CRITERII DE DIAGNOSTIC

ECOGRAFIC IN GASTROENTEROLOGIE

PRINCIPII GENERALE

Metoda imagistica morfo-functionala ce utilizeaza capacitatea ultrasunetelor (US) - vibratii mecanice cu o frecventa de 2-10 MHz ce au ca suport oscilatiile particulelor componente ale materiei - de a strabate mediile biologice si de a fi absorbite si reflectate de catre acestea sub forma de ecouri.

Ecourile iau nastere prin reflectarea US la interfata dintre doua medii cu impedanta acustica diferita (produsul dintre viteza de propagare a US in mediu respectiv si densitatea mediului) sau in interiorul unei structuri neomogene.

Tra

nsd

uc

er

DIAGRAMA UNEI UNITATI US

Front-end beam former

Signal pre-processing

Scan converter

Signal post-

processing

Monitor

Transmitter

AVANTAJE - ATRIBUTE

informatii morfo-functionale exacte, repreductibile

informatii dinamice (in timp real) - utilitate in explorari functionale, ghidarea unor proceduri diagnostice si terapeutice

expeditiva, durata scurta (este rapid informativa)

non-invaziva, non-radianta

repetabila

poate fi aplicata in conditii variate, inclusiv la pacienti in stare critica, necooperanti, comatosi

larg accesibila

cost redus (ieftina) comparativ cu alte explorari imagistice

DEZAVANTAJE - LIMITE

operator-dependenta (cunostinte, integrare, abilitati tehnice, cunoasterea echipamentului)

pacient-dependenta (pregatire, tip constitutional)

dependenta de rezolutia si buna functionare a echipamentului

dependenta de alegerea corecta a indicatiei

dependenta de timpul alocat examinarii

PREGATIREA PACIENTULUI

Examinarea US electiva

6-12 h de post (overnight fasting)

regim sarac in hidrocarbonate si fibre in ziua/zilele precedente

utilizarea “ferestrelor acustice”

pacient constient, cooperant

Examinarea US in urgenta

nu este necesara pregatirea, mobilizarea, cooperarea pacientului

BULETINUL ECOGRAFIC

Examinarea US trebuie sa fie atenta, corecta si completa (integrala), soldata cu un buletin ecografic

caracter DESCRIPTIV !

Nu se formuleaza diagnostice ecografic !

Nu se descriu ca normale structuri incomplet/incorect examinate

Se descriu in detaliu leziunile ecografice interceptate (localizare, forma, structura, dimensiuni, raporturi, complicatii etc)

Recomandari (necesitatea urmaririi sau aportului altor tehnici)

Precizarea unor conditii artefactogene

TERMINOLOGIE ECOGRAFICA

Ecostructura: totalitatea ecourilor (punctelor luminoase) asamblate intr-o imagine complexa, integrata, coerenta, in scala alb-negru

Ecogen (reflectogen, hiperecoic): US sunt reflectate de mediul biologic strabatut; imaginea rezultata pe monitor va fi alba, luminoasa

Transonic (anecoic, anecogen, sonolucent): US strabat mediul biologic fara a se reflecta; imaginea rezultata este neagra, fara punte luminoase.

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA

Imaginea de tip solid (parenchimatos) Este o imagine ecogena, omogena, datorata texturii (structurii) ordonate a parenchimului si tesutului mezenchimal de sustinere

Organe solide: ficat, splina, pancreas, rinichi etc

Notiunile hipo-, izo- si hiperecogene sunt relative la o structura considerata normala

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea hiperecogena cu umbra (con)

acustic Alba, stralucitoare, liniara sau arciforma

Posterior de aceste structuri US sunt absente - rezultand o imagine conica/trapezoidala neagra (“con de umbra” sau “con acustic”

Este datorata structurilor dense, impregnate cu calciu, impenetrabile/slab penetrabile la US, ce reflecta cvasitotal fasciculul US: calculi, calcificari, os, cicatrici fibro-calcare, clipsuri, cleme, calcificari vasculare

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea hiperecogena cu umbra (con)

acustic

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA

Imaginea hiperecogena cu “con” acustic & reverberatii posterioare

Prezenta gazului in interiorul sau vecinatatea unei structuri realizeaza interfete cu maxima diferenta de impedanta

Reflectarea US: imagine alba, stralucitoare, dar mobila si anti-decliva

“con acustic” cu reverberatii acustice (“dirty shadow”)

tub digestiv, pulmon, abces cu anaerobi, pneumoperitoneu, pneumobilie

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA

Imaginea transonicaImagine transonica, fara ecouri (“neagra”)

De regula omogena si net conturata

Fenomenul de amplificare acustica posterioara (“acoustic enhancement”) - datorat diferentei de viteza la interfata unor medii cu densitate foarte diferita plus lipsa de reflectare a US in mediul lichidian

ascita, bila, urina, chiste, lichid amniotic, colectii, hematom recent

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea tip lichidian “impur”

Corespunde unor structuri lichidiene “impure”, vascoase, cu densitate crescuta, in care se afla numeroase particule in suspensie, mici fragmente tisulare etc

Imaginea este transonica, cu numeroase ecouri fine, punctiforme, flotante sau aspecte de sedimentare

In general sunt structuri complexe, neomogene, stratificate (lichid/semisolid)

Ex: bila in colestaza cronica, abcese, hematom & ascita infectata

Sludge biliar

Ascita

Pseudochist - abces pancreatic

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea tip lichidian “impur”

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea tip lichidian tubular

Structura sub forma de banda transonica delimitata de pereti liniari, de regula fin ecogeni, regulati, paraleli

Ex: vase, ducte biliare, urinare

SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea localizata solida nodulara

Semnificatie patologica, localizata si circumscrisa in interiorul unui organ recunoscut ca atare, acre nu o contine in mod normal

Omogena/neomogena, B vs M, hipo-, izo-, hiper-cogena, localizare si dimensiuni variate

imaginea de “cocarda”

metoda ideala de explorare imagistica a parenchimului hepatic datorita atributelor organului si proprietatilor metodei US

examinare in timp real transducer 3-5 MHz inspir profund blocat sectiuni t, l, o sub apendicele xifoid, rebordul

costal drept, intercostal nu necesita pregatirea speciala a pacientului

EXAMINAREA ECOGRAFICA A FICATULUI

SEMIOLOGIA ECOGRAFICA A FICATULUI

ecostructura solida omogena; moderat ecogenic (gri)

ecopattern normal: ecouri mici, paralele, de mica si egala amplitudine, echidistante (aspect omogen)

isosonic sau usor mai hiperecogen decat cortexul renal la aceeasi profunzime

margine anterioara rotunjita, neteda

suprafata regulata

inconjurat de o capsula fibroasa - fina, ecogena, neteda

traversat de 2 sisteme canaliculare: port si hepatic aprecierea dimensiunilor este profund subiectiva

t <13.5 cmprerenal <15 cmlob caudat <45 mm

SEMIOLOGIA ECOGRAFICA A FICATULUI

SEMIOLOGIA ECOGRAFICA A FICATULUI

2 lobi anatomici, drept si stang, separati prin ligamentum teres si fisura aferenta, si lobul caudat

2 lobi functionali: “hemi-ficat dr si stg” delimitate de linia “Cantlie” ce trece prin foseta VB si VCI (de-a lungul venei hepatice medii)

sectorializarea functionala=portala a ficatului, propusa de Couinaud

4 sectoare portale, alimentate de ramuri portale distincte

8 segmente hepatice

ANOMALII ECOGRAFICE HEPATICE:

difuze ficatul gras (steatoza, steatohepatita) hepatita cronica ciroza hepatica

focale chiste biliare simple chiste parazitare hemangiomul tumori hepatice benigne - adenom, HFN tumori hepatice maligne - primitive, secundare

AFECTIUNI HEPATICE DIFUZE

STEATOZA HEPATICA

infiltrarea grasa a ficatului (cresterea continutului de lipide >5%)

criterii ecografice semnificative la > 10% si o acuratete dg ~ 90%

criterii dg:

- cresterea difuza a ecogenicitatii (ficat alb, stralucitor)

- atenuare posterioara

- stergerea desenului vascular

- stergerea delimitarii posterioare

- hepatomegalie (75%)

Principalele cauze ale steatozei hepaticeAlcoolicaNon-alcoolica diabet zaharat dislipidemie obezitate sarcina medicamente (corticoterapie) toxice erori innascute de metabolism malnutritie/denutritie hiperalimentatie (TPN)

STEATOZA HEPATICA

ARII FOCALE DE STEATOZA

cresterea focala a ecogenitatii lobara/segmentara/sub-segmentara relativ bine delimitata

margini angulate, geometriceabsenta efectului de masavase normale, vizibile in aria de steatoza

asociata frecvent cu corticoterapia, etilism cronic, malnutritie

dg dif cu procesele localizate nu este niciodata cert (CT, examen histopatologic-PBH)

HEPATITA CRONICA

Criteriile ecografice de diagnostic sunt sarace si nespecifice

aspectul poate parcurge un amplu spectru, de la normal la nodular

in general, prezenta infiltratului inflamator cronic ± fibrozei determina un aspect hiperecogen & neomogen

Contrar, in ciroza hepatica se descrie o pletora de anomalii US a caror mixtura permite adeseori ultrasonografistului sa emita suspiciunea de diagnostic, in afara oricaror date clinico-biologice

CIROZA HEPATICA

CIROZA HEPATICA ecogenitatea crescuta difuz si neomogen ecostructura remaniata, in plaje/nodular (micro-/macro-nodular) suprafata, margine anterioara remanierea desenului vascular: rr. mari dilatate, rr mici gracile/disparute, rigide, manson hiperecogen periportal (fibroza) hipertrofia lobului stang si caudat (segment I) si atrofia lobului drept t lob caudat>45 mm

CIROZA HEPATICA

Modificari asociate - HTPo: dilatarea axului splenoport - splenomegalie omogena, dilatatii

vasculare in hil - circulatie colaterala - dublu contur vezicular - ascita

CIROZA HEPATICA

CIROZA HEPATICA

AFECTIUNI HEPATICE FOCALE

Leziunile focale cele mai frecvent intalnite la examinarea US a ficatului

Numai in situatii exceptionale (infectie, hemoragie, dimensiuni gigante) sunt simptomatice: durereHD, semne hemoragie, febra, hepatomegalie

Mai frecvente la femei Mai frecvente la varstnici Reprezinta anomalii de dezvoltare ale ductelor biliare AP: spatii pline cu fluid, bine delimitate de un epiteliu

cubic Acuratetea US in detectia lor: ~100%

CHISTE HEPATICE ESENTIALE

CHISTE HEPATICE ESENTIALE

leziuni transonice (anecoice)

bine delimitate de un perete fin ecogen, neted, regulat sau imperceptibil

amplificare acustica post. unice/multiple ± septuri dimensiuni variabile

(<3cm) localizate LD 2xLS DD: chist parazitar,

abces, chistadenom, chist coledocal, meta necrozate

US permite aspiratia decompresiva/alcoolizarea chistelor simptomatice

Afectiune congentala AD 1:500 Mai frecventa la femei Expresia fenotipica creste cu varsta 1/3 din cazuri au afectare hepatica Manifestarea clinica: hepatomegalie DD: dilatatia CBIH, boala Caroli

BOALA POLICHISTICA HEPATICA (HEPATO-RENALA)

Se descriu 5 pattern-uri US:

1. Chist solitar (ass. chistului esential)2. Separarea membranei (“US water lily

sign”)3. Aspectul de “vezicule fiice”

(“honeycomb”)4. chiste multiple5. solid pattern

CHISTUL HIDATIC

CHISTUL HIDATIC

Cea mai frecventa tumora benigna hepatica

detectata frecvent incidental 8-13%

asimptomatica mai frecventa la sexul feminin si

varsta adulta rotund-ovalare sau polilobate hiperecogene relativ omogene hemangioamele mari sunt

neomogene/hipoecogene central (necroze, hemoragii, degenerare chistica centrala)

Doppler: absenta semnalului Doppler

HEMANGIOMUL HEPATIC

localizare preferentiala LD unice/multiple (10-25%) in medie, 1-3 cm pattern-ul US este datorat structurii

intrinseci: retea de spatii vasculare pline cu sange (amplificare posterioara: imagine in oglinda) delimitate de endoteliu, plicaturate/angulate intr-o masa fibroasa (numeroase interfete acustice)

la examinarea Doppler: absenta semnalului (circulatie lenta, haotica/divergenta)

nu degenereaza malign, rareori cresc in dimensiuni

nu necesita tratament

HEMANGIOMUL HEPATIC

2 variante histologice: carcinom hepatocelular si colangiocarcinom (40:1)

US si AFP reprezinta tandemul de screening pentru HCC in populatiile cu risc crescut (cirotici, infectii cu VHB, VHC, expunere masiva la hepatocarcinogeni)

Acuratete de detectie mare: S=90%, Sf=93% Din punct de vedere US nu exista criterii de

departajare intre cele 2 variante histologice

TUMORI PRIMITIVE HEPATICE

TUMORI PRIMITIVE HEPATICE

Unice/multiple iso/hiper/

hipoecogene relativ la parenchimul hepatic

neomogene imprecis delimitate

dar, cel mai frecvent, cu halo hipoecogen periferic

TUMORI PRIMITIVE HEPATICE

Pattern US amplu variabil in raport cu dimensiunea si structura intrinseca a neoplasmului

nodular masiv difuz infiltrativ

TUMORI PRIMITIVE HEPATICE

TUMORI PRIMITIVE HEPATICE

Rolul US

detectie diagnostic invaziv: histologic (PBH ghidata

ecografic) stabilirea morfologiei tesutului hepatic non-

tumoral rol terapeutic: injectarea percutanata de

etanol monitorizarea tratamentelor

TUMORI PRIMITIVE HEPATICE

METASTAZE HEPATICE

Cea mai frecventa interesare neoplazica a ficatului Frecvent, de la neoplasme ale tractului

gastrointestinal, pancreas, pulmon, san

Rolul US: detectie corelatii echopattern-origine?? diagnostic invaziv: histologic (PBH ghidata

ecografic) monitorizarea leziunii sub tratament

Pattern US amplu variabil in raport cu dimensiunea si structura intrinseca a neoplasmului

neomogene (heterogene)

slab demarcate multiple dimensiuni variate efect de masa efect de halo

periferic (“cocarda”) necroze (arii

anecoice) centrale

METASTAZE HEPATICE

dilatarea axului spleno-port, VMS (13+/-1.5 mm) (IC ~56%)

absenta variatiilor respiratorii in calibrul VS, VMS (>2 mm) (IC ~80-88%)

detectia colateralelor (IC ~95-99%)- repermeabilizarea v. ombilicale (>3 mm)- dilatarea v. gastrice stangi > 5 mm- colaterale venoase retroperitoneale

(peripancreatice)- vene splenice scurte dilatate in hilul splenic sunt spleno-renal spontan- colaterale venoase in patul colecistic

HIPERTENSIUNEA PORTALA

HIPERTENSIUNEA PORTALA

raportata cu incidenta variabila: 1-11% ciroza hepatica reprezinta cauza cea mai frecventa 25% dintre pacientii cu carcinom hepatocelular alte cauze: pancreatita acuta, colecistita acuta,

infarct mezenteric, tumori gastrice/pancreatice, afectiuni hematologice

la copil: tratamente parenterale utilizand vena ombilicala, infectii intestinale

TROMBOZA V. PORTE

material/banda hiperecogena in lumenul port, non-mobila

ecogenitatea materialului intraluminal creste cu timpul, pe masura organizarii trombului, pana cand peretii devin indistinctibili

repermeabilizarea partiala repermeabilizarea

cavernomatoasa (cand ocluzia este completa): structura ecogena elongata in porta hepatis, strabatuta de canale subtiri, tortuoase (retea)

TROMBOZA V. PORTE

VEZICULA BILIARA SISTEMUL BILIAR

EXAMINAREA ECOGRAFICA A SISTEMULUI BILIAR

pacient a jeun de minimum 6-8 ore (distensie adecvata)

examinarea in minimum doua pozitii: decubit dorsal si lateral stang (vizualizarea completa a lumenului, mobilitatea gravitationala)

sunt examinate: marimea, forma, continutul/pattern luminal, modificarile parietale si aria pericolecistica

LITIAZA BILIARA

Criterii bune de diagnostic pentru LB si complicatiile acesteia

Variate aspecte US (variatii de marime, numar, forma, compozitie, efecte asupra VB)

1. clasic (100%): - imagine hipereflectogena intraluminala

- mobila gravitational - umbra acustica

(“clean and sharp”)

VB contractata (sclero-atrofica sau non-vizibila) (88-96%): con acustic din fosa biliara

“Vezicula de portelan”: 10-20% asociere cu carcinomul vezicular

semnul “dublu arc” (WES: wall-echo-shadow) (99%)

LITIAZA BILIARA

LITIAZA BILIARA

Complicatii: hidrops vezicular

VB > 8.5/4 cm perete subtire, ecogen

colecistita acuta perete >5 mm dublu contur sludge / calculi colectii pericolecistice

SLUDGE BILIAR

material echogen cu amplitudine acustica redusa

fara con acustic mobil gravitational (se

dispune lent in noua pozitie gravitationala la mobilizarea pacientului)

coexista cu litiaza biliara la pacientii cu staza biliara cronica

mase focale rotunde/neregulate (“bulgari”) (sludge ball sau lumping sludge)

Criterii US : anomalii parietale: ingrosarea

neregulata, focala/difuza, a peretelui vezicular

masa solida ecogena, neomogena - ce ocupa in proportie variabila patul colecistic

- lumenul este, adeseori, absent- masa poate contine calculi in interior (“semnul sechestrarii calculilor”

masa polipoida intraluminala neregulata

tumora cu inalta malignitate (sv<5% la 5 ani)

asociere: LB (80-90%); vezicula de portelan (25%)

de 4x mai frecvent la femei, frecventa creste cu varsta

TUMORI BILIARE

ANOMALII CAI BILIARE

Structuri tubulare dilatate (pattern stelat) in vecinatatea portei hepatis (doppler necesar pentru diferentiere)

“too many tubes” intrahepatic

Semnul “dublului” canal (teava de pusca dubla)

COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA

sexul masculin (70%), varsta medie la diagnostic decada a 4a de viata

pANCA+ 70%

aspect caracteristic al colangiogramei

inflamatia si fibroza difuza a intregului arbore biliar

evolutie progresiva catre fibroza, ciroza si insuficienta hepatica

considerate in stadiile finale indicatii pentru transplant hepatic

PANCREATITA CRONICA

anomalii ale calibrului DPP calcificarile

ductale/parenchimatoase pancreatice

prezenta de cavitati (chiste si microchiste)

Pseudochistul de pancreas - colectie de suc pancreatic localizata in afara sistemului ductal normal, delimitata de un perete alcatuit din tesut fibros sau de granulatie.

Ia nastere ca o consecinta a pancreatitei acute, cronice si traumatismelor pancreatice.

PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS

reprezinta o colectie circumscrisa de puroi situata in proximitatea pancreasului, aparuta dupa un episod de pancreatita acuta sau traumatism pancreatic

masa hipoecogena/mixta cu pereti netezi sau, mai frecvent, neregulati si ecouri interne neomogene si, posibil, cu o grupare ecogena cu reverberaaii acustice/con acustic sugerând prezenta gazului

ABCESUL PANCREATIC

TUMORI PANCREATICE

masa hipoecogena (in > 95% din cazuri)

modifica conturul glandei

ecotextura neomogena, atenuata

margini imprecise si neregulate (policiclice)

DPP este dilatat, terminandu-se brusc in proximitatea masei tumorale

TUMORI PANCREATICE

Termenul de “cancer de pancreas” se refera la adenocarcinomul ductal ce reprezinta > 95% din tumorile maligne pancreatice

60-70% se localizeaza cefalic (datorita pozitiei “strategice” se manifesta clinic precoce), 20% se localizeaza corporeal si numai ~5% se localizeaza la nivelul cozii

Ultimele doua evolueaza silentios pana la dimensiuni mari (5-7 cm)