fiȘa de auto-evaluare -...

Spitalul ..................................................

Județul ..................................................

Orașul ...................................................

Data completării ...................................

Instrucțiuni de completare a Fișei de Autoevaluare

2. In cazul în care întrebarea nu este aplicabilă pentru specificul spitalului, veți completa NA (nu se aplică).

Notă: Vă rugăm încărcați în CAPESARO următoarele documente (ca parte integrantă a fișei de autoevaluare):

1. Organigrama

2. Planul de management

3. Planul strategic

4. Contracte de administrare (manager, șefi de secții)

5. Bilanțul anual și balanța aferentă

6. Ultima execuție bugetară

FIȘA DE AUTO-EVALUARE

4. Pentru documentele care se încarcă pe platforma informatică CAPESARO, fiecare fișier încărcat va fi salvat trecându-se numărul

întrebării la care aduce exemplificare precum și numele documentului scanat (in format PDF) .

3. In cazul în care este necesară exemplificarea raspunsului, vă rugăm anexați documentele relevante (se încarcă în CaPeSaRo).

1. Informațiile referitoare la structura și funcționarea secțiilor exterioare/comasate ale spitalului e necesar a fi clar specificate.

7. Chestionarul de satisfacție a angajaților (formularul) și analiza rezultatelor - pe ultimul an calendaristic încheiat

8. Chestionarul de satisfacție a pacientului (formularul) și analiza rezultatelor - pe ultimul an calendaristic încheiat

9. Regulamentul intern

10. Regulamentul de organizare și funcționare

11. Procesele verbale ale întâlnirilor Consiliului de Administrație din ultimele 12 luni (conform legii 95/2006, republicată)

12. Autorizația Sanitară de Funcționare și anexele acesteia (inclusiv planul de conformare, dacă este cazul)

13. Ordinul/Avizul Ministrului Sănătății privind aprobarea structurii organizatorice

Notă: Pentru unitățile cu forma de proprietate privată se solicita documentele de constituire a organizației și statutul

CAP.I.

1. Prezentarea spitalului

Adresa poștala: ..............................

Adresa poștala a secției/secțiilor/pavilioanelor exterioare și/sau a altor sedii, după caz:...........................

Numele, prenumele și titlul reprezentantului legal:....... ................................................

Telefon/Fax/E-mail reprezentant legal:............................................................................

Numele si prenumele Responsabilului cu Sistemul de Management al Calitatii (structura conform Legea 95/2006, republicată): ....

Telefon/Fax/ e-mail Responsabilului cu Sistemul de Management al Calității (structura conform Legea 95/2006, republicată): ......

Adresa website a spitalului:............................................................................................... .

2. Personalul de contact pentru vizita echipei de evaluatori ANMCS

Numele și prenumele: ......................................................................................................... .

Departamentul/secția: ......................................................................................... .





14. Ordinul Ministrului Sănătății privind clasificarea (emis în baza OMS nr. 1408/2010 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor în

funcție de competență)

3. Forma de proprietate:

Public

Privat

Public în care funcționeaza și secții private

4. Tipul unității sanitare cu paturi :

Regional

Județean

Municipal

Orășenesc

Comunal

Altele

5. Spital:

General

Urgență

Specialitate

Pentru bolnavi cu afecțiuni cronice

6. Spital:

Clinic cu secții universitare

Institut

Sanatoriu

Centru medical

Nu este cazul

7. Spitalele din subordinea ministerelor și instituțiilor cu rețea sanitară proprie:

Ministerul Transporturilor

Ministerul Apărării Naționale

Ministerul de Interne

Ministerul Justiției

Alte instituții

Vă rugăm să precizați numele instituției:........................................................................

8. Categoria în care se încadrează spitalul în funcție de nivelul de competență:

Categoria I

Categoria I M

Categoria II

Categoria II M

Categoria III

Categoria IV

Categoria V

9 . Tip spital:

Pavilionar

Monobloc

Cu secții/pavilioane exterioare

10. Număr paturi:

Acuți

Cronici

Spitalizare

de zi

11. Număr specialități și enumerarea acestora

...................................................................................................

...................................................................................................

12. Număr personal medical cu atribuții de conducere numiți/angajați prin concurs

Șefi de secție

Asistenți șefi

13. Servicii externalizate

Serviciul

externalizat

14. Autorizație sanitară de funcționare: vă rugam să precizați dacă a fost cazul unui plan de conformare

Observație! A SE ÎNCĂRCA ÎN CAPESARO

DA NU

15. Secții, saloane sau rezerve și cabinete private:

Notă: nu se aplică spitalelor a căror formă de proprietate este privată

DA NU

Interimari Angajați prin concurs

Data de începere a

contractului

Firma

Observație! Vă rugăm să anexați planul general al spitalului (amplasament secții, curte interioară, acces clădire/clădiri,

distanța între clădiri etc)

Observație! Dacă ați răspuns afirmativ, vă rugăm precizați numărul saloanelor și/sau rezervelor precum și denumirea

secțiilor/cabinetelor: ...................................................

16.1. Unitatea emitentă ...............................................

Nr .........../Data ..........................

16.2. Unitatea emitentă ...............................................

Nr .........../Data ..........................

16.3. Unitatea emitentă...............................................

Nr .........../Data ..........................

Alte AVIZE

Unitatea emitentă ...............................................

Nr .........../Data ..........................

Unitatea emitentă ...............................................

Nr .........../Data ..........................


Cap. II. a)

17. Plan strategic:


Prezent Absent

16. AVIZE pentru desfasurarea activității instituției, existente și valabile pentru anul în curs (aviz de mediu, aviz de risc seismic, aviz

privind securitatea la incendiu emis de ISU, etc - vă rugăm precizați toate avizele obținute conform structurii de mai jos):

18. Plan de management:


Prezent Absent

19. Evaluari periodice a respectării termenelor de realizarea a obiectivelor specifice :

DA NU

20. Nevoi ale comunității deservite sau segment de piață, identificate:

DA NU

Observație! Daca ați răspuns afirmativ, vă rugăm exemplificați:.................................................................................

21. Analiza SWOT sau alt tip de analiză a stării de fapt a organizației, efectuată în ultimul an calendaristic:

DA NU

Alt tip de analiză:...................................................................

22. Proiect de dezvoltare


Prezent Absent

Observație! Precizați dacă aveți rapoarte/analize de evaluare precum și cele mai importante măsuri luate în ceea ce privește

realizarea obiectivelor.

23. Decizie privind Consiliul de Etica


DA NU

24. Previziuni bugetare de venituri și cheltuieli (planul de management și plan strategic)

24.1. Prezente pentru minimum 3 ani DA NU

24.2. Prezente numai pentru anul în curs DA NU

24.3. Absente DA NU

25. Responsabilități privind asigurarea calității, specificate în fișele de post

DA NU

26. Chestionar de evaluare a satisfacției angajaților, aplicat periodic și analizat


DA NU

26.1. procentul angajaților care se declară satisfacuți din totalul angajaților

26.2. procentul non-respondenților

27. Responsabilități privind asigurarea calității, specificate în fișele de post

DA NU

Observație! Dacă ați răspuns afirmativ, vă rugăm să precizați următoarele (evaluare pentru ultimul an calendaristic încheiat):

Notă: se va calcula pentru ultimul an calendaristic încheiat

DA NU


29. Servicii medicale furnizate, prevăzut a fi îmbunătățite, pentru anul în curs:

DA NU


30. Activitățile de îngrijire a pacientului prevăzut a fi îmbunătățite pentru anul în curs

DA NU


31. Sistem de auditare internă a calității serviciilor oferite:

DA NU

32. Paturi pentru aparținători existente:

DA NU


Observație! Daca ați răspuns afirmativ, vă rugăm precizați secția:.................................................................................

28. Servicii medicale suplimentare (pentru alte specialitati decat cele din structura SPITALULUI) asigurate in

ambulatoriul de spital, prin personalul medical specializat:

Cap. II d)

33. Număr mediu de paturi alocat unui medic curant:


34. Număr mediu de paturi la un asistent medical:


35. Număr asistenți medicali / Număr paturi secții acuți:


Obs.: daca spitalul nu are secții de acuți, se va nota ''nu e cazul''

36. Număr infirmiere / Număr paturi secții acuți:


37. Număr asistenți medicali / Număr paturi secții chirurgicale:


38. Număr infirmiere / Număr paturi secții chirurgicale:


39. Număr asistenți medicali ATI / Număr paturi serviciul ATI:


40. Număr infirmiere în ATI / Număr paturi serviciul ATI:


41. Rata de utilizare a sălilor de operație / lună:


42. Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului:

Observație! Bilanțul anual (ultimul an calendaristic) - A SE ÎNCĂRCA ÎN CAPESARO

43. Număr mediu ore gardă / medic, pentru ultima lună calendaristică

44. Număr mediu de pacienți externați / medic / lună / spital:


45. Număr mediu de intervenții chirurgicale / medic chirurg / lună:


46. Număr mediu consultații în ambulator / medic din ambulator / lună:


47. Număr intervenții minim-invazive / Număr total intervenții chirurgicale, în ultimul an calendaristic încheiat :

ex: laparoscopie, artroscopie etc

48. Număr total de pacienți care au dezvoltat escare / Număr total pacienți internați :


49. Rata escarelor / fiecare sectie:


Secția ....

Secția ....

Secția ....

etc

50. Durata medie de spitalizare, pe spital, în ultimul an calendaristic încheiat:

51. Rata mortalității / spital:


51. 1.Rata mortalității /secții:

Secția ....

Secția ....

Secția ....

etc

din care:


53. Timpul mediu de așteptare (număr zile) de la internare pana la intervenția chirurgicală:



55. Rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat :

57. Rata mortalității pe spital


52. Număr decese intraspitalicesti produse în primele 48 ore de la intervenția chirurgicală / Număr total intervenții

chirurgicale efectuate:

54. Număr pacienți operați în primele 24 ore de la internare / Număr total de pacienți operați:

56. Număr total de pacienți care au beneficiat de profilaxia tromboembolismului venos în ultimul an

calendaristic încheiat :

52.1. Număr decese intraspitalicești produse în primele 24 ore de la intervenția chirurgicală / Număr intervenții

chirurgicale efectuate în sala de operații:

58. Numărul pacienților cu intervenții chirurgicale / totalul pacienților externați din secțiile de chirurgie:


59. Ponderea internărilor în stare de urgență din totalul internărilor:


60. Costul total pe pat :



62. Costul medicamentelor pe zi (media):


62.1. Costul medicamentelor per bolnav internat:

62.2. Costul medicamentelor per pat pacient:

63. Costul total pe bolnav externat:


64. Costul mediu calculat pentru o consultație în ambulator:



61. Ponderea persoanelor care sunt internate pentru investigații și stabilire de diagnostic din numărul total

de internări:

65. Numărul pacienților consultați în ambulatoriul integrat și apoi internați, din totalul pacienților consultați

în ambulatoriul integrat:

68. Numărul de plângeri din partea

pacienților și/sau aparținătorilor și timpul Notă: se va calcula pentru ultimul an calendaristic încheiat

69. Numărul contracte pentru gărzi cu medici externi:

Notă: în ultimul an calendaristic încheiat

70. Număr mediu ore gardă / medic, pentru ultima lună calendaristică:

71. Număr asistente medicale / tura de gardă / ultima lună calendaristică:

72. Ponderea pacienților decedați la 48 ore de la internare din numărul total de pacienți:


73. Număr aparate funcționale pentru asistarea automată a respirației / Număr paturi ATI:

Cap. III. a)

74. Indicele de concordanță a diagnosticului de la internare, cu diagnosticul la externare:


67. Numărul de rezerve (cu maxim 2 paturi) prevazute cu grup sanitar propriu / Număr total rezerve

(calculat pe întreg spitalul):

66. Număr saloane, cu maxim 6 paturi, prevazute cu grup sanitar propriu / Număr total saloane (calculat pe întreg

spitalul):

75. Structura de calitate se regăsește în statul de funcții al spitalului


DA NU

DA NU


77. Starea pacientilor la externare :

Notă: se va calcula procent din totalul pacienților externați în ultimele 3 luni.

%

77. 1. Vindecat

77.2. Ameliorat

77.3. Staționar

77.4. Agravat

77.5. Decedat

78. Au existat măsuri de îmbunătățire a siguranței mediului intraspitalicesc ?

Notă: se vor preciza pentru ultimul an calendaristic încheiat

DA NU

79. Transformări recente (renovări, reparații, schimbări ale structurii spitalului/secțiilor etc):

DA NU

Observatie! Daca ați răspuns afirmativ, vă rugăm detaliați:.....................................................................................

Observație! Precizați dacă aveți rapoarte/analize de evaluare precum și cele mai importante măsuri luate în ceea ce privește

siguranța mediului spitalicesc.

76. Consumul de medicamente și instrumente pentru aparatul de urgență (camera de gardă, CPU/ UPU), estimat lunar:

Cap. III. d)

80. Numărul de persoane care au urmat cursuri de formare profesionala / Numărul total de persoane având aceeași pregatire:

Notă: indiferent de numărul de cursuri urmate, o persoana se i a în calcul o singură dată.

80.1 medici

80.2 asistenți medicali

80.3 alt personal de îngrijire


81. Numărul total de evenimente determinate de erori de medicație în ultimul an calendaristic încheiat:

82. Numărul reinternari în termen de 30 zile de la data externării / Numărul total externări pacienți vii:


83. Numărul de reintervenții chirurgicale efectuate în maxim 30 zile de la intervenția chirurgicala inițială:


84. Numărul complicații anestezice locale / total anestezii locale:


85. Numărul complicații anestezice generale / total anestezii generale:


86. Numărul decese în zilele libere (sfârsit de săptămână, sărbători legale)/ Numărul total decese :


88. Numărul de cabine de duș pe secțiile cu spitalizare continuă / Numărul paturi spitalizare continuă:

87.Numărul de cabine WC cu uși / Numărul paturi pe secție:

90.Număr sesiuni ale Consiliului de Etică în care s-au analizat situații conflictuale pacient-personal medical :

Notă: pentru ultimul an calendaristic încheiat

91. Rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat:

92. Turnover-ul din ultimul an calendaristic încheiat (rulajul pe un pat de spital):

93. lndicele de utilizare a paturilor de spital în ultimul an calendaristic încheiat:

94. Durata medie de spitalizare, pe fiecare secție, în ultimul an calendaristic încheiat:

Secția ....

Secția ....

Secția ....

etc

95. Gradul mediu al urgențelor in ultima luna incheiata (stabilit prin utilizarea codului de culori):


89. Număr noptiere (dulapuri) / Număr paturi spitalizare continuă:

96. Număr solicitari de consulturi interdisciplinare pentru complicații, decompensări ale pacienților internați, în perioada

serviciului de gardă, în ultimul an calendaristic incheiat:

97. Număr complicații, decompensări ale pacienților internați, tratate în perioada serviciului de gardă / Număr

transferuri pentru aceleași situații:

98. Număr infarcte miocardice survenite în primele 48 ore de la intervenția chirurgicală:


99. Număr leziuni de decubit / Număr pacienți operați:


100. Rata infecțiilor de plagă produse după intervenția chirurgicală efectuată în spital:


101. Numărul de infecții urinare / Numărul de pacienți sondați:


102. Numărul de histerectomii la naștere / Numărul total nașteri (secțiile de obstetrică):


104. Consumul de materiale sanitare de unică folosință / total buget:


105. Consumul de instrumente și dispozitive de unică folosință / total buget:


106. Consumul de medicamente și materiale medicale, estimat (RON/luna):

107. Numărul mediu de intervenții chirurgicale / luna / fiecare sală de operație, în ultimul an calendaristic încheiat:

103. Numărul deceselor intraspitalicești produse în primele 7 zile de la intervenția chirurgicală, în ultimul an

calendaristic încheiat :

109. Numărul mediu de nașteri asistate/sală de nașteri în ultimul an calendaristic încheiat:

110. Ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi spital:

111. Număr medici specialiști ATI / Număr paturi din serviciul ATI:

112. Numărul mediu de pacienți / medic specialist ATI :


113. Numărul mediu de pacienți / asistent medical ATI:


114. Numărul de pacienți în ATI:


115. Numărul de sisteme de monitorizare gaze sanguine (în serviciul ATI):

116. Numărul de paturi pentru post-operator în serviciul ATI:

117. Număr medici specialiști ATI / Număr mese de operație:

118. Numărul de rezultate fals pozitive si fals negative / Număr total de rezultate investigații paraclinice:

108. Numărul de intervenții chirurgicale / Numărul total de pacienți în secțiile chirurgicale, în ultimul an calendaristic

încheiat:

119. Numărul de rezultate ale controalelor externe de calitate care se încadreaza în criteriile de performanță

ale organizatorului / Număr total de rezulate evaluate de organizator:

120. Numărul mediu de investigații pe aparat RMN / zi:


Obs.: daca spitalul nu are RMN, se va nota ''nu e cazul''

121. Numărul mediu de investigații pe aparat RMN / pacient:


Obs.: daca spitalul nu are RMN, se va nota ''nu e cazul''

122. Numărul mediu de investigații pe aparat CT scan / zi:


Obs.: daca spitalul nu are CT, se va nota ''nu e cazul''

123. Numărul mediu de investigații pe aparat CT scan / pacient:


Obs.: daca spitalul nu are CT, se va nota ''nu e cazul''

124. Numărul de examene imagistică efectuate la prezentare în cazul urgențelor medico-chirurgicale:


125. Numărul de investigații radiologie și imagistică / pacient internat:



127. Cost investigații / medic / lună:


126. Cost investigații radiologice și imagistică (ecografie, imagistică, explorări funcționale) / pacient internat:

128. Cheltuieli cu examene radiologice :


129. Numărul mediu de investigații / zi / aparat radiologic în ultimul an calendaristic încheiat:

130. Cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari:


131. Rata medie de utilizare a aparaturii radiologice / lună, în ultimul an calendaristic (ore/zi):

132. Număr complicații survenite pe perioada spitalizarii pacienților, la suta de pacienți internați:


133. Numărul reacțiilor adverse, inclusiv reacții alergice grave, care au apărut în timpul spitalizării:


134. Există un program de întreținere preventivă pentru:

134.1 - aparatele de măsurare a presiunii

sângelui (calibrare)

134.2 - aparatură de anestezie terapie intensiva

134.3 - aparatură de radiologie și imagistica

134.4 - aparatură gaze medicale

134.5 - echipament electromecanic

134.6 - stingătoare de incendiu, hidranți

134.7 - lifturi

Altele

Notă: daca aveți și alte tipuri de aparate și/sau echipamente, vă rugăm precizați.

Notă: daca aveți și alte tipuri de aparate și/sau echipamente, vă rugăm precizați în tabelul de mai jos.

135.1- calibrarea aparaturii de laborator

135.2- calibrarea aparaturii radiologice

135.3 - defribilatoare, ECG

135. 4 - altele

137. Număr infecții nosocomiale raportat la număr total pacienți internați:


138. Numărul de cazuri cu infecții cu germeni care au devenit rezistenți pe parcursul tratamentului:


Observație! Vă rugăm anexați tabelul cu tipul de aparatură și/sau echipament precum și anul fabricației. A se încărca

în CAPESARO.

135. Calibrări ale aparaturii de laborator, aparaturii radiologice, defibrilatoare, ECG, efectuate în ultimele 12 luni:

136. Anul fabricării aparaturii și echipamentelor medicale:

FIȘA DE AUTO-EVALUARE

fiȘa de auto-evaluare -...

Documents