Pentru informa ii suplimentare vizita i site-urile de mai jos sec iunea studen i (ave i posibilitatea de a desc rca manualul de ortopedie n format pdf)

www.artroplastie.ro www.paulbotez.ro

Elemente de patologie articular netraumaticPaul BotezCon inut curs:

1. Artropatii noninflamatorii (3-14) 2. Artropatii inflamatorii (15-49) 3. Artropatii metabolice (50-61) 4. Osteocondrozele (62-75) 5. Alte afec iuni asociate cu artropatii (76-83) 6. Principii i modalit i de tratament nechirugical conservator n artropatii (84-105) 7. Principii i modalit i de tratament chirugical conservator n artropatii (106-155)

1. Artropatii noninflamatorii

Boala articular degenerativ reprezint calea final a traumatismului cartilajului articular; Termenul de osteoartrit , folosit n literatura anglo-saxon pentru a defini artroza, este impropriu deoarece inflama ia nu este procesul patologic principal; Natura adev rat i cauza artrozei este neclar ; Semnele radiologice i caracteristicile anatomopatologice macroscopice i microscopice sunt tipice;

Artroza este considerat primar sau idiopatic cnd nu a fost identificat nici o cauz predispozant ; O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent , cum ar fi traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic , poate fi identificat ; Frecvent: old, genunchi, articula iile minii (interfalangienele distale, proximale i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral cervical , toracal i lombar .

1.1. Artroza primarEpidemiologie Artroza este o boal articular larg r spndit ; Studiile pe cadavru arat modific ri degenerative ale articula iilor care suport o nc rcare de 90% la persoanele peste 40 de ani; Prevalen a i severitatea artrozei cre te cu vrsta. Dac lu m n considera ie toate vrstele, b rba ii i femeile sunt n mod egal afecta i. Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la b rba i iar femeile sunt mai frecvent afectate peste 55 ani. La femei sunt mai frecvent afectate articula iile minii i genunchiului iar la b rba i mai frecvent afectate sunt oldurile.

Inciden a artrozei de old este mai mare la b rba ii albi (americani i europeni) fa de chinezi i negri sud africani; Artroza de old primar este rar la japonezi, ns artrozele secundare sunt frecvente datorit displaziei de old; Unele forme de artroz pot fi mo tenite cu o transmitere mendelian de tip dominant. Aceste forme sunt reprezentate de:

artroza primar generalizat n care nodulii Heberden i Bouchard sunt elemente principale i exist de asemenea o pierdere simetric i uniform a cartilajului articular de la nivelul articula iilor genunchiului i a oldului;

Artroz primitiv cu noduli Heberden i Bouchard aspect clinic

Alte tipuri de artroz congenital includ:condrocalcinoza familial (depozite de cristale de dihidrat pirofosfat de calciu n cartilaj), sindromul Stickler (caracterizat printr-o degenerare vitroretinal ), boala depozitelor de hidroxiapatit i displazii epifizare multiple.

Cteva forme congenitale sunt cauzate de muta ii ale genei pentru procolagenul II specific cartilajului.

Anatomie patologic

Modific rile timpurii ale artrozei constau n tumefac ia i nmuierea matricei cartilajului; Pierderea moderat a metacromaziei reprezint pierderea proteoglicanilor n matricea extracelular ; Apar neregularit ile de suprafa sub forma fibrila iilor; Poate fi observat o hipercelularitate difuz a condrocitelor; Interfa a intre cartilajul hialin i zona de cartilaj calcificat este sub ire i ondulat din primele stadii ale artrozei; Caracteristicile tardive ale artrozei constau n pierderea progresiv a proteoglicanilor, manifestat ca o reducere a colora iei cu safranin O;

Fibrila iile de la suprafa se adncesc n fisuri i mai trziu n an uri profunde; Se observ clonarea condrocitelor precum i reduplicarea interfe ei dintre cartilajul hialin i calcificat, cu linii paralele discontinui ce indic progresia calcific rii por iunii legate a cartilajului articular; Regiunile de os eliminat reprezint pierderea complet a cartilajului; Formarea de os nou apare n zonele subcondrale ca i la marginile cartilajului articular; Zonele de rarefac ie osoas de sub osul eburnat sunt reprezentate de chi ti sau geode observate pe radiografie i la inspec ia cu ochiul liber.

a, b, c patogenie solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reac ie vascular i neoforma ii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene; d, e, f imagistic pensarea radiologic a spa iului articular, osteocondensare i geode n oglind , deformarea capului femural i osteofitoz ; g, h, i anatomie patologic - aspectul macroscopic al unei serc iuni prin capul femural excizat unde se remarc zone chistice i geode.

Imagistic Caracteristicile radiografice tipice indic modific rile anatomo-patologice tardive din artroz ; Specifice sunt: ngustarea spa iului articular, scleroza osului subcondral, chi tii oso i (geode), osteofitele marginale;

n stadii tardive boala se complic cu leziuni osoase, subluxa ii, corpi liberi i deforma ii; Pentru aprecierea corect a modific rilor radiologice n coxartroz trebuie cunoscut morfologia radiologic normal a articula iei oldului la adult, vizualizat cu ajutorul inciden elor specifice.

Pensarea radiologic a spa iului articular, osteocondensare i geode n oglind , deformarea capului femural i osteofitoz

1.2. Artrozele secundare

Termenul de artroz secundar este utilizat cnd exist un factor responsabil sistemic sau local; Este vorba de afec iuni care duc la diformit i ale articula iei sau la distruc ia cartilajului, urmate de semnele i simptomele tipice ale artrozei primare; Exemple: traumatismele, necroza aseptic a capului femural, boala Legg-Calv-Perthes, displazia subluxant a oldului, poliartrita reumatoid , discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afec iuni neurologice; Modific rile radiologice ale artrozelor secundare reflect modific rile subjacente patologice la care se adaug modific rile din artrozele primitive.

2. Artropatii inflamatorii2.1. Poliartrita reumatoid

Afec iune inflamatorie cronic sistemic , poliartrita reumatoid este o boal invalidant , caracterizat prin modific ri articulare i sinoviale. n timp ce modific ri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la to i pacien ii, la fiecare pacient se ntlne te o gam variat de manifest ri sistemice i articulare, un prognostic diferit i diferen e n datele serologice precum i o zestre genetic proprie.

Cauza nu este cunoscut , de i boala apare ca un r spuns la un agent patogenic, la un pacient predispus genetic; Factorii posibili declan atori pot fi: infec iile virale, bacteriene sau cu micoplasma, antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului i a mucopolizaharidelor.

Afectarea articular este simetric , cuprinznd articula iile:

pumnului, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, minii, cotului, coloanei cervicale, oldului, genunchiului i gleznei;

Articula iile interfalangiene distale sunt de obicei cru ate; Manifest rile extraarticulare includ vasculita, pericardita, nodulii cutana i, fibroza pulmonar i pneumonia.

Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide a aspect fusiform al articula iilor interfalangiene i a pumnului; b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat monoarticular (genunchi); c nodului reumatismali; d deforma ii tipice ale degetelor minii n vreascuri b tute de vnt

Epidemiologie Poliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la b rba i. Boala apare la toate categoriile de vrst dar cre te n inciden odat cu imb trnirea, cu un vrf intre 40 i 60 de ani. Baza genetic este dovedit de asocierea poliartritei reumatoide cu un haplotip al genelor de clas II din complexul major de histocompatibilitate. 75% dintre pacien ii cu poliartrit reumatoid au n circula ie factorul reumatoid, care este un anticorp mpotriva anticorpilor IgG.

Anatomie patologic Sinovita reumatoid reprezint un r spuns inflamator local cu acumularea de celule mononucleare. Celulele care prezint antigenele (macrofagele) activeaz limfocitete T, care determin formarea de citokine, proliferarea de celule B i formarea de anticorpi. Inflama ia cronic determin formarea unui panus, o sinovial ngro at plin cu limfocite T i B activate cu celule plasmatice i cu celule sinoviale fibroblastice i macrofagice. Distrugerea articular ncepe odat cu distrugerea osului la marginea cartilajului articular. Eventual, cartilajul nsu i este distrus de produ ii secundari ai panusului.

Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice a articula ie normal ; b stadiul I: sinovit cu tumefac ia articular ; c stadiul II: distruc ie articular precoce cu eroziuni periarticulare; d stadiul III: distruc ie articular avansat i diformitate articular ;

Lichidul sinovial, n contrast cu infiltratul cu celule mononucleare ntlnit n membrana sinovial , are neutrofile n propor ie de 75-85%. Factorul reumatoid este un anticorp specific fa de antigenele de pe fragmentele Fc al IgG. Anticorpii includ IgM, IgG, IgA i IgE dar n mod tipic factorul reumatoid este de tip IgM. Factorul reumatoid poate fi un factor declan ator pentru poliartrita reumatoid i poate contribui la natura cronic a bolii. Factorul reumatoid este de asemenea ntlnit la pacien ii cu alte boli inflamatorii, ca i la 1-5% din pacien ii normali.

Laborator Nu exist nici un test specific pentru poliartrita reumatoid dar, o serie de teste ajut la diagnostic. Un titru crescut al factorului reumatoid (mai mare dect 1/60) este cea mai important dat de laborator. Anemia este moderat iar num rul de leucocite este normal sau u or crescut. Indicatorii de faz acut reflect gradul de inflama ie nespecific i sunt adesea crescu i n poliartrita reumatoid . Ace tia includ VSH i CRP i complexele imune.

Imagistic Modific rile radiologice precoce din poliartrita reumatoid constau n: tumefac ia articula iilor periferice mici, eroziuni osoase marginale.

Pensarea spa iului articular apare mai trziu i este uniform , spre deosebire de pensarea neuniform care este observat n artroze. Se constat osteoporoz regional , spre deosebire de scleroza prezent n artroze.

Modific rile avansate constau n: resorb ia osului, diformit ile, luxa iile i fragmentarea osoas n articula iile afectate. Se observ protruzie acetabular la olduri, subluxa ia radio-cubital inferioar i la nivelul articula iilor metacarpofalangiene.

a

Poliartrita reumatoid aspecte radiografice a coxit reumatismal evoluat ; b osteoartrit evoluat de genunchi (artrit -artroz ); c, d, e modific ri radiologice n evolu ie ale minii: osteoporoz periarticular i aspect fusiform al p r ilor moi (c), eroziuni juxtaarticulare (d); deforma ii i instabilitate cu luxa ie metacarpo-falangian (e)b

c

d

e

2.2. Spondilita anchilopoetic

Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid negativ), spondilita anchilopoetic const din sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei. Este o boal progresiv , iar diagnosticul este adesea ntrziat datorit nespecificit ii simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare. Criteriile de diagnostic clinic sunt: dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare, expansiunea toracic sc zut i sacroileit .

Implicarea articular este n principal axial , incluznd toate por iunile coloanei vertebrale, articula iile sacro-iliace i ale oldului. Afectarea extrascheletic const n:dilatarea aortei, uveit anterioar , afectare pulmonar restrictiv , secundar dinamicii mobilit ii cutiei toracice.

Epidemiologie Asocierea spondilitei anchilopoetice cu HLA-B27 este puternic , 90% din pacien i find pozitivi pentru acest halotip. Oricum, numai 9% din pacien ii pozitivi fat de HLA-B27 fac spondilita anchilopoetic . Ruda de gradul I al unui pacient cu spondilita anchipopoetic i care este pozitiv la HLA-B27, are un risc de 20% de a face boala. Datele clinice i experimentale arat c infec ia cu Klebsiella poate fi un factor declan ator al artritei la pacien i pozitivi la HLA-B27.

Laborator

n timpul fazei active a bolii VSH este crescut, iar testele pentru factorul reumatoid i anticorpii antinucleari sunt negative.

a aspect clinic i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i pensarea articula iilor sacroiliace bilateral b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv : pun i osoase (sindesmofite) ntre corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan rigid , coloan de bambus

2.3. Artrita psoriazic

Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu psoriazisul. Artrita psoriazic a fost mult timp considerat o variant a poliartritei reumatoide. Descoperirea factorului reumatoid a dus la mp r irea artritelor inflamatorii n seronegative i seropozitive, separnd artrita psoriazic de cea reumatoid . De i artrita psoriazic este caracterizat de o evolu ie relativ benign , cei mai mul i dintre pacien i (pn la 20%), prezint o afectare articular sever .

Cel mai frecvent afectate sunt articula iile interfalangiene distale ale degetelor, ns exist cteva tipuri de artrit periferic : oligoartrit asimetric , poliartrit simetric (similar poliartritei reumatoide), artrit mutilant (un tip de artrit obstructiv , deformant ) spondilo-artropatie (similar spondilitei anchilopoietice cu afectarea articula iei sacroiliace). Pe lnga leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, pot fi g site i modific ri ale unghiilor care constau n: distruc ii, hiperkeratoz subungveal i an uri la nivelul unghiilor.

d a

e a psoriazis localizat pe antebra e i coate b, c artrit psoriazic a piciorului cu deforma ii multiple (picior complex) i luxa ii metatarso - falangiene I-V aspect clinic i radiografic; d, e artrit psoriazic localizat la nivelul minilor cu deforma ii caracteristice ale degetelor aspect clinic i radiografic

b

c Artrit psoriazic aspecte clinice i radiologice

Epidemiologie 1/3 din pacien ii cu psoriazis au artrit , simptomele articulare ap rnd pn la 20 de ani de la apari ia leziunilor cutanate. Ambele sexe sunt afectate n mod egal. Laborator Nu exist date specifice pentru artrita psoriazic . Factorul reumatoid este de obicei negativ ns este prezent la 10% din pacien i.

Imagistic Coexisten a eroziunilor i form rii de os este observat la articula iile periferice, cu absen a osteoporozei periarticulare. Sunt ntlnite, de asemenea, distruc ii mari ale articula iilor interfalangiene i liza falangelor terminale. Se ntIne te anchiloza articula iilor sacroiliace bilateral ca i prezen a sindesmofitelor, asem n toare celor din spondilita anchilopoetic .

2.4. Artrita reumatoid juvenil

Artrita juvenil este o artrit inflamatorie cu o varietate de simptome. Diagnosticul precoce este, adesea, dificil. Criteriile pentru poliartrita reumatoid juvenil constau n diferen ierea modului de apari ie ca: sistemic, poliarticular sau pauciarticular. Debutul sistemic (cunoscut ca boala Still) este ntlnit la 20% din pacien i i este caracterizat prin febra mare, rash, limfoadenopatie, splenomegalie, cardit i grade diferite de artrit .

Debutul poliarticular este ntlnit la 20-40% din pacien i i sunt de re inut febra mai sc zut , sinovita a patru sau mai multe articula ii i simptomele sistemice ntlnite ntr-un num r mai mic. Debutul pauciarticular apare la 40-50% din pacien i i cuprinde una pn la patru articula ii. Nu exist semne sistemice ns exist o inciden crescut a iridociclitei. Iridociclita reprezint o complica ie progresiv care necesit un control oftalmologic precoce, pentru a preveni orbirea.

a

b

c

d

Artrit juvenil aspect clinic n evolu ie a, b aspect clinic la 5 i 6 ani; c, d aspect clinic la 9 i 14 ani: se remarc diformitatea genunchiului corectat prin osteotomie i afectare ocular grav prin iridociclit .

Epidemiologie Debutul este ntre 1 - 3 ani sau ntre 8 -12 ani. Sexul feminin este afectat de dou ori mai frecvent dect sexul masculin.

Laborator Leucocitoza de pn la 30.000 este ntlnit n debutul sistemic, cre teri u oare ale leucocitelor sunt ntlnite n debutul poliarticular iar n formele pauciarticulare num rul de leucocite este normal. Num rul de globule albe n lichidul sinovial variaz ntre 150-50.000. VSH este crescut, ca i al i indicatori de faz acut . Factorul reumatoid este, n mod tipic, negativ n poliartrita reumatoid . 50% din pacien i au prezen i anticorpi antinucleari, ace tia fiind corela i cu iridociclita i debutul pauciarticular al bolii.

Imagistic Tumefac ia p r ilor moi i nchiderea prematur a cartilajelor pot fi ntlnite precoce, precum i osteopenia juxtaarticular . Modific rile erozive sunt ntlnite tardiv i amintesc de cele ale poliartritei reumatoide. Modific rile structurale la nivelul coloanei apar precoce, n special scolioz . Se instaleaz de asemenea rapid fenomene artrit-artrozice n articula iile oldului i genunchiului, care impun artroplastie protetic a oldului sau/ i genunchiului la vrste foarte tinere

Artrit juvenil la o adolescent scolioz grav i coxit bilateral operat prin artroplastie protetic de old

2.5. Artrita asociat bolilor inflamatorii ale tubului digestiv

Artrita periferic i spondilita sunt asociate cu boala Crohn i colita ulcerativ . Afectarea articular este, n mod obi nuit, monoarticular sau oligoarticular i adesea este concomitent cu afectarea tubului digestiv. Artrita este frecvent migratorie i este autolimitant , n cele mai multe cazuri, doar 10% din pacien i avnd artrit cronic . Articula iile cel mai frecvent afectate sunt, n ordinea frecven ei: genunchii, oldurile i gleznele.

Epidemiologie Pn la 25% din pacien ii cu boal inflamatorie a tubului digestiv fac artrit . Nu exist nici o diferen ntre sexe n privin a inciden ei. Laborator Nu exist un test diagnostic specific. Analiza lichidului sinovial relev un proces inflamator, num rul de leucocite fiind de 4000-50000/ l. Imagistic Artrita periferic este f r eroziuni, cu osteopenie juxtaarticular i pensarea spa iului articular. Spondilita asociat cu afectarea inflamatorie a tubului digestiv aminte te de spondilita anchilopoetic .

2.6. Sindromul Reiter

Triada clasic : conjunctivit , uretrit i artrit periferic este cunoscut sub denumirea de sindrom Reiter. Artrita reactiv este un termen mult mai precis deoarece afec iunea determinant poate fi o enterit , ca i o boala cu transmitere sexual . Artrita periferic este poliarticular i asimetric , cel mai frecvent fiind afectate articula iile genunchiului, gleznei i piciorului.

Sindromul Reiter triada clasic : conjunctivit , uretrit , artrit

Epidemiologie Uretritele nongonococice cauzate de Chlamydia sau Ureaplasma sunt r spunz toare pentru factorul declan ator n aproximativ 40% din cazuri. Pacien ii care sunt pozitivi pentru HLA-B27 sunt predispu i s fac artrit dup ce au contactat uretrita nongonococic . Artrita reactiv consecutiv infec iei enterale cu Salmonella, Shigella, Yersinia i Campylobacter a fost de asemenea observat . n cazul infec iilor enterale cu Shigella riscul de a face artrit la pacien ii pozitivi fat de HLA-B27 este aproape de 20%.

Laborator Nu exist teste specifice pentru sindromul Reiter. Se eviden iaz anemie, leucocitoz i trombocitoz iar VSH este adesea crescut. Imagistic Caracteristicile radiografice ale sindromului Reiter sunt similare spondilitei anchilopoetice, cu calcific ri ale inser iilor ligamentare i anchiloza articula iilor. Sacroileita este unilateral , spre deosebire de spondilita anchilopoetic .

3. Artropatii metabolice 3.1. Guta

Depunerea cristalelor de urat monosodic n articula ii produce guta. Cei mai mul i pacien i cu gut au hiperuricemie, dar pu ini pacien i cu hiperuricemie fac gut . Cauzele hiperuricemiei includ afec iuni care produc hiperproduc ia sau hiposecre ia acidului uric, sau o combina ie a acestor dou anomalii. Exemple de hiperproduc ie a acidului uric sunt: muta iile enzimatice, leucemiile, hemoglobinopatiile i aportul excesiv de purine.

Primul atac implic debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul articula iei metatarso-falangiene I, dar i la articula ia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului. Se constat dispari ia rapid a durerilor dup administrarea de colchicin . Artrita gutoas const n apari ia de tofi guto i, diformit i articulare, durere constant i tumefac ie. Diagnosticul definitiv se bazeaz pe eviden ierea cristalelor de urat monosodic n leucocitele sinoviale.

a a

b

c

d

Guta aspect clinic i radiografic al localiz rilor la nivelul minii (a, b) i piciorului (c, d): clinic se remarc tumefac ia asimetric a articula iilor minii i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni periarticulare pline cu depozite de acid uric

Epidemiologie Guta primar are caracteristici ereditare, cu o inciden a familial de 6-18%. Probabil concentra ia acidului uric seric este controlat de multiple gene. Laborator Testul esen ial l reprezint detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele din lichidul sinovial. Cristalele aciforme f r birefringen sunt eviden iate datorit culorii lor galbene n microscopia cu lumin polarizat . De obicei este ntlnit hiperuricemia, ns 1/4 din pacien ii cu gut pot avea nivele normale de acid uric. Acidul uric este crescut cnd dep e te 7 mg%. Imagistic Tofii pot fi v zu i cnd sunt calcifica i sau se eviden iaz tumefac ia p r ilor moi. Modific rile cronice constau n pierderi osoase ntinse, pens ri ale spa iului articular i diformit i.

3.2. Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu (condrocalcinoz , pseudogut )

Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articula ie, cel mai frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articula iei metatarsofalangiene I, ca n gut . Diagnosticul este pus prin eviden ierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a lichidului sinovial i prin modific ri radiologice caracteristice. Aceast boal a fost pus n corela ie i cu procesul de mb trnire i traumatismele, sau asociat cu alte afec iuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza, hipofosfatemia i hipotiroidismul.

Epidemiologie Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost raportate, cu transmitere dup un model autosomal. Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al factorilor genetici sau al asocia iei cu alte boli. Anatomie patologic n cursul acestei boli apare o calcifiere a numeroase structuri articulare, inclusiv cartilajul hialin i capsula, cu depunerea cea mai important n structurile cartilaginoase, cum ar fi meniscurile. Cristalele sunt mult mai dificil de eviden iat dect cristalele de ura i, ns au o slab birefringen .

Imagistic Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este eviden iat ca radioopacit i punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste structuri, radiotransparente n mod normal. De asemenea pot fi observate calcific ri la nivelui burselor, ligamentelor i tendoanelor. Semnele osoase constau n formarea de chi ti subcondrali, i eroziuni ale articula iei sacroiliace.

c

d

Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu aspecte radiografice: a, b condrocalcinoz localizat la nivelul genunchiului; c, d artropatie pirofosfatic la nivelul cotului i genunchiului

3.3. Ocronoza

O deficien ereditar a oxidazei acidului homogentizinic se ntlne te n boala cunoscut ca alcaptonurie. Prezen a acidului homogentizinic nemetabolizat determin colorarea urinei n brun nchis, de unde numele bolii. Termenul de ocronoz descrie condi ia clinic n care acidul homogentizinic este depozitat n esutul conjunctiv, manifestat prin pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i cartilajului.

Diagnosticul este pus cnd este prezent triada: urin nchis la culoare, artrit degenerativ , pigmentare anormal . Urina proasp t recoltat este de culoare normal , ns se nchide la culoare cnd se oxideaz . Spondiloza este frecvent ntlnit , ca i afect ri ale genunchiului, oldului i um rului.

Epidemiologie Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv. Imagistic Spondiloza este ntlnit , cu calcifierea discurilor intervertebrale cu pu ine osteofite. Afectarea articular este asem n toare ca aspect cu artroza degenerativ , cu excep ia protruziei acetabulare.

Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic: a artrit degenerativ a articula iilor proximale ale degetelor; b calcificarea discurilor intervertebrale dar f r osteofitoz masiv

4. Osteocondrozele Necroza aseptic a capului femural (NACF)

Necroza aseptic a capului femural este o afec iune plurietiologic dar monopatogenic . O mul ime de afec iuni pot fi asociate cauzal cu producerea necrozei capului femural ns mecanismul ultim const n ntreruperea brutal a vasculariza iei de tip terminal de la nivelul capului femural.

Traumatismul direct al vaselor care hr nesc capul femural este ntlnit n fractura de col femural i luxa ia de old. Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de:

alcoolism, tratament cu steroizi, cortico-terapia, hemoglobinopatii, boala Gaucher, boala chesonierilor, hiperlipidemia, hipercoagulabilitatea, iradierea, leucemiile, limfoamele.

Pentru o parte nsemnat din osteonecroze nu pot fi eviden iate cauze directe sau factori favorizan i, motiv pentru care necroza capului femural este frecvent denumit necroz primitiv idiopatic a capului femural.

Anatomie patologic

Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizan i recunoscu i, leziunile anatomo-patologice precoce constau n necroza m duvei osoase i a osului spongios, de obicei ntr-o zon lenticular situat n regiunea anterolateral i superioar a capului femural. Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este avascular, hr nindu-se prin intermediul lichidului sinovial. Stratul profund, calcificat, al cartilajului prime te vase colaterale din vasele epifizare i de asemenea sufer un proces de necroz .

Imagistic Stadializarea clinico-radiologic n NACFStadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez . Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modific ri minime (u oar osteoporoz ) la un old simptomatic, dureros. Radiografia conven ional este n continuare negativ sau neconcludent . n schimb, tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei imagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).

Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixa ie, corespunz toare reac iei de repara ie celular a osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slab . Flebografia intraosoas arat o staz ce dureaz mai multe ore, cu reflux diafizar. Testele hemodinamice atest cre terea presiunii medulare intracefalice.

Stadiul II apar primele manifest ri radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza subcondral ) alternnd cu zone porotice sau geode, astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, p tat. Osteonecroza se eviden iaz sub forma unei zone lenticulare n regiunea anterolateral a capului femural, pe radiografii de fa i fals profil, prin clasica imagine n coaj de ou.

Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntrun veritabil sechestru. Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic pentru NACF stadiul III. Modificarea de aspect i conforma ie a capului femural este adesea prezent , capul este deformat, ns spa iul articular este p strat. Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modific ri artrozice avansate. Pensarea spa iului articular i modific rile osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluat .

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utiliznd ntreaga gam imagistic existent actualmente pentru explorare curent : computertomograf (CT), rezonan magnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic (Rx).

Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative; Stadiul I Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive; Stadiul II Rx: scleroz i imagine pseudochistic a capului Stadiul III Rx: colaps subcondral i imagine n coaj de ou, cu sfericitatea capului p strat ; Stadiul IV Rx: deformarea capului f r atingere cotiloidian ; Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i atingere cotiloidian ; Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz avansat .

5. Alte afec iuni asociate cu artropatii 5.1. HemofiliaEpidemiologie Hemofilia A este o coagulopatie congenital produs de deficien a de factor VIII. Hemofilia B este o boal produs de lipsa factorului IX. Att hemofilia A (hemofilia clasic ) ct i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli cu transmitere recesiv , de i 30% din pacien i pot s nu aib nici un istoric familial al bolii. Artropatia hemofilic afecteaz n special genunchiul, cotul i glezna fiind afectate mai pu in frecvent.

Anatomie patologic Hemartroza recurent produce depozite de hemosiderin i sinovit . n faza acut apare hipertrofia sinovialei, ceea ce determin un risc mai mare de sngerare. Se poate forma un panus ca n poliartrita reumatoid , cu disfunc ia cartilajului subjacent. Cu timpul apare fibroza sinovial , cu redoare articular .

Imagistic

5.2. Boala Gaucher

O boal familial rar , boala Gaucher este o eroare nn scut de metabolism n care exist o deficien a hidrolazei lizozomale -glucocerebrozidaz . Acumularea glucozilceramidazei se produce n celulele cu activitate fagocitar a sistemului reticuloendotelial din ficat, splin , ganglioni limfatici i m duva osoas . Femurul este cel mai afectat os, ns vertebrele, coastele, sternul i oasele pelvisului pot fi de asemenea afectate. Expansiunea ariilor de osteoliz predispune la apari ia fracturilor pe os patologic iar ntreruperea vasculariza iei conduce la necroza vascular .

Epidemiologie Mo tenit ntr-o manier autosomal recesiv , boala Gaucher este cea mai frecvent afec iune ereditar a metabolismului lipidic. Boala este frecvent n special n comunitatea evreiasc . Anatomie patologic Examinarea histologic a esutului reticuloendotelial afectat eviden iaz prezen a celulelor spumoase, care sunt macrofage nc rcate cu lipide.

Imagistic n stadiile precoce ale afect rii scheletice din boala Gaucher se constat osteoporoz difuz i expansiune medular . Femurul distal se poate m ri rezultnd o diformitate caracteristic n lentil a lui Erlenmeyer. Poate fi observat osteonecroza la nivelul capului femural, capului humeral i femurului distal. Modific rile degenerative secundare urmeaz colapsului osului articular necrotic.

6. PRINCIPII I MODALIT I DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII

1. Tratamentul general medicamentosAspirina i deriva ii salicila i Au o ac iune antalgic i antipiretic , cnd sunt administrate n doze medii, i o ac iune antiinflamatorie n doze mari (4-6g pe zi). Antalgicele Apar in unor familii chimice foarte diverse i pot fi utilizate n locul aspirinei. Paraaminofenolii (fenacetina, paracetamolul) sunt medicamente bine tolerate chiar n doze mari i prelungite i au un bun efect antalgic. Deriva ii morfinici au, de asemenea, un bun efect antalgic, f r a antrena dependen a.

Antiinflamatoriile nonsteriodale Au o ac iune antiinflamatorie, analgezic i antipiretic . Ac iunea antiinflamatorie este evident n faza primar a inflama iei (vasodilata ie, hiperpermeabilitate vascular ), diminund pearmibilitatea capilar . Ele ac ioneaz prin inhibi ia sintezei de prostaglandine i nu antreneaz nici o stimulare a axului hipofizo-suprarenal. Ac iunea analgezic se produce prin mecanism periferic, fiind comparabil sau superior aspirinei sau fenacetinei, dar mai slab dect al morfinei. Ac iunea antipiretic este net , dar variabil de la un produs la altul. Tratamentul de atac este cu doze mari pentru cteva zile urmat de tratament de ntre inere cu doze medii, o lung perioad de timp.

S rurile de aur Reprezint tratamentul de fond cel mai vechi, mai bine cunoscut i indicat, n limitele indica iilor sale. Modalitatea prin care ac ioneaz este neclar , deoarece el nu modific func ionarea axului hipofizo-suprarenal dar mpiedic ruptura membranei lizozomului, putnd ac iona asupra macrofagelor, sau pe rela ia limfocite-macrofage. Acest tip de terapie este actualmente unanim recunoscut ca tratament specific poliartritei reumatoide, cu amelior ri importante sau remisiune complet n primii doi ani, pentru 2/3 din cazuri.

Antipaludicele de sintez Au o ac iune indiscutabil n lupusul eritematos i discutabil n poliartrita reumatoid i alte forme de reumatism inflamator cronic. Modalitatea prin care ac ioneaz este neclar . Antipaludicele de sintez inhib activitatea polinuclearelor (rol n chimiotactism) i au o ac iune metabolic incontestabil prin complexele pe care le formeaz cu nucleoproteinele i inhibi ie a reac iilor enzimatice.

D-penicilamina i analogi chimici ai ei (piritinolul) Ac ioneaz prin ruperea leg turilor disulfurate ale moleculelor mari, n special imunoglobulinele IgM, i provocarea unei depolimeriz ri a factorului reumatoid. Modul de ac iune exact nu este cunoscut iar ac iunea este lent (2 luni de la administrare) i comparabil cu cea a s rurilor de aur.

Cortico-terapia general Dezvoltat n special pentru tratarea poliartritei reumatoide, nu a corespuns a tept rilor deoarece efectul este doar de suspendare a evolu iei, i nu de i vindecare a bolii, creeaz cortico-dependen predispune la numeroase complica ii de tipul:

osteonecroza capului femural, accidente digestive, infec ioase, metabolice, reten ie hidrosalin , complica ii vasculare, musculare, neurologice i oculare.

Se ajunge adesea la un hipercorticism terapeutic, cu risc de accidente de sevraj i cu insuficien suprarenal acut . Tratamentul cortizonic general nu se impune dect n e ecul medica iei antalgice, antiinflamatorii antimalarice i cu penicilamin .

Alte tratamente Reprezentate de medicamente din diverse clase, administrate ca alternativ la tratamente cu s ruri de aur, antipaludice sau penicilamina, care nu au dat rezultatele scontate. Sulfasalazina (salazopirina) utilizat n tratamentul de baz al rectocolitei ulcero-hemoragice i a bolii Crohn, poate fi administrat n doze orale de 2g pe zi, ca alternativ la tratamentele medicamentoase clasice. Metotrexatul antineoplazic, analog structural al acidului folic constituie actualmente un tratament promi tor n anumite poliatrite (poliartrita psoriazic ). Levamisolul (imunostimulant), gamaglobulinele extrase din placent i medica ia imuno-depresiv sunt alte solu ii ncercate n tratamentul complex i dificil al poliartritei, n special n formele foarte severe sau maligne rezistente la diverse terapii.

2. Tratamente localeRepaus i prevenirea deforma iilor Reprezint modalit i curente de tratament a poliartritelor. Repausul are un efect antiinflamator articular i nu trebuie s fie de lung durat , deoarece antreneaz redoare articular . Solu ia cea mai bun este de a confec iona diverse materiale de pozi ionare i corec ie, din materiale termoplastice sau gips care s permit imobilizarea articula iei n pozi ie func ional dar i mobilizarea bolnavului. Ortezele func ionale sunt utilizate, n special, pentru prevenirea sau corectarea diformit ilor la extremit ile membrului superior.

Cortico-terapia local Const n injectarea intraarticular de corticoizi care au o ac iune local i general prin absorb ie transarticular . Infiltra ia se realizeaz n condi ii de asepsie riguroas , cu punc ionarea articula iilor n zone de elec ie, dup ce a fost aspirat lichid sinovial. Rezultatele sunt rapide, eficace i spectaculoase. Inflama ia local diminu i efectul se r sfrnge i asupra altor articula ii. Din p cate, ac iunea lor este tranzitorie, cu risc de recidive frecvente. Indica ia de elec ie este n cazurile n care articula ia este foarte dureroas i tumefiat , favoriznd activitatea antiinflamatoriilor i diminund utilizarea lor pe cale oral . Repetarea injec iilor intraarticulare amelioreaz func ia articular i o face indolor .

Sinoviorteza Este o tehnic foarte eficace care const n injectarea intraarticular a unui produs chimic sau radioactiv, avnd drept scop distrugerea sinovialei patologice, cu speran a de refacere a unei sinoviale normale.

Principalii produ i utiliza i sunt: acidul osmic 1%, pentru propriet ile sale de fixare pe esuturi i de coagulare a proteinelor. El realizeaz o necroz a sinovialei, predominant pe regiunile cele mai atinse de procesul patologic; izotopii radioactivi: ytrium (90Y), erbium (169Er), renium (186Re), emi tori beta, cu grade variabile de pentra ie.

Sinoviorteza are o excelent indica ie n toate cazurile unde exist o proliferare sinovial sau un rev rsat articular cronic sau recidivant. Eficacitatea tehnicii este cu att mai mare cu ct leziunile osoase i cartilaginoase sunt mai pu in importante.

3. Tratamentul general fizioterapicFizioterapia Se utilizeaz toate tehnicile de fizioterapie: curen i de joas frecven , curen i de nalt frecven , unde scurte. Electroterapia se utilizeaz , n special, n scop antalgic. Diverse tehnici de producere a c ldurii (fangoterapia) sunt, de asemenea, utilizate. Parafinoterapia const n acoperire articula iei dureroase cu un strat de parafin la temperatur de aproximativ 500C, fiind util pentru puseele inflamatorii la mini i degete. Balneoterapia cald are un efect favorabil asupra durerii i redorii matinale.

Kineziterapia (kinetoterapia) Necesit o supraveghere medical riguroas i indica ii precise. n puseu inflamator acut articula ia este pus n repaus. n afara puseelor, mobilizarea activ ajut la ntre inerea mobilit ii i previne atitudinile vicioase. Tonifierea musculaturii periarticulare prin masaj i gimnastic (contrac ii izometrice) este necesar pentru o bun stabilitate a articula iei i deci pentru o func ie eficace. edin ele de kinetoterapie trebuie s fie blnde, de scurt durat i repetate de mai multe ori n cursul unei zile de tratament. Ea poate fi periculoas dac este intempestiv i prost condus .

Crenoterapia Utilizeaz posibilit ile de reeducare func ional n condi ii de hidro-kineziterapie, n cure termale, cu efect totodat antalgic i sedativ. Ergoterapia Are un triplu scop:

ameliorarea performan elor gestuale, prin activit i variate, evitnd orice factor de surmenaj local; confec ionarea i purtarea unor aparate de corec ie sau orteze simple, n scop de ajutor tehnic n gesturile indispensabile; adaptarea la via a curent , prin modificarea gesticii i a factorilor externi la realit ile handicapului bolnavului. Se ncearc adaptarea obiectelor din jur i evitarea gesturilor nocive, totul n scopul unei economii articulare maxime.

4. Tratamentul reumatismelor postinfec ioase

Termenul de reumatism postinfec ios denume te acele artropatii inflamatorii aseptice datorate unei maladii infec ioase care ac ioneaz la distan i au un mecanism imunitar subjacent. Tipul de reumatism postinfec ios este reumatismul articular acut (maladia Bouillaud), care este un reumatism de origine streptococic . Alte reumatisme inflamatorii sunt artritele reac ionale, care apar la scurt timp dup o infec ie, la distan de articula iile interesate (uro-genital sau intestinal ). Forma cea mai complet a acestor artrite reac ionale este sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter. Alte reumatisme postinfec ioase sunt consecin a unor infec ii virale (hepatita, rubeola, oreionul, mononucleoz infec ioas , grip ) sau spirochetoze (artrita Lyme).

4.1. Tratamentul reumatismului articular acut

Tratamentul acestor forme de reumatism este complex: igieno-dietetic, antibiotic, antiinflamator i m suri de preven ie a rec derilor. Tratamentul igieno-dietetic

Const n m suri de regim alimentar i repaus la pat pe ntreaga durat a crizei, cu reluarea progresiv a recuper rii dup vindecare. Este indispensabil i const n administrarea de penicilin G n doze mari (minimum 1.000.000ui pe zi) 10 zile de la debut urmat de penicilino-terapie oral (2.000.000ui pe zi) o perioad prelungit , totul n scopul steriliz rii focarului streptococic faringian.

Antibioterapia

Tratamentul antiinflamator

Const n cortico-terapie, salicila i, antiinflamatorii nonsteroidale (AINS). Cortizonul are o ac iune foarte favorabil i rapid , cu dispari ia febrei i a artritei, vindecarea pericarditei, ameliorarea miocarditei i efect incert n endocardit . Dozele ini iale sunt mari (40-60mg pe zi la copil i 5080mg pe zi la adult), iar tratamentul va fi continuat pn la stingerea procesului reumatismal (n medie 2 luni). Corticoterapia instituit rapid ntr-un reumatism acut la copil, ndeosebi cnd exist suspiciunea unei atingeri cardiace, reprezint o urgen medical . Salicila ii (salicilatul de sodiu i aspirina) au o ac iune electiv pe febr i inflama ia articular . Dozele mari care trebuie administrate (pn la 5g pe zi la adult) pot determina tulbur ri gastrice i digestive diverse sau tulbur ri electrolitice. Antiinflamatoriile nonsteroidale se utilizeaz n continuarea tratamentului cu cortizon.

4.2. Tratamentul artritelor reactive i a altor artrite

Se trateaz ca un reumatism subacut de origine infec ioas . Antiinflamatoriile nonsteroidale sunt utilizate pe scar larg i constituie baza tratamentului, administrate n doze mare i pe toat perioada persisten ei manifest rilor articulare. Local, se poate face o punc ie evacuatoare, infiltra ii intraarticulare cu cortizon, repaus articular pe atel posterioar , eventual medicamente antipaludice sau antibiotice n formele trenante. Artritele virale, sau alte forme postinfec ioase nso esc procesul viral propriu-zis i au, n general, o evolu ie spontan-regresiv odat cu vindecarea virozei propriuzise, f r un tratament specific, eventual simptomatic.

4.3. Tratamentul reumatismelor inflamatorii croniceReumatismele inflamatorii cronice beneficiaz , n principiu, de o dubl terapie, general i local .

Tratamentul conservator nechirurgical

Principiile tratamentului complex, general i local, medicamentos i fizioterapic sunt aceleasi ca pentru artropatii.

Tratamentele chirurgicale n reumatismele inflamatorii cronice

SinovectomiileConstau n suprimarea pe cale chirurgical a sinovialei articulare ngro ate (panus sinovial), ca factor de distruc ie osteo-cartilaginoas articular . Sinovectomia chirurgical este indicat pentru articula iile pumnului minii i degetelor sau, clasic, pentru genunchi i glezn . Pentru aceste articula ii mari sinovectomia sub artroscopie sau sinoviorteza au devenit tehnici mai atractive. Sinovectomia are o ac iune local evident . Efectul antalgic remarcabil se men ine n timp i se datoreaz , n afara eradic rii esutului patologic, unei denerv ri articulare pe care opera ia o antreneaz .

Alte tehnici chirurgicale Incluse n a a-numita chirurgie a reumatismului inflamator, a c p tat n prezent un loc foarte nsemnat n paleta de tratamente locale. Principalele solu ii chirurgicale constau n: la mn : tenosinovectomii pe flexori i extensori, sec iunea ligamentului anular anterior al carpului n sindromul de canal carpian; la degete: realinieri, sinovectomii, artrodeze sau implanturi protetice (proteza Swanson); la cot: sinovectomii cu i f r rezec ia capului radial, rezec ii artroplastice cu interpozi ie, artroplastie protetic ;

la

um r: sinovectomii, liber ri sub-acromiodeltoidiene, osteotomii, artroplastie protetic ; la picior: corectarea antepiciorului rotund sau triunghiular prin rezec ie i realinierea capetelor metatarsienelor 1-4, corectarea leziunilor n medio i retropicior prin artrodeze subastragaliene i mediotarsiene, cu reax ri ale devia iilor n valg sau var, corectarea leziunilor tibiotarsiene prin artrodez , artroplastie protetic ; la old i genunchi, tratamentul de elec ie, este artroplastia protetic de old i de genunchi; la coloana vertebral : osteotomie vertebral de corec ie a unei cifoze dureroase i invalidante.

7. PRINCIPII I MODALIT I DE TRATAMENT CHIRURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII

1. Tehnici care prezerv articula ia

Articula ia poate fi expus riscului de deteriorare din multe motive:

traumatismul, care modific echilibrul biomecanic n articula ie astfel nct la nivelul s u se aplic presiuni anormale; hemofilia, care for eaz articula ia s elimine sngele n multe ipostaze i astfel determin apari ia sinovitei; artrita reumatoid , care cauzeaz o proliferare a sinovialei ce poate distruge cartilajul hialin; osteonecroza, care poate determina fractur de oboseal i colapsul articula iei cu incongruen secundar a elementelor componente; ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativ a um rului.

Repararea coifului rotatorilor

Ruptura cronic a coifului rotatorilor poate determina o afec iune degenerativ numit artropatia coifului rotatorilor. Coiful rotatorilor func ioneaz n sensul contracar rii for ei de transla ie superioar care se exercit asupra cartilajului articular, determinat de mu chiul deltoid. Prin repararea coifului rotatorilor, balan a kinetic poate fi restabilit , prevenind degenerarea articula iei glenohumerale. Rupturile coifului rotatorilor sunt reparate prin mobilizarea mu chilor care constituie coiful rotatorilor cu debridarea marginilor degenerate. Aceste margini avivate sunt suturate apoi la os, la nivelul inser iilor, pentru a restaura func ia mu chilor coifului rotatorilor.

Sinovectomia

Sinovectomia reprezint o interven ie chirurgical care poate prelungi via a cartilajului hialin prin ndep rtarea sinovitei proliferative, care lezeaz cartilajul. Sinovectomia este indicat n sinovita cronic , dar nu n cea acut . Sinovita cronic este o entitate clinic caracterizat prin proliferarea sinovialei i poate fi monoarticular , ca n sinovita vilonodular pigmentar sau, poliarticular , ca n artrita reumatoid sau n hemofilie. Termenul de sinovit este nespecific i boala este, de obicei, rezultatul reac iei la o irita ie a articula iei.

Indica ii i contraindica ii Indica ia cea mai frecvent pentru sinovectomie este artrita reumatoid , ns aceast interven ie poate fi benefic n multe alte afec iuni, cum ar fi osteocondromatoza sinovial , sinovita vilonodular pigmentar i hemofilia i, ocazional, dup o infec ie cronic sau acut . Indica iile specifice sinovectomiei includ urm toarele afec iuni:

sinovita cu boal limitat la membrana sinovial , cu absenta afect rii (sau minima afectare), a altor structuri articulare; hemartrozele recidivante n boli, cum ar fi sinovita pigmentar vilonodular sau hemofilia; iminenta distruc ie a articula iei de c tre enzimele lizozomale eliberate din globulele albe, n cazul unei infec ii; e ecul unui tratament conservator.

Contraindica iile principale sunt: redoarea articular , artroza degenerativ a articula iei afectate sau a altor articula ii, leziuni ale cartilajului.

Forajul decompresiv cu sau f r grefon ososIndica ii Forajul decompresiv, cu sau f r grefon osos, este utilizat, n principal, pentru leziuni ale capului femural deoarece oldul este articula ia cea mai frecvent afectat de osteonecroz . Genunchiul i um rul pot fi de asemenea afectate. Osteonecroza se produce prin suprimarea vasculariza iei osului i este asociat cu diferite afec iuni. Forajul decompresiv, cu sau f r grefon osos, sunt considerate modalit i adecvate de tratament n stadiile precoce ale necrozei aseptice de cap femural.

Osteotomia

Osteotomia oldului pentru coxartroz este mai pu in utilizat actualmente dect osteotomia genunchiului. Distribu ia anormal a presiunilor poate fi ameliorat prin osteotomie. Acoperirea capului femural poate fi mbun t it prin osteotomia pelvisului, orientarea capului femural poate fi ameliorat prin osteotomia femurului proximal, iar redistribuirea presiunilor pe condilii medial i lateral ai tibiei n caz de genu varum sau genu valgum poate fi mbun t it prin osteotomia femurului i tibiei

Osteotomia tibial nalt Ameliorarea presiunilor anormale prin osteotomie tibial nalt va preveni gonartroza sau va reduce durerea provocat de gonartroza unicompartimental . Procedeul este indicat la pacien ii relativ tineri care au gonartroz unicompartimental , cu o articula ie femuropatelar relativ normal . Genunchiul trebuie s aib o mobilitate bun , de preferat f r deficit de flexie. Genunchiul trebuie s fie stabil, f r subluxa ie medial sau lateral . Pacientul ideal are o vrst sub 65 de ani, nu este obez i dore te s aib un stil de via activ, incluznd practicarea unor sporturi, precum tenisul sau schiul. Aceste activit i sunt contraindicate n protezarea articular total sau par ial .

Osteotomiile de old Cteva afec iuni ale oldului pot fi tratate prin diverse tehnici de osteotomii pentru a preveni sau ntrzia coxartroza. Acestea se pot realiza, fie prin modificarea bra ului for elor musculare, fie prin sl birea tensiunii musculare. Alungirea sau scurtarea unei prghii musculare va reduce n mod semnificativ for a pe care o exercit asupra articula iei. n bolile oldului, leziunile unei p r i a articula iei oldului nu pot fi tratate printr-o interven ie asupra celeilalte p r i. Argumente n favoarea acestei interven ii:

o zona de cartilaj viabil, normal este deplasat ntr-o zon portant unde anterior exist o zona de cartilaj sub ire, degenerat ; nc rcarea biomecanic a articula iei dureroase este redus .

Tratamentul displaziei acetabulare Displazia acetabular poate fi definit prin unghiul de acoperire a capului femural. n mod normal, acest unghi este de 25-45o, iar un cotil cu un unghi mic de 20o este, n mod categoric, considerat displazic. Pentru a mbun t i n mod semnificativ acoperirea i biomecanica oldului, un procedeu de reorientare a acetabulului care permite medializarea este ideal. Opera ia Salter, rezervat oldurilor luxate, realizeaz o osteotomie iliac trecnd prin linia nenumit pentru a corecta displazia cotiloidian , asociat cu rezec ia unei capsule articulare laxe, urmat de capsulorafie i, pentru retrac ia muscular , o tenotomie a adductorilor i a ilio-psoasului

Tratamentul leziunilor femurale Osteotomia femurului poate fi realizat n siguran n zona intertrohanterian , cu perspective bune de consolidare. Osteotomia colului femural poate compromite vasculariza ia capului femural, favoriznd pseudartroza n focarul de osteotomie, motiv pentru care nu se face la acest nivel. Scopul osteotomiei intertrohanteriene este ndep rtarea cartilajului degenerat de la nivelul zonei portante i nlocuirea sa cu cartilaj viabil. Aceasta poate implica oricare din cele trei grade de libertate:

varus/valgus, rota ia intern /rota ia extern flexia/extensia.

i

2. Tehnici care desfiin eaz articula ia 2.1. Artrodeza

Artrodeza const n crearea pe cale chirurgical a unei pun i osoase ntre elementele care compun articula ia. Crearea spontan a unei pun i fibroase la nivelul unei articula ii f r mobilitate reprezint anchiloza. n cazul artrodezei, mi carea unui os pe cel lalt este eliminat , ndep rtnd astfel durerea cauzat de artropatie. n timp ce anchiloza poate preveni mi carea observabil clinic, micromi c rile pot fi asociate cu o durere important .

Anchiloza apare spontan ca urmare a infec iilor cu germeni specifici (bacil Koch) sau nespecifici (artrit stafilococic ), n reumatismul inflamator cronic degenerativ (spondilit anchilopoetic ), sau poate fi produs pe cale chirurgical . Rezultatele func ionale ale anchilozei spontane nu sunt ideale, deoarece pacientul va avea articula ia fixat ntr-o pozi ie, care, frecvent, nu este o pozi ie func ional . Artrodeza chirurgical poate fi realizat aproape n orice articula ie, inclusiv coloana vertebral , dar frecvent se practic la nivelul gleznei, genunchiului, um rului sau oldului.

Tehnica utilizat pentru oricare articula ie urmeaz acela i plan general. Suprafe ele articulare sunt denudate de cartilajul hialin i apoi sunt fixate una la cealalt ntr-o pozi ie optim , dup modelarea lor, pentru a ob ine un contact maxim intre cele dou suprafe e articulare. Grefa de os este frecvent utilizat , iar pentru imobilizarea focarului de artrodez se utilizeaz cteva modalit i de fixare intern (plac , uruburi, tije) sau extern (ghips, fixator extern). Dup ce este ob inut consolidarea ncepe procesul de recuperare.

2.2. Rezec ia artroplastic

Rezec ia artroplastic este un procedeu aplicat ini ial la old, cot i mai recent la genunchi. Rezec ia artroplastic a fost utilizat la cot de mul i ani. Rezec ia artroplastic a oldului, numit opera ia Girdlestone a fost, i este nc , utilizat uneori ca o solu ie chirurgical temporar , uneori cu caracter permanent, n sepsisul consecutiv artroplastiei totale de old. Rezec ia artroplastic a genunchiului este o tehnic relativ nou care a fost utilizat cnd infec ia a compromis protezarea articular a genunchiului.

Rezec ia artroplastic a oldului Produce o articula ie relativ nedureroas cu o mobilitate relativ bun . Ea este indicat ca interven ie de prim inten ie n cazurile n care anchiloza a determinat o pozi ie anormal a oldului. Ace ti pacien i sunt predispu i la luxa ie sau la sepsis n cazul efectu rii artroplastiei totale a oldului. Traumatismele m duvei spin rii, traumatismele craniene i, probabil, formele severe ale bolii Parkinson, sunt afec iunile care ar putea justifica rezec ia artroplastic de prim inten ie. Dezavantajele acestei tehnici sunt determinate de lipsa continuit ii mecanice ntre femur i pelvis; aceasta determin un mers anormal i necesit sprijinul ajutat de o crj sau un alt dispozitiv, scurtarea ap rnd la fiecare pas.

Rezec ia artroplastic a genunchiului Are un rezultat func ional mult mai pu in satisf c tor. Dup ndep rtarea unei proteze infectate de genunchi, exist o mare pierdere de substan osoas i genunchiul este instabil. Ortezarea mbun t e te mersul doar ntr-o mic m sur , pacientul necesitnd crje sau un cadru de mers.

Rezec ia artroplastic a cotului Reprezint un mijloc de tratament al anchilozei dup o infec ie sau un traumatism. Rezec ia artroplastic poate fi efectuat i n cazul e ecului protez rii totale a cotului, datorit infec iei. Rezec ia artroplastic la un pacient cu poliartrit reumatoid nu este o bun indica ie, deoarece acest procedeu este asociat cu instabilitatea. Pacientul reumatoid este dependent de membrul superior pentru a se putea deplasa cu un mijloc de sprijin.

2.3. Artroplastia protetic

Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o interven ie de chirurgie reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare. Ea este, n final, o opera ie care vizeaz restaurarea mobilit ii articulare i a func ion rii normale a mu chilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare care controleaz mi carea articula iei.

Eficacitatea artroplastiei Eficacitatea protezei par iale sau totale depinde de: calitatea reconstruc iei arhitecturale i mecanice a articula iei artificiale; integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente: calea de acces la articula ie care respect cel mai bine musculatura i este capabil de a restabili echilibrul articular; proteza adecvat ;

Caracteristicile protezelor articulare Proteza trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii:

func ionare mecanic de joasa fric iune (low friction) ntre piesele componente; fixarea s fie eficient , solid i durabil ; design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articula ia; s nu perturbe arhitectura articular .

Obiectivul principal n realizarea design-ului pentru un implant protetic poate fi enun at astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica chirurgical de implantare, avnd drept scop eliminarea durerii i mbun t irea func ionalit ii n articula ia oldului, prin restabilirea geometriei i calit ii de sus inere a interfe ei articulare.

Coxartroza primitiva

M.A. 63 ani, coxartroz primitiv , aspect postoperator old stng.

M.A. 63 ani, coxartroz primitiv , aspect preoperator old drept

Coxartroz primitiv bilateral

M.A. 63 ani, coxartroz primitiv , aspect preoperator old stng

Protez total cimentat bilateral

M.A. 63 ani, coxartroz primitiv , aspect postoperator old drept

Coxartroza secundara a) sold displazicA.N. 24 ani old stg. postop. I.B. 33 ani, old dr. postop.

Coxartroz secundar pe old displazic

A.N.

24 ani old stg. preop.

Protez total necimentat (acoperit poros sau HA)

I.B.

33 ani, old dr. preop.

Coxartroza secundara a) sold displazicCoxartroz secundar pe displazie subluxant

Protez total cimentat de prim inten ie

M.M.

47 ani, old dr. preop.

M.M.

47 ani, old dr. postop.

Coxartroza secundara b) NACFNACF std. III, cotil intact bilateral

C.C. 35 ani, NACF std. III, aspect postop.: -imediat, old stng; -1 an, old drept.

C.C. 35 ani, NACF std. III, cotil intact, bilateral preop.

Protez intermediar bipolar , old bilateral

Coxartroza secundara b) NACF2 3

T.V. 39 ani, NACF std. II, foraj T.V. 39 ani, NACF std. III, dup foraj e uat preop. artroplastie T.V. 39 ani, NACF std. III, aspect postop. imediat

NACF std. III dup foraj e uat (1, 2)T.V. 39 ani, NACF std. III, aspect la 1 an postop. (f+p)

1

Protez intermediar bipolar cu tij necimentat (3, 4)

4

Coxartroza secundara b) NACFC.L. 40 ani, NACF std. IV, artroplastie cu protez total cimentat , postop. imediat C.L. 41 ani, NACF std. IV, protez total cimentat , 1 an postop.

C.L. 40 ani, NACF std. IV, coxartroz secundar osteotomie e uat la 3 ani postop.

C.L. 45 ani, NACF std. IV, prot. total cimentat 5 ani postop.

NACF std. IV, coxartroz secundar , dup osteotemie femural superioar Abla ia materialului de fixare, protez total cimentat tip Mller-Depuy, cap monobloc J 32mm, lateralizat

Coxartroza secundara b) NACFNACF std. IV bilateral

S.E. 49 ani NACF std. IV, coxartroz secundar aspect postoperator

Artroplastia oldului cu protez total necimentatS.E. 49 ani NACF std. IV, coxartroz secundar aspect preoperator

Pentru informa ii suplimentare vizita i site-urile de mai jos sec iunea studen i (ave i posibilitatea de a desc rca manualul de ortopedie n format pdf)

www.artroplastie.ro www.paulbotez.ro