UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE„NICOLAE TESTEMIŢANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra de Reumatologie/NefrologieŞeful catedrei –profesor universitar, D.h.m. Liliana GroppaConducătorii grupei: 1. conf. universitar Agachi Svetlana

2. Boiştean AnaStudentul examinator: Litovcenco Mihaela

Grupa 1420 anul IVFacultatea Medicina I

Foia de observaţie

Data examinării 16 septembrie 2014Data prezentării foii de observaţie 24 septembrie 2014Nota

Chişinău 2014Datele generale:

Numele, Prenumele – Vrabie AnaVîrsta -53 ani Sexul - femininProfesiunea şi specialitatea – şomer, în trecut a activat croitoreasă

Domiciliu – or.Chisinau, str. Sfânta Vineri 74 ap. 4Data internarii- 15.09.14Diagnosticul de trimitere- Psoriaz, Artropatie psoriazicăDiagnosticul de internare- Artropatie psoriazică

Datele subiective:

Acuze:La momentul curaţiei (internarea pe 15.09.14 ,curatia pe data de 16.09.14)

- debutul durerilor articulare insidios, intensitatea durerii e puternică, permanentă, localizată în articulaţiile scapulohumerale unilateral pe dreapta, coxofemurale bilateral, articulaţiile genunchilor bilateral şi în cele a piciorului (articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene distale) bilateral.

- durerea este mai intensă dimineaţa, după somn. - dureri în regiunea lombară.- iradierea durerii de la articulaţia genunchiului în jos.- senzaţie de arsură la nivel de tălpi.- dificultatea şi limitare în mişcare în articulaţiile sus numite, dimineaţa, ce durează

aproximativ 30 minute (redoarea matinală).- dureri şi slăbiciune musculară la nivelul membrelor inferioare, regiunea muşchilor

gastrocnemieni.- pareze la nivelul membrului superior.- edeme de partea anterioară a labei piciorului.- şchiopatare în momentul mersului.- scăderea vederii la ochiul drept.

Istoricul actualei boli:Se consideră bolnavă de 5-6 ani, când au aparut dureri la nivelul articulaţiei coxofemurale

drepte, bolnava s-a adresat la Centrul medicilor de familie din sectorul său şi a urmat anumit tratament (neuroprotector: cavinton forte; kinetoterapie).

În 2012 pacienta acuza erupţii pe faţă timp de 4 zile, localizate pe faţă, scalp, reprezentate prin eritem şi vezicule. La consultaţia dermatologului la Centrul medicilor de familie s-a stabilit diagnostic de herpes Zoster.

În 2013 au apărut senzaţii de arsuri la nivel de tălpi, apoi dureri continue în articulatiile genunchiului, prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare, dificultate de mişcare dimineaţa, la fel a observat degete umflate „în crenvursti”. S-a adresat la medic la SCR pentru investigaţii unde i se stabileşte diagnosticul de către d.h.m. Liliana Groppa: Artropatie psoriazică, a urmat tratament cu Arava (20 mg/pe zi timp de 2 luni), însă nu a finisat tratamentul indicat. Treptat starea s-a agravat cu implicarea in proces si articuatiilor scapulohumerale.

În ultimul an starea s-a agravat prin intensificarea si persistenta durerilor chiar si in repaos,(pe o scara de la 1 la 10-durerea de intensitate 6-7). Durerile cuprinzind articulatiile talocrurale, metatarsofalangiene, interfalangiene proximale ale plantei, articulatiile genunchilor de asemenea intensificarea redorii matinale, mai mult de 20 minute.

Treptat mersul s-a agravat devenind dificil şi dureros.Bolnava în primăvara anului acesta acuza prezenţa unui nod în gât timp de 2-3 săptămâni,

după investigaţii paraclinice la Instituţia medicala AMT Centru a fost diagnosticată cu tiroidită auto-imună. Agravarea starii a determinat pacienta sa se adreseze la medicul ce o curează la SCR, secţia artrologie, cu diagnosticul de : Artropatie psoriazică.

S-a internat pentru reevaluare şi tratament.

Anamneza vieţii(anamnesis vitae):Date biografice succinte:Pacienta s-a născut în r-ul Ialoveni, s. Ulmu. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice.Condiţii de muncă:Pacienta a activat în calitate de croitoreasă şi nu a fost supusă unor factor nefavorabili, acţiunii stresului sau oboselii psihointelectuale. Pe parcursul perioadei de activitate, nu a respectat într-u totul regimul de muncă şi odihnă, cu sportul nu s-a ocupat sistematic.Antecedente personale fiziologiceMaturizare sexuală adecvată. Ciclul menstrual s-a început la vîrsta de 14 ani , menstrele au fost regulate, puţin dureroase, în cantităţi moderate. La moment se afla în perioada de premenopauză din mai 2014. Căsatorita, 2 copii sănătoşi, soţtul sănătos.Deprinderi nocive:Nu fumează , nu consumă alcool, droguri sau subtanţe tonifiante, consumă cafea excesiv. Antecedente personale patologiceÎn copilărie nu a suferit traume importante, intervenţii chirurgicale sau boli infecţioase.Pacienta neagă ca ar fi fost în contact cu bolnavi de tuberculoză. Deplasări în localităţi epidemiologice nefavorabile nu a efectuat.Anamneza alergologică:Pacienta nu menţionează prezenţa manifestărilor alergice la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen sau alte substanţe.Anamneza de asigurare socială:Pacienta este asigurată social.Antecedente eredocolaterale:Părinţii: decedaţi- tatal-accident rutier. mama-a suferit de artroză.

Starea prezentă(status praesens):Inspecţia generală:La momentul curaţiei:

Starea generală a bolnavei este de gravitate medie. Conştiinţa-clară, bolnava se orientează în timp şi spaţiu şi răspunde adecvat la întrebări fără întîrziere şi concret.

Faciesul obişnuit. Tipul constituţional hiperstenic. Poziţia bolnavei forţată.

Tegumente şi mucoase vizibile: Tegumentele roz- palide, moderat umede ,elastice.Mucoasele sunt moderat umede, fără

ulceraţii, fistule. Nu se remarcă acrocianoza, leziuni distrofice ale pielii cicatrici sau alte modificari patologice. Prezenţa hiperkeratozei pe scalp.

Fanere: Părul este moderat lucios,moderat fragil, cu cădere uşoară. Unghiile sunt de formă anatomică obişnuită, fără striaţii longitudinale sau transversale.

Alte dereglări trofice nu s-au remarcat.

Ţesutul adipos: Dezvoltat exagerat. Grosimea pliului în regiunea inghinala este de 3 cm, rezultă ca gradul

de nutriţie este exagerat. Se detemină depunere crescută de ţesut adipos în regiunea abdominală.

Sistemul ganglionar: Ganglionii limfatici mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,

supraclaviculari, axilari, cubitali şi inghinali nu se palpează.

Capul: Capul este dezvoltat proporţional. La palparea în regiunile anterioare ale feţei, în punctele

maxilar, frontal, în proiecţia sinusurilor paranazale şi pe apofizele mastoide bolnava nu acuza durere.

Gîtul: Gîtul e dezvoltat proporţional, nu se remarcă turgescenţa venelor jugulare sau dansul

arterelor carotide.Muşchii:

Inspecţie: grupurile musculare drepte şi stîngi sunt simetrice. La palpare: tonusul muscular este păstrat, rigiditate şi contracturi nu s-au determinat. La percuţie: durere nu se determina.

Oasele: Deformaţii vizibile - lipsesc. La palpare şi percuţie nu s-a remarcat durere.

Articulaţiile: Art. temporomandibulară - la inspecţie nu se determină modificări vizibile, la palpare nu

se determină durere. La efectuarea mişcărilor pasive - mobilitatea păstrată. Art. scapulohumerală – la inspecţie modificări patologice nu se atestă, la palpare se

remarca durere, mobilitatea redusă în flexie/extensie. Art.cotului – la inspecţie fără modificări vizibile, la palparea apofizei cotului,epicondilii

mediali si laterali ai humerusului, capul radiusului nu sunt prezente dureri. Contracţia extensorilor păstrată. Mobilitatea activă şi pasivă-extensie este pastrata.

Art. radio-carpiană – la inspecţie nu se determină modificări vizibile, la palpare nu se determină durere, apofiza radială şi ulnară - fără modificări. La efectuarea mişcărilor pasive şi active - mobilitatea păstrată.

Articulatiile metacarpofalangiene - la inspecţie nu se determină deformarea articulaţiilor, fără devierea ulnară a falangelor degetelor, la palpare nu este prezentă durere în toate articulaţiile metacarpofalangiene, mobilitatea redusă în flexie.

Articulatiile interfalangiene proximale - inspectia-fără modificări vizibile, la palpare-lipsa durerilor, mobilitatea păstrată satisfăcător.

Articulaţiile interfalangiene distale-inspecţia- la inspecţie deformare articulara, îngroşarea articulaţiilor la ambele mîini,aspect degete “în crenvurşti”, mobilitatea redusă.

Art.coxo-femurală – la inspecţie modificări detectabile nu sunt evidenţiate, la palpare se remarcă durere, mobilitatea redusă în mişcări de flexie, extensie.

Art.ileo-sacrală – la palparea sacrului sunt prezente dureri. Manevra Ghenslen- pozitiva, bilateral.

Art. genunchiului – la inspecţie genunchii sunt măriţi în volum, mobilitatea este redusă în flexie şi extensie. Sunt prezente crepitaţii la ambele articulaţii.

Articulatia talo-crurala – inspecţia-la palpare dureri articulare la ambele membre, la efectuarea mobilitatii la roatia interna/externa/flexie/extensie – durere ce limiteaza la maxim orice miscare.

Coloana vertebrală :Inspectie - curburilor fiziologice satisfacator pronunţate.Palpaţia şi examinarea funcţiei- sunt prezente dureri uşoare în regiunea lombară a coloanei vertebrale.

Probele:1. Proba bărbie-umăr –satisfăcător efectuată2. Proba ureche-umăr- satisfăcător efectuată3. Proba Forrestier – negativă (pacienta atinge peretele cu ceafa, scapula şi călcîile)4. Proba mobilităţii regiunii cervicale – +5 cm, satisfăcătoare5. Proba bărbie-piept – pacienta atinge cu bărbia pieptul, negativă

6. Proba Tomaier-Otto (mobilitatea regiunii toracice) – +5 cm, satisfăcătoare7. Proba mobilităţii cutiei toracice în actul respirator – + 5 cm, satisfăcătoare.

Aparatul respirator:Acuzele:La momentul curaţiei, bolnava acuza dispnee, care apare la efort fizic moderat si cedeaza in repaos.Inspecţia: Respiratia nazala este libera,aripile nasului nu participa in respiratie, herpesului nazal,secretiile nazale lipsesc.Vocea- nemodificata.Cutia toracica:Fosele supraclaviculare şi subclaviculare sunt moderat adîncite, spaţiile intercostale nivelate nu participa in actul de respiratie, colaterale venoase pe cutia toracică lipsesc.Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie.Tipul de respiraţie este mixt, mişcările respiratorii sunt ritmice, moderat profunde, frecvenţa respiraţiilor- 17 resp./min.PalpareaCutia toracică este hiperstenica,simetrica,moderat elastica.Punctele dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat.Freamătul vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se propagă uniform nemodificat, se percepe ca vibraţie uşoară.PercuţiaI.Percuţia comparativă:La percuţia comparativă în focare simetrice ale cutiei toracice, deasupra ariilor pulmonare s-a depistat sunet percutor clar pulmonar.

II.Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare 1cm mai jos de procesus spinosus C 7

1cm mai jos de procesus spinosus C 7

2. Banda Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -

b) medio-claviculară Marginea superioară a coastei 6

-

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei

10 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

4 cm 4 cm

Auscultaţia:La auscultatia plămînilor deasupra ariilor pulmonare se auscultă murmur vezicular.Suflu tubar patologic, suflu amforic, sau zgomote supraadăugate(raluri umede/uscate,crepitaţie frotaţie pleurală,sau frotaţia pleuro-pericardiacă) nu se auscultă. Bronhofonia în focare simetrice ale cutiei toracice se propagă uniform nemodificat.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: dureri precordiale la efort fizic moderat, care cedeaza in repaos.

Inspectia: La inspectia vaselor sanguine din regiunea gitului semne ca: dansul arterial, turgescenta sau dilatarea venelor jugulare , pulsul venos nu se depisteaza.Regiunea precordiala nu prezinta schimbari patologice ca:bombare sau evidentierea socului apexian.Pulsatia in regiunea epigastrica si alte regiuni nu s-au depistat.

Palparea: Sediul socului apexian este in spatial intercostal 5 la 1,5 cm medial de linia medioclaviculara .Latimea socului apexian este de 1,5 cm , inaltimea , puterea si rezistenta moderata.Socul cardiac absent.Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sanguine mari : freamat catar sistolic pe apex si diastolic in regiunea vaselor sanguine la palpatie nu se determina.

Percutia :matitatii relative a cordului:1)limita dreapta : cu 1 cm lateral de marginea dreapta a sternului;2)limita stinga : cu 1,5 cm mai medial de linia medioclaviculara stinga;3)limita superioara : la nivelul coastei 3.

Auscultatia:Zgomotele cardiace ritmice,zgomotul II accentuat in focarul aortic. Sufluri nu se ausculta.Frotatia pericardiaca, frotatia pleuro-pericardiaca,suflul cardio-pulmonar – absente.Frecventa contractiilor cardiace este de 70 batai pe minut . TA = 120/80.

Examinarea vaselor sanguine:Pulsul pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsale a piciorului se palpeaza.La palparea concomitenta a arterelor radiale a ambelor membre pulsul este simetric , ritmic, coincide cu bataile inimii, umplerea , tensiunea si amplitudinea moderata.Forma pulsului normala.Auscultatia arterelor carotide nu a determinat modificari.Nu s-a depistat evidentierea dublului ton Traube si dublu suflu Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale.Turgescenta si pulsatia venelor gitului nu s-a depistat.Turgescenta si palparea venelor membrelor inferioare dilatari varicoase , hiperemia locala a tegumentelor , evidentierea sedimentelor dure si dureri la palpatie pe traiectul venelor nu s-a determinat.La ausculatatia venelor gitului nu a fost determinat sunetul de drimba. Tensiunea arteriala :bratul sting 125/80 mmHg; bratul drept 130/90 mmHg.

Aparatul digestiv

Acuze: Acuze nu prezinta.Scaunul este în mediu o dată în 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenţă obişnuită.

Inspectia :Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitati sau ulceraţii.Pe dinti nu se depisteaza carii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.Forma abdomenului – simetric, participă în actul de respiraţie.Colaterale venoase (capul meduzei), cicatrici – absente.

Palpare:Palpaţia superficială: abdomenul moale, indolor.Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco:Nu a putut fi efectuata din cauza obezitatii(obezitate clasica de grad II).

Percutie: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultatie:La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Splina:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.Nu se palpeaza.Percutor dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.

Ficatul:Inspectie- nu se evidentiaza pulsatii in hipocondrul drept, nu sunt prezente proeminente in aceasta regiune. Percutia: Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul l şi 2 -9cm; între punctul 3 şi 4 - 8 cm; între punctul 3 şi 5 -7 cm.Palpaţia:Ficatul la marginea rebordului costal.

Sistemul urinar

Acuze : Nu prezinta.

Mictiile prezente,libere , indolore.

Inspectia:Nu sunt prezente edeme, tumefieri sau hiperemia pielii in regiunea lombara.

Palpatia:La palpaţia bimanuală Guyon rinichii nu se determină .

La palparea regiunii suprapubice- globul vezical nu se determina.

Palparea punctelor reno-ureterale – durerea lipseste.

Percuţia:Simptomul Giordano (de tapotament) negativ bilateral.

Sistemul nervos:

Constiinta clara,bolnava raspunde clar si adecvat la intrebari.Mersul este coordonat.Doarme rău. Pofta de mincare prezenta.Reacţia fotomotorie directă şi indirecta este adecvata. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.

Sistemul Endocrin

Acuze: : nu prezinta.

Inspectie :Inaltimea:1,66 m; masa=85kg. Dezvoltarea fizica este completa.Tipul constitutional – hiperstenic,proportional.Regiunile de depunere a tesutului adipos subcutanat sunt modificate, de tip feminin.Simptoame de virilism nu sint prezente.Fata „in luna plina”, exoftalmia -lipsesc.Nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentatii, depigmenatii, caderea parului.Deglutiţia este liberă.

Palpare:Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultatie : La auscultatia vaselor glandei tiroide nu sunt prezente zgomote si sufluri.

Diagnostic prezumtiv:

Artrita psoriazică, formă poliarticulară asimetrică, activitate II, st. Ro II cu sacroileită pe dreapta, evoluţie cronică, IFA 3.

In favoarea diagnosticului presupus sunt :

datele obtinute din acuzele bolnavei :

- dureri puternice,permanente in articulatiile şoldului, articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene distale si a genunchilor, ce se intensifica dimineata si dupa repaos;

-redoare matinala ce dureaza mai mult de 20 minute;

- limitarea miscarilor in articulatiile date;

- prezenta tumefierii, durerilor musculare , instabilitatii articulare in art. genunchilor ;

datele din istoricul bolii care releva un debut insidios si progresiv al bolii, initial afectindu-se articulatiile şoldului, ulterior in proces implicindu-se si articulatiile mici ale picioarelor;

rezultatele examenului obiectiv care evidentiaza la inspectie:- deformarea articulatiilor genunchilor, in special cel drept,marirea in volum.- deformarea articulatiilor metacarpofalangiene si interfalangiene distale.-reducerea mobilitatii in aceste articulatii.

Conform clasei insuficienţei funcţionale articulare - limitată III s-a stabilit pe baza imposibilitatii pacientei de a merge dar cu pastarea capacitatii de autoingrijire.

Planul examinarii ulterioare a bolnavului:1)Analiza generala a singelui.Scopul : orientare si evaluare a reactivitatii organismului.Rezultatul asteptat:

- grad moderat de anemie;- VSH crescut.- acidul uric crescut- alfa-2-globulina crescută

2) Teste de inflamaţie:Scopul: determinarea modificarilor imunologice.Rezultatul asteptat:- FR - negativ;

- proteina – C- reactivă - crescută;- Ac antinucleari –absenţi- Ac antipeptid cyclic citrulant – pozitiv- nivelul comolemetului crescut

3)Dozarea imunoglobulinelorScopul : pentru evedenţierea hiperimunoglobulinemieRezultatul asteptat: Ig A – crescută

Complexe imune circulante - prezente.

3) Examenul lichidului sinovial.Scopul : evaluarea gradului de activitate a procesului inflamator, diagnostic diferenţial.Rezultatul aşteptat:- bogat în celule polinucleare.

4)Examenul radiologic al membrelor.Scopul: orientare şi evaluarea modificărilor osteoarticulare, determinarea stadiului evolutiv.Rezultatul aşteptat: - osteoliza

- diminuarea spaţiului intervertebral- distrucţia articulaţiilor mici- sacroiliita bilaterală

6)Ecografia articulaţiei.Scopul: determinarea în termeni mai precoce a modificărilor patologice decît examenul radiologic, cantitatea de lichid sinovial, prezenţa panusului reumatoid.Rezulatul aşteptat: tendinţă osteolitică a falangelor extremităţilor distale, realizând un spect de toc de călimară sau reabsorbţie osoasă. Periostită osifiantă.

7)RMN articular.Scopul :pentru depistarea precoce a sinovitei si panusului , evidentierea modificarilor ce apar la nivelul coloanei cervical.Rezultatul aşteptat:-vizualizarea directă a cartilajului articular, panusului, sinovitei; - eroziuni marginale şi chisturi subcondrale; - evidenţierea exudatului sinovial.

8)Examinare clinică complexă: ECG, Echo – cordului, ecografia abdomenului şi rinichilor, FEGDS, CT pulmonar, densitometria DXA/ ecografica , examenul fundului de ochi.Scopul : pentru evidenţierea manifestărilor extra-articulare, comorbiditaţilor sau complicaţiilor sistemice.

Rezultatele examinărilor paraclinice:1)Analiza generală a sîngelui (16.09.14):Indici: Rezultat: Norma:Hb

113 g/l 120,0-140,0 g/l

Er 4,41 * 1012 l 4,0-5,0 * 1012 lIC 0,85-1,05Leucocite 5,07 * 109 l 4,0-9,0 * 109 l Trombocite 295 180,0-320,0 *109 lNeutrofile:Nesegmentate 1-6%Segmentate 64% 47-72%Euzinofile 1% 0,5-5,0%Bazofile 0-1,0%Limfocite 26% 19-37%Monocite 3% 3-11%VSH 24 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie : VSH marit – indica prezenta unui proces inflamator; anemie.

2)Analiza generala a urinei (16.09.14):

Norme SI 16.09.14Cantitatea 90 mlCuloarea galbena galbenaDensitatea 1015-1030 1004Transparenţa Transparentă transparentăReactia Acida acidăProteine 0 absGlucoza 0 absCelule epiteliale

plate

renale

2-3 / cvnu se depisteaza

1-2/ cv

Leucocite 2-3 /camp 1-2 cv Eritrocite 1-2 /camp 1-2 cvConcluzie: Valorile se afla in limitele normei.

3)Examenul biochimic sanguin (16.09.14):Protrombina 101%Fibrinogen 5,0 g/lUreeea 5,5 mmol/lCreatinina 67,8 mmol/lColesterolul 5,4 mmol/lA. uric 0,312 mmol/lAmilaza 64,6 U /lASAT 34,6 U/lALAT 21,4 U/lFosfataza alcalina 72,1 U/lGlucoza 5,7 mmol/lConcluzie: Valorile se afla in limitele normei.

4)Teste imunologice (16.09.14):FR = 1/64 (N- negativ)PCR = 23 mg/l (N<6 mg/l) –indica afectarea inflamatorie.ASL-O = 140anti TPO = 178,95

5)Examenul radiologic articular (25.03.13): - osteoporoza asimetrică;

- ingustarea spatiilor interfalangiene; - eroziuni unice în regiunea metatarsienilor;

- unice chisturi în epifiza metatarsienilor; - enteropatii ahilo-calcaniene

- “pinteni calcanieni”- sacroileita bilaterală.

9)ECG (16.09.14): Ritm sinusal. FCC= 80 b/min.AEC – orizontala.

Diagnosticul clinic:În baza acuzelor bolnavei la durerilor articulare apărute insidios, de o intensitate

puternică, permanentă, localizată în articulaţiile scapulohumerale unilateral pe dreapta, coxofemurale bilateral, articulaţiile genunchilor bilateral şi în cele a piciorului (articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene distale) bilateral, fiind mai intensă dimineaţa, după somn. Cu senzaţie de arsură la nivel de tălpi şi limitare în mişcare în articulaţiile sus numite, dimineaţa, ce durează aproximativ 30 minute (redoarea matinală).

Precum şi în baza isoricului actualei boli în 2012 pacienta acuza erupţii pe faţă timp de 4 zile, localizate pe faţă, scalp, reprezentate prin eritem şi vezicule. În 2013 au apărut senzaţii de arsuri la nivel de tălpi, apoi dureri continue în articulatiile genunchiului, prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare, dificultate de mişcare dimineaţa, la fel a observat degete umflate „în crenvursti”.

În baza examenului obiectiv au fost observate hiperkeratoza scalpului examinată de dr. Liliana Groppa, degetele în „crenvursti”, limitarea mişcărilor şi dureri în articulaţiile scapulohumerale unilateral pe dreapta, coxofemurale bilateral, articulaţiile genunchilor bilateral şi în cele a piciorului (articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene distale) bilateral, dureri în regiunea lombară joasă.

În urma efectuării examenului de laborator s-a evedenţiat o anemie uşoară (Hb=113 g/l) cu prezenţa inflamaţiei (VSH = 24 mm/h; PCR=23 mg/l), iar paraclinic prin examenul radiologic al articulaţiilor şi oaselor s-a evidenţiat prezenţa sacroileitei bilaterale, „pinteni calcanieni”.

Luând în consideraţie şi prezenţa următoarelor criterii de diagnostic la pacientă: psoriazis în antecedente; FR negativ; dactilita cu tumefierea falangelor; manifestările radiologice caracteristice în regiunea sacroiliaca.

Astfel putem concluziona dagnosticul clinic de bază: Artitrita psoziazică, evoluţie cronică, act. III, sacroileita st. Ro II.

Tratamentul :Obiective: 1. Reducerea activităţii procesului inflamator în articulaţii şi coloana vertebrală;

2. Inhibiţia manifestărilor sistemice şi afectării tegumentare;

3. Încetinirea progresiei distrugerii articulare;

4. Păstrarea calătăţii vieţii pacientului.

Tratament nemedicamnetos administrată în staţionar:

1)Regim de salon.2)Dieta Nr. 10.3)Executarea exercitiilor fizice usoare.4)Tratament local: fizioterapie.

Schema de tratament medicamentos administrată în staţionar:

1. AINS: - Artoxan 20 mg i/m seara;

- Dexalghin 2 ml i/v dimineaţa.

2. Gastroprotectoare:

- Tab. Famitidina 40 mg 2 ori/zi

3. Hepatoprotector:

- Sol. Heptral 400 mg + sol. NaCl 0.9% 150 ml

4. Vasodilatatoare periferice:

- Sol. Pentoxifilina 5 ml + sol. NaCl 0.9% 150 ml

5. Miorelaxant cu acţiune centrală:

- Sol. Muscoflex 2 ml i/m seara.

Epicriza:Pacienta Vrabie Ana, 53 ani, locul de trai or. Chişinău, s-a internat în secţia de artrologie

a spitalului Clinic Republican la data de 16.09.2014 cu diagnosticul de Artropatie psoriazică. Bolnava acuza dureri articulare apărute insidios, de o intensitate puternică, permanentă,

localizată în articulaţiile scapulohumerale unilateral pe dreapta, coxofemurale bilateral, articulaţiile genunchilor bilateral şi în cele a piciorului (articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene distale) bilateral, fiind mai intensă dimineaţa, după somn. Cu senzaţie de arsură la nivel de tălpi şi limitare în mişcare în articulaţiile sus numite, dimineaţa, ce durează aproximativ 30 minute (redoarea matinală). În 2012 pacienta acuza erupţii pe faţă timp de 4 zile, localizate pe faţă, scalp, reprezentate prin eritem şi vezicule. În 2013 au apărut senzaţii de arsuri la nivel de tălpi, apoi dureri continue în articulatiile genunchiului, prezenţa edemelor la nivelul membrelor inferioare, dificultate de mişcare dimineaţa, la fel a observat degete umflate „în crenvursti”.

În baza examenului obiectiv au fost observate hiperkeratoza scalpului examinată de dr. Liliana Groppa, degetele în „crenvursti”, limitarea mişcărilor şi dureri în articulaţiile scapulohumerale unilateral pe dreapta, coxofemurale bilateral, articulaţiile genunchilor bilateral şi în cele a piciorului (articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene distale) bilateral, dureri în regiunea lombară joasă.

În urma efectuării examenului de laborator s-a evedenţiat o anemie uşoară (Hb=113 g/l) cu prezenţa inflamaţiei (VSH = 24 mm/h; PCR=23 mg/l), iar paraclinic prin examenul radiologic al articulaţiilor şi oaselor s-a evidenţiat prezenţa sacroileitei bilaterale, „pinteni calcanieni”.

În staţionar a fost efectuat urmatorul tratament: Artoxan 20 mg i/m seara; Dexalghin 2 ml i/v dimineaţa; Tab. Famitidina 40 mg 2 ori/zi; Sol. Heptral 400 mg + sol. NaCl 0.9% 150 ml; Sol. Pentoxifilina 5 ml + sol. NaCl 0.9% 150 ml; Sol. Muscoflex 2 ml i/m seara, fizioterapie. După tratament starea pacientei fără schimbări, s-a obtinut o ameliorare uşoara a sindromului dolor.

Pacienta se externează în stare ameliorată cu urmatoarele recomandări:- evidenţa la medicul de familie, medicul reumatolog;

-menţinerea dietei prescrise în staţionar;-efectuarea gimnasticii medicale uşoare pentru menţinerea volumului mişcărilor, tonusului muscular;-administrarea tratamentului: 1. AINS pentru a diminua durerea şi procesul inflamator articular prin inhibiţia sintezei prostaglandinelor şi până la acţiunea medicaţiei DMARD; se aplică în cure de 7 zile deoarece pot acutiza erupţii psoriazice tegumentare. RA: greaţă, dureri abdominale, diaree, ulcere ale mucoase gastrodudodenale, HTA, retenţii hidrice, cefalee, reacţii bronhospastice. Tab. Diclofenac 75 mg 2ori/zi după mâncare – 2 săptămâni2. Gastroprotectoare Tab. Omeprazol 40 mg 1 tab/zi cu 15 minute înainte de masă – 2 săptămâni3. Glucocorticosteroizi – se indică în absenţa efectului AINS, febră, manifestări extraarticulareTab. Prednisolon 15 mg 1 tab. dimineaţa la orele 7:00 (2 luni), apoi fiecare 5 zile se micşorează doza cu ¼ din tabletă până la anulare.4. Imunosupresoare - inhibă dihidrofolatreductaza, blocând formarea acidului tetrahidrofolic. Se întrerupe astfel sinteza şi replicarea de ADN şi prin această funcţia limfocitelor T şi B cu reducerea producţiei de IgM - factor reumatoid. Efectul antiproliferativ se exercită şi pe celula endotelială cu inhibarea neovascularizaţiei, precum şi pe fibroblaştii din sinovială. Contribuie şi reducerea chemotactismului polimorfonuclearelor, producţia şi activitatea scazută de IL-l, 2 şi 6.I: prezenţa manifestărilor sistemice, activitate înaltă a procesului inflamator, lipsa eficacităţii AINSRA: reacţii alergice, greaţa, alopecie, hepatotoxicitate, .Tab. Metotrexat 7,5 mg (tratament de lungă durată):-dimineaţa 2,5 mg-seara 2,5 mg timp de 2 zile, o dată în săpt.-dimineaţa 2,5 mgLa a 3-a zi Tab. Acid folic 5 mg/zi – o singură zi. I: reduce frecvenţa şi severitatea efectelor adverse.5. HepatoprotectoareTab. Lagosa 150 mg/2 ori pe zi6. Tratament biologic

Ac-monoclonali anti TNFalfaInfliximab+Metotrexat/Adalimumab

Receptori solubili de TNFalfaEtanercept = 25 mg s/c de 2 ori/săpt.

-controlul analizei generale a sângelui peste 1 lună;-monitorizarea ALT/AST,creatinina, bilirubina – la 1 luna , apoi fiecare 3 luni;-consultarea reumatologului peste 4 săptămâni, sau adresarea în orice moment la manifestări atipice a bolii, agravării bolii.

Prognostic: la însănătoşire – nefavorabil, de viaţă favorabil, pentru recuperarea capacităţii de muncă - nefavorabil.