Download - Neuro Blast Omul
NEUROBLASTOMULNEUROBLASTOMUL
Autor cursAutor curs: : DDr. Doinir. Doiniţa Sfrijanţa Sfrijan TehnoredactareTehnoredactare: : Andrei DrăgoiAndrei Drăgoi
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Tumoră embrionară Tumoră embrionară malignămalignă ce isi are ce isi are originea in celulele crestei neurale din care se originea in celulele crestei neurale din care se formeazformeazăă ganglionii nervoganglionii nervoşşi simpaticii simpatici şşi i medulosuprarenalmedulosuprarenalăă (tumor(tumoră cu localizare ă cu localizare oriunde de-a lungul lanţurilor ganglionare ale oriunde de-a lungul lanţurilor ganglionare ale sistemului nervos simpaticsistemului nervos simpatic sau în glanda sau în glanda medulosuprarenalămedulosuprarenală))
STATISTICĂSTATISTICĂ 8% din cancerele copilului8% din cancerele copilului Cea mai frecventă tumoră retroperitoneală Cea mai frecventă tumoră retroperitoneală
malignămalignă a copilului a copilului Vârstă medieVârstă medie la momentul diagnosticului: la momentul diagnosticului:
2a6l2a6l RarăRară la adolescenţi şi adulţila adolescenţi şi adulţi Sex ratioSex ratio ~~1:11:1 (u (uşşoaroarăă predominan predominanţăţă sex sex
masculinmasculin)) IncidenIncidenţăţă: 8-8,7/1000000 cazuri: 8-8,7/1000000 cazuri
ETIOLOGIEETIOLOGIE, , PATOGENIE PATOGENIE ŞŞI I CCITOGENETICĂITOGENETICĂ
EtiologieEtiologie:: necunoscutnecunoscută (la majoritatea pacienţilor ă (la majoritatea pacienţilor sunt prezente sunt prezente modificări cromozomialemodificări cromozomiale ale ale celulelor tumorale şi anomalii variate ale celulelor tumorale şi anomalii variate ale cariotipului puse în evidenţă prin studii de cariotipului puse în evidenţă prin studii de citogenetică moleculară)citogenetică moleculară) deleţia geneideleţia genei supresoare supresoare de pe de pe braţul scurt braţul scurt al al cromozom cromozom
11 (în 80% din cazuri)11 (în 80% din cazuri) amplificarea genei MYCNamplificarea genei MYCN în ţesutul tumoral (în 25- în ţesutul tumoral (în 25-
30% din cazuri30% din cazuri; ; factor de pronostic nefavorabil) factor de pronostic nefavorabil)
FACTORI FAVORIZANŢI ŞI BOLI FACTORI FAVORIZANŢI ŞI BOLI ASOCIATEASOCIATE
Factori favorizantiFactori favorizanti:: expunerea expunerea prenatalaprenatala la la hidantoinahidantoina, ,
fenobarbitalfenobarbital, , alcoolalcool.. mutamutaţţii geneticeii genetice îîntamplatoarentamplatoare
BOLI ASOCIATEBOLI ASOCIATE NNeurofibromatoza eurofibromatoza BBoala Hirchsprungoala Hirchsprung Heterocromia irisului (irişi de culori Heterocromia irisului (irişi de culori
diferite)diferite)
CLASIFICARECLASIFICARE CLINICĂ CLINICĂ
2 tipuri clinice2 tipuri clinice la la copilul copilul < 12 luni< 12 luni: : ocazionalocazional regresie regresie
spontană şispontană şi/sau /sau maturareamaturarea/ transformarea / transformarea în tumoră benignăîn tumoră benignă
la la copilul copilul > 12 luni> 12 luni: : dde regule regulăă evoluţie evoluţie extrem de malignăextrem de malignă în stadiile avansate în stadiile avansate
ANATOMIE PATOLOGICĂ-ANATOMIE PATOLOGICĂ-MACROSCOPICMACROSCOPIC
Tumorile imature sunt Tumorile imature sunt hemoragicehemoragice şi au şi au frecvent calcificărifrecvent calcificări
Tumorile mature sunt palideTumorile mature sunt palide Limita de demarcaţie cu structurile vecine Limita de demarcaţie cu structurile vecine
este este ştearsăştearsă Tumoră Tumoră foarte invazivăfoarte invazivă în structurile în structurile
învecinateînvecinate
ANATOMIE PATOLOGICĂ-ANATOMIE PATOLOGICĂ-MICROSCOPICMICROSCOPIC
3 tipuri histologice3 tipuri histologice (ce diferă prin gradul lor (ce diferă prin gradul lor de maturare şi diferenţiere şi a căror de maturare şi diferenţiere şi a căror diferenţiere se face prin diferenţiere se face prin microscopie microscopie electronicăelectronică şi teste de şi teste de imunohistochimieimunohistochimie))
Neuroblastomul nediferenţiatNeuroblastomul nediferenţiat
GanglioneuroblastomulGanglioneuroblastomul
GanglioneruomulGanglioneruomul
ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
MICROSCOPICMICROSCOPIC Neuroblastomul este dpdv histologic unul Neuroblastomul este dpdv histologic unul
din neoplasmele cu din neoplasmele cu „celulă mică rotundă „celulă mică rotundă albastră”albastră” ce trebuie diferenţiat de alte ce trebuie diferenţiat de alte tumori:tumori: tumora neuroectodermală primitivă (PNET)tumora neuroectodermală primitivă (PNET) sarcom Ewingsarcom Ewing rabdomiosarcomul embrionar nediferenţiatrabdomiosarcomul embrionar nediferenţiat retinoblastomulretinoblastomul limfomullimfomul
CLINICCLINICĂĂ (1) (1) tumora primartumora primarăă poate poate apărea apărea în orice arieîn orice arie cu ţesut nervos cu ţesut nervos
simpatic (inclusiv retroorbitar)simpatic (inclusiv retroorbitar) tumora primară estetumora primară este numai numai rrareoriareori nedetectabilănedetectabilă
Localizare tumoră Frecvenţă localizare
Abdomen 65%
medulosuprarenală şi/sau ganglionii simpatici
46%
Mediastin posterior 15%
Pelvis 4%
Cap şi gât 3%
Altele 8%
CLINICCLINICĂĂ (2) (2)- SEMNE ŞI SIMPTOME - SEMNE ŞI SIMPTOME COMUNE NESPECIFICE COMUNE NESPECIFICE
FebrFebrăă IritabilitateIritabilitate PaloarePaloare AnorexieAnorexie VVăărsrsăăturituri Scădere ponderalăScădere ponderală MModificarea stodificarea stăării generalerii generale
CLINICCLINICĂĂ (3) (3)
SSimptome asociate cu imptome asociate cu producţie crescută de producţie crescută de catecolaminecatecolamine::
Atacuri paroxistice de transpiraţieAtacuri paroxistice de transpiraţie,, roşea roşeaţţă, paloareă, paloare CefaleeCefalee HTAHTA PalpitaţiiPalpitaţii
CLINICCLINICĂĂ (4) (4)-SINDROAME -SINDROAME PARANEOPLAZICEPARANEOPLAZICE
Sindrom VIPSindrom VIP (vasoactive intestinal polypeptide) (vasoactive intestinal polypeptide) diaree intratabilădiaree intratabilă hipopotasemie (hipopotasemie (în în 5-10% din cazuri)5-10% din cazuri)
OpsocloniiOpsoclonii ( (mişcări haotice globi ocularimişcări haotice globi oculari)) AnemieAnemie, trombocitopenie, trombocitopenie, le, leuuccopenieopenie ( (prin prin
afectarea afectarea infiltrativă a infiltrativă a măduvei osoase)măduvei osoase) AnemieAnemie prin hemoragie intratumorală masivă prin hemoragie intratumorală masivă
CLINICCLINICĂĂ (5) (5)-SEMNE LOCALE-SEMNE LOCALE
OchiOchi : : edem, echimoze periorbitare galben-maroniiedem, echimoze periorbitare galben-maronii pprotruzie şi exoftalmie, strabism, opsocloniirotruzie şi exoftalmie, strabism, opsoclonii edem papilar, hemoragii retiniene, atrofie de nerv opticedem papilar, hemoragii retiniene, atrofie de nerv optic
GâtGât:: Limfadenopatie cervicalăLimfadenopatie cervicală SiSinndrom Horner (enoflatlmie, mioză, ptoză palpebrală, drom Horner (enoflatlmie, mioză, ptoză palpebrală,
anhidroză)anhidroză) Tumoră supraclavicularăTumoră supraclaviculară
CLINICCLINICĂĂ ( (77))-SEMNE LOCALE-SEMNE LOCALE Torace, mediastin posterior, coloană vertebralăTorace, mediastin posterior, coloană vertebrală::
Compresie trahealăCompresie traheală: tuse, dispnee: tuse, dispnee Infiltrarea găurilor intervertebraleInfiltrarea găurilor intervertebrale: tumoră în bisac: tumoră în bisac Compresii pe filetele nervoaseCompresii pe filetele nervoase: slăbiciune musculară, : slăbiciune musculară,
parestezii, disfuncţii vezicale, constipaţieparestezii, disfuncţii vezicale, constipaţie AbdomenAbdomen::
tumoră retro/intraabdominală, dură la palpare, neregulată, tumoră retro/intraabdominală, dură la palpare, neregulată, depăşind linia medianădepăşind linia mediană
Distensie abdominalăDistensie abdominală Disfuncţii neurologice prin dezvoltarea tumorii în canalul Disfuncţii neurologice prin dezvoltarea tumorii în canalul
medular (compresie medulară)-medular (compresie medulară)-urgenţă urgenţă neurochirurgicalăneurochirurgicală
CLINICCLINICĂĂ ( (88))-SEMNE LOCALE-SEMNE LOCALE
Ficat:Ficat: Hepatomegalie importantăHepatomegalie importantă la sugarla sugar: : sindrom Peppersindrom Pepper ( (hepatomegalie cu hepatomegalie cu
ecoecostructură heterogenă structură heterogenă prin metastazare de tip prin metastazare de tip infiltrativ)infiltrativ)
PielePiele:: Noduli subcutanaţiNoduli subcutanaţi
CLINICCLINICĂĂ ( (99))-SEMNE LOCALE-SEMNE LOCALE OsOs: :
Dureri osoase (uneori apar ca prim semn)Dureri osoase (uneori apar ca prim semn) Afectarea în special a craniului şi a oaselor lungiAfectarea în special a craniului şi a oaselor lungi leziuni de liză osoasă şi reacţii periostale (radiologic)leziuni de liză osoasă şi reacţii periostale (radiologic)
Măduva osoasăMăduva osoasă: : Infiltararea medulară apare în > 50% din cazuriInfiltararea medulară apare în > 50% din cazuri Trombocitopenie şi anemie (indicatoare ale unui stadiu avansat de Trombocitopenie şi anemie (indicatoare ale unui stadiu avansat de
infiltrare medulară)infiltrare medulară) Metastazele Metastazele ((60-75% din cazuri au metastaze 60-75% din cazuri au metastaze îîn momentul n momentul
debutului)debutului):: Se produc pe cale limfatică şi/sau hematogenăSe produc pe cale limfatică şi/sau hematogenă cel mai frecvent cel mai frecvent apar înapar în:: măduva osoasă, os, ficat, piele. măduva osoasă, os, ficat, piele. RarRar apar apar îînn: creier, coloană vertebrală, inimă, plămân: creier, coloană vertebrală, inimă, plămân
LABORATOR(1)LABORATOR(1) HemogramaHemograma (anemie, trombocitopenie) (anemie, trombocitopenie) 3 markeri nespecifici, 3 markeri nespecifici, dar cu valoare de dar cu valoare de proproggnostic nostic
nefavorabilnefavorabil 1. 1. LDHLDH crescut crescut 2. 2. Feritină sericăFeritină serică crescută crescută 2. N2. Neuron specificeuron specific--enolaenolase (NSE)se (NSE) crescutăcrescută
Dozarea catecolaminelor urinare (AVM, AHV)Dozarea catecolaminelor urinare (AVM, AHV) Teste pentru funcţia renală şi hepaticăTeste pentru funcţia renală şi hepatică
LABORATOR(2)LABORATOR(2) Mielograma Mielograma (puncţie biopsie osoasă) pentru detectarea (puncţie biopsie osoasă) pentru detectarea
metastazelormetastazelor din ambele creste iliace (bilateral)din ambele creste iliace (bilateral) celule rotunde, albastre, „în sinciţii”celule rotunde, albastre, „în sinciţii” diagnostic diferenţial cu mestastazele măduvei osoase date dediagnostic diferenţial cu mestastazele măduvei osoase date de::
LMNHLMNH sarcom Ewingsarcom Ewing RabdomiosarcomRabdomiosarcom
Imunohistochimie Imunohistochimie şi geneticăşi genetică nnumărumăr de copii ale proto de copii ale proto--oncogenei oncogenei NMYCNMYC PloidiaPloidia ( (cantitatea de Acantitatea de ADNDN din celule tumorale din celule tumorale)) cariotipulcariotipul
IMAGISTICIMAGISTICĂĂ Radiografia toracicăRadiografia toracică (pentru (pentru tumori mediastinaletumori mediastinale)) Radiografie abdominalăRadiografie abdominală (tumorile pot fi uneori vizibile (tumorile pot fi uneori vizibile
prin prin calcificările lor intratumoralecalcificările lor intratumorale)) Radiografie scheletRadiografie schelet Imagistică cu rol în precizarea localizării, mărimii, Imagistică cu rol în precizarea localizării, mărimii,
extinderii şi eventualelor metastazeextinderii şi eventualelor metastaze Ecografie abdominalăEcografie abdominală Ct torace, abdomen şi/sau RMNCt torace, abdomen şi/sau RMN Scintigrafia cu MIBGScintigrafia cu MIBG (meta-iod-benzil-guanidină)-foarte (meta-iod-benzil-guanidină)-foarte
sensibilă pentru detectarea metastazelorsensibilă pentru detectarea metastazelor MielografiaMielografia (pentru documentarea sindromului de compresie (pentru documentarea sindromului de compresie
medulară)medulară)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Este dificil în cazurile cu AVM normal (5-10% Este dificil în cazurile cu AVM normal (5-10%
din totalul cazurilor de NB)din totalul cazurilor de NB) Dg. diferenţialDg. diferenţial se face cu: se face cu:
NeNeffroblastomulroblastomul OsteomielitaOsteomielita Artrita reumatoidăArtrita reumatoidă tulburări intestinale autoitulburări intestinale autoimumunene ( în caz de semne ale ( în caz de semne ale
sindromului VIP)sindromului VIP) InfecţiiInfecţii TTulburări neurologiceulburări neurologice (în caz de opsoclonus/ (în caz de opsoclonus/ataxieataxie)) Boli de stocajBoli de stocaj (la sugarul cu hepatomegalie) (la sugarul cu hepatomegalie)
STADIALIZARE (STADIALIZARE (International International Neuroblastoma Staging SystemNeuroblastoma Staging System) (1)) (1)
Std. I:Std. I: tumoră tumoră localizată, complet rezecabilălocalizată, complet rezecabilă, , fără invadareafără invadarea
ganglionilor limfatici regionaliganglionilor limfatici regionali Std. IIStd. II::
AA:: tumoare localizată, tumoare localizată, incomplet rezecabilăincomplet rezecabilă, , fără fără invadareainvadarea ganglionilor limfatici regionali ganglionilor limfatici regionali
BB:: tumoră localizată, cu sau fără rezecţie incompletă, tumoră localizată, cu sau fără rezecţie incompletă, cu cu invadarea ganglionilor limfatici regionaliinvadarea ganglionilor limfatici regionali
STADIALIZARE (STADIALIZARE (International International Neuroblastoma Staging SystemNeuroblastoma Staging System) (2)) (2)
Std. IIIStd. III: : tumoră unilaterală nerezecabilă ce depăşeşte linia mediană tumoră unilaterală nerezecabilă ce depăşeşte linia mediană
(±invadare ganglioni limfatici regionali)(±invadare ganglioni limfatici regionali) tumoră uniltaerală cu invadarea ganglionilor limfatici de tumoră uniltaerală cu invadarea ganglionilor limfatici de
partea opusăpartea opusă tumoră extensivă nerezecabilă pe linia mediană ± invadare tumoră extensivă nerezecabilă pe linia mediană ± invadare
ganglioni limfatici regionaliganglioni limfatici regionali Std IVStd IV: :
tumoră primară diseminată la distanţă în ganglionii limfatici, tumoră primară diseminată la distanţă în ganglionii limfatici, oase, măduvă osoasă, ficat, piele etc.oase, măduvă osoasă, ficat, piele etc.
STD IV SSTD IV S: : tumoră primară localizată (Std. I, IIA, IIB) cu diseminare tumoră primară localizată (Std. I, IIA, IIB) cu diseminare
limitată la piele, ficat±măduvă osoasă, la copii cu vârsta limitată la piele, ficat±măduvă osoasă, la copii cu vârsta << 1 an 1 an
TRATAMENTTRATAMENT (1) (1)
Depinde de vârstă, stadiul, localizare şi caracteristicile Depinde de vârstă, stadiul, localizare şi caracteristicile molecularemoleculare la momentul diagnosticului (gena MYCN) la momentul diagnosticului (gena MYCN)
Neuroblastomul cu risc micNeuroblastomul cu risc mic (Std. I, IIA indiferent de (Std. I, IIA indiferent de vârstă, IIB, III, IV S al copilului <1 an): vârstă, IIB, III, IV S al copilului <1 an): chirurgie şi chimioterapiechirurgie şi chimioterapie Std IV S poate avea o evoluţie spontan favorabilăStd IV S poate avea o evoluţie spontan favorabilă
Neuroblastomul cu risc intermediarNeuroblastomul cu risc intermediar (STD II B, (STD II B, III>1an, Std. IV: <1an): III>1an, Std. IV: <1an): chimioterapiechimioterapie++ rezecrezecţţie ie chirurgicalăchirurgicală++radioterapieradioterapie
TRATAMENTTRATAMENT (2) (2)
Neuroblastomul cu risc mareNeuroblastomul cu risc mare (Std. IV la copii (Std. IV la copii >1an): >1an): chimioterapiechimioterapie agresiv agresivă, chirurgie (eventual), apoi ă, chirurgie (eventual), apoi
autotransplant medularautotransplant medular
Tumorile “in bisac”Tumorile “in bisac” (cu compresie medular (cu compresie medularăă)) pot fi tratate cu chimioterapie si corticoterapie pot fi tratate cu chimioterapie si corticoterapie
(raspuns bun in peste 90% din cazuri) sau chirurgical(raspuns bun in peste 90% din cazuri) sau chirurgical
(laminectomie;cu r(laminectomie;cu răăspuns bun in 40-70% din cazuri)spuns bun in 40-70% din cazuri)
PROGNOSTICPROGNOSTIC
Depinde de vârstă, stadiu şi localizare.Depinde de vârstă, stadiu şi localizare. Prognostic fPrognostic favorabilavorabil: :
NB cu localizare toracică, presacrat şi cervicalNB cu localizare toracică, presacrat şi cervical llaa cei cu cei cu vârstă <18 luni la vârstă <18 luni la momentul momentul diagnosticdiagnosticuluiului
Prognostic nefPrognostic nefavorabilavorabil: : NB cu afectarea ganglionilor limfatici regionali NB cu afectarea ganglionilor limfatici regionali
NB cu risc micNB cu risc mic: : supravieţuire la 5 ani > 90%supravieţuire la 5 ani > 90%
NB cu risc intermediar şi mareNB cu risc intermediar şi mare: : supravieţuire la 5 anisupravieţuire la 5 ani îîntrentre 40-60% 40-60%