala, în evaluarea suferinduluipsihic profesionistul din domeniul sanatatii mintale trebuie sa depaseascamodelul clasic, biologic si sa cuprinda dimensiunile profund umane alepersoanei aflata într-un episod maladiv.Evaluarea va include nu numai functiile dinamizante, intelective sirealizatoare ale persoanei ci si profunzimea “EU-lui” reflexiv al acestuia,personalitatea precum si dimensiunea axiologica a fiintei umane respective.

VALORIATENTIAASPIRATIIMEMORIACONSTIINTAFUNCTII CONATIVVOLITIONALEPERCEPTIA VOINTACURIOZITATEAINTELIGENTAAFECTIVITATEAINSTINCTIVITATEA

Reamintim faptul ca orice examinare a pacientului (chiar si a celuisuferind de o tulburare psihica) începe cu o atenta investigare a stariisomatice generale a persoanei în cauza. Datorita conexiunilor cu sistemulnervos examinarea neurologica atenta constituie un element fundamentalîn decelarea/diferentierea problemelor neurologice care pot conditionatulburarea psihica. Prezenta simptomelor psihice poate fi legata si deconsumul de substante psiho-active (L.S.D., cocaina, amfetamina sau altiinhibitori ai apetitului alimentar, etc.) sau de expunerea subiectului la untoxic (de exemplu hidrocarburi - mai ales cele tratate cu T.E.B., etc. ). Dinacest motiv interviul si investigatiile speciale ulterioare trebuie sa clarifice situlburarile legate de consumul de substante (inclusiv de alcool).Simularea/disimularea simptomelor psihice- întâlnita la anumitecategorii de pacienti(de ex. persoane cu tulburari de personalitate) ridicaprobleme de diferentiere, în special pentru evaluatorul neexperimentat. Estenecesara din acest motiv corelarea informatiilor asupra comportamentuluisubiectului primite de la diverse persoane (apartinatori, colegi, vecini, altiprofesionisti, etc.).

EU reflexivSimularea constituie o manifestare comportamentala falsa, utilizataîn scopul obtinerii unui beneficiu.Prin disimulare se întelege actiunea de ascundere sau mascare astarilor sufletesti, a afectiunilor psihice sau somatice.Pentru evidentierea unor simptome este necesara cunoasterea unordefinitii operationale(vezi subcapitolul Glosar de definitii operationale) si

stapânirea unor tehnici de interviu specifice. Întrebarile se pun de obiceiîntr-o anumita ordine, investigându-se prezenta unor arii sindromatice. Încazul în care exista indicii ca într-o anumita directie exista oproblema(tulburare), atunci întrebarile se vor diversifica, investigându-sedetaliile privitoare la prezenta sindroamelor dintr-o anumita clasa.Exista în prezent sisteme standardizate de chestionarepsihopatologice generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune oîntrebare precisa cum ar fi modelul din Instrumentul International Compozitde Diagnostic-Composite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fiesemistructurate (sunt puse mai multe întrebari pentru fiecare simptom, eleputând fi completate de catre un examinator experimentat, acesta solicitânddeseori precizari si exemplificari - cum este cazul în Scala de EvaluareClinica în Neuropsihiatric-Schedule for Clinical Assessment inNeuropsychiatry - S.C.A.N.).Examinatorul unui pacient cu probleme psihice trebuie sa aiba înminte(sau în notes) o lista de posibile simptome si sindroame pe care le vacauta prin mijloace specifice. Deoarece în multe cazuri pacientii nurelateaza spontan trairile psihice patologice este nevoie de perseverenta,suficienta practica si multa rabdare pentru dezvaluirea acestora.Pentru evitarea unor “scapari”(în fond inevitabile în cazul emotiilorunui interviu insuficient pregatit) sugeram parcurgerea pas cu pas a uneischeme de evaluare pe nivele functionale(vezi schema de mai jos).În medie examinarea starii mintale a unui pacient efectuata de catreviitorul licentiat în medicina generala dureaza aproximativ 30-40 minute.

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alaturi de EXAMENUL SOMATIC)ASPECTUL PACIENTULUI

-Tinuta vestimentara-Igiena corporala neglijate:-schizofrenie simpla-dementa-alcoolism-depresie (uneori)-tinuta vestimentara bizara:-schizofrenie dezorganizanta-personalitate schizoida-tinuta vestimentara sobra, închisa-depresie-tinuta vestimentara extravaganta,în culori vii, împodobire, fardare excesiva: manie

CUM SE STABILESTECONTACTUL PSIHICAtitudinea pacientului fata de medic:-cooperanta-evaziva (evita raspunsurile clare)

-ostila, agresiva-revendicativa-boala psihica (constiinta bolii)-are constiinta bolii (nevroze) sau-nu are constiinta bolii (psihoze)-desi admite ca sufera (din cauza halucinatiilor auditive injurioase,comentativ - ironice, imperative sau datorita delirului paranoid) dar nu pune simptomele pe seama unei boli psihice sau a SNC

POSTURA ADOPTATAPostura depresiva: capul flectat,privirea în jos, mâinile în poale,facies cu comisurile în josPostura anxioasa: postura încordata, facies crispatCataplexia din stuporul cataton:flexibilitatea ceroasa cu mentinerea capului sau mâiniitimp îndelungat într-o pozitie imprimata chiar si incomodaDistonia acuta: contracture musculare sustinute de tipul:opistotonus, trismus, torticolis,crize oculogire

EXPRESIVITATEAMIMICO – GESTUALANeliniste psihomotorie:anxietate, manie, delirium,agitatie catatona

Inhibitie psihomotoriedepresie, stupor catatonStereotipii, perseverariEcho -mimie, -praxie, -lalieschizofrenie catatona

Manierismeschizofrenie dezorganizanta

Reactii extrapiramidale laneurolepticele incisive: tremor,akatizie, diskinezie tardiva

EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNCTIONALENivel Functii investigate SimptomeCâmpul actual de constiintaGradul de vigilitateConstiinta de sine si mediuInsomnii, obnubilare, cosmaruriOrientarea temporo-spatiala- auto si allopsihicaNivelul instinctual

Instinct alimentarInstinct sexualInstinct vitalInstinct gregarInstinct maternAnorexie/hiperfagie/bulimieDisfunctii sexuale, parafiliiTentativa de suicidIzolare sociala/sociabilitateAbandon/pruncucidereNivelul afectivDispozitia afectiva de fondReactiile afectiveDepresie, manie, anxietate, fobii,iritabilitate,Hiper/hipoexpresivitate afectivaLabilitate afectiva, IncongruentaafectivaAmbivalenta afectivaInversiune afectivaNivelul cognitivintelectivAtentiaPerceptiaMemoriaGândireaInteligentaHipo/hiperprosexieIluzii, halucinatiiHipo/hipermnezie de fixare sau de evocareCoerenta (disociatie), fluenta(baraj mental), volum (presiunea gândirii, mentism),viteza (tahi/bradipsihie), grad de abstractizare, continut (delir, obsesii, stereotipii)Vocabular, nivel de instruireNivelul volitionalDeliberare, decizie,trecere la act si persistenta în actIncapacitate de a lua deciziiImpulsivitate(lipsa deliberarii)Abulie ( lipsa vointei)Nivelul spiritual lvaloricNorme morale, de conduita sociala, creativitateAbsenta constiintei moraleStima de sine (culpabilitate sau megalomanie)

Deoarece în practica curenta decelarea simptomelor psihoticeîntâmpina anumite dificultati se va prezenta mai jos o modalitate dedepistare a acestora.Halucinatiile psiho-senzoriale pot fi depistate daca se chestioneaza

subiectul în legatura cu:_ zgomotele sau vocile pe care le aude, specificându-se si caracteristicileacestora (de exemplu halucinatiile auditive comentative la persoana aIII-a sunt caracteristice schizofreniei). Halucinatiile imperative (de genulvocilor care-i comanda sa fie agresiv fata de alte persoane sau fata desine însusi) sunt foarte periculoase!_ „vedeniile”, imaginile care sunt percepute de subiect dar nu sunt vazutesi de altii din jur. Experienta arata ca prezenta fenomenelor halucinatoriivizuale este, în mod special, dificil de evaluat în cadrul psihopatologieistandard. Halucinatiile vizuale trebuiesc diferentiate de iluzii (perceptiadeformata a unui obiect „real”) si de fenomenele provocate desugestibilitate (în special în cazul personalitatilor histrionice sau adiverselor experiente mistice)._ Gusturile, mirosurile (resimtite în general ca neplacute). În generalcaracterul bizar al acestora poate sugera o tulburare schizofrena, darsuspiciunea diagnostica trebuie sa se îndrepte primordial spre opatologie a lobului temporal.Deoarece unii pacienti s-ar putea simti ofensati sau bruscati deîntrebarile puse prea direct este recomandabil ca ele sa fie „pregatite” deelemente introductive care sa justifice eventualele experiente neobisnuite:_ „Unii oameni spun ca….”_ „Nu este neobisnuit ca cineva sa aiba perceptii ciudate…”, etc.Este extrem de utila notarea (în paranteza) a afirmatiilor subiectuluiprecum si verificarea experientei exacte a acestuia(solicitând informatii dela diverse persoane de referinta).Medicul curant trebuie sa încerce pe cât posibil sa afle si sa înteleagagândurile pacientului. Ideea deliranta reprezinta un simptom pentru care nuse pot formula întrebari directe, deoarece pacientul nu o recunoaste ca fiinddiferita de alte credinte. Autorii anglo-saxoni accentueaza faptul ca nufalsitatea este ceea care hotaraste daca o credinta este deliranta, ci naturaproceselor mintale prin care ea s-a format.Deoarece definitia clasica a delirului(vezi subcapitolul Glosar dedefinitii operationale) nu cuantifica si influentele culturale exista riscul caexaminatorul sa considere ca idee deliranta experiente acceptate într-un altcontext cultural. Daca pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul sausau daca prezinta un comportament social inadecvat, atunci este foarteprobabil ca acestea sa reprezinte semnele unei tulburari psihice. Cu toate camulti pacienti îsi ascund ideile delirante, experienta arata ca odatadezvaluita tematica deliranta se poate patrunde apoi relativ usor înprofunzimea acestuia.Notarea fidela a ideilor delirante permite abordarea ulterioara însensul cotarii exacte a caracterului primar sau secundar a delirului, , adinamismului, gradului de sistematizare si verosimilitate a delirului, araportului acestuia cu dispozitia afectiva (congruent/incongruent) precum siîncadrarea într-o tema deliranta.Delirul de control (de influenta xenopata a gândurilor, senzatiilor,starilor afective, comportamentului etc.) este propriu schizofreniei (înspecial a celei paranoide) si tulburarilor delirante persistente de tip parafren.

În acest sens este întrebat pacientul asupra credintei ca e controlat, condusde forte exterioare (paranormale, etc.).Abordarea ideilor delirante trebuie sa se faca pastrând clasicaatitudine de neutralitate binevoitoare fata de problemele pacientului, fara acadea în capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar si fara a întari delirulacestuia prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante.Existenta ideii delirante poate fi sugerata (ca si halucinatia de altfel)de comportamentul neobisnuit al subiectului sau din informatiile furnizatede apartinatori.Aspectul particular (neîngrijit sau neobisnuit de exemplu) alindividului alaturi de comportamentul bizar al acestuia constituie alte indiciipentru existenta unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, încâlcit, lipsit delogica (în ciuda întrebarilor ajutatoare) reflecta disociatia ideo-verbalacaracteristica schizofreniei.

INVESTIGATII SPECIALE PENTRUPACIENTUL PSIHIC ADULTPentru întregirea tabloului clinic - în vederea stabilirii unuidiagnostic de certitudine –în cazul unui pacient psihic adult pe lângametodele interviului si de observare medicala clasice este necesara aplicareaunor evaluari specifice.În aceasta categorie se situeaza în special testele psihologice si uneleinvestigatii speciale (de ex. tomografia computerizata, rezonanta magneticanucleara, etc.). Ele se adauga bateriei de investigatii paraclinice necesareîncadrarii nosologice.Probele psihologice permit masurarea si descrierea aspectelorcomportamentale ale subiectului. Utilizarea testelor psihologice presupuneparcurgerea obligatorie a unui instructaj, standardizarea situatiilor deevaluare (ordine, durata, etc.), observarea subiectului, înregistrarea obiectivaa raspunsurilor, o evaluare statistica a comportamentului precum si o clasarefunctie de grupul de referinta.Gradul constiintei bolii psihice poate fi evaluata în 4 trepte :1. Este pacientul constient de fenomenele pe care ceilaltioameni le observa la el?2. Recunoaste (în eventualitatea ca sunt constientizate) caaceste fenomene sunt anormale?3. Clientul crede ca ele sunt efectele unei afectiuni psihice?4. Accepta pacientul tratamentul?

COMPLIANTA/ADERENTAPACIENTULUI LA MIJLOACELETERAPEUTICE SI LA MODALITATILE DE CONTROLPrincipalele probe psihologice utilizate în serviciile psihiatrice:

PROBA PSIHOLOGICA: EXEMPLE:CHESTIONARE DE

PERSONALITATEINVENTARUL MINNESOTA (MMPI)TESTE PROIECTIVETESTUL RORSCHACH, SZONDITESTE DE FUNCTIONARECOGNITIVATESTUL REY(memorie), WECHSLERMATRICELE RAVEN(inteligenta)În afara acestor teste sunt utilizate diverse instrumente (scale, checklist-uri)clinicede psihopatologie generala, de exemplu: Scala Scurta de EvaluarePsihiatrica - Brief Psychiatric Rating Scale-B.P.R.S., etc.),specifice(Beck Depression Inventory, Hamilton Depression RatingScale, Hamilton Anxiety Scale, etc.) sau mixte(ex. Scala de Evaluare aSimptomelor Pozitive si Negative din schizofrenie-P.A.N.S.S.).Pentru evaluarea personalitatii premorbide a clientului se vor corelainformatii sigure asupra comportamentului anterior internarii al subiectului.Pentru clarificarea cazului se poate apela si la realizarea unei anchete peteren facute de catre asistentul social.

PRINCIPALELE ASPECTESINDROMOLOGICE SI NOSOLOGICE ÎN PSIHIATRIE

CUPRINS:-GLOSAR DE DEFINITII OPERATIONALE-PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE- DIAGNOSTICUL ÎN PSIHIATRIE- NOSOLOGIA PSIHIATRICA

II.1. GLOSAR DE DEFINITII OPERATIONALEABULIE: absenta vointeiAGITATIE: stare caracterizata printr-o marcata neliniste psiho-motoriedezordonata, fara sens dar perturbatoare, însotita sau nu de agresivitateverbala sau fizica.AGORAFOBIE: frica de a fi într-o situatie sau într-un loc de unde subiectulnu poate sa scape sau nu poate fi salvat în cazul în care face un atac depanica (frica de spatii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri,poduri, frica de a fi departe de casa – mediu securizant)AKATISIE: neliniste psiho-motorie indusa de tratamentul neurolepticALOGIE: vorbire saraca din punct de vedere al continutului informationalAMBIVALENTA AFECTIVA: prezenta simultana la acelasi subiect a douasentimente contrare.AMINTIRE DELIRANTA: amintire reala dar reinterpretata de catre subiectdin perspectiva delirului sau.ANHEDONIE: pierderea capacitatii de a se mai bucura în situatii în careanterior subiectul resimtea placere.

ANXIETATE: frica fara obiect. Se refera la anticiparea unui pericol iminentdar care nu poate fi precizat de catre subiect.ATAC DE PANICA: scurt episod de frica intensa si paroxistica însotita desimptomatologie vegetativaAUTOMATISM MENTAL: convingerea ca sentimentele, gândurile siactiunile nu mai apartin subiectului în cauza ci îi sunt impuse din exterior sicontrar vointei acestuia (delir de influenta xenopatica). Se asociaza adeseacu pierderea intimitatii personale a gândurilor (citirea, furtul, sonorizareagândurilor subiectului) în cadrul SINDROMULUI DE TRANSPARENTA -INFLUENTABLOCAJUL GÂNDIRII: întreruperea brusca a fluxului ideativ, fara ocauza exterioara. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gândurilor.BULIMIE : comportament alimentar ce consta în ingerarea unei cantitatimari de alimente (uneori dulciuri) într-un timp foarte scurtCOMPULSII constrângeri interioare puse în practica (acte) cu un caracterrepetitiv si ritualic, utilizate ca mecanism de lupta împotriva obsesiilor saupentru a preveni producerea unui eveniment negativ în viitor.CONFABULATIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elementeinventate, provenite din imaginatie, dar pe care subiectul le crede reale(halucinatia de memorie).DELIRIUM: în sens restrâns = stare confuz-onirica acuta si reversibilacaracterizata prin dezorientare predominant temporo-spatiala, halucinatiivizuale sau scenice asemanatoare visului si anxietate cu neliniste psihomotorie.În sens larg = stare confuzionala.DELIRUL: convingerea patologica (absoluta, imposibil de combatut cuargumente logice sau care nu cedeaza nici în fata evidentei) fara substratreal, ce apare pe fondul unui câmp de constiinta clar.În cazul în careconvingerile subiectului sunt împartasite de comunitatea din care face parte,având deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir.DELIR PARANOID : delir cu tematica de persecutieDEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp,de detasare de propriul corp sau de propriile sentimente, trairiDEREALIZARE: subiectul percepe mediul înconjurator ca fiind ireal, totulpare lipsit de culoare, artificial sau mort.Oamenii sunt perceputi ca fiindartificiali, devitalizati.DISFORIE : proasta dispozitie iritabilaDISMORFOFOBIE: perceptia propriei înfatisari ca fiind schimbata, urâtacu deformarea trasaturilor.DISOCIATIA CÂMPULUI ACTUAL DE CONSTIINTA : dezintegrareaunitatii functionale existente între perceptiile, memoria, constiinta de sine(identitatea sa) si mediu si comportamentul motor al subiectului. Tulburariledisociative includ: depersonalizarea si derealizarea, amnezia disociativa,fuga disociativa, stuporul disociativ.DISOCIATIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBALA : incoerenta atât înplan ideativ cât si verbal (subiectul sare de la o idee la alta fara sa poataexplica logic legatura dintre idei)DISPOZITIA DELIRANTA: dispozitie afectiva anxioasa ce precedeinstalarea unui delir (si atunci este secundara perceperii unor modificari

stranii ale mediului sau propriului corp) .ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, acuvintelor si a mimicii altor persoane.EGODISTONIE si EGOSINTONIE: sentiment de nemultumire respectiv demultumire cu sine însusi.FLEXIBILITATE CEROASA: mentinerea timp îndelungat a unei pozitiiimprimate pasiv. Se asociaza cu hipertonia (rigiditatea)FOBIE: frica patologica cu obiect, perceputa de subiect ca fiind irationala siînsotita de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau desecurizare.FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerenta secundara imposibilitatii de avorbi în ritmul (alert) în care subiectul gândeste.HALUCINATIILE: perceptii fara obiect, proiectate în afara corpului sinecriticate de subiect.HIPEREMOTIVITATE: reactie afectiva disproportionata fata deintensitatea stimulului.HIPOPROSEXIE de concentrare: scaderea capacitatii de concentrare aatentieiILUZIILE: perceptii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia în ceea cepriveste forma, marimea, relatia figura/fond putând genera o falsaidentificare a obiectului. Sunt criticate de subiect.INCONGRUENTA (DISCORDANTA) AFECTIVA: reactii afectiveparadoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dupa o veste trista,tristete dupa o veste buna)INVERSIUNE AFECTIVA : transformarea nejustificata a sentimentelor deafectiune fata de o persoana familiara subiectului în sentimente de urapentru aceasta persoana.IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reactii explozive, disproportionatefata de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparentLABILITATEA AFECTIVA : trecerea brusca de la o traire afectiva la otraire afectiva contrara celei anterioare.MANIE : dispozitie afectiva caracterizata prin veselie patologica caintensitate, durata, mod de aparitie si reactivitate.MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestuala exagerata si care si-apierdut semnificatia functionala (mimica si gesturi facute fara sens )MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevarate la care subiectul adaugainvoluntar detalii fictive produse de imaginatia sa facând expunerea maispectaculoasa (iluzia de memorie)NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu raspunde la un salut sau nu executa ocomanda) si activ (subiectul face contrariul comenzii)OBNUBILARE : denivelare a câmpului actual de constiinta în sensulreducerii vigilitatii, asociata cu o încetinire a functiilor psihice si lipsa declaritate în gândire.PERCEPTII DELIRANTE: interpretarea deliranta a unei perceptii realePERSEVERARE: repetarea fara sens a unor cuvinte sau gesturi initialadecvate.RUMINATII: tendinta de a se gândi îndelungat, repetitiv si uneori steril laanumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)

STEREOTIPIILE : repetarea fara sens a unor cuvinte sau miscariSALATA DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo-verbala în care sepierde chiar structura gramaticala a propozitieiVERBIGERATIE (PALILALIE): repetarea fara sens a unor sunete saucuvinteSOLILOCVIA : vorbirea de unul singurSTUPOR: lipsa totala sau aproape totala a miscarilor spontane alepacientului si reducerea marcata a reactiilor fata de mediul înconjurator.TRAIREA OBSESIVA : se refera la idei, imagini, îndoieli, tendinte spreacte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminatii, ce seimpun mintii subiectului în mod repetat si persistent, producând suferintaprin parazitarea gândirii. Subiectul recunoaste ca obsesiile sunt patologice.

SINDROAME IMPORTANTE ÎN PSIHIATRIEDEFINITIE: sindromul este format din semne si simptome care se asociazafrecvent având un substrat functional comun si o coerenta internaATENTIE: sindromul nu reprezinta un diagnostic de boala deoarece poateavea mai multe etiologii, iar într-un episod de boala se pot întâlni mai multesindroame1. Sd. conversiv si disociativ2. Sd. atacului de panica3. Sd. anxietatii generalizate4. Sd. fobic5. Sd. obsesiv-compulsiv6. Sd. depresiv7. Sd. maniacal8. Sd. halucinator9. Sd. delirant10. Sd. de transparenta-influenta11. Macrosindroame în schizofrenie: productiv, deficitar,de dezorganizare, cataton12. Sd. de delirium13. Sd. dementialOBIECTIVE DIDACTICE:1. ÎNTELEGEREA SI ÎNSUSIREA CONCEPTULUI DE SINDROM2. ÎNSUSIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE3. SEMNIFICATIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE28

SINDROAMELE CONVERSIV SI DISOCIATIVSINDROMUL DECONVERSIE SOMATICAA SUFERINTEI PSIHICEacuze neurologicefara substratorganic:hipo/anestezie înmanusa sau soseta

care nu respectadermatoamele, cecitatesau vedere ca printunel, sau diplopie,afonie,paralizie cu reflexelenemodificate,criza pseudoepileptica,tulburari de echilibru,tremor generalizat

SINDROMULDISOCIATIV AL STARIIDE CONSTIINTA! Nu are nici o legatura cudisociatia ideo-verbaladin schizofrenieamnezie disociativaglobala saupartiala(selectiva pentruevenimentele,neplacute)stare crepusculara cucomportament automatmanifestat prin fugapsihogena si amneziaepisodului (datoritaîngustarii câmpuluiactual de constiinta)Aceste sindroame se însotesc adesea de:Discrepanta evidenta fata de boala organicaTeren predispozant : personalitate histrionica (sugestionabilitatecrescuta)Toleranta paradoxala (la belle indiference) deoarece suferintapsihica se converteste în suferinta corpului (beneficiul primar)Context de aparitie special: în prezenta unei terte persoane(beneficiul secundar), dupa conflicte /frustrari29

SINDROMUL ATACULUI DE PANICANIVELPSIHICSOMATICCOMPORTAMENTALTahicardieDispneeUscaciunea guriiNod în gât

Disconfort abdominalSenzatie de lesinParesteziiTranspiratiiTremorValuri de frig sau de calduraAgitatiesauInhibitieAtacurile de panica se întâlnesc în :TULBURAREA DE PANICA FOBIIatacuri de panica atacuri de panica în cazul expuneriiimprevizibile la obiectul sau situatiile fobogenerecurente conduita de evitare sau securizare> 4/ lunafrica de noi atacuri sau anxietate anticipatorie în cazul încarede implicatiile acestora situatia fobogena nu poate fi evitataFrica de moarte iminentaFrica de a înnebuniDerealizareDepersonalizare30

SINDROMUL ANXIETATII GENERALIZATENIVELPSIHICSOMATICCOMPORTAMENTALÎngrijorare nejustificataAnticiparea unui pericolneprecizat, necontrolabilAsteptare tensionataHipervigilitate cu insomniede adormire si treziri frecventeObosealaConcentrare dificilaIritabilitateTensiune muscularaCrampeCefaleeLombalgiiDureri toraciceImposibilitatea relaxariiTresariri frecventeSimptome vegetative minoreNeliniste motorieFrecarea mâinilor

Privire investigatorieSe întâlneste în tulburarea anxietatii generalizate când:sindromul are o DURATA de peste 6 luniÎNGRIJORAREA nu are ca obiect:_ aparitia unui nou atac de panica (tulburarea de panica)_ teama de a se simti stânjenit în public (fobia sociala)_ contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiva)_ separarea de casa sau rudele apropiate (anxietatea de separare)_ cresterea ponderala (anorexia nervoasa)_ multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare)_ boala grava (hipocondrie)31Prezenta OBIECTULUI /SITUATIEIFOBOGENEex: aglomeratia

ATAC DE PANICAsituational (la întâlnireacu obiectul / situatiafobogena)SINDROMULFOBICANXIETATEANTICIPATORIE atuncicând obiectul / situatiafobogena nu poate fi evitataCONDUITA DE EVITARE aobiectului /situatiei fobogenesau CONDUITA DESECURIZARE (însotitor)SINDROMUL FOBICFOBIA = frica patologica cu obiect (exagerata în raport cu gradul de periculozitateal obiectului), de al carei caracter irational subiectul este constient32

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIVobsesiileapartin subiectului(nu sunt introduse încap de la distanta ca în sdde transparenta-influentaconsiderate absurde(spre deosebire de ideiledelirante)resimtite neplacut(deoarece au caracterPARAZITANT)

asediazamintealuptaOBSESIILE sunt trairide tipul- îndoieli- gânduri- ruminatii- impulsiuni- fobiicu continut:- contaminare- ordine, simetrie, precizie- sexual- agresiv- religiossi caracter:- penetrant- persistent- RECURENTCOMPULSII sunt(ritualuri) - acte fizice+ sau mentaleîndoiala cucontinut:+ - spalare- verificarelentoare - colectionare- evitare- numararesi caracter:- excesiv- repetitiv- stereotipCompulsiile reprezinta uneori o strategie delupta împotriva obsesiilor, reducând anxietateagenerata de obsesii, dar nu pentru multa vreme,deoarece apare îndoiala efectuarii corecte aritualului mai ales în cazul actelor automatecare nu sunt constientizate si pot fi usor uitateImpulsiunile obsesive sunt tendintela acte în general absurde,blasfemiatoare, auto- sauheteroagresive, dar pe caresubiectul nu le pune niciodata înpractica dar se teme ca nu va rezistasa nu le puna în practicaDaca subiectul încearca sa

faca abstractie de obsesii sisa se abtina de la actulcompulsiv apare o stare deANXIETATE intensa33

SINDROMUL DEPRESIVINHIBITIEPSIHO-MOTORIENIVEL INSTINCTIVIzolare socialaInapetenta cu scadere ponderalaApetit sexual diminuatDiminuarea instinctului maternIdeatie suicidaraNIVEL AFECTIVtristete patologicairitabilitate (+/-)anxietate (+/-)NIVEL COGNITIVAtentie: concentrarea atentiei pe trecutul durerosPerceptie: perceptie estompataMemorie: fixarea si evocarea evenimentelor tristeGândire: lenta, ideatie cu continut trist , pesimistdelir de vinovatie, de inutilitate, de incapacitate,delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)NIVEL VOLITIONALdeliberare îndelungatademarare dificila în actASPECT neglijenta vestimentara, culori închiseVORBIREAbradilalica, laconica, cu latenta în raspunsuri,soptitaEXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUALAFacies depresiv, postura depresiva,HIPOKINEZIE pâna la stuporCOMPORTAMENTInhibatSOMNULinsomnie de trezire (ora 3-4 dimineata), cosmaruricu continut morbid (morti, cimitire)34

SINDROMUL MANIACALDEZINHIBITIEPSIHO - MOTORIENIVEL INSTINCTIV

Sociabilitate crescutabulimiehipererotismNIVEL AFECTIVbuna dispozitie patologicairitabilitate (+/-)NIVEL COGNITIVAtentie: dispersa si mobilaPerceptie vie, pregnantaMemorie: fixare dificila, evocare usoaraGândire: flux ideativ accelerat pâna la fugade idei, ideatie cu continut optimist,delir megaloman (personalitate ilustra,filiatie ilustra, omnipotenta, omniscienta),de bogatie, delir mesianic, de reforma socialaNIVEL VOLITIONALdeliberare pripitalipsa perseverentei în actASPECT extravagant cu fardare,podoabe în exces,culori viiVORBIREAtahilalie, logoree, exprimare telegraficaaparent incoerenta (în cazul fugii de idei),pe ton ridicatEXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUALAhiperexpresivitate mimico – gestualaHIPERKINEZIE pâna la agitatieCOMPORTAMENTexpansiv, decenzuratSOMNULinsomnie de adormire si de trezire (mixta)35SINDROMUL HALUCINATORINTERPRETAREA DIAGNOSTICA AHALUCINATIILORPERCEPTIE FARA OBIECT(nu exista obiectul perceput)ABSENTA CRITICII (cu toate acestea,subiectul e convins ca obiectul exista /(HALUCINATIE)PREZENTA CRITICII (HALUCINOZA)PROIECTIA SPATIALA în raport cucorpul pacientuluiÎn exterior – HALUCINATIEÎn interior - PSEUDOHALUCINATIECOMPORTAMENTHALUCINATORPacientul discuta cu

halucinatiile auditivesau întoarce capul îndirectia de unde audevocilePacientul privesteîngrozit halucinatiilevizuale (uneoriscenice asemanatoarevisului – onirice ) sipoate participa la celescenicePacientul se aparaînfricosat dehalucinatiilezoomorfe (muste,gâze sobolani) care îlataca sau pe care lesimte sub piele (sescarpina, se curata)AUDITIVESchizofrenieComentativeImperative (grave)EpilepsieOLFACTIVEGUSTATIVEEpilepsie (crizeuncinate)Psihoze (cu delirde otraviresecundar)VIZUALE SITACTILEcauza organica sausevraj/ intoxicatie(alcool/cocaina)- delirium tremensNEPATOLOGICEla adormire =hipnagogicela trezire =hipnopompicedureaza câtevasecunde36SINDROMUL DELIRANTTEMELE DELIRULUIDEPRESIV

- Autodepreciere (inutilitate,incapacitate)- Vinovatie- Ruina materiala- Boala grava sau rusinoasa(delirul hipocondriac)- Negatie, imortalitate, enormitate(triada Cotard)TEMELE DELIRULUIMANIACAL(delir megaloman)- Personalitate ilustra- Filiatie ilustra- Omnipotenta, omniscienta- Bogatie- Reforma sociala, religioasaDELIRUL ÎN SCHIZOFRENIE- Delirul paranoid (tematica depersecutie, otravire, urmarire)- Delir de influenta xenopatica(sd de transparenta/influenta sauautomatismul mental)- Delir mistic- Delir de posesiune demonica- Delir de grandoareDELIRUL DIN PARANOIA- Delir de prejudiciu material(malpraxis, mostenire, pensie)- Delir megaloman, de inventie- Delir de persecutie- Delir de relatie (referinta): totulare legatura cu persoana în cauza(stiri radio TV presa)- Delir erotoman- Delir de gelozieDELIRUL:convingere absoluta(care nu poate ficombatuta cuargumente logice si nucedeaza nici în fataevidentei) într-o ideefalsa, ce survine pe uncâmp de constiintaclar (dg diferential cudelirium) si trebuieinterpretat în functiede traditiile în care a

crescut subiectulTRAIRILE DELIRANTEDELIRULDISPOZITIA DELIRANTAPERCEPTIA DELIRANTAAMINTIREA DELIRANTADelirul SISTEMATIZAT:temele delirante se leaga întrunsistem delirant coerent(paranoia)Delirul NESISTEMATIZATtemele delirante nu se leagalogic între ele (schizofrenie)37SINDROMUL DE TRANSPARENTA – INFLUENTA(AUTOMATISMUL MENTAL)INFLUENTA:Se exercita în planul- gândirii- comportamentuluiexemple:furtul gândurilorinsertia gândurilorimpunerea de ladistanta a unorgânduri sau actepe care pacientulle considerastraine (influentaxenopatica) si decare sedesolidarizeazaATENTIE !!!Trairea este de tip egodiston (e resimtita neplacut) si pasiv (pacientuleste subiectul influentei si nu autorul ei)Trebuie diferentiate actele impuse (controlul comportamentului –delir de control) de executarea ordinelor primite pe caleahalucinatiilor auditive imperative (în cazul halucinatiilor imperativepacientul executa ordinul dat de voci). În acest sensÎNTOTDEAUNA SE VA ÎNTREBA DESPRE MECANISMULPRIN CARE SE PRODUCE INFLUENTA:- vraji, descântece (mai ales în mediul rural)- telepatie, biocurenti- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,computere, cip-uri implantate) mai ales în mediul urbanTRANSPARENTAGÂNDIRII :Citirea gândurilorpersoanei în cauza

SonorizareagândiriiTransmiterea ladistanta agândurilorTrairea este de tipegodiston cusentimentul neplacutal pierderii intimitatiivietii psihice38MACROSINDROAME ÎN SCHIZOFRENIEpot ficoncomitente înacelasi episod saupotalterna de la unepisod la altulSINDROMUL PRODUCTIVSindrom halucinatorSindrom delirantSindrom de transparenta - influentaSINDROM CATATONHipertonie cu flexibilitate ceroasaStereotipieSugestionabilitateNegativismInhibitie sau agitatie psihomotorieSINDROMUL DEDEZORGANIZAREDisociatie ideo-verbalaComportament bizar,Ambivalenta,Incongruenta afectivaSINDROM DEFICITARRetragere socialaNeglijarea igieneipersonale si vestimentareTocire / aplatizare afectivaAlogie, Abulie. . .39SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL)= =SD. ORGANIC ACUTSTARECONFUZIONALADELIRIUM

SIMPTOME SOMATICESEMNELE VEGETATIVEDE SEVRAJSIMPTOME DEINTOXICATIESEMNE DE FOCARSD. MENINGIANSAU CEFALEEFEBRAASTERIXISINVESTIGATIIPARACLINICECARACTERISTICI- debut acut- evolutie scurta (dg.= dementa)- intensitate fluctuanta- inversarea ritmului somn- veghe- tulb. de atentie cu amneziesecundara (dg. = dementa)SIMPTOME PSIHICETULBURAREA + TULBURAREACONSTIINTEI DE VIGILITATIISINE SI MEDIUAnxietate cunelinisteDEZORIENTARE motorieTIMP PERSOANA vizuale,tactile+/-halucinatiisauObnubilare cuinhibitieSPATIU SITUATIE motorie

?40SINDROMUL DEMENTIALCOGNITIV : manifestariprogresiv ireversibile ce dominatabloul clinicatentia: scade concentrareaperceptia: +/- iluzii, halucinatiimemoria: initial amnezie defixare (e afectata achizitionareade informatii noi), apoiamnezie de evocare, sindromKorsakovdezorientare temporo-spatialaapoi auto/ allopsihica

gândirea:- lenta- restrictiva- concreta- incoerenta- delir de prejudiciu (secundartulburarilor mnestice) cu ostilitateîndreptata împotriva membrilor defamilie sau vecinilorAFECTIVdepresieanxietateiritabilitatelabilitate emotionalareactie catastroficatocire afectivaCOMPORTAMENTindiferent fata deexaminatorabsurdneliniste nocturnadezinhibitieVORBIREecholalieperseverari, stereotipiiverbigeratiemutism Dementa Alzheimer:Initial amnezie de fixare, apoi deevocare„Sd. celor 3 A”: afazie, agnozie,apraxie; anosognozie În finalcasexie, incontinenta sfincterianaDementa prefrontala (Pick)Fond de apatie, abuliepeste care se suprapun bufee deiritabilitate sau euforiedezinhibitie în plan instinctual(alimentar, sexual) sicomportamental, anosognozieDementa vascularaDeficit cognitiv în diferitesectoare, cu debut acut(precedatde accident vascular cerebral),evolutie fluctuanta siagravare în trepteSemne neurologice de focar:sindrom piramidal,pseudobulbar, extrapiramidal,

Constiinta deficitului cognitivpastrata cu reactie catastrofica =plâns la constientizarea sa)