1

CURS 3

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE Obiective

I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale II. Hipertensiunea arteriala (HTA)

1. Definitia si clasificarea HTA 2. Formele etiopatogenice de HTA 3. Patogeneza HTA primare (esentiale) 4. Patogeneza HTA secundare

I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale 1. Definitii Tensiunea arteriala (TA): Este forta pe care o exercita curgerea pulsatila a sangelui la nivelul peretilor arteriali si totodata factorul care determină propulsia sângelui în sistemul circulator, asigurând perfuzia normală a ţesuturilor.

- TAS (TA sistolica) – valoarea maxima a TA atinsa in cursul sistolei ventriculare - TAD (diatolica) – valoarea minima a TA corespunzatoare diastolei ventriculare

V.N. la adult: TAS/TAD ≤ 120/80 mmHg ⇒ TAS depinde de:

• Volumul sistolic (volumul bătaie) • Viteza de ejecţie

• Elasticitatea aortei Creşterea TA sistolice este determinată de: - creşterea volumului sistolic sau a vitezei de ejecţie - scăderea elasticităţii aortei ⇒ TAD depinde de:

• Rezistenţa periferică totală (RPT) sau rezistenţa vasculară periferică (RVP) care reprezintă rezistenţa de la nivelul arteriolelor

Creşterea TA diastolice este determinată de: - creşterea RPT Rapel fiziologic: Presiunea pulsului:

- Se calculeaza ca diferenta TAS – TAD - Este un indicator al: volumului bataie si a distensibilitatii patului vascular V.N. la adult: 40 mmHg Presiunea arteriala medie (PAM)

- Se calculeaza cu formula: TAD + 1/3 presiunea pulsului (Ex: 80 + 13 = 93 mmHg) - Reprezinta valoarea medie a presiunii sangelui in sistemul arterial pe durata ciclului cardiac (sistola si diastola ventriculara). - Este un bun indicator al perfuziei tissulare. V.N. la adult: 90 – 100 mmHg

2

2. Determinanţii majori ai presiunii arteriale medii Sunt:

- Debitul cardiac (DC) - Rezistenţa vasculară periferică (RVP)

PAM = DC X RVP Controlul DC Determinanţii majori ai DC sunt:

- Inotropismul (contractilitatea) - Frecvenţa cardiacă (FC) - Presarcina (volumul end-diastolic, VED) - Postsarcina (RVP)

HTA prin creşterea DC este dată de: � ↑ contractilităţii şi a FC prin stimulare β-adrenergică � ↑ presarcinii prin ↑ întoarcerii venoase secundara:

- ↑ volemiei (bilanţ pozitiv al Na+-ului şi apei) - ↑ tonusului venos (stimularea α-adrenergică)

Controlul RVP η x L

RVP = ---------- r4

Se poate observa că RVP este: - direct proporţională cu vâscozitatea sângelui (η) şi lungimea vaselor (L) - invers proporţională cu raza vasului (r)4 � modificări minime ale calibrului

vascular produc modificări importante ale RVP si implicit ale PAM RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de:

1. Mecanismul de autoreglare Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul care realizează adaptarea perfuziei la necesităţile metabolice tisulare, in ciuda unor variatii mari ale PAM (intre 60 – 180 mmHg) dupa cum urmeaza:

- ↓ perfuziei tisulare � hipoxie tisulară � eliberarea de metaboliţi vasodilatatori (lactat, adenozina, ioni de K+) � ↓ rezistenţa locală � perfuzia tinde să revină la normal

- ↑ perfuziei tisulare � spălarea metaboliţilor vasodilatatori + eliberarea de endotelină � ↑ rezistenţa locală � perfuzia tinde să revină la normal

Cresterea RVP este mecanismul care contribuie la stabilizarea şi agravarea HTA: ↑ TA � ↑ perfuzia ţesuturilor � ↑ RVP (pt a proteja capilarele de hiperperfuzie) � HTA 2. Factori neurali = hiperactivitatea simpato-adrenergică 3. Factori umorali:

- vasoconstrictori (endotelina, catecolaminele, tromboxani, prostaglandinele din grupul F, angiotensina II, serotonina)

- vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din grupul E, kininele)

3

In HTA datorită leziunilor endoteliului vascular, disfunctia endoteliala ↑ eliberarea de factori vasoconstrictori, ceea ce contribuie la agravarea HTA. 3. Mecanismele reglarii TA Reglarea pe termen scurt (minute, ore) are la baza in principal mecanismele neurale, in timp de reglarea pe termen lung (zile, saptamani, luni) are la baza mecanismele hormonale/umorale. 3.1 Mecanismele neurale 3.1.1 Reflexe baroreceptoare sinocarotidiene şi aortice (zonele cu presiune înaltă) - sunt reflexe depresoare: - ↑ TA stimulează baroreceptorii din zonele cu presiune înaltă � inhibarea centrului cardiovascular bulbar � inhibiţia stimulării simpato-adrenergice � vasodilataţie + ↓ FC (bradicardie) � ↓ TA - intervin în reglarea rapidă şi de scurtă durată a TA (ex. trecerea din poziţia de clinostatism în ortostatism) - sunt ineficiente în HTA datorită fenomenului de „resetare” a receptorilor = receptorii se adaptează la noile valori tensionale � menţin valorile ↑ ale TA 3.1.2 Reflexe baroreceptoare cu punct de plecare atriul stâng şi circulaţia pulmonară - sunt reflexe depresoare: - ↑ volemiei stimulează baroreceptorii din zonele cu presiune joasă (creşte presiunea de umplere a atriului stâng şi a circulaţiei pulmonară) � inhibarea centrului cardiovascular bulbar �

• inhibiţia stimulării simpatoadrenergice � vasodilataţie + ↓ FC (bradicardie) � ↓ TA

• ↓ eliberării de renină şi ADH � ↑ excreţia de Na+ şi apă � ↓ volemia � ↓TA

- contribuie la reglarea lentă şi de lungă durată a TA 3.1.3 Reflexe chemoreceptoare - sunt reflexe presoare: - hipoxemia, hipercapnia, acidoza stimuleaza chemoreceptorii arteriali (din sinusul carotidian si crosa aortei) � vasoconstrictie generalizata - desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe pot agrava o hipertensiune existentă (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee in somn sau la nivel pulmonar la pacientii cu bronhopneumopatie obstructiva cronica/BPOC) 3.2 Mecanismele hormonale/umorale 3.2.1 Sistemul renina-angiotensina- aldosteron (RAA) clasic (sau mecanismul presor renal)

4

Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA. - eliberarea de renină de la nivelul aparatul juxta-glomerular este controlată prin 4 mecanisme: ⇒ Mecanismul baroreceptor ↓ PAM si a presiunii de perfuzie renală � ↑ eliberarea de renină ⇒ Mecanismul chemoreceptor ↓ sarcinii de Na+ la nivelul maculei densa din TCD � ↑ elib. de renină ↓ potasemiei ⇒ Mecanismul nervos ↑ stimularea simpatică renală sau � ↑ eliberarea de renină ↑ concentraţia catecolaminelor în sânge ⇒ Mecanismul umoral (mecanism feed-back negativ) ↑ cantitatea de angiotensina II (AT-II) formată � ↓ eliberarea de renină

- renina este o enzimă proteolitică care catalizeaza transformarea:

Angiotensinogen (α2-globulină de origine hepatică) Renina Angiotensină I (inactivă)

Enzima de conversie a angiotensinei (ECA)

(act. maxima la nivelul endoteliului pulmonar) Angiotensină II (AT-II)

Angiotensinaze Angiotensină III Angiotensină IV 3.2.2 Sistemele renină-angiotensină locale

� au fost descrise la nivel miocardic, vascular, suprarenal și cerebral � sunt responsabile de producerea de AT-II tisulare � activarea lor este maladaptativa si contribuie semnificativ la progresiunea HTA

și a hipertrofiei ventriculare. AT-II actioneaza via 2 tipuri de receptori: AT1 si AT2, prezenti la nivelul inimii, vaselor si tubilor renali:

- receptorii AT1 mediaza majoritatea efectelor AT-II (prezentate în continuare) - rolul receptorilor de tip AT2 este considerat a fi contrareglator (vasodilatator,

antiproliferativ si posibil anti-ischemic).

5

Efectele angiotensinei II: - SISTEMICE:

� Arterioloconstricţie sistemică la niv. vaselor de rezistență prin mecanism: - Direct � ↑ RVP ↑↑↑↑ TA pe termen scurt

- Indirect via ↑ eliberarii de norepinefrina la nivelul terminatiunilor nervoase adrenergice

� Arterioloconstricţie renală predominant la nivelul a. eferente � ↑ presiunii la nivel glomerular

� Stimularea secreţiei de aldosteron (ALDO) din corticosuprarenala (CSR) � Retentie de sare prin mecanism:

- Direct: creste reabsorbţia de Na+ in TCP - Indirect: via eliberarea de ALDO care retenţie hidro-salină ↑ reabsorbţia de Na+ în schimb cu K+

sau H+ in TCD si TC � ↑ secundar absorbţia apei � Stimularea senzaţiei de sete � Cresterea eliberarii de hormon antidiuretic (ADH, vasopresina) � Cresterea tonusului simpatic

- LOCALE: � Acţionează ca factor de crestere la nivelul inimii si vaselor = efect mitogen cu

stimularea hiperplaziei și hipertrofiei celulare � inducerea fenomenului de remodelare cardiovasculara caracterizat prin: - Hipertrofia cardiomiocitelor - Proliferarea fibroblastilor cu sinteza de colagen - Proliferarea celulelor musculare netede vasculare agravarea disfunctiei - Cresterea expresiei endoteliale a moleculelor endoteliale de adeziune � ↑ aderarii si agregarii plachetare � efect protrombotic

� efecte ce determina ↑↑↑↑ TA pe termen lung Obs. AT-II este considerata responsabila de agravarea insuficientei cardiace (IC), iar administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA, medicamentele de tip „pril”, ex. Captopril, Lisinopril, Fosinopril, Perindopril etc.) sau a blocantelor receptorilor ATII (BRA, medicamentele de tip „sartan”, ex. Candesartan, Irbesartan, Losartan etc.) sau mai recent a inhibitorilor reninei (Aliskiren) este indicata tuturor pacientilor cu IC. 3.2.3 Peptidele natriuretice Reprezinta principalii factori responsabili de contracararea efectelor sistemului RAA � diureza cu natriureza si scaderea TA Peptidul atrial natriuretic (ANP, „atrial natriuretic peptide”) este secretat la nivelul atriului drept in conditiile cresterii presiunii de umplere a acestuia � inhiba eliberarea de ADH � diureza � hipovolemie � scaderea TA Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, „brain natriuretic peptide”) este eliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza si este considerat actual un marker diagnostic si terapeutic al IC. Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular si determina vasodilatatie.

6

II. Hipertensiunea arteriala (HTA) Definitie: creşterea persistentă a valorilor TA sistolice şi/ sau a valorilor TA diastolice

peste: � 140/90 mmHg � 130/80 mmHg la pacientii cu diabet zaharat si afectare renala cronica

Epidemiologie: � HTA = cea mai frecventa afectiune la nivel mondial: � Exista peste 1 miliard de hipertensivi in lume � Debut dupa varsta de 40 de ani (multe persoane sunt asimptomatice) � Prevalenta HTA creste cu varsta si este mai mare la populatia de culoare

Clasificare:

I. Clasificarea etiopatogenica: 1. HTA primara (esentiala, idiopatica): 92-95%

- etiologie necunoscuta, plurifactoriala 2. HTA secundara: 5 – 8%

- etiologie cunoscuta

II. Clasificarea in functie de valorile TAS si TAD:

CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)

TA optimă < 120 < 80

TA normală 120 – 129 80 – 84

TA normală inaltă 130 – 139 85 – 89

HTA grad 1 (uşoară) 140 – 159 90 – 99

HTA grad 2 (moderată) 160 – 179 100 – 109

HTA grad 3 (severă) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistolică izolată grad 1 140 – 159 < 90

HTA sistolică izolată grad 2 >160 < 90

HTA primara (esentiala, idiopatica): 92-95% Etiologie Este plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici, cat si factori de risc de mediu. 1. Factorii genetici (contribuie cu 30 – 40%) sunt demonstrati de: - predispoziţie ereditară/istoric familial de HTA

7

- concordanța valorilor tensionale la gemenii monozigoți (comparativ cu cei heterozigoți) - afecțiune poligenică – defecte multiple la nivelul genelor ce codifica sinteza:

• receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei • sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) • aldosteronului si a receptorilor adrenergici • transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte asociate cu

sensibilitatea fata de regimul hipersodat) • genelor asociate cu insulinorezistenta, obezitatea, hiperlipidemia

- rasa neagra (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci si severitatea bolii) - sexul (sub 55 de ani, barbati > femei; peste 55 ani, femei > barbati) 2. Factorii de risc - obezitatea (asociata sau nu cu insulinorezistenta/hiperinsulinism) - consumul crescut de sare

- consumul de alcool in doze mari - sedentarismul

- intoleranta la glucoza/diabetul zaharat - dislipidemia (hipercolesterolemia) - hiperuricemia - stress-ul

- fumatul - scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu

- varsta avansata Patogeneza generală a HTA Pornind de la determinantii majori ai TA (DC si RVP), deosebim:

1. HTA de volum (= prin cresterea DC) pe seama: � Cresterii tonusului venos via:

� Cresterea stimularii simpato-adrenergice � Activarea excesiva a sistemului RAA

� Cresterii presarcinii via: � Supraincarcare lichidiana a organismului prin:

� Aport excesiv de sodiu � Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist. RAA)

2. HTA de rezistenta (= prin cresterea RVP) pe seama:

� Vasoconstrictiei functionale (cresterea reversibila a RVP) via: � Stimularea excesiva a sistemului RAA � Hiperactivitatea SN simpatic � Defecte genetice ale transportorilor de la nivelul membranelor

celulare

� Hipertrofiei vasculare structurale (cresterea ireversibila a RVP) via: � Toate cele de mai sus + � Hiperinsulinemiei datorita obezitatii sau sindromului metabolic

8

Criteriile pt definitia clinica a sdr. metabolic (2009):

Minimum 3 din urmatoarele 5 criterii: 1. Cresterea circumferintei abdominale: - circumf. abd. ≥ 94 cm la barbati europeni ≥ 80 cm la femei europene 2. TG ≥ 150 mg/dl ( 1.7 mmol/l) 3. HDL-C < 40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati

< 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei 4. TAS ≥ 130 si/sau TAD ≥ 85 mmHg 5. Glicemia a jeun ≥ 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l)

Patogeneza HTA esențiale Recunoaște mecanisme complexe: neurale, hormonale, vasculare. I. Rolul cresterii stimulării simpato-adrenergice in patogeneza HTA esentiale Cauze :

1. Factori genetici (predispozitia ereditara) ± stress-ul psihic 2. Sdr. de apnee în somn

Efecte: 1. Hiperactivitate nervoasă simpatică periferică dt. de eliberarea de catecolamine la

nivelul terminaţiunilor nervoase adrenergice (norepinefrină) şi din medulo-suprarenală (epinefrină) det:

- via β-receptorii cardiaci: ↑ inotropismul ↑ FC � ↑↑↑↑ DC

- via α-receptorii vasculari: - din arteriole � arterioloconstricţie � ↑↑↑↑ RPT

- din vene � ↑ tonusul venos � ↑ întoarcerea venoasă � ↑ presarcina � ↑↑↑↑ DC

- activarea excesiva a sistemului RAA: � AII ⇒ ↑ RVP, ↑ reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrul setei,

eliberarea de ADH si ↑ tonusului simpatic � ALDO ⇒ ↑ reabsorbtiei de Na si apa in TCD si TC

2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de către episoade repetate de hipoxemieși hipercapnie ⇒ ↑ tonusului simpatic

3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiunea insulinei) Forme clinice:

- HTA diagnosticata la adultul tânăr - HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca - HTA la pacienti obezi cu apnee de somn - HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)

9

II. Rolul activarii excesive a sistemului RAA in patogeneza HTA esentiale � Activarea excesiva a sistemului RAA este responsabila de ↑ permanenta a TA via

efectele AT-II (vezi efectele sistemice & locale ale AT-II) III. Rolul obezitatii si a insulino-rezistentei in patogeneza HTA esentiale � Excesul ponderal se asociaza frecvent cu HTA iar distributia tesutului adipos

constituie un indicator mai important al riscului hipertensiv: - obezitatea centrala sau androida (tesut adipos preponderent la nivel abdominal si visceral) se asociaza mai frecvent cu HTA si insulino-rezistenta comparativ cu obezitatea periferica sau ginoida (tesut adipos dispus preferential la nivel gluteo-femural)

� Obezitatea determina HTA secundar: - cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite care induce modificari hemodinamice via:

- Cresterea stimularii simpatice la nivel central - Activarea sistemului RAA

- asocierii cu hiperinsulinism si insulino-rezistenta: � Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin:

- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare - Cresterea suplimentara a activarii simpatice - Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara

� Insulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravarea ATS (fata de hiperinsulinism) prin: - Scaderea productiei endoteliale de NO - Stimularea productiei de AT-II si catecolamine - Efect pro-inflamator si pro-trombotic

⇒ Agravarea disfunctiei endoteliale si declansarea unui cerc vicios de agravare a ATS si de progresiune a HTA

Rolul mecanismelor vasculare Sunt implicate in patogeneza si progresiunea HTA:

1. Disfunctia endoteliala mediata de ↓ NO / ↑ endotelinei - ↓ raspunsului vasodilatator dependent de NO (fără a se putea preciza dacă acesta este cauza sau consecința HTA) - antagonistii receptorilor de endotelina 1 (bosentan) ↓ TA si RVP la pacienti cu HTA esentiala usoara/moderata

2. Remodelarea vasculara

- cresterea grosimii mediei arteriale in raport cu diametrul lumenului vascular = marker-ul remodelarii vasculare in HTA

3. Cresterea rigiditatii arteriale - explica cresterea TA sistolice si scaderea TA diastolice observata la hipertensivii varstnici

10

Fiziopatologia complicatiilor HTA + Afectarea organelor tinta (*vezi LP)

HTA esentiala este in mod caracteristic o afectiune asimptomatica pentru o perioada relativ lunga de timp. Simptomatologia, in momentul aparitiei, este consecinta efectulelor sale pe termen lung la nivelul organelor tinta: inima, creier, rinichi, artere si ochi (retina). Mecanismele responsabile de leziunile organelor tinta sunt prezentate in tabelul de mai jos.

Organul tinta Mecanismul responsabil Leziunea Inima Miocard Artere coronare

Creşterea lucrului mecanic & Reducerea fluxului sanguin coronarian ATS accelerată

Hipertrofie ventriculară stângă Ischemie miocardică Insuficienţă cardiacă stângă Ischemie miocardia cronică Infarct miocardic Moarte subită

Rinichi

Stimularea secreţiei de renină şi aldosteron Reducerea fluxului sanguin renal si a aportului de oxigen Cresterea presiunii în arteriolele renale

Retenţie hidrosalină � agravarea hipervolemiei Scăderea filtrării glomerulare Nefroscleroză => insuficienţă renală

Creier Reducerea fluxului sanguin cerebral şi a aportului de oxigen Lezarea pereţilor vasculari ATS accelerată

Atacuri ischemice tranzitorii, Tromboză cerebrală Anevrism, hemoragie, infarct cerebral

Retina Reducerea fluxului sanguin Presiune arteriolară crescută

Scleroză vasculară Exudate si hemoragii retiniene

Aortă Lezarea peretelui vascular Anevrism disecant Arterele periferice ale membrelor inferioare

Reducerea fluxului sanguin periferic ATS accelerată

Claudicaţie intermitentă Gangrenă

HTA secundara: 5 – 8% I. Hipertensiunea secundara renală 1. Hipertensiunea renovasculară Cauza: stenoza unilaterală a arterei renale (ischemia unui rinichi)din:

11

- dispazia fibromusculara a mediei (la tineri) - boala ATS (la batrani) Patogenie: este implicata activarea sistemului R-A-A ↓ perfuzia renală � ↑ eliberarea de renină � ↑ angiotensina II � ↑ Aldo angiotensina II (A II) � arterioloconstricţie � ↑↑↑↑ RPT � Aldo � ↑ reabsorbţia urinară de Na+ � ↑ volemia � ↑↑↑↑ DC � ↑↑↑↑ TA � pentru decelarea rinichiului afectat se determină reninemia în sângele din venele

renale (reninemia este crescută în sângele venos din rinichiul afectat) 2. Hipertensiunea renoparenchimatoasă (renoprivă) Cauza: distrucţii importante ale parenchimului renal (rinichi polichistic, nefropatii interstiţiale, IRC) Patogenie: � alterarea eliminarii urinare de Na+ şi apă � + ↓ eliberarii de prostaglandine cu efect vasodilatator la niv. medularei renale

↓ capacitatea de eliminare Na+ şi H2O � ↑ volemia � ↑↑↑↑ DC (HTA de volum) Tratament: diuretice şi regim hiposodat II. Hipertensiunea secundara endocrină 1. Hipertensiunea din feocromocitom Cauza: tumoră de medulosuprarenală Patogenie: eliberare de catecolamine asociata stimularii simpatice Manifestări: � crize paroxistice de hipertensiune � crizele se asociază cu palpitaţii, anxietate, transpiraţii profuze, cefalee � eliminare urinară crescută de catecolamine şi metaboliţi ai acestora (normetanefrină,

metanefrină, acidul vanil-mandelic) Tratament: controlul crizei cu alfa blocante chirurgia tumorii 2. Hipertensiunea din hiperaldosteronismul primar Cauza: tumoră de corticosuprarenală Patogenie: hipersecreţie primară de Aldo � Secreţia ↑ de Aldo � retenţie de Na+ şi H2O � ↑ volemia � ↑↑↑↑ DC (HTA de volum) Tablou umoral: � ↓ reninemia � retenţie hidro-salină � ↑ volemia � ↑ DC � ↑ TA (HTA de volum) � ↓ secreţiei

de renină � ↓ activitatea reninei plasmatice � hipopotasemie şi alcaloză metabolică � nivel plasmatic ↑ al ALDO, cu alterarea mecanismelor de reglare Tratament: răspunde favorabil la diuretice antagoniste ai ALDO (Spironolactonă) şi la

regimul hiposodat

12

3. Hipertensiunea din consumul/tratamentul cu anticoncepţionale orale Cauza: administrarea de anticoncepţionale estrogenice Patogenie: estrogenii ↑↑↑↑ sinteza hepatică de angiotensinogen Exces de substrat � ↑ producţia de A II (deşi reninemia este normală) � ↑ ALDO � Angiotensina II � ↑↑↑↑ RPT � ↑↑↑↑ TA � Aldo � ↑ volemia � ↑↑↑↑ DC III. Hipertensiunea din coarctaţia de aortă Cauza: mecanică = stenoza istmului aortic Patogenie: - obstacol mecanic responsabil de generarea a 2 zone cu regim tensional diferit: � Hipertensiune sistolică deasupra stenozei (membrele superioare, extremitatea cefalică) � ↓ TA sub stenoză (membre inferioare, trunchi) cu diminuarea pulsului femural