7/22/2019 Fisa de Tratament Stomatologic

1/4

FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC

Sntatea dvs este foarte important pentru noi. Cu cat tim mai multe despre dvs cu att mai bine va putem trata.

Va rugm s completati intrebariledin paginile urmtoare ct mai complet posibil.

I. DATE PERSONALE

NUME: PRENUME:

DATA NASTERII : ADRESA :

TELEFON : PROFESIE :

II. EVALUAREA DE SANATATII GENERALE

GREUTATE : INALTIME :

1. Ati fost internat in ultimii 2 ani? Da Nu

2. Ati fost sub observatie medicala in ultimii 2 ani? Da Nu

3. Ati efectuat in ultimii 2 ani analize medicale de rutina? Da Nu

4. Beneficiati de tratamente medicamentoase ? Da Nu

In cazul n care luati medicamente, specificati numele acestora:

.

5. Sunteti alergic? Da Nu

Specificati tipul alergiei alimentara

nealimentara ( praf, polen, intepaturi insecte, latex)

medicamentoasa Penicilina Sulfamide

Aspirina Alte antibiotice

Eritromicina Anestezice (Xiloc.,Novoc.)

Codeina Alte substante..................................................

6. Suferiti de epilepsie? Da Nu

7. Ati suferit sau suferiti de afectiuni precum :

Nevralgii Da Nu Psihoza Da Nu Nevroza Da Nu Schizofrenie Da Nu

8. Ati suferit sau suferiti de boli respiratorii? Da Nu

astm bronsita TBC pneumonie

9. Ati suferit sau suferiti de afectiuni ORL? Da Nu

rinita sinuzita adenita amigdalita

10. Aveti probleme de coagulare a sangelui? Da Nu

7/22/2019 Fisa de Tratament Stomatologic

2/4

11. Suferiti de diabet? Da Nu Ce tip?................

12. Ati suferit sau suferiti de boli hematologice? Da Nu

anemie hemofilie agranulocitoza leucemie trombocitopenie

13. Ati suferit sau suferiti de boli cardiace sau afectiuni circulatorii? Da Nu

insuficienta cardiaca angina pectorala infarct tulburari de ritm cardiac

Pace-Maker Malformatii cardiace congenitale Proteza valvulara Hipertensiune arteriala Hipotensiune arteriala Ischemie cerebrala-AVC

14. Ati suferit sau suferiti de boli infectioase? Da Nu

Hepatita tip A Da Nu tip B Da Nu tip C Da Nu

SIDA Da Nu

Ati efectuat testul HIV n ultimele 6 luni? Da Nu

15. Ati suferit sau suferiti de boli hepatice? Da Nu

ciroza icter

16. Ati avut sau aveti probleme digestive? Da Nu

gastrita ulcer colecistita colita pancreatita

17. Ati suferit sau suferiti de afectiuni uro-genitale? Da Nu

insuficienta renala dializa cistita nefrita boli cu transmitere sexuala

18. Ati suferit sau suferiti de osteoporoza? Da Nu

19. Ati suferit sau suferiti de artrita reumatoida? Da Nu

20. Ati avut sau aveti probleme hormonale? Da Nu

Daca da, de ce fel?......................................................

21. Ati avut sau aveti afectiuni tumorale? Da Nu

Daca da, de ce fel?......................................................

22. Ati beneficiat de tratamente chirurgicale? Da Nu Daca da, de ce fel?.....................................

23. Ati urmat sau urmati tratament radioterapeutic? Da Nu

24. Ati urmat sau urmati tratament chimioterapeutic? Da Nu

25. Pentru femei - Sunteti nsarcinata? Da Nu Daca da, in ce luna..............

Cte nasteri ati avut?.................................

Sunteti la menopauza? Da Nu Anul instalarii acesteia............ ...

26.Sunteti sau ati fost dependent de droguri/ alcool? Da Nu

Daca da, ce fel?..........................................................

III. EVALUREA SANATATII DENTARE

1. Sunteti multumit de zambetul dvs ? Da Nu

2. Ati mai urmat tratamente stomatologice? Da Nu

Cand?.................................................Din ce motiv?....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

3. Aveti dureri dentare in acest moment? Da Nu

4. Va este teama de tratamentul stomatologic? Da Nu

5. Ati avut experiente neplacute in cabinetul dentar? Da Nu

Daca da, in ce au constat acestea?..............................................................................................................................

7/22/2019 Fisa de Tratament Stomatologic

3/4

6. Aprecierea statusului oral:

Sangerare, durere la periaj

Dinti mobili, gingii inflamate

Dinti lipsa, edentatii multiple

Durere orala/ faciala

Discomfort in masticatie

Lucrari protetice nesatisfacatoare

Estetica nesatisfacatoare ( dinti nealiniati, modificari de culoare, carii/ fracturi ale dintilor frontali, etc.)

Tesuturi orale modificate (ulceratii, afte, abcese, hiperplazii, etc.)

Carii/ oburatii vechi, dureroase

Proteza mobila nesatisfacatoare

Gust, miros neplacut al gurii

Senzatie de uscaciune/ arsura a gurii

7. Fumati in mod curent sau ati fumat vreodata ? Da Nu

Daca da, de cat timp? ....... Cate tigari pe zi ?......8. Sunteti multumiti de igiena dvs orala ? Da Nu

De cate ori pe zi va spalati pe dinti ?

Folositi ata dentara, apa de gura, dusul bucal, periuta electrica ? Da Nu

Pe care din ele ?...........

9. Considerati ca dieta dvs este suficient de buna pentru sanatatea dintilor ? ? Da Nu

De ce ?

10. Ati dori sa mai adaugati altceva ce nu a fost trecut in chestionar ?

Declar ca toate aceste date corespund realitatii si sunt de acord cu efectuarea tratamentului

stomatologic.

In caz ca apar modificari in privinta starii mele de sanatate sau a medicatiei ma oblig sa informez

medicul stomatolog.

Semnatura pacient Data

V mulumim c ai acordat timp completrii acestui formular.

7/22/2019 Fisa de Tratament Stomatologic

4/4

Status dentar

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Data Diagnostic Tratament