Download - MSSM Chestionar Cost Accidente
CHESTIONAR
pentru determinarea elementelor de cost ale accidentului de muncă
I. DATE REFERITOARE LA ACCIDENTAT ŞI LA EFECTELE ACCIDENTULUI ASUPRA SA
a. Numele şi prenumele accidentatului:
Sex Vârstă Vechime în meserie (ani) Salariu mediu/zi (lei/zi)
b. Diagnosticul accidentatului (conform certificatului medical):
c. Îngrijiri medicale acordate accidentatului:Spitalizare:
Număr zile spitalizare(zile)
Cost/zi de spitalizare(lei/zi)
Alte cheltuieli ale firmei pentru îngrijiri medicale (valoarea materialelor consumate, plată consultaţii medicale etc. - lei):
Primul - ajutorServicii de sănătate Medicamente.....*)
.....*)
*) După caz se va completa şi cu alte tipuri de servicii.d. Durata incapacităţii de muncă (zile):
II. ALTE PERSOANE IMPLICATE ÎN ACCIDENTa. Din aceeaşi zonă de lucru cu accidentatul, care au trebuit să întrerupă lucrul în timpul şi
imediat după accident:Numele şi prenumele Durata întreruperii
lucrului(ore)
Salariu mediu orar(lei/oră)
b. Persoane din afara zonei de lucru care au acordat îngrijiri diverse la faţa locului, au participat la transportul accidentatului etc.:
Numele şi prenumele Durata întreruperii lucrului
(ore)
Salariu mediu orar(lei/oră)
c. Curăţarea şi amenajarea locului de muncă în vederea reluării activităţii:- efectuate de personalul întreprinderii:
Numele şi prenumele Timp afectat operaţiilor(ore)
Salariu mediu orar(lei/oră)
- efectuate de personalul altor firme (suma plătită de întreprindere - lei):
1
d. Raportarea şi cercetarea accidentului:- persoane din întreprindere care au participat la cercetarea accidentului şi la întocmirea dosarului (în
calitate de anchetatori şi de persoane investigate):Numele şi prenumele Timp afectat operaţiilor
(zile)Salariu mediu/zi
(lei/zi)
- plăţi către persoane din afara întreprinderii implicate în cercetarea accidentului (experţi) (lei):____________________
e. Instruirea, recalificarea accidentatului:- Costul cursurilor efectuate de accidentat în exterior şi suportat de întreprindere (lei): - Cursuri susţinute de persoane din întreprindere:
Numele şi prenumele instructorului
Timp afectat pregătirii profesionale (recalificare,
instruire)(zile)
Salariu mediu/zi (lei/zi)
III. DAUNE MATERIALE PROVOCATE DE ACCIDENT A. MIJLOACE FIXE:
a. Mijloacele fixe (maşini, utilaje, instalaţii, mijloace de transport, clădiri, construcţii etc.) care au fost deteriorate/distruse:
Denumire mijloc fix Dauna suportată (deteriorare/distrugere)
Valoarea rămasă a mijloacelor fixe distruse
(lei)
b. Reparaţii:- efectuate cu forţe proprii:
Numele şi prenumelepersoanelor care realizează
reparaţia
Timp afectat reparaţiilor(zile)
Salariu mediu/zi(lei/zi)
Valoarea materialelor consumate (valoare de deviz) (lei):
-efectuate de persoane din exterior (alte firme) (lei):__________________________ c. Mijloace fixe înlocuite:
Denumire mijloc fix Valoare de cumpărare
B. PRODUSE FINITE, SEMIFABRICATE, MATERII PRIME ŞI MATERIALE DISTRUSE ÎN TIMPUL ACCIDENTULUI
Denumire produs Cantitate (buc)
Preţ unitar(lei/buc)
IV. PROCESE, PENALITĂŢIa. Cheltuieli de judecată (lei): b. Amenzi (valoare totală, lei):
2