Examinarea neurologica de Examinarea neurologica de urgentaurgenta

CURS NR.1CURS NR.1

Examinarea neurologica de Examinarea neurologica de urgentaurgenta

• Particularitati:diferita de la caz la Particularitati:diferita de la caz la caz,fct de gravitatea situatieicaz,fct de gravitatea situatiei

• Timpul personalului alocatTimpul personalului alocat• Examinarea stabileste:Examinarea stabileste:

•Gradul urgentei,care din ele necesita Gradul urgentei,care din ele necesita asistenta inaintea altora?asistenta inaintea altora?

•Ce masuri necesita( resuscitare,sedare,…)Ce masuri necesita( resuscitare,sedare,…)•Ce examinare necesita- Ce examinare necesita-

neurologica,psihiatrica,alteleneurologica,psihiatrica,altele

•Ce fel de afectiune Ce fel de afectiune este-nonneurologica/neurologica(intra/extraeste-nonneurologica/neurologica(intra/extracranian locala/difuza)cranian locala/difuza)

•Ce fel de asistenta necesita Ce fel de asistenta necesita necesita(N,NCH,PSH ,combinata)necesita(N,NCH,PSH ,combinata)

EXAMINAREA DE URGENTA IN EXAMINAREA DE URGENTA IN CONDITII “NORMALE”CONDITII “NORMALE”• Date personaleDate personale• Emisfer dominant;scolarizareEmisfer dominant;scolarizare• Anamneza;HeteroanamnezaAnamneza;Heteroanamneza• Examen Examen

general:traumatisme,otoree,paloare,deshidrageneral:traumatisme,otoree,paloare,deshidratare,starea de constienta –SGC,temperaturatare,starea de constienta –SGC,temperatura

• Examenul pe Examenul pe aparate:respirator,cardiovascular,digestiv-aparate:respirator,cardiovascular,digestiv-abdomen,urinar-glob vezicalabdomen,urinar-glob vezical

• Semne endocrineSemne endocrine

EXAMEN NEUROLOGICEXAMEN NEUROLOGIC• Inspectie craniu, coloana,palpare si Inspectie craniu, coloana,palpare si

percutiepercutie• Atitudini particulareAtitudini particulare• Mers,motilitate,coordonarea,tonusulMers,motilitate,coordonarea,tonusul• Semne meningealeSemne meningeale• Troficitatea,miscarile involuntareTroficitatea,miscarile involuntare• ROT,cutanate,mucoaseROT,cutanate,mucoase• Sensibilitatea,manevre de elongatieSensibilitatea,manevre de elongatie

Nervi cranieniNervi cranieni• I-XIII-XII• ! Oculomotricitatea! Oculomotricitatea• Paralizia faciala centrala/perifericaParalizia faciala centrala/periferica• Paraliziile nv. BulbariParaliziile nv. Bulbari• Afectarea SNV:greutate > sau <,tulb. De Afectarea SNV:greutate > sau <,tulb. De

apetit,cinstipatie,libidou.Palpitatii,transpapetit,cinstipatie,libidou.Palpitatii,transpratii,hiperventilatii,parestezii,ameteli,disratii,hiperventilatii,parestezii,ameteli,dispnee.pnee.

Vorbirea si praxiaVorbirea si praxia

• Auzul –hipoacuzieAuzul –hipoacuzie• Vederea - cecitateVederea - cecitate• Limbajul-intelegerea –afazie si Limbajul-intelegerea –afazie si

disfazie,utilizarea limbajuluidisfazie,utilizarea limbajului• Fonatia -disfonieFonatia -disfonie• Articularea cuvintelor-dizartrieArticularea cuvintelor-dizartrie• Praxia – tranzitiva si intranzitivaPraxia – tranzitiva si intranzitiva

Examenul psihicExamenul psihic• Functiile cognitiveFunctiile cognitive

•Orientarea,atentia,gandirea,judecata,perceptiOrientarea,atentia,gandirea,judecata,perceptia,memoria de scurta/lunga durataa,memoria de scurta/lunga durata

• Afectivitate-(anxietate,…)Afectivitate-(anxietate,…)• VointaVointa• Comportamentul – activitatea Comportamentul – activitatea

voluntaravoluntara• Ritmul nictemeralRitmul nictemeral

Urgenta majoraUrgenta majora• Date anamnesticeDate anamnestice• Starea de constienta- GCSStarea de constienta- GCS

•VEZI VALOAREA INITIALA NEINFLUENTATA VEZI VALOAREA INITIALA NEINFLUENTATA DE MEDICATIEDE MEDICATIE

•SE VA CONSEMNA DACA ARE LEZIUNI SE VA CONSEMNA DACA ARE LEZIUNI OCULARE/INTUBATIE –SGC imposibil de OCULARE/INTUBATIE –SGC imposibil de examinatexaminat

•NOTEAZA SGC TOTAL(OCULAR,VERBAL SI NOTEAZA SGC TOTAL(OCULAR,VERBAL SI MOTOR),PARTIAL (O,M)MOTOR),PARTIAL (O,M)

GCSGCS

• Nu se aplica doar la comatosiNu se aplica doar la comatosi• In coma obligatoriu,dar insuficientIn coma obligatoriu,dar insuficient• Scorul min. de 3 nu diferentiaza coma Scorul min. de 3 nu diferentiaza coma

profunda de decesprofunda de deces• Scor fals micScor fals mic

• Dupa criza epileptica ,in soc,hipotensiunea Dupa criza epileptica ,in soc,hipotensiunea severa,hipotermie,medicamentesevera,hipotermie,medicamente

• Greu de aplicat la agitati,la Greu de aplicat la agitati,la afazici,intubati,traumatism cronic afazici,intubati,traumatism cronic sever,tetraplegie(leziunea m.s./SNP)sever,tetraplegie(leziunea m.s./SNP)

GCS GCS • RASPUNS OCULAR(0):-deschide spontan RASPUNS OCULAR(0):-deschide spontan

4;deschide la comanda 3;deschide la 4;deschide la comanda 3;deschide la durere 2;fara raspuns 1durere 2;fara raspuns 1

• RASPUNS VERBAL(V):orientat RASPUNS VERBAL(V):orientat 5,confuz/dezorientat 4;cuvinte incoerente 5,confuz/dezorientat 4;cuvinte incoerente 3;sunete neinteligibile 2;fara raspuns 13;sunete neinteligibile 2;fara raspuns 1

• RASPUNS MOTOR(M):executa la comanda RASPUNS MOTOR(M):executa la comanda 6;localizeaza durerea 5;flexie normala 4;fl. 6;localizeaza durerea 5;flexie normala 4;fl. anormala 3;extensie 2;fara raspuns 1anormala 3;extensie 2;fara raspuns 1

• SCOR GCS = O+V+M= 15SCOR GCS = O+V+M= 15

GCS Vs Mollaret -GoulonGCS Vs Mollaret -Goulon• GCS-scorul pentru coma propriu-zisa GCS-scorul pentru coma propriu-zisa

sub 7sub 7• GCS- scorul pentru coma grava -sub 5GCS- scorul pentru coma grava -sub 5• Corespondenta GCS CU Mollaret-GoulonCorespondenta GCS CU Mollaret-Goulon

•SCOR 7-8 = COMA GR. ISCOR 7-8 = COMA GR. I•SCOR 5-6=COMA GR. IISCOR 5-6=COMA GR. II•SCOR 4 =COMA GR.IIISCOR 4 =COMA GR.III•SCOR 3 = COMA GR. IV/DECES ?SCOR 3 = COMA GR. IV/DECES ?

SCALA LIEGE-COMESCALA LIEGE-COME• Reflex fronto-orbicular = 5 Reflex fronto-orbicular = 5 • Reflex oculo-cefalic vertical in abs. Reflex oculo-cefalic vertical in abs.

lez.cervicale =4lez.cervicale =4• Reflex fotomotor=3Reflex fotomotor=3• Reflex Reflex O-C orizontal in abs. O-C orizontal in abs.

lez.cervicale=2lez.cervicale=2• Reflex Oculo-Motor=1Reflex Oculo-Motor=1

SEMNE SEMNE MENINGEALE,OCULOMOTRICITATEMENINGEALE,OCULOMOTRICITATE

• Redoarea cefei,Kerning,Brudzinski in :Redoarea cefei,Kerning,Brudzinski in :•Hemoragia subarahnoidiana(HSA)Hemoragia subarahnoidiana(HSA)•MeningiteMeningite•MeningismMeningism•!Nu e voie de cercetat in traumatismele de !Nu e voie de cercetat in traumatismele de

coloana cervicalacoloana cervicala• Examenul pupilelor:normal=2-4 mm Examenul pupilelor:normal=2-4 mm

diam.(vezi si intensitatea diam.(vezi si intensitatea luminii,factorul emotionala,stimul luminii,factorul emotionala,stimul dureros,midriaza)dureros,midriaza)

EXAMENUL PUPILELOREXAMENUL PUPILELOR• Modificari de cauze locale:traumatism Modificari de cauze locale:traumatism

orbitar/ocular,leziuni nv.optic,interventii orbitar/ocular,leziuni nv.optic,interventii oftalmologice in antecedenteoftalmologice in antecedente

• Conturul…;anizocoria;Conturul…;anizocoria;• Midriaza bilaterala:-moarte cerebrala,lez.mez. Midriaza bilaterala:-moarte cerebrala,lez.mez.

bilat.,intoxicatii(opiacee-midriaza in bilat.,intoxicatii(opiacee-midriaza in bascula,medicamente-alcool,antidepresive bascula,medicamente-alcool,antidepresive tricilcice,adrenalina,droguri,CO),botulism,glaucom tricilcice,adrenalina,droguri,CO),botulism,glaucom cu unghi inchis,scop diagn.cu unghi inchis,scop diagn.

• Midriaza bilarerala a/reactiva:leziuni Midriaza bilarerala a/reactiva:leziuni diencefalice,pontine,intoxicatii,organo-diencefalice,pontine,intoxicatii,organo-fosf.,medicamente(opiozi,colinergice,neuroloptice,fosf.,medicamente(opiozi,colinergice,neuroloptice,alcool,antiglaucomatoase)alcool,antiglaucomatoase)

EXAMENUL PUPILELOREXAMENUL PUPILELOR• Anizocorie/midriaza:lez.n.III,angajare,tranzitor Anizocorie/midriaza:lez.n.III,angajare,tranzitor

dupa crize epi,lez. Unilaterala dupa crize epi,lez. Unilaterala mezencefalica(AVC I,sindr.W-CL)mezencefalica(AVC I,sindr.W-CL)

• Anizocorie/mioza:sindr. C-B-H,inegalitate Anizocorie/mioza:sindr. C-B-H,inegalitate pupilara cogenitalapupilara cogenitala

• Concluzii:Concluzii:• Vezi afectiunile tr. Cerebral/cauza metabolicaVezi afectiunile tr. Cerebral/cauza metabolica• In absenta modif.pupilare nu subestima leziunile cerebraleIn absenta modif.pupilare nu subestima leziunile cerebrale

• Reflexul fotomotor:in general conservat in Reflexul fotomotor:in general conservat in comele metabolice,exceptii-abolit in comele metabolice,exceptii-abolit in intoxicatia cu glutetimid,barbiturice,fenitoin.intoxicatia cu glutetimid,barbiturice,fenitoin.

POZITIA SI MISCARILE GLOBILOR POZITIA SI MISCARILE GLOBILOR OCULARIOCULARI• Presupune pacienti cooperantiPresupune pacienti cooperanti• Nu se poate examina in traumatisme /edeme Nu se poate examina in traumatisme /edeme

orbitareorbitare• Pozitie intermdediara:normal/moarte cerebralaPozitie intermdediara:normal/moarte cerebrala• Strabism convergent-leziune nv.VI/HICStrabism convergent-leziune nv.VI/HIC• Strabism divergent – leziune nv.IIIStrabism divergent – leziune nv.III• Deviere conjugata a globilor oculari:Deviere conjugata a globilor oculari:

• Cu deficit motor controlateral=lez.cerebralaCu deficit motor controlateral=lez.cerebrala• Cu deficit motor homolateral =lez.pontina distructivaCu deficit motor homolateral =lez.pontina distructiva• In leziunile iritative emisf./crize epiIn leziunile iritative emisf./crize epi

• Skew-deviation = leziune de trunchi cerebralaSkew-deviation = leziune de trunchi cerebrala• Privire in apus de soare: lez.pretectale-HICPrivire in apus de soare: lez.pretectale-HIC

• ““Secuse oculare”=coborare brutala a globilor Secuse oculare”=coborare brutala a globilor oculari cu revenire lenta si pierderea miscarilor oculari cu revenire lenta si pierderea miscarilor rizontale reflexerizontale reflexe

• ““Bobing ocular” = coborare lenta in jos cu ridicare Bobing ocular” = coborare lenta in jos cu ridicare rapida,cu pastrarea miscarilor orizontale reflexerapida,cu pastrarea miscarilor orizontale reflexe

• Opsoclonusul =miscari ataxice Opsoclonusul =miscari ataxice rapide,haotice,frecvent conjugate arizontal/vertical- rapide,haotice,frecvent conjugate arizontal/vertical- in leziuni talamice,cerebeloase,REMin leziuni talamice,cerebeloase,REM

• Mioclonia oculara = nistagmus orizonto-rotator Mioclonia oculara = nistagmus orizonto-rotator rapid +mioclonii a valului palatului=lez.de rapid +mioclonii a valului palatului=lez.de fasc.tegmental centralfasc.tegmental central

• Miscari nistagmoide,conjugate prin focar iritativ Miscari nistagmoide,conjugate prin focar iritativ cortical epilepticcortical epileptic

REFLEXE DE REFLEXE DE OCULOMOTRICITATE OCULOMOTRICITATE CONJUGATACONJUGATA• Reflexul de oculo-cefalic:deviatie conjugata a gl Reflexul de oculo-cefalic:deviatie conjugata a gl

oculari in sens invers la miscarea brusca a capului in oculari in sens invers la miscarea brusca a capului in plan orizontal si vertical(ex.numai la cei fara leziuni plan orizontal si vertical(ex.numai la cei fara leziuni de coloana cervicala).de coloana cervicala).

• Reflexul oculo-vestibular:daca timpanul este Reflexul oculo-vestibular:daca timpanul este intact ,se iriga conductul auditiv extern cu 50 ml apa intact ,se iriga conductul auditiv extern cu 50 ml apa rece 4 C,care provoaca deviatia conjugata a gl. rece 4 C,care provoaca deviatia conjugata a gl. oculari spre urechea irigata.Lipsa reactiei = leziune oculari spre urechea irigata.Lipsa reactiei = leziune de trunchi cerebral;aparitia nistagmusului=activitate de trunchi cerebral;aparitia nistagmusului=activitate corticalacorticala

• Reflexul cornean = miscarea de clipit nu este Reflexul cornean = miscarea de clipit nu este prezenta in leziunile de trunchi cerebral cu conditia ca prezenta in leziunile de trunchi cerebral cu conditia ca nv.VII sa fie integrunv.VII sa fie integru

ASIMETRII PRIN DEFICITE ASIMETRII PRIN DEFICITE MOTORIIMOTORII

• Asimetria faciala:in paralizia faciala de tip Asimetria faciala:in paralizia faciala de tip perif/central – semnul pipei;grimase la perif/central – semnul pipei;grimase la stimuli durerosistimuli durerosi

• Asimetria la nivelul membrelor:Asimetria la nivelul membrelor:• Lipsa miscarilor active la stimuli nociceptiviLipsa miscarilor active la stimuli nociceptivi• Rotatia externa a mb.inferior paralizat(vezi si in Rotatia externa a mb.inferior paralizat(vezi si in

fractura colului femural+scurtare mb.inf)fractura colului femural+scurtare mb.inf)• Usoara flexie a antebr.pe brat cu pronatia mainiiUsoara flexie a antebr.pe brat cu pronatia mainii• Tonusul muscular scazut de partea paralizata vizibil si Tonusul muscular scazut de partea paralizata vizibil si

la ridicarea mb.la ridicarea mb.• ROT >,<,semn Babinski uni/bilateralROT >,<,semn Babinski uni/bilateral