Ministerul Sănatății al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicina și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Spitalul Clinic Central Feroviar st.”Chișinau”

Cursul de chirurgie generală al facultații de stomatologie

Seful cursului de chirugie professorUniversitar, d.h.s.m.A.Bour

Conducatorul grupei – conf.univ. d.h.s.m. Curlat N.Curator – Surchicean Iacob

Grupa – 3403

Fi șă de observație a bolnavului chirurgical

Chișinău 2013

I.Date generale Numele şi prenumele: Curagău Vladimir NicolaiVîrsta: 54 aniSexul: MData naşterii: 27.08.1959Starea civilă: CăsătoritOcupaţia: Ocol Silvic Studii: MediiDomiciliu: satul Iurceni, raionul NisporeniData internării: 27.11.2013Data externării: Diagnosticul cu care s-a internat: Colecistita cronica calculoasaDiagnosticul preventiv în staţionar: -colicistită cronică calculoasă. Hernie ombilicală.Diastaza mușchilor recți.Diagnosticul definitiv: Colecistită cronică calculoasă . Hernie ombelicala reponibila.Maladii concomitente: HTA grad 2, cardiomiopatie mixtă, obezitate grad 2 Complicaţii: Fără complicaţiiiOperaţia/ data, numirea: 29.11.2013 Colecistectomia laparoscopica. 

II.Anamneza

A.Motivele internăriiAcuze la disconfort moderat sub rebordul costal drept ce se accentueaza postprandial. Xerostomie.B.Istoricul bolii actualeStarea bolnavului înainte de boala: hiperton. Se considera bolnav de aproximativ jumatate de an, cand la USG ocazional a depistat calculi a vezicii biliare. Pe parcursul timpului a avut accese de colica biliara. Acum o saptamana a efectuat USG unde sa depistat cresterea calculilor. Sa adresat la medic de familie unde a fost indreptat la SCC st.Chisinau la Conferentiarul N.Curlat, unde a fost consultat si examinat, se recomanda internarea in stationar pentru tratament chirurgical.C.Antecedente patologice

In prezent TBC, hepatita virala neaga. Contacte cu pacienţii cu gripa A(H1N1) neagă.Stări alergice: Neagă.Alte Intervenţii chirugicale: Apendictomie

cosultatia anesteziologului Cateterizarea venei brahiale Anestezie i/v cu R.M.Intubatie endotrahealaCateterizarea vezicii urinare

Antecedente heredo-colaterale: HTA 4 ani, max 220/150 mmHg, Partaj Ag Hbs 2008Deprinderi vicioase: fumează 1 pachet pe ziAnamneza epidimiologică: Ampril 10 mg

D.Istoria vieţiiPacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa raionul Nisporeni, detine studii medii in domeniul ingineriei, lucreaza la ocol silvic in domeniul respectiv.

III. Date obiective Status presens

1.Starea generalăsatisfacatoare, raspunde adecvat la intrebarile puse.2.Tegumentele şi mucoasele

. Coloratia tegumentelor vizibile e roz-pală. Erupţii şi modificărivasculare nu se observă.E prezentă cicatricea postoperatorie pe antebraţul membrului superior drept. Umeditatea şi turgorul pielii – in norma, anexele cutanate (păr, unghii) fără particularităţi simodificari patologice.3.Sistemul limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpează.4.Aparatul locomotor: Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muşchilor e indoloră.Scheletul osos dezvoltat normal, dureri la palparea articulaţiilor lipsesc. Configuraţia articulaţiilor este obişnuită. Mobilitatea lor pasivă şi activă este în amplitudine deplină. Forma craniului -mezocefalică, forma cutiei toracice - obişnuită.5.Aparatul respirator: Forma cutiei toracice de formă obişnuită. Respiraţia ritmică, simetrică , de profunzime medie. Frecvenţa mişcărilor respiratorii e de 16 resp./ minut. La palpare , cutiatoracică este indoloră, elastică, se percepe murmur vezicular, raluri nu se aud.Percuţia topografică:Dreapta Stîngal. parasternalis coasta V -l. medioclavicularis coasta VI -l. axillaris anterior coasta VII coasta VIIl. axillaris media coasta VIII coasta IXl. axillaris posterior coasta IX coasta IXl. scapularis spaţiul intercostal X spaţiul intercostal Xl. paravertebralis la nivelul porcesului spinos al vetrebrei toracice XI Poziţiaapexului pulmonar, anterior 3 cm 3cmposterior la nivelul procesului spinos al vertebrei VII cervicaleMobilitatea marginilor inferioar 5 cm 5 cm6.Aparatul cardio-vascular. Pulsul este de 72 bătăi/minut, ritmic, de umplere satisfăcătoare.Percuţia inimii.Limitele matităţii relative:Dreapta: Pe maginea dreaptă a sternului în spaţiul intervertevral IVSuperioară: Pe coasta IV , pe marginea stîngp a sternului3Stîngă: La 2 cm exterior de linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal V Limitele matităţii absolute:Dreaptă: Marginea stîngă a sternului, în spaţiul intercostal IVSuperioară: Marginea stîngă a sternului, pe coasta IVStîngă: La 2 cm interior de linia medioclaviculară stîngă , în spaţiul intercostal V. Auscultaţia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaţia inimii şi arterelor mari, sufluri nu s-au determinat. Tensiunea arterială 120/80 mm Hg, pulsul 72 pe minut. 

7.Aparatul digestivLa inspecţia cavităţii bucale - limba uscata, putin saburata. Gingiile roz-pale , fară semne deinflamaţie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proeminează. Mucoasa faringelui e umedă, roză,curată. Abdomenul este simetric, putin balonat. Hernii nu se determină. La palparea superificială -abdomenule este moale,putin balonat, indolor dar putin sensibil in regiunea hipocondriaca dreapta.La palparea profundă semnul topomentului negativ bilateral.Auscultaţie: peristaltism de intensitate normală.Ficatul nu se palpează. Limitele ficatului nu ies de sub rebordul costal drept. Vezica biliara maritain volum, putin dureroasa la palpare. Pancreasul şi splina nu se palpează. Limitele splinei , la percuţie , sunt spaţiul intercostal IX, superior şi spaţiul intercostal XI, superior , pe linia axilarămedie.8. Aparatul renalLa inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta.Mictiunile sunt libere,indolore.8. Sistemul nervos.Conştiiţa este clară, exprimare desluşită. Pacientul se orienteză în timp şi spaţiu. Sensibilitatea şimotilitatea - fără modificări patologice. Reflexele tendinoase fără patologie.Status localisSemnele Ortner, Gheorghievschi-Mussi, Boos negative, semnul Murphy slab pozitiv.Blumberg – negativ. Abdomenul moderat balonatPlanul de investigaţie a bolnavului : - Analiza generala a sîngelui- Analiza biochimica a singelui- Grupa sanguina si Rh factor - Analiza urinei- Analiza maselor fecale la helminti- ECG- USG Organelor Abdominale

- Consultatia terapeutului, anesteziologului

Examene paraclinice instrumentale – s-a efectuat ECG.Rezultate: Aritmie sinusala cu frecventa 60’ , 85. Pozitia ASC cu deviatie in stinga.Diagnosticul diferenţialse efectuează cu:-Pancreatita cronica-Gastrita cronica-Hepatita cronica-Ulcer stomacalArgumentare diagnosticului.In baza acuzelor prezentate de pacient la momentulinternarii : dureri colicative in regiunea hipocondriaca dreapta ,deseori dupa consum de alcooletilic, dar la baza s-a luat exameul complementar si anume USG(ultrasonografia) la care s-adepistat marirea in volum a vezicii bileare si prezenta calculului bilear.Diagnostic definitv: Colecistita cronica calculoasaEvoluţia bolii şi principii de tratament:Pacientul se considera bolnav din 2013, cind afost efectuata USG unde au fost depistati calculi in vezica bileara. Ultima jumatate de an nu consuma alcool, dupa aceasta durerile apareau mai rar si pina in ziua de azi au disparut.Pe data de 27.11.2013 a fost efectuata UGS unde s-a depistat colecistita cronica calculoasa. Pacientul e investigat si se preconizeaza tratamentul chirurgical prin colecistectomie laparoscopica. Bolnavul este de acord.27.11.2013S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica.

•Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1%•Anestezie generala•Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru•Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O•S-a eliberat vezica bileara de oment•Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat (3+1)•Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame•Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei.•Aplicarea tubului pentru drenare.•Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor.6

Tratament terapeutic indicat:Sol. Diazepam 10 ml i/m - cu 30 min inainte de somn.Cefalixin 1.0 - de 3 ori pe ziRiboxini 2% - 10.0 i/vSol. vit.C 10% - 6.0 i/vSol. Analgin 50% 2.0 - 2 ori pe ziSol. Dimedrol 1% - 1.0 de 2 ori pe ziQuamatel 20 ml i/vSol. NaCl 0.9% - 500.0 i/vSuprastin 20 ml – i/m

Evolutia (Zilnic)29.11.13, ora 15.40Cu scop de analgezie de administrat sol. Promedol 2% - 1 ml i.m ora 21.00Starea generala a bolnavului de gravitate medie.Acuza dureri mediale la pealparea plagii postoperationale. Tegumentele de culoare obisnuita. In plamini respiratieveziculara. Bataile inimii ritmice. T/A 105/60 , puls 64 /minut. Abdomen moale, din tubul dedrenaj eliminari nu-s. Mictiunea libera.

30.11.2013Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate in regiunea plagii posoperatorii. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatorii. Din tubul de drenajavem 60 ml lichid

sanguinolent. Drenul suprimat. Pansament. Mictiunea libera. Temperaturacorpului 37 grade, puls – 74/ minut, ritmic. Limba umeda.

1.12.2013Starea generala a pacientului satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal. Acuze la durerimoderate in regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur vezicular bilateral, raluri nu sunt prezente. Zgomotele cardiace ritmice , sonore. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor  postoperatoeii. Mictiunile libere , indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari. Pansamentaseptic. 2.11.2013Starea generala a pacientului satisfacatoare, activ. Acuze nu prezinta. Tegumentelecalde, uscate. Limba umeda, puls 74/ minut, ritmic. Abdomen suplu, sensibil la nivelul ombilical.Gazele se elibera. Mictiunea libera indolora.7

 EpicrizaPacientul Curagău Vladimir Nicolai , anul nasterii 1959 a fost internat in SCCF sectia chirurgie pe data de 29.11.13 cu diagnoza – colecistita cronica calculoasa. Acuza meteorism, slabiciune generala. Se considera bolnav din martie 2013 cind a fost facuta USG unde au fost depastati calculi in vezica biliara. Peste jumatate de an au aparut colici biliare, care s-au intensificat cu timpul. Pacientul afost examinat si pe data de 29.11.13 a fost efectuata interventia chirurgicala si anume – colecistectomia laparoscopica. Perioada postoperatorie fara particularitati.Recomandari:1.Evidenta la medicul de familie2. No-spa 20 mg – cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.