reumatologie 1_2014

POLIARTRITA REUMATOID

I. DEFINIIE Boal inflamatorie cronic, de natur autoimun, a crei leziune caracteristic este sinovita simetric cu repercusiuni asupra ntregii articulaii (os, cartilaj, capsul, tendoane), ducnd la anchiloz.

n plus, prezint manifestri extraarticulare variate (sistemice):-tegumentare-musculare-cardiovasculare-pulmonare-renale-hematologice-nervoase-oculare

prevalena bolii= 1% din populaia adult

diagnosticat cel mai frecvent la vrste ntre 35 i 50 ani

raport femei : brbai = 3:1

II. GENERALITI

III. ETIOPATOGENIEIpotetic

susceptibilitatea genetica: HLA DR4 (N Europei), DR B1 (S) factori de mediu: agenii infecioi (v. Epstein-Barr, retrovirusuri, mycoplasma arthritidis, mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis) mecanism imun:celular (CD4+)umoral (FR, CIC, activarea complementului)

Anticorpi (IgG)

Activarea LT

Antigen (virus etc.)

Eliberarea de mediatori

(IL-2, IFN, TNF()

Repetarea agresiunii antigenice

IL-1

Colagenaza

PGE2

de ctre sinoviocite

-degradarea proteoglicanilor

-scderea sintezei proteoglicanilor

-reabsorbia calciului osos

Ag + Ac (IgG)

Proliferarea i inflamaia sinovialei

Modificarea IgG, ce devine autoantigen

Leziuni cartilaginoase

+

leziuni osoase (liza)

Fibroz articular

Ac anti IgG (FR)

Auto Ag

(IgG modificat)

+

FR

+

C.S.

Activarea CS

Eliberarea

colagenazei

PGE2

Stimularea celulelor sinoviale

Eliberarea de kinine, proteaze, activarea celulelor fagocitare

IV. MORFOPATOLOGIE articulaii diartrodiale (mobile, sinoviale) Leziuni sinoviale - evoluie stadial - edematos: congestie i edem sinovial- proliferativ: hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15 straturi)infiltraia cu limfocite T, B, macrofage etc.fibroblatingroarea sinovialei Eroziuni (cartilaj, os)

Leziuni osoaseosteoliz (chiste osoase cu lichid i esut necrotic, eroziuni marginale)osteoporoz difuzSubierea cartilajuluiLeziuni extraarticulare (mai rare)noduli reumatoizi (20% din cazuri)musculare: miozit, atrofiicardiace: pericardit, miocardit, leziuni valvulare (insuficiena aortic)respiratorii: pulmonare (noduli, fibroz difuz), pleurale (pleurezie)splenomegalieadenomegalie

Interfaa: panus (deasupra) i cartilajul resorbit (dedesubt)

V. TABLOU CLINIC1. Debutul Necaracteristic, insidios (spt., luni) cu:I: semne generale: anorexie, oboseal neexplicat, subfebrilitate, stare general influenatII: semne locale- redoare articular matinal cu durat progresiv (semnificativ >60 minute)- artralgii - caracter inflamator- tumefacie articular i periarticular- artrita are caracter simetric i cel mai frecvent afecteaz art. MCF, IFP 2-3In 20% din cazuri- debut acut (cteva zile)Rareori: episoade de monoartrit acut recurent cu durata de 24-48 h

2. Perioada de stare Manifestrile articulare domin tabloul clinic

- suferina articulaiilor minii = centrul tabloului clinic - redoare articular (ore)- matinal- artralgii, artrite - mialgii- limitare funcional- deformri- anchiloz

- art. piciorului = afectate frecvent la debutul bolii i intereseaz art. omoloage ale minilor, determinnd dificultate la mersAccentuarea fenomenelor anterioare

- art. genunchilor: sunt frecvent afectate hidrartroza oc rotulian prezent chistul Baker, n spaiul popliteu

- alte articulaii afectate- cot, umeri, old - coloana vertebral cervical: subluxaie atlantoaxial (C1/C2)- art. cricoaritenoide => disfagie, rgueal, durere cervical anterioar- art. temporo-mandibulare

Articulaiile implicate n PR

Manifestri extraarticulare -semne generale: stare general alterat, fatigabilitate, slbiciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate)- morfopatologic: nodulii reumatoizi, vasculita, miozita (atrofiile muchilor interosoi)- Clinic: cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit, miocardit, tulburri de conducere pulmonare: pleurezie, noduli pulmonari, fibroz interstiial difuz neurologice: neuropatii periferice (sdr. de tunel carpian sau tarsian), mononeurita multiplex, mielopatie cervical (prin subluxaie atlantoaxial) oftalmologice (rare): sdr. Sjgren, irit, iridociclit, episclerit, sclerit =>scleromalacia perforans sdr. Felty, amiloidoz

PR + SPLENOMEGALIE + NEUTROPENIE( adenomegalie, hepatomegalie, febr, scdere ponderal, anemie, trombocitopenie)SINDROM FELTY

Stadiul cronic: inflamaie cronic, extensie incomplet, subluxaie posterioar a tibei

PR precoce (FAZ ACUT): inflamaia articulaiei genunchilui (vedere lateral)

Semnul bulgrului de ghea pt. reaciile lichidiene ale articulaiei genunchiului

1. Laborator- teste infl. : VSH, 2 glob, fibrinogen, CRP- anemie normocitar- factor reumatoid (IgM mpotriva Fc al IgG) (popul. gen. 6-8%): titru peste 1/80VI. EXPLORRI PARACLINICEPR seropozitive PR seronegative 3/4 1/4-anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat-anticorpi antinucleari-analiza lichidului sinovial = exsudat, celularitate 5000-20000 leuc./mm3, 75% PMN (ntre acestea ragocitele), conc. a glucozei i complementului

2. Radiografia osteoarticulartumefierea a prilor moi periart. (precoce)osteoporoza subcondralngustarea spaiului art.eroziunile marginale = s. caracteristic al boliideformri, dislocri, subluxaii, luxaiianchilozArt. MCF 1,2,3 + art. IFP 2,3 = primele afectate

Stadii radiologice

Stadiul I (precoce): +/- osteoporoz, fr eroziuni

Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibil + eroziuni, fr deformri articulare

Stadiul III (sever): stadiul II + deformri articulare, subluxaii

Stadiul IV (terminal):stadiul III + fibroz articular i anchiloz

scintigrafia osoas cu 99mTc bifosfonatRMN

Ambele evideniaz modificrileinflamatorii n stadiul precoce, nainte de a fi evidente pe radiografie3. Alte explorri

VII. DIAGNOSTICUL PRECOCEDificil: semne nespecifice, laborator discret sau normalRedoare + artralgii +/- artrite simetrice la miniFR pozitiv sau (nc) negativAnticorpi anti-peptid ciclic citrulinat pozitivi!

Diagnostic codificat de criterii

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIVCriteriile ACR (American College of Rheumatology, 1987)1. Redoare art. matinal de minimum 1 h, cel puin 6 spt.2. Artrit a 3 sau mai multe art., minimum 6 spt.3. Artrit a minii (carp, MCF, IFP), minimum 6 spt.4. Artrit simetric minimum 6 spt.5. Noduli reumatoizi6. FR prezent n ser7. Modificri rgr. tipice: eroziuni + decalcifieri osoasePR = cel puin 4 criterii prezente

Criterii ACR/EULAR(2010, revizuite n 2014)6 = PR cert

JOINT DISTRIBUTION (0-5)1 large joint02-10 large joints 11-3 small joints (large joints not counted)24-10 small joints (large joints not counted)3>10 joints (at least one small joint)5SEROLOGY (0-3)Negative RF AND negative ACPA0Low positive RF OR low positive ACPA2High positive RF OR high positive ACPA3SYMPTOM DURATION (0-1)

Criterii ACR/EULAR6 = definite RADefinition of JOINT INVOLVEMENT Any swollen or tender joint (excluding DIP of hand and feet, 1st MTP, 1st CMC) Additional evidence from MRI / US may be used for confirmation of the clinical findings


Criterii ACR/EULAR

6 = definite RADefinition of SMALL JOINTMCP, PIP, MTP 2-5, thumb IP, wristNOT: DIP, 1st CMC, 1st MTP


Criterii ACR/EULAR

6 = definite RADefinition of LARGE JOINT Shoulder, elbow, hip, knee, ankles


6 = definite RADefinition of >10 JOINTSAt least one small jointAdditional joints include: temporomandibular, sternoclavicular, acromioclavicular, and others (reasonably expected in RA)

Criterii ACR/EULAR


Criterii ACR/EULAR

6 = definite RADefinition of SEROLOGYNegative: ULN (for the respective lab)Low positive: >ULN but 3xULN High positive: >3xULN


Criterii ACR/EULAR

6 = definite RADefinition of SYMPTOM DURATIONRefers to the patients self-report on the maximum duration of signs and symptoms of any joint that is clinically involved at the time of assessment.


IX. CLASIFICARE CLINICO-FUNCIONALClasa I: orice activitate normal posibilClasa II: activiti normale posibile, dar cu durere i cu reducerea mobilitii Clasa III: capacitate funcional redus, posibil autongrijire Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, imposibil autongrijirea

X. DIAGNOSTIC DIFERENIAL- lupusul eritematos sistemic- guta cronic- boala artrozic- spondilartropatiile seronegative forme periferice- manifestri articulare n boli infecioase- reumatismul articular acut

XI. EVOLUIA I PROGNOSTICULEvoluiaimprevizibilmai bun n ultimele decenii (noi terapii)poate evolua lent, moderat sau rapid, ducnd la deformri i anchiloze la cei cu FR n titru ridicat i manifestri extraarticulare - evoluie sever

Prognosticul general este favorabil, dac tratamentul este bine condus

XII. TRATAMENTOBIECTIVE1. Atenuarea procesului inflamator articular i extraarticular2. Interferarea lanului patogenic al bolii 3. Meninerea/refacerea integritii morfologice i funcionale articulare

Mijloace terapeuticeAINSCorticoterapieDMARDsImunosupresoareAgeni biologiciChirurgical

I. Atenuarea procesului inflamator articular, cu reducerea durerii i a redorii articulareAINS i CORTICOTERAPIAprotecie gastric, antitrombotic, protejeaz fc. renalCOX=ciclooxigenaza-

AINS1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin, indometacin, diclofenac etc.2. Selective ( COX2 predominant): meloxicam, nimesulid3. Specifice ( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib

-Reacii adverse: gastrointestinale, alterarea funciei renale, cardiovasculare-AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelor adverse (prin inhibiia predominant a COX-2)

Prescrierea practic a unor AINSDenumire comun Denumire comercial Doz internaional (mg/24 de ore)AspirinAspirin3000-4000KetoprofenKetonal, Ketoprofen, Profenid150-300NaproxenReuxen500-750PiroxicamPiroxicam20DiclofenacDiclofenac, Voltaren, Tratul, 75-150RefenIbuprofenPaduden, Advil1600-2400MeloxicamMovalis15NimesulidAulin, Nimesil200CelecoxibCelebrex200-400EtoricoxibArcoxia60-90

CORTICOTERAPIAutilizat cnd AINS sunt ineficiente sau de la nceput, n forme severe ORAL -forme severe = 60 - 80 mg prednison/ 24 de ore= 30 - 40 mg prednison/ 24 de oreDurata: 1-2 sptmni progresiv-forme medii = 5 - 7,5 mg / 24 de ore (luni de zile) INTRAVENOS: cazuri severemetilprednisolon pulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv minipulsterapie = 150-250 mg n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv LOCALn posologie adaptat articulaiei interesate (ex. 40 mg triamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentru deget)- Reacii adverse: cretere n greutate, hipercorticism, osteoporoz, hiperglicemie (DZ)- CORTICODEPENDENA ! ! !

Cnd se indic DMARDs?La toi pacienii cu PR cu semne de activitate dup 3 luni de utilizare a AINS Perioada de 3 luni este arbitrar, muli reumatologi iniiaz tratamentul cu DMARDs chiar din ziua 1Cum se alege DMARDs ?Nu exist o recomandare strictMETHOTREXATUL este medicamentul cel mai prescris n ntreaga lume (datorit uurinei administrrii, bunei tolerane, costului)Trebuie utilizat n monoterapie sau n combinaie ?De cele mai multe ori DMARDs asociat cu AINS este suficientDubla terapie este eficient dac inlcude i METHOTREXATMETHOTREXATUL i LEFLUNOMIDA acioneaz sinergic, chiar dac au mecanisme diferite de aciune

Terapii biologiceAgeni anti TNF: Infliximab, Etanercept, AdalimumabAntagoniti ai receptorilor IL-1: AnakinraAntagoniti ai receptorilor IL-6: TocilizumabAnticorpi anti CD20: RituximabInhibitori ai cel T costimulatoare: Abatacept

III. Meninerea sau refacerea integritii morfologice i funcionale articulare

sinoviorteza (distrugerea sinovialei)chimic cu moruatizotopic cu sruri de itriu

intervenii chirurgicale sinovectomia splenectomia (n sdr. Felty) chirugia ortopedic

SPONDILITA ANCHILOZANT

I. DefinitieBoal inflamatorie cronic sistemic, ce afecteaz caracteristic articulaiile sacroiliace i pe cele ale coloanei vertebrale cu evoluie spre fibroz, osificare, deformare si anchilozSpondilos= vertebr; Ankilos= strmbClasa spondilo-artropatiilor seronegative

II. Epidemiologie0,5 - 1 % n populaia general1.3-1.6 milioane persoane diagnosticate in Europa, 2.5-2.7 milioane persoane diagnosticate in SUA, 4.6-4.9 milioane persoane diagnosticate in Asia Raport barbati / femei = 3-4 : 11 Dean LE, Jones GT, MacDonald AG, Downham C, Sturrock RD, Macfarlane GJ, Global prevalence of ankylosing spondylitis, Rheumatology (Oxford). 2014 Apr;53(4):650-7.

III. EtiopatogeniePredispoziia genetic Agregare familialAlela HLA B27 a MHC clasa I (90% din cazuri)Factorii de mediu microorganisme intestinale (klebsiella)Argumente n favoarea mecanismului patogenic imun:Tablou histologic de tip inflamator (Limfocite CD4+, CD8+; macrofage) TNF local Ig AAg ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)Ag analog cu uveea, aorta

IV. MorfopatologiaInflamaie cronic articular i periarticular~ iniial: hipervascularizaie i infiltrare celular (L, M, fibroblati)~ eroziuni~ vindecare: fibroz i osificare

Consecine - erodarea cartilajelor afectate, - nlocuirea esutului de granulaie cu fibrocartilajde regenerare i osificare ulterioar

art. SI: sacroileitaart. CV nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale vertebra ptrat sindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros) calcificarea ligamentului intervertebral anterior i sinoviale (diartrodiale): interapofizare costovertebraleart. periferice, centurile

IV. Morfopatologie

Articulaiile afectate n spondilatropatiile seronegative

Entezita (inflamaia zonelor de inserie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)

manifestri extraarticulare: ochi (uveit anterioar), cord (insuficien aortic), colon, plmn, sistem nervos, rinichi (nefropatie cu IgA, amiloidoz)

V. Tablou clinicA. Debut: Insidios, brbai tineri 20- 40 aniDurere lombosacrat sau fesier, cu caracter inflamator (diminuat de exerciiu, neameliorat de repaus, apare de regul n a 2-a jumtate a nopii); persistent: > 3 luniRedoare matinal +/- radiculalgie sciatic pn n spaiul popliteu, bilateral, alternant = sciatica n bascul20% - debut cu artrite periferice (art. mari)Talalgii (entezite)Semne generale: fatigabilitate, anorexie, febr, scdere ponderal, transpiraii nocturne

V. Tablou clinicB. Perioada de stareIntensificarea durerilor din faza anterioar i extinderea teritoriului afectat: lombosacrat toracic cervical (tardiv)Redoare art. prelungitExamenul fizic, pe segmentele afectatetergerea lordozei lombare fiziologiceContracturi ale m. paravertebraleSacroiIiace: sensibilitate marcat la digitopresiune

V. Tablou clinicB. Perioada de stare (cont.)Limitarea mobilitatii col. vert. lombare:aprecierea indicelui degete - soltestul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 i 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, cretere a distanei cu > 5 cmCol. vert. toracica: limitarea expansiunii cutiei toracice: < 5 cmCol. vert. cervicala: manevre occiput-perete, menton-stern, nclinri laterale, micri de rotaie

V. Tablou clinicSemne din partea organelor extraarticulare afectate:

uveit anterioar acut: poate precede spondilita, tendina spre recuren, sechelar (cataract, glaucom)aortit cu insuficien aortic, BAV grd IIIfibroz pulmonarsemne renalemanifestri neurologice

V. Tablou clinicC. Stadiul avansat

Rigiditatea CVStergerea lordozei fiziologiceCifoz Cap flectat coxitaAnchiloza articular i invaliditate

VI. Explorari paracliniceA. Examenul radiologicsemne precoce: art. sacroiliace i jonciunea dorsolombar

I. Sacroileita bilateralstd I = suspiciune de sacroileit - aspect ters al articulaieistd II = sacroileit minim - lrgirea spaiului art. (eroziuni subcondrale de pe cele dou versante art.= ,,margine de timbru potalstd III = sacroileit moderat - diminuarea interliniei articulare (prin osteocondensare)std IV = anchiloz cu dispariia spaiului articular, prin fuziunea versanilor art. sacroiliace

VI. Explorari paracliniceA. Examenul radiologic

II. Coloana vertebralSindesmofitul - fin, orientare vertical, se menine n acelai ax cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversal i se ndeprteaz de axul CV)precoce la T10calcificarea inelului fibrosVertebra ptrat - pe rgr. lombar de profil (pierderea concavitilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)Rectitudinea coloanei vertebrale

VI. Explorari paracliniceA. Examenul radiologic

II. Coloana vertebral (cont.)Coloana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art. interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoaseinele de tramvai cu firul electricEntezita= spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter, ramurii ischiopubiene

B. Alte explorri imagisticeCT (permite un dg. precoce),RMNScintigrafie cu techneiu (Tc99)

VI. Explorari paracliniceC. Teste biologice

Caracteristica spondilartropatiilor seronegative = absena FR

Teste inflamatorii: VSH, Fib, PCR, alfa 2 globuline

Teste imune: IgA, complexe imune, absena FR

HLA B27 nu este un test de rutin

VII. Dignostic pozitivCriteriile Van der Linden (New York modificate), 1984

Criterii cliniceDurere lombar joas i redoare, cu durata de cel puin 3 luni, diminuat de efortul fizic i neameliorat de repausLimitarea micarilor coloanei lombare, n plan sagital i frontalLimitarea expansiunii cutiei toracice

Criteriu radiologic Sacroileita bilateral gradul 2-3 sau unilateral gradul 3-4.

Diagnostic: prezena sacroileitei + 1 criteriu clinic

VII. Diagnostic pozitivGrupul european pentru studiul spondilartropatiilor, 1991

VII. Diagnostic pozitivCriteriile ASAS de diagnostic pentru spondilita anchilozanta axiala (2009)

Pentru pacienti cu un durere cronica 3 luni si varsta la debut 45 aniSacroileita* - imagisticPlus 1 criteriu** de spondilitaSAUHLA B27 pozitivPlus 2 criterii** de spondilita*Sacroileita imagistic:Inflamatie activa (acuta) la RMN, extrem de sugestiva pentru sacroileita asociata spondiliteiSacroileita definita radiografic conform criteriilor New York modificate**Criterii:Durere vertebrala inflamatorieArtritaEntezitaUveitaDactilitaPsoriazisBoala CrohnRaspuns bun la AINSIstoric familial de spondilitaHLA B27PCR crescuta

VIII. Diagnostic diferentialHernia de disc: debut brusc, calmat de repaus, RMNSpondiloz Metastaze vertebrale, sacroielita septic, boala PagetCelelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn, rectocolit ulcero-hemnoragic, psoriazis)

IX. TratamentObiective:

Calmarea dureriiReducerea inflamaieiMeninerea mobilitii CVPrevenirea anchilozei

Mijloace:Tratament igieno-dieteticTratament medicamentosTratament chirurgical

IX. TratamentTratament igienodietetic

Regim alimentar bogat n vitamine, hiposodat n perioada adm. AINSGimnastic medical, sporturi (notul)Repausul la pat (dormitul) se va face pe un plan tare

IX. TratamentTratament medicamentosAINS neselective indometacin (75-100 mg/24 de ore), diclofenac, piroxicamselective: meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore), specifice: celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)etoricoxib (Arcoxia 90-120 mg/zi)

IX. TratamentTratament medicamentos (cont.)

Inhibitori TNFInfliximabEtanercept

IX. TratamentTratament medicamentos (cont.)

Glucocorticoiziiper os au efecte reduseadministrai local (intraarticular, intralezional) au efecte buneparenteral, n pulsterapie (metilprednisolon), rezervat cazurilor cu manifestri severelocal in irit

IX. TratamentTratament de fond

n sacroileita cu manifestri perifericemethotrexat (7,5-15 mg/sptmn)sulfasalazin (2-3g/24 de ore)ciclofosfamid n pulsterapie ptr. cazurile severe

Tratament ortopedico-chirurgical (osteotomii, artroplastii)

Algoritm de tratament al spondilitei anchilozante forma axial

Algoritm al tratamentului spondilitei anchilozante forma cu afectare periferic DMARD = Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice

*

reumatologie 1_2014

Documents