PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
3
Introducere (dr. Maccianti Enrico)
Prevenirea și tratamentul escarelor de decubit reprezintă, în mediul familial
și spitalicesc, o problemă importantă a asistenţei medicale, care solicită un
efort semnificativ în ceea ce privește resursele umane, materiale și de
tehnologie.
Nici în prezent nu există o uniformitate în comportamentul terapeutic și de
îngrijire, în pofida numeroaselor studii efectuate pe această temă, a
diferitelor categorii de specializare implicate, a numărului extrem de mare
de personal auxiliar și a materialelor utilizate, inclusiv a celor mai avansate
din punct de vedere tehnologic. Unicul rezultat sigur este că prevenţia
corespunzătoare joacă rolul principal în evitarea apariţiei sau a evoluţiei
rănilor.
Prezenţa ulcerelor de decubit este recunoscută ca factor de
prognostic defavorabil care se asociază cu creșterea morbidităţii și
a mortalităţii. Rezultă de aici importanţa prevenirii, așa cum se
întâmplă și pentru factorii de risc ca hipertensiunea arterială,
obezitatea, dislipidemia, fumatul, pentru bolile cronice cu cauze
multiple.
Factorii de risc ale escarelor de decubit sunt incluse într-un model
multivariabil, drept pentru care trebuie să se acorde atenţie în
interpretarea rezultatelor studiilor epidemiologice. Evaluarea medicului este
foarte importantă și întotdeauna oportună.
Având în vedere că escarele de decubit tind să se formeze preponderent la
subiecţii care suferă de boli care afectează funcţionalitatea neuromotorie și
la subiecţii în vârstă imobilizaţi la pat sau constrânși la scaunul cu rotile,
este de așteptat ca această problemă să se dezvolte, datorită creșterii
numărului populaţiei cu vârstă înaintată care primește îngrijiri la domiciliu,
pentru care asistenţa este efectuată de membrii familiei, care, uneori, nu
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
4
cunosc nicidecum această problemă, ce anume trebuie și ce nu trebuie
făcut.
Prezentul film propune un curs pentru membri familiei, cu scopul de a
acorda atenţie persoanei îngrijite, care are, deseori, o problemă de lungă
durată ce poate să provoace durere și suferinţă, dar poate evolua și spre
vindecare, chiar la subiecţii ne-cooperanţi, printr-un plan de prevenire și
îngrijire adecvat.
Dr. Pericoli Matteo, asistent medical coordonator
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
5
CARE SUNT
PRINCIPALELE
ZONE DE RISC?
În timpul poziţionării normale în pat sau a staţionării în poziţie așezat în
scaunul cu rotile, persoana nu îşi distribuie propria greutate uniform pe
suprafaţa pe care este așezată, întrucât corpul omului nu are o suprafaţă
plană și regulată.
Greutatea corpului se va concentra în anumite puncte, denumite puncte de
sprijin, care corespund proeminenţelor osoase ale scheletului.
Tipul de decubit Proeminenţe osoase
(proeminenţe puncte de
sprijin)
Pe spate Craniul și pavilioanele auriculare,
omoplaţi, coloana vertebrală
dorsală, coate, oasele sacrum și
coccis, călcâie
Lateral Craniu, umeri, coaste, trohanter,
glezne
Așezat (de exemplu scaun
cu rotile)
Craniu (occipital, în cazul
tetierelor) coloana vertebrală
dorsală (spătar), bazin (ischion –
scaun)
Decubitul este poziția adoptată de pacient în pat.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
6
Ţesuturile organismului cuprinse între os și punctul de sprijin (începând
dinspre interiorul corpului uman: mușchi, ţesut subcutanat, dermă,
epidermă) sunt supuse, astfel, unei presiuni care tinde să „sugrume” vasele
de sânge cuprinse în acestea, încetinind circulaţia sângelui și, prin urmare,
aportul de oxigen și de substanţe nutritive, favorizând acumularea
deșeurilor metabolismului celular (toxine). Dacă valoarea forţei de
compresie depășește valoarea presiunii sângelui, se ajunge la oprirea
definitivă a circulaţiei în zona de compresie și, deci, la lipsa totală a
oxigenului în ţesuturi. Celulele care compun ţesuturile pot să reziste fără
oxigen un timp foarte scurt, circa două ore, pentru că evoluează inevitabil
către necroză (moarte celulară). De zici se înţelege faptul că evoluţia
escarei de decubit este foarte rapidă (2 ore în cazul unei presiuni ridicate)
iar consecinţa este foarte gravă moartea ţesutului).
CARE SUNT
PRINCIPALII
FACTORI DE RISC
Persoanele imobilizate la pat sau în scaun ar trebui să fie evaluate în
legătură cu următorii factori care cresc riscul de dezvoltare a ulcerelor:
1. FACTORI LOCALI
- Presiunea
- Forţa de întindere
- Frecare/fricţiune/roadere
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
7
- Ulceraţii ale pielii
2. FACTORI GENERALI
- Vârsta înaintată
- Boli care duc la accentuarea condiţiilor ischemice și/sau ale hipoxiei
locale, cum ar fi: arteriopatiile, bronșitele, bolile de inimă, anemia,
hipotensiunea, diabetul, febra.
- Bolile care implică o încetinire a proceselor de regenerare a ţesuturilor,
cum ar fi: malnutriţia, hipoalbuminemia, bolile maligne, infecțiile;
- Tulburările care reduc percepția durerii, cum ar fi: neuropatia diabetică,
hemi-paraplegiile, accidentele vasculare cerebrale, sedarea, demența,
coma;
- Leziuni ale sistemului nervos central și periferic
3. FACTORI AMBIENTALI
- Umiditatea
- Temperatura
- Iradiaţiile
FACTORI LOCALI: Presiune, Forţa de întindere, Frecare, fricţiune,
roadere, Ulceraţii ale pielii
Presiunea – atunci când presiunea exercitată de greutatea corporală pe
planul de sprijin depășește durate mai mari de 2 ore, cu valori ale forţei de
apăsare mai mari de 32 mmHg, se creează condiţia de ischemie a
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
8
ţesuturilor, urmată de necroza ţesutului, care evoluează în stadii, începând
de la ţesuturile subcutanate.
Forţele de întindere sau de tăiere – Diferite segmente ale corpului tind
să alunece de la o poziţie la alta dacă nu sunt susţinute de o postură
corectă, provocând, la nivelul pielii afectate, o presiune tangenţială cu efect
de întindere, microtromboză locală, obstrucţie și retezare a micilor vase de
sânge, urmate de necroza ţesuturilor profunde.
Frecarea sau fricţiunea – reprezintă forţa exercitată de două suprafeţe
cu roaderea celor două părţi, ducând la rănirea pielii.
Poziţionarea
Pentru subiecţii care pot să alterneze numai poziţia la pat cu cea așezat,
trebuie să fie utilizate mereu suporturi pentru redistribuirea presiunii: acest
lucru permite reducerea frecvenţei schimbării poziţiei.
La poziţionarea subiecţilor imobilizaţi la pat sau în scaunul cu rotile, trebuie
să se acorde atenţie alinierii posturii, pentru îmbunătăţirea stabilităţii,
facilitării echilibrului și asigurării distribuţiei greutăţii pe o suprafaţă de
sprijin cât mai mare. Rotirea poziţiilor ar trebui să fie complet
documentată, atât pentru poziţiile la pat cât și pentru folosirea scaunului cu
rotile. Reașezările în poziţie trebuie înregistrate, specificând frecvenţa și
poziţiile adoptate.
Poziţia la pat
Pentru fiecare pacient cu risc de dezvoltare a ulcerelor de presiune trebuie
să se asigure reducerea presiunii ţesuturilor prin planificarea schimbării
poziţiei. Frecvenţa acestor schimbări trebuie să ţină cont de resursele
materiale folosite (de exemplu sprijin anti escare) și de răspunsul pielii
subiectului la agresiunea presiunii (prezenţa unei înroșiri care nu dispare la
presiunea digitală). Trebuie să se ţină seama de condiţiile medicale
generale și de confort. Subiectul nu va fi așezat direct pe dispozitivele
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
9
medicale, ca tuburi și sisteme de drenaj. Pentru persoanele imobilizate la
pat și cu risc, trebuie să se folosească unele suporturi (perne, materiale din
gel sau din spumă) pentru protejarea micilor proeminenţe osoase (ca
genunchii și gleznele), pentru a evita sprijinirea directă, având grijă să se
verifice dacă aceste suporturi interacţionează cu acţiunea niciunei alte
suprafeţe de sprijin folosite, deja, pentru reducerea presiunii. La subiecţii
imobilizaţi la pat și complet imobili, călcâiele trebuie să fie mereu ridicate
de la planul patului cu ajutorul unei perne amplasate sub gambă (de la
coapsă la gleznă), evitând ca pe acest suport să se sprijine numai tendonul
lui Ahile. Nicio saltea anti escare nu reușește să reducă în mod eficient
presiunea pe călcâie.
Pe durata decubitului lateral (pe o parte) este recomandată o poziţie la
30º, pentru a evita presiunile directe pe trohanter. Trebuie evitată poziţia
pe o parte la 90º.
Se va menţine tetiera patului la un grad minim de ridicare, dacă acest lucru
este permis de condiţiile clinice ale subiectului. Pe durata decubitului pe
spate, este de preferat să se folosească o poziţie semi-Flower la 30º. Se va
limita la minim timpul în care tetiera patului este ridicată mai mult de 30º.
Se va evita poziţia semi-șezând (proba VI A).
EXEMPLU DE FIȘĂ DE ROTAŢIE
Programul Poziţia
8-10 Partea
dreaptă
10-12 Partea stângă
12-14 Pe spate
14-16 Partea
dreaptă
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
10
16-18 Partea stângă
18-20 Pe spate
INDICAŢIILE POZIŢIILOR
Zona rănii Poziţii recomandate Poziţii de evitat
Sacrală Oblică dreapta și stânga la
30°
Pe spate
Ischion Oblică dreapta și stânga la
30°
Așezat
Trohanter
dreapta
Pe spate și oblică la dreapta
la 30°
Lateral dreapta la
90°
Trohanter
stânga
Pe spate și oblică la dreapta
la 30°
Lateral stânga la
90°
Călcâi Oblică dreapta și stânga la
30°
Pe spate
Trebuie luate de pe pat toate corpurile străine de orice fel (de exemplu
fărâmiturile).
Se vor întinde cearceafurile și traversele pentru a elimina pliurile.
Poziţia așezat
Riscul de a dezvolta ulcere de presiune este mai ridicat în poziţia așezat
decât în poziţia pe spate, pentru că zona pe care este distribuită sarcina
este foarte redusă (tuberozităţi ischiale).
Trebuie folosite scaune sau căruţuri cu dimensiuni corespunzătoare
utilizatorului.
Accesoriile ca suportul pentru picioare sau cotierele sau altele, care permit
o distribuţie mai bună a presiunii, trebuie să fie ușor pliabile sau
demontabile, pentru a nu afecta manevrele de transfer.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
11
Poziţia așezat (pe scaun, fotoliu sau căruţ) nu trebuie să fie menţinută
pentru mult timp fără întreruperi. Subiectul cu mobilitate redusă ar trebui
să schimbe poziţia la fiecare oră sau, eventual, să fie mutat în pat.
Subiecţii care pot să facă acest lucru, trebuie să fie învăţaţi să îşi
redistribuie greutatea la fiecare 15 minute (prin înclinarea corpului înainte,
lateral sau modificând sprijinul pe coapse).
Trebuie păstrată alinierea posturii (corectând devierile laterale ale coloanei
sau ale bazinului), prin utilizarea dispozitivelor auxiliare. Lungimea
(adâncimea) „șezutului” trebuie să permită o așezare bună a coapsei (este
cel mai bine dacă este cât partea posterioară a coapsei, lăsând 3-4 cm
libere înainte de fosa poplitee); acest lucru îmbunătăţește stabilitatea și
distribuie greutatea pe o suprafaţă mai mare.
Se recomandă o poziţie în fotoliu care să prevadă o înclinare posterioară de
cel puţin 20 de grade: răsturnat înapoi, unghiul coxo-femural (declinaţie)
trebuie să fie cuprins între 90 și 120 de grade. Gambele poziţionate
sprijinite pe un suport iar călcâiele să nu fie sprijinite.
Ulceraţiile pielii
Gestionarea incontinenţei și controlul ulceraţiilor pielii
Incontinenţa influenţează negativ vindecarea leziunilor și trebuie să fie
controlată și documentată in fișa persoanei asistate.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
12
Pielea ar trebui să fie verificată în special în zona perineală, pentru
constatarea semnelor de dermatită în urma incontinenţei. Acestea sunt
reprezentate de leziuni eritematoase descuamative sau cu cruste, eventual
cu prezenţa de vezicule și/sau exsudat, însoțite de simptomatologie
urgentă.
Trebuie să se reducă expunerea pielii la umiditatea datorată incontinenţei,
transpiraţiei cutanate sau scurgerilor din rănile chirurgicale. Este nevoie,
deci, să se folosească tehnici și dispozitive pentru continenţă (de exemplu
protecţie) și să se efectueze cateterizarea, dacă alte metode se dovedesc
ineficiente. Pielea trebuie spălată după fiecare evacuare și micţiune, pentru
limitarea contactului cu urină și cu fecale.
Atunci când este imposibil să se controleze formarea umidităţii cutanate,
trebuie să fie absorbită folosind obiecte care menţin pielea uscată. Pot fi
utilizaţi agenţi locali care să acţioneze ca o barieră.
Ulceraţiile formate trebuie protejate de contaminarea cu urină și cu fecale
folosind pansamente impermeabile la apă (www.epuap.org).
În cazul descărcărilor abundente, se recomandă să se ia în considerare
introducerea unui cateter intestinal.
Ce trebuie făcut Ce nu trebuie făcut
Poziţionarea persoanei
în mod corect, distribuind
în mod uniform greutatea
pe suprafaţa de sprijin.
Planificarea
schimbărilor poziţiei
Protejarea
proeminenţelor osoase cu
perne sau materiale din gel.
Așezarea persoanei în poziţii
în care greutatea se concentrează
pe o porţiune redusă a corpului.
Așezarea persoanei în sprijin
pe o escară de presiune.
Așezarea într-o poziţie
laterală de 90º, cu sprijinirea
întregii greutăţi pe trohanter.
Trebuie să fie îndepărtate de
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
13
Patul se pregătește cu
grijă, evitând cute ale
cearceafurilor.
Atunci când persoana
este în poziţie așezată,
trebuie să se asigure o
poziţie corectă, bine
aliniată, inclusiv prin
folosirea unor suporturi.
Reducerea cât mai
mult a contactului pielii cu
fecalele și cu urina, pentru
prevenirea ulceraţiilor.
pe pat toate corpurile străine de
orice fel (ca fărâmiturile).
Utilizarea unor scaune sau
comode, cu dimensiuni care nu
corespund nevoilor bolnavului.
Lăsarea rănii în contact cu un
mediu umed (materiale
absorbante).
Pregătirea patului liber
În prevenirea factorilor locali, starea patului persoanei cu risc de escare de
decubit are o importanţă deosebită, întrucât prevenirea pornește și de la
simplele măsuri aplicate zilnic. Vor trebui efectuate următoarele operaţii:
» Spălarea mâinilor.
» Evaluarea necesităţii de a schimba lenjeria de pe pat.
» Punerea planului patului în poziţie orizontală, așezarea unui scaun la
picioarele patului, întors către pat.
» Se așează pernele pe scaunul pregătit anterior și se scot
cearceafurile, păturile și cuvertura.
» Se ia de pe pat toată lenjeria, introduceţi-o pe cea murdară în
containerele speciale și împachetaţi-o pe cea care poate fi utilizată
din nou, punând-o pe scaun, cu grijă să nu scuturaţi și să nu
apropiaţi lenjeria de haine.
» Dacă este necesar, înlocuiţi cearceaful pentru protecţia saltelei.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
14
» Puneţi un cearceaf curat pe saltea, aranjaţi-l, fixaţi-l, evitând
formarea de cute.
» Puneţi traversa, dacă este necesar.
» Luaţi un alt cearșaf, deschideţi-l și întindeţi-l pe pat, răsturnat (cu
atenţie la margini).
» Fixaţi cearceaful numai la picioare și faceţi „unghiurile”. Așezaţi
pătura cu o margine la 20-25 cm de tetieră, întindeţi-o și fixaţi-o la
picioare în același fel cu cearceaful (făcând „unghiurile”) sau „tip
plic”.
» Repetaţi aceeași operaţie cu cuvertura și faceţi „unghiurile”,
împreună din cearceaful superior, pătura și cuvertura.
» Îndoiţi partea de sus a celui de-al doilea cearșaf în direcţia
picioarelor patului și deasupra cuverturii (întoarse).
» Pregătiţi patul în așa fel încât să persoanei îi fie comod să se așeze în
pat și să se acopere.
» Dacă este necesar, schimbaţi husa pernei și aranjaţi-o cu închiderea
spre partea opusă intrării în cameră. Dacă husele au numai o
cusătură longitudinală, a aveţi grijă să rotiţi perna astfel încât să nu
fie în contact cu persoana.
Pregătirea patului ocupat
» Spălaţi-vă pe mâini.
» Informaţi persoana
» Îndepărtaţi cuvertura și pătura, împachetându-le în trei către spatele
patului și punându-le pe scaunul pe care l-am pus la picioarele
patului.
» Desprindeţi cearceaful superior, cu care va rămâne acoperit
pacientul.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
15
Persoana capabilă să se întoarcă
» Un operator îl ţine pe pacient întors pe o parte, susţinându-l la spate
și la șold, celălalt răsucește traversa și cearceaful inferior (de
schimbat), către centrul patului, aproape de corpul pacientului;
întinde apoi cearceaful și traversa curate, fixându-le la pat și
desfășurându-le în direcţia pacientului.
» Se întoarce persoana pe cealaltă parte, se ia și se elimină lenjeria
murdară în sacul special, se întinde și se fixează cearceaful,
mușamaua și traversa curate.
» Se reașează pe spate persoana, se înlocuiește cearceaful superior, se
pune din nou pătura și cuvertura.
Persoană care poate să se ridice
» Un operator (dacă este nevoie) sprijină persoana și o ia persona de
umeri, celălalt înlocuiește cearceaful de dedesubt, răsucindu-l
dinspre tetieră către centru și, în același fel așează cearceaful curat.
» Persoana, după ce s-a lungit din nou, ridică bazinul, împingând în
călcâie, un operator o sprijină la nivelul bazinului, celălalt ia
mușamaua și traversa murdare, desfășoară cearceaful murdar și pe
cel curat către picioarele pacientului și introduce mușamaua și
traversa curate.
» Pacientul se reașează, cearceaful murdar este eliminat în sacul
special iar cel curat este fixat, sunt fixate pe laturile patului
mușamaua și traversa. Se înlocuiește cearceaful de deasupra și se
pune din nou pătura și cuvertura.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
16
Ce trebuie făcut Ce nu trebuie făcut
Se va folosi
întotdeauna lenjerie curată
La terminarea
pregătirii patului, persoana
va fi așezată adecvat.
Dacă sunt prezente
dispozitive anti escare,
verificaţi dacă funcţionează
corect.
Întindeţi cearceaful în
așa fel încât să nu facă cute
sub persoană.
Să se lase firimituri sau ale
lucruri care ar putea să cauzeze
ulceraţii pe pielea persoanei
Să fie lăsate cusături sau
fermoare în contact cu pielea
persoanei.
Să se așeze multe straturi de
traverse care nu permit pielii să
transpire.
Dacă sunt prezente drene sau
catetere, se va verifica dacă
tuburile sunt libere și nu apasă pe
piele.
Sisteme de sprijin
Saltelele și pernele anti escare îşi exercită funcţia eficient atunci când
permit scufundarea suprafeţei corpului supusă riscului. Această scufundare
nu trebuie, însă, să permită sprijinirea directă a suprafeţei de risc pe baza
sprijinului dispozitivului (fenomenul de atingere a fundului).
Saltelele și suprasaltelele cu presiune variabilă cu înălţimea mai mare de
10 cm, au o eficienţă similară în ceea ce privește prevenirea ulceraţiilor de
presiune. Trebuie evitate saltelele sau suprasaltelele cu celule mici
(diametrul celulei < 10cm).
Se poate verifica dacă corpul persoanei atinge fundul sau rămâne ridicat,
introducând o mână între saltea și planul patului.
Numărul de straturi (cearceafuri, traverse etc.) care se află între persoană
și saltea sau pernă pentru reducerea presiunii, îi reduce eficienţa (efectul
de hamac). Pielea de oaie sintetică, dispozitivele rotunde (perne, suporturi
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
17
pentru călcâie etc.), sprijinele sau învelitorile (perne, mănuși etc.) pline de
apă nu sunt recomandate pentru prevenirea escarelor de decubit.
Folosirea unui sistem dinamic se justifică numai dacă este efectuat corect și
dacă este făcută întreţinerea regulată a sistemului. La fiecare vizită a
subiectului sunt analizate caracterul adecvat și funcţionalitatea suprafeţelor
de suport.
Perne pentru reducerea presiunii
Sunt folosite suprafeţe anti escare atunci când subiectul cu mobilitate
redusă este pus în poziţie așezat, pentru că riscul de ulcere este mai mare
în această poziţie.
Pernele cu camere de aer comunicante (sau cu bule de aer cu micro-
schimb static) sunt mai eficiente în prevenirea ulceraţiilor de presiune.
Pentru subiecţii de risc mediu, pernele anatomice din spumă vâscoelastică
(foam) permit o reducere a presiunii și o poziţie așezată, stabile. Sunt
recomandate și pernele din gel sau lichid cu automodelare, asociate cu
baze anatomice din spumă, în timp ce nu sunt recomandate pernele din gel
fără automodelare și cele din fibră tubulară.
Saltele pentru reducerea presiunii
O suprafaţă anti escare statică pentru pat este indicată numai pentru
pacienţii care pot să își schimbe poziţia și prezintă un risc mediu/bază.
Pentru toţi indivizii evaluaţi cu risc potenţial de dezvoltare a ulceraţiilor de
presiune, se folosesc saltele din spumă cu densitate ridicată în locul
saltelelor de spital din spumă standard.
Saltelele cu apă și fibre tubulare nu sunt recomandate în prevenirea
escarelor de decubit.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
18
Întreţinerea dispozitivelor de sprijin și a dispozitivelor anti escare
Trebuie asigurată verificarea (cel puţin o dată pe an) scaunului cu
autopropulsare de către personal specializat și întreţinerea periodică și
extraordinară a tuturor dispozitivelor dinamice pentru prevenire, de către
firmele producătoare.
Prevenirea leziunilor și îngrijirea pielii sănătoase
Trebuie depuse toate eforturile posibile pentru a îmbunătăţi mobilitatea
persoanelor asistate în concordanţă cu obiectivele tratamentului.
Se va evita masarea viguroasă a proeminenţelor osoase, întrucât nu
previne escarele de decubit ci, dimpotrivă, favorizează apariţia lor.
Pielea trebuie curăţată imediat ce se murdărește, evitând utilizarea apei
prea calde, detergenţii care au nevoie de o limpezire excesivă sau iritanţi
pentru piele. În timpul curăţării, se va acorda o atenţie deosebită la
reducerea la minimum necesar a forţei de frecare aplicată pe piele.
Spălarea zilnică a picioarelor, a axilelor și a zonei perineale este indicată
pentru majoritatea asistaţilor imobilizaţi la pat, în timp ce baia completă
sau dușul zilnic pot să dăuneze integrităţii pielii la pacienţii vârstnici.
Pentru a nu supune pielea la fricţiuni sau frecări în timpul așezării, trebuie
adoptate tehnici corecte de deplasare și ridicare, folosind dispozitive de
ridicare ca trapezul (sau balcanica) sau o traversă pentru ridicare și
mișcare în loc de glisare, pentru persoanele care nu pot să ajute în timpul
schimbărilor poziţiei.
Pot fi reduse daunele produse prin frecare aplicând pe piele produse
emoliente și hidratante, pelicule de folii protectoare și pansamente de
protecţie.
Aplicarea regulată a hidratantelor cutanate, reprezintă un element de bază
în prevenirea zonelor cu risc. Aceste produse trebuie utilizate imediat după
fiecare act de curăţare.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
19
Trebuie reduși la minim factorii de mediu care pot să cauzeze uscarea
pielii, cum ar fi umiditatea scăzută a aerului (mai puţin de 40%) si
expunerea la frig. Pielea uscată trebuie tratată cu produse hidratante.
Ce trebuie făcut Ce nu trebuie făcut
Curăţarea pielii imediat ce se
murdărește.
Folosirea detergenţilor care
au nevoie de limpezire
puţină.
Utilizarea dispozitivelor
pentru ridicarea
persoanelor fără
traumatisme pentru piele.
Aplicarea produselor
emoliente și hidratante.
Folosirea detergenţilor
degresanţi sau a soluţiilor de
curăţare.
Aplicarea talcului sau a
pulberilor protectoare.
Frecarea pentru uscarea pielii
(risc de fricţiune)
Masaje profunde
(desprinderea ţesuturilor).
Utilizarea incorectă a
mijloacelor absorbante.
Contactul pielii cu materiale
impermeabile.
Să se lase așternuturile ude.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
20
FACTORI GENERALI:
Malnutriţia
Starea de malnutriţie a unui pacient favorizează riscul de apariţie a
plăgilor. 70% din pacienţii cu răni și 55% din subiecţii la risc suferă de
malnutriţie.
Malnutriţia și escarele de decubit coexistă, adesea, la pacienţii „fragili”, mai
ales în vârstă, atât în spitalele pentru pacienţii acuţi cât și în secţiile pentru
internările de durată, iar deficienţele de nutriţie se reflectă în posibilitatea
de vindecare.
Folosirea de integratori nutriţionali cu ridicat conţinut de proteine și
îmbogăţite cu substanţe nutritive capabile să producă un proces mai bun
de cicatrizare, permite o abordare dinspre „interior” a escarelor de decubit
care se alătură, desigur, tratamentului „extern”, capabil să asigure
circumstanţele optime pentru vindecarea rănii. Dieta normală este, adesea,
prost consumată de către pacienţii în vârstă care suferă de escare de
decubit din cauza problemelor de anorexie, de mestecat și de funcţionare
anatomică redusă. Administrarea unui integrator special hiperproteic și
hipercaloric a permis abordarea modernă și eficientă a problemei de
nutriţie în escarele de decubit.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
21
ALŢI FACTORI GENERALI
Primul obiectiv care se va stabili la luarea în grijă a unei persoane cu risc
și/sau care prezintă escare de decubit, este evaluarea clinică atentă.
Atenţia trebuie orientată pe identificarea și tratarea bolilor care pot favoriza
apariţia escarelor de decubit sau pot împiedica vindecarea lor (boala
vasculară periferică, diabet, imunodeficienţe, malnutriţie, tumori, boli de
colagen vasculare, psihoze și depresii). Anamneza clinică trebuie să conţină
și riscul nutriţional: s-a constatat, într-adevăr, că apariţia și gradul unei
escare de decubit sunt în legătură cu gravitatea deficitului nutriţional, în
special în raport cu aportul scăzut de proteine și cu hipoalbuminemia.
Este recomandată, de asemenea, o evaluare a stării psihosociale a
pacienţilor, pentru a stabili capacitatea lor de a înţelege și de a accepta
tratamentul. Frecvent, în realitatea medicală, pacienţii care prezintă escare
de contact sunt, în general, necooperanţi. În acest caz, acordul de
tratament se stabilește prin furnizorii de îngrijire (caregiver). Există, cu
toate acestea, un număr în creștere de pacienţi capabili să colaboreze la
elaborarea planului de tratament, cum ar fi, de exemplu, cei care suferă de
leziuni ale coloane vertebrale, boli neurologice degenerative (SLA), distrofie
musculară sau patologii traumatice acute, care au necesitat internarea în
secţii de terapie intensivă.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
22
FACTORI DE RISC
AMBIENTALI
Printre factorii de risc de mediu se identifică gradul de umiditate mai mic
de 40%, temperatura mai mică de 18º C, care provoacă hipotermie pentru
circulaţia în ţesuturi, supraîncălzirea mediului care poate duce la
transpiraţie abundentă si deshidratare și iradiere, datorită emisiei de
radiaţii nocive pentru piele din surse luminoase.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
23
MODUL DE EVALUARE
A ESCARELOR
DE DECUBIT
Scopul tratamentului unui subiect care suferă de escare de decubit trebuie
să se limiteze deseori la îmbunătăţirea calităţii vieţii și nu neapărat la
vindecare.
În afară de evaluarea clinică a subiectului și a stadiului escarelor, este
necesar să se acorde atenţie constatării complicaţiilor (bacteriemie/sepsis,
fistule perineo-uretrale, suprafeţelor cu goluri sau abcese, infestare cu
larve de muscă, leziuni de carcinom epidermoid, efecte sistemice datorate
tratamentului și amiloidoză).
Stabilirea obiectivelor tratamentului
Evaluarea escarei de decubit în funcție de:
» localizare;
» gradul de gravitate;
» dimensiunea;
» suprafeţele cu goluri;
» gradul de gravitate;
» ţesutul distrus;
» tunelare;
» miros;
» patul escarei;
» condiţiile pielii din jurul escarei și la marginea escarei;
» exsudat;
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
24
» ţesutul necrozat;
» prezenţa sau absenţa ţesutului de granulaţie și epitelizare.
Repetarea evaluării escarelor de decubit cu o frecvenţă cel puţin
săptămânală. Dacă starea persoanei asistate sau a leziunii se agravează,
planul de tratament trebuie reevaluat imediat ce apar semnele de
înrăutăţire. Evaluarea situaţiei vasculare (indicele lui Windsor, gleznă–braţ)
este recomandată pentru escarele de decubit ale extremităţilor inferioare
pentru a exclude insuficienţa vasculară.
O escară de decubit curăţată ar trebui să dea semne de vindecare în
primele două sau patru săptămâni de tratament. Dacă nu se constată
progrese, trebuie să se reevalueze condiţiile clinice ale pacientului,
corectitudinea planului general de tratament și respectarea acestui
program, aducând modificările necesare.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
25
ÎNGRIJIREA
ESCARELOR
Circa 75% dintre escarele în stadiul II se vindecă în medie în 8 săptămâni.
În medie, numai 20% dintre leziunile în stadiul III și IV se vindecă într-un
an.
Dificultatea de vindecare depinde de factorii de circulaţie, dar și de starea
de nutriţie a pacientului. 70% din pacienţii cu răni prezintă o stare de
malnutriţie; dintre aceștia, două treimi sunt în vârstă.
Pregătirea patului rănii
Prin «pregătirea patului unei răni» (sau Wound Bed Preparation, WBP) se
înţelege gestionarea globală și coordonată a rănii, orientată și înspre
accelerarea proceselor endogene de vindecare, dar și înspre promovarea
luării de măsuri terapeutice eficiente.
Pentru a ajuta personalul medical să încadreze mai bine principiile WBP, se
recomandă să se facă referire la acronimul englez TIME (Tissue, Infection
or inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin), util în
identificarea elementelor de corectat. În particular, obiectivele de atins
sunt:
• Ţesut (Tissue): celulele devitalizate împiedică vindecarea. Trebuie
restaurată baza rănii și funcţiile matricei extracelulare prin debridement
(episodic sau continuu).
• Infecţie sau inflamaţie (Infection or Inflammation): prezenţa unei
mase mari de bacterii sau a unei inflamaţii prelungite, provoacă o creștere
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
26
a citokinelor inflamatorii și activităţii proteazei cu o reducere a activității
factorilor de creștere. În acest caz, trebuie să se acționeze prin reducerea
infecţiei bacteriene și prin curățare.
• Dezechilibru hidric (Moisture imbalance): deshidratarea pielii
încetinește migrarea celulelor epiteliale, iar un exces de lichide provoacă
macerarea marginilor rănii. În aceste cazuri, trebuie aplicate pansamente
care să menţină un grad corect de umiditate a ţesuturilor.
• Marginile epidermei (Epidermal margin): keratinocitele care nu
migrează și celulele rănii care nu răspund la stimuli, împiedică formarea
marginii ţesuturilor. Trebuie, din acest motiv, să se asigure migrarea
keratinocitelor și răspunsul celulelor rănii, luând în considerare
tratamentele corective ca debridement, transplanturile de piele, produsele
biologice sau terapiile suplimentare.
Gestionarea necrozei
Întrucât ţesutul necrotic este receptacul de infecţie, lungește răspunsul
inflamator, împiedică mecanic restrângerea ulceraţiei și împiedică procesul
de re-epitelizare, este necesar să se efectueze o eliminare eficientă a
ţesutului devitalizat pentru a ușura începerea procesului de cicatrizare.
Îndepărtarea ţesutului devitalizat reprezintă un pas important și obligatoriu
în cadrul unui tratament eficient al escarei (Baharestani 1999, Drager
1999, Green 1991, www.epuap.org ).
Există patru metode diferite de debridare a ţesutului necrotic al unei răni,
iar alegerea uneia dintre acestea depinde de diferiţi factori:
» rapiditate;
» lipsa agresivităţii în raport cu ţesuturile vitale;
» gradul de durere al escarei;
» prezenţa exsudatului;
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
27
» prezenţa infecţiei;
» costul.
Se va alege metoda de debridare cea mai potrivită condiţiilor și obiectivelor
persoanei asistate.
Tehnicile de debridare mecanică, enzimatică și/sau autolitică pot să fie
utilizate atunci când nu este necesară drenarea sau îndepărtarea urgentă a
ţesutului devitalizat. Dacă acest lucru este urgent, ca în cazul celulitei sau a
sepsisului, este de preferat să se folosească tehnica unui instrument
tăietor.
Efectuaţi un pansament curat și uscat pentru 8/24 ore după o debridare cu
un instrument tăietor, asociată cu sângerarea; după care se refac
pansamentele umede. Pansamentele curate pot fi folosite și în cazul
tehnicilor de debridare mecanică sau enzimatică.
Ca alternativă pot fi folosite pansamente cu alginaţi (proba VI B).
Leziunile călcâielor cu escare uscate nu trebuie să fie debridate dacă nu
există edem, eritem, fluctuaţie sau secreţie. Verificaţi zilnic aceste leziuni
pentru a monitoriza complicaţiile escarelor de decubit care au nevoie de
debridare (edem, eritem, fluctuaţie sau secreţie).
Se va preveni sau trata durerea asociată debridării.
Curăţarea escarei
Escara va fi curăţată la început și la fiecare schimb de pansament. Se va
folosi o forţă mecanică foarte mică la curăţarea leziunii cu fașe. Escara
poate să fie curăţată cu ser fiziologic, Ringer lactat.
Pentru a reduce suprafața bacteriilor si pentru a minimiza trauma ţesutului,
ulceraţia de dimensiuni medii trebuie să fie curățată cu cel puțin 100-150
ml de soluție.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
28
Soluția utilizată pentru curățirea ulceraţiei trebuie să fie la temperatura
camerei. O soluţie rece provoacă durere și încetinește procesele
reparatorii; ideal este să se folosească o soluţie la temperatura corpului.
Se va folosi o presiune de irigare suficientă pentru a îmbunătăţi curăţarea
rănii fără să se provoace traumatizarea bazei escarei. O presiune de irigare
sigură variază între 4 și 15 psi (care este presiunea furnizată de diferite
aparate clinice disponibile). Această presiune se obţine, de asemenea,
folosind o seringă de 35 ml cu un ac cu diametrul de 19G.
Se va lua în consideraţie hidroterapia turbionară sau de înaltă presiune cu
recircularea fluidelor pentru curăţarea escarelor de decubit care conţin mult
exsudat, fibrină (slough) sau ţesut necrotic. Atunci când escara este
curăţată, se întrerupe hidroterapia turbionară.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
29
NOŢIUNI DESPRE
PRODUSELE PENTRU
TRATAMENTUL ESCARELOR
DE DECUBIT
Hidrogel
Indicaţii
» Răni cu exsudat moderat, prezenţa ţesutului necrotic, Slough sau
fibrină.
Avantaje
» Menţinerea unui ambient umed, favorizează o autoliză rapidă, poate
să rămână in situ până la 3 zile.
Dezavantaje
» Dacă este utilizat în exces, poate să ducă la macerarea pielii din
jurul plăgii, poate să provoace hipergranulaţie. Are nevoie de
pansamente secundare adecvate.
Hidrocoloizi
» Hidrocoloizii sunt pansamente compuse din amestecuri de polimeri
absorbanți (pectina, gelatină) și un agent de gelificare (NaCMC),
suspendate în formă micro-granulară într-o matrice adezivă
INDICAŢII
» Escare cu exudare redusă sau medie. Patul rănii curat, superficial,
granular. Pielea în jurul escarei intactă.
CA PANSAMENT PRIMAR
» pentru escare fără sau cu exsudat ușor
» preponderent pentru escare de decubit în stadiul II – III
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
30
» pentru leziuni în principal granulare.
CA PANSAMENT SECUNDAR
CA PANSAMENT PT „ZONELE DIFICILE”
» Acestea au proprietatea de a absorbi fluidele până la saturare, apoi
devin suspendate în fluid, formând un gel. Pot să fie ocluzive sau
semi-ocluzive.
» Sunt disponibile în multe forme, măsuri, grosimi.
» Sunt cunoscute la scară largă și folosite încă din anii ’80
» Hidrocoloizi: mecanismul de acţionare
GELIFIEREE
» Interacţiunea cu exsudatul escarei și generarea unui gel moale
» Crearea unui mediu umed ideal pentru vindecare
» Îndepărtarea ţesutului necrotic și fibrinos
OCLUZIE
» Nu pătrund agenţii contaminanţi externi
» Tensiunea la oxigen stimulează „angiogeneza” precoce
» Impermeabilitate
» Barieră bacteriană și virală
ATENŢIE
» Escara se poate extinde în faza iniţială
» Gelul gălbui nu trebuie confundat cu puroiul
» Deseori dezvoltă un miros urât
» Facilitează formarea ţesutului de granulaţie
» Favorizează debridarea autolitică
» Aplicarea și îndepărtarea sunt automate (efect de amortizare)
» Este foarte adaptabil și maleabil - Video
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
31
Spumă
» Protejează pielea, apărând ţesuturile nou formate intacte
Hidrocoloid
» Este translucid: permite controlarea escarei sau pansamentul primar
de bază
» Este subţire, flexibil și adaptabil pentru confortul maxim al
pacientului
» Este subţire: poate să fie folosit ca pansament primar sau secundar
HIDROCOLOCOIZI
» Schimbarea pansamentului la fiecare 3 - 7 zile
» Oferă o protecţie și o ocluzie eficientă (previn difuzia MRSA)
» Sunt rareori asociaţi cu dermatita de contact
» Se menţionează unele sensibilizări la colofoniu
» Frecvente dermatite de contat non alergice, în caz de îndepărtări
frecvente, pe pielea din jurul ulceraţiilor venoase ale membrelor
inferioare
Hipergranulaţie
Hidrofibre
» Indicaţii: Răni cu exsudat abundent, potrivite și pentru răni cavitate.
Și pentru escare în granulare.
» Avantaje: Putere de absorbţie foarte mare, îndepărtează și
blochează murdăria și bacteriile. Reduce riscul de macerare.
» Se îndepărtează prin simpla spălare, schimbare la fiecare 3-5 zile
» Pot să conţină argint cu eliberare lentă
» Nu este hemostatic
» Poate să deshidrateze patul rănii
» Nu este indicat în leziuni uscate
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
32
Convatec aquacel
» Fibre subțiri de carboximetilceluloză cu putere mare de absorbție și
de retenție, formează un gel moale și compact.
» Capacitate mai mare de gestionare a exsudatului
» Contactul strâns cu patul rănii reduce „spaţiile moarte”
» Ușor de aplicat și de îndepărtat (reducerea durerii), risc redus de
macerare datorită scurgerilor, absorbţie verticală a fluidelor prin
fibrele care se transformă în gel, reţinând în interiorul lor exsudatul
(niveluri egale cu de 25 de ori greutatea lor) și bacteriile; se poate
utiliza sub bandaj.
Alginaţi
» Indicaţii:
LEZIUNE SUPERFICIALĂ LEZIUNE PROFUNDĂ
» Răni exudative și sângerânde și/sau în fază de granulare
» Avantaje: Foarte absorbanţi, favorizează debridarea autolitică, nu
sunt aderenţi, sunt adaptabili, ușor de îndepărtat, non ocluzivi, pot
să conţină Ag.
» Pot deshidrata patul rănii
» Nu sunt indicaţi în răni uscate
» Alginatul - Alginatul de sodiu se obţine din acidul alginic, component
natural al unor alge brune.
» Acidul alginic este compus din 2 copolimeri: acidul manuronic
(flexibilitate) și acidul glucuronic (rezistenţă). Cantităţi ridicate de
reziduuri de acid glucuronic (73% din compoziţia totală) dau o mai
mare rezistenţă la degradare, o mai mare porozitate și stabilitate în
timp. Alginaţii bogaţi în acid manuronic (62% acid manuronic, 38%
acid glucuronic) produc structuri mai moi, mai fine, mai puţin
poroase și supuse degradării în timp.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
33
Spume
» Pansamente hidroactive din spumă de poliuretan, cu membrana
externă semipermeabilă din poliuretan sau alte materiale (silicon,
poliester etc.).
» Pansament primar și/sau secundar.
» Absorb fluidele în mod controlat, în sens vertical.
» Membrana externă împiedică trecerea exsudatului, creând și
menţinând, astfel, mediul umed. Absorb mari cantităţi de exsudat.
» Pot să interacţioneze cu soluţii de hipoclorit și H2O2. Se pot folosi și
sub bandaj compresiv.
LEZIUNE SUPERFICIALĂ, LEZIUNE PROFUNDĂ
» Indicaţii: Ulceraţii în fază de granulare sau fibrinoase, cu exsudat
moderat/abundent, neinfectate
» Mare capacitate de absorbţie, în special comprimate.
» Nu sunt eficiente în cazul escarelor. Nu se utilizează în combinaţie
cu agenţi oxidanţi (hipoclorit, H2O2). Dacă sunt utilizate în leziuni
puternic exudative, pot să macereze pielea din jurul leziunii.
Pansamente neaderente
» Ţesut reticular impregnat cu diverse produse, grăsimi neutre, gel,
parafină, vaselină, acid hialuronic etc.
» Pentru ulceraţii superficiale, cu exudare redusă.
» Previn durerea și teama la îndepărtare.
» Pansamente primare sau secundare
» Unele conţin Ag, materialul de suport acoperit cu argint este
impregnat cu un unguent hidrofil pe bază de trigliceride.
PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT
34
Membrane de film de poliuretan/film
» Sunt compuse dintr-o peliculă foarte subţire din poliuretan,
pansamente semi-ocluzive: impermeabile la micro-organisme și
lichide
» Permit transpiraţia și evaporarea lichidului în exces; bine adaptabile,
ne dureroase la schimbarea pansamentului primar în cazul
ulceraţiilor în fază de epitelizare, puţin exudative. Deseori în
pansamente secundare.
» Pansamente cu silicon
» Pansamente cu aderenţă scăzută
» Netraumatice la îndepărtare
» Pentru leziuni în granulare sau epitelizare
Celuloză biologică cu hidro echilibrare:
» Produs steril din celuloză biologică, apă și 0.085% gluconat de
clorhexidină
» Cel cu PHMB conţine poliexamidă la 0,3% (antiseptic)
» Produs de echilibrare hidrică, capabil să absoarbă și să hidrateze
leziunea, menţinând un echilibru perfect al fluidelor.
» Acţiune bună la durere.
» Indicaţii: leziuni cronice cu exsudat ușor și/sau moderat.
» Fundamental pentru pansamentul secundar
» Poate să fie utilizat sub bandaj elastic de compresie, datorită unei
foarte bune adaptabilităţi.