2

ETIOPATOGENIA I TRATAMENTUL PNEUMOPATIILE ACUTE

Pneumopatiile acute sunt afeciuni inflamatorii pulmonare, provcate de diveri ageni patogeni (bacterii, virusuri, rickettsii etc.), caracterizate din punct de vedere anatomic printr-un exsudat alveolar i mai rar interstitial, iar clinic, printr-un sindrom de condensare cu debut acut. Clinic i etiologic, se deosebesc: pneumopatii bacteriene, care cuprind pneumonia pneumococic, bronhopneumonia i alte pneumonii bacteriene; pneumonii atipice, care sunt nebacteriene i includ pneumopatii virotice i pneumopatii de alt natur.

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC

Definitei: pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar este o pneumopatie acut, provocat de penumococ, care afecteaz un lob, debuteaz acut i are evoluie ciclic.

Etiopatogenie: boala este provocat de pneumococ, care poate fi gsit frecvent la indivizi sntoi, ca saprofit, n cavitatea bucal i n faringe. La bolnavi se gsete la nivelul plmnului i n sput. Boala apare mai frecvent la brbai, n special iarna. Cauzele favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseaza fizic sau psihic, unele boli cronice ca insuficiena cardiac, ciroza, diabetul zaharat. Se pare c mucoasa cilor aeriene superioare, ar avea o imunitate natural fa de pneumococ. Probabil c unele infecii virotice ale cilor aeriene, micoreaz aceast rezisten. De altfel, pneumonia este aproape totdeauna secundar unei gripe, corize, laringite etc.

Anatomia patologic arat o localizare predilect pentru lobii inferiori i plmnul drept.

Pneumonie lob mijlociu drept

Boala debuteaz printr-un stadiu de congestie alveolar, urmat de stadiul aa-numitei hepatizaii roii, regiunea afectat fiind asemntoare ficatului, iar alveolele fiind pline cu un exsudat format din fibrin, leucocite i hematii. Dac boala se vindec, exsudatul se resoarbe, iar dac se agraveaz, poate aprea transformarea purulent, aspectul fiind denumit hepatizaie cenuie.

Simptomatologie: boala apare la individ n plin sntate. n zilele premergtoare exist adeseori o discret infecie rinofaringian, cu astenie i cefalee, sensibilitate la frig. Debutul este brutal, putnd fi bine precizat de bolnav, datorit frisonului unic, intens, generalizat, durnd 1/2 - 2 ore, junghiului toracic submamelonar sau posterior, datorat interesrii pleurei parietale i ascensiunii febrile brute pn la 40. n perioada de stare, care se instaleaz la cteva ore dup debut, faa devine vultuoas, adic roie, congestionat, mai intens pe partea bolnav, cu buze uor cianotice i vezicule de herpes n jurul buzelor i uneori al nrilor. Tuea este chinuitoare i uscat la nceput, apoi cu expectoraie roie-ruginie, vscoas i aderent. Apare dispneea (30 - 40 de respiraii/min.). Examenul fizic pune n eviden, ncepnd din ziua a doua, un sindrom de condensare pulmonar (vibraii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante i suflu tubar).

Temperatura se menine n platou, nsoit de transpiraii abundente, cu inapeten i sete vie. Limba este alb, sabural, uscat i ars n formele grave; urinele sunt rare, reduse i nchise la culoare. Examenul sngelui evideniaz hiperfibrinemie (6-7 g), leucocitoz cu polinucleoz i vitez de sedimentare mult accelerat. Examenul citobacteriologic al sputei pune n eviden pneumococul. Examenul radiologie confirm diagnosticul clinic, indicnd o opacitate cu topografie lobal sau segmentar, uneori triunghiular, cu vrful n hil.

Evoluie: naintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic i evoluia, perioada de stare dura 7-9 zile, dup care aprea criza, precedat de o agravare a strii generale, cu delir i cretere a temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului, se instala n cteva ore i cuprindea o criz termic (temperatura cobornd chiar sub 37), sudoral (transpiraie abundent), urinar (poliurie) i sanguin (revenire la normal a leucocitozei). De la introducerea antibioticelor, nc din ziua a doua, temperatura revine la 37, fr influenarea semnelor fizice i radiologice. Criza apare tot n ziua a noua, dar este numai urinar. Dup criz, semnele fizice mai dureaz cteva zile, n timp ce semnele radiologice pot persista mult timp.

Complicaii: pleurezie serofibrinoas, care poate aprea fie n cursul evoluiei bolii (parapneumonic), fie dup criz (metapneumonic); pleurezie purulent, abces sau gangrena pulmonar; complicaii cardiovasculare (fibrilaie atrial, colaps, edem pulmonar, flebite); diverse (otite, meningite, peritonite, hepatite, nefrite, artrite). Complicaiile afecteaz n special bolnavii vrstnici, debilitai sau cu boli preexistente.

Prognosticul n general este bun, dar est influenat totui de vrst, teren, complicaii i virulena germenului.

Diagnosticul este uor de pus n formele tipice, dup debutul brutal cu frison, junghi toracic i febr mare, sindromul de condensare i imaginea radiologic.

Examenul sputei permite, uneori, diagnosticul de tuberculoz pulmonar sau de neoplasm, n pneumoniile care se repet, mai ales n acelai segment pulmonar, trebuie s se caute un neoplasm bronic sau o supuraie pulmonar cronic.

Forme clinice. Pneumonia copilului se caracterizeaz adeseori prin junghi abdominal i vrsturi, simulnd o urgen abdominal.

Pneumonia btrnului este grav, semnele sunt discrete, febra redus, dominnd apatia i inapeten.

Pneumonia indivizilor tarai, debilitai de boli preexistente, este de asemenea grav. Astfel, alcoolicii fac frecvete crize de delirium tremens, diabeticii com, ciroticii icter grav, nefriticii com uremic.

Pneumonia mixt, este o pneumonie viral suprainfectat bacterian.

Congestiile pulmonare sunt sindroame clinice asemntoare pneumoniei pneumo-cocice i reprezint forme clinice, n care procesul infsamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolar). De aceea, se mai numesc i pneumonii abortive. Congestiile pulmonare reprezint astzi, cnd frecvena pneumoniei n forma tipic a sczut mult, cele mai ntlnite peumonii acute bacteriene. Se cunosc mai multe forme:

Congestia pulmonar propriu-zis, care este de fapt o pneumonie abortiv, provocat de pneumococ, cu debut mai puin brutal dect al pneumoniei, cu temperatur moderat, simptomatologie tears i sindrom de condensare uneori absent.

Congestia pleuro-pulmonar este o pneumonie uoar, cu participare pleural.

Corticopleuritele prezint semne discrete de pneumonie i pleurit.

Tratamentul este igieno-dietetic, etiologic i simptomatic.

Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat n perioada febril i nc 6-l0 zile dup defervescen, ntr-o camer luminoas, bine aerisit, la o temperatur potrivit (20); regim hidro-zaharat, bogat n vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte. Progresiv, se va trece la regimul lacto-finos-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial. n timpul perioadei febrile, se va asigura hidratarea suficient a bolnavului. O atenie deosebit se va acorda igienei bucale, prin ndeprtarea reziduurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxat - i igienei tegumentelor - prin splare cu ap cald i friciuni cu alcool metolat.

Tratamentul etiologic se adreseaz agentului cauzal, n spe penumococului, care este sensibil la Penicilin, Ampicilina, Tetraciclin, Eritromicin i Seprtrin (Biseptol). Tratamentul trebuie individualizat n funcie de forma clinic i sensibilitatea la antibiotice. Cnd nu exist date pentru stabilirea diagnosticului etiologic, se ncepe tratamentul cu Tetraciclin (2,5 - 4 g/zi, oral, n 4 prize, timp de 6 - 8 zile), care este activ fa de majoritatea agenilor patogeni. n aceste cazuri, se poate utiliza i Ampicilina (oral, 2-4 g/zi, timp de 8 - 10 zile) sau Septrin (Biseptol) - amestec de trimetoprim i sulfametoxazol (4 comprimate/zi, oral, n 2 prize, timp de 4 - 8 zile). Penicilina G este antibioticul de elecie, deoarece nu exist tulpini de pneumococ rezistente la Penicilin (1 600 000 - 6 000 000 u.i./zi, i.m. la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile, continundu-se administrarea nc 72 de ore dup defervescen; la btrni i bolnavi tarai, se mai continu cteva zile). Bolnavilor alergici la Penicilin, li se administreaz Eritromicin (2-3 g/zi, n 4 prize, timp de 4 - 8 zile). Tetraciclin, Doxicilin sau Septrin. Sulfamidele, dei active, sunt mai puin utilizate. n cazuri severe se pot asocia dou antibiotice sinergice. Nu se administreaz Streptomicina, fiind mai puin activ i putnd seleciona mutante rezistente i masca o tuberculoz.

Tratamentul simptomatic. Febra se combate numai n caz de hipertermie, cu comprese umede alcoolizate. De obicei febra cedeaz uor la tratamentul etiologic. Junghiul toracic se combate cu antinevralgice, Algocalmin, Antidoren. Agitaia, delirul i insomnia se corecteaz cu barbiturice, Cloralhidrat (2-3 g/24 de ore) i Bromoval. n caz de cianoz i dispnee se administreaz oxigen. Tuea se combate cu Calmotusin, Tusomag i Codenal. La vrstnici i tarai se administreaz cardiotonice sau analeptice cardiorespiratorii.

BRONHOPNEUMONIA

Definiie: bronhopneumonia este o afeciune pulmonar acut, frecvent la btrni, indivizi tarai i copii i cu mai multe focare diseminate n ambii plmni.

Etiopatogenia este variat, agentul patogen fiind reprezentat de germenii saprofii ai cilor respiratorii - pneumococ, stafilococ, hemofil, streptococ, bacilul Friedlnder -, care acioneaz separat sau asociai. Apare de obicei la copii, btrni, bolnavi, cronici, cu insuficien cardiac, hepatite cronice, diabet zaharat, nefrit cronic, supuraii cronice, neoplazii diverse etc. De cele mai mutle ori, un germne iniial - cel mai adesea un virus (gripal, adenovirus, virusul rujeolei, al tusei convulsive etc.) - declaneaz boala pe care se grefeaz bacterii de suprainfecie (pneumococ, streptococ etc.), care-i confer caracterul specific. Boala, iniial virotic, scade forele de aprare ale organismului i exacerbeaz flora saprofit. Infecia este favorizat de frig, umiditate, denutriie, alcoolism, deformri toracice, boli cronice etc.

Anatomia patologic arat leziuni lobulare multiple, avnd n centru o bronhie, rspndite n ambii plmni, separate de plaje de parenchim pulmonar normal. Leziunile conflueaz uneori (se unesc), ocupnd aproape un lob, ca n pneumonie.

Simptomatologie: debutul bolii este uneori brutal, dar de obicei insidios, fiind caracterizat prin febr (care crete progresiv), frisoane repetate (adeseori pot lipsi), dispnee cu caracter polipneic, tuse uscat chinuitoare, astenie i adinamie pronunat. n perioada de stare, care apare de obicei nc din ziua a doua, starea general se altereaz, astenia i adinamia sunt extreme, uneori apar agitaie i delir. Febra se menine ridicat, dar neregulat, oscilant.

Dispneea este fenomenul dominant. Este polipneic, uneori ducnd la asfixie. Tuea se nsoete de expectoratie mucopurulent, uneori striat de snge. Apare cianoza feei i a extremitilor, iar pulsul este mic i tahicardie. Dou elemente frapeaz n evoluia bronhopneumoniei: variabilitatea simptomelor prezentate - care se schimb de la o zi la alta, n raport cu resorbia unui infiltrat i apariia altuia - i discordana dintre starea general grav a bolnavului i absena sau discreia semnelor fizice, constnd de obicei n raluri bronice sau suberepitate diseminate n ambii plmni. Examenul sputei i al sngelui arat modificri similare cu cele din pneumonie. Examenul radiologie indic umbre multiple, cu contururi difuze de dimensiuni reduse, n cele dou cmpuri pulmonare.

Evoluia este variabil, dar mai ndelungat i mai grav dect a pneumoniei, putnd dura mai multe sptmni. Sub influena tratamentului, febra scade progresiv.

Formele clinice sunt numeroase, citnd ca mai importante:

Forma supraacut, cu stare general foarte alterat, dispnee cu asfixie, cianoz intens, febr mare i frecvent fenomene de encefalit. Evoluia duce deseori la moarte.

Bronhopneumonia btrnilor, cu aspect subacut, cretere moderat a temperaturii i expectoratie mucopurulent sau hemoptoic. Boala continu s fie una dintre cele mai frecvente cauze de deces la persoanele n vrst.

Diagnosticul este sugert de debutul mai puin brusc, afectarea sever a strii generale i de semnele fizice reduse.Tratamentul (igienodietetic i simptomatic) este asemntor aceluia din pneumonie. Tratamentul etiologic, antiinfecios, variaz dup agentul patogen. n infeciile cu penu-mococ i streptococ (3-hemolitic - Penicilina G, Ampicilina, Tetraciclin, Eritromicin, Septrin, Cefaloridin. n infeciile cu Str. viridans, pe lng antibioticele enumerate, este activ i Streptomicina (1 g/zi, n 2 prize, la 6 ore). n infeciile cu stafilococ, antibiograma este obligatorie, evoluia este grav, neprevizibil, cu abcese i empieme. Se ncepe tratamentul cu Penicilin (12 - 24 milioane u.i./24 de ore) i se continu dup sosirea antibiogramei cu antibioticele la care germenul este sensibil: Penicilin, Ampicilina, Eritromicin sau mai ales, Oxacilin (3-6 g/zi, oral timp de 10 - 30 de zile), Meticilin (4 -l2 g i.m., 10 - 30 de zile), Kanamicin sulfat (1 g/zi, n 2 prize la 6 ore, timp de 10 - 15 zile), Rifampicin sau Novobiocin. n cazurile deosebit de grave se folosete tripla asociere: Penicilin G + Meticilin (sau Oxacilin) + Kanamicin sulfat. n infeciile cu Haemophilus, se administreaz, timp de 8 - 10 zile, pe cale oral, Ampicilina (antibiotic de elecie), Cloramfenicol, Eritromicin sau Tetraciclin. n infeciile cu bacii Friedlnder, antibiograma este obligatorie, iar evoluia grav, prelungit, frecvent cu apariia de abcese pulmonare. Se administreaz timp de 10 - 20 de zile Streptomicina (1 g/zi), Kanamicin sulfat (1 g/zi) sau Gentamycin (150 - 180 mg/zi), uneori Septrin, Colistin, Cefaloridin. Alteori, se asociaz Streptomicin cu Tetraciclin.

n practic, frecvent nu se poate izola germenul. De aceea tratamentul se ncepe cu Penicilin G (1 600 000 - 3 200 000 u./zi) sau cu Ampicilina (3 g/zi). n formele severe se prescrie asocierea Penicilin + Kanamicin sulfat (1 g/zi). Dac ameliorarea nu survine n 3 - 4 zile, tratamentul va fi schimbat. Dup ce se elimin posibilitatea unei tuberculoze, a unui neoplasm bronic sau empiem toracic, se administreaz asocierea Oxacilin (4 g/zi) + Gentamycin (240 mg/zi). Se mai poate folosi asocierea Meticilin (6 g/zi) sau Cloxacilin (4 g/zi) + Kanamicin sulfat (1 g/zi) sau Colistin (8 000 000 u./zi.). n lipsa acestora se asociaz Solvocilin sau Reverin (1,2 g/zi) + Kanamicin sulfat, sau Streptomicin (1 g/zi) sau Cloramfenicol (3 g/zi) + Kanamicin sulfat sau Streptomicin (1 g/zi). La btrni se administreaz de la nceput aceste asocieri: Penicilin G + Kanamicin sulfat (sau streptomicin), Ampicilina sau Tetraciclin injectabil (Reverin, Solvocilin). Dac nu se obine rezultate n 4 - 5 zile, se administreaz asocierea: Oxacilin + Genamycin; n cazuri uoare - Eritromicin (3 g/zi) sau Septrin (2 g/zi). n toate situaiile durata tratamentului va fi de cel puin 7 zile (10 - 14 zile). Bronhopneumoniile de supra-infecie cu piocianic - form foarte grav - se trateaz cu asocierea Carbenicilin (12 g/zi) + Gentamycin (24 mg/zi, timp de 7 - 14 zile, sau Colistin + Polimixin B.

ALTE PNEUMONII BACTERIENE

Pe lng penumopatiile penumococice, se ntlnesc i penumonii bacteriene cu sta-flococ, streptococ, bacii Friedlnder. Aceste pneumonii au cteva caractere comune: sunt secundare, aprnd ca o complicaie a unei prime boli; bacteriile ajung la plmni adeseori pe cale hematogen, pornind de la alte focare de infecie; forma pneumopatiei este de obicei de tip bronhopneumonie.

Pneumonia streptococic este o bronhopneumonie, secundar unei boli virotice (grip, rujeol) sau unei infecii streptococice (amigdalit, erizipel, scarlatina). Debutul este insidios, febra remitent, semnele fizice discrete. Caracteristic este apariia precoce a unui revrsat pleural, deseori hemoragie, care are tendina s se transforme n pleurezie purulent.

Tratamentul este cel prezentat la Bronhopneumonie.

Pneumonia stafilococica este o bronhopneumonie care complic uneori gripa sau ru-jeola. Alteori, apare secundar unei staflococii cutanate, osoase sau septicemiilor cu sta-filococ. Exist forme uoare, dar i forme foarte severe. n general domin dispneea, cia-noza, sputele mucopurulente galbene-verzui. Pot aprea n evoluia bolii infecii metas-tatice, abcese sau pleurezii purulente.

Gravitatea const i n posibilitate unei infecii cu stafilococ de spital, rezistent la majoritate antibioticelor.

Tratamentul este cel prezentat la Bronhopneumonie.

Pneumonia cu bacili Friedlnder este mai rar ntlnit, prezentndu-se fie ca o pneumonie, fie ca o bronhopneumonie. Apare de obicei la btrni, alcoolici i bolnavi tarai. Uneori se observ penumonii migrante, trecnd de la un lob la altul. Sputele sunt adesea hemoptoice, cianoza i dispneea intense, leucopenia obinuit. Tendina la cronicizare, apariia frecvent a complicaiilor supurative (abcese, broniectazie, empiem plural) i evoluia sever confer bolii un prognostic rezervat.

Tratamentul a fost prezentat la "Bronhopneumonie".

PNEUMOPATII ATIPICE

Definiie: pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare inflamatoare, datorite unor virusuri.

Etiopatogenie: cele mai cunoscute virusuri sunt: virusul gripal (pneumopatia gripal), virusul ornitozei (pneumopatia din ornitoz, a crei surs de infecie este reprezentat de diferite psri, porumbei, gini, papagali), adenovirusurile (pneumopatiile cu adenovi-rusuri), virusul care d pneumonia atipic virotic primar (virus necunoscut); agenul Eaton febra "Q" (pneumopatia din febra "Q", provocat de Rickettsia burnettii).

Anatomia patologic arat o inflamaie alveolar, dar n special leziuni interstiiale.

Simptomatologie: debutul este excepional brutal, de obicei insidios, cu tuse uscat, chinuitoare, nsoit mai trziu de expectoraie mucoas, uneori striat cu snge, febr (3 8 - 39), cefalee frecvent i astenie. n perioada de stare apar tuea, suprtoare i tenace, nsoit de expectoraie mucoas i uneori de vagi dureri toracice, febr neregulat cu frisoane i transpiraii, astenie i cefalee pronunate, facies palid. Semnele fizice sunt absente sau foarte discrete. Semnele radiologice sunt nete, n vdit contrast cu tabloul clinic discret. Cea mai caracteristic imagine este umbra hilar, care se ntinde ca un evantai cu margini difuze, neomogene, spre baze sau clavicule. Semnele biologice constau n leuco-penie, uneori cu mononucleoz (adeseori leucocitele prezint valori normale sau chiar uor crescute), viteza de sedimentare uneori crescut), reacii specifice virozelor (gripa, febra "Q" etc.).

Evoluia este benign, dar convalescena lent: temperatura coboar la normal n 10 -l5 zile, semnele radiologice persistnd cteva sptmni, iar astenia un timp ndelungat.

Complicaiile se datoresc virusului (meningite, encefalite, anemii hemolitice) i suprainfecii bacteriene, realiznd o pneumonie mixt.

Diagnosticul se bazeaz pe debutul insidios, cu febr i tuse iritativ persistent, semne fizice discrete i imagine radiologic particular.

Tratamentul igienodietetic i simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii. Antibioterapia se recomand n suprainfecii bacteriene. (Tetraciclin sau Septrin). Pneumonia gripal rspunde la tratamentul cu chinin, Acid acetilsalicilic i Vit. C. Administrarea Polidinului (Omnadin) este controversat. n pneumoniile din ornitoz (gravitate variat, uneori cazuri mortale), sunt eficiente tetracilinele, Streptomicina i Septrinul; n febra Q (deseori se vindec spontan) - tetracilinele i Cloramfenicolul; n micoplasme (agentul Eaton) care adeseori se vindec spontan. Tetraciclina sau Septrinul influeneaz nu numai suprainfecia, dar i procesul interstitial (micoplasme, rickettsii).

PAGE 6