factori determinanţi ai stării de sănătate a populaţiei. evidenţe

ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN BUCUREŞTI

VIORELA-LIGIA VĂIDEAN

FACTORI DETERMINANŢI AI STĂRII

DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI.

EVIDENŢE EMPIRICE

Colecţia

Cercetare avansată postdoctorală în ştiinţe economice

ISBN 978-606-34-0009-4

Editura ASE

Bucureşti 2015

Copyright © 2015, Văidean Viorela Ligia

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorului.

Editura ASE

Piaţa Romană nr. 6, sector 1, Bucureşti, România

cod 010374

www.ase.ro

www.editura.ase.ro

[email protected]

Referenţi:

Prof. univ. dr. Pavel NĂSTASE

Prof. univ. dr. Nicolae ISTUDOR

ISBN 978-606-34-0009-4

Autorul îşi asumă întreaga responsabilitate pentru ideile exprimate, pentru originalitatea materialului şi pentru

sursele bibliografice menţionate.

Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea

Resurselor Umane 2007-2013, proiect POSDRU/159/1.5/S/142115 „Performanţă şi excelenţă în cercetarea

doctorală şi postdoctorală în domeniul ştiinţelor economice din România”.

http://www.ase.ro/

http://www.editura.ase.ro/

3

Cuprins

Summary .................................................................................................................................................... 5

Introducere ................................................................................................................................................. 8

1 Sisteme de asigurare a sănătăţii .................................................................................................... 10

1.1 Sisteme de sănătate comparate ............................................................................................... 10

1.1.1 Sistemul naţional de sănătate......................................................................................... 10

1.1.2 Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate ............................................................... .12

1.1.3 Sistemul privat de asigurări de sănătate ........................................................................ 13

1.2 Sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România în context european........................... 14

1.2.1 Structura sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România ................................ 14

1.2.2 Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor ............................................................................... 17

1.2.3 Finanţarea sistemului de asigurări sociale de sănătate din România ............................. 19

1.2.4 Direcţii de reformă pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate în România ........ 21

1.3 Obiective şi politici europene ................................................................................................. 23

1.4 Cheltuielile cu sănătatea la nivelul Uniunii Europene ............................................................ 28

2 Starea de sănătate – factori individuali şi macroeconomici ....................................................... 40

2.1 Modele de factori determinanţi ai sănătăţii ............................................................................. 40

2.2 Indicatori ai stării de sănătate a populaţiei .............................................................................. 46

2.3 Contribuţii la agregarea variabilelor determinante pentru sănătatea populaţiei lumii ............ 54

3 Concluzii ......................................................................................................................................... 64

Surse bibliografice.................................................................................................................................. 66

Lista tabelelor şi figurilor………………………………………………………………………………...70

4

Contents

Summary .................................................................................................................................................... 5

Introduction ................................................................................................................................................ 8

1 Health Insurance Systems ............................................................................................................ .10

1.1 Compared Healthcare Systems ............................................................................................... 10

1.1.1 The National Healthcare System ................................................................................... 10

1.1.2 The Social Health Insurance System ............................................................................. 12

1.1.3 The Private Healthcare System ..................................................................................... 13

1.2 The Romanian Social Health Insurance System within the European Context ...................... 14

1.2.1 The Structure of the Romanian Health Insurance System ............................................. 14

1.2.2 The Rights and Duties of the Insured ............................................................................ 17

1.2.3 Financing the Romanian Health Insurance System ....................................................... 19

1.2.4 Reform Directions for the Romanian Healthcare System ............................................. 21

1.3 European Objectives and Policies .......................................................................................... 23

1.4 Healthcare Expenditures within the European Union ............................................................. 28

2 The Health Status – Individual and Macroeconomic Determinants .......................................... 40

2.1 Models for Health Determinants ............................................................................................ 40

2.2 Health Status Quantifiers ........................................................................................................ 46

2.3 Contributions to Aggregating Health Determinants for World Population ............................ 54

3 Conclusions ..................................................................................................................................... 64

References ............................................................................................................................................... 66

List of tables and figures .......................................................................................................................... 70

Summary

The purpose of this specialized book is to sum up the existing theories and research literature

about the determinant factors of the health status of a population and to bring up my

contribution as a health economist, as the final step in graduating my 2014-2015 postdoctoral

studies with a scholarship earned in competition from the European Social Fund through

Sectoral Operational Programme Human Resources Development 2007-2013, project

number POSDRU/159/1.5/S/142115 „Performance and excellence in doctoral and

postdoctoral research in Romanian economics science domain”.

The purpose of my individual postdoctoral research targeted an evaluation of the

population’s health status in Romania and other countries from the perspective of their life

quality and welfare, by performing an analysis of the psycho-social determinants of health. As

such, the specific objectives of my research project, synthesised within this book, are the

following:

1. A comparative analysis of the healthcare systems, with emphasis on Romania’s situation,

from the point of view of the systems’ promoted policies, financing methods, organization,

expenditures and health status of the population;

2. The study of the peculiarities of the Romanian social health insurance system within the

European context and its financing – critical points and reform directions;

3. Individual and macroeconomic relevant determining factors of populations’ health status:

the development of a stratified model of life style, community and socio-economical

cultural and environmental factors, and the development of the computation methodology

of a health global index;

4. Theoretical and practical support of the strong relationship between education, health

status and economic resources of EU member states.

The objectives fall within the international trend of promoting health for all and healthcare

insurance, and the sustainable financing of public healthcare in Romania, by generating clear

economic and social effects.

The fundament of this specialized book is based on the fact that the only economic engine

loaded with legitimacy is represented by the true human needs. All citizens should be

guaranteed equal access to a set of fundamental social rights such as the right to health.

Behind these stands the obligation to contribute to the accumulation of financial resources

supporting health insurance systems and covering the risk of disease. The man, the citizen

6

finds himself in urgent need of protection, that can be organized individually or at a social

scale, further considering a public healthcare regime, private schemes or public-private

partnerships, with their implications. An intense preoccupation of the recent specialized

literature has been the analysis of national healthcare systems’ characteristics, population

coverage and healthcare financing risks. The comparative study of healthcare systems and

policies is now considered to be a field of interdisciplinary study, suitable for different

methodological approaches.

However, experts confirm the contribution of health insurance systems to the health status of

a nation. Studies validate various health indicators, concluding in favor of life expectancy

and mortality as proxies for health. Improvements in health are driven by increased

expenditures for healthcare, changes in individual lifestyle factors, education and income.

Empirical estimations in the field have focused mostly on cross-sectional and panel data

regressions.

Researchers have demonstrated that health is a key element of the human capital of each

country, contributing to its competitiveness against other countries, and being closely related

to poverty and living standards of the population. Basically health is one of the most

important factors ensuring the life and work performance, and the validation of this reality is

pursued by this book. Data collection for Romania and the other EU member states,

hypothesis testing, processing through various quantitative and qualitative techniques and

interpretation of results is carried out, the results having a strong degree of originality, as the

present research book fits into a perpetual growing economic reality, that of rationalizing

health systems and studying the health and welfare of nations.

Starting from a quote by Virgil according to which “health is the greatest wealth” and having

in mind the World Health Organisation desideratum “health for all”, I continued my 2007-

2010 PhD research interests on health insurance and healthcare coverage, and characterized

the different financing mechanisms that may occur for the worldwide healthcare systems. As

such, the first chapter of this book contains a critical approach on the advantages and

disadvantages of the national healthcare system, also known as a Beveridge model, the social

health insurance system, also known as a Bismarck model and the private health insurance

system. Moreover, the first chapter positions Romania’s healthcare system within this

typology and characterizes its architecture and healthcare services. The chapter also

synthesizes some of the European and worldwide objectives and priorities for the healthcare

domain as governments have focused on continuous improvement of member states’

healthcare systems through various complex strategies. Because investments in the health

7

status of the population further bring several economic benefits along, the first chapter ends

with an analysis of the healthcare expenditures of the European Union, trying to explicate the

per capita healthcare expenditures of EU-28 member states over a ten year time interval by

the per capita gross domestic product and the share of the population aged 65 and above in

the total population. A dummy variable is also used for the predominant financing method of

European healthcare systems.

The second chapter of this research book details some of the existing models of determining

factors that impact the health status of the population, further presenting the use of life

expectancy and infant mortality rate as health proxies. Knowing that the health status of the

population has always been influenced by human biology, the living environment and

individual behaviours, the healthcare system and others, the last subchapter uses principal

component analysis in order to elaborate a new three-dimensional model. The final study

starts from 69 health, nutrition and population variables for 213 world countries, further

comprising these variables for dimension reduction of data into 3 components, linear

combinations of the initial variables, that are capable to reflect the healthcare status of the

world population in 2013. The resulting components are independent variables and may be

used for some other multivariate data analysis. Future research perspectives would focus on

using these factors as explanatory variables for the life expectancy at birth or mortality ratios

of the 213 countries. Moreover, the same type of analysis may be applied for data covering

different years, in order to evaluate the changes that occurred from one decade to another.

Cluj-Napoca, 2015

Viorela-Ligia Văidean

Post PhD studies graduate

8

Introducere

Demersul acestei cărţi de specialitate pleacă de la faptul că singurul motor al economiei

încărcat cu o veritabilă legitimitate îl constituie nevoile umane. Tuturor cetăţenilor trebuie să

li se asigure un acces egal la un ansamblu de drepturi sociale fundamentale, precum dreptul la

sănătate. În spatele acestui drept stă obligaţia de a contribui la acumularea resurselor

financiare necesare susţinerii sistemului asigurărilor de sănătate şi acoperirii riscului de

îmbolnăvire. Omul, cetăţeanul are în mod imperios nevoie de protecţie, ce poate fi organizată

la nivel individual sau la scară socială, punându-se mai departe în discuţie regimul privat

respectiv regimul public de protecţie a sănătăţii, cu implicaţiile acestora (Sampath P.,

Edmonton A., 2012; Ooms G. et al. 2014).

Obiectivele asumate de-a lungul cercetării postdoctorale a autoarei au vizat evaluarea stării de

sănătate a populaţiei din România şi celelalte state din perspectiva calităţii vieţii şi bunăstării,

cu efectuarea unei analize de tip psiho-social a determinanţilor sănătăţii, precum şi

comunicarea demersului ştiinţific realizat, prin participarea la sesiuni ştiinţifice şi publicarea

unor lucrări, pentru integrarea aspectelor cercetate în circuitul ştiinţific internaţional.

O preocupare intensă a literaturii de specialitate recente şi a autoarei a constituit-o analiza

caracteristicilor sistemelor de sănătate naţionale, acoperirea populaţiei împotriva riscurilor şi

finanţarea sănătăţii (Paris V. et al, 2010). Studiul comparativ al sistemelor şi politicilor de

sănătate este în prezent considerat a fi un câmp de studiu interdisciplinar, pretabil la diferite

abordări metodologice (Cacace M. et al., 2013).

Totodată, specialiştii confirmă contribuţia sistemelor de asigurare a sănătăţii la starea de

sănătate a unei naţiuni. Studiile validează diverşi indicatori ai stării de sănătate,

concluzionând în favoarea speranţei de viaţă şi mortalităţii ca proxi-uri pentru starea de

sănătate. Îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei este determinată de creşterea cheltuielor

cu sănătatea, modificări ale stilului de viaţă individual, educaţie şi venit, aceste considerente

constituind firul roşu al acestei cărţi de specialitate. Estimările empirice din literatura de

specialitate care validează aceste aspecte se axează pe analize cross-secţionale şi regresii cu

date panel. (Ritsatakis A, 2012; Joumard I. et al. 2008; Joumard I. et al 2010).

Practic sănătatea reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori care asigură desfăşurarea

vieţii şi activităţii, validarea acestei realităţi fiind urmărită la nivelul întregii cercetări

întreprinse la nivelul studiilor postdoctorale finalizate prin această lucrare de sinteză, prin

9

perfectarea cunoştinţelor acumulate şi utilizarea analizei multivariate a datelor pentru

România şi celelalte state ale lumii.

Rezultatele obţinute au un pronunţat grad de originalitate, această carte de specialitate

încadrându-se într-o realitate economică cu dezvoltare perpetuă, aceea de raţionalizare a

sistemelor de sănătate respectiv cercetare a sănătăţii şi bunăstării naţiunilor.

Contribuţiile propuse sunt concentrate pe elaborarea unui model complex şi nou de factori

determinanţi ai sănătăţii, cu abordarea de profunzime a aspectelor ce ţin în special de reforma

financiară a sistemelor sanitare. Elementul de noutate absolută constă în agregarea multiplelor

variabile determinante ale stării de sănătate, într-un număr redus de factori compoziţi, prin

utilizarea analizei componentelor principale.

10

1 Sisteme de asigurare a sănătăţii

1.1 Sisteme de sănătate comparate

În practica internaţională, cea mai utilizată tipologie a sistemelor de sănătate este realizată în

funcţie de sursele de finanţare predominante ale acestora. Astfel, în funcţie de modalităţile de

colectare a fondurilor de la populaţie, se definesc trei tipuri mari de sisteme de sănătate:

sisteme naţionale de sănătate, unde predomină finanţarea prin impozite globale,

redistribuite prin bugetul de stat;

sisteme de asigurări sociale de sănătate, bazate pe contrinuţiile obligatorii (prime)

către unul sau mai multe fonduri speciale de sănătate;

sisteme de asigurări private, bazate pe prime de asigurare voluntare.

1.1.1 Sistemul naţional de sănătate

În ceea ce priveşte Sistemul naţional de sănătate (SNS), cunoscut în literatura de specialitate

şi sub denumirea de sistem tip Beveridge, finanţarea provine de la bugetul de stat, prin

impozite. Sistemele de sănătate tip Beveridge au fost inspirate de Raportul din 1942 al lui

Lord Beveridge care oficializa organizarea adoptată de Suedia în anii ‘30. Întreaga Europă de

Vest (Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Marea Britanie) a adoptat sau

menţinut acest model după cel de-al doilea razboi mondial. Acest tip de sistem a câştigat

popularitate şi în Canada în anii ’70, respectiv în Sudul Europei în anii ’80 (Grecia, Italia,

Portugalia, Spania).

Sarcinile SNS sunt în general elaborarea politicii sanitare, emiterea de îndrumări ale

autorităţilor pentru probleme de sănătate şi alocarea resurselor şi monitorizarea

performanţelor autoritaţilor din subordine. Totodată, SNS se caracterizează prin următoarele

(Nistor I., 2008 :9) :

sursele de finanţare sunt taxele guvernamentale, care se adună sub formă de

buget public la nivelul guvernului ;

este controlat de guvern;

bugetul este împărţit pentru diferite sectoare, fiecărui sector revenindu-i un

anumit procent, care este modificat anual ;

procentul destinat sănătăţii este distribuit de la nivelul Ministerului Sănătăţii

(MS), pe baza unor criterii, autorităţilor judeţene de sănătate, care apoi

distribuie fondurile existente spitalelor şi medicilor de familie ;

11

medicii încheie contracte cu autorităţile locale, fiind remuneraţi sub diverse

forme ;

se practică într-o măsură mică şi sistemul de co-plată de către pacienţi ;

există posibilitatea dezvoltării sectorului privat în paralel cu acest sistem.

Tabel 1 Sistemul naţional de sănătate (tip Beveridge) – avantaje şi dezavantaje

AVANTAJE DEZAVANTAJE

accesibilitatea generală;

acoperirea universală;

costuri administrative reduse

pentru un astfel de sistem comparativ

cu celelalte tipuri, însă poate apărea

o eficienţă scăzută a gestionării

fondurilor.

pachetul de servicii oferit populaţiei

nu este precis definit, în mod

tradiţional neexistând relaţii

contractuale clare între furnizorii,

plătitorii şi clienţii serviciilor sanitare,

de regulă statul fiind atât cel ce

plăteşte cât şi cel care furnizează

asistenţa de sănătate => calitatea mai

scăzută a serviciilor sanitare în aceste

tipuri de sisteme;

eficienţa scăzută la gestionarea

fondurilor;

lipsa stimulentelor pentru medici;

sursele financiare ce pot fi puse la

dispoziţia sistemului sunt mai reduse

decât cele strânse din prime de

asigurări; în plus lipsă unei implicări

directe în finanţarea asistenţei sanitare

a indus populaţiei idea că sănătatea

este gratuită şi nu implică costuri, şi

ca atare, comportamentul populaţiei

de menţinere a stării de sănătate

printr-un stil de viaţă caracteristic este

mai greu de stimulat în asemenea

sisteme.

Sursa: Prelucrări ale autoarei

12

1.1.2 Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate

Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate, cunoscut şi sub denumirea de sistem tip

Bismarck, finanţat prin contribuţii obligatorii de asigurare dependente de venituri, este

sistemul cel mai vechi din Europa şi operează în ţări precum Germania, Austria, Belgia,

Franţa şi Olanda, fiind caracterizat prin (Nistor I., 2008 :10):

finanţarea se face prin contribuţii obligatorii în proporţii diverse, patron şi angajat ;

contribuţia se face prin plata unui anumit procent/contribuţie, în funcţie de venit şi se

colectează la nivelul caselor de asigurări ;

guvernul este cel care stabileşte politicile de sănătate şi asigură mecanisme pentru

urmărirea realizării scopurilor propuse ;

casele de asigurări sunt independente de guvern, dar funcţionarea lor se face prin

reglementări stricte şi stabilesc contracte de prestare a serviciilor cu spitalele, medicii

de familie, medicii stomatologi, farmaciştii etc.

Tabel 2 Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate – avantaje şi dezavantaje


creşterea descentralizării sistemului, banii

nu sunt distribuiţi de Ministerul Sănătăţii

Publice, plata diferitelor acte medicale

facându-se prin organisme independente

(casele de asigurări);

fondurile destinate sănătăţii sunt

independente de modificările priorităţilor

politice;

fluxul fondurilor este vizibil în sistem;

sistemul asigură surse de venituri stabile

pentru sistemul de sănătate;

prin acest model se realizează furnizarea

mult mai eficientă a serviciilor de

sănătate comparativ cu alte modele,

precum şi creşterea fondurilor disponibile

pentru sănătate atât ca sume absolute, cât

şi ca valori procentuale din produsul

intern brut (PIB).

contribuţia pentru asigurările sociale

plătite şi de angajator şi de angajat duce

la o creştere a costului muncii pentru

întreprinderi, putându-se chiar ajunge la

majorarea costurilor şi preţurilor

produselor, pentru acoperirea acestor

contribuţii ale forţei de muncă;

cei care nu sunt salariaţi (şomeri, elevi,

pensionari etc) sunt acoperiţi din alte

fonduri de la bugetul de stat, fapt dificil

de realizat în unele cazuri;

stabilirea cu dificultate a primelor ce

trebuie plătite de cei care lucrează pe cont

propriu, pentru că aceste prime sunt

legate în special de veniturile realizate;

costurile administrative sunt mai crescute

decât la un sistem bazat pe impozite

generale.


13

Pe platforma unui astfel de sistem este organizată şi ţara noastră (Ciumaş C., Văidean V.,

2007). Avantajele şi dezavantajele acestui tip de sistem, sintetizate din literatura de

specialitate, se prezintă conform Tabelului 2 de mai sus.

Cu toate acestea, multe dintre aceste posibile dificultăţi pot fi depăşite prin reglementări

legislative adecvate (de exemplu, diminuări ale impozitelor pentru sumele plătite de

angajatori pentru asigurarea salariaţilor, ce poate descuraja includerea acestora în costurile de

producţie).

1.1.3 Sistemul privat de asigurări de sănătate

Sistemul voluntar de asigurări are la bază finanţarea privată, iar primele de asigurare sunt

stabilite în funcţie de riscurile asiguraţilor. În cadrul asigurării private de sănătate, indivizii

decid în mod voluntar să se înscrie într-o anumită formă de asigurare de sănătate. Când se

consideră că toate persoanele asigurate au riscuri similare de îmbolnăvire, contribuţia pentru

asigurarea de sănătate este stabilită la nivel egal pentru toate persoanele asigurate. Dar fiecare

persoană are propriul risc de îmbolnăvire. Iar pentru calcularea acestui risc se ia în

considerare riscul mediu la nivel individual.

Principalele categorii de asigurări private de sănătate practicate în Statele Unite ale Americii

(SUA) precum şi în celelalte ţări dezvoltate, sunt următoarele : asigurarea medicală standard;

asigurarea medicală extinsă; asigurarea colectivă de sănătate; asigurarea intervenţiilor

stomatologice; asigurarea asistenţei medicale pe termen lung şi asigurarea venitului în

perioada de incapacitate de muncă (Tǎnǎsescu P., 1998).

Acesta sistem, puternic dezvoltat în Statele Unite ale Americii (SUA) până la reformele

recente, facilitează existenţa competiţiei între furnizorii şi finanţatorii serviciilor medicale

care au interesul să atragă cât mai mulţi resurse financiare şi, prin aCEASSta, a cât mai multor

pacienţi, ceea ce duce la creşterea calităţii serviciilor medicale şi la sporirea ofertei cantitative

şi calitative acordată pacienţilor. Avantajele şi dezavatajele unui sistem privat de asigurări de

sănătate sunt sintetizate din litearura de specialitate în Tabelul 3:

Cele trei tipuri de sisteme, clasificate riguros din punct de vedere teoretic, cu avantaje şi

neajunsuri, se regăsesc în practică sub diferite combinaţii, modificate de la o ţară la alta în

funcţie de opţiunile fiecăreia. În ultimii ani s-a putut constata prezenţa unei tendinţe de

apropiere a acestor tipuri de sisteme sanitare, încercându-se combinarea diverselor metode de

finanţare cu maximizarea avantajelor din fiecare tip de sistem şi reducerea dezvantajelor

existente, pentru atingerea obiectivelor dorite. Sistemele de sănătate nu se prea regăsesc în

practică în formele pure descrise anterior; în general sunt ajustate la condiţiile specifice ale

fiecărei ţări.

14

Tabel 3 Sistemul privat de asigurări de sănătate – avantaje şi dezavantaje


calitatea actului medical ridicată;

operativitate faţă de ceea ce oferă

sistemul public, deci o productivitate

ridicată;

posibilitatea alegerii între furnizorii de

servicii medicale şi respectiv între

produsele oferite într-o gamă foarte largă;

flexibilitate şi inovaţie;

asigurătorii au o putere mai mare de

negociere a preţurilor, tarifelor şi

volumului actelor de îngrijire medicală.

accesul este apreciat ca inechitabil pentru

categoriile sociale cu un nivel scăzut al

veniturilor, şomeri, pensionari,

persoanele dependente, imigranţi,

minorităţi etnice, etc;

spitalele, în marea lor parte, sunt în

sistemul public. Spitalele private se

concentrează pe o gamă limitată de

îngrijiri, prestaţii medicale;

pentru a-şi atrage şi menţine clienţii

asigurătorii propun un evantai de poliţe,

ceea ce presupune costuri administrative

ridicate;

asigurătorii selecţionează riscurile şi

diversele practici în funcţie de costuri,

costuri pe care plătitorii le pot suporta

mai degrabă decât să caute eficienţa

actului medical.


1.2 Sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România în context

european

1.2.1 Structura sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România

Ocrotirea sănătăţii şi asigurarea socială de sănătate sunt două concepte al căror conţinut,

variat în formă, este, de fapt, unitar în fond. Conceptul „ocrotirea sănătăţii” este un termen

care defineşte, în timp, modul, pârghiile şi resursele afectate de societate sau comunitate

pentru a reflecta grija faţă de starea de sănătate a indiviziilor şi colectivităţilor umane.

Conceptul „asigurarea socială de sănătate” reflectă modul, pârghiile şi resursele prin care

individul, entităţile juridice şi societatea se implică în monitorizarea, susţinerea şi derularea

15

acţiunilor menite a realiza standardele de sănătate ale omului ca individ şi ale colectivităţilor

umane.

În România, acordarea de servicii medicale se realizează prin diverse scheme de finanţare,

existând o balanţă între sistemul public şi cel privat care încearcă să-şi coordoneze cât mai

bine serviciile. Sectorul privat de asigurare a sănătaţii în România ocupă totuşi un loc modest.

Începând cu 1998 în România a început reforma sistemului de sănătate spre un sistem de

sănătate bismarkian, care a adus o serie de schimbări în ceea ce priveşte structura sistemului

sanitar, organizarea acestuia, dar rezultatele înregistrate în privinţa stării de sănătate a

populaţiei sunt departe de aşteptări. Schimbările produse au fost mai mult conjucturale, legate

de ideile de reformare ale persoanelor care au condus Ministerul Sănătăţii în tot acest timp, nu

au avut continuitate de la un regim politic la altul, astfel că legea reformei, Legea nr.

45/19971, a fost abrogată prin Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului 150/2002, care la rândul ei

a fost abrogată în favoarea Legii nr. 95/20062. Influenţele legislative s-au resimţit şi asupra

evoluţiei cheltuielilor publice cu sănătatea ca procent din PIB, şi chiar dacă pe termen mediu

şi lung se observă o tendinţa de creştere a evoluţiei cotelor, totuşi acestea se situează cu mult

sub media europeană, respectiv sub media ţărilor membre ale Organizaţiei pentru Cooperare

şi Dezvoltare Economică (OCDE).

Totuşi, finanţarea sectorului prin asigurǎrile sociale de sǎnǎtate nu a constituit şi nu constituie

o soluţie optimǎ a crizei în care se gǎseşte sistemul sanitar public românesc. Inexistenţa unor

fonduri absolut necesare pentru îngrijirile minime în spitale, pentru procurarea aparaturii şi

medicamentelor şi-au pus amprenta asupra nivelului diverşilor indicatori specifici sănătăţii şi

demografiei, care ne plasează în continuare pe poziţii modeste în clasamentul european.

În prezent, sistemul de asigurări sociale de sănătate românesc (SASS) este caracterizat de trei

elemente fundamentale: asiguraţii, furnizorii de servicii medico-farmaceutice şi casele de

asigurări de sănătate, relaţiile dintre acestea având natură contractuală, conform figurii nr. 1:

1 Legea asigurărilor sociale de sănătate, modificată şi completată prin Ordonanţele de Urgenţă nr.30/1998 şi

nr.72/1998. Un avantaj considerabil adus de Legea nr.145/1997 a fost introducerea unui sistem de colectare a

fondurilor la nivel local, înlocuind sistemul rigid al finanţǎrii de la bugetul de stat. 2 Legea nr.95 din 14 aprilie 2006, privind reforma în domeniul sănătăţii publicată în Monitorul Oficial nr. 372

din 28 aprilie 2006

16

Figura nr. 1. Componentele sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România


La baza relaţiilor dintre componentele SASS stau anumite principii, garantate prin Legea

95/2006, cum ar fi:

alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate; sistemul de asigurări de sănătate îi

oferă asiguratului dreptul de a-şi alege medicul după un anumit criteriu ales de el. In

acest fel, asiguratul nu mai este legat de comuna, oraşul sau judeţul in care locuieşte.

Banii şi informaţiile îl vor urma indiferent de alegerea pe care o face;

solidaritatea şi subsidiaritatea în colectarea şi utilizarea fondurilor. Astfel toţi cetăţenii,

trăind într-o comunitate, ar trebui să se ajute reciproc, mai ales în privinţa sănătaţii

care este cea mai de preţ, existând situaţii în care asiguratul este plătitor al contribuţiei

de sănătate, cât şi beneficiarul serviciilor medicale;

participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul

fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

concurenţa rezultată din libertatea alegerii, medicii care dau dovadă de profesionalism

fiind avantajaţi, solicitaţi de asigurat. Treptat, incompetenţa si risipa vor fi înlăturate

din sistemul medical;

acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi

nediscriminatoriu, oricărui asigurat. Atâta timp cât concurenţa există are loc o creştere

a calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor, iar relaţia medic-pacient trebuie să

se desfăşoare sub semnul respectului reciproc;

confidenţialitatea actului medical. Problemele pacientului nu trebuie să devină

subiectul unor discuţii publice. Pentru a fi bine tratat, pacientul trebuie să aibă

încredere în medicul care îi acorda îngrijirea medicală.

În prezent, sistemul de sănătate cuprinde unităţi sanitare publice şi private, instituţii de

conducere, supraveghere şi control, instituţii de finanţare. Autorităţile de supraveghere în

sistemul de sănătate sunt :

Ministerul Sănătăţii (MS), care are obligaţia să asigure supravegherea şi controlul

aplicării legislaţiei de către instituţiile care au responsabilităţi în domeniul

17

sănătăţii publice, inclusiv de către sistemele de asigurări sociale şi de unităţile

sanitare din sectorul privat de asistenţă medicală, colaborând cu Colegiul Medicilor

din România, Colegiul Farmaciştilor din România, autorităţile locale şi alte instituţii

abilitate.

Direcţiile de sănătate publică (DSP) care au rolul de a supraveghea la nivel local,

aplicarea legislaţiei în domeniul asigurării sănătăţii, inclusiv a supravegherii

modului de realizarea a protecţiei sociale.

Casele de asigurări de sănătate (CAS) care monitorizează şi controlează furnizarea

serviciilor medicale, a medicamentelor şi a materialelor sanitare conform

contractelor încheiate, precum şi realizarea programelor naţionale de sănătate.

Totodată, instituţiile care prezintă atribuţiile domeniului funcţionării şi organizării SASS în

România sunt următoarele : Ministerul Sănătăţii (MS), Casa Naţională de Asigurări de

Sănătate (CNAS), Casele judeţene de asigurări de sănătate (CJAS), Case de asigurări

autonome (CAA), Colegiul Medicilor din România (CMR) şi Colegiul Farmaciştilor din

România (CFR), Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene (DSPJ).

1.2.2 Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor

Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază, ce cuprinde servicii medicale, servicii

de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Asiguraţii

beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident din prima zi de

îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare.

Drepturile se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naţională de Asigurări de

Sănătate, consultând Colegiul Medicilor din România şi Colegiul Farmaciştilor din România

şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România (OAMR), avizându-se de Ministerul Sănătăţii şi

urmând a se aproba de Guvern, contract-cadru care reglementează condiţiile acordării

asistenţei medicale cu privire la :

pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate;

lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a

medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asiguraţi aferente

pachetului de servicii de bază;

criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii;

alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănatate în

vederea realizării echilibrului financiar al fondului;

18

tarifele utilizate în contractarea pachetulu de servicii de bază, modul de decontare şi

actele necesare în acest scop;

internarea şi externarea bolnavilor;

asigurarea tratamentului spitalicesc, măsuri de îngrijire la domiciliu sau de recuperare;

condiţiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu;

prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor

terapeutice, a protezelor şi ortezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire;

coplata pentru unele servicii medicale.

Conform legislaţiei în vigoare, drepturile garantate şi obligaţiile asiguraţilor din sistem pot fi

sintetizate astfel, tabelul nr. 4:

Tabel 4 Sinteză privind drepturile şi obligaţiile asiguraţilor SASS

Asiguraţii au următoarele drepturi : Obligaţiile asiguraţilor privesc :

beneficierea de servicii medicale,

medicamente, materiale sanitare şi

dispozitive medicale în mod

nediscriminatoriu, în condiţiile legii;

alegerea liberă a medicului de

familie, medicului specialist din

ambulatoriu, a unitaţii spitaliceşti ce

le va acorda servicii medicale,

precum şi a casei de sănătate la care

se asigură;

beneficierea de servicii de asistenţă

medicală preventivă şi de promovare

a sănătăţii, inclusiv pentru depistare

precoce a bolii;

beneficierea de servicii medicale de

urgenţă;

beneficierea de unele servicii de

asistenţă stomatologică;

beneficierea de servicii şi îngrijiri

medicale la domiciliu.

plata contribuţiei de asigurări sociale de

sănătate

înscrierea pe lista unui medic de familie

acreditat potrivit legii;

prezentarea la controalele profilactice şi

periodice stabilite prin contractul-cadru;

respectarea cu stricteţe a tratamentului şi

a indicaţiilor medicului;

păstrarea unei conduite civilizate faţă de

personalul medico-sanitar;

achitarea contribuţiei datorate fondului şi

suma reprezentând diferenţa dintre

tarifele acceptate la plată de sistemul de

asigurări sociale de sănătate şi cele

practicate pe piaţă (coplată), în condiţiile

stabilite prin contractul-cadru;

prezentarea către furnizorii de servicii

medicale a documentelor justificative ce

atestă calitatea de asigurat.

Sursa: Prelucrări după Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

19

Produse şi servicii medicale oferite în cadrul SASS din România vizează următoarele,

conform figurii 2:

Figura 2 Servicii medicale oferite


1.2.3 Finanţarea sistemului de asigurări sociale de sănătate din România

Modificarea şi perfecţionarea cadrului legislativ economic precum şi încercările de

armonizare a legislaţiei medicale cu cea economică, au dus la apariţia modificărilor

macroeconomice majore în ceea ce priveşte sursele de finanţare a ocrotirii sănătăţii. Potrivit

cadrului legal în vigoare, sursele din care se finanţează ocrotirea sănătăţii cetăţenilor în ţara

noastră includ bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, bugetul de stat

şi bugetele locale, la care se pot adăuga veniturile proprii ale unităţilor sanitare finanţate în

regim extrabugetar şi altele.

Din resursele bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS),

care este administrat de CNAS şi de casele de asigurări de sănatate judeţene, respectiv a

municipiului Bucureşti, precum şi de casele autonome de asigurări de sănătate se finanţează

cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii, care privesc în principal serviciile medicale spitaliceşti,

medicamente şi materiale sanitare şi serviciile medicale ambulatorii. Acesta se constituie

potrivit figurii 3:

Servicii medicale oferite

Asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii

Asistenţă medicală primară

Asistenţă stomatologică

Servicii medicale spitaliceşti

Urgenţe şi transport sanitar

Îngrijiri medicale la domiciliu

Asistenţă medicală de recuperare a sănătăţii

Acordarea de medicamente

Dispozitive medicale de recuperare

Servicii medicale speciale

20

Figura 3 Constituirea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate


Aşa cum prevede cadrul legislativ actual, fiecare sursă de finanţare trebuie să acopere

categorii specifice de cheltuieli. Astfel, veniturile fondului colectate de casele de asigurări se

utilizează pentru: plata serviciilor medicale, a medicamentelor, materialelor sanitare şi

dispozitivelor medicale, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru, cheltuieli de administrare,

funcţionare şi de capital în limita a 3% din sumele colectate şi pentru fondul de rezervă în cotă

de 1% din sumele constituite la nivelul CNAS3, potrivit figurii 4:

Figura 4 Destinaţiile Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate


Astfel, prima destinaţie şi cea mai semnificativă ca pondere în totalul sumelor este aferentă

plăţii serviciilor medicale şi medicamentelor, a materialelor sanitare şi dispozitivelor

21

medicale, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru. O a doua destinaţie este aferentă

cheltuielilor de administrare şi funcţionare şi cheltuielilor de capital ale caselor de sănătate.

Cota prevăzută era de maximum 5% din totalul veniturilor obţinute până la care să se poată

desfăşura, în structura prevăzută, cheltuielile de administrare, funcţionare şi de capital

menţionate (până în anul 2002, inclusiv). Începand cu anul 2003, cota respectivă este de

maximum 3% din sumele colectate. Ultima destinaţie de utilizare a fondului naţional de

sănătate este pentru constituirea fondului de rezervă, atât la nivelul structurilor teritoriale, cât

şi centrale, ale casei de asigurări de sănătate.

1.2.4 Direcţii de reformă pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate

în România

Având în vedere conceptul de sănătate aşa cum a fost el definit de către Organizaţia Mondială

a Sănătăţii, respectiv drept „stare de bine fizic, psihic şi social şi nu doar de absenţa bolii”,

figura nr. 5 prezintă succint principalii factori de care trebuie să se ţină cont pentru

îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei. Mai multe modele de specialitate referitoare la factorii care

influenţează starea de sănătate a populaţiei se analizează detaliat în subcapitolul 2.3. al acestei

lucrări.

Figura 5 Determinanţii sănătăţii

Sursa: Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul

sănătăţii publice din România, Bucureşti, 2008

3 Legea Nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, art 262, litera c; art 59 alin. (1).

22

Conform acestui model stratificat, la baza determinanţilor stării de sănătate ai individului stau

anumiţi factori cromozomiali, vârsta şi sexul, practic factori asupra cărora individul are un

control minimalist sau chiar inexistent. În continuare, un rol important în sănătatea indivizilor

îl joacă reţelele sociale şi ale comunităţilor, în care este inclusă şi familia, individul putând

uşor adopta stilul de viaţă mai sănătos sau mai puţin sănătos promovat de cercul social la care

acesta aderă. În plus, există şi alţi factori, printre care amintim structurile locale de informare

şi asigurare a promovării sănătăţii publice în rândul indivizilor, educaţia pentru sănătate

promovată de autorităţi, sistemele de furnizare a serviciilor de asistenţă medicală mai mult sau

mai puţin orientate înspre prevenţie, condiţiile de trai şi de muncă ale populaţiei, agricultura şi

producţia de alimente organice, puritatea apei şi igiena corporală.

Cu toate că sistemul de asigurare a sănătăţii joacă un rol important în ocrotirea sănătăţii

publice, sistemul sanitar din România nu a reuşit să găsească soluţii viabile pentru problemele

majore de sănătate ale românilor, modelul actual de asigurare a sănătăţii punând preponderent

accentul pe asistenţă curativă şi spitalicească, în defavoarea celei ambulatorii şi de asistenţă

primară, consideră Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din

domeniul sănătăţii publice din România. Deşi în ultimi ani s-au închis din unităţile medicale

neperformante, persistă problema accesibilităţii populaţiei la servicii de sănătate de bază, în

special pentru populaţia din mediul rural.

Managementul deficitar şi succedarea rapidă a diferitelor regimuri de putere la conducere, a

condus la persistarea subfinanţării cronice a sistemului de asigurare a sănătăţii din România.

Deşi în dinamică cheltuielile totale pentru sănătate ca procent din PIB au înregistrat o tendinţă

de creştere anuală, nivelul de finanţare a sistemului de sănătate din România rămâne scăzut în

context european, România şi Bulgaria fiind statele cu cea mai scăzută pondere a finanţării

acestui sistem prioritar în PIB, fiind caracterizate şi de o lipsă a investiţiilor în acest sector. Pe

lângă subfinanţare, acelaşi Raport menţionează utilizarea arbitrară a resurselor în sectorul

sanitar: alocarea resurselor între diferite regiuni ale ţării, între diferite tipuri de servicii de

sănătate şi între diferite instituţii de sănătate este considerată a fi ineficientă şi inechitabilă4.

Direcţiile de reformă propuse pentru a ameliora toate aceste puncte critice ale sistemului de

asistenţă medicală românesc, conform aceluiaşi Raport, trebuie să aibă mereu în vedere

obiectivul principal al sistemului sanitar adică îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei

din România şi accesul echitabil la servicii de sănătate care ar trebui să fie eficiente şi sigure.

Susţinem legitimitatea acestor aspecte problematice atât de actuale şi considerăm că este

4 Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului, Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea

politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, Bucureşti, 2008

23

imperios necesară gasirea de soluţii la nevoile stringente de îmbunătăţie a stării de sănătate

precare în care se regăseşte sistemului sanitar românesc.

Obiectivele strategiei privind configurarea şi funcţionarea pe termen lung a serviciilor de

sănătate, ar putea urmări, cu precădere:

• crearea unui sistem nuanţat şi performant (îngrijiri ambulatorii integrate,

spitalizarea de o zi, îmbunătăţirea serviciilor de diagnostic şi adoptarea de noi

tratamente, la standarde internaţionale);

• extinderea serviciilor de asistenţă primară (îngrijiri la domiciliu, medicamente

în regim ambulatoriu, înfiinţarea unor centre de sănătate multifuncţionale);

• finanţare adecvată, sustenabilă şi stimulativă a performanţelor;

• închiderea unităţilor medicale neperformante;

• perfectarea sistemelor de management operaţional;

• crearea unui cadru normativ compatibil aplicării reformelor instituţionale şi

funcţionale;

• facilitarea sistemului privat de finanţare a serviciilor medicale, şi încurajarea

angajatorilor pentru oferirea acestor beneficii suplimentare salariaţilor, ca

alternativă sau supliment pentru sistemul public;

• susţinerea medicinei preventive;

• crearea şi perfecţionarea asigurărilor proprii vârstnicilor în unităţi specializate

îngrijirilor de tip acut.

1.3 Obiective şi politici europene

Declaraţia Mileniului, adoptată în septembrie 2000 la Summit-ul Mileniului al Organizaţiei

Naţiunilor Unite, de către cele 189 ţări participante, printre care şi România, a fixat

Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-uri, engl Millenium Development Goals,

MDGs), fiind considerată a întruni obiectivele globale ale majorităţii statelor lumii cu privire

la domeniul dezvoltării.

Astfel, la Summit-ul Mileniului, statele membre şi-au fixat un număr de 8 obiective esenţiale

– Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului – cu ţinte precise de atins până în anul 2015, dintre

care trei obiective au legătură directă cu îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei

(obiectivele 4, 5 şi 6). Cele opt Obiective de Dezvoltare ale Mileniului sunt:

24

reducerea sărăciei severe;

facilitarea accesului universal la educaţia primară;

promovarea egalităţii între sexe şi afirmarea femeilor;

reducerea ratei mortalităţii infantile;

îmbunătăţirea sănătăţii materne;

combaterea HIV/SIDA, malariei şi a altor boli;

asigurarea sustenabilităţii mediului;

crearea unui parteneriat global pentru dezvoltare.

Se poate stabili o legătură şi între reducerea nivelului sărăciei şi îmbunătăţirea stării de

sănătate a populaţiei. Conform OMS aproximativ 1,2 miliarde de oameni din lume trăiesc în

sărăcie extremă (cu mai puțin de un dolar pe zi). Sărăcia creează probleme de sănătate, pentru

că forţează oamenii să trăiască în medii care le afectează sănătatea, fără un adăpost decent,

apă curată sau condiţii de canalizare adecvate. Kofi Annan, al XII-lea Secretar General al

Națiunilor Unite, a declarat că "într-o lume în continuă dezvoltare, cel mai mare dușman al

sănătății este sărăcia".

Totodată, factori precum creşterea nivelului de educaţie al populaţiei şi un mediu cât mai

curat nu pot decât să influenţeze pozitiv starea de sănătate a populaţiei lumii. Astfel, Feinstein

L et al., 2015:172, au adus dovezi că educația este strâns legată de sănătate și de factorii

determinanți ai sănătății, influenţând comportamentele ce favorizează un stil de viaţă sănătos,

utilizarea serviciilor de prevenire a bolilor şi care evită contextele riscante pentru starea de

sănătate a individului. O altă concluzie a respectivului studiu este că educația nu acționează

asupra sănătății în mod izolat, ci alături de alți factori. Referitor la susţinerea calităţii

mediului, Afrăsinei-Zevoianu C. şi Avornicului M, 2015, tratează problematica proiectelor de

investiţii cu impact asupra mediului în contextul unor reglementări legale unice existente la

nivelul statelor membre ale UE, fundamentarea tuturor deciziilor de investiţii făcându-se cu

luarea în considerare a impactului potenţial asupra sensibilităţii mediului, cu un studiu de caz

pe managementul deşeurilor în cadrul european.

România a acordat mereu o importanţă deosebită ONU. După aderarea la Uniunea Europeană

din anul 2007, România a contribuit la îndeplinirea celor opt ODM-urilor atât la nivel naţional

cât şi la nivel internaţional, prin sprijinirea acestora în cadrul ţărilor mai puţin dezvoltate.

La 25 septembrie 2013 s-a adoptat la New York documentul de concluzii (engl. outcome

document) privind ODM-urile. Astfel, reuniunea a validat că post-2015 se va suţine o agendă

puternică de dezvoltare, care se va baza pe fundațiile stabilite de ODM, şi care va fi menită să

răspundă la noi provocări. Documentul subliniază imperativul central al eradicării sărăciei și

25

se angajează să elibereze omenirea de la sărăcie și foame ca o chestiune de maximă urgență.

Pornind de la interconexiunea între eradicarea sărăciei și promovarea dezvoltării durabile,

documentul subliniază şi necesitatea unei abordări coerente care integrează într-un mod

echilibrat dimensiunile dezvoltării durabile. Pentru a avea un program de dezvoltare post-

2015 centrat pe oameni, documentul susţine necesitatea unor procese interguvernamentale

transparente, care vor include inputuri de la toate părțile interesate, inclusiv societatea civilă,

instituții științifice, parlamentele, autoritățile locale dar și sectorul privat. Faza finală a

consultărilor interguvernamentale va culmina cu un Summit în Septembrie 2015 pentru

adoptarea agendei de dezvoltare post-2015.

Pentru regiunea europeană, se face remarcat noul cadru ce vizează politicile de sănătate,

Sănătate 2020, publicat în anul 2013 şi bazat pe valori solide de atingere a celui mai înalt

standard de sănătate al celor 53 de state din regiune, aprobat în cadrul sesiunii Comitetului

Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii din septembrie 2012. Astfel,

Sănătate 2020 se axează pe îmbunătăţirea sănătăţii pentru toţi ca deziderat fundamental al

OMS şi reducerea inegalităţilor din sector printr-un management al sănătăţii mai eficient şi

o guvernare mai bună. Strategia se axează pe problemele majore existente în domeniul

sănătăţii în prezent, identificând patru domenii prioritare pentru acţiunea politicilor, conform

figurii nr. 6:

Figura 6 Domenii prioritare Sănătate 2020

Sursa: Prelucrări ale autoarei după Sănătate 2020

26

Cele patru domenii prioritare sunt considerate de aceeaşi strategie ca fiind intercorelate,

interdependente, completându-se reciproc.

Sănătate 2020 îşi propune drept scop să aibă un impact măsurabil asupra sănătăţii în regiune.

Principalele obiective ale strategiei Sănătate 2020, convenite de statele membre, pot fi

sumarizate astfel:

scăderea ratei mortalităţii premature în regiunea europeană pe măsura apropierii de

anul 2020;

creşterea speranţei de viaţă în regiunea europeană;

reducerea inegalităţii în domeniul sănătăţii în regiunea europeană;

îmbunătăţirea bunăstării populaţiei din regiunea europeană;

garantarea acoperirii universale şi a dreptului la atingerea celui mai înalt standard

realizabil de sănătate;

stabilirea unor obiective intenaţionale cu privire la sănătate în statele membre.

Într-o Europă interdependentă necesitatea întreprinderii unor acţiuni comune de către toate

ţările din zonă creşte. Strategia Europa 2020 consideră că deşi populaţia lumii are în zilele

noastre posibilitatea să-şi îmbunătăţească starea de sănătate mai mult ca oricând, nicio ţară nu

va putea să-şi valorifice potenţialul inovaţiilor şi să răspundă provocărilor induse în domeniul

sănătăţii şi al bunăstării singură, ci doar prin conlucrare cu celelalte state, în atingerea

obiectivelor comune, enunţate mai sus.

Există şi multe alte reglementări care susţin sănătatea publică la nivel modial, însă consider că

trebuie amintită iniţiativa de succes de introducere a unui card european de asigurări de

sănătate (CEASS). Astfel, Consiliul European de la Barcelona din 2002, prin decizia sa

referitoare la eliminarea barierelor geografice de mobilitate ale cetăţenilor UE, a reprezentat

actul de naştere al cardului european al asigurărilor de sănătate (CEASS). Ulterior, raportul

Comisiei Europene (februarie 2004) pentru Consiliul European de primăvara şi concluziile

Consiliului European de la Bruxelles (martie 2004) au menţionat data de iunie 2004 ca data

când CEASS să devină operaţional. Modernizarea sistemelor de sănătate ale statelor membre

pentru a face faţă schimbărilor demografice şi constrângerilor financiare tot mai pregnante a

devenit o preocupare constantă a Comisiei Europene. În acest sens, s-a susţinut promovarea

sănătăţii publice ca modalitate de creştere şi dezvoltare durabilă, în cadrul strategiei de la

Lisabona (2005), şi rolului tehnologiei informaţiei şi comunicării în reforma sistemelor de

sănătate (e-health).

Cardul european (Ciumaş C., Văidean V.L., 2007) se eliberează fără costuri pentru asiguraţi,

numai în situaţia deplasării acestora pentru şedere temporară într-un stat membru al UE,

27

Islanda, Liechtenstein, Norvegia sau Elveţia, de către casa de asigurări de sănătate la care

acesta este asigurat. Emiterea cardului european şi transmiterea acestuia la o adresă

comunicată de asigurat, de către casa de asigurări de sănătate din judeţul de domiciliu al

asiguratului, este realizată în termen de 7 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, în

situaţia în care asiguratul face dovada plăţii la zi a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate,

dovedindu-şi astfel calitatea de asigurat în cadrul sistemului.

Asiguratul beneficiar al CEASS sau al certificatului provizoriu de înlocuire a CEASS, care se

deplasează într-un stat membru al UE sau al Spaţiului Economic European are dreptul la

servicii medicale devenite necesare în perioada deplasării într-un stat membru al UE sau al

Spaţiului Economic European, în timpul şederii temporare a acestuia acolo, perioada de

şedere fiind considerată a fi de maxim 6 luni de la data emiterii.

CEASS nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al UE,

Islanda, Novegia, Liechtenstein sau Elveţia cu scopul de a beneficia de tratament medical, ci

acoperă doar îngrijirile medicale care „devin necesare din punct de vedere medical în timpul

şederii pe teritoriul altui stat membru, ţinând cont de natura prestaţiilor şi de durata prevăzută

a şederii”. Cu alte cuvinte, orice tratament medical şi îngrijiri pe care starea de sănătate le

necesită pentru ca asiguratul să poată să continue sejurul sau studiile în condiţii medicale

sigure. Aşadar un asigurat nu va fi obligat să-şi scurteze vizita pentru a se întoarce în ţară

pentru a urma tratamentul. Totodată, asiguraţii dintr-un stat membru al UE, posesori de card

european, vor fi tratate în timpul şederii temporare în România în acelaşi mod cu asiguraţii

români ai sistemului asigurărilor sociale de sănătate, deci li se vor acorda serviciile cuprinse

în pachetul de servicii medicale de bază.

Cheltuielile ocazionate de asistenţa medicală acordată în baza CEASS vor fi rambursate de

casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului CJAS, prin Casa Naţională de Asigurări de

Sănătate CNAS. Însă există state europene unde asiguratul plăteşte serviciile direct medicului,

urmând ca după aceea să solicite rambursarea cheltuielilor către instituţia competentă, în

concordanţă cu sistemul de sănătate practicat în ţara vizitată (de exemplu în Belgia, unde

asigurările acoperă 70 % din contravaloarea serviciilor, diferenţa trebuie suportată de asigurat;

pentru aceasta, asiguratul poate încheia o asigurare privată).

În ceea ce priveşte rambursarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza

documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte,

Văidean V. (2010) detaliază conform normelor în vigoare, că Casa Naţională de Asigurări de

Sănătate reprezintă instituţia care îndeplineste funcţia de organism de legătură care asigură

comunicarea cu organismele similare din statele care au încheiat cu România documente

28

internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, iar Casele de asigurări de sănătate sunt

instituţiile care îndeplinesc funcţia de instituţie competentă, care suportă cheltuielile pentru

prestaţiile de boală şi maternitate acordate asiguraţilor proprii de către furnizorii de servicii

medicale din alte state, în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul

sănătăţii.

Printre atribuţiile şi competenţele CNAS se numără şi obligativitatea de a deschide la o bancă

comercială un cont în lei în care casele de asigurări de sănătate vor vira sumele reprezentând

cheltuielile ocazionate de acordarea prestaţiilor de boală şi maternitate asiguraţilor proprii de

către furnizori de servicii medicale din alte state, în baza documentelor internaţionale cu

prevederi în domeniul sănătăţii. Pentru operaţiunile privind plăţile sau rambursările se

utilizează cursul valutar al băncii comerciale respective. Prin această bancă se vor derula toate

operaţiunile de decontare ocazionate de acordarea serviciilor medicale furnizate în baza

documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Pentru aceasta la nivelul

CNAS se va constitui Fondul pentru acoperirea diferenţelor de curs valutar ce rezultă din

operaţiunile de decontare a cheltuielilor ocazionate de acordarea prestaţiilor.

Cardul european este promovat în rândul populaţiei şi printr-o aplicaţie dedicată instalării pe

telefoane inteligente, care oferă informaţii de bază despre card şi utilizarea acestuia în fiecare

stat.

1.4 Cheltuielile cu sănătatea la nivelul Uniunii Europene

Sănătate și asigurarea acesteia au devenit priorități în cadrul strategiilor tuturor statelor

membre ale Uniunii Europene. Cercetǎrile din domeniul interacțiunilor dintre sectoarele

economic și de sănătate au fost mereu considerate drept o preocupare majoră a guvernelor

europene, în special ȋn lumina ultimelor decenii, specialiștii ocupȃndu-se cu precǎdere de

investigarea efectelor finanțarii sectorului de asigurǎri de sănătate asupra economiilor

naționale. Fără îndoială, economiștii preocupați de domeniul sanitar vor consolidar ȋn viitor

legăturile acestui domeniu cu teoria economicǎ generalǎ (Zweifel P, 2013:569).

Literatura de specialitate consideră că exact aceeași factori care contribuie la înflorirea

societății influențează și starea de sănătate a populației. Condițiile decente de trai și muncǎ,

educația și veniturile susțin o stare de sănătate solidǎ a populaţiei. La rândul ei, starea de

sănătate contribuie la o productivitate sporită și eficiențǎ a muncii, la îmbătrânirea sănătoasă a

populației și mai puține cheltuieli bugetare pentru concedii medicale și beneficii sociale,

practic mai puține venituri fiscale pierdute. În plus, cel mai bun mod de a asigura sănătatea

29

populației și avuția acesteia este ca guvernele să conlucreze asupra factorilor sociali dar și

individuali determinanți ai sănătății populației, deoarece o stare bună de sănătate a populației

poate susține redresarea și dezvoltarea economică (Europa 2020, 2013). Biroul Regional

pentru Europa al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), de asemenea consideră că

performanța din domeniul ocrotirii sănătǎții și performanța economică sunt interdependente,

iar optimizarea utilizării resurselor în sectorul de sănătate este esențialǎ pentru a reduce

costurile. Nu ȋn ultimul rȃnd, Declarația de la Moscova subliniază necesitatea unor acțiuni

multisectoriale asupra factorilor de comportament, de mediu, sociali și economici care

determină sănătatea, susținȃnd nevoia unei strategii combinate de reglementare a sectorului de

asigurare a sănătǎții (Preambulul Declarației de la Moscova, 2011:2).

Multe rapoarte interesante au fost scrise pe performanță sistemele europene de sănătate. A

șaptea ediţie Euro Health Consumer Index subliniazǎ pe de o parte îmbunătățirile continue ale

performanței sistemelor europene de asistență medicală de la un an la altul și, pe de altǎ parte,

o creștere a decalajelor existente ȋntre serviciile de asistențǎ medicalǎ pe mǎsurǎ ce criza a

lovit părți mai sărace ale Europei, plasând România și Bulgaria la coada clasamentului

sistemelor de sǎnǎtate europene. Noi categorii de analizǎ au fost adăugate recent în calcularea

indicelui consumatorilor europeni de servicii de sǎnǎtate, și anume eSǎnǎtatea și Prevenția,

subliniind tendințele de dezvoltarea sistemelor de asigurare a sănătǎții (Euro Health Consumer

Index 2013).

Studiul sistematic al evoluției cheltuielilor de sănătate poate aduce concluzii importante cu

privire la starea de sănătate a unei populații, deoarece țările care au înregistrat niveluri ridicate

ale cheltuielilor de sănătate pe cap de locuitor au de asemenea și cele mai puternice sisteme de

asistență medicală și cele mai bune rezultate ȋn ocrotirea sǎnǎtǎții, ratele de mortalitate fiind

mai mici iar speranța de viață mai mare. Investiția în sănătate dǎ randament, cercetǎrile

sugerȃnd cǎ existǎ o legătură directǎ ȋntre cheltuielile cu sǎnǎtatea pe cap de locuitor și rata

mortalității infantile pentru mai multe țări (Anton S.G., Onofrei M, 2012).

Stadiul cunoaşterii. Economiștii specializați pe studiul sănătății au fost întotdeauna interesați

de analiza determinanților cheltuielilor personale cu sănătatea prin intermediul studiilor

empirice (Sloan F.A., Hsieh C.R., 2012:706). Cel mai important factor determinant de variație

cross-secțională a cheltuielilor de îngrijire a sănătății este venitul național pe cap de locuitor

sau produsul intern brut pe cap de locuitor (PIB). În afară de venit, alți factori determinanți

validați anterior pentru cheltuielile de sănătate se concentrează asupra aranjamentelor

instituționale din domeniu, cum ar fi personalul de îngrijire medicală primară sau medicii

plătiți per capita (Gerdtham UG, Jőnsson B, în Newhouse JP, Culyer AJ, 2000:11). În plus,

30

factori cum ar fi îmbătrânirea populației, acoperirea crescută prin asigurări de sănătate,

creșterea numărului de cadre medicale și a capacității de spitalizare precum și o creștere

diminuată a productivității în sectorul serviciilor decât în alte sectoare explica parțial creșterea

cheltuielilor cu ocrotirea sănătății (Sloan F.A., Hsieh C.R., 2012:706). Unele studii au validat

numărul de medici la 100.000 de locuitori sau diverși alți indicatori care se referă la

activitatea din spitale ca variabile explicative pentru nivelul cheltuielilor totale de sănătate.

O abordare interesantă este cea care consideră schimbările tehnologice din medicina ca un

factor determinant al cheltuielilor în domeniu, explicitând cea mai mare parte a creșterii

cheltuielilor de asistență medicală. Newhouse J.P., 1992:3 a inclus noile tipuri de dispozitive

medicale, tehnologii și produse farmaceutice nou dezvoltate ca și componente ale progresului

tehnologic în medicină, iar acest punct de vedere a devenit larg acceptat de către economiști

de sănătate. Cu toate acestea, în cele din urmă se consideră că valoarea vieții crește de două

ori mai repede decât venitul (Hall R.E, Jones C.I., 2007:39), astfel previziunile susțin o

creștere continuă a cheltuielilor pentru asistența medicală pentru deceniile viitoare.

Studii europene recente au vizat cercetarea variațiilor modelelor de efectuare a cheltuielilor

medicale guvernamentale, prin evaluarea determinanților politici, economici și ai sistemului

de sănătate ai modificărilor din dinamica cheltuielilor de sănătate. Modelul statistic include

schimbări anuale ale PIBului și a veniturilor pe cap de locuitor, datoria publică ca procent din

PIBul anului precedent, gradul de austeritate implementată, partidul de guvernământ de stânga

sau de dreapta și creditarea activă prin intermediul Fondului Monetar Internațional (FMI) în

anul curent ca variabile explicative de nivel macro. O mare parte din povara reducerilor

bugetare se concentrează în sectorul sănătății, în special în țările expuse la acordurile de

împrumut cu FMIul și indiferent de partidul aflat la guvernare (Reeves et al, 2014:1).

Factorii individuali de risc referitori la stilul de viață legați de evoluția cheltuielilor cu

asistența medicală variază de la greutatea corporală nesănătoasă măsurată prin indicele de

masa corporala (IMC), la îmbătrânirea populației și viciile acesteia, cum ar fi fumatul actual

sau anterioar și consumul excesiv de alcool. Aceste riscuri pentru sănătate au fost asociate cu

cheltuielile de sănătate și existența bolilor cronice prin efectuarea unei analize cross-

secționale pe sănătatea populației, dovedind că obezitatea și consumul de tutun sunt asociate

cu creșteri semnificative ale cheltuielilor de sănătate (Sturm R et al, 2013:840). Mai multe

studii anterioare au evaluat impactul îmbătrânirii asupra cheltuielilor de asistență medicală iar

unele dintre aceste studii au validat ponderile populației în vârstă de cel mult 15 ani și a

populației în vârstă de 65 de ani și peste în populația totală ca proxy-uri pentru nevoia de

asistență medicală, bazate pe supoziția conform căreia categoriile de populație mai tinere și

31

persoanele în vârstă necesită de regulă mai multă atenție medicală din cauza stării lor de

sănătate mai fragilă (Leu R.E., 1986:41). De fapt considerarea grupurilor de vârstă ca

variabile explicative a mai fost validată și pentru alte variabile independente. Sommersguter-

Reichmann M și Rauner M. cercetează eficiența departamentelor Crucii Roșii din Austria

folosind ponderea populației în vârstă de 64 și mai mult în populația totală în analiza

anvelopării datelor și modele de regresie fracționată.

Ponderea cheltuielilor cu asistența medicala în PIBul unei națiuni a fost explicitată prin PIB-ul

pe cap de locuitor, ponderea cheltuielilor publice de sănătate în totalul cheltuielilor cu

asistența medicală, ponderea persoanelor în vârstă în total populație și o nouă variabilă de

morbiditate. Variabila morbidității a fost considerată un proxy mai bun decât celelalte măsuri

de estimare a nevoii de asistență medicală, fiind calculată pe baza unei stări de sănătate auto-

evaluate, ca raport dintre populația care a răspuns că statusul lor de sănătate a fost bun, foarte

bun sau excelent la numărul total de persoane intervievate din Finlanda, Olanda, Suedia,

Statele Unite ale Americii (SUA) și Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord.

Estimările susțin ideea conform căreia oamenii sănătoși care se și simt sănătoși sunt în

general, mai sănătoși decât persoanele care nu se simt sănătoase, reducând astfel cheltuielile

cu asistența medicală (Solakoglu E.G., Civan A., 2012:2027).

În ceea ce privește mecanismele de finanțare ale sistemelor de sănătate din Europa, studiile

raportează că sistemele tip Bismarck au depășit sistemele tip Beveridge în termeni de

eficiență. Resursele colectate prin intermediul contribuțiilor de asigurări sociale de sănătate

obligatorii sunt mai bine utilizate decât cele colectate prin impozite. Deși au existat dezbateri

intense asupra meritelor relative ale celor două tipuri de sisteme, sistemele de sănătate

Bismarck, în cadrul cărora există o multitudine de organizații de asigurare, care sunt

organizatoric independente față de furnizorii de servicii medicale, au devansat sistemele

Beveridge. Privind la rezultatele Indicelui Euro Health Consumer 2013, sistemele de asistență

medicală de top, cu rezultate operaționale foarte bune constau din țări cu sisteme medicale tip

Bismarck, pentru marea majoritatea a anilor analizați (Euro Health Consumer Index 2013).

După revizuirea unor lucrări pe tema determinanților cheltuielilor medicale, se poate

concluziona că, în ciuda eforturilor cercetărilor anterioare și depinzând de disponibilitatea

datelor, cercetările viitoare trebuie încă să valideze potențialele variabile exogene care ar

determina cheltuielile cu asistența medicală a națiunilor ca variabilă endogenă.

Baza de date. Acest studiu de caz cu privire la evoluţia cheltuielilor totale cu sănătatea pe cap

de locuitor (cheltuieli publice şi private) utilizează datele disponibile pentru cele 28 de state

membre ale Uniunii Europene (UE) în baza de date Eurostat. Datele acoperă intervalul de

32

timp 2004-2013, practic un deceniu. Numărul total de observații este de 280 (cele 28 de state

membre în timpul perioadei de zece ani de zile), cu un număr total de doar 10,48% date lipsă

din total date, astfel încât modelare va fi aplicată pe date panel cu informaţii lipsă (engl.

unbalanced panel).

Tabelul nr. 5 prezintă statisticile descriptive pentru cheltuielile de asistenţă medicală pe cap

de locuitor din UE-28 ca variabila dependentă și cele două variabile independente cantitative

folosite în acest studiu, în timp ce tabelul 6 calculează coeficienții de corelație existenţi între

aceste variabile, în baza prelucrărilor efectuate cu ajutorul programului Gretl .

Tabel 5 Statistici descriptive ale variabilelor pentru UE-28

Cheltuielile

cu sănătatea

pe cap de locuitor

PIBul

pe cap

de locuitor

Ponderea

populaţiei

de 65 de ani

şi peste

în populaţia totală

Medie 2008,9 22706 16,264

Mediană 1611,2 19700 16,60

Nivel

minim 130,0 2600 10,80

Nivel

maxim 5508,9 83400 21,20

Sursa: Prelucrări ale autoarei în Gretl

Cheltuielile cu asistența medicală pe cap de locuitor variază de la o valoare minimă de 130 de

euro pe cap de locuitor în România, în 2003, la aproximativ 5509 euro pe cap de locuitor în

Luxemburg în anul 2006, ilustrând anumite diferențe uriaşe existente în ceea ce privește

domeniul de asistență medicală între țările UE. Analizând baza de date constituită se observă

că România și Bulgaria sunt țări care au cheltuit chiar foarte puţine resurse pentru domeniul

de asistenţă medicală în ultimii zece ani, în timp ce Luxemburg, Austria și Suedia au ocupat

întotdeauna poziții de top ale cheltuielilor totale de sănătate pe cap de locuitor.

Această tendință manifestată pentru evoluţia cheltuielilor cu sănătatea se menține şi pentru

PIBul pe cap de locuitor al statelor membre UE-28. Țările europene foarte dezvoltate au şi un

nivel ridicat al cheltuielilor de asistență medicală pe cap de locuitor. În ceea ce privește

dinamica populației, ponderea populației europene în vârstă de 65 de ani și peste în populaţia

totală a manifestat o tendință crescătoare, cu o medie de aproximativ 16,3% populaţie în

vârstă de cel puţin 65 de ani în populaţia totală. Previziunile accentuează modificările

33

piramidelor de vârstă la nivelul statelor membre ale UE-28 înspre o populaţie din ce în ce mai

îmbătrânită datorită scăderilor ratelor natalității și fertilității, proiecțiile viitoare accentuând şi

mai mult această tendință existentă.

Tabel 6 Coeficienţii de corelaţie existenţi între variabile

Cheltuielile

cu sănătatea

pe cap de locuitor

PIBul

pe cap

de

locuitor

Ponderea

populaţiei de

65 de ani

şi peste

în populaţia

totală

Cheltuielile cu sănătatea

pe cap de locuitor 1.0000 0.9528 0.2163

PIBul pe cap de locuitor 1.0000 -0.0864

Ponderea populaţiei de

65 de ani şi peste în

populaţia totală

1.0000


Tabelul 6 prezintă matricea de corelație pentru variabile dependentă și independente luate în

considerare. Singură variabilă independentă care realizează cea mai bună predicție a

cheltuielilor de asistenţă medicală pe cap de locuitor ca variabilă dependentă, este PIB-ul pe

cap de locuitor. Este cunoscut faptul că cu cât coeficientul de corelație este mai mare, cu atât

legătura este mai puternică și creşte precizia predicției realizate.

Metodologia de cercetare. Lucrarea analizează cheltuielile medicale totale per capita pentru

statele membre UE - 28 cu ajutorul unui model econometric liniar multiplu, luând în

considerare cheltuielile de asistenţă medicală pe cap de locuitor al unei țări ca variabilă

endogenă (dependentă). Estimările au fost efectuate cu ajutorul tehnicilor de prelucrare a

datelor panel (date cu dimensiune atât cross-secţională cât şi de timp) iar coeficienții au fost la

început estimaţi cu metoda celor mai mici pătrate (engl. Ordinary Least Squares-OLS) pentru

date panel, în continuare estimându-se şi un model cu efecte fixe (engl. Fixed Effects Model –

FEM) și un model cu efecte aleatoare (engl. Random Effects Model - REM).

Modelul estimat este următorul :

itHCE = 0a + 1a itGDP +

2a itP + 3a iD + it

unde:

34

itHCE = cheltuielile cu sănătatea per capita estimate pentru ţara i , anul t ;

itGDP = produsul intern brut per capita al ţării i , anul t ;

itP = ponderea populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală a ţării i , anul t ;

iD = variabilă dummy pentru ţara i

0a = constantă a cheltuielilor cu sănătatea per capita independentă de PIBul per capita şi

proporţia populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală;

1a = modificări ale cheltuielilor cu sănătatea per capita asociate unei variaţii de o unitate în

PIBul per capita;

2a = modificări ale cheltuielilor cu sănătatea per capita asociate unei variaţii de o unitate în

proporţia populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală;

3a = diferenţa pentru fiecare ţară relative la categoria de referinţă;

it = reziduu (diferenţa între valorile actuale şi cele estimate ale variabilei dependente).

Colinearitatea reprezintă asociația, măsurată drept corelație între două variabile independente.

Pentru a maximiza predicțiile date de un anumit număr de variabile independente, cercetătorul

ar trebui să caute variabile independente care au un nivel scăzut de multicoliniaritate cu

celelalte variabile independente, dar, de asemenea, sunt puternic corelate cu variabila

dependentă, după cum se poate observa şi în tabelul nr 6. Totuși, adăugarea de variabile

independente suplimentare într-un model se bazează pe anumite compromisuri între o putere

predictivă crescută, şi un model de regresie prea complex și chiar potențial înșelătoar (Hair et

al, 2010: capitol 4). Pe baza acestor ipoteze și a datelor disponibile, studiul de faţă consideră

doar două variabile independente, itGDP și itP pentru analiza regresională multiplă.

Variabila dummy iD

utilizează codarea indicator pentru a surprinde efectul sistemului de

sănătate tip Beveridge sau Bismarck din cele 28 de state membre ale UE. Practic aceasta este

o variabilă dihotomică cu valoare 0 pentru statele cu sisteme de sănătate Beveridge și valoare

1 pentru sistemele de sănătate tip Bismarck. Coeficientul de regresie pentru variabila dummy

reprezintă diferențe variabilei dependentă pentru fiecare țară relativ la categoria de referință,

adică grupul omis care a primit toate valorile nule (Hair et al, 2010: capitol 4).

Rezultate şi concluzii. Testul statistic Breusch-Pagan a fost aplicat și valoarea obţinută a

probabilităţii p de 0,405781 mai mare decât pragul de 0,05 validează ipoteza nulă conform

căreia modelul OLS este adecvat, în defavoarea modelului cu efecte aleatoare. Testul

35

Hausman a avut o valoare p scăzută, de doar 0,029981, respingând ipoteza nulă că modelul cu

efectelor aleatoare este adecvat şi susţinând alternativa modelului efectelor fixe.

Rezultatele pentru estimările OLS și FEM sunt prezentate în tabelul nr 7. Mai mult,

probabilitatea testului F P (F (9, 179)> 1,47374) = 0,160684 este mai mare decât pragul de

0,05, susținând astfel adecvarea modelului OLS (Modelul 1). O valoare p scăzută ar fi respins

ipoteza nulă că modelul OLS este adecvat, în favoarea alternativei modelului FEM, dar aici

nu a fost cazul.

Tabel 7 Estimarea cheltuielilor cu sănătatea

HCE Model OLS

(Modelul 1)

Model FEM

(Modelul 2)

Termen liber -1834,99***

(0.00)

-1638,78***

(0.00)

GDP 0,09319***

(0.00)

0,09341***

(0.00)

P 102,661***

(0.00)

90,6878***

(0.00)

D 117,85***

(0.00)

108,42***

(0.00)

2R 0,926602 0,931665

2R ajustat 0,925431 0,927084


Notă: Între paranteze se regăsesc valorile probabilităţilor p, iar *** indică coeficienţii

semnificativi la un prag de semnificaţie de 1%, ** indică coeficienţii semnificativi la un prag

de semnificaţie de 5% şi * indică coeficienţii semnificativi la un prag de semnificaţie de 10%.

Estimările realizate prin aceste modelări susţin relația de dependență existentă între

cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor ale statelor membre ale UE-28 și anumite agregate

macroeconomice, conform datelor sintetizate în tabelul nr 7, prin metoda celor mai mici

pătrate pentru date panel, respectiv modelul cu efecte fixe, testele aplicate sprijinind primul

model. Estimatorul robust implicit este cel sugerat de Arellano, rezolvând atât problema

heteroscedasticității și cea a autocorelației (abordare HAC).

36

Metoda de estimare a regresiei utilizează o abordare confirmatorie, ce precizează de la început

variabilele de inclus în model ca variabile independente, introducându-le direct în ecuația de

regresie la un moment dat. Specialiștii denumesc această tehnica şi regresie simultană.

Acuratețea predictivă a modelului este dată de coeficientul său de determinaţie ( 2R ), care

reprezintă partea din varianța HCE ca variabilă dependentă explicată prin variabilele

independente considerate. Acest indicator al acurateţei de predicţie a modelului este cel mai

frecvent utilizat și variază între 1,0 (predicţie perfectă) şi 0,0 (fără predicţie). O valoare de

0,925431 indică o precizie în predicţie foarte puternică, iar utilizarea lui 2R ajustat ca

indicator global de măsură a preciziei în predicţie este adesea preferată, fiind deosebit de util

în compararea mai multor ecuații de regresie care implică un număr diferit de variabile

independente sau dimensiuni diferite ale eșantioanelor utilizate, deoarece acesta ia în

considerare gradele de libertate pentru fiecare model în parte (Hair et al, 2010: capitol 4).

Interpretarea regresiilor presupune o determinare a importanței relative a fiecărei variabile

independente în predicția variabilei dependente, adică cheltuielile medicale pe cap de locuitor.

Analiza prin regresie oferă un mijloc de evaluare obiectivă a magnitudinii și direcției (pozitivă

sau negativă) relației fiecărei variabile independente cu variabila dependentă studiată.

Semnele variabilelor GDP și respectiv P din tabelul nr. 7 denotă dacă relația este una pozitivă

sau negativă, directă sau indirectă, iar valoarea coeficienților indică modificarea valorii HCE

de fiecare dată când vreo variabilă independentă se modifică cu o unitate (Hair et al, 2010:

capitol 4). Există o relație pozitivă directă între cele două variabile independente și

cheltuielile cu asistența medicală per capita la nivelul UE-28, astfel că cu cât este mai mare

PIBul pe cap de locuitor, şi respectiv ponderea populației în vârstă de 65 de ani și peste în

populația totală, cu atât sunt mai mari şi cheltuielile pe cap de locuitor cu asistenţa medicală

din țara i în anul t. Astfel, la o creștere de 1 euro în produsul intern brut pe cap de locuitor,

cheltuielile de asistență medicală pe cap de locuitor sunt mai mari, în medie, cu 0,09261 euro,

ceteris paribus.

Există un coeficient pozitiv și semnificativ la prag de 1% pentru variabila dummy iD.

Coeficientul de regresie 3a

este interpretat relativ la sistemele Bismarck versus Beveridge.

Valoarea sa pozitivă indică faptul că țările cu sisteme de asigurare a sănătăţii tip Bismarck au

un nivel mai ridicat al cheltuielilor de asistenţa medicală pe cap de locuitor comparativ cu

țările cu sistem de sănătate tip Beveridge. Valoarea de 117,85 reprezintă diferența în nivelul

HCE dintre mediile cele două grupuri de țară, controlând toate celelalte variabile din model.

Din cele 28 de state membre ale Uniunii Europene, 16 au fost clasificate ca având un sistem

37

de sănătate preponderent tip Bismarck, pacienții plătind contribuţiile de asigurare la un fond

prin intermediul unui model local / regional de asigurări sociale de sănătate. Dintre aceste 16

ţări cu sisteme de asigurări sociale de sănătate, cheltuielile totale de asistenţă medicală pe cap

de locuitor cele mai crescute se înregistrează în Austria, Olanda, Belgia, Franța şi Luxemburg.

Într-adevăr, aceste rezultate obţinute prin acest studiu confirmă rezultate ale studiilor

anterioare, care au constatat că nivelul cheltuielile totale şi publice cu asistenţa medicală pe

cap de locuitor, precum și speranța de viață, sunt mai mari, în medie, pentru statele cu sistem

sanitar tip Bismarck, în defavoarea statelor cu modele de asigurare a sănătăţii preponderent tip

Beveridge (Summary of International Health Systems, 2011).

Figura 7 Valorile reale versus cele prezise de model pentru cheltuielile cu sănătatea ale

statelor UE-28, estimate prin intermediul Modelului 1 (Metoda celor mai mici pătrate

MCMMP)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

per

cap

ita

Hea

lthca

re E

xpen

diture

s H

CE

predicted per capita Healthcare Expenditures HCE

actual = predicted


Figura 7 reprezintă grafic valorile cheltuielilor cu sănătatea per capita HCE reale versus

valorile prezise de către model. Se observă că modelul estimat ajustează datele reale chiar

foarte bine. Îm plus, reziduurile sunt normal distribuite, urmând îndeaproape linia diagonală,

conform figurii 8.

38

Figura 8 Graficul reziduurilor, urmând îndeaproape linia diagonalei

-1500

-1000

-500

0

500

1000

1500

-1500 -1000 -500 0 500 1000 1500

Normal quantiles

Residual plot


În ceea ce privește generalizabilitatea și transferabilitatea acestor rezultate, cercetătorii trebuie

să ia în considerare şi rezultatele anterioare parțial validate pe aceeași tematică de cercetare, a

cheltuielilor cu sănătatea ale statelor, dar și alte câteva abordări empirice pentru validarea

modelului, cum ar fi utilizarea de eşantioane suplimentare de date sau a unui subeşantion din

cadrul eşantionului iniţial (engl. split sample). Studiul a retestat modelul obţinut prin

restrângerea datelor în funcţie de variabila dummy, păstrând în eşantionul nou astfel creat

doar cele șaisprezece țări cu modele de asistență medicală preponderent Bismarck, reaplicând

tehnica OLS, cu erori standard robuste la heteroscedasticitate, obținând rezultate similare cu

cele rezultate din populația inițială. Toți coeficienții astfel estimaţi au fost semnificativi la un

prag de 1% și valorile lor au fost foarte aproape de cele obţinute pe modelul original. 2R a

fost 0,921520, iar 2R ajustat a fost de 0,920303. Rezultate similare au fost obținute în

continuare prin reestimarea modelului pe diferite subeșantioane ale datelor iniţiale, cum ar fi

prin eliminarea tuturor observațiilor cu valori lipsă și respectiv testarea pe subeșantioane

aleatorii, toate încercările validând rezultatele iniţiale și sprijinind prognoza bazată pe acestea.

Totuşi, cercetările viitoare ar putea lua în considerare o serie de alte variabile independente,

cum ar fi ponderea populației de sex feminin în populația totală, un alt grup de vârstă și / sau

gradul de urbanizare.

39

Nivelul de dezvoltare al unei țări europene este, într-o anumită măsură, reflectat de

cheltuielile de asistenţă medicală, astfel încât cheltuielile totale cu sănătatea ale unei țări pare

a evidenția şi mai mult nivelul de dezvoltare al țării respective. Unele dintre țările europene

cele mai puțin dezvoltate sunt România și Bulgaria, care prezintă cel mai mic nivel al

cheltuielilor cu sănătatea pe cap de locuitor și cele mai îngrijorătoare valori ale indicatorilor

stării de sănătate ai populaţiei din întreaga UE. Mai mult, provocările cu care se confruntă

guvernele statelor membre UE-28 în domeniul cheltuielilor cu sănătatea sunt imense,

deoarece ritmul de creştere a costurilor cu asistenţa medicală este mai mare decât rata de

creştere a PIB-urilor UE-28. Strategia Europa 2020 susține că această creştere continuă a

cheltuielilor cu sănătatea se datorează şi creşterii cererii pacienților pentru noi tratamente şi

tehnici medicale și nevoii tot mai ridicate a populației de a fi protejată împotriva riscurilor de

sănătate și facilitarea accesului la servicii medicale de calitate. Se impune căutarea unei

strategii eficiente, de a atinge beneficiile reale în domeniul asistenței medicale la un cost

acceptabil.

40

2 Starea de sănătate – factori individuali şi macroeconomici

2.1 Modele de factori determinanţi ai sănătăţii

Starea de sănătate a populaţiei este un fenomen complex, social şi biologic, care exprimă

nivelul şi caracteristicile sănătăţii membrilor unei colectivităţi privite în ansamblu. Definirea,

ca şi delimitarea precisă şi evaluarea acestui fenomen comportă însă numeroase greutăţi,

datorită caracterului său complex şi a diverşilor factori care acţionează asupra lui. Totuşi,

starea de sănătate are o strânsă legătură cu nivelul de trai al populaţiei.

Studiul sistematic al stării de sănătate a populaţiei, bazat pe o metodologie ştiinţifică, ajută nu

numai la cunoaşterea şi interpretarea modificărilor privind nivelul acesteia, ci, până la un

anumit grad, permite şi aprecierea eficienţei şi calităţii activităţii instituţiilor medicale.

Activitatea de ocrotire a sănătăţii se concretizează în mai multe categorii de rezultate, şi

anume: rezultate medicale, rezultate sociale şi rezultate economice, conform figurii nr. 9.

Aceste efecte, privite ca un tot unitar, sunt strâns legate de eficacitatea cheltuirii resurselor

băneşti alocate, în special a resurselor publice.

Figura 9 Rezultatele activităţii de ocrotire a sănătăţii

Sursa : Prelucrări ale autoarei

Rezultatele medicale vizează efectele concrete ale acţiunilor medicale (consultaţii, analize,

tratamente etc.) şi se referă la vindecări, ameliorări, deci la refacerea şi păstrarea sănătăţii

indivizilor beneficiari de asistenţă medicală. Aceste efecte au, de cele mai multe ori, un

caracter individual.

Rezultatele activităţii

de ocrotire a sănătăţii

Rezultate

medicale

Rezultate

sociale

Rezultate

economice

41

Rezultatele sociale vizează efectele acţiunilor de ocrotire a sănătăţii la nivelul întregii societăţi

şi se răsfrâng asupra stării de sănătate a întregii populaţii, reflectată printr-o serie de indicatori

de statistici cum ar fi : speranţa de viaţă la naştere, natalitatea, mortalitatea infantilă,

mortalitatea maternă, mortalitatea prematură, rata avorturilor, etc.

Rezultatele economice vizează beneficiile economice pasibile de realizare. Activitatea de

ocrotire a sănătăţii populaţiei contribuie la realizarea Produsului Intern Brut atât indirect, prin

consumul de medicamente şi aparatură medicală produsă de agenţii economici din ţară, cât şi

prin valoarea adăugată direct de către prestaţiile forţei de muncă din domeniu, valoare care

este egală cu retribuţia din buget, societăţi de asigurare sau taxe plătite direct de pacienţi.

Consecinţele modului de viaţă, ale condiţiilor de muncă, ale sistemului social – economic în

care trăieşte populaţia, sunt puternic reflectate în starea de sănătate. Ca noţiune, starea de

sănătate a unei colectivităţi umane este complexă, greu de deliminat şi de definit, antrenând

resurse sociale, fizice, mentale. Sănătatea grupurilor umane poate fi privită ca o sinteză a

sănătăţii individuale, apreciată într-o viziune globală, sistemică, diagnosticul stării de sănătate

al unei colectivităţi făcându-se după un raţionament similar cu cel pe care-l face medicul în

faţa unui bolnav, prezentând însă câteva nuanţe specifice.

Printre cele 12 elemente constitutive (indicatori) propuse de un comitet de experţi ai O.N.U.,

ca permiţând evaluarea tendinţelor dominante care privesc nivelul de trai al unei colectivităţi,

pe primul loc figurează sănătatea şi situaţia demografiei. Dar, starea de sănătate este şi o

rezultantă a condiţiilor de trai. De aici strânsa legătură între cercetarea stării de sănătate şi a

nivelului de trai al populaţiei şi necesitatea corelării factorilor sanitari cu cei social-economici,

spre a avea o imagine completă a stării de sănătate.

Modelul factorilor care determină starea de sănătate prezentat consideră patru mari factori de

influenţă, în care locul şi rolul sistemului sanitar este fundamental, conform figurii nr. 10

(Enăchescu D. Et al, 1998). Gruparea factorilor care influenţează starea de sănătate a

populaţiei derivă de la un concept al lui Lalonde (1974):

factori biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei);

factori ambientali (factorii mediului fizic şi social: factori fizici, chimici, socio-

culturali, educaţionali);

factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viaţă depinde de

comportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali, deci stilul

de viaţă este rezultatul factorilor sociali şi al comportamentelor;

serviciile de sănătate (preventive, curative, recuperatorii).

42

Figura 10 Model al factorilor care determină starea de sănătate

Sursa : Prelucrări ale autoarei

Sistemele de asistență medicală din întreaga lume au fost adesea comparate de cercetători.

Boslaugh S. (2013) consideră că metoda de organizare a sistemelor de asistenţămedical a

fiecărei țări este unică și este puternic corelată cu situația specifică a ţării respective, luând în

considerare inclusiv istoria și cultura statului respectiv, disponibilul de resurse financiare de

alocat de către statul respectiv și valoarea percepută pentru fiecare rezultat macroeconomic

potenţial. Lucrarea consideră că cererea de servicii de sănătate este teoretic nelimitată, deși

nici un guvern nu dispune de resurse nelimitate, astfel încât proiectarea și funcționarea unui

sistem de asistență medicală devine dificil de realizat şi aproape cu certitudine aceste

demersuri nu vor mulţumi pe toată lumea. Boslaugh S. caracterizează pe rând fiecare țară şi

subliniază că metodele de finanțare ale sistemului de sănătate diferă de la o țară la alta,

variând de la finanțarea publică prin impozite, la finanţarea prin contribuţii de asigurări

sociale dependente de venitul individual și chiar şi prin prime de asigurări private de sănătate.

Anton S.G. și Onofrei M. (2012) consideră că studiul cheltuielilor de asistenţă medicală poate

aduce concluzii importante cu privire la starea de sănătate a unei populații, deoarece țările

care înregistrează niveluri ridicate ale cheltuielilor de sănătate pe cap de locuitor, au de

asemenea şi unele dintre cele mai puternice sisteme de asistență medicală și printre cei mai

buni indicatori de stare de sănătate a populaţiei lor, cum ar fi rate de mortalitate mai mici și

speranța de viață mai mare. Investiția în sănătate are randamente mari, concluziile acestui

studiu validând o legătură directă între cheltuielile pe cap de locuitor cu sănătatea şi rata

mortalității infantile.

43

Mediul socio-economic poate influenţa starea de sănătate a populației, așa cum s-a prezentat

în modelele de factori determinanţi anterioare, validate de literatura de specialitate. Astfel, din

ce în ce mai multe asociații au corelat reglementări existente în domeniul poluării aerului și a

apei cu indicatorii de sănătate ai populaţiei dintr-o ţară, cum ar fi rata mortalității infantile.

Calitatea mediului fizic este influenţată de către toate formele de poluare, iar țările dezvoltate

se concentrează asupra monitorizării și suprataxăriimarilor companiipoluante. Efectele

protejării mediului fizic și gestionării deșeurilor asupra stării de sănătate a populației şi a

mediului au fost discutate de către Scorțar L.M. (2013), deoarece managementul deșeurilor

afectează calitatea mediului şi sănătatea umană și reflectă utilizarea ineficientă a resurselor

naturale de către societate. Ţări europene și chiar americane dezvoltate au subliniat

întotdeauna importanța reciclării deşeurilor pentru un mediu mai sănătos. În conformitate cu

cercetările din Scorțar L.M. (2011), colectarea deșeurilor menajere reciclabile necesită un

efort consistent din partea indivizilor, prin colectarea selectivă a hârtiei, sticlei, materialelor

plastice, metalelor (de exemplu aluminiul în SUA), a deșeurilor organice, etc şi transportarea

materialelor reciclate la punctele de colectare. Succesul colectării selective se bazează pe

comportamentul fiecărui cetățean iar eficiența investițiilor în acest sistem depinde de

conștientizarea publică cu privire la necesitatea colectării selective.

În ceea ce privește aspectele legate de comportament care influenţează starea de sănătate a

populației, specialiștii s-au concentrat pe determinarea impactului viciilor, cum ar fi consumul

de alcool și tutun, asupra sănătății persoanelor. Chopra A. et al (2014) au studiat faptul că,

deși riscurile consumului de tutun pentru sănătate sunt bine cunoscute, doar un mic număr de

consumatori de tutun sunt pe deplin conștienți de efectele nocive ale acestuia, în ciuda

avertismentelor de peetichetele produsele din tutun, care se presupune că ar aduce modificari

în comportamentul consumatorilor, cum ar fi renunţarea la acest viciu sau măcar reducerea

consumului de tutun. Reichmann G. și Sommersguter-Reichmann M., 2012 au examinat

eficacitatea interzicerii fumatului în locurile publice din Austria, cum ar fi restaurante și

baruri. O mare parte dintre clienți au acceptat interdicțiile parțiale ale fumatului, dar mulţi

dintre ei, precum și proprietarii de restaurante, au fost nemulțumiți de parţiala soluția

austriacă. Glawischning M et al. (2009) consideră că există puține date statistice cu privire la

comportamentul dumătorilor din populația Austriei, şi anume doar indicatori cu privire la

numărul de fumători regulaţi și cantitatea de țigări consumate pe persoană pe an. De

asemenea, măsurile anti-fumat statutare din Austria se află considerabil în urma celor din alte

țări, în special din SUA.

44

În plus, factorii de comportament includ obiceiurile alimentare şi prevalenţa obezităţii.

Obiceiurile alimentare sănătoase promovează dietele diversificate, care includ consumul de

proteine şi carbohidraţi. Specialiştii recomandă consumul de fructe şi legume bio sau eco, ouă

și carne de la animale cât mai puţin afectate de compuşi chimici. Superalimentele au câștigat

popularitate în ultimii ani, cum ar fi fructele goji, fructe de padure, chlorella, guarana,

ganoderma, și multe altele. Apostu S. et al (2014) au cercetat beneficiile consumului din

lactate de capră, care au câștigat popularitate datorită interesului crescut al consumatorilor cu

privire la tradiția fabricării brânzei și valoarea senzorială și nutritivă deosebită atribuită

laptelui de capră. Acest studiu urmareşte să evalueze şi să compare caracteristicile chimice și

senzoriale ale brânzei proaspete cu un amestec de afine roşii în diferite cantităţi. Creșterea

consumului mondial de zaharuri, alimente modificate genetic şi altele au condus la creșterea

continuă a ratelor de obezitate pentru adulți și copii. Indicele IMC (Indicele de Masă

Corporală, engl. Body Mass Index BMI) este unul dintre cele mai utilizaţi indici pentru

diagnosticarea obezităţii, fiind stabilită o valoare de prag a IMCului de peste 25.

Stressul este un alt factor care afectează sănătatea umană pe scară largă. Terapiile medicinale

alternative cum ar fi acupunctura şi terapia Bowen sunt folosite cu scopul de a reduce nivelul

de stress la locul de muncă. În plus, un număr de plante medicinale au fost dintotdeauna

folosite în medicina tradițională, cu scopul de a menține sănătatea populaţiei dar și pentru a

vindeca anumite boli, deoarece plantele produc o mulțime de antioxidanți care pot reprezenta

o sursă de noi compuși cu activitate antioxidantă promiţătoare. În acest context, Salanta LC et

al. (2015) au investigat mirodeniile și plantele aromatice care pot fi utilizate pentru

dezvoltarea de alimente funcţionale, care pot avea beneficii substanţiale asupra stării de

sănătate a populației.

Biologia umană influenţează, de asemenea, starea de sănătate a populației, și se referă la

moștenirea genetică și vârsta indivizilor. Mulți cercetători au fost preocupaţi de studiul

genomului uman și modificărilor cromozomiale de gene. În plus, pe lângă moştenirea

genetică, factorul de vârstă influențează starea de sănătate prin reducerea acesteia pe măsură

ce anii trec.

Pe lângă modelul Lalonde (1974) al factorilor determinanţi ai stării de sănătate a populaţiei,

există şi alte modele validate de literatura de specialitate din domeniul economiei sănătăţii,

cum ar fi modelul Institutului de Medicină din 2000, modelul Evans şi Stoddart (1990),

modelul Dahlgren şi Whitehead (1991) şi altele. Se face remarcat modelul social al sănătăţii al

lui Dahlgren şi Whitehead (1991), adaptat schematic în Figura nr 11.

45

Figura 11 Modelul stratificat socio-ecologic al determinanţilor sănătăţii

Sursa: Prelucrări ale autoarei după Dahlgren şi Whitehead (1991)

Cercetătorii susţin existenţa mai multor nivele de influenţă a factorilor asupra sănătăţii

individului, printr-un model tip „ceapă” (engl. Onion model). Dahlgren şi Whitehead plasează

individul chiar la centru, cu moştenirea genetică aferentă fiecăruia (vârstă, sex şi factori

constitutivi), toate nivelurile înconjurătoare putând fi modificate şi influenţând gradual

sănătatea acestuia. Primul strat care poate imediat influenţa sănătatea individului este dat de

comportamentul personal şi stilul de viaţă al acestuia, care pot îmbunătăţi sau dăuna sănătăţii

individului (de exemplu decizia de a fuma sau nu). Indivizii sunt influenţaţi şi de normele

comunităţii în care activează şi relaţiile de prietenie pe care şi le formează. Următorul strat

este dat de reţelele sociale şi comunitare care ar putea conferi sprijin mutual pentru membrii

comunităţii în situaţii nefavorabile, sau dimpotrivă, ar putea avea un efect negativ. Al treilea

strat de influenţă este dat de condiţiile socio-economice, culturale şi de mediu, adică factori

structurali precum condiţiile de locuire şi alimentare cu apă, facilităţi sanitare, condiţiile

Condiţii socio-economice,

culturale şi de

mediu

Reţele sociale şi

comunitare

Factori

individuali de stil

de viaţă

Vârstă, sex şi

factori

constitutivi

46

existente la locul de muncă al individului, educaţia, nivelul şomajului, agricultura şi nu în

ultimul rând, serviciile de asistenţă medicală la care individul are acces.

În concluzie atingerea întregului potenţial de sănătate al unui individ sau al unei colectivităţi

nu depinde doar de sistemul de ocrotire a sănătăţii, ci de mulţi alţi factori, astfel încât

populaţia, instituţiile publice şi private, autorităţile trebuie să-şi asume rolul deţinut în efortul

general de îmbunătăţire a stării de sănătate a populaţiei.

2.2 Indicatori ai stării de sănătate a populaţiei

Starea de sănătate a populaţiei este apreciată adesea prin intermediul unor indicatori

demografici, cum ar fi speranţa de viaţă la naştere sau rata mortalităţii infantile a unei anumite

populaţii.

Speranța de viață este durata medie a vieții unui individ sau numărul mediu de ani de viață

rămași la o anumită vârstă. Speranța de viață depinde foarte mult de criteriile utilizate pentru a

selecta grupul, conform Wikipedia.

Mortalitatea infantilă este un indicator de bază al stării economico-sociale și de mediu al unei

comunități umane, care ia în calcul decesele 0-1 an (de la naștere la 364 de zile). Raportarea

sa la 1000 născuți vii din aceeași perioadă (de regulă 1 an calendaristic) și teritoriu (în care

prin teritoriu se înțelege locul de rezidență și locul decesului) exprimă rata mortalității

infantile, care reprezintă imaginea intensității mortalității infantile (Duma O., 2013)

Există state în care speranța de viață la naștere este puternic influențată de rata mortalității în

primii ani de viață, iar pentru aceste state cu mortalitatea infantilă crescută se recomandă

estimarea indicatorului speranței de viață la vârsta de 4-5 ani.

În anul 2013, conform unei analize Eurostat, aproximativ 5 milioane de persoane au murit la

nivelul întregii UE-28. Rata mortalității, care este numărul de decese la 1000 de persoane, a

fost de 9,9 în UE-28 în 2013. Totuşi, speranța de viață este în creștere. Astfel, speranța de

viață la naștere, adică numărul mediu de ani pe care o persoană se poate aștepta să îi trăiască

de la naștere dacă este expus aceloraşi condiții iniţiale de mortalitate tot restul vieții sale, a

înregistrat o creștere continuă în Europa în ultimul secol, fapt datorat în principal dezvoltării

economice și îmbunătățirii condițiilor de mediu în special în zonele urbane, un stil de viață

mai bun,progresul tehnic din sănătate și medicină, şi altele. Acestă evoluţie favorabilă a avut

loc în Europa pentru o periadă mai îndelungată decât în oricare altă parte a lumnii, conducând

la intrarea UE-28 printre liderii mondiali de speranță de viață. Astfel, de-a lungul ultimilor 50

de ani speranța de viață la naștere a crescut cu aproximativ 10 ani pentru bărbați și femei în

47

UE-28. Figura nr. 12 prezintă evoluţiile acesteia conform celor mai recente date, pentru

intervalul 2002-2013, pentru UE-28 şi România.

Figura 12 Speranţa de viaţă la naştere în UE-28 şi România, perioada 2002-2013

Sursa: Prelucrări ale autoarei după datele Eurostat http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-

explained/index.php/Mortality_and_life_expectancy_statistics

Speranţa de viaţă la naştere a populaţiei din statele membre ale UE a menţinut un trend

ascendant de-a lungul ultimilor ani, cu un câştig de aproximativ trei ani de zile în 2013

comparativ cu 2002. În România speranța de viață urmează tendinţa manifestată de acest

indicator la nivelul UE-28, însă valorile acesteia rămân modeste: de la 71,1 ani în 2002 la 74,9

ani în 2013. Se înregistrează diferenţe de câţiva ani între speranţa de viaţă pentru bărbați şi

cea pentru femei, acestea din urmă având valori mai bune ale acestui indicator. În plus,

estimările de dată recentă considerând că până în 2060 speranța de viața a bărbaților ar putea

depăşi 81 de ani, iar a femeilor 86 ani.

Una dintre cele mai importante schimbări care au dus la creșterea speranței de viață la naștere

a fost scăderea ratei mortalității infantile. Pe parcursul perioadei 1998-2013 rata mortalității

infantile în UE aproape s-a înjumătățit ca valoare. Cele mai semnificative reduceri ale

mortalității infantile au fost înregistrate, în general, în acele state membre ale UE care au avut

niveluri mai ridicate ale mortalității infantile în 1998, în comparație cu media UE .

48

Figura 13 Rata mortalităţii infantile la nivelul UE, în anii 2003 comparativ cu 2013

Sursa: Prelucrări ale autoarei după datele Eurostat http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-


În ciuda reducerii mortalităţii infantile per ansamblu UE, unele state membre înregistrează

încă rate relativ ridicate ale mortalității infantile, cum ar fi România (9,2 decese la 1000 de

născuți vii în 2013) și Bulgaria (7,3 decese la 1000 de născuți vii în 2013). În 2013, cele mai

scăzute rate de mortalitate infantilă din UE-28 au fost semnalate în Cipru (1,6 decese la 1000

49

de născuți vii), Finlanda (1,8 decese la 1000 de născuți vii) și Estonia (2,1 decese la 1000 de

născuți vii), după cum se pate observa şi în figura nr 13.

O centralizare comparativă a modalităţilor de finanţare ale sistemului sanitar versus indicatori

de sănătate ai populaţiei la nivelul statelor membre ale UE-28 poate fi analizată din tabelul nr. 8.

Tabel 8 Studiu comparativ sistem de sănătate

versus stare de sănătate pentru UE-28

ŢARA

MOD DE ORGANIZARE

A SISTEMULUI

DE SĂNĂTATE

STAREA DE SĂNĂTATE

A POPULAŢIEI

AUSTRIA Asigurare de sănătate

obligatorie, acoperire cu o gamă

completă de servicii;

Sistem de sănătate preponderent

tip Bismarck.

Indicatori de sănătate apropiaţi

mediei Uniunii Europene.

BELGIA Asigurare de sănătate

obligatorie pentru riscurile

majore;


tip Bismarck.

Indicatori de sănătate apropiaţi


BULGARIA Asigurare de sănătate

obligatorie, bazată pe

mecanismul contactării unui

pachet de servicii de bază, cu o

creştere a asigurărilor private;


tip Bismarck.

Serioase probleme legate de

stilul de viaţă (obezitate, fumat,

alcolism) care cresc rata bolilor

cardiace şi nu numai; stat aflat

la coada clasamentului pe

indicatori favorabili stării de

sănătate.

CEHIA Îngrijirile de sănătate sunt

acordate tuturor gratuit în baza

asigurării obligatorii;


tip Bismarck.

Indicatori de sănătate

favorabili, de regulă peste

media UE-28.

50

ŢARA

MOD DE ORGANIZARE

A SISTEMULUI

DE SĂNĂTATE


A POPULAŢIEI

CIPRU Îngrijirile de sănătate sunt

acordate gratuit anumitor

categorii defavorizate, ceilalţi

trebuind să suporte o plată în

funcţie de venit;


tip Beveridge.


favorabili, de regulă peste

media UE-28.

CROAŢIA Sistem de sănătate preponderent

tip Bismarck.

Anumiţi indicatori de sănătate

nu sunt favorabili.

DANEMARCA Serviciul naţional de sănătate

finanţat prin impozit;


tip Beveridge.

Anumiţi indicatori de sănătate

nu sunt favorabili mai ales

pentru sexul feminin, dar per

ansamblu populaţiei indicatorii

de sănătate sunt apropiaţi


ESTONIA Serviciul de sănătate finanţat

prin contribuţii obligatorii;


tip Bismarck.

Indicatori de sănătate în general

favorabili.

FINLANDA Serviciul naţional de sănătate,

retragerea progresivă a statului

şi transferul puterii de decizie la

nivel local;


tip Beveridge.

Puternica incidenţă a bolilor

cardio-vasculare, dar indicatorii

de sănătate sunt apropiaţi


FRANŢA Asigurare obligatorie,

acoperind toată populaţia;


tip Bismarck.

Speranţa de viaţă atinge

niveluri înalte. Boli

cardiovasculare cu incidenţă

scăzută, posibil legat de

alimentaţie; indicatori de

sănătate aflaţi la media UE.

51

ŢARA

MOD DE ORGANIZARE

A SISTEMULUI

DE SĂNĂTATE


A POPULAŢIEI

GERMANIA Numeroase case de asigurări de

sănătate, sector privat

important;


tip Bismarck.

Pondere mare a persoanelor în

vârstă; indicatori de sănătate în

general favorabili.

GRECIA Asigurare de sănătate

obligatorie, serviciul naţional

de sănătate, sector privat

important;


tip Beveridge.

Speranţa de viaţă este cu mult

peste nivelul celorlalte ţări, însă

în general indicatorii de

sănătate sunt la nivelul mediei

europene.

IRLANDA Serviciul naţional de sănătate şi

sistemul de sănătate voluntar

complementar;


tip Beveridge.

Populaţia tânără cu speranţa de

viaţă mai redusă decât media,

însă cu tendinţe de creştere.

ITALIA Serviciul naţional de sănătate

pe principiul asigurării

medicale obligatorii;


tip Beveridge.

Speranţa de viaţă ridicată şi

incidenţa scăzută a bolilor de

inimă; indicatorii de sănătate au

evoluat spre nivelul mediei

europene.

LETONIA Serviciul naţional de sănătate

pe principiul asigurării

medicale obligatorii


tip Beveridge


nefavorabili

LITUANIA Asigurării medicale obligatorii,

dar şi private;


tip Bismarck, finanţat din

contribuţii.


nefavorabili, cu tendiţă de

apropiere de media europeană.

52

ŢARA

MOD DE ORGANIZARE

A SISTEMULUI

DE SĂNĂTATE


A POPULAŢIEI

LUXEMBURG Asigurare de sănătate

obligatorie;


tip Bismarck.


defavorabili în raport cu

normele europene, mai ales la

bărbaţi.

MALTA Serviciu naţional de sănătate

finanţat cu impozitare generală;


tip Beveridge, finanţat prin

impozite.

Diabet frecvent, probabil

datorat celor mai ridicate rate

ale obezităţii din UE; stare de

sănătate precară.

MAREA

BRITANIE

Serviciu naţional de sănătate

finanţat prin impozite;

Sistem de sănătate tip

Beveridge, fiind cunoscut sub

denumirea de Sistem naţional

de sănătate (engl. National

Healthcare System - NHS).

Foarte mare pondere a

persoanelor în vârstă, indicatori

de sănătate la nivelul mediei

europene.

OLANDA Sistem complex de asigurări

publice şi private;


tip Bismarck.

Ponderea redusă a persoanelor

în vârstă; indicatori de sănătate

în general favorabili, la nivelul

mediei europene.

POLONIA Serviciile de sănătate sunt în

responsabilitatea mai multor

sectoare, dar integrate în

sistemul naţional de securitate

socială;


tip Bismarck.


nefavorabili, cu mult sub media

europeană.

PORTUGALIA Serviciu naţional de sănătate pe

principiul impozitului şi

asigurării medicale obligatorii;


tip Beveridge.

Mortalitatea infantilă ridicată şi

speranţa de viaţă relativ redusă.

53

ŢARA

MOD DE ORGANIZARE

A SISTEMULUI

DE SĂNĂTATE


A POPULAŢIEI

ROMÂNIA

Sistemul asigurărilor sociale de

sănătate şi asigurări voluntare;


tip Bismarck.

Speranţă de viaţă la naştere

scăzută şi populaţie îmbătrânită;

stat aflat la coada clasamentului

pe indicatori de sănătate.

SLOVACIA Asigurări sociale de sănătate, cu

un pachet redus de beneficii

acoperite + asigurări voluntare;


tip Bismarck.

Populaţie îmbătrânită care

suferă de maladii cronice; stare

de sănătate precară după cum se

reflectă din indicatori.

SLOVENIA Asigurări sociale de sănătate;


tip Bismarck.


nefavorabili.

SPANIA Serviciu naţional de sănătate al

statului puţin dezvoltat,

fiscalitatea este combinată cu

asigurarea de sănătate;


tip Beveridge.


favorabili, mai ales pentru

femei, posibil legaţi de factori

de alimentaţie.

SUEDIA Serviciu naţional de sănătate

puternic descentralizat, control

democratic local;


tip Beveridge

Speranţa de viaţă ridicată şi

indicatori foarte favorabili, cu

excepţia incidenţei bolilor

cardio-vasculare, apropiată de

media UE; foarte mare pondere

a persoanelor în vârstă.

UNGARIA Serviciu naţional de sănătate

finanţat public;


tip Bismarck.


nefavorabili, sub media

europeană.


54

2.3 Contribuţii la agregarea variabilelor determinante pentru sănătatea

populaţiei lumii

Având în vedere utilizarea indicatorilor amintiţi anterior doar ca şi proxi-uri induficient

acoperitoare pentru starea de sănătate a populaţiei în literatura de specialitate, s-a încercat

agregarea cât mai multor factori determinanţi ai sănătăţii populaţiei într-o variabilă

compozită, un index al sănătăţii la nivel mondial, prin utilizarea analizei factoriale

exploratorii (engl. exploratory factor analysis). Această tehnică de obţinere a unor indici

globali prin agregarea mai multor variabile a fost utilizată cu succes şi în alte domenii, de

exemplu există studii care au agregat diverşi indicatori pentru a obţine un indice al

criminalităţii, respectiv un indice al fericirii.

Datele statistice utilizate în acest subcapitol au fost descărcate din baza de date a Băncii

Mondiale privind Sănătatea, Nutriţia şi Populaţia, prin selectarea a 69 de variabile inițiale (din

cele 322 variabile potențiale s-au ales variabilele care reflectă aspecte referitoare la starea de

sănătate şi determinanţii acesteia, conform modelelor validate de literatura de sspecialitate)

pentru toate cele 247 de țări ale lumii disponibile. În studiu au fost utilizate cele mai recente

date, adică pentru anul 2013, în scopul de a obține o perspectivă a zilelor noastre privind

factorii determinanți ai stării de sănătate a populației la nivel mondial.

Analiza factorială exploratorie ca tehnică de analiză multivariată a datelor, necesită o

proporție de cel puțin 5 ori mai multe țări/observaţii decât numărul de variabile selectate

pentru analiza componentelor principale (ACP), principiu care este respectat. Ca atare, din

cele 17043 observațiilor inițiale, variabilele cu mai mult de 10% din observații lipsă au fost

eliminate.

55

Tabel 9 Statistici descriptive pentru variabilele candidate la ACP

Valoare medie Deviaţie standard Număr de ţări

supuse analizei

Rata fertilităţii la

adolescenţi 48.327041 39.0669634 213

Raportul de dependenţă de

vârstă 59.108428 17.4808690 213

Rata natalităţii 21.631590 10.2994778 213

Rata deceselor 8.227115 3.0189103 213

Rata de fertilitate 2.822510 1.3602856 213

Venitul naţional brut per

capita 13024.288596 17765.382022 213

Cheltuielile cu sănătatea

per capita 1106.747068 1867.5359272 213

Cheltuieli private cu

sănătatea 2.738907 1.5524343 213

Cheltuieli publice cu

sănătatea 3.985147 2.1904076 213

Imunizare DPT 88.723506 13.0541328 213

Imunizare pojar 88.007032 12.4446945 213

Imunizare poliomelită 88.865470 11.8131965 213

Forţa de muncă 110618614.84 375624784.11 213

Plăţi directe cu sănătatea 32.059472 17.1606967 213

Populaţia de 65 de ani şi

peste 7.932876 5.4801846 213

Populaţia totală 231494465.27 803763740.47 213

Populaţia din mediul rural 44.080976 22.2964778 213

Decese datorate

tuberculozei 13.819502 19.0934927 213

Rata şomajului 8.600401 5.4337518 213

Populaţia din mediul urban 55.919024 22.2964778 213

Sursa : Prelucrări ale autoarei în SPSS

56

Au rămas 213 țări și 24 de variabile au fost inițial importate în software-ul SPSS: rata

fertilitatii la adolescenţi (nașteri la 1.000 de femei de varsta 15-19); raportul de dependență de

vârstă (% din populația aptă de muncă); natalitatea, brută (la 1.000 de oameni); rata de deces,

brut (la 1.000 de oameni); rata de fertilitate, total (nașteri la o femeie); venitul naţional brut pe

cap de locuitor, prin metoda Atlas (curent US $); cheltuielile cu sănătatea pe cap de locuitor

(curent US $); cheltuielile de sănătate private (% din PIB); cheltuielile de sănătate publice (%

din PIB); imunizare DPT (% din copiii de varsta 12-23 luni); imunizare HepB3 (% din copiii

în vârstă de un an); imunizare Hib3 (% din copiii de varsta 12-23 luni); imunizare, rujeola (%

din copiii de varsta 12-23 luni); imunizare Pol3 (% din copiii în vârstă de un an); incidența

tuberculozei (la 100.000 de persoane); forța de muncă totală; cheltuielile pentru sănătate „din

buzunar” (% din totalul cheltuielilor pentru sănătate); ponderea populației de 65 ani și peste

(% din total); populația totală; prevalența tuberculozei (la 100.000 locuitori); populația din

mediul rural (% din totalul populației); rata de deces de tuberculoză (la 100.000 de persoane);

şomajul, total (% din totalul forței de muncă) și populația urbană (% din total).

Prin analiza numărului de observații lipsă pe variabila, unele variabile au fost eliminate în

continuare, iar unele date lipsă au fost înlocuite cu valoarea medie. Ca atare, statisticile

descriptive pentru variabilele să fie supuse analizei componentelor principale se regăsesc în

Tabelul nr 9.

Toate aceste variabile sunt variabile ordinale, obținute prin aplicarea diferitelor scale de

măsurare. Mai mult decât atât, aceste variabile sunt puternic corelate, după cum se evidenţiază

din matricea de corelație. Practic aceste legături puternice dintre date sunt o premisa puternică

pentru utilizarea analizei factoriale. Obiectivul principal al analizei factoriale exploratorii este

de a reduce dimensiunile datelor, în scopul de a le interpreta mai bine. Noile componente ce

vor rezulta în urma aplicării acestei tehnici vor fi practic combinații liniare ale variabilelor

inițiale.

Prin tehnica analizei componentelor principale în SPSS s-au extras o serie de factori. Tabelul

nr 10 prezintă communalităţile după extracție, adică cât de mult din informațiile inițiale se

află în continuare în spațiul dimensional redus. Astfel, toate cele șase componente extrase

acoperă 74,8 % din variația de ratei fertilităţii la adolescenţi ca variabilă iniţială ( h² = 0.748 ).

În general, valori mai mari de h² = 0,5 pot fi luate în considerare.

57

Tabel 10 Comunalităţile variablelor, cele iniţiale şi cele extrase prin tehnica ACP

Iniţial h² extras

Rata fertilităţii la adolescenţi 1.000 .748

Raportul de dependenţă de vârstă 1.000 .901

Rata natalităţii 1.000 .939

Rata deceselor 1.000 .743

Rata de fertilitate 1.000 .929

Venitul naţional brut per capita 1.000 .826

Cheltuielile cu sănătatea per capita 1.000 .871

Cheltuieli private cu sănătatea 1.000 .823

Cheltuieli publice cu sănătatea 1.000 .816

Imunizare DPT 1.000 .916

Imunizare pojar 1.000 .914

Imunizare poliomelită 1.000 .941

Forţa de muncă 1.000 .981

Plăţi directe cu sănătatea 1.000 .833

Populaţia de 65 de ani şi peste 1.000 .853

Populaţia totală 1.000 .977

Populaţia din mediul rural 1.000 .764

Decese datorate tuberculozei 1.000 .446

Rata şomajului 1.000 .592

Populaţia din mediul urban 1.000 .764


La extragerea factorilor, mai multe criterii pot fi aplicate pentru a determina numărul de

factori optim de extras. Astfel, criteriul rădăcină latentă consideră semnificativi numai factorii

care au rădăcini latente (sau valori proprii) mai mari decât 1. Apoi, criteriul procentului de

variație aplicat în domeniul științelor sociale consideră soluții valide cele care reprezintă 60 la

suta din varianța totală, sau chiar mai puțin, satisfăcătoare. Conform tabelului nr 11, șase

factori au valorile proprii inițiale mai mari decât 1, iar pentru aceşti șase factori, procentul

cumulat al sumei loadingurilor extrase la pătrat este de 40 % pentru un singur factor extras, o

singură variabilă compozită, de peste 60% pentru primii trei factori, și peste 82% pentru toţi

cei șase factori.

58

Tabel 11 Varianţa totală explicitată de componente prin ACP

Compo-

nentă

Valori proprii iniţiale Suma pătratelor loadingurilor

extrase

Total % din

varianţă

%

cumulat

Total % din

varianţă

% cumulat

1 8.075 40.373 40.373 8.075 40.373 40.373

2 2.253 11.263 51.636 2.253 11.263 51.636

3 2.100 10.502 62.138 2.100 10.502 62.138

4 1.541 7.705 69.843 1.541 7.705 69.843

5 1.333 6.665 76.508 1.333 6.665 76.508

6 1.276 6.380 82.888 1.276 6.380 82.888

7 .871 4.354 87.242

8 .667 3.335 90.577

9 .595 2.975 93.552

10 .474 2.371 95.923

11 .236 1.181 97.104

12 .214 1.072 98.176

13 .132 .661 98.837

14 .100 .500 99.337

15 .056 .278 99.615

16 .040 .202 99.817

17 .025 .124 99.940

18 .008 .039 99.979

19 .004 .021 100.000

20 8.350E-016 4.175E-015 100.000


Criteriul testului scree indică numărul maxim de factori de extras, la punctul în care curba

graficului începe a se îndrepta prima dată (de exemplu factorii de dinainte de punctul de

inflexiune). Testul acestea este reprezentat în figura nr. 14.

59

Figura 14 Graficul scree

Sursa: Prelucrări ale autoarei în SPSS

Matricea componentelor cu șase componente extrase are următoarele loadinguri mai mari

decât 0.3 pentru fiecare variabilă, așa cum este prezentat în tabelul nr 12. Loadingurile pe

factori reprezintă corelarea dintre fiecăre variabilă considerată în analiză și factorul. Valori

ridicate ale loadingurilor indică că variabilele respective sunt reprezentative pentru factor.

Aceste scoruri pe fiecare factor reprezintă mijloace de interpretare a rolului jucat de fiecare

variabilă în definirea fiecărui factor. Tabelul nr 12 prezintă coeficienții de corelație dintre cele

20 de variabile inițiale și componentele extrase.

Mai multe iteraţii au fost efectuate până când o soluție finală a fost atinsă. Scorurile

transversale (engl.cross loadings) din tabelul nr 12 sunt nedorite și au fost eliminate prin

ștergerea de variabile și aplicarea de rotații. În cele din urmă, testele KMO și Bartlett verifică

ipoteza nulă a variabilelor necorelate și o analiză a componentelor principale de slabă calitate

cu ipoteza alternativă de existenţă a corelației între variabile și o analiză a componentelor

principale de calitate. În esență, statistica Kaiser-Meyer-Olking (KMO) ar trebui să fie mai

mare de valoarea 0,600 și testul Bartlett ar trebui să fie semnificativ (de exemplu, p < 0,05).

60

Tabel 12 Matricea de componente

Componentă

1 2 3 4 5 6

Rata fertilităţii la adolescenţi -.811

Raportul de dependenţă de vârstă -.805

Rata natalităţii -.908

Rata deceselor .484 .579

Rata de fertilitate -.877

Venitul naţional brut per capita .697 .512

Cheltuielile cu sănătatea per capita .662 .578

Cheltuieli private cu sănătatea .433 -.420 .661

Cheltuieli publice cu sănătatea .638 .445 .336

Imunizare DPT .675 -.470 .356

Imunizare pojar .708 -.514

Imunizare poliomelită .703 -.476 .343

Forţa de muncă .965

Plăţi directe cu sănătatea -.470 -.318 -.611 .361

Populaţia de 65 de ani şi peste .776 .364

Populaţia totală .966

Populaţia din mediul rural -.738 .348

Decese datorate tuberculozei -.623

Rata şomajului .369 -.376 -.493

Populaţia din mediul urban .738 -.348


Cu cât măsura KMO de adecvare a eșantionării este de mai apropiată de 1, cu atât mai bună

este analiza. O regulă utilizată în analiza factorială exploratorie stabileşte o valoare minimă de

prag pentru KMO de cel puțin 0,5. Tabelul nr 13 prezintă o statistică KMO de 0,653, ceea ce

o valoare bună şi acceptată.

Tabel 13 Valoarea KMO şi testul Bartlett

Măsura Kaiser-Meyer-Olkin de adecvare a

eşantionării. .653

Testul de sfericitate

Bartlett

Approx. Chi-Square 2225.685

df 36

Sig. .000


61

După ştergerea unor variabile şi aplicarea unor diferite tipuri de rotaţii, soluţia obţinută prin

rotaţia Varimax s-a dovedid a fi optimă, şi s-au obţinut următoarele matrici:

Tabel 14 Matricea componentelor înainte şi după rotaţia Varimax a factorilor

Matricea componentelora

Componentă

1 2 3

Raportul de dependenţă de vârstă -.774 .469

Rata fertilităţii -.851 .347

Venitul naţional brut per capita .763 .521

Cheltuielile cu sănătatea per capita .746 .606

Cheltuielile publice cu sănătatea .683 .419

Rata imunizării contra pojarului .662 -.447



Rata deceselor datorate tuberculozei -.667

Metoda de extragere: Analiza componentelor principale.

a. 3 componente extrase.

Matricea componentelor rotitea

Componentă

SANATATE ECONOMIC SOCIAL

Raportul de dependenţă de vârstă .901

Rata fertilităţii .877

Venitul naţional brut per capita .903

Cheltuielile cu sănătatea per capita .954

Cheltuielile publice cu sănătatea .768

Rata imunizării contra pojarului -.789



Rata deceselor datorate tuberculozei .684

Metoda de extragere: Analiza componentelor principale.

Metoda de rotaţie: Varimax cu normalizare Kaiser.

a. Rotaţia s-a realizat în 4 iteraţii.


62

Rotația factorilor ar trebui să simplifice structura acestora. Loadingurile factorilor rotiţi sunt

interpretate pentru fiecare variabilă, cu scopul de a determina rolul și contribuția variabilei

respective în determinarea structurii factorilor.

Varianța totală explicată este de 81,114%, prin intermediul celor trei componente. Vectorii

proprii sunt ortogonali, astfel încât ei nu sunt corelaţe, prin urmare avem covarianță 0. Unele

variabile au fost eliminate din matricea componentelor rotite, deoarece corelarea acestora cu

unul dintre factori s-a situat sub valoarea prag de 0,3. Mai mult decât atât, matricea

componentelor rotite este folosită pentru că variabilele trebuie să fie reprezentate prin scor pe

un singur factor principal. Practic, efectul final al rotaţiei matricei componentelor ortogonale

prin rotaţia Varimax este de a redistribui varianța dinspre unii factorii înspre alţii, pentru a

obţine un model mai simplu al factorilor şi mai reprezentativ.

Variabilele se regăsesc pe o combinație liniară în fiecare componentă, așa cum se indică şi în

figura 15. Pentru prima componentă, intitulată sugestiv Sănătate (engl. Health), coeficienți

mai mari sunt deținuţi de variabilele raportul de dependență de vârstă și rata fertilității. A

doua componentă, sugestiv intitulată componenta Economică (engl. Economic) este obținută

ca 0,903 × Venitul Naţional Brut pe cap de locuitor + 0,954 × Cheltuielile totale cu sănătatea

pe cap de locuitor + 0,768 × Cheltuielile publice cu sănătatea. Cu cât este mai mare mărimea

absolută a loadingurilor pe un factor, cu atât mare mai important este loadingul respectiv în

interpretarea matricii componentelor, iar cea de a treia componentă, cea socială (engl. Social),

este dată de forța de muncă și populaţia totală.

Figura 15 Modelul tridimensional al Sănătăţii, mediului Economic şi Social


63

Aceste componente sunt variabile independente și pot fi utilizate ulterior în alte analize de

date multivariate. Perspectivele viitoarelor cercetări se vor concentra pe utilizarea acestor

factori ca variabile explicative pentru speranța de viață la naștere sau chiar pentru ratele de

mortalitate din cele 213 țări analizate. Mai mult decât atât, același tip de analiză poate fi

aplicată pentru indicatori care să acopere diferiți ani, cu scopul de a evalua modificările care

au avut loc de la o perioadă la alta.

64

3 Concluzii

Această lucrare de specialitate a avut ca şi obiective evaluarea stării de sănătate a populaţiei

din România şi celelalte state membre ale Uniunii Europene (UE) din perspectiva calităţii

vieţii, bunăstării şi ai factorilor determinanţi. Publicarea acestei cărţi de specialitate în această

colecţie finalizează practic întregul demers ştiinţific realizat în cadrul studiilor postdoctorale

ale autoarei.

Cartea reuşeşte să atingă toate obiectivele asumate la începutul programului:

Analiza sistemelor de sănătate comparate la nivelul Uniunii Europene, cu

evidenţierea poziţiei României, din punct de vedere al modalităţii de finanţare

predominante, modul de organizare, cheltuieli, politici promovate, stare de

sănătate ;

Studiul particularităţilor sistemului asigurărilor sociale de sănătate din

România în context european şi finanţarea acestuia - puncte critice şi direcţii de

reformă ;

Factori cu relevanţă la nivel individual şi la nivel macroeconomic, determinanţi

ai stării de sănătate a populaţiei - dezvoltarea unui model stratificat după stil de

viaţă, comunitate şi factori socio-economici, culturali şi de mediu, respectiv

elaborarea metodologiei de calcul pentru un indice global al sănătăţii ;

Susţinerea din punct de vedere teoretic şi empiric a legăturii strânse dintre

capitalul educaţional, starea de sănătate şi resursele economice ale statelor

Uniunii Europene.

Obiectivele descrise se încadrează în aria tematică orientativă de cercetare postdoctorală şi

contribuie la îndeplinirea obiectivului general al proiectului POSDRU/159/1.5/S/142115

„Performanţă şi excelenţă în cercetarea doctorală şi postdoctorală în domeniul ştiinţelor

economice din România”, de sprijinire a calităţii, dinamismului şi capacităţii de a crea în

cercetarea economică, în vederea dezvoltării de competenţe ce servesc la realizarea de

cercetări socio-economice aplicate avansate cu recunoaştere internaţională.

Această lucrare de specialitate, stagiul de două luni desfăşurat în cadrul Departamentului de

Finanţe al Universităţii KARL-FRANZENS din Graz, Austria, sub coordonarea doamnei

Margit Sommersguter-Reichmann, multiplele susţineri de prezentări în conferinţe

internaţionale interne şi externe dar şi articolele publicate de autoare de-a lungul întregului

demers de cercetare al studiilor postdoctorale, promovează pe plan internaţional asigurarea

stării de sănătate şi finanţării sustenabile a sănătăţii publice din România, prin generarea de

efecte economice şi sociale clare.

65

Ideea centrală a cărţii este axată pe îmbunătăţirea sănătăţii pentru toţi şi reducerea

inegalităţilor din sector printr-un management al sănătăţii mai eficient şi o guvernare mai

bună.

Factorii care contribuie la prosperarea societăţii determină şi starea de sănătate a persoanelor,

iar politicile care ţin cont de acest principiu s-au dovedit a fi mai eficiente. Astfel, accesul

echitabil la educaţie, muncă decentă, condiţii de trai decente şi venituri care să le susţină

alcătuiesc un set complex de factori corelaţi ce influenţează menţinerea stării de sănătate a

populaţiei, determinând o creştere a productivităţii muncii, o eficientizare a forţei de muncă,

îmbătrânirea mai sănătoasă a populaţiei şi scăderea cheltuielilor cu concediile de boală şi

prestaţii sociale, aspecte care se transpun la nivel macroeconomic în mai puţine venituri

fiscale pierdute.

Provocările cu care se confruntările guvernele în legătură cu managementul cheltuielilor

pentru sectorul de asigurarea a sănătăţii au atins cote maxime: costurile pentru asistenţa

medicală au crescut mult mai repede decât creşterea produsului intern brut, de unde rezultă că

se impune implementarea unor strategii puternice şi orientate înspre obţinerea de beneficii

reale pentru sănătatea populaţiei, la costuri acceptabile şi suportabile. Eficienţa din domeniul

sanitar este interdependentă cu eficienţa economică a naţiunilor.

Asigurarea stării de sănătate şi bunăstarea naţiunilor presupune conlucrarea tuturor sectoarelor

guvernamentale pentru abordarea determinanţilor macroeconomici, sociali şi individuali ai

sănătăţii. Consider că starea bună a sănătăţii populaţiei poate suţine recuperarea şi dezvoltarea

economică, în special în cazul ţărilor emergente.

Prosperitatea din viitor a ţărilor lumii şi a Uniunii Europene ca întreg va depinde de dorinţa şi

capacitatea de a utiliza noile oportunităţi pentru consolidarea sănătăţii şi bunăstării

generaţiilor.

66

Surse bibliografice

Afrăsinei-Zevoianu C., Avornicului M. (2015), „Characteristics of investments management

in projects with environmental impact”, lucrare prezentată la The 8th edition of the

International Conference Managerial Challenges of the Contemporary Society, de

publicat în Managerial Challenges of the Contemporary Society Journal, Cluj-Napoca,

2015

Anton S.G., Onofrei M. (2012), “Health care performance and health financing systems in

countries from Central and Eastern Europe,” Transylvanian Review of Administrative

Sciences, no. 35 E: 22-32

Apostu S., Pop C., Rotar A.M., Salanţă L, Pop A, Găvruş I (2014), “Improving the Chemical

and Sensory Characteristics of Goat Cheese by the Addition of Cranberry”, Bulletin of

University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine Cluj-Napoca. Food

Science and Technology, November, Vol. 71, No.2: 211-212

Boslaugh S. (2013), “Healthcare Systems around the World, a Comparative Guide”, eBook

accessed through bcucluj.ro/ebscohost

Cacace M. et al., (2013) „Assessing quality in cross-country comparisons of health systems

and policies:Towards a set of generic quality criteria”, Health Policy

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, http://www.cnas.ro/casmb/page/cardul-

european.html, Norma metodologică privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor

reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu

prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte

Chopra A., Rao N.C., Gupta N. and Vashisth S. (2014), “Communicating tobacco health

risks: How effective are the warning labels on tobacco products?”, Nigerian Medical

Journal, Sep/Oct, Vol. 55 Issue 5, p411-416.

Ciumaş C., Văidean V.L. (2007), “The Development of the European Health Insurance Card”,

European Integration-New Challenges for the Romanian Economy, Analele

Universităţii din Oradea, Seria: Ştiinţe Economice, Tom XVI

Ciumaş C., Văidean V. (2007), “The Financing and the Efficiency of Resource Usage in the

Social Health Insurance System”, lucrare susţinută în conferinţă şi publicată în The

Proceedings Of The International Conference Competitiveness And European

Integration, Finance Section, Editura Alma Mater, Cluj-Napoca

Dahlgren G, Whitehead M. (1991), “Policies and Strategies to Promote Social Equity in

Health”, Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies

67

Declaraţia Mileniului, Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului, Organizaţia Naţiunilor

Unite, septembrie 2000, http://www.unmillenniumproject.org/goals/, disponibilă

integral la http://www.unmillenniumproject.org/documents/ares552e.pdf.

Duma O. (2013), “Demografie aplicată în Sănătatea Publică; II Mortalitatea – modalități de

măsurare”, Suport de curs pentru rezidenți, Universitatea de Medicină și Farmacie Iași,

disponibil la

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Sanata

te%20Publica%20si%20Management%20Sanitar/SANATATE%20PUBLICA%20SI%

20MANAGEMENT-REZIDENTI%20SPM/Mortalitate%202013ODuma.ppt

Feinstein L., Bates R.A., Anderson T.M., Sorhaindo A., Hammond C. (2015), “What are the

effects of education on health?”, în Innovation in Education, p.171-353,

https://www1.oecd.org/edu/innovation-education/37425753.pdf

Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society

for health and well-being, World Health Organization, Regional Office for Europe,

disponibilă la: http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/health-2020-a-

european-policy-framework-supporting-action-across-government-and-society-for-

health-and-well-being.

Enăchescu D. şi colectivul (1998), „Management sanitar şi sănătate publică”, Editura All,

Bucureşti

Euro Health Consumer Index 2013, Health Consumer Powerhouse Ltd, Report, Arne

Björnberg, PhD, November 28th 2013.

Eurostat Database, Indicatori ai mortalităţii şi speranţei de viaţă la naştere, date disponibile la

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-


Evans RG, Stoddart GL. (1990), “Producing health, consuming healthcare”, Social Science

and Medicine, 31:1347–1363

Gerdtham U.G., Jönsson B., “International Comparisons on Health Expenditure: Theory, Data

and Econometric Analysis,” in Handbook of Health Economics, J.P. Newhouse and

A.J. Culyer, Amsterdam: Elsevier Science, 2000, ch. 1A: 11-49.

Glawischning M, Reichmann G. and Sommersguter-Reichmann M. (2009), “Austrian

Students and Smoking: Prevalence and Characteristics”, College Student Journal, June

Part B, Vol. 43 Issue 2: 514-526.

Hair J.F.Jr., Black W.C., Babin B.J., Anderson R.E. (2010), Multivariate Data Analysis, 7th

edition, Pearson Prentice Hall.

68

Hall R.E., Jones C.I. (2007), “The Value of Life and the Rise in Health Spending,” in

Quarterly Journal of Economics, vol. 122, no.1, pp. 39-72.

IOM (Institute of Medicine), 2000, “Promoting Health: Intervention Strategies from Social

and Behavioral Research”, p. 43. Washington, DC: National Academy Press

INSSE, www.insse.ro

Joumard I. et al. (2008), „Health Status Determinants: Lifestyle, Environment, Health Care

Resources and Efficiency”, OECD Publishing

Joumard I. et al. (2010), „Health Care Systems: Efficiency and Institutions”, OECD

Publishing

Lalonde, M. (1974), “A New Perspective on the Health of Canadians”, Ottawa: Minister of

Supply and Services

Leu R.E. (1986), “The public-private mix and international healthcare costs,” în Public and

Private Health Services, A.J.Culyer and B.Jönsson, Oxford: Basil Blackwell, p. 41-63

Moscow Declaration Preamble, First Global Ministerial Conference on Healthy Lifestyles

and Noncommunicable Disease Control, World Health Organization, [Online] Moscow,

28-29 April 2011, pp. 2, disponibil la:

http://www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/conference_documents/moscow_d

eclaration_en.pdf?ua=1.

Newhouse J.P. (1992), “Medical Care Costs: How Much Welfare Loss?,” Journal of

Economic Perspectives, vol.6, no.3, pp. 3-21.

Nistor I. (2008), „Sisteme de sănătate – studiu comparativ”, vol. Reforma sistemului

asigurărilor sociale din România în vederea aderării la Uniunea Europeană, Editura

Casa Cărţii de Stiinţă, Cluj-Napoca

Ooms G. et al. (2014), „Is universal health coverage the practical expression of the right to

health care?”, BMC International Health and Human Rights

Paris V. et al, (2010) „Health Systems Institutional Characteristics: A survey of 29 OECD

Countries”

Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii

publice din România – „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului”, Bucureşti,

2008, disponibil la

http://www.presidency.ro/static/ordine/COMISIASANATATE/UN_SISTEM_SANITA

R_CENTRAT_PE_NEVOILE_CETATEANULUI.pdf

69

Reeves A., McKee M., Basu S., Stuckler D. (2014), “The political economy of austerity and

healthcare: Cross-national analysis of expenditure changes in 27 European nations

1995-2011”, în Health Policy, vol. 115, issue 1: 1-8

Reichmann G. and Sommersguter-Reichmann M. (2012), “The Austrian Tobacco Act in

practice – Analysing the effectiveness of partial smoking bans in Austrian restaurants

and bars”, Health Policy, March, 104(3): 304-311

Ritsatakis A (2012), „Equity and the Social Determinants of Health in European Cities”,

Journal of Urban Health

Salanţă L.C., Tofană M., Socaci S., Mudura E., Pop C., Pop A., Cuceu A., Nagy M. (2015),

“The Potential of Medicinal Plants in Developing Functional Foods”, Hop and

Medicinal Plants, Volume 22, No 1-2: 44-50

Sampath P., Edmonton A., (2012) „A Case Study and State of Science Review: Private versus

Public Healthcare Financing”, Global Journal of Health Science

Scorţar L.M. (2013), “Study on Packaging Waste Prevention in Romania”, Annals of the

University of Oradea, Economic Science Series, July, Vol. 22 Issue 1: 1404-1413

Scorţar L.M. (2011), “The Current National Situation on Selective Waste Collection”,

Managerial Challenges of the Contemporary Society, June, Issue 2: 287-290

Sloan F.A., Hsieh C.R., “Health Economics”, Cambridge: The M.I.T. Press, 2012, ch. 16:

706

Solakoglu E.G., Civan A (2012), “Does morbidity matter? Perceived health status in

explaining the share of healthcare expenditures,” in Applied Economics, vol. 44: 2027-

2034

Sommersguter-Reichmann M., Rauner M. (2014), “Benchmarking Rescue Departments of the

Austrian Red Cross Using Data Envelopment Analysis and Fractional Regression

Models”, Working paper, Vienna-Graz.

Sturm R., An R., Maroba J, Patel D. (2013), “The effects of obesity, smoking, and excessive

alcohol intake on healthcare expenditure in a comprehensive medical scheme,” in South

African Medical Journal, vol. 103, no. 11: 840-844

‘Summary of International Health Systems’, compiled by Physicians for a National Health

Program California, April 2011, disponibil la http://pnhpcalifornia.org/wp-

content/uploads/2011/11/International-Comparison.pdf.

Tǎnǎsescu P. (1998), “Managementul financiar al activităţii sanitare”, Editura Tribuna

Economică, Bucureşti

70

Văidean V.L. (2010), „Sistemul românesc al asigurărilor de sănătate în context european”,

Editura Risoprint, Cluj-Napoca

Wikipedia, www.wikipedia.com

Zweifel P. (2013), “The present state of health economics: a critique and an agenda for the

future,” Editorial in European Journal of Health Economics, vol. 14: 569-571

71

Lista tabelelor şi figurilor

Tabel 1 Sistemul naţional de sănătate (tip Beveridge) – avantaje şi dezavantaje

Tabel 2 Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate – avantaje şi dezavantaje

Tabel 3 Sistemul privat de asigurări de sănătate – avantaje şi dezavantaje

Figura 1 Componentele sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România

Tabel 4 Sinteză privind drepturile şi obligaţiile asiguraţilor SASS

Figura 2 Servicii medicale oferite

Figura 3 Constituirea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate

Figura 4 Destinaţiile Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate

Figura 5 Determinanţii sănătăţii.

Figura 6 Domenii prioritare Sănătate 2020

Tabel 5 Statistici descriptive ale variabilelor pentru UE-28

Tabel 6 Coeficienţii de corelaţie existenţi între variabile

Tabel 7 Estimarea cheltuielilor cu sănătatea

Figura 7 Valorile reale versus cele prezise de model pentru cheltuielile cu sănătatea

ale statelor UE-28, estimate prin intermediul Modelului 1 (Metoda celor mai

mici pătrate MCMMP)

Figura 8 Graficul reziduurilor, urmând îndeaproape linia diagonalei

Figura 9 Rezultatele activităţii de ocrotire a sănătăţii

Figura 10 Model al factorilor care determină starea de sănătate

Figura 11 Modelul stratificat socio-ecologic al determinanţilor sănătăţii

Figura 12 Speranţa de viaţă la naştere în UE-28 şi România, perioada 2002-2013

Figura 13 Rata mortalităţii infantile la nivelul UE, în anii 2003 comparativ cu 2013

Tabelul 8 Studiu comparativ sistem de sănătate versus stare de sănătate pentru UE-28

Tabel 9 Statistici descriptive pentru variabilele candidate la ACP

Tabel 10 Comunalităţile variablelor, cele iniţiale şi cele extrase prin tehnica ACP

Tabel 11 Varianţa totală explicitată de componente prin ACP

Figura 14 Graficul scree

Tabel 12 Matricea de componente

Tabel 13 Valoarea KMO şi testul Bartlett

Tabel 14 Matricea componentelor înainte şi după rotaţia Varimax a factorilor

Figura 15 Modelul tridimensional al Sănătăţii, mediului Economic şi Social

11

12

14

15

18

19

20

20

21

25

32

33

35

37

38

40

42

45

47

48

49

54

56

57

58

59

59

60

62

factori determinanţi ai stării de sănătate a populaţiei. evidenţe

Documents