CiroCirozza hepatica hepaticăă

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Ciroza hepaticăCiroza hepatică

• CH = afecţiunea hepatică cronică – cale finală CH = afecţiunea hepatică cronică – cale finală

comunăcomună: saptamani/ani: saptamani/ani

– fibroză extensivăfibroză extensivă

• arhitectonică dezorganizatăarhitectonică dezorganizată

• alterarea vascularizaţieialterarea vascularizaţiei

– noduli de regenerare anormal structuraţinoduli de regenerare anormal structuraţi

Criterii morfologiceCriterii morfologice

• noduli de regenerarenoduli de regenerare

• fibroză fibroză ((pseudolobuli)pseudolobuli)

• arhitectonică alteratăarhitectonică alterată

• anomalii hepatocelulare ( displazie, pleomorfism)anomalii hepatocelulare ( displazie, pleomorfism)

• hiperplazie regenerativăhiperplazie regenerativă

A. Clasificarea morfologicăA. Clasificarea morfologică

1.1. CH micronodularăCH micronodulară

• noduli de regenerare mici (1-3mmnoduli de regenerare mici (1-3mmØØ))

• benzi de colagen subţiribenzi de colagen subţiri

• CH alcoolică, CB secundarăCH alcoolică, CB secundară

• hemocromatoza, CH prin obstacol în drenajul hemocromatoza, CH prin obstacol în drenajul

venos al ficatului, C indianvenos al ficatului, C indiana infantilaa infantila

2.2. CH macronodularăCH macronodulară

• noduli de regenerare mari (3-5mmnoduli de regenerare mari (3-5mmØØ))

• benzi groase, asimetrice de colagenbenzi groase, asimetrice de colagen

• CH posthepatitică (V, toxice, autoimună)CH posthepatitică (V, toxice, autoimună)

3.3. CH mixtăCH mixtă : micronodulară/macronodulară : micronodulară/macronodulară

B. Clasificarea etiologicăB. Clasificarea etiologică

1.1. aalcoolică lcoolică

2.2. ppostvirală = 80%ostvirală = 80% ObişnuiteObişnuite

3.3. CBPCBP

4.4. CSPCSP

5. 5. autoimună autoimună

1.1. hhemocromatozaemocromatoza NonfrecventeNonfrecvente

2.2. SHNASHNA

3.3. CH criptogenică ( 10% - 20%)CH criptogenică ( 10% - 20%)

9.9. bboala Wilson oala Wilson

10.10. ddeficit alfa – 1eficit alfa – 1 AT AT

11.11. mmedicamentoasă ( MTX, amiodaronă) edicamentoasă ( MTX, amiodaronă)

12.12. bbypass intestin subţireypass intestin subţire RARERARE

13.13. ffibroză chisticăibroză chistică

14.14. bboala de stocare a glicogenuluioala de stocare a glicogenului

15.15. hhipervitaminoza Aipervitaminoza A

16.16. cciroza indiană infantilăiroza indiană infantilă

Patogeneza fibrogenezeiPatogeneza fibrogenezei

• Fibrogeneza :Fibrogeneza :

– evoluţie progresivă/condiţii lezare cronicăevoluţie progresivă/condiţii lezare cronică – poten – potenţţial reversibilial reversibilăă

– ischemie/necroză hepatocite/inflamaţie cronicăischemie/necroză hepatocite/inflamaţie cronică

– matrix extrcelular:matrix extrcelular: formare + depunere formare + depunere excesivexcesivăă, alterarea remodel, alterarea remodelăării rii

+ + colagen:colagen: I,III,IVI,III,IV

– sintezsintezăă si eliberare de factori de cre si eliberare de factori de creşştere:tere: sus susţţinere + perpetuare inere + perpetuare

fibrogenezfibrogenezăă

• Debut : Debut :

– spaţiul Diesespaţiul Diese

– cel. stelatecel. stelate ( Ito ) ( Ito )::

• alfa-actinaalfa-actina (proteină caracteristică miocitelor ) (proteină caracteristică miocitelor )

• stimulare : mediatori ai fibrinogenezeistimulare : mediatori ai fibrinogenezei

– cel. Kupffer activate de inflamaţie (TGF cel. Kupffer activate de inflamaţie (TGF ββ 1) 1)

– limfocite (IL – 1, TFN limfocite (IL – 1, TFN αα))

• Activarea cel. stelate : modulare geneticăActivarea cel. stelate : modulare genetică

– proliferareproliferare,↑,↑ secreţ secreţiaia de colagen, de colagen, fibrfibrinogenezinogenezăă

– mmiofibroblaştiiofibroblaşti ( (cel.stelate, cel.stem,fibroblacel.stelate, cel.stem,fibroblaşştiti) = ) =

contractilitate +Mx, contractilitate +Mx, activarea raspunsului imun activarea raspunsului imun

Colagenizarea spaţiului DieseColagenizarea spaţiului Diese : :

a) a) capicapilarlarizarea sinusoidului izarea sinusoidului

b) defenestrareab) defenestrarea

c) c) dispariţia microvililor hepatocitaridispariţia microvililor hepatocitari

a+b+c a+b+c =↓ schimburile bidirecţionale sânge – hepatocite=↓ schimburile bidirecţionale sânge – hepatocite

insuficienţă hepatocelulară + atrofie celularăinsuficienţă hepatocelulară + atrofie celulară

endoteliului

• Ţesutul conjunctiv :Ţesutul conjunctiv :

– cantitate similarăcantitate similară,, indiferent de etiologia CH indiferent de etiologia CH

– distribuţia iniţială : distribuţia iniţială :

• periportală periportală (CH virală, CBP, BW)(CH virală, CBP, BW)

• pericentrolobularăpericentrolobulară (CH Alc, cardiacă (CH Alc, cardiacă,, CB CB

secundară, B veno-ocluzivă )secundară, B veno-ocluzivă )

– consecinţaconsecinţa : alterarea fluxului sanghin hepatic : alterarea fluxului sanghin hepatic

Aspectele comune ale CHAspectele comune ale CH

• Debut aparentDebut aparent : :

– incidental (CH compensatăincidental (CH compensată - asimptomatica - asimptomatica))

• ECO abdominalECO abdominal

• intraoperatorintraoperator

• necropsienecropsie

– complicaţii (CH decompensată ) :complicaţii (CH decompensată ) :

• HDSHDS

• ascităascită

• EH EH

A.A. CH compensată : CH compensată :

declin general : declin general : ↓G, anorexie, fatigabilitate, stare ↓G, anorexie, fatigabilitate, stare

generală proastă, greaţăgenerală proastă, greaţă

• obiectiv :obiectiv :

• ficat N/↑, consistenţă ↑, margine ascuţităficat N/↑, consistenţă ↑, margine ascuţită

• S.M. uşoară, eritroză palmS.M. uşoară, eritroză palmaraara, epistaxis, epistaxis

• PBH = CHPBH = CH

B.B. CH decompensată :CH decompensată :

• AA = parenchimatos = parenchimatos

• B B = vascular= vascular

B. IB. I.. CH decompensată parenchimatos CH decompensată parenchimatos

a)a) Denutriţie Denutriţie : :

• ↓ ↓ masă mmasă mususcularăculară

• păianjen/ascităpăianjen/ascită

b)b) Stare febrilă:Stare febrilă:

• citoliză/bacteriemie/endotoxinemiecitoliză/bacteriemie/endotoxinemie

• infecţie supraadăugatăinfecţie supraadăugată

• CHCCHC

c)c) Icter :Icter : hepatocelular/tardiv – precoce CBP hepatocelular/tardiv – precoce CBP

d)d) Manifestări endocrine : Manifestări endocrine :

• DZ = hemocromatoză/CH Acl, VHCDZ = hemocromatoză/CH Acl, VHC

• hhipogonadismipogonadism = CH = CH aalc. lc. , h, hemocromatozăemocromatoză

• primar (Fe, alc.)primar (Fe, alc.)

• secundar : androgenii secundar : androgenii →→ estrogeni în ţ. estrogeni în ţ. aadiposdipos

• ginecomastie: unilaterală (+ spironolactonă)ginecomastie: unilaterală (+ spironolactonă)

• atrofie testiculară, atrofie testiculară, ↓ libidou, amenoree↓ libidou, amenoree

• telangiectazii (telangiectazii (angioame stelateangioame stelate) : peste 10 (torace ) : peste 10 (torace

superior, m. superioare, gât, faţă umeri = superior, m. superioare, gât, faţă umeri =

insuficienţă hepatocelulară )insuficienţă hepatocelulară )

• eeritem palmar (eminenţe, pulpa degetelor)ritem palmar (eminenţe, pulpa degetelor)

• ↓ ↓ păr pubian/axiliar (Chwosteck)/facialpăr pubian/axiliar (Chwosteck)/facial

• unghii albe (lunula) unghii albe (lunula)

e)e) Sindrom hemoragipar :Sindrom hemoragipar :

• gingivoragii, epistaxisgingivoragii, epistaxis

• peteşii, echimozepeteşii, echimoze

f)f) Anemie :Anemie : - macrocitară/hipocromă/hemoliză – S. - macrocitară/hipocromă/hemoliză – S.

Zieve alcooliciZieve alcoolici, an. cu cel , an. cu cel

paroaseparoase

g)g) Şunturi a-v şi artŞunturi a-v şi arteeriolodilataţie :riolodilataţie :

• hipoxie + S. hiperkinetic ( hipoxie + S. hiperkinetic ( ↑ DC, tahicardie, ↑ DC, tahicardie,

↓ TA) ↓ TA)

• hipocratism digital hipocratism digital

h)h) Altele : Altele :

• Dupuytren, parotide hipertrofiateDupuytren, parotide hipertrofiate

• GN proliferativă cu IgA/GN proliferativă cu IgA/CMECME tip II tip II

• crampe musculare, dureri abdominale, stecrampe musculare, dureri abdominale, steaatoreetoree

i)i) Ficat :Ficat :

• mic, nepalpabilmic, nepalpabil

• dur, nedureros, margine ascuţită, neregulată dur, nedureros, margine ascuţită, neregulată

S.M.S.M. : 90 % : 90 %

L.B. : 30 %L.B. : 30 %

Explorarea paraclinică şi de laboratorExplorarea paraclinică şi de laborator• Hemograma : Hemograma :

– anemie (frecvent ) anemie (frecvent )

– hipersplenism : hipersplenism : ↓NL, NTr↓NL, NTr

CIDCID

• ALT/AST : N/uşor ↑ALT/AST : N/uşor ↑

↑ ↑ excesivă = alt proces suprapus CHexcesivă = alt proces suprapus CH

• FAS ↑, G – GT, BT (D+)FAS ↑, G – GT, BT (D+)

• Proteinemia : Proteinemia :

– hipoalbuminemie ( hipoalbuminemie ( < < 3,5g% )3,5g% )

– hipergamaglobulinemie (hipergamaglobulinemie (> > 3g%) policlonală3g%) policlonală

• ↑ ↑ TQ, TPPTQ, TPP

• ↑ ↑ IgG/IgA/IgMIgG/IgA/IgM

• ↓ ↓ toleranţa la glucoză (70%) - DZtoleranţa la glucoză (70%) - DZ

• Eco transparietală abdominală :Eco transparietală abdominală :

– dimensiuni ficat/splinădimensiuni ficat/splină

• LC LC >> LD LD

• hipoecogen difuz, neregulat, nodulihipoecogen difuz, neregulat, noduli

• HTpHTp : :

– ascităascită

– VP VP >> 10 – 12 mm 10 – 12 mmØØ, dilatată VS, hil , dilatată VS, hil

– ↓ ↓ variaţii ale VP în I/Exvariaţii ale VP în I/Ex

– Doppler : flux hepatofug prin colateraleDoppler : flux hepatofug prin colaterale

– V.B. cu dublu contur V.B. cu dublu contur

– tromboză VPtromboză VP

– ElastografiaElastografia: Dgs./ fibroz: Dgs./ fibrozăă avansat avansatăă

– Biomarkeri serici Biomarkeri serici ((FibrotestFibrotest))

• Spectrografie RM: C% hepatică de FeSpectrografie RM: C% hepatică de Fe

• PBH : NU PBH : NU (F4)(F4)

B. II. CH decompensată vascularB. II. CH decompensată vascularCondiţiile fiziopatologice şi complicaţiile CHCondiţiile fiziopatologice şi complicaţiile CH

A.A. HPpHPp : :

1.1. ccirculaţia colaterală portosistemică + VE + HDSirculaţia colaterală portosistemică + VE + HDS

2.2. aascitascita

3.3. ssplenomegalia congestivă – hipersplenismulplenomegalia congestivă – hipersplenismul

4.4. eencefalopatia hepaticăncefalopatia hepatică

B.B. ssuprainfectarea spontană a asciteiuprainfectarea spontană a ascitei

C.C. ssindromul hepatorenalindromul hepatorenal

D.D. ssindromul hepatopulmonar/hipertensiunea indromul hepatopulmonar/hipertensiunea

portopulmonarăportopulmonară (HTAp + HTp), (HTAp + HTp),

hidrotoraxul hepatichidrotoraxul hepatic

Stadializarea cirozei hepatice

Histologie F1-F3 F4(ciroză)

Clinic Non-ciroză Compensată Decompensată

Simptome Asimptomatic cu fără VE VE fără simptome Ascită, HDS – VE EH

Stadiul - 1 2 3

HVPG Scăzut >6mmHg >10mmHg >12mmHg

Biologic Fibro/Angio- Cicatrici/ Cicatrici Cicatrici

geneză Benzi groase acelulare/ insolubile

Noduli

A. Hipertensiunea portalăA. Hipertensiunea portală

• Perfuzie hepatică ( 1500ml/min) :Perfuzie hepatică ( 1500ml/min) :

– 80-90% = VP + 50% 0280-90% = VP + 50% 02

– ½ = a. hepatică + 30% - 60% 02½ = a. hepatică + 30% - 60% 02

• HTpHTp = =

– ↑↑P în VP P în VP >> 10mmHg/ 10mmHg/ >> 18mmHg intrasplenic 18mmHg intrasplenic (st.II)(st.II)

– clinic manifestă = P portă – P VCI clinic manifestă = P portă – P VCI >> 1 122mmHgmmHg (st.III)(st.III)

– factori determinanţi : factori determinanţi :

1.1. ↑↑ rezistenţă flux sanghinrezistenţă flux sanghin

2.2. ↑↑ flux sanghin splanhnicflux sanghin splanhnic

1. ↑ rezistenţei la flux :↑ rezistenţei la flux :

– baraj pe axul spleno-portalbaraj pe axul spleno-portal

– baraj intra-/posthepaticbaraj intra-/posthepatic

– CH : noduli de regenerare + fibroza sp. DieseCH : noduli de regenerare + fibroza sp. Diese

+ v-constrictia sinusoidala+ v-constrictia sinusoidala

a)a) HTp prehepatică :HTp prehepatică :

• tip presinusoidaltip presinusoidal

• VE ++, As – 0VE ++, As – 0

• cauze :cauze :

• tromboză VP/VStromboză VP/VS

• anomalii congenitale VPanomalii congenitale VP

• fistulă arterioportalăfistulă arterioportală

• traumatismtraumatism

• splenomegaliesplenomegalie

b)b) HTp intrahepatică :HTp intrahepatică :

b. 1. b. 1. presinusoidală presinusoidală : :

• cauze : cauze :

– schistozomiazăschistozomiază

– sarcoidozasarcoidoza

– fibroza hepatică congenitalăfibroza hepatică congenitală

– hiperplazia nodulară regenerativăhiperplazia nodulară regenerativă

b. 2. b. 2. sinusoidală +sinusoidală + : F = patologic, PP : F = patologic, PP ↑, VE +, As +↑, VE +, As +

postsinusoidală postsinusoidală cauze : cauze :

• CHCH

• hepatită fulminantăhepatită fulminantă

• boală venoocluzivăboală venoocluzivă

• metastaze malignemetastaze maligne

Cea mai frecventă HTpCea mai frecventă HTp

c)c) HTp posthepatică :HTp posthepatică :

• F = congestiv, VE ++, As++F = congestiv, VE ++, As++

• cauze : cauze :

• cardiopatii decompensate (IC)cardiopatii decompensate (IC)

• af. VCI, VHaf. VCI, VH

d)d) HTp fără obstacol :HTp fără obstacol :

• tip presinusoidal (F/x = N)tip presinusoidal (F/x = N)

• fistule arterioportalefistule arterioportale

• splenomegalisplenomegaliaa din hemopatii din hemopatii

2.2. ↑↑ fluxului sanghin splanhnic :fluxului sanghin splanhnic :

a)a) vvasodilataţie splanhnică : NO, endotelină I, asodilataţie splanhnică : NO, endotelină I,

endotoxine, PGI2endotoxine, PGI2

• ↓ ↓ metabolizarea hepaticămetabolizarea hepatică

• şunturi portosistemiceşunturi portosistemice

b)b) eexpansiune volemică (Naxpansiune volemică (Na++/apă) = circulaţie /apă) = circulaţie

sistemică hiperdinamică : sistemică hiperdinamică :

• ↑↑ DCDC

• ↓↓ R.V. sistemicăR.V. sistemică

• ↓↓ R.V pulmonară R.V pulmonară

Efectele HTpEfectele HTp

1.1. Circulaţia colaterală portosistemicăCirculaţia colaterală portosistemică

• HTp = deschidere/dilatare vene sistem port/cav I/SHTp = deschidere/dilatare vene sistem port/cav I/S

– VP + VCIVP + VCI : v. hemoroidale, splenorenale, perete : v. hemoroidale, splenorenale, perete

abdominal (ombilicală) (s. abdominal (ombilicală) (s.

Cruveillier – Cruveillier – Baumgartner), Baumgartner),

retroperitoneuretroperitoneu

– VP + VCSVP + VCS : VE, VG, V azigos : VE, VG, V azigos,, antru, DD, colon, antru, DD, colon,

rectrect

a)a) Varicele esofagiene şi gastriceVaricele esofagiene şi gastrice

• VE – G / VG – DVE – G / VG – D

• VG = fornix/corp – 6% - 20% post scleroză VEVG = fornix/corp – 6% - 20% post scleroză VE

• VEVE : :

• 60% din CH = complicaţia majoră a CH60% din CH = complicaţia majoră a CH

• 1/3 inf. E1/3 inf. E

• 14% - 85% risc de rupere cu HDS14% - 85% risc de rupere cu HDS

• mortalitate prima HDS = 40% - 70%mortalitate prima HDS = 40% - 70%

• cauze rupere : cauze rupere :

• ↑ ↑ PP PP >> 12mmHg 12mmHg

• ↑ ↑ razei VErazei VE

• subţierea pereteluisubţierea peretelui

• Factori predictivi de sângerare Factori predictivi de sângerare (risc):(risc):

- - VE VE mari mari

– semne roşii pe Ssemne roşii pe S22 VE VE (dilatate longitudinal) (dilatate longitudinal)

– disfuncţie hepaticădisfuncţie hepatică avansata (C-P B/C) avansata (C-P B/C)

xx Screening:Screening: - 2 – 3 ani in absenta VE - 2 – 3 ani in absenta VE

- 1/2 ani in prezenta VE - 1/2 ani in prezenta VE

• EDS (capsula endoscopica)EDS (capsula endoscopica)::

– gradul de mărime VEgradul de mărime VE : :

• protruzie : protruzie :

– << 25% = 25% = micimici

– 25 – 50% = medii25 – 50% = medii

– >> 50% = 50% = marimari

• gradul : gradul :

– I = I = ØØ 2mm 2mm

– II = 2-5 mmII = 2-5 mm

– III = 6-10mmIII = 6-10mm

– IV = ocupă lumenul EIV = ocupă lumenul E

– aspectaspect : : • alb – alb – albastrualbastru• semne roşii :semne roşii :

– spoturi/linii roşiispoturi/linii roşii– roşeaţă difuzăroşeaţă difuză– spoturi hematochisticespoturi hematochistice

• tortuostortuos– localizarelocalizare : :

• 1/3 inferioară1/3 inferioară• 1/3 superioară/medie extensie proximală1/3 superioară/medie extensie proximală

– esofagită de asociereesofagită de asociere

Rx baritatRx baritat : 40% + : 40% +

ECO Doppler, ecoendoscopieECO Doppler, ecoendoscopie

2.2. Gastropatie portalhipertensivăGastropatie portalhipertensivă – EDS ( 60% din CH ) – EDS ( 60% din CH )

dilataţie veno-capilară mucoasă gastricădilataţie veno-capilară mucoasă gastrică

a)a) uşoarăuşoară : :

• hiperemie difuză/pete eritematoase contur galben hiperemie difuză/pete eritematoase contur galben

( ( mozaic) – piele de şarpemozaic) – piele de şarpe

• pe Spe S22 pliurilor pliurilor

b)b) severă :severă :

• spoturi roşii intense/confluente pe mucoasa mozaicată +/- spoturi roşii intense/confluente pe mucoasa mozaicată +/-

eroziuni, hemoragii în pânzăeroziuni, hemoragii în pânză

• sângerarea : sângerarea :

– 30% HDS brutală30% HDS brutală

– 35% - 90% cronică – an. hipocromă35% - 90% cronică – an. hipocromă

– 60% recidivă hemoragică ( S.E. )60% recidivă hemoragică ( S.E. )

3.3. Ectazie vasculară antrală gastricăEctazie vasculară antrală gastrică : treneu : treneu

eritematos longitudinal pilor – antrueritematos longitudinal pilor – antru

4. 4. HDS la ciroticHDS la cirotic : :

• cauze :cauze :

• VE = 66%VE = 66%

• UG/D = 10% - UG/D = 10% - 2020% (10x)% (10x)

• gastropatia portalhipertensivă = 15%gastropatia portalhipertensivă = 15%

• ss. Mallory – Weiss = 5%. Mallory – Weiss = 5%

• tumori : 4%tumori : 4%

• altele (angioame, ulcer, post SE, hemobilie)altele (angioame, ulcer, post SE, hemobilie)

• enteropatia portalhipertensivaenteropatia portalhipertensiva

– Fazele HDS : Fazele HDS :

a)a) acutăacută = 1-2 s, 50% - 60% oprire spontană = 1-2 s, 50% - 60% oprire spontană

• risc resângerare 40% risc resângerare 40%

• în primele 3 zileîn primele 3 zile

• în primele 10-12 zileîn primele 10-12 zile

b)b) postacută postacută : :

• 2 s – 12 luni2 s – 12 luni

• 50% - 80% risc resângerare50% - 80% risc resângerare

• mortalitate mortalitate 1515% - % - 20%20%, supravieţuire, supravieţuire sub 40% la sub 40% la

1 an1 an

• Tratamentul HDS prin ruptură de VETratamentul HDS prin ruptură de VE

– internare + reechilibrare hemodinamică internare + reechilibrare hemodinamică

• sânge integral/masă eritrocitarăsânge integral/masă eritrocitară// plasmă proaspătă plasmă proaspătă

congelatăcongelată + masa trombocitara NTr<50.000/mmc + masa trombocitara NTr<50.000/mmc

• soluţii macromoleculare în HDS micăsoluţii macromoleculare în HDS mică

+ antibiotice (ceftriaxon 1g/zi iv)+ antibiotice (ceftriaxon 1g/zi iv)

a)a) EDS EDS = sursa HDS= sursa HDS

b)b) S.E.S.E. = intra-/paravariceal/mixtă = intra-/paravariceal/mixtă

• ligatură elastică (LE)ligatură elastică (LE) = 8-10 inele = 8-10 inele

c)c) Terapie vasoconstrictoare arterialăTerapie vasoconstrictoare arterială : :

• octreotid 0,025 mg/h ivp x 48h – 4octreotid 0,025 mg/h ivp x 48h – 4//5 zile5 zile

• tterlipresinăerlipresină/vasopresina/vasopresina + + nnitroglicerină ivpitroglicerină ivp

• ATB profilaxieATB profilaxie: ceftriaxon/norfloxacina (5– 7zile): ceftriaxon/norfloxacina (5– 7zile)

d)d) TIPS TIPS ( sunt portosistemic intrahepatic transjugular ) = ( sunt portosistemic intrahepatic transjugular ) =

scumpscump

e)e) Tamponadă mecanică esofagianăTamponadă mecanică esofagiană ( Sengsteiken Blakemoore) ( Sengsteiken Blakemoore)

risc :risc :

• resângerare la suprimarea sondeiresângerare la suprimarea sondei

• NU peste 12hNU peste 12h

• pneumonie de aspiraţiepneumonie de aspiraţie

• ruptură Eruptură E

f)f) Chirurgical Chirurgical : :

• şunt portocavşunt portocav

• transecţie esofagianătransecţie esofagiană

g)g) Transplant hepatic ortotopTransplant hepatic ortotop

• Profilaxia HDS :Profilaxia HDS : V.E. gr.II - IV V.E. gr.II - IV

a)a) primară primară : :

– ppropranololropranolol//nnadololadolol(40mg/zi)(40mg/zi)

. . ↓ AV cu 25% ↓ AV cu 25%

. 2. 20 – 0 – 16160mg0mg x 2/zi (AV > 55b/min) x 2/zi (AV > 55b/min)

– Isosorbid 5-mononitratIsosorbid 5-mononitrat

. 10mg/seara – 20mg x2/zi. 10mg/seara – 20mg x2/zi

b)b) secundarăsecundară : : 10% recurenta 10% recurenta

– LE + LE + ppropranolol + iso 5 monropranolol + iso 5 mon

– TIPS (pretransplant)TIPS (pretransplant)

– ttransplant hepatic ransplant hepatic

AscitaAscita

• 85 % din cazurile de As85 % din cazurile de As

• 50 % din CH fac As în 10 ani50 % din CH fac As în 10 ani

• supravieţuire la 2 ani = 50 %supravieţuire la 2 ani = 50 %

• PatogenezaPatogeneza

a)a) rretenţietenţiee de Na de Na+ + şi apăşi apă

b)b) hhipoalbuminemiipoalbuminemiee = generată de = generată de ↓ sintezei albuminelor↓ sintezei albuminelor

– ↓ ↓ Po a plasmei = extravazare plasmăPo a plasmei = extravazare plasmă

– HTp = acumulare HTp = acumulare sp.Diese - sp.Diese - cavitate abdominalăcavitate abdominală

c)c) hhiperproducţiiperproducţiee de limfă (F + splanhnic) = acumulare de limfă (F + splanhnic) = acumulare

abdomenabdomen

• TeoriiTeorii : :

1.1. T. T. ““umplerii ineficiente a patului vascularumplerii ineficiente a patului vascular”” : :

– ↓ ↓ vol. arterial eficient (stază venoasă centrală generată de vol. arterial eficient (stază venoasă centrală generată de

HTp)HTp)

– ↓ ↓ perfuzia renală = perfuzia renală = S.S.R.A.A. = oligurie + retenţie R.A.A. = oligurie + retenţie

hidrosalinăhidrosalină

2. 2. T. T. ““supraumpleriisupraumplerii”” prin prin retenţie primară de Naretenţie primară de Na+ + şi apă la şi apă la

nivel renal = acumulare în venele viscerale = ↓ VAEnivel renal = acumulare în venele viscerale = ↓ VAE

3. 3. T. T. ““vasodilataţiei arterialevasodilataţiei arteriale”” (NO, v-dilatatoare) = ↓ VAE (NO, v-dilatatoare) = ↓ VAE

– precedată de ( 1 ) – CH compensată şi urmată de (2) precedată de ( 1 ) – CH compensată şi urmată de (2)

• Clinica : Clinica :

– acut : voluminoasă, dureri abdominale, alterare acut : voluminoasă, dureri abdominale, alterare

fcţ. hepatică, tromboză VPfcţ. hepatică, tromboză VP

– lent : luni de zilelent : luni de zile

– 70% 70% rerevărsat pleural dr. – as. voluminoasăvărsat pleural dr. – as. voluminoasă

– eedeme ulteriordeme ulterior

• Laborator : Laborator :

– lichid = lichid =

• NH,NLNH,NL, , citologie, culturicitologie, culturi

• proteine totale, albumina proteine totale, albumina

• gradient alb. ser – alb. As gradient alb. ser – alb. As ≥ ≥ 1,11,1

• amilază As/amilazemieamilază As/amilazemie, lactat, lactat

• eeco abdominal co abdominal >3>30 ml 0 ml

• Tratament Tratament

– restricţie de Na restricţie de Na + + în dietă în dietă << 2g/zi 2g/zi (sare (sare ≤ 5,2 g/zi)≤ 5,2 g/zi)

– restricţie de apă dacă Na restricţie de apă dacă Na + + < < 120mEq/L120mEq/L

– ↓ ↓ G : G :

• As = 0,5 Kg/ziAs = 0,5 Kg/zi

• As + edem = 1 Kg/ziAs + edem = 1 Kg/zi

• Tratament diureticTratament diuretic::

a)a) sspironolactonăpironolactonă 100mg/zi – 400mg/zi RA : 100mg/zi – 400mg/zi RA : ginecomastie ginecomastie

dureroasădureroasă, acidoza metabolica,, acidoza metabolica, ↑ K↑ K++, , (NU(NU==CrCr

>>1,8mg%)1,8mg%)

- amilorid 20-40mg/zi sau triamteren- amilorid 20-40mg/zi sau triamteren

b)b) ffurosemidurosemid 40-160mg/zi 40-160mg/zi - - atenţie ↓ Naatenţie ↓ Na+ +

c)c) satavaptansatavaptan: agonist RV2 vasopresina: agonist RV2 vasopresina

• Sistarea diureticelor :Sistarea diureticelor :

– E.HE.H, HDS,PBS, HDS,PBS

– NaNa+ + emie sub 120mEq/l care nu răspunde la emie sub 120mEq/l care nu răspunde la restricţia de lichiderestricţia de lichide + satavaptan 14zile + satavaptan 14zile

– creatininemie creatininemie >> 2mg% 2mg%

• C.I. - AINSC.I. - AINS

• Paracenteza evacuatorieParacenteza evacuatorie : :

- >5- >5l/zi + albumină ivp (l/zi + albumină ivp (6-6-8g/l As)8g/l As) = evita disfunc = evita disfuncţţia ia

circulatorie induscirculatorie indusăă de paracentez de paracentezăă (IRA,hipoNa-emie) (IRA,hipoNa-emie)

- - iniţială, As voluminoasăiniţială, As voluminoasă

• As refractarăAs refractară : (10%) – AINS, Tb/Cipro : (10%) – AINS, Tb/Cipro (+ SHR tip II) (+ SHR tip II)

a)a) rezistenrezistenttăă la diuretice (dietă hipo Na la diuretice (dietă hipo Na + terlipresina+ terlipresina))

b)b) intratabilăintratabilă la diuretice (RA la Di în doză eficientă) la diuretice (RA la Di în doză eficientă)

hipoNa-emia (<130 mEq/l) =prognostic prost hipoNa-emia (<130 mEq/l) =prognostic prost

(SHR, PBS, EH)(SHR, PBS, EH)

• TIPSTIPS: : >> 3 paracenteze/l; hidrotorax hepatic 3 paracenteze/l; hidrotorax hepatic

(risc (risc >> 60 ani) 60 ani)

• Transplant hepatic ortotop în As refractarăTransplant hepatic ortotop în As refractară

Encefalopatia hepaticăEncefalopatia hepatică

• E.H.E.H. : :

– totalitatea simptomelor psihice şi neurologicetotalitatea simptomelor psihice şi neurologice ale ale

bolnavului cu BH care nu pot fi explicate prin bolnavului cu BH care nu pot fi explicate prin

prezenţa altei patologiiprezenţa altei patologii

– S. S. cclinic cu linic cu mare variabilitatemare variabilitate – alterări minimale ale – alterări minimale ale

intelectului decelebile numai prin teste psihometrice – intelectului decelebile numai prin teste psihometrice –

comă (decerebrare)comă (decerebrare)

– caracter reversibil şi evoluţie fluctuantăcaracter reversibil şi evoluţie fluctuantă

Patogeneza E.H.• - Hiperamoniemia• - Factori asociati:

- glutamina: efect hiperosmolar = balonizare astrocite

↓ eliminarii de mioinozitol din astrocite

- inflamatia: ↑ TNF= I↑ permeabilitatea m.hematoencefalice

pentru NH4

- Mn + NH4= neurosteroizi REN astrocite=GABAr+

Mn=efect neurotoxic

- NO-stres

HiperaHiperamoniemia : moniemia : • NH4 (30NH4 (30µµmol/l) mol/l)

– intestin : intestin : • proteine ingerate (20g/100ml sânge)proteine ingerate (20g/100ml sânge)• colon (uree)colon (uree): klebsiella, proteus: klebsiella, proteus

– musculaturămusculatură– rinichirinichi

• ssuntarea hepatică : untarea hepatică : colateralecolaterale↓↓ cu 80% a ureogenezei hepatice din NH 4cu 80% a ureogenezei hepatice din NH 4

• hhiperamoniemia = iperamoniemia = – balonizare astroglialăbalonizare astroglială

- inhiba potentialele postsinapsice - inhiba potentialele postsinapsice

- alterare transport m.neuronala:a-ac,apa,electroliti- alterare transport m.neuronala:a-ac,apa,electroliti

Factori precipitanti

NH4, TNFα, benzodiazepine, ↓Na+

Balonizarea astrocitelor

↑glutamina

stres oxidativ (P, ARN), Zn

Edem cerebral de grad redus

apoptoza celulara

degradare fct. cerebrale

Encefalopatie hepatica

E.H.asociata cu C.H./HTp/shunt portosistemicE.H.asociata cu C.H./HTp/shunt portosistemic

– Forme clinice: Forme clinice:

• E.H.E.H. episodicaepisodica: : Precipitata/Spontana/RecurentaPrecipitata/Spontana/Recurenta

• E.H. E.H. persistentapersistenta: : Usoara/Severa/Dependenta deUsoara/Severa/Dependenta de

tratament tratament

• E.HE.H. minima. minima

Probabilitatea de recădere/deteriorare Probabilitatea de recădere/deteriorare ↑ după ↑ după

fiecare episod E.H.fiecare episod E.H. (30% - 45% CH) (30% - 45% CH)

• Clinica Clinica ::

a)a) E.H. minimă/grad scăzutE.H. minimă/grad scăzut : :

– 20-80% din CH compensate20-80% din CH compensate

– simptomele nu afectează viaţa zilnicăsimptomele nu afectează viaţa zilnică::

– deficit: atentie, perceptie vizuala, abilitati vizuoconstructivedeficit: atentie, perceptie vizuala, abilitati vizuoconstructive

– EEG = NEEG = N

– teste psihometrice +/- perturbateteste psihometrice +/- perturbate

b) Stadiile E.H.

1.1. aalterarea somnului – inversare ritm S-V, deficit lterarea somnului – inversare ritm S-V, deficit

cognitiv subtil, fluctuaţii ale personalităţii, cognitiv subtil, fluctuaţii ale personalităţii, ↓ atenţia, ↓ atenţia,

concentrareaconcentrarea

2.2. fflapping tremor uşor lent (nu menţine tonusul lapping tremor uşor lent (nu menţine tonusul

muscular – bilateral), letargie, ↓ ROT, dezorientare muscular – bilateral), letargie, ↓ ROT, dezorientare

temporalătemporală

3.3. cconştienţa alterată pronunţat, somnolenţă, onştienţa alterată pronunţat, somnolenţă,

dezorientare T-Sp, agresivitate, vdezorientare T-Sp, agresivitate, vooce monotonăce monotonă

4.4. ComăComă; hiperventilaţie, hipertermie ca semne ; hiperventilaţie, hipertermie ca semne

terminale, pupile dilatate, opistotonus - terminale, pupile dilatate, opistotonus -

nonresponsivnonresponsiv

Factori precipitanţi :Factori precipitanţi :

• Cresterea azotemiei Alerari metabolice Medicamente DiverseCresterea azotemiei Alerari metabolice Medicamente Diverse

– HDS/HDIHDS/HDI - hiponatriemia - benzodiazepine - sepsis - hiponatriemia - benzodiazepine - sepsis

– constipatie - hipokaliemia - antihistaminice - TIPSconstipatie - hipokaliemia - antihistaminice - TIPS

– I Renala - deshidratare - diureticeI Renala - deshidratare - diuretice

– dieta hiperproteica (diuretice,varsaturi, dieta hiperproteica (diuretice,varsaturi,

diaree)diaree)

• LaboratorLaborator

a)a) ddecelarea factorului precipitant: ecelarea factorului precipitant:

– TFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQTFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQ

– gglicemie, electroliţi (Na, K, Ca, Ph)licemie, electroliţi (Na, K, Ca, Ph)

– uuree, creatinină, NH4, gaze sanghineree, creatinină, NH4, gaze sanghine

– hhemogramă, culturiemogramă, culturi

b)b) sspecific : ↑ C% glutamat/glutamină în LCRpecific : ↑ C% glutamat/glutamină în LCR

c)c) TC, RMN, EEGTC, RMN, EEG

• Tratament :Tratament : st.3/4 = ATI + intubarest.3/4 = ATI + intubare

Linia ILinia I

a)a) pprecondiţii – dgs.recondiţii – dgs. + tratament/eliminare factori + tratament/eliminare factori

precipitanţiprecipitanţi

b)b) ddietaieta : :

• iniţial P = 20g/ziiniţial P = 20g/zi (? )- proteine vegetale,lapte (? )- proteine vegetale,lapte

• ulterior + 10g/zi la 3-5zulterior + 10g/zi la 3-5z

• N = 1-1, 5g/N = 1-1, 5g/Kg/Kg/zi zi – c.i. restrictie prelungita– c.i. restrictie prelungita

• 2500 cal/zi + hidratare + HC ivp (10% - 20%)2500 cal/zi + hidratare + HC ivp (10% - 20%)

• aa-ac ramificaţi po 0,25g/Kc/zi-ac ramificaţi po 0,25g/Kc/zi, proteine vegetale, proteine vegetale

c)c) llaxative :axative :

• llactulozăactuloză ( beta galactozidofructoză) 30-60g/zi ( beta galactozidofructoză) 30-60g/zi

po/clismăpo/clismă

• llactilolactilol (beta galatozidosorbitol) 30-45g/zi (beta galatozidosorbitol) 30-45g/zi

• Linia IILinia II

d)d) aantibiotice nonrezorbabilentibiotice nonrezorbabile

– nneomicină (2-g/zi)eomicină (2-g/zi)- RA ototoxica,renale- RA ototoxica,renale

– mmetronidazol (0,5g x 2/zi – termen scurt)etronidazol (0,5g x 2/zi – termen scurt)

– rrifaximinifaximin 1 1,,2 – 2,4 g/zi2 – 2,4 g/zi

e)e) aantipsihoticentipsihotice

– fflumazenillumazenil = antagonist receptor comun = antagonist receptor comun

( in EH dupa benzodiazepine) ( in EH dupa benzodiazepine)

f)f) sstimularea metabolismului NHtimularea metabolismului NH44

• acetil – carnitina/ acarboza poacetil – carnitina/ acarboza po

g)g) vvitamine,itamine, sulfat Zn sulfat Zn – – crampe musculare,disgeuziecrampe musculare,disgeuzie

h)h) dializa cu albumina (MARS) = st.3/4dializa cu albumina (MARS) = st.3/4

i)i) ttransplant hepatic:ransplant hepatic:

• EH severă/refractară terapeuticEH severă/refractară terapeutic

j)j) aabsenţa răspunsului terapeutic la 72h :bsenţa răspunsului terapeutic la 72h :

• persistă o altă cauză de encefalopatie/tratament persistă o altă cauză de encefalopatie/tratament inadecvatinadecvat

• factor precipitant: sepsis, abces, TIPS largfactor precipitant: sepsis, abces, TIPS larg

• nu s-a instituit terapia empirică (linia I)nu s-a instituit terapia empirică (linia I)

• Profilaxie ambulatorProfilaxie ambulator: : lactuloza + rifaximin/probioticelactuloza + rifaximin/probiotice

Insuficienţa hepatica acută pe fond cronic

• Afecatare hepatică acută manifestată ca icter si coagulopatie, complicată în urmatoarele 4 săptămâni cu ascită şi/sau encefalopatie la un pacient cu boală cronică hepatică diagnosticată sau nu anterior.

• Deces în 3 luni prin insuficienţă multiplă de organ

B. Suprainfectarea spontană a ascitei Suprainfectarea spontană a ascitei

(peritonita bacteriană spontană(peritonita bacteriană spontană)) • 1010% - % - 3030% din cei internaţi% din cei internaţi cu ascita cu ascita• Patogeneza :Patogeneza :

– ↓↓ filtrării florei intestinalefiltrării florei intestinale in SRE hepatic in SRE hepatic– ↓↓ activităţii antimicrobiene a As : activităţii antimicrobiene a As :

• ↓↓C3 sericC3 seric, IgM,IgG,IgA, IgM,IgG,IgA• ↓↓ ffagocitozaagocitoza PMN PMN• ↓↓ opsonineleopsoninele

– iiatrogenă : atrogenă : • ssondă nasograstricăondă nasograstrică• EDS/colonoscopieEDS/colonoscopie• ccateter ivateter iv

• EtiologiaEtiologia : : momonnobacterianăobacteriană (E. Coli, Pn, Klebsiella) (E. Coli, Pn, Klebsiella)

• Clinica Clinica + paracenteza:+ paracenteza:

- - acut acut : To, frison, dureri abdominale, E: To, frison, dureri abdominale, EHH,,

greata/varsaturi, HDS, greata/varsaturi, HDS, leucocitoză, As tulbureleucocitoză, As tulbure

– atenuat atenuat ::

• As rezistenAs rezistenttă la terapieă la terapie

• degradaredegradareaa funcţi funcţieiei hepatorenal hepatorenalee (EH) (EH)

• leucocitozăleucocitoză

• Laborator : Laborator : Factori predictivi :Factori predictivi :

– pparacentezăaracenteză - PT - PT ≤1g%≤1g%

– >> 250 PMN/mmc 250 PMN/mmc - - hhiperbilirubinemieiperbilirubinemie

– >> 500 L/mmc 500 L/mmc - sângerare VE- sângerare VE

– PT ≤1g%PT ≤1g% - episod anterior de PBS- episod anterior de PBS

• DGS+ :DGS+ :

a)a) PBS : PBS :

– cultură + monobacterianăcultură + monobacteriană

– PMN PMN >> 250/mmc 250/mmc, in absenta peritonitei prin , in absenta peritonitei prin

perforatie/inflamatie organ intraabdominalperforatie/inflamatie organ intraabdominal

b)b) Bacterascita monobacteriană non-neutrocitară Bacterascita monobacteriană non-neutrocitară (11%):(11%):

– cultură +cultură +

– PMN PMN << 250/mmc 250/mmc

c)c) As neutrocitară culturo-negativă :As neutrocitară culturo-negativă :

– cultură –cultură –

– PMN PMN >> 250/mmc 250/mmc

– fără ATB/altă sursă de PMN (TBC, neo)fără ATB/altă sursă de PMN (TBC, neo)

• Peritonita secundară (lichid ascită) :

– floră polimorfă

– PT > 2,5g %

– glucoză < 50mg %

– LDH > 225 ui/L

• Tratament :Tratament :

– ccefalosporină III (efalosporină III (ccefotaxim 2g x 3/zi; efotaxim 2g x 3/zi; cceftriaxon) eftriaxon)

= 7-14 zile= 7-14 zile

– oofloxacin 400 mg x 2/zifloxacin 400 mg x 2/zi

– aalbumină umană ivp (1,5g/Kc/zi + 1g/Kc x 3 zile)lbumină umană ivp (1,5g/Kc/zi + 1g/Kc x 3 zile)

– Profilaxie Profilaxie : :

• nnoorfloxacina - rfloxacina - 400mg/zi x 3 săpt 400mg/zi x 3 săpt

• bbiseptol, ciproiseptol, cipro

– Mortalitate : Mortalitate : 1010% % - 20%- 20%

C. Splenomegalia congestivăC. Splenomegalia congestivă

• stază venoasă + hiperplazie SRE stază venoasă + hiperplazie SRE

• hipersplenism : hipersplenism : ↓↓ NL, NL, ↓↓NTr, rar anemieNTr, rar anemie

Trombocitopenia:Trombocitopenia:

– sechestrare/distrucţie splenicăsechestrare/distrucţie splenică

– ↓ ↓ producţia/ ↓ producţia/ ↓ trombopoetinatrombopoetina hepatică hepatică

– ↓ ↓ supravieţuirea supravieţuirea

– alterare funcţionare instrisecăalterare funcţionare instrisecă

D. Sindromul hepatorenalD. Sindromul hepatorenal

• IR funcţională în CH avansată cu As+IR funcţională în CH avansată cu As+

• MMorfologic rinichi N(păstrare fcţ. de C %, absorbţie Na)orfologic rinichi N(păstrare fcţ. de C %, absorbţie Na)

• PPatogenezaatogeneza – – V-c renala cu alterare flux intrarenal: V-c renala cu alterare flux intrarenal:

- - ↑↑v-d splahnica ( NO)v-d splahnica ( NO)

- - ↓↓ rezistenta vasclara sistemica rezistenta vasclara sistemica

- ↑ debitul cardiac - ↑ debitul cardiac

Factori precipitanţiFactori precipitanţi : ↓ volemiei (diureză : ↓ volemiei (diureză

excesivă, excesivă, paracenteze, HDSparacenteze, HDS),),

infecţii, infecţii, PBS, AINS, PBS, AINS, chirurgiechirurgie

CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC– C.H. cu ascitaC.H. cu ascita

- creatinina serica >1,5mg%- creatinina serica >1,5mg%

– lipsa imbunatatirii creatininemiei ( < lipsa imbunatatirii creatininemiei ( < 1,5mg%) dupa 2 zile de la sistarea 1,5mg%) dupa 2 zile de la sistarea diureticelor si expansiuneadiureticelor si expansiunea volemica cu volemica cu albumina i.v.p. (albumina albumina i.v.p. (albumina lg/Kcorp/zi ,max.100g/zi)lg/Kcorp/zi ,max.100g/zi)

- absenta hipotensiunii semnificative- absenta hipotensiunii semnificative

– absena unor tratamente actuale sau absena unor tratamente actuale sau recente cu recente cu medicatiemedicatie nefrotoxicanefrotoxica

– absenta unei boli renale parenchimatoase: absenta unei boli renale parenchimatoase: proteinurieproteinurie >500mg%, microhematurie >500mg%, microhematurie ( >5O( >5O hema./camp) si/sauhema./camp) si/sau ECO renala ECO renala anormalaanormala

• Progresia retenţieProgresia retenţieii azotate : azotate :

– Tip ITip I : - rapid, creatinină : - rapid, creatinină xx2 în primele 14z2 în primele 14z(IRA)(IRA)

- I. - I. hhep severă,ep severă, ascita refractara, ascita refractara, 2s supravieţuire 2s supravieţuire

- factori favorizanţi: PBS (25%), HDS, Chir, Hac- factori favorizanţi: PBS (25%), HDS, Chir, Hac

- posibila remisiune spontana la alcoolici- posibila remisiune spontana la alcoolici

– Tip IITip II : lentă/moderată (4-6 l) : lentă/moderată (4-6 l)

ascită refractarăascită refractară la diuretice la diuretice

tip II tip II →tip I→tip I

• Tratamentul Tratamentul : 90% mortalitate: 90% mortalitate

– măsuri generale : eliminarea factori precipitanţimăsuri generale : eliminarea factori precipitanţi

– transplant hepatictransplant hepatic (tip I) (tip I)

– albumină desodatăalbumină desodată + terlipresina + terlipresina, sânge ivp , sânge ivp

dopamină, dopamină, midodrin,midodrin, dializă extrarenală, TIPS dializă extrarenală, TIPS

D. Sindromul hepatopulmonarD. Sindromul hepatopulmonar

• Boala hepatica cr. + anomalii ale schimburilor gazoase + Boala hepatica cr. + anomalii ale schimburilor gazoase +

hipoxie + dhipoxie + dilataţia microcirculaţiei ilataţia microcirculaţiei

pulmonare pulmonare

• Clinica Clinica

– cicianoză – efort (şunt anoză – efort (şunt ddr – r – sstg)tg)

– ddispnee cu platipnee (ameliorată în decubit/accentuată ispnee cu platipnee (ameliorată în decubit/accentuată

ortostatism)ortostatism)

– hihipocratism digital pocratism digital

– aangioame stngioame steelatelate

• Rx Rx : infiltrate pulmonare reticulo-nodulare: infiltrate pulmonare reticulo-nodulare• ↓ ↓ capacităţii de difuziune a COcapacităţii de difuziune a CO• ↓↓CV (mai ales la As + hidrotorax)CV (mai ales la As + hidrotorax)• Dilataţie vasculară intrapulmonară :Dilataţie vasculară intrapulmonară :

1.1. sscintigrafia de perfuzie cu macroagregate de albumină Tc cintigrafia de perfuzie cu macroagregate de albumină Tc 9999 2.2. ECOcardiografie de contrastECOcardiografie de contrast3.3. aarteriografie pulmonarărteriografie pulmonară4.4. ppulsoximetriaulsoximetria

– Evoluţie : Evoluţie : – ddeces în 2,5 anieces în 2,5 ani– ssimptomele preced cu 5 ani dgs.imptomele preced cu 5 ani dgs.

– Tratament : Tratament : – iinhibitori COX 2nhibitori COX 2– ttransplant hepatic ortotopransplant hepatic ortotop