AN
EX
Ă*)
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 972/29.XII.2015
29
*) A
nexa este reprodusă în facsim
il.
I. D
ATE
DE
IDEN
TIFI
CA
RE
A C
ON
TRIB
UA
BIL
ULU
I (în
caz
ul a
mai
mul
tde
trei
copr
oprie
tari
seco
mpl
etea
zo
nou
decl
ara
ie)
1. N
umel
e
Cod
ul d
e id
entif
icar
e fis
cal
Cod
ul n
umer
ic p
erso
nal
Num
r de
înre
gist
rare
fisc
al
Pre
num
ele
Num
rul t
el./f
ax
Ad
resa
de
pot
ele
ctro
nic
Stra
da
N
r.
Cod
po
tal
Bl
oc
S
cara
Eta
j
Apa
rtam
ent
Lo
calit
atea
Jude
ul/S
ecto
rul
ar
a
Cot
pro
prie
tate
Adr
esa
de
core
spon
den
S
trada
Nr.
C
odul
po
tal
B
locu
l
Sca
ra
E
taj
Ap
.
Loca
litat
e
Sun
t de
acor
d ca
act
ele
adm
inis
trativ
e fis
cale
s-m
i fie
co
mun
icat
e ex
clus
iv la
adr
esa
de p
ot
ele
ctro
nic
DA
NU
2.
Num
ele
C
odul
de
iden
tific
are
fisca
l
Cod
ul n
umer
ic p
erso
nal
Num
r de
înre
gist
rare
fisc
al
Pre
num
ele
Num
rul t
el./f
ax
Ad
resa
de
pot
ele
ctro
nic
Stra
da
N
r.
Cod
po
tal
Bl
oc
S
cara
Eta
j
Apa
rtam
ent
Lo
calit
atea
Jude
ul/S
ecto
rul
ar
a
Cot
pro
prie
tate
Adr
esa
de
core
spon
den
S
trada
Nr.
C
odul
po
tal
B
locu
l
S
cara
Eta
j
Ap.
Lo
calit
ate
S
unt d
e ac
ord
ca a
ctel
e ad
min
istra
tive
fisca
le s
-mi f
ie
com
unic
ate
excl
usiv
la a
dres
a de
po
t e
lect
roni
c
D
A
N
U
3. N
umel
e
Cod
ul d
e id
entif
icar
e fis
cal
C
odul
num
eric
per
sona
l
N
umr d
e în
regi
stra
re fi
scal
P
renu
mel
e
N
umru
l tel
./fax
Adre
sa d
e po
t e
lect
roni
c
S
trada
Nr.
C
od p
ota
l
Bloc
Sca
ra
E
taj
A
parta
men
t
Loca
litat
ea
Ju
deul
/Sec
toru
l
ara
C
ot p
ropr
ieta
te
Adr
esa
de
core
spon
den
S
trada
Nr.
C
odul
po
tal
B
locu
l
Sca
ra
E
taj
Ap
.
Loca
litat
e
Sun
t de
acor
d ca
act
ele
adm
inis
trativ
e fis
cale
s-m
i fie
co
mun
icat
e ex
clus
iv la
adr
esa
de p
ot
ele
ctro
nic
DA
NU
II.
DAT
E D
E ID
ENTI
FIC
AR
E A
ÎMPU
TER
NIC
ITU
LUI
(Împu
tern
icire
a nu
est
e tra
nsm
isib
il
i înc
etea
z la
dat
a re
voc
rii d
e c
tre c
ontri
buab
il sa
u la
dat
a de
cesu
lui a
cest
uia.
)N
umel
e
Cod
ul n
umer
ic p
erso
nal
Pre
num
ele
N
umru
l tel
./fax
Adre
sa d
e po
t e
lect
roni
c
S
trada
Num
r
Cod
po
tal
B
locu
l
Sca
ra
E
taj
A
parta
men
t
Loca
litat
e
Jude
ul/S
ecto
rul
ar
a
III. A
dres
a de
rezi
den
a c
ontr
ibua
bilu
lui
în a
lt st
at d
ecât
Rom
ânia
IV. D
ATE
LE C
LD
IRII
NEC
ESAR
E ST
AB
ILIR
II IM
POZI
TULU
I/TA
XEI D
ATO
RA
T/ P
E C
LD
IRI R
EZID
ENIA
LE
Nr.
act
dobâ
ndire
:
Dat
a do
bând
irii:
Va
loar
e ac
hizi
ie
(lei)
Ben
efic
iez
de s
cutir
e/re
duce
re d
e la
pla
ta im
pozi
tulu
i pe
cldi
re
DA
N
U
Cot
a:
În
cal
itate
de:
S
trada
Nr.
B
loc
S
cara
Eta
j
Ap.
A
n co
nstru
ire
bl
oc c
u m
ai m
ult d
e 3
etaj
e i 8
apa
rtam
ente
DA
N
U
Cldi
ri Co
nstr
ucii
anex
e Co
nstr
ucii
la su
bsol
, dem
isol,
man
sard
Sp
ecifi
caii
A. C
ldi
re cu
cadr
e di
n be
ton
arm
at sa
u cu
per
ei e
xter
iori
din
cr
mid
ars
sau
din
orice
alte
mat
eria
le re
zulta
te
în u
rma
unui
trat
amen
t te
rmic
i/ sa
u ch
imic
B. C
ldi
re cu
per
eii
exte
riori
din
lem
n, d
in p
iatr
nat
ural
, din
c
rm
id n
ears
, din
vl
tuci
sau
din
orice
alte
mat
eria
le n
esup
use
unui
trat
amen
t ter
mic
i/sau
ch
imic
C. C
ldi
re-a
nex
cu ca
dre
din
beto
n ar
mat
sau
cu p
ere
i ex
terio
ri di
n c
rm
id a
rs sa
u di
n or
ice a
lte m
ater
iale
rezu
ltate
în
urm
a un
ui tr
atam
ent t
erm
ic i/s
au ch
imic
D. C
ldi
re-a
nex
cu p
ere
ii ex
terio
ri di
n le
mn,
din
pia
tr
natu
ral
, din
cr
mid
nea
rs,
din
vl
tuci
sau
din
orice
alte
m
ater
iale
nes
upus
e un
ui
trat
amen
t ter
mic
i/sau
chim
ic
E. În
cazu
l con
trib
uabi
lulu
i car
e de
ine
la a
ceea
i adr
es în
cpe
ri am
plas
ate
la su
bsol
, dem
isol
i/sau
la m
ansa
rd, u
tiliza
te ca
lo
cuin
, în
orica
re d
intr
e tip
urile
de
cldi
ri pr
evzu
te la
lit.
A-D
F. În
cazu
l con
trib
uabi
lulu
i car
e de
ine
la a
ceea
i adr
es în
cpe
ri am
plas
ate
la
subs
ol, l
a de
miso
l i
/sau
la m
ansa
rd,
utili
zate
în a
lte sc
opur
i dec
ât
cel d
e lo
cuin
, în
orica
re d
intr
e tip
urile
de
cl
diri
prev
zute
la li
t. A-
D Co
ndii
ile d
e do
tare
cu
inst
ala
ii de
apa
ca
naliz
are,
ele
ctric
e
inst
ala
ii de
ap
cana
lizar
e el
ectr
ice
înc
lzire
(con
diii
cum
ulat
ive)
Da
inst
ala
ii de
ap
cana
lizar
e el
ectr
ice
înc
lzire
(con
diii
cum
ulat
ive)
Dain
stal
aii
de a
pca
naliz
are
elec
trice
în
clzi
re (c
ondi
ii cu
mul
ativ
e)
Dain
stal
aii
de a
pca
naliz
are
elec
trice
în
clzi
re (c
ondi
ii cu
mul
ativ
e)
Dain
stal
aii
de a
pca
naliz
are
elec
trice
în
clzi
re (c
ondi
ii cu
mul
ativ
e)
Dain
stal
aii
de a
p ca
naliz
are
elec
trice
înc
lzire
(c
ondi
ii cu
mul
ativ
e)
Da
Nu
NuNu
NuNu
Nu
Supr
afa
a ut
il (m
2 )
Su
praf
aa
cons
trui
t
desf
urat
(m2 )
Tab
elul
de
mai
sus
se
com
plet
eaz
incl
usiv
pen
tru c
ldi
rile
cu d
estin
aie
agr
icol
.
STEM
A U
NIT
II AD
MIN
ISTR
ATIV
-TE
RIT
OR
IALE
RO
MÂ
NIA
Ju
deul
....
......
......
......
......
......
......
......
......
....
UN
ITAT
EA/S
UB
DIV
IZIU
NEA
AD
MIN
ISTR
ATI
V-TE
RIT
OR
IAL
...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. C
odul
de
înre
gist
rare
fisc
al: …
……
…..…
...
Adr
esa
de p
ot
ele
ctro
nic
a o
rgan
ului
fisc
al: …
……
……
...…
……
.……
……
…..…
……
….
M
odel
201
6 IT
L - 0
01
Num
rul d
e ro
l nom
inal
uni
c
Reg
istr
ul a
gric
ol
Tipu
l: V
olum
ul:
Poz
iia:
DEC
LAR
AIE
FIS
CA
L:
PEN
TRU
STA
BIL
IREA
IMPO
ZITU
LUI/T
AXEI
PE C
LD
IRIL
E
REZ
IDEN
IALE
NER
EZID
ENIA
LE
C
U D
ESTI
NA
IEM
IXT
AFL
ATE
ÎN P
RO
PRIE
TATE
A PE
RSO
AN
ELO
R F
IZIC
E
Destinat exclusiv informarii persoanelor fizice
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 972/29.XII.2015
30
V. D
ATE
LE C
LD
IRII
NEC
ESA
RE
STA
BIL
IRII
IMPO
ZITU
LUI/T
AXE
I DA
TOR
AT/
PE
CL
DIR
I NER
EZID
ENIA
LE a
flate
în p
ropr
ieta
tea
pers
oane
lor f
izic
e S
trada
Nr.
B
loc
S
cara
Eta
j
Ap.
A
n co
nstru
ire
bl
oc c
u m
ai m
ult d
e 3
etaj
e i 8
apa
rtam
ente
DA
N
U S
upra
faa
cldi
rii:
ut
il …
……
……
.... m
2 co
nstr
uit
des
fur
at …
……
……
…..
m2
a) ra
port
de e
valu
are
înto
cmit
de u
n ev
alua
tor a
utor
izat
în u
ltim
ii 5
ani a
nter
iori
anul
ui d
e re
ferin
b)
cl
diri
nou-
cons
truite
, în
ultim
ii 5
ani a
nter
iori
anul
ui d
e re
ferin
c)
cl
diri
dobâ
ndite
în u
ltim
ii 5
ani a
nter
iori
anul
ui d
e re
ferin
Val
oare
a cl
dirii
(lei
)
Val
oare
a fin
al a
lucr
rilor
de
cons
truc
ii (le
i)
Val
oare
a di
n ac
tul d
e pr
oprie
tate
(lei
)
Dat
înt
ocm
ire ra
port
D
at în
tocm
ire p
roce
s-ve
rbal
de
rece
pie
Dat
înch
eier
e ac
t de
dobâ
ndire
Sub
sanc
iuni
le a
plic
ate
fapt
ei d
e fa
ls în
act
e pu
blic
e, d
ecla
r c:
1. d
atel
e în
scris
e în
pre
zent
ul fo
rmul
ar, p
recu
m
i oric
e do
cum
ente
ane
xate
dep
use
de m
ine
sunt
cor
ecte
i c
ompl
ete,
con
form
e cu
real
itate
a;
2. în
caz
ul în
car
e in
terv
in m
odifi
cri
priv
ind
situ
aia
jurid
ic a
con
tribu
abilu
lui o
ri a
bunu
lui i
mpo
zabi
l/tax
abil,
m o
blig
s d
epun
o n
ou d
ecla
raie
fisc
al c
are
s re
flect
e re
alita
tea,
în te
rmen
de
30 d
e zi
le d
e la
apa
riia
situ
aie
i res
pect
ive.
Po
sed
actu
l de
iden
titat
e
TIPU
L
seria
num
rul
el
iber
at d
e
La d
ata
de
S
emn
tura
con
tribu
abilu
lui
S
emn
tura
împu
tern
icitu
lui
Dat
a se
mn
rii
În
ace
st ti
p de
che
nar c
ompl
etea
z c
ontri
buab
ilul s
au îm
pute
rnic
itul a
cest
uia.
În c
azul
în c
are
cont
ribua
bilu
l nu
poat
e ci
ti sa
u sc
rie, d
ecla
raia
fisc
al s
e co
mpl
etea
z d
e o
pers
oan
agr
eat
de
ctre
ace
sta,
car
e îi
va c
iti in
tegr
al c
onin
utul
dec
lara
iei f
isca
le
i va
sem
na p
entru
con
form
itate
. D
ata
i sem
ntu
ra
D
ate
de id
entif
icar
e al
e ac
este
i per
soan
e:
Pose
d ac
tul d
e id
entit
ate
TI
PUL
se
ria
nu
mru
l
elib
erat
de
Pre
num
ele
i num
ele
În a
cest
tip
de c
hena
r com
plet
eaz
org
anul
fisc
al lo
cal.
Zona
în c
adru
l loc
alit
ii
Ran
gul l
ocal
itii
Sem
ntu
ra
D
ata
sem
nrii
Destinat exclusiv informarii persoanelor fizice
