encefalopatia · 2020. 7. 8. · protocol clinic naţional „encefalopatia hepatică la adult”,...

Chişinău 2009

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ LA ADULT

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 170 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Encefalopatia hepatică la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Țurcan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iuliana Lupașco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Adela Țurcanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Valeriu Istrati Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................5

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................5

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................5A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................5A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................6A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................8A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................8

B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................9B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ..................................................................................................................9B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog) .............................................11B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................13

C.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ŞI DE TRATAMENT ÎN EH ................................................................16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................17C.2.1. Clasificarea EH ..............................................................................................................................................17C.2.2. Factorii precipitanţi ai EH .............................................................................................................................18C.2.3. Screening-ul EH ............................................................................................................................................19C.2.4. Conduita pacientului cu EH...........................................................................................................................19

C.2.4.1. Anamneza ...............................................................................................................................................19C.2.4.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................20C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice .......................................................................................................................21

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice ..............................................................................................21C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor diagnostice specifice ale EH ................................................23

C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice ...............................................................................................................23C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale ..........................................................................................................23C.2.4.3.2.3. Metodele de laborator ............................................................................................................24

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial .........................................................................................................................24C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................25C.2.4.6. Tratamentul EH .....................................................................................................................................25

C.2.4.6.1. Modificările de comportament .......................................................................................................26C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă în EH......................................................................................................27C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificial ...............................................................................................................30C.2.4.6.4. Intervenţiile chirurgicale ................................................................................................................30

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor .....................................................................................................................30C.2.5. Stările de urgenţă ...........................................................................................................................................31


4

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................32

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................32D.2. Secţiile / instituţiile consultativ-diagnostice ....................................................................................................32D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............33D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane .................................................................................................................................34

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .........................................35

ANEXE.........................................................................................................................................................................37Anexa 1. Test de unire a cifrelor...............................................................................................................................37Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH..........................................................................................................................41

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................43


5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American

Association for the Study of the Liver Diseases) CH ciroză hepaticăEEG electroencefalogramăEcoEG ecoencefalogramăEH encefalopatie hepaticăEHL encefalopatie hepatică latentăi.m. intramusculari.v. intravenossol. soluţie

PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr. 4 şi ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind encefalopatia hepatică la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extras din protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără modificări de structură, numeraţie capitole, tabele, figuri, casete etc.), în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatică• Fazele bolii: activă şi neactivă.• Stadiile bolii: subcompensată, decompensată.• Complicaţiile: encefalopatia hepatică.

Exemple de diagnostic clinic:

• Ciroza hepatică de etiologie virală B, AgHBe negativă, macronodulară, faza neactivă, subcompensată, evoluţie stabilă, Child-Pugh A (6 puncte), encefalopatie hepatică latentă.

• Ciroza hepatică etilică, micronodulară, faza activă, evoluţie lent progresivă, decompensată, Child-Pugh B (10 puncte), encefalopatia hepatică, stadiul II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K74.0 Fibroza hepaticăK74.3 Ciroza biliară primitivăK74.4 Ciroza biliară secundarăK74.5 Ciroza biliară fără precizareK74.6 Ciroza ficatului (alte şi neprecizate)K70.3 Ciroza alcoolică a ficatuluiK71.7 Afectarea toxică a ficatului cu fibroză şi ciroză


6

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog, în lipsa lor – internist); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastroenterolog, hepatolog);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti); • secţiile de gastroenterologie şi de hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi

republicane (gastroenterologi, hepatologi).Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori măsurile profilactice în prevenirea, apariţia şi în progresia rapidă a encefalopatiei hepatice la pacienţii cu CH.

2. A ameliora depistarea EH în stadiile iniţiale.

3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului acordat pacienţilor cu EH.

4. A spori numărul de pacienţi cu CH, la care EH este controlată adecvat.

A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009

A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2011


7

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doc-tor habilitat în medicină, profesor universitar

şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Teste-miţanu”, specialist principal gastroenterolog-hepatolog al Ministerului Sănătăţii

Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în me-dicină, conferenţiar cercetător

cercetător coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, ca-tedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Lupaşco Iulianna, doctor în me-dicină, conferenţiar cercetător

cercetător ştiinţific superior, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţa-nu”

Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medi-cină

asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor în medicină

conferenţiar, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nico-lae Testemiţanu”

Dr. Berliba Elina, doctor în medi-cină

asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare

Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia Hepatologie, SCRCanţer Maria pacientă

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura

Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie

Asociaţia Medicilor de Familie

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Boli interne”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină


8

A.8. Definiţiile folosite în documentEncefalopatie hepatică: spectru de tulburări neuropsihice, potenţial reversibile, care se

dezvoltă în insuficienţa hepatice şi/sau a şuntului portosistemic; care are ca substrat perturbarea difuză a metabolismului cerebral, ca urmare a metabolizării insuficiente (insuficienţa hepatică) sau a ocolirii ficatului (şunturi portosistemice) de către produşii toxici azotaţi de origine intestinală, precum şi sub acţiunea altor substanţe cu efect neurotoxic. Asterixis, flapping tremor: mişcările de flexiune-extensiune în articulaţii, mai ales articulaţii carpiene şi metacarpiene, asociate cu mişcările laterale ale falangelor; mişcările asemănătoare cu bătăile aripilor în zborul unui fluture. Se demonstrează prin fixarea antebraţului şi prin hiperflexiunea dorsală a mîinii. Flapping tremor mai poate fi provocat prin hiperflexiunea piciorului pe gambă, prin imposibilitatea de a menţine buzele în poziţia de fluierat sau prin imposibilitatea menţinerii ochilor închişi. Nu este specific pentru EH. Apraxie: incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, în absenţa oricăror tulburări neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburări de sensibilitate, mişcări involuntare). Ataxie: tulburare de coordonare în mişcările voluntare (mai ales, ale membrelor), care se reflectă în mişcări nesigure, mers instabil; se pune în discuţie după (!) excluderea unui deficit motor, a tulburărilor de tonus şi a diskineziilor. Insuficienţă hepatică: sindrom care se dezvoltă în cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al căruia constă în insuficienţa hepatocelulară şi/sau hipertensiunea portală. Hipertensiune portală: reprezintă un sindrom clinic, cauzat de creşterea presiunii hidrostatice în sistemul venos portal (în normă – 5-10 mm Hg). Recomandabil : nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaţia epidemiologică La 70% dintre pacienţii cu CH este prezentă EH, cu grad divers de manifestare [3, 4, 8]. EH latentă este prezentă la 51%-62% dintre bolnavii de ciroză hepatică [2, 4, 11, 12, 13]. Circa 30% dintre cei cu CH decedează în sau prin EH severă [1, 5, 6]. EH dezvoltă circa 30-53% dintre pacienţii cu şunturi portocavale şi 24-39% – cu şunt splenorenal distal [4, 8, 10].


9

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

Ă

B.1

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă pr

imar

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rimar

ăPr

ofila

xia

prim

ară

în c

az d

e EH

pre

supu

ne d

epis

tare

a pr

ecoc

e şi

man

agem

entu

l ade

cvat

al p

acie

nţilo

r cu

ciro

ză

hepa

tică

com

pens

ată

de d

iferit

ă et

iolo

gie.

Măs

urile

pro

fi-la

ctic

e m

icşo

reaz

ă ris

cul d

e ap

ariţi

e şi

de

prog

resi

ei a

EH

[3

, 8, 9

].

Obl

igat

oriu

:•

Man

agem

entu

l ad

ecva

t al

pa

cien

ţilor

cu

C

H

com

pens

ată

(vez

i pro

toco

lul c

linic

naţ

iona

l Ciro

za

hepa

tică

com

pens

ată

la a

dult)

.•

Scre

enin

g-ul

EH

(tab

elul

3).

•In

form

area

pac

ienţ

ilor c

u ci

roză

hep

atic

ă de d

iferit

ă et

iolo

gie

refe

ritor

la fa

ctor

ii de

clan

şato

ri pe

ntru

EH

(c

aset

a 4)

.•

Profi

laxi

a fa

ctor

ilor p

reci

pita

nţi a

i EH

(cas

eta

4).

•M

odifi

cări

le d

e co

mpo

rtam

ent r

ecom

anda

te p

entru

pa

cien

ţi cu

CH

(ve

zi p

roto

colu

l cl

inic

naţ

iona

l C

iroza

hep

atic

ă co

mpe

nsat

ă la

adu

lt).

•Ev

itare

a ad

min

istră

rii

med

icam

ente

lor

seda

tive

(ben

zodi

azep

inel

or, b

arbi

turic

elor

etc

.) la

pac

ienţ

ii cu

CH

.•

Excl

uder

ea c

onta

ctul

ui c

u su

bsta

nţe

toxi

ce.

Rec

oman

dabi

l: •

Men

ţiner

ea m

asei

cor

pora

le o

ptim

e (I

MC

18,

5-

25,0

).1.

2. P

rofil

axia

secu

ndar

ăM

ăsur

ile p

rofil

actic

e m

icşo

reaz

ă ris

cul d

e ap

ariţi

e şi

de

prog

resi

e a

EH [3

, 8, 9

, 10,

14,

15]

.O

blig

ator

iu:

•Re

spec

tare

a măs

urilo

r gen

eral

e şi d

iete

tice (

case

ta 1

8).

•Pr

ofila

xia

fact

orilo

r pre

cipi

tanţ

i ai E

H (c

aset

a 4)

.1.

3. S

cree

ning

-ul

Dep

ista

rea

prec

oce

a EH

, la

paci

enţi

cu C

H, p

resu

pune

de

pist

area

EH

în st

adiu

l pre

clin

ic, l

aten

t şi n

eces

ită o

tac-

tică

activ

ă de

dia

gnos

ticar

e [1

, 2, 3

, 8, 1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Scre

enin

g-ul

ciro

zei h

epat

ice (

vezi

pro

toco

lul c

linic

na

ţiona

l Ciro

za h

epat

ică

com

pens

ată

la a

dult)

.•

Scre

enin

g-ul

EH

(tab

elul

3).


10

III

III

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea şi

confi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e EH

Dia

gnos

ticul

EH

se co

nfirm

ă prin

: dat

ele a

nam

nest

ice;

re-

zulta

tele

exa

men

ului

clin

ic; t

este

le p

siho

met

rice,

inve

sti-

gaţii

le in

stru

men

tale

şi d

e lab

orat

or [1

, 2, 3

, 8, 1

3, 1

4, 1

5].

EH e

ste

un d

iagn

ostic

de

excl

uder

e: s

impt

omat

olog

ia

neur

opsi

hică

a E

H n

eces

ită e

xclu

dere

a al

tor

cauz

e de

en

cefa

lopa

tie [1

, 3, 8

, 9, 1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

ele

4, 5

).•

Tabl

oul c

linic

rep

rezi

ntă

asoc

iere

a de

sem

ne

a 3

sin

droa

me

prin

cipa

le: 1

) sin

drom

ul d

e tu

lbur

ări n

e-ur

opsih

ice

– EH

pro

priu

(cas

eta

6); 2

) sin

drom

ul in

-su

ficie

nţei

hep

atoc

elul

are

acut

e sa

u cr

onic

e (c

aset

a 7)

; 3) s

indr

omul

de

hipe

rtens

iune

por

tală

(cas

eta

8).

Rec

oman

dabi

l: •

Eval

uare

a en

cefa

lopa

tiei h

epat

ice

prin

test

e ps

ihom

etric

e (c

aset

a 11

; ane

xa 1

).•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e (c

aset

a 9;

tabe

lele

1, 2

).•

Efec

tuar

ea d

iagn

ostic

ului

dife

renţ

ial c

u al

te

pato

logi

i (ca

sete

le 1

5; ta

belu

l 6).

2.2.

Lu

area

de

cizi

ei

vers

us

cons

ulta

ţia

spec

ialis

tulu

i şi

/sa

u sp

italiz

are

Sim

ptom

atol

ogia

neu

rops

ihic

ă a

EH e

ste

nesp

ecifi

că; î

n ca

zuri

dific

ile p

entru

dia

gnos

tic d

ifere

nţia

l est

e re

com

an-

dabi

lă c

onsu

ltaţia

neu

rolo

gulu

i.

•Se

reco

man

dă c

onsu

ltaţia

neu

rolo

gulu

i pen

tru d

ia-

gnos

tic d

ifere

nţia

l în

cazu

ri di

ficile

, la

paci

enţii

cu

EH.

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

a 16

).3.

Tra

tam

entu

l EH

3.1.

Tra

tam

entu

l nem

edic

a-m

ento

sO

ptim

izar

ea re

gim

ului

şi a

alim

enta

ţiei r

educ

e pr

ogre

sia

proc

esul

ui p

atol

ogic

în fi

cat ş

i pre

vine

apa

riţia

şi p

rogr

e-si

a EH

[1, 3

, 8, 1

4, 1

5].

Res

tricţ

ia p

rote

ică

alim

enta

ră fa

voriz

ează

evo

luţia

EH

[3,

8, 1

1, 1

4,15

].

Obl

igat

oriu

:•

Rec

oman

dăril

e pr

ivin

d m

odifi

căril

e de

com

porta

-m

ent a

l pac

ient

ului

cu

CH

(pro

toco

lul c

linic

naţ

io-

nal C

iroza

hep

atic

ă co

mpe

nsat

ă la

adu

lt).

•M

ăsur

i gen

eral

e şi

die

tetic

e în

EH

(cas

eta

18).

3.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos

este

indi

cat c

u sc

op d

e pr

ofi-

laxi

e şi

de

cont

rol a

l sem

nelo

r EH

, am

elio

rare

a st

ării

de

conş

tienţ

ă,

mic

şora

rea

prog

resi

ei E

H ş

i pre

veni

rea

sta-

diul

ui te

rmin

al a

l EH

[1, 3

, 8, 1

1, 1

3, 1

4, 1

5].

•Tr

atam

entu

l CH

de

bază

:

trata

men

te h

epat

opro

tect

or şi

ant

ifibr

otic

;

antio

xida

ntel

e;

β-ad

reno

bloc

ante

sau

inh

ibito

ri ai

enz

imei

de

conv

ersi

e;

Spiro

nola

cton

ă et

c. (p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal

Ciro

za h

epat

ică

com

pens

ată

la a

dult)

.


11

III

III

•Tr

atam

entu

l EH

:

diza

harid

e ne

abso

rbab

ile (L

actu

loză

).

antib

iotic

e ne

abso

rbab

ile (R

ifaxi

min

ă) sa

u m

ai

puţin

abs

orba

bile

;

amin

oaci

zi ra

mifi

caţi;

ente

roso

rben

ţi et

c. (t

abel

ul 7

).4.

Sup

rave

gher

eaSu

prav

eghe

rea s

e va e

fect

ua în

cola

bora

re cu

hep

atol

ogul

/ga

stro

logu

l.•

Frec

venţ

a şi

con

ţinut

ul c

ontro

lulu

i med

ical

dep

inde

de

stad

iul E

H (t

abel

ul 1

0).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u (h

epat

olog

/gas

trol

og)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rimar

ăPr

ofila

xia

prim

ară

în c

az d

e EH

pre

supu

ne d

epis

tare

a pr

ecoc

e şi

man

agem

entu

l ade

cvat

al p

acie

nţilo

r cu

ciro

ză

hepa

tică

com

pens

ată

de

dife

rită

etio

logi

e.

Măs

urile

pr

ofila

ctic

e di

min

ueaz

ă ris

cul d

e ap

ariţi

ei ş

i de

prog

resi

e a

EH [3

, 8, 9

].

Obl

igat

oriu

: •

Man

agem

entu

l ade

cvat

al p

acie

nţilo

r cu

CH

co

mpe

nsat

ă (v

ezi p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal C

iroza

he

patic

ă co

mpe

nsat

ă la

adu

lt)•

Mod

ifică

rile

de c

ompo

rtam

ent a

l pac

ienţ

ilor c

u C

H:

excl

uder

ea a

lcoo

lulu

i pen

tru p

acie

nţii

cu b

olile

he

patic

e cr

onic

e;

alim

enta

ţia ra

ţiona

lă;

evita

rea

adm

inis

trării

med

icam

ente

lor

seda

tive

(ben

zodi

azep

ine,

bar

bitu

rice

etc.

) la

paci

enţii

cu

CH

;

men

ţiner

ea m

asei

cor

pora

le o

ptim

e (I

MC

18,

5-

25,0

);

excl

uder

ea c

onta

ctul

ui c

u su

bsta

nţel

e to

xice

(c

aset

a 18

).•

Profi

laxi

a fa

ctor

ilor p

reci

pita

nţi a

i EH

(cas

eta

4).


12

III

III

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

Măs

urile

pro

filac

tice

dim

inue

ază

riscu

l de

apar

iţie

şi d

e pr

ogre

sie

a EH

[3, 8

, 9, 1

0, 1

4, 1

5].

Obl

igat

oriu

: •

Mod

ifică

rile

de c

ompo

rtam

ent (

case

ta 1

8).

•Pr

ofila

xia

fact

orilo

r pre

cipi

tanţ

i ai E

H (c

aset

a 4)

.

1.3.

Scr

eeni

ng-u

lD

epis

tare

a pre

coce

a EH

la p

acie

nţii

cu C

H p

resu

pune

de-

pist

area

EH

în st

adiu

l pre

clin

ic, l

aten

t şi n

eces

ită o

tact

ică

activ

ă de

dia

gnos

ticar

e [1

, 2, 3

, 8, 1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Scre

enin

g-ul

ciro

zei h

epat

ice

(vez

i pro

toco

lul c

linic

na

ţiona

l Ciro

za h

epat

ică

com

pens

ată

la a

dult)

.•

Scre

enin

g-ul

EH

(tab

elul

3).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea şi

confi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e EH

Dia

gnos

ticul

EH

se co

nfirm

ă prin

: dat

ele a

nam

nest

ice;

re-

zulta

tele

exa

men

ului

clin

ic; t

este

le p

siho

met

rice;

inve

sti-

gaţii

le in

stru

men

tale

şi d

e lab

orat

or [1

, 2, 3

, 8, 1

3, 1

4, 1

5].

EH e

ste

un d

iagn

ostic

de

excl

uder

e: s

impt

omat

olog

ia

neur

opsi

hică

a E

H n

eces

ită e

xclu

dere

a al

tor

cauz

e de

en

cefa

lopa

tie [1

, 3, 8

, 9, 1

5].

•A

nam

neza

(cas

etel

e 4,

5).

•Ta

blou

l clin

ic re

prez

intă

asoc

iere

a de s

emne

a 3

sin-

droa

me

prin

cipa

le: 1

) sin

drom

ul d

e tu

lbur

ări n

euro

-ps

ihic

e –

EH p

ropr

iu (c

aset

a 6)

; 2)

sind

rom

ul in

su-

ficie

nţei

hep

atoc

elul

are

acut

e sa

u cr

onic

e (c

aset

a 7)

; 3)

sind

rom

ul d

e hi

perte

nsiu

ne p

orta

lă (c

aset

a 8)

.•

Eval

uare

a en

cefa

lopa

tiei h

epat

ice

prin

test

e ps

iho-

met

rice

(cas

eta

11; a

nexa

1).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

oblig

ator

ii şi

rec

oman

da-

bile

(la

nece

sita

te) (

case

ta 1

0; ta

bele

le 1

, 2; c

ase-

tele

12-

14).

•Ef

ectu

area

dia

gnos

ticul

ui d

ifere

nţia

l cu

alte

pat

olo-

gii (

case

tele

15;

tabe

lul 6

).2.

2. L

uare

a de

cizi

ei v

ersu

s co

nsul

taţia

alto

r spe

cial

işti

şi/

sau

spita

lizar

e

Sim

ptom

atol

ogia

neu

rops

ihic

ă a

EH e

ste

nesp

ecifi

că; î

n ca

zuri

dific

ile p

entru

dia

gnos

tic d

ifere

nţia

l est

e re

com

an-

dabi

lă c

onsu

ltaţia

neu

rolo

gulu

i.

•Se

rec

oman

dă c

onsu

ltaţia

neu

rolo

gulu

i pe

ntru

dia

-gn

ostic

dife

renţ

ial î

n ca

zuri

dific

ile la

pac

ienţ

ii cu

EH

. •

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e sp

italiz

are

(cas

eta

16).

3. T

rata

men

tul E

H3.

1. T

rata

men

tul n

emed

ica-

men

tos

Opt

imiz

area

reg

imul

ui ş

i a a

limen

taţie

i dim

inue

ază

pro-

gres

ia p

roce

sulu

i pat

olog

ic în

fica

t şi p

revi

ne a

pariţ

ia ş

i pr

ogre

sia

EH [1

, 3, 8

, 14,

15]

.R

estri

cţia

pro

teic

ă al

imen

tară

favo

rizea

ză e

volu

ţia E

H [3

, 8,

11,

14,

15]

.

Obl

igat

oriu

:•

Rec

oman

dăril

e pr

ivin

d m

odifi

care

a de

com

porta

-m

ent a

l pac

ient

ului

cu

CH

(pro

toco

lul c

linic

naţ

io-

nal C

iroza

hep

atic

ă co

mpe

nsat

ă la

adu

lt).

•M

ăsur

ile g

ener

ale

şi d

iete

tice

în E

H (

case

ta 1

8).


13

III

III

3.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos

este

indi

cat c

u sc

op d

e: c

on-

trol a

l sem

nelo

r EH

; am

elio

rare

a s

tării

de

conş

tienţ

ă; d

i-m

inua

re a

pro

gres

iei E

H; ş

i pre

veni

re a

stad

iulu

i ter

min

al

al E

H [1

, 3, 8

, 11,

13,

14,

15]

.

•Tr

atam

entu

l CH

de

bază

:

trata

men

te h

epat

opro

tect

or şi

ant

ifibr

otic

;

antio

xida

nte;

β-ad

reno

bloc

ante

sau

inhi

bito

ri ai

enz

imei

de

conv

ersi

e;

Spiro

nola

cton

ă et

c. (p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal

Ciro

za h

epat

ică

com

pens

ată

la a

dult)

.•

Trat

amen

tul E

H:

diza

harid

e ne

abso

rbab

ile (L

actu

loză

);

antib

iotic

e ne

abso

rbab

ile (R

ifaxi

min

ă) sa

u m

ai

puţin

abs

orba

bile

;

amin

oaci

zi ra

mifi

caţi;

ente

roso

rben

ţi et

c. (t

abel

ul 7

).4.

Sup

rave

gher

ea

Supr

aveg

here

a se

va

efec

tua

în c

olab

orar

e cu

med

icul

de

fam

ilie.

Se re

com

andă

exa

min

area

com

plex

ă o

dată

la 6

luni

(ta

belu

l 11)

.

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi și

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Sp

italiz

area

Spita

lizar

ea e

ste

nece

sară

pac

ienţ

ilor c

u pr

ogre

sie

rapi

dă

a EH

, pac

ienţ

ilor c

u EH

, sta

diile

III ş

i IV.

Spita

lizar

ea e

ste

raţio

nală

pac

ienţ

ilor

cu E

H,

apăr

ută

după

: hem

orag

ie g

astro

inte

stin

ală,

inte

rven

ţii ch

irurg

ical

e şi

min

iinva

zive

, inf

ecţie

acu

tă e

tc.

•C

riter

iile

de sp

italiz

are

(cas

eta

16).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de

EHD

iagn

ostic

ul E

H se

confi

rmă p

rin: d

atel

e ana

mne

stic

e; re

-zu

ltate

le e

xam

enul

ui c

linic

, tes

tele

psi

hom

etric

e; in

vest

i-ga

ţiile

inst

rum

enta

le şi

de l

abor

ator

[1, 2

, 3, 8

, 13,

14,

15]

.EH

est

e un

dia

gnos

tic d

e ex

clud

ere:

sim

ptom

atol

ogia

ne

urop

sihi

că a

EH

nec

esită

.

•A

nam

neza

(cas

etel

e 4,

5).

•Ta

blou

l clin

ic re

prez

intă

aso

cier

ea d

e se

mne

a 3

sin-

droa

me

prin

cipa

le: 1

) sin

drom

ul d

e tu

lbur

ări n

euro

-ps

ihic

e –

EH p

ropr

iu (c

aset

a 6)

; 2) s

indr

omul

insu

-fic

ienţ

ei h

epat

ocel

ular

e ac

ute

sau

cron

ice

(cas

eta

7);

3) si

ndro

mul

de

hipe

rtens

iune

por

tală

(cas

eta

8).


14

III

III

Excl

uder

ea a

ltor c

auze

de

ence

falo

patie

[1, 3

, 8, 9

, 15]

.•

Eval

uare

a en

cefa

lopa

tiei h

epat

ice

prin

test

e ps

iho-

met

rice

(cas

eta

11; a

nexa

1).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

oblig

ator

ii (ta

belu

l 4)

şi

reco

man

dabi

le

(la n

eces

itate

) (ta

belu

l 5;

cas

ete

12-1

4).

•Ef

ectu

area

dia

gnos

ticul

ui d

ifere

nţia

l cu

alte

pat

olo-

gii (

case

ta 1

5; ta

belu

l 6).

3. T

rata

men

tul E

H3.

1. T

rata

men

tul n

emed

ica-

men

tos

Rep

aus l

a pat

, la r

espe

ctar

ea că

ruia

redu

ce p

rodu

cţia

amo-

niac

ului

în m

uşch

i, es

te re

com

anda

t în

EH a

vans

ată.

Cîn

d se

am

elio

reaz

ă st

area

clin

ică,

repa

usul

la p

at n

u es

te

bine

veni

t, de

oare

ce a

re lo

c at

rofia

mus

cula

ră şi

cre

şte

ca-

tabo

lism

ul p

rote

ic a

l muş

chilo

r.

Res

tricţ

ia p

rote

ică

alim

enta

ră fa

voriz

ează

evo

luţia

EH

[1,

3, 8

, 14,

15]

.

Pent

ru a

mel

iora

rea

func

ţiei d

e de

toxi

care

au

fost

pro

iec-

tate

div

erse

sis

tem

e su

porti

ve h

epat

ice

extra

corp

oral

e [1

, 8,

10]

.

•M

ăsur

ile g

ener

ale

şi d

iete

tice

în E

H (c

aset

a 18

).•

Sist

emel

e su

porti

ve h

epat

ice

extra

corp

oral

e (c

aset

a 19

).

3.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos

este

indi

cat c

u sc

op d

e: c

on-

trol a

l sem

nelo

r EH

; am

elio

rare

a s

tării

de

conş

tienţ

ă, d

i-m

inua

re a

pro

gres

iei E

H; ş

i pre

veni

re a

stad

iulu

i ter

min

al

al E

H [1

, 3, 8

, 11,

13,

14,

15]

.

•Tr

atam

entu

l EH

:

diza

harid

e ne

abso

rbab

ile (L

actu

loză

);

antib

iotic

e ne

abso

rbab

ile (R

ifaxi

min

ă) sa

u m

ai

puţin

abs

orba

bile

;

amin

oaci

zi ra

mifi

caţi;

ente

roso

rben

ţi et

c. (t

abel

ul 8

).•

Trat

amen

tul C

H d

e ba

ză:

trata

men

te h

epat

opro

tect

or şi

ant

ifibr

otic

;

antio

xida

nte;

β-ad

reno

bloc

ante

sau i

nhib

itori

ai en

zim

ei de

conv

ersie

;

Spiro

nola

cton

ă et

c. (p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal

Ciro

za h

epat

ică

com

pens

ată

la a

dult)


15

III

III

3.3.

Tra

tam

entu

l de

urge

nţă

EH, s

tadi

ile II

I şi I

V, n

eces

ită tr

atam

ent î

n se

cţiil

e de

te-

rapi

e in

tens

ivă.

•Tr

atam

entu

l EH

în se

cţiil

e de

tera

pie

inte

nsiv

ă (ta

belu

l 9).

3.4.

Tra

tam

entu

l chi

rurg

ical

(nu

este

subi

ectu

l pro

toco

lu-

lui d

at)

EH p

oate

fi c

auza

tă, l

a o

parte

din

tre p

acie

nţi,

de ş

unt

spon

tan

porta

l-sis

tem

ic (

sple

nore

nal,

gast

rore

nal).

Şun

-tu

l spo

ntan

por

tal-s

iste

mic

poa

te fi

înlă

tura

t prin

met

ode

mic

roin

vazi

ve (o

cluz

ie p

rin te

hnic

i rad

iolo

gice

) sau

prin

in

terv

enţii

chi

rurg

ical

e.

Tran

spla

ntul

de

ficat

est

e un

ica

met

odă

pent

ru b

olna

vii

cu E

H r

ezis

tent

ă la

trat

amen

t şi î

n in

sufic

ienţ

a he

patic

ă te

rmin

ală.

Vezi

pro

toco

lul c

linic

naţ

iona

l H

iper

tens

iune

a po

rtal

ă la

adu

lt

4. E

xter

nare

aLa

exe

rnar

e es

te n

eces

ar d

e el

abor

at ş

i de

rec

oman

dat

med

icul

ui d

e fa

mili

e ta

ctic

a ul

terio

ară

de m

anag

emen

t al

paci

entu

lui.

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

diag

nost

icul

pre

ciza

t des

făşu

rat;

rezu

ltate

le in

vest

igaţ

iilor

şi tr

atam

entu

l efe

ctua

t;

reco

man

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

;

reco

man

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


16

C.1

. AL

GO

RIT

MU

L D

E D

IAG

NO

STIC

ŞI D

E T

RAT

AM

EN

T ÎN

EH

Prot

ocol

Clin

ic n

aţio

nal

„Enc

efal

opat

ia h

epat

ică

la a

dult”

, Chişinău

200

9

C.1

. AL

GO

RIT

MU

L D

E D

IAG

NO

STIC

ŞI D

E T

RA

TA

ME

NT

ÎN E

H

Sem

ne d

e EH

? Te

ste

psih

omet

rice?

Apa

tie, i

ritab

ilita

te, e

xcita

bilit

ate,

eu

forie

, der

egla

rea

ritm

ului

de

som

n Tr

emor

uşo

r, de

reglăr

ile d

e co

ordo

nare

, ast

erix

is

Som

nole

nţă,

dez

orie

ntar

e,

com

porta

men

t nea

decv

at

Ast

erix

is, d

izar

trie,

ata

xie

Sopo

r, de

zorie

ntar

e pr

ofun

dă, v

orbi

re

near

ticul

ată

Hip

o- sa

u hi

perr

efle

xie,

refle

xe

pato

logi

ce, m

iocl

onii,

hip

erve

ntilaţie

Com

a (s

cara

Gla

sgow

8-3

) R

igid

itate

ext

enso

rie, f

enom

ene

ocul

ocef

alic

e, d

ispa

riţia

resp

unsu

lui

la e

xcita

nţii

nedu

reroşi

şi d

urer

oşi

Factori precipitaţi

Lips

a EH

EHL

Die

tă: p

rote

ine

1-1,

5 g/

kg/z

i La

ctul

oză

5-30

ml/z

i

Die

tă: p

rote

ine

1,0

g/kg

/zi

Lact

uloză

30-6

0 m

l/zi (

scop

ul: 2

scau

ne/z

i) R

ifaxi

mină

800

mg/

zi sa

u M

etro

nida

zol 5

00 m

g/zi

A

min

oaci

zi (t

abel

ele

7-9)

En

tero

sorb

enţi

(tabe

lele

7-9

)

Spita

lizar

ea e

ste

reco

man

dabi

lă

Prot

eine

1,0

g/z

i pre

fere

nţia

l veg

etal

e La

ctul

oză

30-6

0-90

ml/z

i (2

scau

ne/z

i); c

liste

re e

vacu

ator

ii R

ifaxi

mină

800

mg/

zi sa

u M

etro

nida

zol 5

00 m

g/zi

A

min

oaci

zi (t

abel

ele

7-9)

En

tero

sorb

enţi

(tabe

lele

7-9

) C

orecţie

hid

roel

ectro

litică

(tabe

lul 9

)

EH

st.I

EH

st.II EH

st

.III

EH

st.IV

Spita

lizar

ea în

secţ

iile

de te

rapi

e in

tens

ivă

Sondă

nazo

gast

rică.

Clis

tere

eva

cuat

orii

Elim

inar

ea fa

ctor

ilor p

reci

pita

nţi

Prot

eine

0,5

g/k

g/zi

, apo

i la

fieca

re 3

zile

+10

g/zi

pînă

la 1

,0 g

/kg/

zi

Lact

uloză

60-9

0-12

0 m

l/zi p

rin so

nda

nazo

gast

rală

sau

în c

liste

re (3

00

ml +

700

ml a

pă) s

au ir

igar

ea in

test

inul

ui c

u m

anni

t 10%

1-2

litri

/zi

Rifa

xim

ină

1200

mg/

zi sa

u M

etro

nida

zol 5

00 m

g/zi

So

luție

am

inoa

cizi

; Cor

ecţia

hid

roel

ectro

litică

L-or

nitin

-L-a

spar

tat

Cor

ecţia

coa

gulo

patie

i, a

hipo

glic

emie

i, a

anem

iei,

a hi

poxi

ei e

tc.

(tabe

lul 9

)

—— +

+


17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea EHCaseta 1. Clasificarea etiologică a EH

• EH asociată cu insuficienţă hepatică acută – se dezvoltă în rezultatul necrozelor masive ale parenchimului hepatic în:

o hepatita acută viralăo hepatita acută alcoolicăo hepatita acută medicamentoasăo afectarea acută toxică a ficatuluio infecţiile generalizate cu afectarea ficatului (sepsis etc.)o necroza acută hepatică la gravideo ischemia acută a ficatuluio şocul chirurgicalo sindromul Budd-Chiari acut etc.

• EH asociată, cu şunt portosistemic în lipsa cirozei hepatice• EH asociată, cu ciroză hepatică cu sau fără şunt portosistemic

Caseta 2. Clasificarea patogenică a EH

• Encefalopatie endogenă – cauzată de insuficienţa hepatocelulară acută • Encefalopatie portosistemică – cauzată de şunturi portosistemice• Encefalopatie mixtă (portosistemică şi endogenă)

Caseta 3. Clasificarea EH în funcţie de subtipurile clinice

• EH acută• EH cronică

o EpisodicăCu factor precipitat cunoscutSpontanăRecurentă

o Persistentă

Tabelul 1. Clasificarea EH în funcţie de stadiul evolutiv (West Haven criteria, 10)

Stadiul Tulburările psihice Tulburările neurologice0 sau

EH latentă sau

minimă

Lipsa modificărilor de personalitate sau de comportament la un examen clinic obişnuit. Se relevă la îndeplinirea testelor psihometrice standardizate (ex., test de unire a cifrelor)

Asterixis absent

I Atenţia şi concentrarea diminuate, apatie uşoară, excitabilitate, iritabilitate, anxieta-te, euforie sau depresie, dereglări de somn (hipersomnie, insomnie sau inversie de somn), amnezie

Tremor uşor, tulburări de coordonare, apraxie uşoară, tulburări de scris, aste-rixis (flapping tremor) poate fi prezent


18

II Somnolenţă, apatie, dezorientare spaţială şi temporală, comportament neadecvat

Asterixis, dizartrie, vorbire monotonă, ataxie

III Dezorientare severă, comportament bizar, neadecvat-excentric, agresiune, semistu-por-stupor

Hipo- sau hiperreflexie, reflexe pato-logice (Gordon, Jucovski), mioclonie, rigiditate musculară, hiperventilaţie, asterixis dispară

IV Comă, cu sau fără răspuns la stimuli dure-roşi

Rigiditate de decerebrare (membrele în extensiune), fenomene oculocefaliceDispariţie a răspunsului la excitanţii dureroşiÎn faza terminală: midriază (dilatarea pupililor), lipsa reacţiei pupilei la lumi-na, lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizată, plegia sfincterelor, stop respirator

Tabelul 2. Evaluarea gradului de inhibare a cunoștinţei după scorul Glasgow (10)

Probele funcţionale Caracterul reacţiilor Scorul Deschiderea ochilor Spontană

După cerinţa verbalăLa un excitant durerosNu deschide ochii

4321

Activitatea motorie După cerinţa verbalăLa un excitant dureros: retragerea membruluiLa un excitant dureros: mişcările patologice tonice de flexiuneLa un excitant dureros: mişcările patologice de extensiuneNu este prezentă

65321

Răspunsul verbal Adecvat, corect, promptDezorientat, vorbire „împleticită”, Neadecvat, cuvinte izolate Sunete izolate neadecvate Nu este prezentă

54321

Nota. În pofida faptului că acest scor nu a fost elaborat pentru pacienţii cu encefalopatie hepatică, se utilizează larg in tulburările structurale şi metabolice ale sistemului nervos central, fapt care justifică aplicarea lui în insuficienţa hepatică, acută şi cronică.

Pentru aprecierea gradului de inhibare a conștienţei, se sumează scorurile obţinute la fiecare compartiment, iar rezultatul se evaluează în puncte. Suma de 15 puncte reflectă lipsa dereglărilor de conștienţă; 14-11 puncte – precoma; 10-9 puncte – soporul; 8-3 puncte – coma profundă.

C.2.2. Factorii precipitanţi ai EHÎn majoritatea cazurilor apariţia sau progresia EH, în special în bolile hepatice cronice, este cauza-tă de diverşi factori exogeni – factori precipitanţi ai EH.


19

Caseta 4. Factori precipitanţi ai EH

• Hemoragia gastrointestinală (hipovolemia, hipoxia, hipotensiunea reduc perfuzia hepatică şi scad dezintegrarea amoniacului, dar mai are loc şi creşterea sintezei amoniacului în intestinul gros în rezultatul hidrolizei sîngelui de către microflora intestinală).

• Infecţiile (sunt importante endotoxemia, creşterea catabolismului proteic şi apariţia hiperamoniemiei; de asemenea, apare acidoza metabolică, care inhibă dezintegrarea amoniacului prin ciclul ornitinic).

• Paracenteza, cu evacuarea lichidului ascitic în cantităţi mari (hipovolemia reduce perfuzia hepatică şi deci se reduce inactivarea hepatică a amoniacului; se adaugă şi hipopotasiemia, care comportă şi mecanismul renal al hiperamoniemiei).

• Tratamentul diuretic agresiv (se produc aceleaşi mecanisme ca şi în cazul paracentezei; în plus, unele diuretice (mai ales tiazidele) inhibă dezintegrarea amoniacului în ciclul ornitinic).

• Administrarea de preparate psihotrope (efect neurosupresiv direct).• Consumul de alcool (efect neurosupresiv direct).• Abuzul de proteine (creşte producţia de amoniac în intestinul gros).• Constipaţia (favorizează creşterea florei intestinale amoniogene).• Operaţia de anastomoză portocavală (înlăturarea ficatului din proces de

dezintoxicare).• Intervenţiile chirurgicale (pot condiţiona dezvoltarea EH prin sporirea catabolismului

proteic şi prin acţiunea neurosupresivă a anestezicelor generale).

C.2.3. Screening-ul EHDepistarea precoce a EH, la pacienţi cu CH, presupune depistarea EH în stadiul preclinic, latent şi necesită o tactică activă de diagnosticare. Metodele de examinare şi frecvenţa lor sunt reflectate în tabelul 3.

Tabelul 3. Screening-ul EH la pacienţi cu bolile hepatice cronice de către medicul de familie și de către medicul specialist

Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaControlul la medic de familie, cu evaluarea dereglărilor de conştienţă, motorii, intelectuale, de comportament 2 ori/an

Evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii 2 ori/anAlte examinări recomandate pentru monitoringul al pacientului cu CH (reflectate în protocolul clinic naţional Ciroza hepatică la adult) 2 ori/an

C.2.4. Conduita pacientului cu EH

C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale

• cunoaşterea existenţei patologiei ficatului, acute sau cronice;• anamnesticul de EH suportată în trecut; • prezenţa factorilor precipitanţi (vezi caseta 4).


20

C.2.4.2. Examenul clinicÎn EH tabloul clinic reprezintă asocierea de semne a 3 sindroame principale: 1) sindromul de tulburări neuropsihice (EH propriu); 2) sindromul insuficienţei hepatocelulare, acute sau cronice; 3) sindromul de hipertensiune portală.

Caseta 6. Tulburări neuropsihice în EH

• Tulburări de conştienţă: inversarea ritmului de somn, somnolenţă, semistupor, stupor, comă.• Tulburări de intelect: de la tulburări minime pînă la imposibilitatea de executat operaţii

aritmetice simple, de desenat sau de construit din beţe de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.), dezorientare în timp şi în spaţiu, tulburări de atenţie şi de memorie.

• Tulburări de comportament: apatie, agitaţie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie, comportament neadecvat, bizar, excentric.

• Tulburări neurologice: tremor, tulburări de coordonare, ataxie, apraxie, tulburări de scris, tulburări de mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monotonă, hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate musculară, hiperventilaţie, rigiditate de decerebrare (membrele în extensiune), fenomene oculocefalice, dispariţia răspunsurilor motorii la excitanţii dureroşi, în faza terminală: midriază (dilatarea pupililor), lipsa reacţiei pupilei la lumina, lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizată, plegia sfincterelor, stop respirator.

Stadiul EH se evaluează în funcţie de expresivitatea tulburărilor neuropsihice (tabelul 1).

Caseta 7. Sindromul insuficienţei hepatocelulare

• Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţia pacientului. La fel miroase şi transpiraţia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este dezechilibrul aminoacizilor în patologia hepatică severă, cu acumularea aminoacizilor aromatici şi a produsului metabolismului proteic – metilmercaptan. În caz de comă hepatică endogenă, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspăt, iar în caz de comă hepatică exogenă – cu mirosul de sulf sau de fructe răscoapte.

• Stigmele hepatice:o Steluţele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la

cîţiva milimetri pînă la 2 cm şi mai mult. La compresiune dispar ramificaţiile radiale şi se observă pulsaţia centrală, care dispare şi ea la o compresiune mai îndelungată. Steluţele vasculare se situează pe gît, faţă, umeri, mîini, torace, spate. Pot fi şi pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazală. Odată cu ameliorarea stării bolnavului, se reduc şi angioamele vasculare, care pot să şi dispară. Ca mecanism de formare a lor este considerată creşterea conţinutului de hormoni estrogeni în sînge sau activarea substanţelor vasoactive: histamină, bradikinină; modificare a sensibilităţii receptorilor vasculari către aceste substanţe.

o Eritemul palmar și plantar se înregistrează cu o frecvenţă de circa 75% la bolnavii cu ciroză hepatică. Reprezintă o hiperemie simetrică, în pete, a palmelor şi a plantelor în regiunile tenară şi hipotenară. Este posibilă şi hiperemia vîrfurilor degetelor. La compresiune, eritemul devine mai pal. Acest simptom se explică prin anevrismele arteriovenoase.

o Unghiile albe deseori se combină cu pielea „de pergament”, care are aspect îmbătrînit, zbîrcită, este uscată, atrofică, de culoare gălbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, după urechi, pe mîini, pe degete şi este mai exprimat în caz de expunere la soare.


21

o Limba netedă și roșie şi helioza angulară (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice cirozei hepatice. Limba este puţin tumefiată, cu amprente dentare, brăzdată de fisuri. Aceste manifestări pot fi condiţionate de staza venoasă şi de avitaminoză. Deseori limba hepatică se asociază cu buze caracteristice – roşii, netede, „de lac”.

• Ginecomastia la bărbaţi, combinată cu atrofia testiculară reflectă dereglările endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor în ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei – atrofia glandelor mamare, dereglări ale ciclului menstrual.

• Sindromul hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale, echimoze, hematoame subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale.

• Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.• Sindromul edematos-ascitic este o manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezării

parenchimului hepatic. În cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rînd cu ascita, se observă şi edemul membrelor inferioare şi al scrotului.

Caseta 8. Sindromul de hipertensiune portală

• Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezintă anastomoze între sistemul venos portal şi cel al venelor cave inferioare şi superioare. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de „capul meduzei”. Prin colateralele situate cranian de ombilic, sîngele portal nimereşte în vena cavă superioară, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic – în vena cavă inferioară. În cazurile cu bloc al circulaţiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvoltă colaterale între venele cavă inferioară şi cea superioara, care se situează în regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior.

• Ascita este o manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezării parenchimului hepatic. În cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rînd cu ascita, se observă şi edemul membrelor inferioare şi al scrotului.

C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paracliniceCaseta 9. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice la nivel de asistenţa medicală primară

• Teste şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi a gradului de insuficienţă hepatică (conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult)

Plus

Obligatoriu:• Evaluarea encefalopatiei, clinic.

Recomandabil:• Evaluarea encefalopatiei prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor).• Alte testări psihometrice (testul de scris).• Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow.


22

Caseta 10. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat

Teste şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi a gradului de insuficienţă hepatică (conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult)

PlusObligatoriu:

• Evaluarea encefalopatiei clinic şi prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor).• Potasiul, Sodiul.• Ureea, Creatinina.

Recomandabil:• Alte testări psihometrice (testul de scris).• Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow.• EEG.• EcoEG.• Tomografia computerizată cerebrală (pentru diagnosticul diferenţial).• Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală (pentru diagnosticul diferenţial).• Consultaţia neurologului (pentru diagnosticul diferenţial).

Tabelul 4. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaIntervenţii şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi monitorizarea insuficienţei

hepatice conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult Plus

EH latentă, stadiile I, II:• Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice şi prin teste psihometrice 1 în 3-4 zile• Potasiul, Sodiul o dată

(repetat – con-form indicaţiilor)

• Ureea, Creatinina o dată (repetat – con-

form indicaţiilor)EH, stadiile III- IV

• Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice şi prin teste psihometrice 1 în zi• Potasiul, Sodiul o dată în 2-3 zile• Ureea, Creatinina o dată în 2-3 zile

Tabelul 5. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de staţionar

Intervenţiile şi procedurile diagnostice IndicaţiileIntervenţii şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi monitorizarea insuficienţei

hepatice conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult Plus

Alte testări psihometrice (testul de scris etc.) Depistarea precoce a EHValoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow

Aprecierea gradului de inhibare a stării de conştienţă în EH, stadiile III şi IV

EEG Confirmarea şi aprecierea gradului de encefalopatieEcoEG Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatieiTomografia computerizată cerebrală Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatiei


23

Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatieiConsultaţia neurologului Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatieiDozarea amoniemiei Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatiei

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor și a tehnicilor diagnostice specifice în EH

C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice Caseta 11. Teste psihometrice de evaluare a tulburărilor neuropsihice (sunt caracteristice encefalopatiei de diversă geneză)

• Test de unire a cifrelor (testul Reitan) – test de conectare mecanică a primelor 25 de numere care trebuie efectuat în maxim 40 de secunde. Orice depăşire caracterizează encefalopatie (Anexa 1).

• Test de conturare a figurilor punctate. • Test de construire din beţe de chibrit a figurilor simple geometrice.• Probă de scris.

Modificările esenţiale de scris, imposibilitatea de a desena sau de a construi figuri simple geometrice apar în stadiile tardive ale EH (stadiile II-III) concomitent cu apariţia flapping tremor-ului.

C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale Caseta 12. Metode electroneurofiziologice

• Electroencefalograma. Modificările EEG constau în încetinirea ritmului undelor de activitate electrică cerebrală cu apariţia ritmului delta şi generalizarea undelor teta. Gradarea anomaliilor EEG în EH:

A. Suprimarea generală a ritmului alfa.B. Ritmul alfa instabil, pe fundalul căruia apar episoade de 5-7 cicluri/secundă.C. Undele de 5-6 cicluri/secundă bilateral, ritm alfa ocazional.D. Ritmul constant de 5-6 cicluri/secundă în tot creierul.E. Undele de 2-3 cicluri/secundă bilateral, începînd în lobii frontali, cu răspîndire

ulterioară în regiunea occipitală.• Electroencefalograma cu analiza computerizată (cuantificată) simplifică diagnosticarea

encefalopatiei.

Modificările EEG nu sunt specifice EH.

Caseta 13. Metode imagistice în EH

• Tomografia computerizată.• Rezonanţa magnetică nucleară.• EcoEG.• Tomografia cu emisie de protoni.

Metodele imagistice sunt recomandate pentru diagnosticul diferenţial cu patologia cerebrală vasculară sau cu formaţiuni de volum etc. (mai ales, la pacienţii în precomă şi în comă). Un aspect normal al tomografiei computerizate pledează pentru encefalopatia metabolică, inclusiv hepatică, deoarece exclude leziunile organice.


24

C.2.4.3.2.3. Metodele de laboratorCaseta 14. Parametrii biochimici în EH

• Aprecierea amoniemiei în sîngele venos poate fi utilă atunci cînd nu a fost confirmată patologia hepatică şi în lipsa altor cauze de dereglare de conştienţă. Însă această analiză necesită efectuarea imediată după colectarea sîngelui în laborator specializat. La 90% dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul amoniacului în sînge. Depistarea concentraţiei normale de amoniac nu exclude diagnosticul.

• Coeficientul Fisher – raportul între aminoacizii aromatici şi ramificaţi. • Testele biochimice care vizează afectarea funcţiei hepatice:

o alterarea funcţiei de sinteză (reducerea indicelui protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie etc.);

o reducerea funcţiei de dezintoxicare (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult).

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 15. Diagnosticul diferenţial al EH

Encefalopatia hepatică este un diagnostic de excludere. Simptomatologia neuropsihică a EH necesită excluderea altor cauze de encefalopatie:• Tulburări metabolice

o Hipoglicemieo Dezechilibru electrolitico Uremieo Hipercapnie de diferite etiologiio Cetoacidoză diabetică sau de alte etiologiio Hiperamoniemie nonhepatică (tulburare congenitală a ciclului ureogenetic, sindrom

Rey)o În endocrinopatii: hipotiroidism, boala Addison etc.

• Encefalopatii toxicomedicamentoaseo Alcoolice: intoxicaţii acute, sindrom de servaj, sindrom Wernicke-Korsakoffo Intoxicaţii medicamentoase: anxiolitice, barbiturice etc.o Intoxicaţii cu droguri psihoactiveo Intoxicaţii cu metale grele etc.

• Leziuni neurologice intracraniene:o Accidente cerebrale vasculareo Formaţiuni de volum (tumori, abcese)o Encefalite, meningite etc.

• Dereglări neuropsihiatriceDiferenţierea EH de alte cauze de dereglare a conştienţei poate fi dificilă la pacienţii cu

CH, cu atît mai mult cu cît CH poate coexista cu alte afecţiuni neuropsihice. Prezenţa semnelor neurologice de focar nu sunt caracteristice EH. În favoarea diagnosticului pozitiv de EH este ameliorarea disfuncţiei cerebrale, după procedurile de evacuare colonică, după administrare de lactuloză.


25

Tabelul 6. Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei hepatice

Semnele clinice Encefalopatia hepatică

Sindromul Wernicke

Delirul alcoolic Hematomul subdural

Semn tipic Asterixis Nistagmus Halucinaţii Dureri la percuţia craniului

Anamneză Factori precipitanţi

Alcoolism + alimentaţie insuficientă

Abstinenţă îndelungată

Traumatism (poate fi amnezie)

Dezorientare în spaţiu şi în timp

Apare la sfîrşitul stadiului II

Deseori apare la debut

Pronunţată Diferită

Comportament Liniştit, în stadiul III – agresiv

Liniştit-apatic Agitaţie pronunţată

Diferit

Halucinaţii Foarte rar - ++++ -Fobie - - +++ -

Motorică Încetinită Necoordonată, mai ales în timpul

mersului

Agitaţie motorie pronunţată

Depinde de localizare

Sindrom de leziune în focarTremor Asterixis - De amplitudine

mică şi medieVorbire Încetinită Fără modificări Rapidă

Semne oculare - Nistagmus, pareză oculară

- Pupila schimbată în funcţie de gradul

de compresiuneConvulsii - - ++++ +

C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 16. Criteriile de spitalizare• EH, stadiile II-IV• Progresia continuă a semnelor de EH, pe fundalul terapiei adecvate• EH apărută după hemoragie gastrointestinală• EH apărută după intervenţii chirurgicale• EH apărută pe fundalul infecţiilor

C.2.4.6. Tratamentul EHCaseta 17. Obiectivele tratamentului EH

• Identificarea, înlăturarea şi controlul adecvat al factorilor precipitanţi (caseta 4).Manifestările clinice ale EH încetează după suprimarea hemoragiei digestive, lichidarea focarului de infecţie, a anemiei, normalizarea echilibrului electrolitic şi restituirea volumului de sînge circulant, reducerea aportului de proteine în alimentaţie etc.

• Combaterea hiperamoniemiei:o Reducerea amoniogenezei şi absorbţiei enterale:

Regim dietetic hipo- sau aproteic.Îndepărtarea florei intestinale amoniogene.

o Îndepărtarea amoniului tisular.• Îmbunătăţirea neurotransmiterii.


26

C.2.4.6.1. Modificările de comportamentCaseta 18. Măsuri generale și dietetice

• Modificările de comportament recomandate pentru pacienţi cu CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult)

• Repausul la pat, la respectarea căruia scade producţia amoniacului în muşchi, este recomandat în EH avansată. Cînd se ameliorează starea clinică, regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia musculară şi creşte catabolismul proteic al muşchilor.

• Regimul dietetic:o Restricţia proteică alimentară. În EH avansată conţinutul de proteine

în alimentaţie nu trebuie să depăşească 20-30 g/zi. După ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaugă cîte 10 g proteine, pînă la nivelul de 1-1,5 g proteine/1kg masă corp. Sunt de preferat proteinele vegetale şi din lactate. Abţinerea îndelungată de la proteine nu este acceptată, deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor endogene şi creşterea nivelului de compuşi azotaţi în sînge. Excepţie fac persoanele cu intoleranţa proteică (care se stabileşte clinic şi psihometric după mîncarea proteică).

o Recomandările dietetice pentru pacienţi cu CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult).

• Alimentaţia specială în caz de EH, stadiile III, IV. Pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raţia calorică trebuie sa fie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaţie orală, prin sonda nazogastrică sau parenterală.

o Alimentaţia prin sondă nazogastrică cu amestecuri speciale asigură necesarul energetic, proteic, glucidic, lipidic şi de minerale. Se începe alimentaţia cu doze mici 30 ml/oră, crescînd cu 10 ml, la fiecare 6 ore, pînă la 125 ml/oră. Se cunosc următoarele amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep (Nestle), Frezubip-Hepa (Frezenius-Cabi, Germania), cu conţinut minim, doar 2% de aminoacizi aromatici şi cu conţinut majorat (pînă la 50%) aminoacizi cu lanţ ramificat, care sunt recomandate pacienţilor cu insuficienţă hepatică şi cu encefalopatie hepatică.

o Alimentaţia parenterală: Glucoza (soluţie de 20-60%) se utilizează cu scop energetic (4 kcal/g).Aminoacizii asigură 4 kcal/g. O particularitate a soluţiilor de aminoacizi

pentru bolnavii cu EH este cantitatea redusă de aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) şi a metioninei, dar cu creşterea conţinutului de Arginină (6-10 g/l) şi a aminoacizilor esenţiali cu lanţ ramificat (valina, leucina, izoleucina – 43,2 g/l): Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo* etc.

Emulsiile lipidice, de asemenea, reprezintă substraturi energetice. Trigliceridele cu lanţ mediu duc la restabilirea funcţiei hepatocitelor, măresc viteza de utilizare a trigliceridelor, asigurînd eliminarea energiei.

• Evacuarea conţinutului intestinalo Clisme evacuatoare (obligatorie în EH după hemoragii gastrointestinale)

constituie măsura rapidă de îndepărtare a florei amoniogene, pot fi făcute cu lactuloză sau cu fosfat de sodiu.

o Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloză, Lactitol**) sunt preferabile, deoarece nu provoacă pierderi mari de electroliţi.

Notă: *preparat compus ** preparatul nu este înregistrat în RM


27

C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă a EH

Tabelul 7. Lista de intervenţii și de servicii în tratamentul ambulatoriu al EH

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului

Tratament de bazăDizaharide neabsorbabile

Lactuloză sauLactitol**

EHL 5-30 ml/zi

EH, stadiul I 30-60 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)

EH, stadiul II 30-60-90 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)

Antibiotice neabsorbabile sau mai puţin absorbabile EH, stadiile I, II Rifaximină sau 400 mg – de 2 ori/zi, 5-7 zile

Metronidazol 250 mg – de 2 ori/zi, 7 zileTratament recomandabil

Aminoacizi • L-ornitină-L-aspartat** sau

EH, stadiile I, II5 g 2-3 ori/zi, 2 săptămîni

• Ademetionină sau 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni • Arginină aspartat 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)Enterosorbenţi

EHL, EH, stadiile I,II

Cărbune activat, Povidon, Hi-drogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat în doze stan-darde

Tabelul 8. Lista de intervenţii și de servicii în tratamentul de staţionar al EH

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului

Tratament de bazăDizaharide neabsorbabile

Lactuloză sauLactitol**

EHL 5-30 ml/zi

EH, stadiul I 30-60 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)

EH, stadiul II 30-60-90 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)

Antibiotice neabsorbabile sau mai puţin absorbabile

EH, stadiul II Rifaximină sau 400 mg – de 2-3 ori/zi, 5-7 zile

Metronidazol 250 mg – de 2-3 ori/zi, 7 zileTratament recomandat

Aminoacizi:• L-ornitină-L-aspartat** sau

EHL, EH, stadiile I, II

Intern:5 g – de 2-3 ori/zi, 2 săptămîni

• Ademetionină sau 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni • Arginină aspartat sau 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)

Notă: ** preparatul nu este înregistrat în RM


28

• Sol. aminoacizi parenteral:

EH, stadiile I, II

o Acid aspartic, Arginină Hepasol Neo* 500 ml perfuzii, i.v.

o Aminoplasmal Hepa* 10% 500 ml perfuzii, i.v.o Ademetionină 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m.o L-ornitină-L-aspartat** perfuzii i.v. 20-40 g/zi, 5g/oră

sau per os 10-15 g/zio Ornitin-α-cetoglutarat** perfuzii i.v. 15-25 g/zi sau

i.m. 2-6g/zio Acid glutamic Sol. 1% 300-500 ml perfuzii

i.v. Flumazenil** EH provocată

de administrarea benzodiazepinelor

0,4-1 mg/zi, i.v.

Enterosorbenţi

EHL, EH, stadiile I, II

Cărbune activat, Povidon, Hi-drogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat în doze stan-darde

Notă: * preparat compus; ** preparatul nu este înregistrat în RM.

Tabelul 9. Lista de intervenţii și de servicii în tratamentul din secţiile de terapie intensivă al EH, stadiile III și IV

Etapele principale Conţinutul etapeiMăsurile generale • Repaus la pat în poziţie head-up (30-40о)

• Monitoring al tensiunii arteriale, al pulsului, al diurezei etc.• Cateterizarea venei centrale• Sonda nazogastrică• Clisme evacuatoare

Alimentaţia• prin sonda nazogastrică

sau/şi • Regim fără proteine• Amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep, Frezubip-

Hepa• parenterală • Sol. 5% de Glucoză, perfuzii i.v.

• Aminoacizi, cu cantitatea redusă de aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*)

• Emulsii lipidiceIdentificarea şi combaterea fac-torilor precipitanţi (caseta 4)

• Suspendarea benzodiazepinelor• Suspendarea diureticelor• Corectarea hipovolemiei (după hemoragie digestivă,

administrarea excesivă a diureticelor)• Combaterea hemoragiei digestive, infecţiei etc.

Monitoringul şi corecția echilibrului electrolitic

Sol. Clorură de potasiu 4%, sol. Clorură de sodiu 0,9% etc., perfuzii i.v.

Monitoringul şi corecția glicemiei

Sol. de Glucoză – în hipoglicemie, perfuzii i.v.Insulină – în hiperglicemie


29

Corecția hipoalbuminemiei Albumină, sol. de aminoacizi, cu cantitatea redusă de aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*), în perfuzii i.v.

Reducerea hiperamoniemiei • Diminuarea producerii de

amoniac în tubul digestiv

• Stimularea metabolizării tisulare a amoniacului

• Lactuloză 30-120 ml/zi prin sonda nazogastrică sau în clisme

• Rifaximină – 400 mg de 2-3 ori/zi prin sonda nazogastrică sau Metronidazol – 250-750 mg/zi peroral sau parenteral, şi/sau Ciprofloxacină 200-400 mg/zi, în perfuzii i.v.

• Irigarea ortogradă a intestinului cu soluţie de Manitol (2000 ml - 10% pe zi prin sonda nazogastrică pînă la dispariţia sîngelui din masele fecale).

• L-ornitina-L-aspartat**, în perfuzii i.v., 20-40 g/zi, 5 g/oră, apoi per os 15g/zi

• Ornitin-α-cetoglutarat**, în perfuzii i.v., 15-25 g/zi sau i.m. 2-6 g/zi

• Hepasol Neo* 500 ml, în perfuzii i.v.• Ademetionină – 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m.• Sol. Acid glutamic 1% – 300-500 ml, în perfuzii i.v.

Îmbunătăţirea neurotransmi-terii

• Flumazenil** 0,4 – 1 mg/zi, i.v. (în caz de EH provocată de administrarea benzodiazepinelor)

• Bromocriptină – 30 mg/zi (în caz de EH necontrolată cu alte medicamente)

Profilaxia hemoragiilor din leziunile eroziv-ulceroase ale mucoasei tubului digestiv

• Antagoniştii receptorilor H2-histaminici (Famotidină, i.v. sau intern)

• Inhibitorii pompei protonice (Omеprazol, Lansoprazol, Rabeprazol per os)

Corecția coagulopatiei Plasmă proaspăt congelatăTratamentul antibacterian în caz de infecţie concomitentă (pneumonie, peritonită etc.) sau risc înalt de infecţie

Ampicilină, Amoxicilină + Acid clavulanic, Cefalosporine, generaţiile II-III, Metronidazol în doze terapeutice medii

Corecția hipertensiunii portale Vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult

Notă: * preparat compus; ** preparatul nu este înregistrat în RM.


30

C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificialCaseta 19. Sisteme suportive hepatice extracorporale

Pentru ameliorarea funcţiei de detoxicare au fost create diverse sisteme suportive hepatice extracorporale, începînd cu hemodializa şi cu plasmafereza şi terminînd cu sistemele biologice şi bioartificiale hibride, în care detoxicarea se realizează cu ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice (porcine etc.) şi al absorbanţilor (Albumină, Cărbune etc.).

Dintre sistemele de detoxicare nonbiologice cele mai eficiente sunt: • sistema de dializă cu albumină MARS (Molecular Absorbents Recirculating

System);• sisteme bazate pe principiul epurării prin hemodiabsorbţie BioLogicDT; • şi prin hemodiabsorbţie asociată plasmaferezei BioLogicDTPF.

Cu toate că sistemele suportive hepatice sunt eficiente pentru detoxicare, mai ales în cazuri de EH acută, ele au unele dezavantaje majore – absenţă sau potenţial redus de suplinire a funcţiilor hepatice de sinteză şi de metabolizare.

C.2.4.6.4. Intervenţiile chirurgicaleEH poate fi cauzată, la o parte dintre pacienţi, de şuntul spontan portosistemic (splenorenal, gastrorenal). Vizualizarea şuntului este posibilă prin tehnici ultrasonore sau angiografice. Şuntul spontan portosistemic poate fi înlăturat prin metode miniinvazive (ocluzie prin tehnici radiologice) sau prin intervenţii chirurgicale.

Transplantul de ficat este unica metodă, pentru bolnavii cu EH rezistentă la tratament şi pentru insuficienţa hepatică terminală.

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilorBolnavii cu CH compensată necesită un control medical activ pentru diagnosticarea precoce şi tratamentul adecvat al EHL (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult).

Tabelul 10. Supravegherea pacienţilor cu EH de către medicul de familie

Intervenţiile şi procedurile diagnostice Indicaţiile FrecvenţaIntervenţiile şi procedurile diagnostice – conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică

compensată la adultObligatoriu:Controlul la medicul de familie EHL 2 ori/an

Evaluarea encefalopatiei clinic şi prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor)

EH, stadiul I 3-4 ori/anEH, stadiul II O dată la 7 zileEH, stadiul III 1-3 zile (la necesitate)

Recomandabil:• Alte testări psihometrice (testul de scris) Pacientul execută de sine

stătător (fără controlul medicului)

Zilnic

• Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow

EH, stadiul III 1-3 zile (la necesitate)


31

Tabelul 11. Supravegherea pacienţilor cu EH de către medicul specialist

Intervenţiile şi procedurile diagnostice Indicaţiile FrecvenţaIntervenţiile şi procedurile diagnostice – conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică

compensată la adultObligatoriu:Controlul medical

EHL EH, stadiile I-III

2 ori/anplus conform indicaţiilor (în caz de progresie a EH)

Evaluarea encefalopatiei clinic şi prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor)

Potasiul, Sodiul, Ureea, Creatinina

Recomandabil:Alte testări psihometrice

Conform indicaţiilor

Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow

EH, stadiul III

EEG

Pentru diagnostic diferenţial

EcoEGTomografia computerizată cerebralăRezonanţa magnetică nucleară cerebralăConsultaţia neurologului

C.2.5. Stările de urgenţăCaseta 20. Stările de urgenţă în EH

• EH, stadiile III şi IV, reprezintă starea de urgenţă.• EH, stadiile III şi IV, reprezintă indicaţie pentru spitalizare în secţia de terapie intensivă.• Intervenţiile şi procedurile diagnostice sunt reflectate în tabelele 4 şi 5.• Lista de intervenţii şi de servicii în tratamentul, EH, stadiile III şi IV, este reflectată în

tabelul 9.


32

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal: • medic de familie;• asistentă a medicului de familie;• laborant cu studii medii sau/şi medic de laborator.Aparate, utilaj necesare pentru confirmarea şi pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a

cifrelor (anexa 1).Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Lactuloză.• Rifaximină.• Metronidazol.• Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionină.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid

metilsiliconic, Lignin hidrolizat).

D.2. Secţiile/ instituţiile consultativ-diagnostice

Personal:• gastroenterolog certificat;• neurolog;• chirurg/gastrochirurg;• medic specialist în diagnostic funcţional;• radiolog;• medic de laborator;• laborant cu studii medii;• asistente medicale.Aparate, utilaj necesare pentru confirmarea şi pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a

cifrelor (anexa 1);• acces pentru efectuarea examinărilor: EEG, EcoEG, tomografie

computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică nucleară cerebrală.Medicamente necesare pentru tratamentul CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Lactuloză.• Rifaximină.• Metronidazol.• Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionină.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid



33

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal:• internist;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii;• medici de laborator;• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog,

nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor necesare pentru confirmarea şi pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a

cifrelor (anexa 1).• acces pentru efectuarea examinărilor: EEG, EcoEG, tomografie

computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică nucleară cerebrală.Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Emulsii lipidice pentru alimentaţia parenterală. • Lactuloză.• Antibiotice (Ampicilină, Amoxicilină + Acid clavulanic,

cefalosporine, generaţiile II-III, Ciprofloxacină, Rifaximină etc.).• Metronidazol.• Aminoacizi: Acid glutamic, L-ornitina-L-aspartat**,

Ademetionină, Arginină aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin-α-cetoglutarat**.

• Flumazenil**.• Sol. Clorură de potasiu 4%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol.

Glucoză 5%.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid



34

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane

Personal: • gastrolog/hepatolog;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii;• medici de laborator;• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,

chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor necesare pentru confirmarea şi monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a

cifrelor (anexa 1);• acces pentru efectuarea examinărilor: EEG, EcoEG, tomografie

computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică nucleară cerebrală.

Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Emulsii lipidice pentru alimentaţi parenterală. • Lactuloză.• Antibiotice (Ampicilină, Amoxicilină + Acid clavulanic, cefa-

losporine, generaţiile II-III, Ciprofloxacină, Rifaximină etc.).• Metronidazol.• Aminoacizi: Acid glutamic, L-ornitina-L-aspartat**,

Ademetionină, Arginină aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin-α-cetoglutarat**.

• Flumazenil**.• Sol. Clorură de potasiu 4%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol.

Glucoză 5%.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid

metilsiliconic, Lignin hidrolizat).Notă: * preparat compus; ** preparatul nu este înregistrat în RM.


35

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

IN

r.Sc

opul

In

dica

toru

l M

etod

a de

cal

cul a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.

A s

pori

măs

urile

pro

-fil

actic

e în

pr

even

irea

apar

iţia

şi î

n pr

ogre

sia

rapi

dă a

EH

la p

acie

nţii

cu C

H

1.1.

Pon

dere

a pa

cien

ţilor

adu

lţi c

u C

H,

căro

ra,

în m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it in

form

aţii

(dis

cuţii

, gh

id

al p

acie

ntul

ui e

tc.)

desp

re fa

ctor

ii de

ris

c în

apa

riţia

şi î

n pr

ogre

sia

EH d

e că

tre m

edic

ul d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

-su

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi cu

CH

, căr

ora,

în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

rmaţ

ii (d

iscu

ţii, g

hid

al p

acie

ntul

ui e

tc.)

desp

re

fact

orii

de r

isc

în a

pariţ

ia ş

i în

prog

resi

a EH

de

către

med

icul

de

fam

ilie,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi cu

CH

, car

e se

află

sub

sup

rave

-gh

erea

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

1.2.

Pon

dere

a pa

cien

ţilor

adu

lţi c

u C

H,

căro

ra,

în m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it in

form

aţii

(dis

cuţii

, ghi

d al

pa

cien

tulu

i et

c.)

desp

re

fact

orii

de

risc

în a

pariţ

ia şi

în p

rogr

esia

EH

de

către

med

icul

din

sta

ţiona

r, pe

par

-cu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi cu

CH

, căr

ora,

în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

rmaţ

ii (d

iscu

ţii, g

hid

al p

acie

ntul

ui e

tc.)

desp

re

fact

orii

de ri

sc în

apa

riţie

i şi î

n pr

ogre

sia

EH d

e că

tre m

edic

ul d

in st

aţio

nar,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi cu

CH

, car

e au

făcu

t tra

tam

ent î

n st

aţio

nar,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui

an

2.A

am

elio

ra

depi

star

ea

EH în

stad

iile

iniţi

ale

2.1

Pond

erea

pac

ienţ

ilor

adul

ţi, d

ia-

gnos

ticaţ

i în

stad

iul l

aten

t al E

H, p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi, d

iagn

ostic

aţi

în s

tadi

ul la

tent

al E

H, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi,

cu d

iagn

ostic

ul d

e EH

(toa

te st

a-di

ile),

care

se

află

sub

supr

ave-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n3.

A

spo

ri ca

litat

ea e

xam

i-nă

rii ş

i a

trata

men

tulu

i ac

orda

t pa

cien

ţilor

cu

EH

3.1.

Pon

dere

a pa

cien

ţilor

adu

lţi c

u EH

, exa

min

aţi ş

i tra

taţi

conf

orm

re-

com

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

clin

ic

naţio

nal

Ence

falo

patia

hep

atic

ă la

ad

ult,

în c

ondi

ţii d

e am

bula

toriu

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi cu

EH

, exa

mi-

naţi

şi tr

ataţ

i con

form

reco

man

dăril

or d

in

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l En

cefa

lopa

tia

hepa

tică

la a

dult,

în

cond

iţii d

e am

bula

-to

riu, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi,

cu d

iagn

ostic

ul d

e EH

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

med

icu-

lui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mul

ui a

n


36

Nr.

Scop

ul

Indi

cato

rul

Met

oda

de c

alcu

l a in

dica

toru

lui

Num

ărăt

orN

umito

r3.

2. P

onde

rea

paci

enţil

or a

dulţi

cu

EH, e

xam

inaţ

i şi t

rata

ţi co

nfor

m r

e-co

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

na

ţiona

l En

cefa

lopa

tia h

epat

ică

la

adul

t, în

staţ

iona

r, p

e pa

rcur

sul u

nui

an

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi cu

EH

, exa

mi-

naţi

şi tr

ataţ

i con

form

reco

man

dăril

or d

in

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l En

cefa

lopa

tia

hepa

tică

la a

dult,

în s

taţio

nar,

pe

parc

ur-

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi cu

EH

, car

e au

făcu

t tra

tam

ent î

n st

aţio

nar,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui

an

4.A

spo

ri nu

măr

ul d

e pa

-ci

enţi

cu C

H, l

a ca

re E

H

este

con

trola

tă a

decv

at

4.1

Pond

erea

pac

ienţ

ilor

adul

ţi cu

EH

, sup

rave

ghea

ţi de

căt

re m

edic

ul

de f

amili

e co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal

Ence

-fa

lopa

tia h

epat

ică

la a

dult,

pe

par

-cu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi cu

EH

, sup

ra-

vegh

eaţi

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie

con-

form

reco

man

dăril

or d

in p

roto

colu

l clin

ic

naţio

nal E

ncef

alop

atia

hep

atic

ă la

adu

lt,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi,

cu d

iagn

ostic

ul d

e EH

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

rea

med

icu-

lui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mul

ui a

n

4.2

Pond

erea

pac

ienţ

ilor

adul

ţi cu

C

H,

care

au

dezv

olta

t EH

, st

adiil

e II

I-IV

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

adul

ţi cu

CH

, car

e au

de

zvol

tat E

H, s

tadi

ile II

I-IV

, pe

parc

ursu

l un

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

adul

ţi,

cu d

iagn

ostic

ul d

e C

H,

care

se

află

sub

supr

aveg

here

a m

edic

u-lu

i de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ulti

-m

ului

an


37

ANEXE

Anexa 1. Test de unire a cifrelor

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele _____________________________

Data _______ Timpul efectuării testului (sec) ________

Proba de scriere ________________________________ (Numele, prenumele)

Timp, sec Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este

40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II121-150 II-III

> 150 III

Pretest (test prealabil)

Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău, 2009

33

ANEXE

Anexa 1. Test de unire a cifrelor


Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele)

Pretest (test prealabil)

Timp, sec. Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este

40-60 EH latentă 61-90 I, I-II

91-120 II 121-150 II-III

> 150 III

21

22 24

23

25

89

1011

12

6

12 20

17

3 4

145

7 18

19 15

16

13

Start

Finiş


38







> 150 III

Varianta I

PROIECT Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009

34



Varianta I



91-120 II 121-150 II-III

> 150 III

21

22

24

23

25 8

9

10

11

12

6

12

20

17

34

14

5

7

18

19

15

16

13

StartFiniş


39







> 150 III

Varianta II

Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău, 2009

35



Varianta II



91-120 II 121-150 II-III

> 150 III

21

22

24

23

25

8

9

10

11

12

6

12

20 17

3 4

14

5

7

18

19

15

16 13

Start Finiş


40







> 150 III

Varianta III

PROIECT Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009

36



Varianta III


40-60 EH latentă 61-90 I, I-II 91-120 II 121-150 II-III

> 150 III

21 22

24

23

25

8

9

10

11

12

6

1 2

20

17

3

4

14

5

7

18

19

15

16 13

Start

Finiş


41

Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH

Varianta completă al Ghidului pacientului cu ciroza hepatică, vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult

Encefalopatia hepatică este o afectare reversibilă a creierului de către produşii toxici care nu au fost neutralizaţi de către ficat, ca urmare a afectării funcţiei ficatului.

În encefalopatia hepatică sunt caracteristice diferite modificări de conştienţă, intelect, comportament, dereglări neuromusculare. Encefalopatia hepatică poate să nu fie manifestă (nu poate fi observată de către pacient şi de persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul testelor speciale.

Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de inconştienţă), la baza acesteia este insuficienţa hepatică acută sau cronică.

CE POATE CONDIŢIONA APARIŢIA SAU ACCENTUAREA ENCEFALOPATIEI?

• Abuzul de preparate diuretice, vărsăturile, diareea. De ce? Ele sunt însoţite de o pierdere mare de lichide şi de dereglarea compoziţiei electrolitice în sînge.

• Sîngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcerul gastric şi/sau din cel duodenal, din eroziunile mucoasei stomacului şi a esofagului.

De ce? În timpul sîngerărilor din porţiunile superioare ale tractului gastrointestinal, sîngele ajunge în lumenul intestinal unde este metabolizat şi absorbit. În rezultat se acumulează o cantitate mare de produşi toxici, mai cu seamă amoniac. Compuşii toxici nu sunt inactivaţi în totalitate în ficat şi, astfel, pătrund în creier. În plus, în aceste condiţii, creierul suferă din cauza hipoxiei.

• Infecţiile respiratorii, ale sistemului urinar etc.• Constipaţiile (absorbţia crescută a compuşilor toxici în intestin).• Mîncarea bogată în proteine.

De ce? Proteinele sunt principala sursă de formare a amoniacului în intestin. Amonia-cul – principalul compus toxic ce acţionează asupra creierului.

• Alcoolul (deprimare a sistemului nervos central şi acţiune toxică la funcţiile ficatului).• Utilizarea medicamentelor ce inhibă activitatea creierului (hipnoticele etc.).

CUM SĂ NE COMPORTĂM ÎN CONDIŢIILE CASNICE?

• Odihniţi-vă, imediat ce simţiţi oboseala.• Ritmicitatea scaunului este foarte importantă pentru pacienţii cu ciroză hepatică. Frecvenţa

optimă ar fi un scaun de două ori pe zi. Bolnavilor de ciroză hepatică, pentru normalizarea tranzitului intestinal şi a compoziţiei florei intestinale în favoarea celei „benefice”, li se recomandă utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahăr sintetic neabsorbabil şi nedigerabil, care serveşte ca sursă principală de energie pentru bacteriile intestinale „benefice” (lacto- şi bifidobacteriile). În acest mod bacteriile „malefice” care sintetizează compuşii toxici (în primul rînd, amoniacul) rămîn fără sursă de alimentaţie şi mor. Lactuloza se administrează în acea doză în care determină un scaun semiformat, în medie de două ori pe zi. Doza variază de la 1-3 linguriţe pînă la 1-3 linguri. Preparatul nu are contraindicaţii, poate fi administrat copiilor mici şi femeilor gravide.

• Pentru îmbunătăţirea digestiei, bolnavilor cu ciroză hepatică li se recomandă preparate enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant.


42

• Reţinerea apei în organism (edeme, ascită) necesită limitarea consumului de sare pînă la 5g pe zi, a lichidelor pînă la 1000-1500 ml per zi

Pentru controlul nivelului stării de conștienţă (stadiul encefalopatiei), indicăm utilizarea unui test simplu – scrisul. Țineţi un zilnic și în fiecare zi scrieţi o frază scurtă. Arătaţi zilnicul rudelor. Imediat ce observaţi modificarea scrisului, administraţi Lactuloza și adresaţi-vă medicului curant.

RECOMANDĂRILE DIETETICE PRINCIPALE IN EH

• Pentru majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică sunt suficiente 80-100 g proteine şi 2500 kcal per zi.

• La pacienţii cu encefalopatie hepatică cronică, consumul de proteine în alimentaţie se reduce pînă la aproximativ 50 g per zi, preferinţă acordîndu-se proteinelor vegetale.

• Alcoolul este absolut contraindicat pacienţilor cu ciroză hepatică!

Concluzie

Ciroza hepaticǎ nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu encefalopatie hepatică în ciroza hepatică trebuie să fie sub control medical permanent.

Comportamentul pacientului în condiţiile casnice determinǎ evoluţia bolii!


43

BIBLIOGRAFIE1. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Polson Jm Lee WM.

Hepatology 2005 May; 41(5): 1179-971.2. Akinobu Kato., Yuki Watanabe., Kei Sawara. et al. Diagnosis of sub-clinical hepatic

encephalopathy by Neuropsychological Tests. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 122-127.

3. Blei Andres T., Cordoba Juan and the Practice Parameters Committee of the American Coll. Of Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy. Practice Guidelines. The american J. Gastroenterol., Vol. 96, No 7, 2001, p. 1968-75.

4. Das A., Dhiman R. K., Saraswat V. A., Verma M., Naik S. R. Prevalence and natural history of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhosis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001 May; 16(5): 531-5.

5. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006.

6. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău, 2005, 334 p.

7. Iredale Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ. 327: 143-147: 2005.

8. Javier Vaquero., Andres T., Blei Roger F. Butterworth. Approach to the patient with central nervous system and pulmonary complicătions of end-stage liver disease. În: Principles of Clinical Gastroenterology. Sub red. Tadataka Yamada, David H.Alpers, Anthony N. Kalloo et al. 2008 Blackwell Publishing.

9. Langer B., Taylor B. R., Mackenzie D. R. et al. Further report of a prospective randomized controlled encephalopathy, survival and quality of life. Gastroenterology, 1985; 88: 424-432.

10. Medicina internă sub. red. C.Babiuc, V. Dumbrava. Ediţia a II-a, volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie, Medicina. Chişinău, 2008.

11. Ryukichi Kumashiro. Treatment of minimal hepatic encephalopathy. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 128-131.

12. Zeng Z., Li Y. Y., Nie Y. Q. An epidemiological survey of subclinical hepatic encephalopathy // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2003 Nov 20; 11(11): 680-682.

13. Zhang L. H., Chong Y. T., Zhang P. et al. Study on subclinical hepatic encephalopathy in patients with hepatic failure // Zhonghua Gan Zang Bin Za Zhi, 2003, apr, 11(4): 198.

14. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В. Т. Москва, 2006, с. 123-147.

15. Планы ведения больных. Москва, 2007, с. 238-272.

1 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7270&nbr=004332&string=management+AND+acute+AND+liver+AND+failure


44

encefalopatia · 2020. 7. 8. · protocol clinic naţional „encefalopatia hepatică la adult”,...

Documents