Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Clinica Reumatologie și Nefrologie

Foaie de observaţie clinicăa bolnavei Tcaci Liubovi

Diagnostic clinic: Pielonefrita cronica bilaterala în acutizare. Hidronefroza gr.III pe dreapta.

Boli asociate: HTA renala gr.II, risc aditional înalt. Cardiopatie hipertensiva compensata. IC II NYHA. Ulcer duodenal cronic în remisiune. Pancreatita cronica în remisiune. Colecistita cronica în remisiune.

Şeful clinicii: Liliana GroppaD.h.m., profesor universitar, Conducător: Rodica Pascal

profesor universitar Curator: Pasari Romina

Grupa 1527

Chișinău, 2014

• Date generale Nume: TcaciPrenume: LiuboviSex: F Vârsta: 56 aniStarea civilă: CăsătorităDomiciliată:or.Hincesti, str.Alexandru cel Bun 94/39Profesie:pensionaraData internării: 04.02.2014

• Anamneza

• Acuzele la internare: • Dureri lombare de intensitate moderată, bilaterale, fără iradiere, permanente;• Dureri arzătoare în regiunea suprapubiana, cu agravare după micții; • Disurie (senzatie de micție incompletă);• Polachiurie (ziua 4-5 micții; seara 4-5 micții; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturnă

mai mare decit cea diurnă);• HTA ( cu valori maxime 200-210/90-100 mmHg);• Cefalee, predominant occipitală;• Vertij;• Astenie generală;• Fatigabilitate;

• Acuze la momentul curației:• Disconfort în regiunea lombară, bilateral, permanent• Disconfort în regiunea suprapubiana, • Dureri cu caracter arzător suprapubian, apărute postmicțional.

• Istoricul actualei boli: Pacienta Tcaci Liubovi, în vîrstă de 56 ani, se consideră bolnavă din 1988, cînd a aparut pentru prima dată durerea de intensitate mare, persistentă în timp, în regiunea lombară dreaptă. Pacienta relatează agravări sub forma de accese, în timpul căruia durerea iradia în abdomen și membrul inferior drept, pe toată lungimea sa, preponderent pe partea medială și vomă cu conținut gastric – aproximativ de 4ori/zi). Pentru a cupa accesele pacienta administra Sol. Baralgina (1 sau 2 inj/zi), fără ameliorarea completă a durerii. Peste cîteva luni de la debutul durerii pacienta s-a adresat la medic si a fost diagnosticată cu pielonefrită cronică bilaterală. Ulterior, timp de 7 ani pacienta s-a aflat în remisiune, la evidența nefrologului, fără agravarea stării și tratamente în staționar.

În 1996 au reapărut durerile moderate, pesistente în regiunea lombara bilateral, apare senzația de micție incompletă și durerile suprapubiene postmicționale, conform pacientei- urina era tulbure. S-a adresat la medic și a fost internată de urgența, stabilindu-se diagnosticul de litiaza renală. A urmat tratament în stationar cu ameliorare.Din 1996 pina în prezent pacienta a suferit multiple acutizări ale patologiei. S-a tratat periodic ambulator si în stationar cu ameliorări. Paralel, începînd cu 1988 apare cefaleea occipitala, vertijele, palpitațiile, se maresc cifrele TA. TA maximă- 250/150.Ultima acutizare menționează din noiembrie, cînd au apărut acuzele:

• Dureri lombare de intensitate moderată, bilaterale, fără iradiere, permanente;• Dureri arzătoare în regiunea suprapubiana, cu agravare după micții; • Disurie (senzatie de micție incompletă);• Polachiurie (ziua 4-5 micții; seara 4-5 micții; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturnă

mai mare decit cea diurnă);• HTA ( cu valori maxime 200-210/90-100 mmHg);• Cefalee, predominant occipitală;• Astenie generală;• Vertij;• Fatigabilitate;

S-a adresat la medicul de familie, de unde a fost direcționată la secția consultativă a IMSP SCR. A fost internată și a urmat tratament cu :

• Sol. Cefamed (Ceftriaxon) 1,0 i/v , 1/zi timp de 7 zile, • Caps. Mycomax 150 mg, 1 caps. la a 3-7 zi • Cp. Spazmotek, 1cp x 2ori/zi, 7-10 zile• Cp. Șilintong 5cp x 3ori/zi• Tratament antihipertensiv

În urma tratamentului starea s-a ameliorat, acuzele au dispărut, însă ameliorarea nu a fost de lungă durată. Peste 3 zile de la întreruperea tratamentului au reapărut acuzele de aceeași intensitate.. Pacienta s-a adresat la medicul de familie care i-a prelungit tratamentul prescris anterior încă cu 5 zile. După finalizarea tratamentului a fost direcționată la IMSP SCR pentru diagnostic și tratament ulterior.Pe parcursul tratamentului în secție, starea s-a ameliorat.

• Istoricul vieţii bolnavului.• Condițiile de viață: satisfăcătoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfăcătoare. Alimentaţia – suficientă cantitativ și calitativ.

• Condiții de muncă: la moment nu lucrează. Anterior a lucrat în calitate de educatoare la casa de copii, conditiile de munca fiind satisfacatoare.

• Antecedente personale fiziologice: ciclul menstrual la 14 ani; 2 sarcini, 2 nașteri.Cele 2 sarcini au fost însoțite de toxicoză pronunțată pe tot parcursul sarcinii, vomă -30 ori/zi, TA mărită (pînă la 250/120 mmHg), anemie.

• Deprinderi nocive: Neagă

• Antecedente personale patologice:

1990- ulcer duodenal1996- miom uterin (histerectomie practicată în 2010)2000- Pancretita cronică; Colecistită cronică

• Anamneza alergologică: pacienta prezintă reacții alergice la antibiotice și alte preparate i/m, frunzele de roșii, praf, pene, emplastru.

• Anamneza de asigurare socială: Asigurată de CNAM

• Antecedente eredocolaterale: Mama a suferit de patologie renala cronică.

• Starea prezentă

Inspecția generală a bolnavului.• Starea generală: moderat satisfăcătoare, stabilă• Conştiinţa: clară.• Poziţia bolnavului: activă.• Facies: obișnuit.• Tip constituţional: normostenic, masa corporală – 84 kg• Tegumentele și mucoasele vizibile: roz-pale, uscate, turgorul și elasticitatea diminuate.• Fanere: părul-cu fara luciu, cu regiuni de alopecie, e fragil; unghiile- forma semiovală, de culoare roz-pală,.• Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, uniform repartizat• Edeme periferice: absente• Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea la palpare. • Craniul: proporţional corpului, puncte dureroase la palpare nu se depistează.• Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă este majorată de gr.II, pulsația patologică a vaselor gâtului, turgescența jugularelor absente.• Muşchii: indolori la palpare, fără regiuni de atrofie, gradul de dezvoltare și puterea musculară-satisfăcătoare.• Ţesutul osos: absența deformaţiilor, palparea şi percuţia indoloră.• Articulaţiile: forma păstrată, fără deformații, mișcările în volum deplin, indolore, fără crepitații.

Aparatul respirator.

• Acuzele: nu prezintă

• Inspecție: • Nasul: respirație nazală liberă, aripile nazale nu participă la respirație, secreții nazale absente. .• Vocea este neschimbată.• Cutia toracică: forma hiperstenică, simetrică, fosele supra- și infraclaviculare păstrate.• Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențele și scapulae alatae sunt absente.• Mușchii intercostali nu participă la respirație.• Tipul respirației este toracic.• Frecvența respirației – 22 respirații/min

• Palpaţia:• Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți.• Puncte dolore în spațiile intercostale absente.• Freamătul vocal se transmite uniform pe porțiuni simetrice ale cutiei toracice.•

• Percuția comparativă: sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

• Percuția topografică:

Limitele apexului pulmonar Drept Stîng

Anterior 3 centimetri superior de mijlocul claviculei.

3 centimetri superior de mijlocul claviculei.

Posterior la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII

la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII

Banda Kroening 6 cm 6 cm

Limitele inferioare ale plămînilor conform liniilor topografice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spațiul V i/c -b) medioclaviculairă Marginea superioară a coastei

Vc) axilairă anterioară Marginea superioară a coastei

VICoasta VI

d) axilară medie Marginea superioară a coastei VII

Coasta VII

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei VIII

Coasta VIII

f) scapulară Marginea superioară a coastei IX

Coasta IX

g) paravertebrală Vertebra Th X Vertebra Th XMobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

6 cm 6 cm

• Auscultaţia:

Murmur vezicular pe întreaga arie pulmonară, raluri absente.

Aparatul cardiovascular• Acuzele: la momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze.

• Inspecţia.

La inspecția vaselor gîtului pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.La inspecția regiunii precordiale nu se determină proeminență sau retracție. Pulsația patologică epigastrică absentă.

• Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria, amplituda, puterea- normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.

• Percuţia.• Limitele matității relative:

Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;Stînga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;Superioară – la nivelul coastei III.

• Limitele matității absolute:Dreapta – marginea dreapta a sternului;Stînga – 1cm spre interiorul limitei matității relative stîngiSuperioară – la nivelul coastei III.

• Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.• Configuratia cordului:

Dreapta Stinga

I sp. Int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă

al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă

al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia sternală dreaptă

1,5cm lateral de linia sternală stîngă

al IV sp.int. 2 cm lateral de linia sternală dreaptă

2,5cm lateral de linia sternală stîngă

al V sp.int. 2 cm lateral de linia sternală dreaptă

0,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă

• Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: ritmice, usor atenuate. Accentuarea zgomotului II în focarul aortic. FCC-78/min

Tensiunea arterială – 120/80 mmHg.

• Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu frecvenţa 78/min. Tensiunea arterială 120/80 mm Hg.

Aparatul digestiv.

• Acuzele. La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze.

• Inspecţia. Cavitatea bucală de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, cu papilele nemodificate, fără fisuri sau ulcerații, umedă, fără depuneri. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Se depisteaza multiple carii dentare.Formula dentară  8 7 6 5 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6         7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 6 7 8        

Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate.Abdomenul: Simetric, colaterale venoase nu se determină. Scaun: 1/zi, nedureros..

• Palpaţia. Abdomenul moale, indolor la palpație. Ficatul se palpează cu 1 cm inferior de rebordul costal drept, suprafața netedă, marginea rotunjită.

• Percuţia. Percuția peretelui abdominal este indoloră. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se atestă.Percutia ficatului după Kurlov:

• între punctele 1 și 2 – 12 cm• între punctele 3 și 4 – 10 cm• între punctele 3 și 5 – 9 cm

Sistemul urinar.

• Acuze:

• Disconfort în regiunea lomabara, bilateral, permanent• Disconfort în regiunea suprapubiana, • Dureri postmicționale cu caracter arzător în regiunea suprapubiană

• InspecțiaBombarea sau hiperemia lombelor nu se determină.

• Palparea Rinichii în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavei nu se palpează; Punctele ureterale nedureroase.

• Percuţia. Simptomul Giordano – slab pozitiv bilateral

Sistemul hematopoietic.• Acuze: nu prezintă

• InspecțiaAbsența predominării hipocondrului stîng, absența anginei necrotice, a adenopatiilor.

• Palparea Splina nu se palpează, adenopatii absente

• Percuţia. Percuția oaselor indoloră.Percuția splinei: dimensiunea longitudinală – 10 cm, dimensiunea transversală – 8 cm.

• AuscultațiaFrotația splenică absentă.

Sistemul endocrin.• Acuze: nu prezintă

• Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat, pilozitatea – tip feminin, obisnuit.

• Palparea.La palpare glanda tiroidă nu este majorată , elastică, consistență moale, neaderentă, nedureroasă.

Sistemul nervos și sfera senzitivăConștiința: clară

Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Nu se remarcă o încordare nervoasă.Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fără devieri de la normă.Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfăcătoare.

• Diagnosticul prezumtiv.

Luînd în considerație:

• acuzele pacientei: dureri lombare bilaterale, permanente, de intensitate moderată, fără iradiere; dureri arzătoare în regiunea suprapubiana, cu agravare după micții; disurie (senzatie de micție incompletă); polachiurie (ziua 4-5 micții; seara 4-5 micții; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturnă mai mare decit cea diurnă)

• istoricul bolii: pacienta cunoscută din 1988 cu pielonefrită cronică bilaterală și litiază renală pe dreapta;. Pacienta se află din 1988 la evidența medicului nefrolog, urmînd periodic tratament ambulator și în staționar. Ultima acutizare menționează din noiembrie, cînd au apărut acuzele sus-menționate, precum și simptome de ordin general, precum astenie, fatigabilitate, cefalee, vertij. Bolnava a urmat tratament în staționar cu Sol. Cefamed (Ceftriaxon) 1,0 i/v , 1/zi timp de 7 zile; Caps. Mycomax 150 mg, 1 caps. la a 3-7 zi; Cp. Spazmotek, 1cp x 2ori/zi, 7-10 zile; Cp. Șilintong 5cp x 3ori/zi; tratament antihipertensiv. În urma tratamentului starea s-a ameliorat, acuzele au dispărut. Peste 3 zile de la întreruperea tratamentului au reapărut simptomele. Pacienta s-a adresat la medicul de familie și a urmat ambulator tratament timp de 5 zile cu aceleași preparate. După finalizarea tratamentului a fost direcționată la IMSP SCR pentru diagnostic și tratament ulterior.

• examenul obiectiv: bombarea sau hiperemia lombelor nu se determină. Rinichii în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavei nu se palpează; Punctele ureterale nedureroase. Simptomul Giordano – slab pozitiv bilateral

putem presupune diagnosticul: Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare.

De asemenea, conform:

• acuzelor: cefalee, vertij• istoricului bolii: pacienta cunoscută din 1988 cu HTA. În anamneză, pacienta prezintă

palpitații și dureri constrictive în regiunea precordială. TA maximă- 250/150 . La internare TA – 210/120mmHg. Pacienta urmează tratament cu Cp.Tensiopril 10 mg x 2ori/zi, per os; Cp.Captopril 50 mg, sublingual, la necesitate.

• examenului obiectiv: la auscultația cordului se determină accentuarea zgomotului II în focarul aortic. FCC-78/min. Tensiunea arterială – 120/80 mmHg.

putem presupune diagnosticul: HTA renală grII, risc adițional înalt.

Diagnosticul prezumtiv complet: Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare. HTA renală grII, risc adițional înalt.

• PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI

REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.• Hemoleucograma• Analiza sistemului de hemostază• Analiza biochimică a sîngelui• Analiza generală a urinei• Analiza funcției renale• Urografia i/v• Examenul secretului din organele urogenitale• Teste imunoserologice• ECG• Eco-cardiografia• Irigoscopia• Markerii hepatitelor virale• Dozarea alfa-fetoproteinei

• Hemoleucograma (05.02.2014)

Indicii Referință Rezultate InterpretareHemoglobina 130-160 g/l 141 NEritrocite 4,0 - 5,0 1012 /l 4,31 NLeucocite 4,0 - 9,0 109 /l 7,4 NNeutrofile segmentate 47-72% 60 NNeutrofile nesegmentate 1-6% 1 NEozinofile 0,5-5% 2 NBazofile 0-1% 0 NLimfocite 19-37% 36 NMonocite 3-11% 3 NVSH 2-10 mm/h 4 N

• Analiza sistemului de hemostaza(05.02.2014)

Indice Rezultate Referință InterpretareProtrombina (timpul Quick) 104 70-120% NTempul de tromboplastină parțial activată (TTPA)

32 24-49 s N

Fibrinogenul 2,8 2,0-4,0 g/l N

• Analiza biochimică a sîngelui (05.02.2014)

Indicele Rezultatul Referință Interpretare

Colesterol 5,2 0-5,2 NTrigliceride 0,8 0-1,7 NALT 16,6 0-55 NAST 15 5-46 NAmilaza 34 25-125 NGGT 27,2 9-64 NLipaza 23,2 8-76 NGlucoza 5,1 3,9-6,2 NCa 2,35 2,1-2,55 NBilirubina totală 17 3,4-20,5 NBilirubina directă 6,2 0-8,6 NFe 18,5 9-31,3 NNa 139,5 135-155 NK 4,3 3,5-5,5 NCl 104,2 97-110 N

• Analiza generală a urinei – 05.02.2014

Referință Rezultate Interpretare

Cantitatea 40,0 N

Culoarea Galben pal Galbenă întunecat N

Densitatea 1,015-1,030 g/cm3

1020 g/ cm3 N

Transparența transparentă tulbure >>>

Reacția Acidă Acidă N

Proteine 0-0,002 pozitiv >>>

Epiteliu

• plat

• renal

0-3 c/v

absente

Cantitate mare

0-2 c/v

>>>

>>>

Leucocite 0-3 c/v 50-60 c/v >>>

Eritrocite 0-2 c/v absente N

Săruri ---- Oxalați în cantități mari >>>

Bacterii ----- Cantități mici >>>

Concluzie : Analizînd analiza generală a urinei putem presupune prezența infecției la nivelul tractului urinar și posibil litiază renală.

Analiza generală a urinei (repetată) – 07.02.2014

Referință Rezultate Interpretare

Cantitatea 100,0 N

Culoarea Galben pal Galbenă N

Densitatea 1,015-1,030 1020 g/ cm3 N

g/cm3

Transparența transparentă tulbure >>>

Reacția Acidă Acidă N

Proteine 0-0,002 negativ N

Epiteliu

• plat

• renal

0-3 c/v

absente

mult

absente

>>>

>>>

Leucocite 0-3 c/v 6-7 c/v N

Eritrocite 0-2 c/v 1-2 c/v N

Săruri ---- oxalați puțin

Bacterii ---- absente N

Concluzie: Analiza generală a urinei efectuată repetat, putem concluziona o dinamică pozitivă a evoluției procesului inflamator, luînd în considerație faptul că numărul de leucocite a scăzut de la 50-60 în c/v pînă la 6-7 c/v, a dispărut proteina și bacteriile din urină. Cantitatea oxalaților s-a micșorat.

Acid uric urină (06.02.2014) – 2,348 mmol/l/24 h (norma 1,150-4,580 mmol/l/ 24 h)

• Analiza funcției renale

Analiza Rezultatul Referință Unități în SIFiltrația glomerulară 92,30 80-120 ml/minReabsorbția apei 99,25 97-99 %Creatinina în sînge 56,6 57-115 Mcmol/lCreatinina în urină 0,41 0,6-2,0 g/24hUreea în sînge 5,1 2,5-7,5 mmol/lDiureza 24 h 1000 ml

• Urografia intravenoasă (06.02.2014)

Examenul radiologic relevă: Flatulență intestinală exprimată, diagnostic de certitudine greu de stabilit.Rinichii cu poziție obișnuită.Funcție renală prezentă bilateral. Sistemul pielo-calicial bilateral deformat. Pe dreapta – sistem calice bazinet deformat, dilatat – hidronefroza gr III (alte detalii nu se pot preciza). Pe stînga – suspecție de litiază renală în calicele inferioare, care apar dilatate moderat. Tranzit ureteral prezent. Vezica urinară opacifiată relativ omogen.

Concluzie - semne radiologice de Pielonefrită cronică bilaterală. Hidronefroza grad III pe dreapta. Suspecție de litiază renală, bilateral.

• Examenul secretului din organele urogenitale (06.02.2014)

• Epiteliu – cantități mari

• Leucocite – 1-2 c/v• Microflora bacilică în cantități mari • Trichomonas – nu s-au depistat• Gonococi – nu s-au depistat • Levuri – nu s-au depistat

• Teste imunoserologice prin tehnici rapide (06.02.2014)

• Antistreptolizina – O (ASL-O) – 200UI/ml (norma <200UI/ml)• C-proteina reactivă – negativ• Factor reumatoid – negativ

• ECG (06.02.2014)

Ritm sinusal. FCC= 72 b/minAEC – normalăSchimbări difuze a proceselor de repolarizare în miocard.

• Ecocardiografia(06.02.2014)

Dilatarea ușoară AS și AD. Funcția de pompă este bună. Hipertrofia septului interventricular. Valva aortică și valva mitrală sunt îngroșate.Insuficiența Valvei Mitrale gr II și a Valvei Aortice gr II.

• Irigoscopia (07.02.2014)

Colonul contractat pînă la cec. Conturul clar. Haustrația asimetrică cu sectoare de spazmare. Sigma alungită, formează o ansă adăugătoare.Concluzie: Dolihosigma. Sindromul colonului iritat cu dischinezie spastică.

• Rezultatul analizei (05.02.2014)

Alfa fetoproteina = 0,1 ng/ml (norma <10 ng/ml)

• Markerii hepatitelor virale (05.02.2014)

• HbsAg – negativ• Anti-Hbcor sumar – negativ

• DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Indice PNC în acutizare Pielonefrita acută Interpretare

Anamnestic În antecedente afecțiuni urinare

Nu este precedat de infecții anterioare

Bolnavă din 1988 cu acutizări frecvente

Factori de risc Prezenți RariDebut Treptat (1-3zile) Brusc (1-2 zile) Debut insidiosCale de infectare Practic exclusiv

ascendentăPoate fi hematogenă sau prin translocare limfatică

Cistită frecvent – presupunem calea ascendentă

Funcție renală Rareori se amelioreaza semnificativ dupa tratament

Evoluție bruscă favorabilă

După tratament starea starea nu se ameliorează semnificativ

Complicații septic-purulente

Rare Frecvente Absente

Alte complicații Frecvente Rare HTA gr II, hidronefroza gr III, boala litiazică

Indici Pielonefrită cronică Glomerulonefrită cronică

Interpretare

Anamnestic Infecţiile urinare repetate

Debutul după o infecţiei extrare-nală,în cadrul maladiilor de sistem

Infecții urinare frecvente

Caracteristicaafectării renale

Asimetrică Simetrică Afectare asimetrică

Hipertensiuneaarterială

Se asociază peste mai mulţi ani deinfecţii urinare repetate (≥ 5-10 ani)

În majoritatea cazurilor debuteazăodată cu glomerulonefrită sau în scurttimp (1-2 ani)

La momentul depistării HTA afectarea renală era deja informa cronică

Proteinurie Minimală (≤ 1 g/l), creşte paralel cuagravarea BCR sau cu leucocituriemasivă

Poate fi pronunţată pînă la dezvoltareasindromului nefrotic, nu corelează cuagravarea BCR sau leucociturie

Proteinurie minimă cu leucociturie masivă

Hematurie De regulă este absentă

Frecvent este prezentă

Absentă

Leucociturie Frecventă, masivă, de obicei izolată,corelează cu semnele SIRS

Mai rară, nepronunţată, nu coreleazăcu semnele SIRS

Frecventă, masivă – 50-60 c/v

Leucoformula urinei Predomină neutrofile Predomină limfocite ______Bacteriurie Frecventă, este

susţinută,anamnestic – repetată

Rară, este tranzitorie Episoade de bacteriurie repetate

Urocultură Pozitivă Negativă PozitivăProbele imunologice Rar sunt schimbate Rar sunt schimbate NeschimbateUrografia i.v. Deformarea, dilatarea

SCB, prezenţaModicările patologice

semne radiologice de Pielonefrită cronică

anomaliilor sistemului uropoetic,nefroscleroză, funcţia diminuată

practic lipsesc bilaterală. Pe dreapta –Hidronefroza grad III. Litiază renală, bilateral.

• DIAGNOSTICUL CLINIC

Luînd în considerație:

• acuzele pacientei: dureri lombare bilaterale, permanente, de intensitate moderată, fără iradiere; dureri arzătoare în regiunea suprapubiana, cu agravare după micții; disurie (senzatie de micție incompletă); polachiurie (ziua 4-5 micții; seara 4-5 micții; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturnă mai mare decit cea diurnă)

• istoricul bolii: pacienta cunoscută din 1988 cu pielonefrită cronică bilaterală și litiază renală pe dreapta. Pacienta se află din 1988 la evidența medicului nefrolog, urmînd periodic tratament ambulator și în staționar. Ultima acutizare menționează din noiembrie, cînd au apărut acuzele sus-menționate, precum și simptome de ordin general, precum astenie, fatigabilitate, cefalee, vertij. Bolnava a urmat tratament în staționar cu Sol. Cefamed (Ceftriaxon) 1,0 i/v , 1/zi timp de 7 zile; Caps. Mycomax 150 mg, 1 caps. la a 3-7 zi; Cp. Spazmotek, 1cp x 2ori/zi, 7-10 zile; Cp. Șilintong 5cp x 3ori/zi; tratament antihipertensiv. În urma tratamentului starea s-a ameliorat, acuzele au dispărut. Peste 3 zile de la întreruperea tratamentului au reapărut simptomele. Pacienta s-a adresat la medicul de familie și a urmat ambulator tratament timp de 5 zile cu aceleași preparate. După finalizarea tratamentului a fost direcționată la IMSP SCR pentru diagnostic și tratament ulterior.

• examenul obiectiv: bombarea sau hiperemia lombelor nu se determină. Rinichii în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavei nu se palpează; Punctele ureterale nedureroase. Simptomul Giordano – slab pozitiv bilateral

• datelor investigațiilor paraclinice:• Analiza generală a urinei din 05.02.2014– urina tulbure, proteine în urină,

epiteliu plat în cantitate mare, leucocite 50-60 c/v, prezența bacteriilor în cantități mici precum și oxalați în cantități mari;

• Analiza generală a urinei (repetată) din 07.02.2014 - urina tulbure, epiteliu plat în cantitate mare, leucocite 6-7 c/v, precum și oxalați în cantități mici;

• Urografia intravenoasă din06.02.2014- semne radiologice de Pielonefrită cronică bilaterală. Hidronefroza grad III pe dreapta. Suspecție de litiază renală, bilateral.

• Examenul secretului din organele urogenitale (06.02.2014) - Epiteliu – cantități mari; Microflora bacilică în cantități mari

putem presupune diagnosticul: Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare. Hidronefroză gr.III pe dreapta.

De asemenea, conform:

• acuzelor: cefalee, vertij• istoricului bolii: pacienta cunoscută din 1988 cu HTA. În anamneză, pacienta prezintă

palpitații și dureri constrictive în regiunea precordială. TA maximă- 250/150. La internare TA – 210/120mmHg. Pacienta urmează tratament cu Cp.Tensiopril 10 mg x 2ori/zi, per os; Cp.Captopril 50 mg, sublingual, la necesitate.

• examenului obiectiv: la auscultația cordului se determină accentuarea zgomotului II în focarul aortic. FCC-78/min. Tensiunea arterială – 120/80 mmHg.

• datelor investigațiilor paraclinice:• ECG (06.02.2014)

Schimbări difuze a proceselor de repolarizare în miocard.• Ecocardiografia(06.02.2014)

Dilatarea ușoară AS și AD. Funcția de pompă este bună. Hipertrofia septului interventricular. Valva aortică și valva mitrală sunt îngroșate.Insuficiența Valvei Mitrale gr II și a Valvei Aortice gr II.

putem presupune diagnosticul: HTA renală gr.II, risc adițional înalt. Cardiopatie hipertensivă compensată. IC II NYHA.

Pacienta suferă și de alte boli asociate:- ulcer duodenal cronic în remisiune (1990)- pancretita cronică în remisiune(1996)- colecistită cronică în remisiune (2000)

Diagnosticul clinic complet:Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare. Hidronefroză gr.III pe dreapta. HTA renală gr.II, risc adițional înalt. Cardiopatie hipertensivă compensată. IC II NYHA. Ulcer duodenal cronic în remisiune. Pancreatită cronică în remisiune. Colecistită cronică în remisiune.

• TRATAMENTUL• Tratament antibacterian:

• flourchinolone (ciprofloxacină, pefloxacină, norfloxacină, ofloxacină)• ampicilină/sulbactam, amoxicilină/clavulanat de potasiu (augmentin,

amoxiclav)• cefalosporine de generația II (cefaclor, cefamandol, cefuroxim)• cefalosporine de gnerația III (cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftriaxon,

ceftazidim)

Sol. Ciprinol 200mg + Sol.NaCl 0,9% 200 ml i/v, x 2 ori/zi timp de 10 zile

Sol. Metrogil 100 mg i/v în perfuzie timp de 4 zileCp. Ketoconazol 200 mg, 1/zi la a 4-a zi de tratament – pentru profilaxia micozelor

• Tratament antiagregant (pentoxifilină, dipiridamol)

Sol. Pentoxifilină5,0 +Sol. NaCl 0,9% 100 ml i/v în perfuzie , 10 zile

• Tratament antispasticSpasmolitice (papaverină, No-șpa, platifilină)

Sol. Spasmalgon 5,0 i/m, seara timp de 5 zile

• Tratamentul teniunii arteriale

• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril, captopril, lizinopril, trandalapril)

• Blocanții canalelor de calciu (nifedipină, diltiazem,verapamil)• Antagonistii receptorilor angiotensinici (losartan, valsartan)

Cp.Tensiopril 10 mg x 2ori/zi, per osCp.Captopril 50 mg, sublingual, la necesitateCp.Cordaflex (nifedipină) 10 mg x 2ori/zi, per os

• EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.06.02.2014Acuze: disconfort în regiunea lombară, bilateral, permanent; disconfort în regiunea suprapubiană, dureri postmicționale cu caracter arzător în regiunea suprapubiană.Starea generală : moderat satisfăcătoareConştinţa: clarăTegumentele roz-pale, curate.Aparatul respirator: respirație nazală liberă. La auscultație - murmur vezicular pe întreaga arie pulmonară, raluri absente. FR – 20 respirații/minSistemul cardio-vascular: zgomote cardiace clare, ritmice, TA – 120/80 mmHg, FCC-78/minAbdomenul: moale, indolor la palpație, scaun -6 ori/ziSistemul urinar: simptomul Giorgano slab pozitiv bilateral, diureza în 24 h – 1000 ml

07.02.2014Acuze: disconfort în regiunea lombară, bilateral, permanent; disconfort în regiunea suprapubiană, dureri postmicționale cu caracter arzător în regiunea suprapubiană.Starea generală : moderat satisfăcătoareConştinţa: clarăTegumentele roz-pale, curate.Aparatul respirator: respirație nazală liberă. La auscultație - murmur vezicular pe întreaga arie pulmonară, raluri absente. FR – 20 respirații/minSistemul cardio-vascular: zgomote cardiace clare, ritmice, TA – 120/80 mmHg, FCC-80/minAbdomenul: moale, indolor la palpație, scaun -5 ori/ziSistemul urinar: simptomul Giorgano slab pozitiv bilateral, diureza în 24 h – 1100 ml

•Epicriza

Pacienta Tcaci Liubovi, domiciliată in or.Hincesti,in virsta 57 ani, a fost internată pe data de 04.02.2014 în Sectia Nefrologie a IMSP SCR cu diagnosticul de trimitere Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare pentru diagnostic și tratament. Pacienta a prezentat dureri lombare bilaterale, permanente, de intensitate moderată, fără iradiere, dureri arzătoare în regiunea suprapubiana, cu agravare după micții; disurie (senzatie de micție incompletă); polachiurie (ziua 4-5 micții; seara 4-5 micții; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturnă mai mare decit cea diurnă); cifre mari ale TA (200-210/90-100 mmHg); astenie; fatigabilitate; cefalee; vertij. Obiectiv - simptomul Giordano – slab pozitiv bilateral.Efectuînd planul investigațiilor hemoleucograma, analiza sistemului de hemostază, analiza biochimică a sîngelui, analiza generală a urinei, analiza funcției renale, urografia i/v, examenul secretului din organele urogenitale, teste imunoserologice, ECG, Eco-cardiografiaIrigoscopia, markerii hepatitelor virale, dozarea alfa-fetoproteinei s-au depistat doar modificări în:Analiza generală a urinei din 05.02.2014– urina tulbure, proteine în urină, epiteliu plat în cantitate mare, leucocite 50-60 c/v, prezența bacteriilor în cantități mici precum și oxalați în cantități mari;Analiza generală a urinei (repetată) din 07.02.2014- urina tulbure, epiteliu plat în cantitate mare, leucocite 6-7 c/v, precum și oxalați în cantități mici;Urografia intravenoasă din 06.02.2014

• Concluzie - semne radiologice de Pielonefrită cronică bilaterală. Pe dreapta – stare postintervenție chirurgicală renală Hidronefroza grad III pe dreapta. Suspecție de litiază renală, bilateral.

Examenul secretului din organele urogenitale 06.02.2014)• Epiteliu – cantități mari • Microflora bacilică în cantități mari

ECG (06.02.2014)Schimbări difuze a proceselor de repolarizare în miocard.Ecocardiografia(06.02.2014)Dilatarea ușoară AS și AD. Funcția de pompă este bună. Hipertrofia septului interventricular. Valva aortică și valva mitrală sunt îngroșate.Insuficiența Valvei Mitrale gr II și a Valvei Aortice gr II. În baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi pe baza rezultatelor examenelor paraclinice şi de laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic de Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare. Hidronefroză gr.III pe dreapta. HTA renală gr.II, risc adițional înalt. Cardiopatie hipertensivă compensată. IC II NYHA. Ulcer duodenal cronic în remisiune. Pancreatită cronică în remisiune. Colecistită cronică în remisiune. În secție a urmat tratament antibacterial: Sol. Ciprinol 200mg + Sol.NaCl 0,9% 200 ml i/v, x 2 ori/zi timp de 10 zile

Sol. Metrogil 100 mg i/v în perfuzie timp de 4 zileCp. Ketoconazol 200 mg, 1/zi la a 4-a zi de tratament – pentru profilaxia micozelor

Tratament antiagregant Sol. Pentoxifilină5,0 +Sol. NaCl 0,9% 100 ml i/v în perfuzie , 10 zile

Tratament antispasticSol. Spasmalgon 5,0 i/m, seara timp de 5 zile

Tratamentul teniunii arterialeCp.Tensiopril 10 mg x 2ori/zi, per osCp.Captopril 50 mg, sublingual, la necesitate

Cp.Cordaflex (nifedipină) 10 mg x 2ori/zi, per os Bolnava este externat pe data de 11.02.2014în stare satisfăcătoare.

Recomandări

• Evidența la medicul de familie, nefrolog

• Dieta hiposodată

• Cp. Polijen 1cp./zi timp de 1 lună

• Cp. Canefron 2 cp x 3 ori/zi, timp de 1 lună

• Cp. Curantil (Dipiridamol) 25mg, 2 cp x 3ori/zi, timp de 1 lună

• Cp. Ulsepan (Pantoprazol) 40 mg 1 cp. seara, timp de 2 săptămîni

• Caps. Lacidofil 1 caps. x 2ori/zi, timp de 10 zile.

•Prognostic:

Prognosticul de viață al pacientei este favorabil, cu condiția respectării regimului dietetic, a evidenței stricte la medicul de familie și nefrolog.