7/23/2019 Fisa de Admitere La Tratament_2010

1/2

Numrul de nregistrare a fiei standard de admitere la tratament

1. Numrul foii de observaie

2. Data de admitere la tratament zilun an n centru

3. Numrul de identificare

al centrului4. Literele utilizate la alctuirea codului unic al pacientului/beneficiarului(se

ncercuiete litera corespunztoare, se ncercuiete 9 cnd litera este necunoscut)(se codific la ORDT)

liter a numelui de familie a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v ! " z 9

liter a numelui de familie a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v ! " z 9

liter a prenumelui a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v ! " z 9

liter a prenumelui a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v ! " z 9

liter a prenumelui a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v ! " z 95. e!ulpacientului % beneficiarului& 1' brbat #' femeie

zilun an

". Data na#terii$

. &ocul na#terii

a' Nscut n )om*nia& jude+ul ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-se scrie numele judetului. (se codifica la ORDT)

b' Nscut n alt +ar& +ara

-se scrie numele +rii. (se codifica la ORDT)

. Naionalitatea&-se scrie numele +rii de na+ionalitate.

. (tnia& /' Necunoscut1' rom*n $' rrom 0' german#' maghiar ' ucrainean 2' alta

). *udeul de re#edin&-se scrie numele judetului.

(se codifica la ORDT)

1. at/comun ora#/+unicipiul de re#edin$-se scrie numele.

12. ,ipul contactului -ca nou sau ca veci0$ /' Necunoscut

1' admis pentru prima dat la tratamentca urmare a consumului de substan+e psihoactive#' a mai fost admis la tratament ca urmare a consumului de substan+e psihoactive

13. Droul N6& pentru care este admis la tratament$(se codifica la ORDT)

-se scrie numele substan+ei.

4. acient/beneficiar aflat de7a n tratament de substituie$ /' nespecificat1' da

a. metadon b.alte opiacee -specifica+i. ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''#' nu

5. 8recvena consumului droului principal n ultimele 3) de ile anterioare admiterii la tratament$

/'Necunoscut

1' 3n fiecare zi ' 1 zi pe sptm*n#' 42 zile pe sptm*n 0' 5ai pu+in de o zi pe sptm*n$' #4$ zile pe sptm*n 2' Nu a consumat n ultima lun

1". 6nul nceperii consumului droului principal & ////'Necunoscut

%' ,ratament anterior pentru consumul de substane psioactive &1'6a #'Nu' /'Necunoscut

'. ubstana/substanele psioactive care au mai fost tratate anterioradmiterii actuale la tratament$ (se codifica la ORDT)

-se scrie numele substan+ei.

9. ,ratament anterior pentru 6(&6 D:; pentru care este admis la tratament n momentul de fa$

1' 6a #' Nu /'Necunoscut

). alea cea mai frecvent de administrare a droului principal n ultimele 3) de ile de consum$

/' Necunoscut

1' oral ' parenteral sau intravenos#' pulmonar sau fumat 0' inhalare

$' intranazal sau prizat 2' altele'''''''''''''''''''''''''''''-specifica+i.

21. 6lte drouri consumate n ultimele 3) de ile anterioare admiterii la tratament-se scrie numele substanei0& (se codifica la OR

#1a(se codifica la ORD

(se codifica la OR

#1c

(se codifica la OR

#1d

22.,impul trecut de c?@ >?A@ >?&

1'pozitiv ' negativ fr a ti data analizelor a.9:; b.9;< c. 9;= a.9:; b.9;< c. 9;=#' negativ cu analize n ultimele 2 luni 0' cu analize fcute atept*nd rezultatula.9:; b.9;< c. 9;= a.9:; b.9;< c. 9;=$' negativ fr analize n ultimele 2 luni 2' nu s4au fcut analizea.9:; b.9;< c. 9;= a.9:; b.9;< c. 9;=

/ Necunoscut a.9:; b. 9;< c.9;=

24. atoloie psiiatric asociat consumului de drouri& /' Necunoscut

1' tulburri de dispozitie -afective. 0' retard mintal#' tulburri an!ioase 2' Nu prezint comorbiditate psihiatric asoc$' tulburri psihotice -specifica+i.'''''''''''''''''''''''''''''''' tulburri comportamentale i emotionalecu debut in copilarie si adolescenta -specifica+i.'''''''''''''''''''''''''''''''

1' 6a -specifica+i.a. grupa >>>>>>>>>>>>>>>>>>'b. subgrupa >>>>>>>>>>>>>>>>>'c. diagnosticul >>>>>>>>>>>>>>>>#' Nu prezint comorbiditate psihiatric asociat

25. tatusul ocupaional N6&n

momentul admiterii la tratament& //' Necunoscut

1'angajat cu contract de munc pe perioad determinat 0' omer#'angajat cu contract de munc pe perioad nedeterminat 2' fr ocupa+ie$' elev%student (' lucreaz fr contract de munc' pensionar% casnic-.%invalid 7' alt situa+ie-specifica+i. >>'''''''''''''''''''''

2". Nivelul ma!im de studii complete$ //' Necunoscut

1'nu a mers vreodat la coal% 0' studii post4licealenu a absolvit studiile primare 2' studii universitare de scurt durat

#'studii primare (' studii universitare de lung durat$'studii gimnaziale 7' studii post4universitare' studii liceale /'altele -specifica+i. >>>>>>>>>'''''''''''''''''''''''''''''''''

2%. ursa principal de referin -cine trimite0$ //' Necunoscut

1'ini+iativ proprie cu regim nchis pentru minori#'medic de familie? asisten+ primar 18'instan+$'servicii de psihiatrie 11'parchet'servicii de asisten+ social 1#'servicii proba+iune0'servicii de asisten+ psihologic 1$'arest

2'servicii specializate pt' consumatorii de droguri 1'firma%angajatorul('servicii de urgen+ 10'familia%prietenii7'institut de medicin legal 12'=@A=B>>>''>'>>-specifica+i./'penitenciare%centre de reeducare sau internate 1('altele>>>>>>>''''-specifica+i.

2'. u cine a locuit n ultimele 3) de ile nainte /'Necunoscutde admiterea la tratament& ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1'singur-4. 0' cu prin+ii sau familia din care provine#'doar cu partenerul-4a. 2' cu prietenii$'doar cu copiii (' a ltele' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' '' -specifica+i.'cu partenerul i copiii

29. Bnde a locuit n ultimele 3) de ile nainte de /'Necunoscutadmiterea la tratament$1'locuin+ stabil sau internate cu regim nchis pentru minori#'locuin+ temporar ' alte institu+ii$'penitenciare%centre de reeducare 0' alte locuri'''''''''''''''''''''''''''''-men+iona+i.

86 ,6ND6D D( 6D+,(( &6 ,6,6+(N, 6 B+6( 6 :NB+B&B D( D:;B

7/23/2019 Fisa de Admitere La Tratament_2010

2/2

3) ,ipul de asistenta acordat$

1' evaluare 0' asistenta psihologica#' dezinto!icare medicamentoasa 2' tratamentul comorbiditatii psihiatrice in regim de internare (' indrumare catre serviciile sociale?legale a' cu substitut opiaceu b.simptomatica de ingrijire a minorilor? vocationale$' dezinto!icare medicamentoasa 7'urmarire pe termen lung in regim ambulator /' tratament de mentinere a abstinentei cu a' cu substitut opiaceu b.simptomatica a. cu agonist opiaceu b.cu antagonist opiaceu' dezinto!icare non4medicamentoasa 18' altele'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''specificati//' necunoscut