ENDOCARDITA INFECIOAS (EI)

ENDOCARDITA INFECIOAS (EI)

1. Definiie

Prin EI nelegem infecia suprafeei endoteliale a:

cordului ( este afectat endocardulvalvular sau endocardul adiacent unui DSV; n ordinea frecvenei, EI afecteaz VAo, VM, VT; endocardita VP este o raritate.

vaselor mari intratoracice ( la nivelul unor zone cu regim presional diferit: persistena de canal arterial, coarctaie de aort sau unturi arteriovenoase (n aceast situaie numit mai adecvat endarterit).

structurilor strine intracardiace / intravasculare ( proteze valvulare, pace-maker-e, ICD, proteze vasculare.

2. Terminologie

Pentru delimitarea diferitelor categorii clinice i anatomice ale bolii se utilizeaz urmtorii termeni:

A.

EI activ definit prin hemoculturi pozitive, febr, culturi pozitive intraoperator, leziuni inflamatorii acute intraoperator

EI vindecat fr niciunul din atributele de mai sus

EI recurent reapariia EI dup eradicarea unei infecii antecedente

EI persistent la care n ciuda tratamentului corect aplicat persist semne atenuate de activitate a bolii.

Ultimele dou categorii sunt dificil de delimitat.

B.

EI definit (septicemie + afectare endocardic demonstrat)

EI suspectat (septicemie + afectare endocardic foarte probabil, dar nedemonstrat).

C.

EI pe valve native

EI pe valve protetice; aceasta se mparte la rndul ei n dou categorii:

Precoce survine sub 60 de zile de la protezare

Tardiv se produce dup 60 de zile de la protezare.

D.

EI acut tablou clinic sever, fr tratament de regul este fatal n mai puin de 6 sptmni

EI subacut tablou clinic atenuat, supravieuirea bolnavului fr tratament este posibil un interval mai lung de timp (chiar i un an).

3. Categorii populaionale cu risc crescut de EI

Valvulari

Subieci cu DSV; persisten de canal arterial; coarctaie de aort

Pacieni cu CMHO

Btrni

Imunodeprimai

Drogai i.v. (risc de EI la nivelul VT)

4. Etiologie

Teoretic, orice microorganism poate produce EI. Cel mai frecvent incriminai sunt, n ordine:

Streptococi (75% din cazurile de EI pe valve native)

viridans (mai ales subgrupurile sanguis, mutans, mitis) hemolitic grup A

grup B

grup D (subgrupurile bovis i equinus)

Stafilococi (30% din cazurile de EI pe valve native)

aureus

epidermidis

Enterococi (6% din cazurile de EI pe valve native)

Microorganismele grupului HACEK

Haemophilus

Actinobacillus

Cardiobacterium

Eikenella

Kingella

Fungi

Candida

Aspergillus

Alte microorganisme

Spirochete

Ricketsii

Chlamidii

Neisseria gonorrhoeae Enterobacilii gram-negativi (Pseudomonas, Salmonella, Brucella, Serratia marcescens, Bacteroides) N. meningitides Pneumococ

Listeria Legionella Corynebacterium.Streptococii viridans sunt localizai normal n orofaringe i n general sunt foarte sensibili la penicilin. Streptococii de grup D, sunt, de asemenea, foarte sensibili la penicilina G. Streptococii hemolitici de grup A atac valvele cardiace normale sau afectate n prealabil i pot determina distrucia rapid a acestora. Streptococii de grup B, atac de asemenea valvele normale i au ca rezultat formarea de vegetaii mari, friabile i emboli de dimensiuni mari.

Enterococii sunt germeni habituali ai tractului gastrointestinal, uretrei anterioare i ocazional ai cavitii bucale. Ei sunt relativ rezisteni la penicilina G i, pentru a atinge un efect bactericid, trebuie asociat de obicei un aminoglicozid.

S. aureus atac valvele cardiace indemne sau lezate, determinnd deseori distrucie rapid. Evoluia este deseori fulminant, cu deces prin bacteriemie n decurs de cteva zile sau prin insuficien cardiac n decurs de cteva sptmni. Abcesele au frecvent localizri multiple (ex. rinichi, plmni i creier). S. epidermidis infecteaz, de obicei, valvele protetice.

Bacteriile grupului HACEK fac parte din flora orofaringelui. Ele produc endocardita cu aspect subacut i vegetaii foarte mari. Bacteriile HACEK sunt dificil de izolat i cultivat din snge.

EI determinate de fungi evolueaz de obicei subacut. Vegetaiile mari i friabile sunt obinuite i dau natere la emboli mari. Prognosticul este grav, parial datorit activitii relativ sczute a agenilor antifungici disponibili.

Endocardita de protez cu debut precoce este de regul o consecin a contaminrii valvei n timpul interveniei sau a bacteriemiei perioperatorii. Endocardita de protez cu debut tardiv poate avea patogenie diferit sau aceeai patogenie ca endocardita precoce (n special n timpul primului an), dar cu o perioad de incubaie mai lung; poate fi, de asemenea, rezultatul unei bacteriemii tranzitorii postoperatorii. Aproximativ jumtate din EI cu debut precoce i o treime din totalitatea EI cu debut tardiv sunt cauzate de stafilococi, iar S. epidermidis e implicat mai frecvent dect S. aureus. Bacilii gram-negativi determin mai mult de 15%, iar fungii (cel mai frecvent Candida) mai mult de 10% din cazurile cu debut precoce; acetia sunt mai puin frecveni n endocardita cu debut tardiv.

5. Morfopatologie i fiziopatologie

Orice microleziune endocardic (sau la nivelul endoteliului arterial) determin o hipercoagulabilitate local, cu formare de tromb fibrinoplachetar. Se constituie astfel aa-numita endocardit trombotica nonbacteriana, care reprezint un excelent mediu de cultur. O bacteriemie semnificativ care survine concomitent cu endocardita trombotic abacterian va putea infecta trombul respectiv i va genera reacia inflamatorie local, urmnd constituirea unei vegetaii (leziunea caracteristic EI). Infectarea unei vegetaii sterile este mai probabil atunci cnd bacteriemia care survine implic bacterii care ader bine a plachete i fibrin. Vegetaiile EI rezult apoi din depunerea de plachete i fibrin peste bacterii, formnd un loc protejat n care celulele fagocitare ptrund greu.

EI tinde s apar n zonele cu presiune crescut (cavitile stngi ale inimii) i n aval de regiunea unde sngele curge printr-un orificiu ngustat, la o vitez mare, dintr-o camer cu presiune nalt n una cu presiune joas (de exemplu distal de constricie n coarctaia de aort). EI este neobinuit n locuri cu gradient de presiune mic, cum este DSA. EI survine mai frecvent la pacienii cu insuficien valvular dect la cei cu stenoz pur, iar leziunea apare caracteristic pe faa atrial a VM insuficiente i pe suprafaa ventricular VAo insuficiente. Un curent sanguin cu vitez mare poate produce nsmnri secundare n punctele de impact aflate la distan.

Microorganismele cu patogenitate redus n alte situaii (de ex. streptococii viridans) se implanteaz de obicei numai pe valve cardiace deformate, cu endocardit trombotic abacterian, n timp ce microorganisme mai virulente (de ex. S. aureus, pneumococ) pot infecta valve aparent normale.

Bacteriemia tranzitorie este frecvent n variate infecii i n timpul procedurilor traumatice care implic suprafeele epiteliale colonizate cu flor bacterian (orofaringe, tractul genitourinar, tractul gastrointestinal i pielea). De exemplu, dup traumatisme ale esuturilor cavitii bucale streptococii viridans sunt bacteriile cel mai frecvent izolate din snge. Poarta de intrare a organismului infectant ce iniiaz episodul de bacteriemie este de obicei inaparent n endocardita cu streptococi viridans. Procedurile stomatologice, cea mai frecvent manevr incriminant, preced EIcu streptococ viridans doar n 15-20% din cazuri. Bacteriemia este de asemenea frecvent n chirurgia prostatei, cistoscopie, dilatarea sau cateterizarea uretral i interveniile pe tractul genital feminin. Organismele infectante sunt de obicei enterococi i bacili gram-negativi. Aproximativ 35% din pacienii cu endocardite stafilococice au avut o infecie stafilococic antecedent cu localizare la distan.

Manifestrile clinice ale EI sunt rezultatul formrii vegetaiilor i al unor mecanisme autoimune. Vegetaiile extensive, n special n endocardita fungic, pot ocluziona orificiul valvular. Alteori poate surveni distrucia rapid cu insuficien valvular consecutiv, n special cnd este implicat S. aureus. Vindecarea poate cauza formarea de cicatrice, cu stenoz sau insuficien valvular consecutiv. Infecia se poate extinde n miocard, producnd abcese ascunse. Pot rezulta anomalii de conducere, fistule (ntre cavitile inimii i pericard sau vasele mari) sau rupturi de cordaje, muchi papilar sau sept ventricular. Fragmente de vegetaii se pot rupe i pot emboliza n cord, creier, rinichi, splin, ficat, extremiti; pot apare emboli pulmonare septice n EI tricuspidian. Rezult infarcte i ocazional abcese. Embolizarea septic a vasa vasorum sau invazia bacterian direct a peretelui arterial pot avea ca rezultat anevrismele micotice, care se pot rupe. Anevrismele micotice se dezvolt cel mai adesea pe arterele cerebrale, aort, sinusurile Valsalva, canalul arterial persistent sau ligaturat i arterele mezenteric superioar, splenic, coronare i pulmonare.

De obicei, pacienii cu EI au titruri crescute de anticorpi mpotriva microorganismului infectant. Acest factor contribuie la formarea de CIC care pot avea ca rezultat glomerulonefrita (focal, membranoproliferativ sau difuz), artrita sau variate manifestri mucocutanate de vasculit. Miocardita poate fi datorat embolizrilor arterelor coronare, abceselor miocardice sau vasculitei produse prin CIC.6. Clinica

Debutul poate fi acut sau insidios, tardiv dup o bacteriemie semnificativ n antecedente (2 spt.( 2 luni).

Simptome: febr / subfebr prelungit (simptomul cel mai frecvent i cel mai sugestiv)

curbatur transpiraii

scdere ponderal

dispnee

Dup un tratament corect instituit febra scade n general dup 72 ore (70% din cazuri) sau dup 1 spt. (84% din cazuri). Persistena febrei, dei tratamentul este corect (conform antibiogramei) sugereaz apariia unor complicaii (formarea de embolii / metastaze septice, abcese).Semne:

Semne cardiovasculare

Sufluri noi / agravarea celor preexistente IC (apariie / agravare)

BAV (prin extensia unui abces mitral ctre SIV)

BRS (prin extensia unui abces aortic)

unturi intracardiace

Pericardita, miocardita (autoimune sau prin contiguitate)

IMA (embolii septice coronare)

Anevrisme micotice(prin embolii la nivelul vasa vasorum sau invazie bacterian direct a peretelui vascular)

Semne extracardiace (datorate vasculitelor autoimune sau metastazelor septice)

Peteii (conjunctive, palat, mucoasa bucal, mb. superioare) Hemoragii (in achie subunghiale; pete Roth - hemoragii retiniene ovale cu centru clar, pal; leziuni Janeway reliefate pe palme i plante)

nodulii Osler (mici, sensibili, de obicei pe pulpele degetelor)

Hematurie, glomerulonefrit

Splenomegalie

Degete hipocratice

Abcese periferice (renale, splenice)

pneumonie fugace

n cazul microorganismelor cu patogenitate redus (de ex. streptococi viridans) debutul este de obicei progresiv, cu febr moderat i stare de ru general. n cazul microorganismelor cu patogenitate nalt (de ex. S. aureus) debutul este deseori acut, cu febr nalt. Febra este prezent la aproape toi pacienii cu endocardit (exceptnd uneori btrnii sau pacienii cu insuficien renal, insuficien cardiac congestiv sau debilitate sever). Febra este de obicei redus (sub 39C) cu excepia bolii acute, cnd febra poate crete peste 39C. Suflurile cardiace sunt aproape totdeauna prezente, cu excepia perioadei precoce. Modificrile veritabile ale suflurilor sau apariia unui suflu nou este neobinuit, cu excepia cazurilor de EI acut unde un suflu nou (n special I Ao) este frecvent.

Splenomegalia i degetele hipocratice sunt prezente la unii pacieni cu boal de lung durat. Episoadele embolice pot surveni n timpul sau dup terapie. Emboliile n arterele mari (de ex. arterele femurale) sunt deseori rezultatul endocarditei fungice cu vegetaii mari i friabile. Embolia pulmonar este comun la narcomani cu endocardit dreapt sau la pacienii cu endocardit stng cu unturi cardiace stnga-dreapta.

Anevrismele micotice survin la aproximativ 10% din pacieni. Simptomele pot lipsi sau pot fi acelea ale unei mase n expansiune. Anevrismele se pot rupe n timpul terapiei sau chiar la civa ani dup aceasta. Manifestrile neurologice sunt mai frecvente n endocardita stng dect n endocardita dreapt, precum i n infecia cu S. aureus mai degrab dect n cea cu streptococi viridans. Emboli cerebrali evideni clinic survin la aproximativ 20% din pacieni. Majoritatea pacienilor cu abcese cerebrale sau meningit purulent au endocardit cu S. aureus.

Insuficiena cardiac poate surveni n timpul evoluiei EI sau la mult timp dup vindecare. Factorii care contribuie sunt distrucia valvular, miocardita, embolia arterelor coronare cu infarctizare i abcesele miocardice. Abcesele miocardice survin cel mai adesea n endocardita acut (mai ales n cea cauzat de S. aureus) sau n endocardita protezelor.

Tulburrile de conducere sunt datorate invaziei SIV secundar extinderii de la o valv (mai frecvent V Ao). Un abces al inelului valvei sau, mai puin frecvent, un abces miocardic, se poate extinde n epicard i poate determina pericardit.

Afectarea renal este prezent la majoritatea pacienilor cu EI i este datorat embolilor renali sau glomerulonefritei cu CIC. Poate evolua pn la insuficien renal.7. Ex. paraclinice

Examene de laborator Hemoculturile

Reprezint examenul de laborator cel mai important i specific pentru diagnosticul de EI; ntr-un context clinic sugestiv, hemoculturile repetate pentru demonstrarea bacteriemiei i stabilirea agentului etiologic sunt obligatorii!

Hemoculturile se recolteaz corect la interval de cel puin 1 or, cel puin trei, din snge venos, minimum 5 ml / proba (preferabil 10 ml), dac este posibil la cel puin 3 zile dup ntreruperea unui eventual regim antibiotic prealabil. Chiar n condiiile respectrii normelor de recoltare corect pentru hemoculturi, acestea sunt pozitive doar n 65-90% din cazuri, iar n 5-30% sunt negative.

Bacteriemia este continu; dac oricare din culturi este pozitiv, toate sunt probabil pozitive. Nu exist nici un avantaj n obinerea culturilor la o anumit or sau temperatur a corpului. Culturi din poarta de intrare

Culturi din emboli

Examene serologice

HLG, VSH, Fibrinogen, PCR, CIC, creatinina, bilirubina, TGO / P

Ecocardiografia

Poate confirma sau exclude diagnosticul de EI. Evideniaz vegetaii, abcese sau dehiscene de protez.

Are valoare diagnostic, prognostic i de decizie terapeutic. Toi pacienii la care este suspectat EI trebuie s efectueze cel puin o ecocardiografie transtoracic (ETT) de baz pentru a determina mrimea i localizarea vegetaiei, pentru a obine o imagine care poate fi folosit ulterior pentru comparaie n monitorizarea bolnavului i pentru a defini anomaliile cardiace subiacente.

Ecocardiografia transesofagian (ETE) este mult mai sensibil dect ETT n detectarea vegetaiilor (95% fa de 65%); ETE poate detecta vegetaii mici de 1-1,5 mm, n timp ce mrimea cea mai mic detectabil prin ETT este de 2-3 mm. Aceast diferen devine chiar mai mare n cazul detectrii vegetaiilor pe valvele protezate (n jur de 75% fa de 25%) i al abceselor miocardice (85% fa de 25%). ETE trebuie efectuat oricrui pacient suspect de EI care are o protez valvular, oricrui pacient suspect de abces miocardic sau de inel valvular i oricrui pacient la care ETT este nesatisfctoare din punct de vedere tehnic. n plus, orice candidat la chirurgia cardiac trebuie s efectueze ETE. Un rezultat negativ al ETE este o dovad puternic contra EI, la pacienii cu o clinic echivoc.

8. Diagnostic pozitivSe bazeaz pe criteriile Duke:

Majore: - hemoculturi pozitive (persistente, cel puin 3, cu microorganisme tipice)

- eco: vegetaii, abcese, dehiscene de protez

- sufluri de regurgitare nou aprute

Minore: - condiii predispozante (risc nalt / mediu)

- febra

- fenomene vasculitice

- fenomene autoimune

- eco (altele dect cele majore)

- microbiologice (hemoculturi pozitive dar cu germeni nespecifici)

- manifestri embolice

- evidene serologice

Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare:

2 criterii majore

1 criteriu major + 3 criterii minore

5 criterii minore

9. Diagnostic diferenial

Mixomul atrial

endocardita trombotic abacterian

RAA

LES

siclemia

Orice pacient cu un suflu cardiac preexistent poate dezvolta febr legat de alt boal ocult sau de medicamente. De aceea, n absena hemoculturilor pozitive i/sau a semnelor ecocardiografice, trebuie cutate alte cauze ale febrei.

Dup chirurgia cardiac, febra poate fi legat de infecia din alte localizri sau de sindromul postcardiotomie.

10. Tratament

Profilaxia EI la categoriile populaionale cu risc crescut sau mediu expuse la manevre nsoite de bacteriemie semnificativ este o msur obligatorie. Pacieni cu risc crescut / mediu:

Condiii cardiace

Antecedente EI

Proteze valvulare / sonde intracardiace

Valvulopatii congenitale / dobndite

PVM cu IMi sau valve ngroate, redundante

Anomalii congenitale cianogene complexe

Anomalii congenitale non-cianogene (nclusiv coarctaia de aort, Bicuspidia aortic; excepie DSA tip ostium secundum)

CMHO

Reconstrucii chirurgicale cardiace cu / fr anomalii hemodinamice reziduale (ex. Tetralogie Fallot operat, transpoziie de mari vase operat)

Condiii non cardiace

Vrstnici

Rspuns imun compromis

Toxicomani (droguri i.v.)

Status protrombotic (ex. neoplazii)

Bacteriemii frecvente / intense

Manevre dg/terapeutice ce produc bacteriemie important

Bronhoscopie cu bronhoscop rigid

Manevre urologice (cistoscopie, rezecie transuretrala, litotriie)

Manevre endoscopice la nivelul tractului gastrointestinal (scleroterapie, bujiraj, ERCP)

Manevre stomatologice

Manevre ginecologice

Manevre ORL

Exemple de regimuri antibiotice profilactice

Proceduri dentare, ORL, respiratorii i esofagiene:

Amoxicilina 2g p.o. / i.v. cu - 1 h nainte

Claritromicina / Azitromicina 500mg cu - 1 h nainte

Proceduri gastrointestinale sau genitourinare:

Amoxicilina 2g i.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg cu - 1 h nainte; apoi la 6 h Amoxicilina 1g p.o. Vancomicina 1g i.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg cu - 1 h nainte

Tratamentul curativ al EI. Vindecarea endocarditei necesit eradicarea tuturor microorganismelor din vegetaii. De aceea, regimurile de medicamente bactericide trebuie folosite conform antibiogramelor, n concentraii suficient de nalte i pe perioade suficient de lungi pentru a steriliza vegetaiile. Cu excepia unor circumstane neobinuite, administrarea antibioticelor trebuie fcut parenteral pentru a garanta absorbia adecvat a medicamentelor.

n ateptarea rezultatelor hemoculturilor, mai ales n cazul unei evoluii acute a EI, antibioterapia trebuie iniiat n funcie de suspiciunea clinic asupra etiologiei; ulterior, regimul antibioterapic se va modifica n funcie de antibiogram. Dac culturile rmn sterile i este

probabil endocardita cu culturi negative, tratamentul se continu cu condiia ca rspunsul clinic s fie adecvat.

Sunt stabilite regimuri antibioterapice standard n funcie de particularitile germenilor cel mai frecvent implicai n etiologia EI. Iat cteva exemple:

A. Regimuri antibiotice pt. EI cu Stafilococ:

pe valv nativ

S. Aureus meticilin-sensibil: Oxacilina 12g/zi (la 6 8 ore) 4-6 spt.

+ Gentamicina 80g x2 sau 80g x3/zi primele 5 zile

sau Vancomicina 30 mg/ kg/zi (la 12 ore) 4-6 spt.

+ Gentamicina 80g x2 sau 80g x3/zi primele 5 zile

S. Aureus meticilin-rezistent: Vancomicina 30 mg/ kg/zi (la 12 ore) 6 spt.

pe valv protetic

S. Aureus meticilin-sensibil: Oxacilina 12g/zi (la 6 8 ore) 6-8 spt.

+ Rifampicina 900 mg/zi (la 8 ore) 6-8 spt.

+ Gentamicina 80gx2 sau 80gx3/zi primele 2 spt.

S. Aureus meticilin-rezistent:Vancomicina 30 mg/ kg/zi (la 12 ore) 8 spt.

+ Rifampicina 900 mg/zi (la 8 ore) 8 spt.

+ Gentamicina 80gx2 sau 80gx3/zi 8 spt.

B. Regimuri antibiotice pt. EI cu germen neidentificat sau la care terapia se impune de urgen:EI pe valv nativ: Vancomicina 30mg/zi (la 12 ore), 4 6 spt

+ Gentamicina 3mg/kg (la 8 ore), primele 2 spt

EI pe valv protetic: se adaug Rifampicina 900 mg/zi (la 8 ore)

Dup vindecarea EI, n funcie de sechelele acesteia se poate impune tratamentul chirurgical reparator (protezarea valvular). n mod ideal, intervenia chirurgical se va practica numai dup eradicarea focarelor infecioase, pentru a preveni recurenele bolii.

Exist situaii n care tratamentul antibiotic (corect aplicat) nu face fa gravitii bolii, i atunci tratamentul chirurgical se impune de urgen.

Indicaii pt. tratament chirurgical de urgen

Insuficiena cardiac prin regurgitare aortic acut

Insuficiena cardiac prin regurgitare mitral acut

Febr / bacteriemie persistent peste 8 zile de tratament antibiotic corect

Abcese, fistule, rupturi, pseudoanevrisme valvlulare

Tulburri severe de conducere AV, miocardit sever

Organisme greu de eradicat prin antibioterapie (fungi, Brucella, Coxiella, stafilococi nalt piogeni)

Vegetaii > 10 mm pe VM sau care cresc n dimensiuni (monitorizare ecografic) n ciuda tratamentului antibiotic corect.

PAGE 7