c5 + c6- endocardita,pericardita,cmh.ppt

60
1 ENDOCARDITA BACTERIANĂ ENDOCARDITA BACTERIANĂ Definiţia Endocardita infecţioasă se caracterizează prin inflamaţia valvelor, endocardului sau a endoteliului vascular determinată de bacterii, virusuri sau fungi.

Upload: andreea-matei

Post on 14-Jan-2016

86 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

11

ENDOCARDITA BACTERIANĂENDOCARDITA BACTERIANĂ ENDOCARDITA BACTERIANĂENDOCARDITA BACTERIANĂ

Definiţia

Endocardita infecţioasă se caracterizează prin inflamaţia valvelor, endocardului sau a endoteliului vascular determinată de bacterii, virusuri sau fungi.

Page 2: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

22

Continuă să rămână o afecţiune severă, cu morbiditate ridicată.

Creşterea incidenţei din ultimii ani se explică prin: • creşterea ratei de supravieţuire a copiilor cu MCC• utilizarea pe termen lung:

a cateterelor venoase centrale, a cateterelor intracardiace, a p.e.v. pentru administrarea medicamentelor,

• utilizarea de material prostetic şi a valvelor. • deficite imunologice (la copiii fără malformaţii de cord), • RAA.

EpidemiologieEpidemiologie

Page 3: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

33

Etiologia

streptococul viridansstreptococul viridans (50% din cazuri), (50% din cazuri), stafilococstafilococ (30%) (30%),, fungifungi (10%). (10%). Endocardite cu Endocardite cu hemoculturi negativehemoculturi negative == 10% din cazuri. 10% din cazuri.

Poarta de intrare :Poarta de intrare :• focare dentare, extracţiilor dentare;focare dentare, extracţiilor dentare;• infecţii în sfera ORL sau amigdalectomie;infecţii în sfera ORL sau amigdalectomie;• infecţii cutanate infecţii cutanate :: impetigo, panariţiu, eritem fesier impetigo, panariţiu, eritem fesier

suprainfectat;suprainfectat;• infecţii postoperatorii infecţii postoperatorii • după manevre de reanimare prelungită.după manevre de reanimare prelungită.

Page 4: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

PatogeniaPatogenia endocardita infecţioasă survine

atunci când suprafaţa valvulară sau a comunicării anormale şi-a pierdut integritatea;

Prezenţa acestor leziuni la nivelul valvelor poate duce la • insuficienţe valvulare, • embolie cerebrală sau sistemică. Semnele clinice de embolie

sociază: • durere, • compromiterea perfuziei extremităţilor, • disfuncţie renală, • artralgii, • semne neurologice de focar.

curgerea sanguină turbulentă leziuni în pereţii cordului cu apariţia unor depozite de fibrină şi formare de trombi.

bacteriile circulante sunt prinse la nivelul acestor trombi unde dezvoltă colonii greu accesibile mecanismelor de fagocitoză şi acţiunii antibioticelor.

Page 5: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

55

• are are evoluţie lentăevoluţie lentă. . • vvegetaţiile se grefează pe leziuni cardiace preexistente cu egetaţiile se grefează pe leziuni cardiace preexistente cu

formarea unor formarea unor mase fibrino-leucocitare bogate în germenimase fibrino-leucocitare bogate în germeni, , ((microabcesemicroabcese)) friabilefriabile ce pot genera embolii septice. ce pot genera embolii septice.

Anatomia patologica

Forma vegetantă Forma vegetantă

Forma mutilantăForma mutilantă

Se descriu 2 forme: Se descriu 2 forme:

• are o are o evoluţie acutăevoluţie acută,, • poate afecta şi valve poate afecta şi valve indemne (indemne (anterior sănătoaseanterior sănătoase)). . • Leziunile sunt Leziunile sunt ulcero-vegetanteulcero-vegetante şi evoluează cu: şi evoluează cu:

distrugeri valvulare, distrugeri valvulare, rupturi de cordaje tendinoase, rupturi de cordaje tendinoase, perforaţiiperforaţii..

Page 6: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

66

Tabloul clinic

Debutul poate fi:poate fi: zgomotos, acut,zgomotos, acut, agentul etiologic este agentul etiologic este stafilococul aureustafilococul aureu

şi şi subacut subacut în caz de în caz de streptococ viridansstreptococ viridans. .

În În perioada de stare se remarcă: se remarcă:• febră febră neregulată asociată cu neregulată asociată cu frisonfrison, , transpiraţiitranspiraţii;;• stare generală alteratăstare generală alterată, ,

astenie, astenie, anorexie, anorexie, mialgii, mialgii, artralgii, artralgii, vărsături;vărsături;

• splenomegaliesplenomegalie (în 70-80% din cazuri); (în 70-80% din cazuri);

Page 7: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

77

Tabloul clinic (2)

În În perioada de stare se decelează: se decelează:• manifestări cutanatemanifestări cutanate: :

purpură, purpură, eritem, eritem, noduli Osler, noduli Osler, paloare cu tentă pătată, paloare cu tentă pătată, hipocratism digital;hipocratism digital;

- - Apariţia unor sufluri noiApariţia unor sufluri noi• modificarea suflurilor cardiace preexistentemodificarea suflurilor cardiace preexistente

primul semn de alarmă cu mare valoare diagnostică. primul semn de alarmă cu mare valoare diagnostică. Suflurile pot fi mai Suflurile pot fi mai estompateestompate sau mai sau mai intenseintense decât anterior; decât anterior;

• hemiplegie acutăhemiplegie acută

Page 8: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

88

Investigaţii paraclinice

Investigatiile biologice şi paraclinice relevă: Investigatiile biologice şi paraclinice relevă: HL: HL: leucocitoză cu polinucleozăleucocitoză cu polinucleoză; ; VSH > 50mmVSH > 50mm la 1 oră; la 1 oră; Ex urina: Ex urina: hematurie microscopicăhematurie microscopică; ; Hemoculturile Hemoculturile (recoltate în puseu febril) sunt (recoltate în puseu febril) sunt pozitivepozitive în 80- în 80-

90% din cazuri.90% din cazuri. EKG: prezintă rareori modificări, chiar în caz de abcese prezintă rareori modificări, chiar în caz de abcese

miocardice sau infarcte miocardice (confirmate necroptic).miocardice sau infarcte miocardice (confirmate necroptic). Ecocardiografia

• permite (în peste 50% din cazuri), permite (în peste 50% din cazuri), vizualizarea vizualizarea vegetaţiilorvegetaţiilor (cu dimensiuni mai mari de 2 mm) frecvent (cu dimensiuni mai mari de 2 mm) frecvent situate în cordul stâng. situate în cordul stâng.

• Se pot evidenţia:Se pot evidenţia: mutilări ale valvelormutilări ale valvelor aortice sau mitrale, aortice sau mitrale, îngroşări ale valvelorîngroşări ale valvelor, , rupturi de cordajerupturi de cordaje..

Page 9: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv1. Pacient cu:

• Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscuţi ca ag etiologici (+)

• vizualizarea ecografică a vegetaţiei• bolnav cu sau fara boală structurală de inimă.

2. Pacient cu:• Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscuţi ca ag.

etiologici, • fără vizualizarea ecografică a vegetaţiei dar • cu:

febră, oboseală, dureri articulare sau artrită, manipulare stomatologică recentă, date de laborator sugestive (VSH, hematurie) sau date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate,

hepatosplenomegalie, fenomene embolice)

Page 10: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

Diagnostic pozitiv (2)Diagnostic pozitiv (2)

3. Pacient cu:• Una sau mai multe hemoculturi pozitive care însoţesc • febra,• boala congenitală de cord sau altă afecţiune cardiaca

structurala,• fără (aparent) altă sursă de infecţie

4. Pacient cu:• Febră (+)• boală congenitală de cord sau altă boală structurală, • vizualizarea echografică a vegetaţiei, • fenomene embolice sau ambele, • dar fără hemoculturi pozitive.

Page 11: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1111

Page 12: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1212

Page 13: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1313

Page 14: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1414

Page 15: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1515

Page 16: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1616

Page 17: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

1717

PERICARDITA ACUTAPERICARDITA ACUTA PERICARDITA ACUTAPERICARDITA ACUTA

Page 18: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

DefiniţiaEste o inflamaţie acută localizată la nivelul

pericardului şi miocardului subiacent.

Page 19: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

bacterianăbacteriană produse de stafilococ, hemofilus, produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar);streptococ (mai rar);

virală virală (mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri); Echo, adenovirusuri);

TBCTBC : însămânţarea realizîndu-se pe cale limfatică; : însămânţarea realizîndu-se pe cale limfatică; RAA,RAA, uremică uremică ca şi complicaţie terminală a bolnavilor ca şi complicaţie terminală a bolnavilor

dializaţi; dializaţi; postpericardotomie.postpericardotomie.

EtiologiaEtiologia

Page 20: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

Tabloul Tabloul clinic este în funcţie de tipul anatomo-patologic

a. pericardita uscatăa. pericardita uscată asociază: • dispneedispnee + + • durere precordialădurere precordială + + • frecătură pericardicăfrecătură pericardică;;

b. pericardita lichidianăb. pericardita lichidiană evoluează cu: evoluează cu:• dureri precordialedureri precordiale + + • senzaţie de presiune toracicăsenzaţie de presiune toracică + + • dispneedispnee + + • zgomote cardiace asurzitezgomote cardiace asurzite. .

Cele două forme evoluează succesiv. Cele două forme evoluează succesiv. Odată cu apariţia lichidului dispare frecătura pericardică, Odată cu apariţia lichidului dispare frecătura pericardică, În formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de În formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponadă cu insuficienţă cardiacă acută;tamponadă cu insuficienţă cardiacă acută;

c. pericardita constrictivă.c. pericardita constrictivă. • 50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este 50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este

necunoscută; necunoscută; • clinic: clinic: hepatomegaliehepatomegalie, , jugulare turgescentejugulare turgescente, , cianozăcianoză, , puls puls

paradoxalparadoxal. . • Pot fi afectate şi valve anterior sănătoase.Pot fi afectate şi valve anterior sănătoase.

Page 21: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

Investigaţii paraclinice:

Radiografia toracică evidenţiază

• revărsat pericardic dacă sunt minim 50-100 ml, revărsat pericardic dacă sunt minim 50-100 ml, • conturul cordului şi al vaselor mari mai puţin nete.conturul cordului şi al vaselor mari mai puţin nete.• cardiomegalie cu aspect de „cord în carafă”.cardiomegalie cu aspect de „cord în carafă”.

Pericardită acută virală. Mărirea considerabilă a siluetei cardiopericardice realizând configuraţia de "cord în carafă"; unghiuri cardiofrenice obtuze.

Page 22: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

Investigaţii paraclinice:

EKGEKG:: în 90% din cazuri se decelează: în 90% din cazuri se decelează:

• tahicardie sinusală, microvoltaj al complexelor QRS,tahicardie sinusală, microvoltaj al complexelor QRS,• modificări ale undei T şi ale segmentului ST (datorită modificări ale undei T şi ale segmentului ST (datorită

ischemiei subepicardice). ischemiei subepicardice). • În funcţie de evoluţia segmentului ST şi a undei T se poate În funcţie de evoluţia segmentului ST şi a undei T se poate

stabili durata de evoluţie. Astfel :stabili durata de evoluţie. Astfel : stadiul I: debutul (faza de pericardită uscată) când apare : debutul (faza de pericardită uscată) când apare

durerea: supradenivelarea segmentului ST în toate durerea: supradenivelarea segmentului ST în toate derivaţiile !derivaţiile !

Stadiul II: : • normalizarea segmentului ST, normalizarea segmentului ST, • aplatizarea şi negativarea undei T,aplatizarea şi negativarea undei T,

Stadiul III = inversarea undei T, = inversarea undei T, Stadiul IV = normalizarea undei T (după săptămâni sau = normalizarea undei T (după săptămâni sau

luni de evoluţie).luni de evoluţie).

Page 23: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

2323

Investigaţii paraclinice:

Ecocardiografia Ecocardiografia 2D2D - precizează existenţa - precizează existenţa şi cantitatea de lichid pericardic.şi cantitatea de lichid pericardic.

Puncţia pericardicăPuncţia pericardică este indicată numai în este indicată numai în caz de tamponadă cardiacă şi eventual caz de tamponadă cardiacă şi eventual pentru precizarea diagnosticului etiologic. pentru precizarea diagnosticului etiologic. Practic nu se recurge de rutină la puncţia Practic nu se recurge de rutină la puncţia pericardică pericardică

Page 24: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Cu alte afecţiuni ce se manifestă prin Cu alte afecţiuni ce se manifestă prin durere toracică:durere toracică:• frecătura pleuralăfrecătura pleurală• şocul cardiogenşocul cardiogen• cardiomegaliilecardiomegaliile din malformaţiile din malformaţiile

congenitale congenitale

Page 25: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

2525

TAMPONADA CARDIACĂ

Triada Beck: - hipotensiune arterială severă

- stază venoasă sistemică

- cord mic, liniştit (fără hiperpulsatilitate)

Insuficienţa cardiacă hipodiastolică:

- sindrom lichidian pericardic

- hepatomegalie de stază

- jugulare intens turgescente

- tahicardie importantă

- hipotensiune arterială

- puls paradoxal (Kussmaul)

Page 26: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

2626

Page 27: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

2727

EKG - PERICARDITAEKG - PERICARDITA

Page 28: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

2828

EcoEco: Pericardită lichidiană

Page 29: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

2929

Page 30: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3030

Page 31: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3131

Page 32: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3232

Page 33: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3333

Page 34: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3434

Importanţa diagnosticului diferenţial Importanţa diagnosticului diferenţial rezulta din:rezulta din:

varietatea de tablouri clinice ale miocarditei, de la formele asimptomatice/paucisimptomatice la cele cu insuficienţă cardiacă severă sau moarte subită

posibilitatea aplicării unei strategii terapeutice utile în unele forme etiologice de miocardită (ex.: miocardită cu celule gigante, boala Lyme, boala Chagas)

evaluarea prognosticului (în special în formele extinse, cu insuficienţă cardiacă progresivă sau cele care evoluează către CMD

Page 35: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3535

diferenţierea de cea mai frecventă patologie cardio-vasculară a bărbatului în decada a V-a şi a a VI-a de viaţă şi anume ischemia miocardică

vârsta medie a pacienţilor cu miocardită limfocitară este de 42 ani, iar a celor cu miocardită cu celule gigante este de 58 ani

aspecte farmacologice legate de medicamente uzuale în insuficienţa cardiacă (ex.: riscul crescut de toxicitate digitalică la pacienţi cu miocardită şi insuficienţă cardiacă); “sensibilitatea” acestora la droguri inotrop negative cum ar fi betablocantele, etc

Page 36: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3636

aspecte referitoare la morbiditate/mortalitate “Myocarditis Treatment Trial” a arătat o mortalitate de 20% la 1 an şi de 56% la 4 ani la pacienţi cu miocardită şi insuficienţă cardiacă simptomatică la prezentare şi cu o FE mai mică de 45%

la pacienţii cu miocardită cu celule gigante netrataţi, media de supravieţuire a fost de doar 5,5 luni, iar la 1 an mortalitatea a fost de 80% (inclusiv pacienţii cu transplant)

rata mortalităţii la 1 an în cardiomiopatia postpartum

a fost în mare de 50%

mortalitatea cumulată la 5 ani a fost de 55% cauza

predominentă fiind insuficienţa cardiacă progresivă

Page 37: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3737

Dacă în 1837 când s-a introdus termenul de “miocardită” definit ca proces inflamator sau degenerativ al cordului, diagnosticul se punea post-mortem, în prezent există criterii hibride, clinice, de laborator, imagistice şi bioptice care permit un diagnostic cert şi rapid.

Standardul de aur “biopsia endo-miocardică” şi criteriile histologice Dallas asigură acurateţea diagnosticului.

Limitarea valorii diagnosticului este determinată de afectarea parcelară în procesul inflamator a miocardului, ceea ce face ca senzitivitatea BEM să fie de 35-50%.

Page 38: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3838

Criterii extinse de diagnostic al miocarditeiCriterii extinse de diagnostic al miocarditei

Categoria I:

Simptome clinice

a. insuficienţa cardiacă

b. dispnee de efort/astenie

c. palpitaţii

d. presincopă/sincopă

e. durere toracică

f. febră, prodrom viral

Page 39: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

3939

Categoria II:

Evidenţă de alterări cardiace structurale/funcţionale, în absenţa ischemiei miocardice

- dovezi echocardiografice (anomalii de kinetică parietală regională, dilataţie cardiacă, hipertrofie cardiacă regională, etc)

- enzime cardiace crescute

- troponină crescută

- imagistică scintigrafică Indium-111 antimiozină

- coronarografie normală sau scintigrafie de perfuzie miocardică fără anomalii de perfuzie

Page 40: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4040

Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-CScintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-C

A, C: Creşterea captării la nivelul septului interventricular (fixarea anticorpilor monoclonali în miocardită la nivelul inflamaţiei).

Scintigrafie cu Tc-99 tetrofosminScintigrafie cu Tc-99 tetrofosmin: B: reducerea perfuziei la nivelul septului interventricular.

Page 41: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4141

Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-CScintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-C

Creşterea captării la nivelul procesului inflamator datorită anticorpilor monoclonali în miocardită.

Page 42: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4242

Categoria III: Rezonanţă magnetică nucleară

- semnal miocardic T2 crescut pe secvenţa de

recuperare a inversiunii

- creşterea întârziată a contrastului la administrarea Gadolinium – DTPA

Categoria IV: BEM – histologie şi analiză moleculară

- citerii histologice Dallas

- prezenţa genomului viral prin PCR sau hibridizare

în situ

DiagnosticulDiagnosticul de miocardită este foarte probabil

dacă sunt prezente 3 sau mai multe criterii.

Page 43: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4343

RMN RMN în miocardită

A: fără contrast

B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul

septului interventricular şi apexului.

Page 44: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4444

RMN RMN în miocardită

A fără contrast:

B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul apexului.

Page 45: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4545

BEMBEM: A: aspect normal

B: infiltrat limfocitar şi necroză miocitară

(aspect de miocardită)

Page 46: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4646

BEMBEM: A: miocardită cu celule gigante

B: miocardită cu celule gigante (infiltrat inflamator cu

celule gigante multinucleate şi necroză miocitară)

Page 47: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4747

ExplorareExplorare SensibilitatSensibilitatee

SpecificitatSpecificitatee

EKGEKG (modificări ST-T, bloc a-v, etc)(modificări ST-T, bloc a-v, etc)

Aritmii Aritmii supraventriculare/ventricularesupraventriculare/ventriculare

47%47% ??

TroponinaTroponina >> 0,1 mg/ml 0,1 mg/ml 34-53%34-53% 89-94%89-94%

CK-MBCK-MB 6%6%

AnticorpiAnticorpi anti virus sau antimiozină anti virus sau antimiozină 25-32%25-32% 40%40%

ScintigrafieScintigrafie cu Indium 111 cu Indium 111 antimiozinăantimiozină

85-91%85-91% 34-53%34-53%

EchoEcho 69%69% ??

RMNRMN 86%86% 95%95%

BEMBEM (criterii Dallas) histologie (criterii Dallas) histologie 35-50%35-50% 78-89%78-89%

BEM BEM (genomul viral prin PCR)(genomul viral prin PCR) 38-65%38-65% 80-100%80-100%

Sensibilitatea şi specificitatea metodelor de Sensibilitatea şi specificitatea metodelor de diagnostic al miocarditelordiagnostic al miocarditelor

Page 48: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4848

Diagnostic diferenţial al miocarditelor după Diagnostic diferenţial al miocarditelor după modalităţile de prezentare modalităţile de prezentare

formele asimptomatice/paucisimptomatice

fără manifestări de disfuncţie ventriculară sau acestea sunt mascate de boala acută febrilă (“flu-like syndrome”)

tahicardie discordantă cu febra, persistentă şi în repaus, tahiaritmii/bradiaritmii (rar)

asociază simptome comune: febră, stare de rău, astenie, artralgii, mialgii, erupţii cutanate

DD cu - pneumonia virală - traheobronşita acută virală - RAA cu cardită

- boli de colagen – la debut

Page 49: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

4949

Formele de miocardită cu durere/disconfort toracicFormele de miocardită cu durere/disconfort toracic

Durerea toracică în miocardită poate fi expresia unei:

- pericardite asociate- coronarite virale/vasospasm coronarian

Myocarditis Trial: 35% din pacienţii cu miocardită şi insuficienţă cardiacă asociază durere toracică.

DD cu ischemia miocardică

Elemente comune:Elemente comune: - durerea de tip anginos- modificări ST-T- creşteri ale izoenzimelor cardiace

- anomalii de kinetică parietală- “predilecţie” pentru sexul masculin

Page 50: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5050

Forma de miocardită cu sindrom de infarct miocardic acut:

- tablou clinic, enzimatic şi EKG comun- modificări ecografice caracteristice IMA- coronarografie normală- absenţa factorilor de risc pentru ateroscleroză - absenţa unor anomalii hemato-

reologice(trombofilie, deficit de proteină C, S, antitrombină III, etc)

Substrat anatomopatologic:

- coronarită virală + vasospasm în miocardită- tromboză/embolie coronariană în ischemie

Diagnostic de certitudine BEM + genom viral PCR

Page 51: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5151

DD al miocarditei cu CMD ischemică Elemente comune:Elemente comune: - cardiomegalia

- insuficienţa cardiacă congestivă

Pledează pentru miocardită:Pledează pentru miocardită:

- apariţia la persoane tinere, fără antecedente ischemice, la scurt timp (câteva luni – 1-2 ani) după un

episod viral, a unei insuficienţe cardiace congestive, progresive

- deteriorarea progresivă a parametrilor de funcţie

ventriculară, în ciuda tratamentului standard de IC

- absenţa leziunilor la coronarografie

- scintigrafia cu Indiu, - RMN, - BEM – cu modificări

sugestive de miocardită

Page 52: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5252

RMNRMN: Contrast cu Gadolinium

Hiperaccentuare tardivă postero-inferioară (infarct miocardic postero-inferior)

şi anterior întinsă (infarct anterior)

Page 53: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5353

DD al miocarditei cu CMD alcoolică

Elemente comune:Elemente comune: - predilecţie pentru sexul masculin (relativ tineri, decada a 5-a)- fără istoric de ischemie- consum semnificativ de alcool- tablou clinic de cardiomegalie cu insuf. cardiacă congestivă- absenţa leziunilor la coronarografie- parametri eco asemănători: cardiomegalie globală,

hipokinezie difuză, FE , trombi intracavitari, regurgitare MI, tricuspidiană, etc

Elemente distinctive:Elemente distinctive:- stigmate de consum de alcool: polineuropatie, hepatopatie

alcoolică, pancreatită, tulburări psihice- potenţial reversibil la încetarea consumului de alcool- biologic: - gamma GPT

- enzimelor de citoliză hepatică- VEM (macrocitoză)

Page 54: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5454

Scintigrafie de perfuzieScintigrafie de perfuzie miocardicămiocardică

Dilataţie importantă VS fără anomalii semnificative de perfuzie miocardică (CMD idiopatică).

Page 55: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5555

DD al miocarditei cu CMD peripartum

- apare în ultimul trimestru de sarcină sau la cel mult 6 luni după naştere, la femei peste 30 ani, cu sarcini gemelare, predominent la rasa neagră

- tablou clinic: cardiomegalie cu insuficienţă cardiacă congestivă – în 50% din cazuri dispare după naştere, restul au evoluţie către IC progresivă

BEM: leziuni de miocardită!

DD al miocarditei cu CMH- este rezervat formelor de miocardită acută parcelară

ce afectează predominent SIV.Eco: îngroşarea SIV (prin infiltrat inflamator) +

hiperkinezie.

Page 56: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5656

Eco cordEco cord: Îngroşare marcată a septului interventricular

(CMH septală) şi a pereţilor VS (CMH)

Page 57: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5757

Scintigrafie de perfuzieScintigrafie de perfuzie miocardicămiocardică

Îngroşare marcată cu hipercaptare apicală (aspect de cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă).

Page 58: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5858

DD al miocarditei cu CMR- amiloidoza- hemocromatoza (afectare hepatică, pancreatică)- sarcoidoză (afectare pulmonară, ganglionară, sistemică)- glicogenoza- fibroza endomiocardică- fibroelastoza

Elemente comune:Elemente comune:- tablou clinic de insuficienţă cardiacă congestivă cu

cardiomegalie

Elemente distinctive:Elemente distinctive:- EKG – unde QS ample în precordiale- Eco – dilataţie biatrială, ventriculi normali sau uşor măriţi,

cu pereţi groşi, SIV “scânteietor”, etc- BEM- biopsia de mucoasă rectală (pentru amiloid), hepatică

(pentru hemocromatoză)

Page 59: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

5959

BEMBEM: A: sarcoidoză cardiacă: granulom cu celule gigante fără

necroză miocitară

B: sarcoidoză cardiacă granulom folicular

Page 60: C5 + C6- Endocardita,Pericardita,CMH.ppt

6060

DD al miocarditei cu pericardita

Foarte util examenul echocardiografic:- cavităţi cardiace normale- kinetică normală- lichid pericardic- răsunetul lichidului asupra umplerii diastolice ventriculare

Pericardita exudativăPericardita exudativă- tablou clinic de insuficienţă cardiacă hipodiastolică- lipsesc semnele radiologice de stază pulmonară

Tamponada cardiacăTamponada cardiacă- tablou clinic grav, deteriorare hemodinamică rapidă- eco: - colaps diastolic VD

- lipseşte de regulă cardiomegalia- prezenţa lichidului pericardic

- puncţia pericardică evacuatorie