ENDOCARDITA INFECTIOASA CURS STUDENTI AN IV-Dr. Maria Florescu

Definitie.

Afectiune grava, cu mortalitate ce poate ajunge la 25%, determinata de grefarea microorganismelor patogene la nivelul endocardului valvular (rar si la nivelul altor structuri, ex DSV, DSA, cordajelor sau peretelui ventricular); afectarea endoteliului vascular (ex. Coarctatia de aorta) poarta numele de endarterita infectioasa. Rezultatul este aparitia unei leziuni anatomo-patologica specifica - vegetatia valvulara - , urmata de distructii structurale si functionale locale (leziuni ulceroase/abcese) si de emboli sistemice; Etiologie diversa, cel mai frecvent bacteriana. Epidemiologie.

Incidenta diferita, aprox 1.7-6.2/100000 persoane/an, creste cu varsta

Varsta medie: 50 65 de ani, B:F= 2:1, varstnici x4 mai frecventa Persoane susceptibile: consum de droguri iv (cea mai mare incidenta), imunosupresie, DZ, igiena dentara precara, hemodializa, valvulopatii;

70-75% din cazuri apar pe leziuni cardiace preexistente: leziuni valvulare degenerative (au luat locul leziunilor reumatismale), proteze valvulare, dispozitive intracardiace Clasificare. Formele multiple de EI cu etiologie si modalitate de prezentare clinica si prognostic diferit sunt prezentate in tabelul 1.Tabel 1. Clasificarea EI (preluat din Guidelines of prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, 2009)EI in functie de localizare si de prezenta sau absenta materialului intracardiac 1. EI pe valve native cord stang

2. EI pe proteze valvulare cord stang

Precoce < 1 an de la interventie

Tardiva > 1 an de la interventie

3. EI pe cordul drept 4. EI pe dispositive intracardiace (pacemaker sau defibrilatoare interne)

EI in functie de modalitatea de infectare 1. In functie de sistemul de sanatate Nosocomial (pacient internat cu >48 ore de la aparitia tabloului de EI)

Non-nosocomial (tablou de EI la un pacient internat 6 luni de la episodul anterior de EI sau infectare cu un nou germene)

Etiologie. 1. EI pe valve native

Cele mai frecvente forme de EI apar pe valve native cu leziuni anterioare, cea mai frecventa patologie fiind prolapsul de valve mitrala asociat cu insuficenta mitrala semnificativa. In prezent, ponderea leziunilor reumatismale este in scadere, luandu-le locul leziunile degenerative aortice sau mitrale la varstnici. Maladiile cardiac congenitale pot duce la aparitia EI in 6-14% din cazuri: bicuspidia aortica, persistenta de canal arterial, defectul septal ventricular, tetralogia Fallot. O alta forma de leziune cardiaca preexistenta este cardiomiopatia hipertrofica obstructive, care dorita patologiei specifice poate duce la aparitia EI pe valve mitrala in 5% din cazuri. Germeni implicati1. Steptococii (33% din EI). Sp Viridans: cel mai frecvent tip de Sp (75%), localizati la nivelul florei ubicuitare orofaringiana/gastrica); patogenitate slaba, adera la endocardul valvular. Exista subtipuri speciale (Sp milleri frecvent abcese);

Sp de tip D: non-enterococi: Sp bovis frecvent la persoanele varstnice cu neoplasm de colon Enterococci: Sp faecalis frecvent la femeile cu patologie uro-genitala sau barbatii cu adenoma de prostate Sp pneumoniae: rar, tablou clinic grav cu pneumonie, meningita, EI (cunoscut sub numele de sindormul austriacului); frecvent la bolnavi imunodeprimati, alcoolism; 2. Stafilococii (34% din EI, depasind in present EI cu streptococci) Sf coagulazo-pozitivi: Sf aureus, frecvent de la infectii cu punct de plecare in piele, oase, ochi, articulatii, SNC; determina EI pe valve native fara leziuni preexistente datorita patogenitatii crescute; Sf coagulazo-negativi: Sf epidermidis; determina EI pe proteze valvulare

EI cu stafilococ la utilizatorii de droguri iv reprezinta o forma particulara de EI cu stafilococ, frecvent este afectat cordul drept (tricuspida, pulmonara sau valvei Eustachio); evolutie relative buna, cu raspuns la tratament antibiotic daca este afectat doar cordul drept; prognostic sever daca este afectat si cordul stang (mitrala 30% sau aortica 10%).

3. Bacilii gram negativi Grup HACEK (Haemophillus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) produc EI in 0.1-3.6%, cresc foarte lent pe unele culturi. Grup non- HACEK (Enterobacteriacee Salmonell, Shigella, E colli), produc EI in aprox 2% din cazuri, cu evolutie grava frecvent spre insuficienta cardiaca, cu mortalitate foarte mare (60-80%), determinand vegetatii de mari dimensiuni cu risc emboligen mare. 4. Pseudomonas: EI apare frecvent la utilizatorii de droguri iv, determina vegetatii mari cu distructii locale improtante si cu risc emboligen foarte mare, au raspuns redus la trtament, 5. Fungi.

Candida, Aspergillus EI frecvent la bolnavii cu abuz de droguri iv, determina vegetatii mari cu risc emboligen crescut6. EI cu hemoculturi negative Frecventa intre 2.5 si 31% ; avand ca principal cauza tratamentul anterior cu antibiotic; pot fi implicate si alte cause: germeni cu virulenta scazuta (HACEK), germeni atipici sau intracelulari (Spirochete, Ricketsii, chlamidii, fungi, germeni cu crestere lenta) sau endocardita abacteriana (Liebman Sacks). 2. EI pe proteze valvulare - 7 si 25% din cazurile de EI, cu afectarea atat a valvelor metalice cat si a celor biologice in proportii egale. EI precoce: < 1 an de la interventia chirurgicala, determinata cel mai frecvent de Sf coagulazo negativi (30%), Sf coagulazo pozitivi (20%) sau fungi. EI tardiva: > 1 an, cu etiologie similara EI pe valve native.3. EI pe dispositive intracardiace Frecventa in crestere prin utilizarea din ce in ce mai mare a PMK sau defibrilatoarelor implantabile. Culturi positive din materialul prelevat de pe electrozi; predomina Sf auriu si coagulazo-negativi.