Download - Meningita Acuta Bacteriana Continut
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
1/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Analiza meningitei in functie de deficientele imunologice
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Meningita bacterian poate fi definit ca o reacie inflamatorie la o infecie
bacteriana piei mater, a arahnoidei i a lichidului cefalo-rahidian (L.C.R.) din spaiul
subarahnoidian.
Deoarece spaiul subarahroidian este continuu n creier, mduva spinrii i n nervii
optici, infecia n acest spaiu se extinde pe toat ntinderea axului cerebrospinal, n afara
cazului cnd exist o obstrucie n spaiul subarahnoidian. Ventriculita este aproape constant
prezent la pacienii cu meningit bacterian.
Infeciile piogene ale coninutului cranian se produc pe cale hematogen prin extensie
de la structurile de suprafa (traumatisme, proceduri neurochirurgicale etc.) sau de la altefocare septice din vecintate (sinusuri paranazale, focare osteomielitice ale craniului).
Boala poate evolua dramatic mai ales la copii, dnd complicaii i sechele grave
neuropsihice, transformnd copiii n handicapai.
Complicaii ca abcesul cerebral, empiemul subcheral, abcesele epidurale, hidrocefalia,
necesit intervenii chirurgicale de urgen care nu pot rezolva ntotdeauna favorabil
leziunile. De asemenea leziunile nervilor cranieni pot fi urmate de cecitate, surditate, paralizii
faciale, oculare, etc.Cel mai important factor n mbuntirea prognosticului bolii (imediat sau trziu) l
constituie diagnosticul precoce. Pentru aceasta este important cunoaterea manifestrilor
clinice din perioada de debut, care determin suspicionarea diagnosticului de meningit.
Odat suspicionat diagnosticul va fi confirmat pe baza elementelor de laborator i n special
pe examenul L.C.R. (bacteriologic, biochimic, citologic, imunologic).
Este important i precocitatea diagnosticului etiologic care permite iniierea unei
terapii intite ct mai rapid posibil.
Meningita purulent constituie una din importantele urgene ale pediatriei.
Pagina 1 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
2/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Ea realizeaz o morbiditate remarcabil n ntreaga lume.
CAPITOLUL II
ETIOLOGIE
Germenii cei mai frecvent izolai sunt: meningococul (Neisseria meningitidis),
pneumococul (Streptococcus pneumoniae) i Haemophilus influenzae. mpreun aceti 3
germeni alctuiesc peste jumtate din etiologia acestor meningite. Orice bacterie poate ns
determina o meningit purulent.
Coci grampozitivi sunt Streptoccous pneumoniae, Staphiloccus aureus i alte speii din
genul Streptococcus (Str. Pyogenes, Str. Viridans, Str.faecalis);
Bacili grampozitivi sunt Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis (bacilul
crbunos), Corynebaeterium acnes.
Cocobacili gramnegativi sunt Francisella tularensis, specii din genul Brucella.
Bacili gramnegativi sunt Haemophilus influenae, Escherichia coli, specii din genul
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander),
specii din genul Salmonella Serratia marcescens, specii din tribul Mimeae etc.;
Bacterii anaerobe sunt Bacteroides, Peptostreptococus, etc.
n etiologia meningitelor purulente, exist deosebiri importante n ceea ce privete
frecvena agenilor cauzali, n funcie de vrst, de regiuni geografice i de variaii epidemice
multianuale.
Etiologia meningitelor purulente n funcie de vrst
La nou-nscui i la sugari pn la 2 luni predomin streptococii grup B,
enterobacteriile (S Esch. coli, Salmonella, Proteus), urmate de pneumococ, stafilococ i de H.
influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Pagina 2 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
3/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
La sugari peste 2 luni, pe primul plan sunt pneumococul, meningococul i mai ales
stafilococul, urmai de H. influenzae i de ali bacili gramnegativi.
La copii, trei germeni domin spectrul etiologic al meningitelor, alctuind 80-90% din
totalul agenilor etiologici: meningococul (35-50%), pneumococul (15-35%) i H. influenzae
(10-15%), urmai de ali ageni mai rar ntlnii.
Etiologia menungitelor purulente n funcie de regiunea geografic
n Africa, domin meningococul, care provoac repetate epidemii de meningit
meningococic.
n America de Nord, meningococul apare cu o inciden redus n timp ce etiologia cu
H. influenzae este mai frecvent dect n Europa i n Africa att la copii ct i la aduli.
n Romnia H. influenzae nu apare n etiologia meningitelor dect la copii.
Aceste deosebiri pot s in de factorii climatici i ali factori comand rspndirea
germenilor respectivi.
Etiologia meningitelor purulente n funcie de variaiile epidemice multianuale
n ultimii 30 de ani se observ o tendin de cretere a iincidenei meningitelor cu
bacili gramnegativi i cu stafilococ i o persisten a celor cu pneumococ. Incidena etiologiei
meningitelor cu meningococ prezint variaii, n legtur cu factorii nc insuficient
cunoscui, care influeneaz endemia i epidemiile meningococice. Astfel dup o scdere
continu a cazurilor de meningit meningococic. n ara, noastr ca i n alte ri, a aprut o
recrudescen notabil a incidenei prin meningita meningococic.
Germeni rar ntlnii
Specii aparinnd tribului Mimae (Mimae polymorpha, Herellea vaginicala);
Listeria monocyfogenes;
Corynebacterium acres, Serratia marcescens, Pasteurella multocida, Clostridium
welchii, Campylobacter (Vibrio) foetus, Gaffkia tetragena, Bacillus anthracis;Bacteriodes fragilis i ali anaerobi.
Pagina 3 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
4/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Infecii multiple ale meningitelor
Meningita poate fi determinat, uneori de dou (sau chiar mai multe) specii
microbiene. Cele mai frecvente asocieri sunt de streptococ + stafilococ (39%) (sau cu H.
influenzae, pneumococ, meningococ) sau asocieri de anaerobi. Aceste meningite apar de
obicei, n legtur cu un focar otomastodian (meningite otogene) dup traumatisme
craniene sau dup operaii pe axul cerebrospinal.
S-au diagnosticat i meningite mixte (bacteriene + virale).
Alte condiii predispozante
operaii pe creier i mduv;
traumatisme craniene;
fistule L.C.R.;
otomastoidite acute i craniene;
stri de imunodepresie.
E. Coli este un bacil gram negativ facultativ anaerob care face parte din flora natural
colonic unde ndeplinete un rol important n meninerea condiiilor fiziologice normale. n
anumite situaii, ns, unele tulpini manifest caractere evidente de patogenitate, provocnd
afectiuni cu caracter iintestinal diareic sau boli extra-intestinale: pielonefrite, cistite,
septicemii, meningite.
Caracterele de cultur cresc pe orice medii de cultur. Se pot folosi i medii dedifereniere tip Aabtl pe care formeaz colonii galbene pentru c fermenteaz lactoz. Sunt
foarte rezisteni la unele antibiotice (30% din tulpini sunt rezistente la ampicilin) sunt
distrui de antiseptice i de cldur.
Structura antigenic E. coli conine antigene de suprafa antigene somatice AgO i
AgH) i antigene solubile.
AgO pe baza lui Kaufmann, Orskov i colaboratorii au stabilit 165 serogrupuri
antigenice. AgO rezist la fagocitoz crescnd capacitatea de multiplicare.AgH pe baza aceluiai de mai sus au stabilit 54 serotipuri.
Pagina 4 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
5/61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
6/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
localizeaz pe mucoasa arborelui respirator, este agent patogen cu rol primar n meningit,
meningo-encefalit, epiglotit, artrita purulent, endocardit.
Aspectul microscopic sunt cocobacili mici 0.3-0.5 microni lungime, capsulai,
imobili, nesporulai, pleomorfi, gramnegativi.
Aspectul coloniilor pe geloza socolat se dezvolt colonii S de 1-3 mm, convexe, cu
margine regulat, cenuiu-albastru, strlucitoare, altele opace, netede, pe medii transparente
sunt colonii cu rezisten caracteristic, confluente la tulpinele capsulate.
Se dezvolt n condiii optime n aerobioz, temperatur de 35-370C i ph = 7,5.
Necesit prezen n mediu a factorilor de cretere prezeni n eritrocite factorul X
termostabil (protoparfirm X) i factorul V fermabil (NAD).
Reduce nitrai i fermenteaz carbohidrai. Rezistena n mediu este sczut. Sunt
distrui la 560C n 30prin dezinfectani obinuii.
Structura antigenic se descrie:
Antigene capsulare sunt rspunztoar de clasificare n 8 serotipuri,cel mai patogen
fiind serotipul B (prezint poliriboz rebital fosfat pRB ce ofer protecie mpotriva
fagocitozei= toate antigenele capsulare sunt responsabile de producerea de anticorpi
protectori.
Antigene solubile sunt endotoxine.
Rspunsul imun nou-nscui sunt imunuzai prin anticorpii materni, ns imunitatea
natural activ devine eficient dup vrsta de 8 ani, vaccinurile cu polizaharidul capsular
sunt protectoare, ns nu determin un rspuns imun. Semnificativ la copiii sub 2 ani, grupa
cu riscul cel mai nalt de infecie.
N.meningitidis face parte din familia Neisseriaceae genul Neiseria, mpreun cu
N.gonorrhoeae i alte specii nepatogene.Aspectul microscopic sunt coci ovalari de 0,6 1microni reniformi, dispui n diplo
mbogit. Coloniile sunt de tip S mici, nehemolitice, cu margini neregulate pe mediu solid,
iar n mediu lichid tulbur uniform bulionul.
Condiiile optime de dezvoltare ale meningococului sunt 350-370C, mediu umed,
admosfera de 5-10% CO2 i pH egal cu 7,2-7,8.
Este oxidazo pozitiv (vireaz culoarea indicatorului din rou n negru), fermenteaz
glucoza i maltoza.
Pagina 6 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
7/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Meningococul este puin rezistent la uscciune variaii de pH i temperatur de aceea
este necesar ca de la punctul de recoltare pn la laborator, produsul patoligic s fie
transportat la 370C (n ap cald sau la temperatura corpului).
n afara organismului, n picturile pflugge nu rezist mai mult de 30 minute, iar
L.C.R. se sterilizeaz n 3-4 ore. Este sensibil la aciunea fenolului, sublimatului, alcoolului
de 700C i razelor U-V.
S-a demonstrat experimental c fierul este un element important n supravieuirea
meningococului.
Structura antigenic meningococul conine
antigene somatice care permit mprirea n 13 grupuri: A, B, C, D, X, Y, Z, 29l, W-
135, H, I,K,L cel mai patogen este grupul A. nalta specificitate a acestor gene i capacitatea
lor imunologic a permis prepararea de vaccinuri pentru profilaxia infeciei meningococice.
antigene solubile sunt endotoxina. Anticorpii acestei endotoxine nu au rol protector.
Streptococus pneumoniae este ncadrat n familia Streptococcaceae, genul
Streptococus, grupa streptococilor piogeni. Este un germen condiionat patogen.
Aspectul microscopic sunt coci de 0,5-1,25 microni, lanceolai, dispui n general n
diplo pe axul longitudinal, incaptulai, nesporulai, imobili. Sunt gram pozitivi. n produsul
patologic (L.C.R.) prezint aspecte caracteristice: diplococi inesptulai (halou luminos) sai
coci izolai. Capsula apare mai vizibil prin coloranii speciali: albastru de metil, tu de
China.
Aspectul coloniilor pe medii solide este de tip S, rotunde, cu margini regulate. Pe
medii lichide, tulbur omogen lichidul. n culturile mai vechi sau n condiii nefavorabile de
mediu mai ales n absena ionilor de Mg, apar sub form de lanuri. Pe geloza snge dau
colonii rotunde, ntinse, cu hemoliza alfa.
Mediile de cultur trebuie mbogite cu lichide organice: ser, ascita, snge. Mediul
cel mai bun este bulionul cu infuzie proaspt de bou cu 10% se sau snge i pH =7,6.Are bagaj enzimatic complex: enzime zaharolitice, proteolitice i lipolitice.
Metoda de difereniere de ceilali streptococi alfa hemolitici este testul lb.optokim.
Pneumococul este foarte sensibil la optokim.
Structura antigenic:
antigene fomatice:
antigenul proteic M specific de tip;
substana C (specific de specie);antigenul E;
Pagina 7 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
8/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
antigenul capsular (substana S-S-S) permite serotiparea n 83 de tipuri. Reprezint
factorul de virulen.
Meningitele cu germeni multipli apar n special la copii dup traumatisme, dup
intervenii chirurgicale sau ORL pe focare otomastoidiene. Cele mai frecvente asocieri au
fost ntre urmtorii germeni: H. influenzae, N. meningitidis, stafilicocus aureus, streptococ.
Cel mai frecvent s-a ntlnit asocierea streptococ & stafilococ (10% din cazuri).
Meningitele mixte viro-bacteriene sau bacteriene i tuberculoase au fost de asemenea
descrise.
Germeni foarte puin implicai n etiologia meningitelor bacteriene la copil sunt:
Coci Gram negativi:
N.gonorohoeae catarrhalis, subflava, lactamica.
Bacili Gram pozitivi:
Bacilus anthraois;
Corynebacterian acnes.
Cocobacili gram negativi:
Francisella tularensis;
specii din genul Brucellis.
Bacterii anaerobe:
Bacteroides Fragilis;
Peptostrep fococus;
Clostridium:
perfringnens
sporogenes.
Nou-nscutii prematuri i cei nscui prin travaliu dificil sau copii care au suferit
manevre diagnostice septice pe creier sau pe meninge sau intervenii neurochirurgicale sunt
categoriile de copii ce se pot infecta cu germeni rar ntlnii.
Etiologia meningitelor n funcie de deficienele imunologice
1.Deficiene de imuniti umorale congenitale sau dobndite agamaglobulinemia Xlinkata, hipogamoglobulinemia, etc.:
Pagina 8 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
9/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Str.pneumoniae;
N.meningitidis;
H. influenzae.
2.Deficite ale imunitii celulare congenitale (Sdr.Di Giorgi) sau dobndite (boala
Hodgkin, leucemie limfocitar cronic, corticoterapie, terapie cu citostatice):
Lysteria monocitogenes.
3.Deficite de fagocite polimorfonucleare (agranulocitoze, leucemie, anemie, aplastic,
chimoterapie):
Bacili Gram negativi
Serratia;
Pseudomonas.
4.Deficite ale sistemului complet:
calea alterna (asplenie, siclemie, splenectomie).
Str.pneumoniae;
H.influenzae.
deficite de C5-C9
N.meningitidis
5.Scderea imunitii generale a organismului prin boli cronice i tare organice
( ciroz, diabet, neoplasme, transplant de organe, alcoolism):
Str. Pneumoniae.
6.Leziuni ale barierelor anatomice:
a)Sinuzite:
Str.pneumoniae;
Stafilococ;
Str.piogen B hemolitic grupa A.
Pagina 9 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
10/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
b)Otit medie:
Str.pneumoniae;
H.influenzae;
bacili Gram negativi aerobi.
c)Leziuni traumatice care determin scurgerea L.C.R:
Str.pneumoniae;
Stafilococ;
bacili Gram negativi aerobi.
d)Defecte anatomice congenitale (splina bifida, meningoencefalocel):
Stafilococ;
bacili Gram negativi.
e)n leziuni neurochirurgicale sau postratuanestezice:
bacili Gram negativi;
Stafilococ;
Str.pneumoniae.
f)La purttori de valv ventriculo-atrial sau peritonal pentru hidrocefalie:
Stafilococ;
Str. Pneumoniae.
Etiologia meningitelor acute bacteriene n funcie de contextul clinico-epidemiologiceste util de tiut n special n cazurile n care germenul nu poate fi pus n eviden sau n
cazurile decapitate de tratament. Un procent de 15-30% din meningite prezint etiologie
neidentificat.
1.N.meningitidis reprezint etiologia cea mai probabil n urmtorul context:
perioada epidemic;
clinic erupie morbiliform de tip purpuric petesial care evolueaz rapid spre
echimoze;colapsul prin insuficien circulatorie periferic (Sdr. Waterhouse Friderichsen).
Pagina 10 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
11/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
2.Str.pneumoniae reprezint etiologia cea mai probabil la:
pacieni cu deficiene umorale i generale (agamaglobulinemie, ciroze, diabet,
neoplasme);
deficite ale sistemului complet (asplenic, splenectomie);
bree osteodurale cu rinoree sau atoree de L.C.R;
prezena de focare ORL;
prezena de pneumonie cu Str.pneumoniae.
3.L.monocitogens, reprezint etiologia cea mai probabil la pacieni cu deficiene ale
imunitii celulare (nou-nscui, b.Hodgkin, LLC, corticiterapie, terapie citostatic).
4.Bacili Gram negativi aerobi sunt cel mai probabil cauza de meningit la:
-nou-nscui (asociat frecvent cu infecii ale tractului genitburinar cu E.coli, cu
antigen K1);
-pacieni care au suferit intervenii neurochirurgicale.
5.Stafilococ este cea mai frecvent etiologie la purttorii de valv ventriculo-atrial
sau ventriculo-peritoneal pentru hidrocefalie.
6.Pseudomonas asocierea cu ectima gangrenosum.
7.Streptococ viridans asocierea cu endocardita la pacieni care au fost hemodializai.
Meningitele recidivante sau favorizate de prezena urmtorilor factori:
defecte anatomice mari, congenitale sau castigate ale SNC sau ale meningelui, de
obicei cu otoree sau rinoree de LCR.
focare parameningeale de infecie din sfera ORLaprare antiinfecioas sczut a organismului
Germenul cel mai frecvent implicat este Str.pneumoniae. traumatismele craniene care
determin cel mai frecvent recidive de meningite sunt fracturile etajului anterior al bazei
craniului cu rinoree LCR persistent sau intermitent i fracturile stncii temporalului cu
otoree cu LCR.
Transmiterea de la infecii otice se face prin conductul auditiv intern sau prin leziuni
de osteit.Alte cauze de meningite recidivante sunt:
Pagina 11 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
12/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
malformaiile congenitale craniene (dehiscena osoas i a durei, meningocefalocele)
i malformaiile congenitale rahidiene (sinusurile dermale n regiunea lombasacrat).
Tumorile cerebrale sunt destul de rar cauze de recidivare de meningit.
Morbiditatea general prin meningite a sczut n ultimele trei decenii, dar seconstat
creterea morbiditii prin stafilococi, b.Gram negativi, precum i meninerea unui procent
ridicat al meningitelor cu Str.pneumoniae.
Incidena N.mengitidis n etiologia meningitelor acute reprezint variaii multianuale,
astfel la noi n ar se constat valuri epidemice care se ntind pe o durat de 3 ani, desprite
de intervale interepidermice de aproximativ 17 ani.
Capitolul III
EPIDEMIOLOGIE
Incidena meningitelor bacteriene prezint variaii n funcie de rspndirea n
populaie a agenilor etiologici n funcie de factori, ca de exemplu: colectiviti cu densitate
de populaie ridicat, sezon, proporia organismelor receptive populaia dat, proporia pe
vrste a populaiei.
Majoritatea infeciilor meningeale prezint o constant n timp. Excepie face
meningita cu N.meningitidis. S-au descris epidemii n colectiviti de copii. i N.influenzae
poate produce mici focare epidemice. n mod excepional s-au observat n materniti mici
focare epidemice cu bacili Gram negativi care afecteaz nou-nscuii.
Epidemiologia infeciei meningeale cu bacili Gram negativi:
La nou-nscui se nregistreaz frecvena maxim a meningitelor bacteriene cu baciliGram negativi. Sursa de infecie este reprezentat de:
mam, infecia realizndu-se transplacentar sau n timpul travaliului prin traversarea
prin filiera pelvigenital;
personalul de ngrijire al nou-nscutului, prin ngrijire n condiii necorespunztoare,
septice sau lapte sau biberon.
Esherichia coli este una din cele mai frecvente cauze de meningit i septicemie la
nou-nscut. Au fost semnalate i mici focare epidemice. Heading descrie o epidemie de 3
Pagina 12 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
13/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
cazuri la nou-nscui aprute n decurs de 9 zile ntr-o unitate de ATI. Tulpina izolat era de o
virulen deosebit. Sursa probabil a fost personalul de ngrijire.
Citrobacter diversus a mai fost semnalat n mici epidemii printre niu-nscui din
materniti. n SUA au fost descrise 2 focare cu 5 cazuri de meningite nosocomiale.
Pentru prevenirea unor contaminri n maternitate trebuie luate msuri n legtur cu
personalul de ngrijire.
Epidemiologia infeciei meningiene cu H.influenzae:
Date recente au demonstrat contagiozitatea infeciei cu H.influenzae.
n SUA H.influenzae tip B este cauza cea mai frecvent de meningit bacterian la
copii mai mici de 2 ani. Se ntlnesc focare de infecie n mediul familial precum i n
colectiviti de copii. n perioada de 30 zile de la debutul unei meningite cu H.influenzae
riscul de infecie la contacii familiali este de 585 ori mai mare dect al populaiei n general.
Boala afecteaz n special clasele sociale cu nivel economic sczut, mai ales populaia de
culoare.
Epidemiologia infeciei meningite cu N.meningitidis.
Infecia meningeal cu N.meningitidis reprezint o boal cu declarare obligatorie.
La noi n ar boala evolueaz endemic, frecvena mai mare a mbolnvirilor este
iarna i primvara (din noiembrie pn n martie).
Sunt afectai n special copiii ntre 0 i 7 ani, special din mediu urban. Periodic apar
valuri epidemice multianuale (pe o perioad de aproximativ 3 ani) la intervale mari de timp
(la noi de 17 ani). Ultimul val epidemic s-a nregistrat n 1986-1988. Incidena infeciei
meningococice a fost de 12/100.000 locuitori.
ntre anii 1988-1991 incidena bolii s-a meninut ntre 1-1,2/100.000 locuitori.
Sursa de infecie este omul bolnav i purttorul sntos. Bolnavul este contagios puin
timp nainte de debut, n perioada de invazie i n perioada de stare. Dac nu se face tratament
cu atibiotice poate rmne mult timp purttor i eliminator de germeni. Numrul purttoriloreste de 2-5% ntr-o populaie obinuit n an neepidemic i ajunge la 80-90% n timpul
epidemiilor.
Calea de transmitere este cea aerian prin secreii nazale sau faringiene, prin picturile
lui pflugge, care ptrund pe cale respiratorie.
Germenul este sensibil, neceritnd un contact sntos i repetat.
Receptivitate este general dar dispoziia de a face boala este redus, necesitnd
prezena unei tulpini foarte agresive, n doz infectant suficient i un organism gazd cu
Pagina 13 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
14/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
deficite cu aprarea antiinfecioas, att la nivelul porii de intrare care este reprezentat de
nazofaringe, ct i la nivelul umoral i celular.
Epidemii importante apar n Africa i America, mai ales n zona tropical.
Pentru Africa, infecia meningococic este o problem de sntate major, mai ales
pentru rile situate n centura meningitei de la Oceanul Atlantic la Marea Roie ntre deertul
din Nord i pdurile ecuatoriale din Sud.
Capitolul IV
PATOGENIE
Este important de cunoscut patogenic pentru profilaxia mbolnvirilor, tratament i
prevenirea complicaiilor i sechelelor.
Rolul nveliurilor cerebrale i n special al leptomeningelui, al LCR i barierei
hematoencefalice este acela de a proteja esutul cerebral mpotriva oricror injurii mecanice
(creierul plutete n LCR), chimice (meninerea homeostazei cerebrale, a compoziiei
constante a mediului intracelular, protejnd neuronii de perturbri ionice i variaii brute de
pH) i bacteriologice (mpiedic ptrunderea germenilor).
Leptomeningele const din pia mater (aplicat direct pe creier i mduva spinrii) i
arahnoida (aezat pe faa intern a durei mater), nvelind nervii cranieni i spinali pn la
ieirea lor din craniu, respectiv prin canalul medular i extinzndu-se n ventriculi.
LCR se afl n spaiul subarahnoidian i ventriculii cerebrali. Este secretat de
plexurile coroide n proporie de 85%, restul de 15% are originea n lichidul intestinal al
SNC; LCR strbate cavitile ventriculare, trecnd din ventriculii laterali prin gaura lui
Monro n ventriculul III, de aici prin apeduentul lui Sylvius n ventriculul IV, iar apoi pringurile lui Luschka i Magendie ajunge n spaiile subarahnoidiene. LCR este resorbit la
nivelul granulaiilor lui Pacchioni i vililor arahnoidieni, existnd un echilibru dinamic ntre
secreia i resorbia LCR. LCR este secretat n cantitate de 0,5 ml/min, cantitatea total de
LCR la un moment dat este de 150-170ml, cu un pH=7,32. O parte din LCR prsete spaiile
lichidiene de-a lungul nervilor optici, olfactivi i auditivi la nivelul crora expansiunile
spaticelui subarahnoidian vin n contact cu reeaua limfatic extracranian care dreneaz
tecile acestor nervi sau cu spaiile perilimfatice din urechea intern.Rolul LCR:
Pagina 14 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
15/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
protejare mecanic i mpotriva socurilor;
asigur maninerea formei SNC mpreun cu meningele;
anti gravitaional al pernei de lichid n care plutete masa nervoas. Se pare c creierul
care cntrete 1500g in vitro, in vivo ar reprezenta numai 50g;
eliminarea surplusurilor metabolice.
La meninerea n limite normale a LCR particip att presiunea hidrostatic i coloid-
osmotic a sngelui, care de obicei este superioar aceleia a LCR ct i fenomenele
metabolice de transport activ nluntrul i n afara barierei hemato-encefalice. Ori de cte ori
proporiile fizico-chimice ale sngelui se modific, presiunea i compoziia LCR sufer
variaii n vederea restabilirii echilibrului.
Modaliti de infecie a meningelor:
Exist trei ci de infecie a meningelor:
a)calea sanguin, cea maifrecvent, dovedit prin hemoculturi pozitive ntr-o
proporie mare la debutul meningitelor i prin evoluia de tip septicemic la nou-nscut i
sugar.
Poarta de intrare este nazofaringian sau digestiv cel mai frecvent.
n invazia bacterian n LCR un rol important l au: prezena capsulei bacterienece
protejaz mpotriva fagocitozei, prezena antignelor de suprafa i capacitatea de aprare
antiinfecioas a gazdei.
Modul n care bacteriile ptrund din snge prin bariera hemato-encefalic n LCR nu
este cunoscut.
A.Factorii care favorizeaz producerea bacteriemiilor sunt:
1.antecedente de infecie viral a cilor respiratorii;
2.prezena infeciei pulmonare i absena anticorpilor (n cazul infeciilor
pneumococice);
3.deficiene n componenta terminal a cascadei complement (n cazul infeciei cu Hinfluenzae i Meningococ);
B)Propagarea din aproape n aproape a infeciei de la un focar purulentjuxtameningeal
(otomastoidita, sinuzita, osteomichita, tromboflebite acute sau cronice).
Aceast cale este demonstrat de punerea n eviden a aceluiai german n focarul
purulent i n LCR.
Germanii cel mai frecvent implicai n aceast modalitate de transmitere sunt: str
pneumoniae, H. influenzae, germeni araerobi, bacili Gram negativi stafilococ.Factori predispozani pentru aceast cale de transmitere:
Pagina 15 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
16/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
defecte anatonice congenitale (ex. meningo-encefalocel, spina bifida) pentru
stafilococ i bacili Gram negativi;
traumatisme cu fracturi craniene de baz anterioer (cu rinoree de LCR) sau de stnca
temporalului (cu otoree de LCR) pentru str pneumoniae, H influenzae, N meningitidis.
nfecia se mai poate propaga din nezoferinge prin tecile limfatice olfactive i prin
vasele sanguine ce trec lama cribriform a etmoidului (mai ales pentru meningococ).
C)Introducerea direct a agenilor patogeni n special subarahnoidian n cazul
maningitelor iatrogene.
Germeni frecvent implicai sunt stafilococul i pseudomonas aeruginosa.
Manevre medicale ce se pot solda cu infecii meningeale:
puncii rahidiene, rahianestezii, intervenii neurochirurgicale, n condiii septice.
Bacteriile, odat ptrunse n spaiul subarahnoidian, produc o reacie inflamatorie n
pia, arahnoida i LCR. Procesul inflamator este datorat eliberrii constituenilor peretelui
bacterian (n cazul germenilor Gram negativi-endosoxina), eliberrii de exotoxin i de
enzime bacteriene (hemoliziene, hialuronidaze, etc.). Constituentul cel mai activ al
endotoxinei este lipidul A. injectat intratecal acesta produce rapid (2 ore) o cretere a
concentraiei interlecukinei 1 care declaneaz o reacie inflamatorie n lan. Acest efect se
presupune c se datoreaz activri de ctre lipidul A a anumitor celule (astreocite, microbii,
celule endoteliale vasculare, monocite)-s secrete citokine-factori chemotactici pentru
lcucocite ce vor amplifica rspunsul inflamator. Lcucocitele secret enzime litice, radicali
toxici ai oxigenului, activatori ai cascadei acidului aratidonic ai trombocitelor i ai coagulrii.
Acetia vor contribui la provocarea leziunilor celulare endoteliale, la tromboza capilar
urmat de eden cerebral vasogonic i citotoxic i de tulburri de resorbie a LCR.
Aceasta duce la hipertensiune intraaranian cu scderea perfuziei cerebrale, anoxie
cerebral difuz. Astfel sunt lezate rdcinile neuronilor cranieni i spinali, plexurile coroide,
arterele i venele pici, soara cerebral i cerebeloas subiacente, substana alb a mduveispinrii adiacente, canalul ependimar i esutul subependimal.
n timp se formeaz material purulent ce se acumuleaz n LCR, putndu-se opune
circulaiei normale a LCR din ventriculi n special subarahnoidian, avnd ca rezultat
hidrocefalia.
n spaiul subdural apar reacii (efuziuni subcutanate) ce tind s limiteze mecanic
extinderea procesului inflamator. Acesta se produce mai ales la copilul mic, aproximativ 15%
din acetia dezvoltnd efuziuni subdurale ca rspunsul la o inflamaie meningeal.Factori favorizani ai infeciei meningeale care in de gazd:
Pagina 16 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
17/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
A.Alterarea aprrii antiinfecioase nespecifice:
1.alterarea barierelor anatomice:
alterarea mucoasei nazo-faringiene prin infecii repetitive ale cii respiratorii
superioere, fumat pasiv;
defecte anatomice congenitale: spina bifida, meningoencefalocal favorizeaz infecia
cu bacili Gram negativi;
otita medie, sinuzita frontal cranial favorizeaz infecia cu pneumococ;
traumatisme de baz anterioar sau stnca temporalului precum i prezena de valve
pentru drenarea hidrocefalici.
2.Alterarea fagocitozei
congenitale: neutropenia, boala granulomatoas oronic, Str Ghediac-Higashi, anemie
aplastic;
dobndite: leucemiile favorizeaz apariia meningitelor cu Pseudomonas i Serratia.
3.Alterarea sistemului complet.
calea altern deficitar predispune la infecii cu Str pneumonie, H. influenzae (n
asplenic congenital, splenectomie);
calea terminal (C5-C9) i n special deficitul de C5 predispune la infecia cu
meningococ. Riscul la cei cu deficit pe cale terminalde a face infecii meningeale este de
42% fa de 0,07% n populaia general.
B.Alterarea aprrii specifice antiinfecioase
1.Alterarea imunitii umorale:
congenitale: agamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficite selective de IgA i
IgM, subclase de IgG;
dobndite: leucemii, limfoane.2.Alterarea imunitii celulare:
congenitale: aplazia congenital timica Di George, disgenezia reticular, deficit de
celule T cu enzime anormale;
dobndite (boala Hodgkin, leucemii limfocitare, postcorticoterapie, post terapie cu
citostatice).
n plus, la nou-nscut i sugar exist un risc crescut de mbolnvire datorit
imaturitii sistemului imun: funcia de aprare a mucoasei este sczut, activitateabactericid a leucocitelor este sczut, exist deficite ale aprrii umorale. IgM i IgA nu
Pagina 17 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
18/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
ptrund prin bariera placentar ceea ce favorizeaz infecii cu bacili Gram negativi la nou-
nscut. IgG trece bariera placentar, dar protejeaz de infecii pn n jurul vrstei de ase
luni, cnd IgG primite de la mam scad i ncepe producia proprie de anticorpi. Nivelul cel
mai sczut al anticorpilor este ntre 6 luni i 2 ani, perioada care este cea mai expus
infeciilor.
Un alt factor de risc la nou-nscut este infecia mamei care se poate transmite
prenatal: transplacentar sau ascendent (de la o infecie urogenital) sau intranatal (ruptura
prematur de mambran, travaliul prelungit, manevre excesive).
n acest caz, germenii cel mai frecvent implicai sunt Str. grup B i Lysteria. Ali
factori favorizani:
boli cronice (Dz, ciroza, uremie, hemopatii maligne);
malnutriia;
boli autoimune (LES; PAR).
1.Factori de aderare: constau n adezine, glicoproteine denumite fimbrii (pili) pentru
bacteriile Gram negative i fibrile pentru cele Gram pozitive.
2.Factori de multiplicare
3.Factori constituionali:
a)capsule prin structura mucopolizaharidic implic fixarea pe germeni a factorilor de
aprare ai macroorganismului (ex: Str pneumoniae, Haemophilus, E. coli)
b)peretele bacterian:
factorul VI este o macrocapsul ce confer bacililor Gram negativi rezistena la
fagocitoz;
proteina M este cel mai important factor pentru streptococul patogen;
proteina A factor antifagocitar pentru stafilococul patogen.
c)coagulaza eliberat de anumii germeni determin apariia unui coagul de fibrin njurul fiecrei bacterii i n jurul focarului infecios. Acesta nu e recunoscut ca non-self.
d)leucocidinele sunt enzime eliberate de bacterii dup ce au fost fagocitate i duc la
liza fagocitelor.
4.Factori de invazinitate sunt reprezentai de enzime microbiene:
hemolizine (Str pneumoniae);
enzime proteolitice;
trisluronidaze;colagenaz;
Pagina 18 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
19/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
streptochinaze;
fibrinolizin;
ADN i ARN-aze;
Lecitinaze.
5.Factori de toxicogenez:
Endotoxina ce aparine peretelui bacteriilor Gram negative i care este eliberat prin
liza bacterian. Are tropism vascular. Alternnd permeabilitatea vascular produce
extravazarea de plasm, hematii cu hipotensiune, edeme, pete hemoragice. Cea mai grav
form clinic este ocul endotoxinic produs prin distrucia masiv de germeni Gram negativi
n special la nceperea tratamentului antiinfecios cu doze mari.
Exotoxina cu tropism pentru anumite esturi i cu capacitate imunogen (ex:
stafilococul).
CAPITOLUL V
ANATOMIE PATOLOGIC
Tabloul anatomo-patologic variaz n funcie de agentul patologic, rezistena
organismului gazd, precocitatea i eficacitatea tratamentului.
Macroscopic -meningele i encefalul subiacent prezint congestive intens eden i
exudat inflamator. Exudatul este nti fluid, putnd deveni purulent i putndu-se organiza n
depozite predominant la baza creierului opturnd gurile Magendi i Luschka sau pe
convexitatea formnd o calot purulent ce comprim substana cerebral.
Prin obstrucia gurilor interventriculare se produce dilatarea ventricululor ce conin
lichid steril- hidrocefalia sau purulent-piocefalia.De asemenea pot aprea forme de necroz cortical, abcese cerebrale sau infarctizrii
cerebrale sau epidurale prin tronboze, n meningitele complicate.
Microscopic -hemoragii punctiforme i infiltrate inflamatorii perivasculare. Leziuni
de endovascularitate, tromboze. Exudatul este srac n fibrin i bogat n PMN, conine celule
reticulare (cu funcie macrofagic) i germeni.
Capitolul VI
Pagina 19 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
20/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
MANIFESTARI CLINICE
Meningitele bacteriene se caracterizeaz prin tablouri clinice diferite n funcie de
vrst i etiologie.
Tabloul clasic se ntlnete la copilul mare i adult.
Incubaia bolii este de 1-5 zile. Debutul bolii este foarte brusc (chiar dramatic).
Tabloul clinic
Debutul este brusc, apare subit o cefalee violent, apar frisoane, stare de ru general i
vrsturi, iar febra urc pn la 390-400C. nc din primele ore de boal apare redoarea de
ceaf, semnele Kernig i Brudzinski. Mai rar debutul este marcat printr-o criz convulsiv,
tulburri psihice sau chiar prin com.
Perioada de stare prezint o simptomatologie accentuat. Cefaleea este intens, cel
mai des difuz, localizat n regiunea frontal sau occipital. Bolnavul prezint curbatur
generalizat, dureri n membre, artralgii. Deseori este prezent o hiperestezie cutanat.
Bolnavul are o atiridine particular, caracterizat prin opistotonus cu o extensie a
coloanei vertebrale sau poziie n coco de puc. Redarea de ceaf este foarte intens.
Flexiunea capului pe trunchi este imposibil. Semnul Kernig este pozitiv. Bolnavul culcat n
pat nu se poate ridica n ezut cu membrele inferioare ntinse. Micarea este pozitiv numai
prin flexia gambelor pe coapse. Semnul Brudzinki este de asemenea prezent.
n afara acestor semne care constituie sindromul meningian se ntlnete puine alte
semne.
Sindromul infecios este redus prin febr ridicat. Pulsul este rapid i deseori este
prezent i hipertensiunea arterial. Herpesul este un semn aproape constant.Uneori bolnavul prezint o erupie purpuric sau peteial.
La nou-nscut (primele 4 sptmni de via) diagnosticul meningitei se face de
obicei tardiv, dup o perioad de laten clinic. Diagnosticul se orienteaz ctre o intoleran
digestiv sau ctre tulburri respiratorii, iar convulsia precoce sugereaz uneori sefanie.
Cele mai frecvente semne precoce la nou-nscut sunt febra i cianoza tegumentelor i
mucoaselor, alte semne sunt agitaia psihomotorie, convulsiile tonico-clonice, hipertensia
membrelor, opistotonus, semne meningiene, vrsturi, geamt sau iptul encefalic.
Pagina 20 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
21/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
La sugar (o lun 12 luni) n simptomatologia debutului predomin: febra, vrsturile,
semnele meningiale, convulsiile, agitaia i cianoza, opistotonusul, plafonarea ochilor,
bombarea fontanelei anterioare.
Capitolul VII
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul precoce este cheia succesului terapeutic fiecare or sau zi pierdut scade
vertiginos procesului vindecrii.
La nou-nscut i sugar datorit absenei tabloului clasic al meningitei prezena
semnelor clinice de sepsis impun efectuarea de urgen a punciei lombare. Din anamnez se
pot obine date utile: la nou-nscut n legtur cu travaliul, la sugar i copil mare prezena n
antecedente recente a unei infecii respiratorii, digestive, cutanate, ORL, care pot orienta
diagnosticul etiologic.
n cazul pneumoniilor ia bronhopneumoniilor germenii gsii n LCR sunt n ordinea
frecvenei: pneumococ, H.influentae, Klebsiella, Enterobacter, E coli i germeni
neidentificabili.
Otita medie acut sau cronic sugereaz etiologic (n ordinea frecvenei): pneumococ,
H.influenzae, Klebsiella, Enterobacter, Acinefobacter i etiologie neidentificat.
Infecia digestiv sugereaz implicarea germenilor (n ordinea frecvenei): bacili
Gram negativi, Salmonella, Proteus, E.coli, Enterobacter.
La copilul mare cercetarea semnelor de iritaie meningian este obligatorie la orice
bolnav febril mai ales dac prezint semne de infecie respiratorie (faringit, sinuzit, otit,pneumonie).
n cazul bolnavilor afebrili i cu tulburri neurologice aprute de mult timp puncia
lonbar nu se efectueaz dect dup efectuarea unui examen de fund de ochi. Dac aceasta
evideniaz edem papilar i staz papilar puncia lombar este contraindicat pentru c poate
duce la accidente letale prin angajarea amigdalelor cerebeloase n gaura occipital datorit
scderii brute a presiunii LCR.
n caz de dubiu puncia lombar se face cu pruden, n poziia culcat, cu un ac decalibru mic, extrgndu-se o cantitate mic de lichid.
Pagina 21 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
22/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Rolul determinant n diagnosticul pozitiv i etiologic al unei meningite acute l are
examenul LCR. Acesta const n examen bacteriologic, citologic, biochimic i imunologic.
Presiunea LCR normal este de 180 mm H2O.
Recoltarea LCR trebuie s fie fcut n condiii aseptice, nainte de instituirea
tratamentului antibiotic, iar examinarea trebuie fcut imediat, transportul la laborator
fcndu-se la 370C.
Examenul macroscopic al LCR.
n meningita bacterian aspectul LCR poate fi tulbure net purulent sau poate fi clar
sau uor opalescent (n cazul unei slabe reacii leucocitare sau la debut).
Examenul microscopic direct se efectueaz pe frotiu din produs (cnd este net
purulent) sau mai des, din sedimentul obinut din ultracentrifugat. Se prepar 2-3 lame care se
coloreaz cu diferii colorani. Cel mai des utilizat este coloraia Gram.
Examinarea microscopic permite o orientare etiologic, uneori char de specie.
Aspectul diferiilor germeni la microscop a fost prezentat la capitolul etiologie
n multe cazuri examenul frotiului este dificil de interpretat datorit aspectului atipic
al bacteriilor de aprare al gazdei sau i mai frecvent, ca urmare a aciunii antibioticelor.
Imunofluorescena este metoda de evideniere rapid a antigenelor bacteriene n LCR
(la M.O.) prin cuplarea lor cu anticorpi specifici cuplai cu o substan fluorescent
(izocianatul de fluorescein); existnd posibilitatea unor reacii ncruciate.
Reacia de coagulinare i latex aglubinare evideniaz antigene bacteriene pe care se
fixeaz anticorpi specifici ataai de un anumit suport (latex sau hematii). Metoda este mai
sensibil i mai rapid (rezultatul este n 2-3 min.) dect CIE. Concentraia antigenelor
trebuie s fie peste o anumit limit. Sensibilitatea reaciei variaz prin studiu la studiu.
Reaciile pozitive confirmate prin culturi i frotiu pozitive sunt n procent de 62-100%.
Contraimunelectroforeza ce au reacionat cu anticorpi corespunztori vor migra sub
aciunea curentului electic n sens contrar unul fa de cellalt.Rezultatul se obine n aproximativ 45 min. Antigenul eliberat trebuie s fie de
minimum 0,5 Mg/ml pentru a obine un rezultat pozitiv (65-75% din cazuri).
Culturile pe medii adecvate duc la identificarea germenului incriminat n 70-80% din
cazuri. Mediile de cultur pentru principalii germeni incriminai au fost descrise n capitolul
Etiologie. Inocularea la animal a sedimentului din LCR centrifugat, intraperitonal este o
metod rar utilizat, n special cnd LCR s-a recoltat tardiv. Este valabil pentru
STR.pneumonie, H.influenzae.
Pagina 22 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
23/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Examenul citologic al LCR se face pe frotiuri colorate May-Grunwald-Giemsa
preparate din sediment de LCR centrifugat la 3000-4000 turaii/min.
Se poate detecta un numr mic de elemente n cazul pacienilor imunodeprimai (n
forme fulminante) sau la debutul meningitei. n general, n meningita bacterian numrul
leucocitelor variaz ntre 1000 i 100000/ml mai ales fiind cuprinse ntre 5000 i 20000/ml.
mai mult de 50000/ml ridic suspiciunea unui abces cerebral deschis n ventriculi (empiem
ventricular).
n meningita bacterian predomin neutrofilele la debut, ca ulterior s fie nlocuite de
mononucleare. Limofocitoza poate apare la aproximativ 1/3 din meningitele bacteriene.
n meningitele meningococice neutrofilele sunt nlocuite rapid cu mononucleare dup
nceperea tratamentului antibiotic, meningitele cu H.influenzae aceasta apare dup
aproximativ 10 zile.
O problem de diagnosticare sunt meningitele parial tratate n care LCR conine un
procent mare de mononucleare. Aceasta poate crea confuzii cu meningita viral, diagnosticul
diferenial fcndu-se prin evidenierea PMN alterate n cazul etiologiei bacteriene.
Examenul biochimic al LCR
Determinarea coninutului n proteine se face prin metode cantitative i calitative.
Metode calitative:
Reacia Pandy, n mod normal este negativ. Principiul este precipitarea n nor fin al
albuminelor n LCR prin adugarea unei soluii saturate de fenol.
Metode cantitative
Rahialbuminometrul Sicard-Cantaloube: metoda const n precipitarea la cald a
albuminei cu acid fridroracetie 33Y. Se citete dup 24 ore cantitatea de albumin
sedimentat. n starea patologic albumina total depete 0,40g la mie ajungndu-se uneori
la cteva grame. Valorile normale sunt de 0,25+ 0,005 la mie.Albuminorahia este crescut n LCR n toate meningitele bacteriene, indiferent de
etiologie.
Imunelectroforeza proteinelor n LCR n mod noemal arat 14-17 fraciuni, iar n
cazurile patologice poate arta la 36 de fraciuni.
n meningitele bacteriene se obin dou tipuri de profile electroforetice: tipul transudat
i tipul gamaglobulinic (cresc IgM i IgA).
Metoda de informaii asupra dinamicii procesului de aprare umoral i amodificrilor distructive i reparatoare.
Pagina 23 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
24/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Glucoza este sczut n toate cazurile de meningite bacteriene.
Clorurile n 1/3 din cazuri nu sunt modificate, iar n 2/3 sunt sczute.
Acidul lactic n meningitele bacteriene este crescut, fiind produs de ctre PMN n
cursul fagocitozei, de ctre bacterii prin consum de glucoz i de esut cerebral datorit
hipoxemiei cerebrale.
Cantiti crescute indic un prognostic sever.
Metoda permite diagnosticul diferenial ntre meningitele bacteriene decapitate de
tratament i meningitele virale.
Acidul piruric are valori crescute sau foarte crescute (0,15-0,50 mg/l).
Creterea acidului lactic i piruric duc la scderea pH-ului LCR.
Alte examene complementare:
Hemoleucograma indic leucocitoza, formula leucocitar normal (la debut i n
cazuri grave cu instalare rapid), sau leucopenie la nou-nscut i sugar. Lipsa leucocitozei
este un factor de prognostic grav.
Ionograma arat o hiponatremie datorit unui sindrom de hipersecreie de AND
datorit compromiterii circulaiei n regiunea hipotalamo-hipofizar.
Proteina C-reactiv n ser este mult crescut (peste 100mg/l). Dozarea ei are valoare
n depistarea complicaiilor acute. Dup 5-7 zile de tratament valorile revin la normal n
absena complicaiilor.
Hemocultura este pozitiv n special n meningitele cu bacili Gram negativi i
stafilococ, care evolueaz septicemic.
Numrtoarea de trombocite, dozarea fibrinogenului, dozarea PDF, determinarea TQ
i a timpeului parial de tromboplastin n cazul suspicionrii CID, n ocul endofoxinic.
Culturi din alte secreii: nazo-faringiene, otice, precum i urocultur permit depistareaagentului etiologic primar.
Examen Rx-pulmonar, de craniu, sinusuri mastoida, poate evidenia focarul primar de
infecie.
RMN i CT n perioada de stare nu ofer date importante. Se face pentru decelarea
compoziiilor: edemul cerebral, hidrocefalie, epansamentele subdurale, abcesele cerebrale i
subdurale, infarctul cerebral.
Indicaii CT i RMN sunt:hipertensiune intracranian;
Pagina 24 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
25/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
creterea rapid a diametrului cranian,n special la sugar i nou-nscut la care suturile
nu s-au sudat;
semne de focar neurologic progresiv;
com, convulsii.
EEG poate fi folosit pentru diagnosticarea sechelelor i a afectrii encefalice.
Diagnosticul dierenial se face cu:
meningit viral;
meningita TBC i fungic;
tumorii cerebrale (debut lent, staza papilar, tulburri neuropsihice);
abcesul cerebral (semne neurologice de focar);
hemoragie meningeal (LCR hemoragic, sngele nu coaguleaz);
sindrom Bechcet (aftoza oral i genital recurent, artrit, meningit, manifestri
oculare);
meningita Mollaret (episoade recurente de iritaie meningeal cu creterea numrului
de leucocite n LCR);
meningism (sindrom clinic de afectare a meningelui cefalee intens, vrsturi,
redoare de ceaf), dar examenul LCR este normal (eventual uor hipertensiv). Se datoreaz
aciunii toxinelor asupra meningelui, ducnd la o uoar inflamaie a acestuia. Se ntlnesc n
grip, pneumonie, scarlatin, dizenterie;
reacia meningeal (Sdr.meningian clinic cu uoare modificri n LCR) citologie
crescut uor, albumina crescut uor, rare hematii fr germeni. Apare n tifos exantematic,
febra tifoid.
La nou-nscut i sugar trebuie fcut diagnosticul diferenial al convulsiilor ce pot
apare, de convulsiile febrile.
Capitolul VIII
COMPLICATII SI SECHELE
Pagina 25 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
26/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Complicaiile meningitelor bacteriene sunt deosebit de grave ducnd adesea la sechele
neuro-psihice. Complicaiile apar n special n cazurile diagnosticate i tratate tardiv sau
inadecvat. La bolnavii tarai prompt i corect complicaiile sunt excepionale.
Complicaiile pot fi neurologice i generale.
Complicaii neurologice
1.Rezistena la tratament sau recderile datorit tratamentului inadecvat sau a unei
suprainfecii ulterioare (cel mai des iatrogenic).
2.Efuziunile (epanamentele) subdurale. Apar mai ales la nou-nscui i la sugarii n
special n infeciile cu H.influenzae. Topografic sunt situate mai frecvent posterior, dar sunt
gsite i n regiunile temporo-parietale i chiar frontale, adesea bilateral.
Formarea epanamentelor subdurale se suspicioneaz atunci cnd ntre a 4-a i a 12-a
zi de evoluie favorabil, reapar: febra, vrsturi-convulsii i semne neurologice de focar
LCR este ntodeauna normal. Diagnosticul de certitudine se face prin CT, RMN i puncii-
aspiraii din epansament. Lichidul extras este sangvinolent, serosangvinolent sau xantocrom
incoagulabil, cu albumina n cantitate mare (5-30 la mie), cu bilirubina, hematii i leucocite.
Cnd conine puroi poart numele de epiem.
Evoluia spontan este grav, spre com i deces sau vindecare cu sechele. Acestea
din urm pot apare chiar i n prezena tratamentului, care este chirurgical.
3.Cloazonarea se produce n urma blocrii prin depozite de fibrin a comunicrii ntre
diferitele segmente ale spaiului de circulaie a LCR. Cloazonrile se ntlnesc n special la
sugari i se manifest prin persistena semnelor clinice i a febrei, iar LCR recoltat prin PL
este clar, fr germeni, hiperalbumina, limfocitar. n schimb LCR recoltat prin puncie nalt
(suboccipital, ventricular) este purulent. Prin puncii supraetajate se poate localiza blocajul,
care poate fi spinal, la baza craniului (mai frecvent), ventricular. Aceasta din urm se traduce
clinic prin contracturi musculare intense, torpoare sau com ntrerupte de agitaie, semne de
hipertensiune intracranian. Tratamentul const n puncii ventriculare evacuatare repetate,urmate de administrarea local de antibiotice.
Chiar bine tratate, cloazonrile sunt urmate frecvent de sechele: hidrocefalie cu
compresiunea i lezarea treptat a substanei corticale.
4.Sindromul de hipotensiune intracranian se produce datorit deschidratrii masive i
se manifest clinic prin hipertermie, hipotonie generalizat, depresia fontanelei, suturi
nclecate. LCR este vscos. Decesul se poate produce rapid. Tratamentul const n
administrarea de soluii saline izotone direct intraventricular sau n perfuzie intravenoas.Apare n special la nou-nscui i la sugari.
Pagina 26 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
27/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
5.Ventriculita este frecvent la nou-nscut
Este suspicionat atunci cnd apare hipertensiunea intracranian cu distensia
progresiv a craniului, nsoit de febr. Tratamentul const n puncionarea ventricular cu
introducerea de antibiotice locale.
6.Abcesul cerebral are inciden mare la nou-nscut.
Apare prin constituirea unui focar de infecie caracterizat prin hiperemie, edem i
infiltrat leucocitar. n 2-3 zile centrul inflamaiei se necrozeaz i se formeaz abcesul care
este delimitat de esutul cerebral dinjur de o capsul de fibrin.
Agenii etiologici cel mai frecvent incriminai sunt streptococii, stafilococii, bacili
Gram negativi (e.coli, Pseudomonas, Proteus, Pasteurella).
Simptomatologia este necaracteristic. n perioada de invazie sunt prezente vrsturi,
semne de iritaie meningian, convulsii localizate sau generalizate, febr, cefale, semne
neurologice de focar (afazie, paralizii), coma. n perioada de stare apare hipertensiunea
intracranian, febra, semnele neurologice de focar.
Localizarea ste n ordinea scderii frecvenei n lobii: frontal, parietal, teporal,
occipital i n cerebel.
n abcesul de lob frontal pacientul prezint cefalee fronto-temporal, afazie, anomie,
anopsie homonim n cdranul superior, parlizie facial, crize de tip Jacksonian,
hemianestezii.
n abcesul cerebelos pacientul prezint cefalee retro-auricular sau suboccipital,
ataxie, deviaie conjugat a ochilor.
Abcesul realizeaz compresiuni ale esuturilor din vecintate, putnd realiza
obstrucia apductului lui Sylvius cu hidrocefalie intern. Alte complicaii ale abcesului sunt
tromboza de sinus lateral i ruptura abcesului.
Puncia lombar este contraindicat i nu aduce date importante de diagnostic.
CT i RMN ofer date despre localizare. Diagnosticul diferenial cu o tumorcerebral se face arteriografic.
Tratamentul este chirurgical i medicamentos (antibiotic).
7.Trombozele vasculare datorit infiltratelor de PMN n regiunile subintimale ale
arterelor i venelor mai mici i creterii presiunii intracraniene. Rezultatul lor este necroza
cortexului cerebral cu ocluzia cisternelor venoase i cu hemoragii subarahnoidiene pn la
starea final de ramolisment cerebral. Manifestrile clinice sunt convulsii i hemiplegie.
8.Hidrocefalia este decelat de obicei n covalescena unei meningite acute bacterienece a evoluat favorabil n ceea ce privete procesul infecios.
Pagina 27 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
28/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Hidrocefalia poate fi necomunicant (obstructiv) sau comunicant.
Hidrocefalia necomunicant se datoreaz imposibilitii LCR de a prsi ventriculii
datorit unui proces de fibroz la nivelul:
gurii Monro cnd se produce distensia ventricolului lateral;
apeductului lui Sylvius cnd se produce distensia ventriculilor laterali i a
ventriculului III;
gurilor Magendie i Luschka n care are loc distensia ntregului sistem ventricular.
Hidrocefalia comunicant se constituie datorit ngrorii arahnoidelor n jurul
cisternelor bazale sau prin tulburri n resorbia LCR la nivelul convexitii, lichidul
acumulndu-se n spaiile subarahnoidiene.
La sugari se observ creterea accelerat a perimetrului cranian cu proeminena
boselor frontale i parietale. Globii oculari au aspect n apus de soare partea inferioar a
irisului rmnnd ascuns sub pleoapa inferioar. Fontanela anterioar bombeaz, suturile
sunt dehiscente.
Apar fenomene motorii: convulsii tonico-clonice, tulburri oculare, exoftalmie,
strabism, inegalitate pupilar.
Dezvoltarea neuro-psihic este lent. n timp se instaleaz apatia i automatismul.
La copiii mari predomin semnele de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi i
vrteji, bradicardie). Pot apare crize Jacksoniene i convulsii generalizate.
Evoluia hidrocefaliei este imprevizibil: se poate opri la un moment dat din evoluie
sau poate evolua continuu pn la atrofie cerebral i deces.
Tratamentul este chirurgical. Se realizeaz suturi ventriculo-peritoneal sau
ventriculo-atriale cu valva de drenaj.
9.Afectarea nervilor cranieni mai frecvent se ntlnete paralizia nervilor III, VI, VII,
VIII i II.
Aproximativ 10% din sugari i copii rmn cu o diminuare a auzului uni sau bilateralcare se poate remite n timp, n multe cazuri.
Complicaii generale
1.Insuficiena respiratorieeste cea care domin prognosticul. Semne clinice la sugar
sunt: tahipnee, tiraj (intercostal), supraclavicular, subcostal), bti de aripi nazale, transpiraii
Pagina 28 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
29/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
abundente, vasodilataie tegumentar, puls accelerat, tensiune arterial crescut. Msurarea
gazelor sanguine arat hipoxie i hipercepnie.
Cauzele pot fi: cderea limbii, tulburri n deglutiie (cu producerea de
bronhopneumonie de aspiraie), pneumonie preexistent, edem pulmonar, de origine central.
Mai poate apare hiperventilaia neurogen prin edem cerebral, care va induce o
aleatoz gazoas. Poate apare i hipoventilaie prin compresiunea centrilor respiratorii
bulbari.
2. Tulburri cardio-circulatorii:
Brahicardie datorit unei compresii pe trunchiul cerebral;
Tahicardie datorit unei hipoxemii sau colaps vascular;
Aritmii prin afectarea trunchiului cerebral;
Hipertensiune arterial sau colaps. Acesta din urm are diferite etiologii: deshidratare,
hemoragii digestive, oc exdotoxinic, mecanism central.
3.Tulburri de termoreglare
Datorit dereglrii hipotalamice apare hipertermia ce accentueaz consumul de oxigen
sau din contr, hipotermie (la special la nou-nscut i prematur).
4.Ulcerele de stres evideniate prin vrsturi n za de cafea.
Capitolul IX
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Meningita bacterian acut este o boal cu evoluie i prognostic sever la copil,
nregistrnd o mortalitate destul de ridicat i o sechelaritate important mai ales la nou-
nscut i sugar.
Evoluia meningitelor bacteriene poate mbrca mai multe forme.
1.Meningitele rapid curabile la care, rapid dup instituirea tratamentului se constat
ameliorarea semnelor clinice (scderea febrei, dispariia tulburrilor strii de contien,
creterea curbei ponderale la nou-nscut i sugari, atenuarea pn la dispariia semnelor
meningeale) i a semnelor paraclinice (normalizarea LCR i sterilizarea lui n 2-3 zile,
scderea numrului de PMN i nlocuirea lor cu mononucleare).
2.Meningite rapid letale (n mai puin de 15 zile):
Pagina 29 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
30/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
meningita supraacut cu exitus n ore-zile;
meningita cu agravare progresiv cu coma i exitus cauzat de germeni rezisteni
laantibiotice;
meningite tardiv diagnosticate sau incorect tratate;
meningitele complicate cu abces cerebral, cloazonare etc.
Cele mai multe forme grave sunt date de H.influenzae i Pneumococ
3.Meningite care las sechele sunt meningite recurente n care cel mai frecvent
implicat germen este pneumococul care persist n focare juxtameningeale.
Factorii de prognostic nefavorabil
1.Vrsta: cea mai mare mortalitate se nregistreaz la nou-nscut: infecia
transplacentar are un prognostic mai sever dect infecia post-natal.
3.Sexul masculin are o evoluie mai nefavorabil a bolii
4.Tipul de microorganism i sensibilitatea lui la antibiotice. Mortalitatea cea mai mare
este dat de meningitele cu bacili Gram negativi (peste 30%), apoi de cele cu pneumococ (20-
30%) i cea mai mic cu meningococ /1-10%).
5.Particularitile organismului gazd
imaturitatea sistemului imun la nou-nscut i sugar n special ntre 3-6 luni sunt
factori de prognostic nefavorabil.
6.ntrzierea diagnosticului i a instituirii tratamentului corect este un factor de
progresie nefavorabil.
7.Prezena agentului etiologic n snge obiectiv prin hemoculturi pozitive este factor
de prognostic sever.
8.Modificrile LCR de prognostic refavorabil sunt: numr mic de elemente la debut,albuminorahie mult crescut, glicorahie cu valori mult sczute.
9.Prezena convulsiilor determin o mortalitate dubl fa de cei care nu au prezentat
concluzii.
10. Coma cu agitaie i delir la debut determin evoluia spre exitus de trei ani mai
frecvent.
Forme clinice cu prognostic nefavorabil:
Pagina 30 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
31/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
cu sac infecios (hipotensiune arterial, puls filiform, extremiti reci i cianotice,
timpul de recoltere capilar mai mare de 3 minute, oligoanurile CID);
cu prezenta complicaiilor (hidrocefalie, abces cerebral).
Beaucaire, Lederc i Astruc au evideniat 12 parametrii diferii ca indici de gravitate:
purpura extensiv de cel puin 12 ore;
stare de oc;
absena sdr. Meningian clinic;
vrst sub 1 an i peste 55 ani;
com de rgadul II sau mai profund;
temperatura peste 400C;
leucocitoza sub 10 000-mmc;
trombocite sub 100 000/mmc;
acidoza metabolic;
CID;
11-hiperpotasemie mare de 5mEq/l;
12-leucocite n LCR sub 20/mmc.
Capitolul X
TRATAMENT
Meningitele bacteriene acute sunt o urgen a patologiei infecioase, necesitnd un
diagnostic rapid i o intervenie terapeutic precoce i energic. Fiecare or pierdut
compromite att prognosticul imediat ct i prognosticul tardiv al bolnavului.Tratamentul meningitei trebuie s respecte urmtoarele principii:
s se fac n seeci de ATI;
s nceap imediat dup efectuarea examenului clinic, punciei lombare, precum i a
altor recoltrinecesare pentru examenul bacteriologic;
medicaia antibiotic trebuie aleas pe baza cunoaterii agentului etiologic. n cazul
meningitelor cu germeni neidentificai se efectueaz o terapieantimicrobian de acoperire n
funcie de vrst i de contextul clonoco-epidemiologic, pn la izolarea agentului etiologic;
Pagina 31 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
32/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
tratamentul antibacterian trebuie completat cu alte msuri terapeutice (meninerea
funciilor vitale, patogenice, impuse de prezena complicaiilor, simtomalice i igieno-
dietetice);
Principiile alegerii antibioticului
s fie bactericid;
legarea de proteine n circulaie s fie minim;
s ptrund bine n LCR - concentraia minim bactericid n LCR este de 10-30 ori
mai mare dect CMB, pentru c LCR purulent inhib activitatea antibioticelor. Factorii de
care depinde penetraia antibioticelor n LCR sunt propietile fizice ale antibioticului i
gradul de inflamaie a meningelui. Existena barierei hematomeningiene (format din stratul
piei mater, stratul ependimar ventricular aternute peste celulule endoteliului capilar coroidal)
care conine o membran lipo-proteic impune alegerea antibioticelor mai liposolubile.
Inflamaia meningelui determin o cretere important a penetrabilitii antibioticului
prin bariera hemato-meningee. La fel i creterea gradientului de pH ntre snge i LCR
purulent (prin scderea pH-lui LCR n cursul meningitelor bacteriene).
Principiile stabilirii dozelor de antibiotice sunt n funcie de :
calea de administrare - de obicei se folosete calea intravenoas, dar se mai pot
administra i intrarahidian i intraventricular;
valoarea timpului de njumtire care depinde de biotransformare, capacitatea de
eliminare (funcia hepatic i renal);
virulena germenilor i doza infectant;
capacitatea general de aprare antiinfecioas a organismului gazd (se calculeaz pe
kg corp).
n tratamentul meningitelor bacteriene se folosesc azi urmtoarele antibiotice:
penicilina G, ampicilin, amoxicilin;
cloramfenicol;
gentamicina;
cefalosporinele de generaie a-II-a;vancomicina.
Pagina 32 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
33/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Penicilina G trece foarte puin prin meningele sntos i foarte bine prin meningele
inflamat. Administrat n doze mari atinge n LCR o concetraie de 1,2-4,8 microg/ml (3-10%
din concentraia sangvin).
Este eficient n meningitele cu meningococ pneumococ, streptococ i Lysteria
monocitogenis. Administrarea este intravenoas n doze de 200.000-400.000 u/kgc/zi la copii
sau intratecal n doz de 2.000-3.000 u/kgc/zi pe administrare la copii (pentru meningococ
este suficient o singur administrare cu ocazia punciei lombare, iar pentru pneumococ-dou
administrri).
Reacii adverse: reacia de hipersensibilitate apare la aproximativ 10% din pacienii ce
primesc penicilina G. Este folosit ca antibiotic de prim alegere n Frana. Doza este de 200-
400 mg/kgc/zi. Administrarea se face intravenos la 4 ore interval. Se poate administra i
intrarahidian.
Ampicilina acoper acelai spectru cu al penicilinei, plus H. influenzae.
Amoxicilina are capacitatea de penetrare n LCR ca i ampicilina. Doza este de 200
mg/kge/zi.
Cefalosporinele de generaia a III-a.Cel mai des utilizate sunt:
Cefotaxime-(Claforan);
Ceftriaxone-(Rocephine);
Ceftazidine-(Fortum);
Moxalactam.
Acioneaz pe bacili Gram negativi, bacterii Grampozitivi i anaerobi. Moxalartamul
i Ceftazidinul acioneaz pe H.influenzae, Pseudomonas, bacterii Gram pozitivi i anaerobi.
Nu acioneaz pe Lysterria monocitogenis i enterococ. Se administreaz intravenos 150-200
mg/kgc/zi la 12 ore interval.
Folosirea cefalosporinelor trebuie limitat pentru circumstane speciale, atunci cnd
alte antibiotice nu dau rezultate sau nu mai pot fi folosite.Cloramfenicolul este folosit n meningite cu bacili Gram negativi sensibili, cu
anaerobi,n cursul tratamentului trebie fcute frecvent examene hematologice.
La nou-nscut i la sugar mai mic de trei luni este contraindicat datorit posibilitii
de apariie a sdr. Cenuiu datorit ineficienei ficatului de a inactiva cloramfenicolul prin
glucuronoconjugare (oprirea tratamentului se face dac leucocitele scad sub 3.000/mmc sau
trombocitele scad sub 100.000/mmc).
Pagina 33 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
34/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Doza la copil este de 20-50 mg/kgc/zi fr s se depeasc 70 mg/kg. Durata
tratamentului este de maxim 14 zile. La nou-nscui pn la dou sptmni doza este de 10
mg/kgc/zi i ntre 2-4 sptmni 20 mg/kgc/zi.
Gentamicina este activ n meningitele cu Enterobacter, Serrasia, Klebsiella i
Pseudomonas.
Este eficient n administrarea intrarahidian n doza de 2-3 mg/kgc la 18-24 de ore,
sau intraventricular.
n condiii de urgen alegerea antibioticului se bazeaz pe examenul bacteriologic
direct al LCR sau pe evidenierea antigenelor bacteriene.
n cazuri grave ns este necesar nceperea tratamentului nainte de punerea unui
tratament etiologoc precis. n aceste cazuri se folosesc criterii orientative, n special frecvena
germenilor n etiologia meningitelor la diferite grupe de vrst.
La nou-nscut
1.Pn cnd se stabilete un diagnostic etiologic, innd cont de frecvena mare a
bacililor Gram negativi, tratamentul se poate ncepe cu:
cefalosporine de generaia a III-a (acoper spectrul cu bacili Gram negativi, streptococ
grupa B, dar nu acioneaz pe Lysteria i enterococ);
ampicilin sau anoxicilin;
gentamicin intrafecal i intravenos n doz de 3-5 mg/kgc/zi.
2.Dac examenul bacteriologic evideniaz:
bacili Gram negativi, se folosete cefalosporine de generata a III-a i dac germenul erezistent la cefalosporine de generaia a III-a se folosete Trimesoprim Sulfamethoxazol i
Gentamicina intrarahidian;
streptococ grupa B, se folosete Penicilina G sau Cefalosporine de generaia a III-a.
Lysteria, se folosete:
Penicilina G;
Ampicilina;
Gentamicina intrafecal;Cetalosporine de generaia a III-a.
Pagina 34 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
35/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Durata tratamentului este de aproximativ trei sptmni (sau 2-3 sptmni dup
sterilizarea LCR).
La sugar i copilul mic
1.Cnd germenul nu este identificat tratamentul se ncepe cu cefalosporine de
generaia a III-a (acoper etiologia meningococic, pneumococic i H. influenzae prin
Maxolaetan).
2.Cnd etiologia este:
meningococic se folosete Penicilina G sau Ampicilina sau Amoxicilina;
pneumococica, se folosete Penicilina G, Ampicilina, Amoxicilina sau Sancomicina
n caz de alergie la penicilin;
H. influenzae se folosete ampicilina, cloranfenicolul sau moxalactum;
stafilococ Sancomicina, Natcilina, Oxacilina.
Durata tratamentului este de aproximativ 10-14 zile.
Administrarea antibioticelor la nou-nscut, sugar i copil mic se fac exclusiv
intravenos, administrarea IM nefiind permis avnd n vedere c masa muscular este slab
reprezentat la aceast vrst.
La copilul mare
1.Cnd germenul nu este identificat se folosesc: Penicilina G, Ampicilina,
Amoxicilina intravenos i eventual Penicilina G i Gentamicin intrarahidian.
2.Dac etiologia este:
pneumococic, se folosete: Penicilina G, Ampicilina, Amoxicilina i
Cloramfenicolul dac este alergic la Penicilin;menongococ Penicilina G sau Cloramfenicolul;
stafilococ Sancomicina, Nafcilina, Oxacilina.
Durata tratamentului este de 12-14 zile.
Concomitent cu tratamentul antibiotic adresat infeciei meningiene trebuie tratate i
nlturate focarele de infecie primare (sinuzite, otomastoidite). Persistena lor determin
recurente i recderi.
Criterii de apreciere a eficienei tratamentului:
Pagina 35 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
36/61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
37/61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
38/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Are un rol fundamental n reuita tratamentului.
Se preciaz starea hemodinamicii. Se msoar greutatea bolnavului la internare i se
ine cont de aport i de pierderi (vrsturi, diaree, transpiraii) care pot duce la dezechilibre
hidroelectrolitice. La nou-nscui, sugari, copii mici precum i la copiii mari cu stare general
alterat trebuie s li se asigure aportul lichidian hidroelectrolitic i caloric, pe cale
endovenoas.
n cazul bolnavilor cu tulbulri respiratorii intubaia i ventilaia asistat sunt indicate.
Se monitorizeaz
Clinic: tensiunea arterial, frecvena cardiac, puls, temperatur, diurez (normal al
copil e 0,5-1 ml/kgc/or) reactivitatea, frecvena respiraiilor.
Paraclinic: EKG, pH, rezerva alcalin, hiatusul anionic, ionograma, glicemia, uree,
creatinina, Rx cardio-pulmonar, probe de coagulare.
n cazul instalrii CID tratamentul trebuie nceput rapid cu heparin n doz de 5.000
UI iniial apoi 400-600 u/kgc/zi la 4-6 ore intravenos sau n perfuzie continu. Tratamentul
poate fi complet cu administrarea de mas trombocitar.
n instalrii ocului septic se administreaz lichide necesare pentru meninerea
presiunii sistolice i meninerea diurezei la valori apropiate de normal. Se pot folosi soluii
cristaloide izoosmolare i izotonice (glucoz 5%, ser fiziologic) apoi coloide (dextran 80,
maerodex, albumin uman). Se pot administra substane vasoactive betaadrenergice
(dopamita, dobutamina sau adrenalina) pentru stabilirea presiunii venoase centrale i a
presiunii arteriale.
Capitolul XI
PROFILAXIA
Se impune n trei situaii:
1.Prevenirea meningitei bacteriene cu posibilitate de transmitere interuman
provocat de meningococ, H.influenzae i bacili Gram negativi (la nou-nscut).
Pagina 38 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
39/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
2.Prevenirea meningitei pneumococice la pacieni cu deficiene ale imunitii umorale
(agamaglobulinomie) i generale (malnutriie, neoplasm, diabet zaharat) precum i deficite de
comportament calea altorn (asplenie, splenectomie).
3.Profilaxia meningitelor secundare transmise de la focare juxtameningeale (otite,
sinuzite, bree osteodurale, defecte anatomice congenitale) sau iatrogene (post: intervenii
neurochirurgicale, rahianestezii i la purttorii de valv ventriculo-atrial).
Meningite pe teren imun deprimat
Meningitele pe teren imun-deprimat merit o atenie particular prin existena unor
dificulti de diagnostic i/sau terapeutice, consecutive incapacitii manifeste de aprare din
partea organismului gazdei.
Este vorba de cazurile de infecii secundare n cursul evoluiei unor stri de mare
depreciere imun prin boli anergizante (malnutriie, alcoolism avansat, carcinomatoz, diabet
zaharat, ciroze hepatice, asplenii), dar mai ales prin boli sau situaii care afecteaz specific
mecanismele de aprare specifice celulare sau humorale (congenitale-rare, sau dobndite
-cazuri SIDA-. n primul rnd dar i al limfoamelor i leucozelor limfoide acute i cronice, a
tratamentelor citiostatice forte, a imunopusresici pentru transplant de organ sau n cursul
unor boli severe autoimune, a bolii de iradiere, etc.).
n primul rnd sufer diagnosticul, care devine dificil n toate etapele sale:
diagnosticul de boal sufer prin aceea c exprimarea primar a sindromului
meningian poate fi atenuat sau ntrziat prin reactivitatea sczut: febra poate lipsi sau s
fie mic, manifestrile de iritaie meningee s fie de intensitate redus astfel nct s nu atrag
atenia la un examen superficial, iar simtomatologia asociat (greuri, vrsturi, curbatur,
cefalee, astenie, etc.) s fie puse pe seama afeciunii de baz;diagnosticul etologic sau chiar numai de ncadrare ntr-o categorie etiologic este
frecvent perturbat sau determin confuzii dintre cele mai grave, cu consecine majore;
lipsa de reactivitate inflamatorie poate determina meningite bacteriene cu LCR
aparent clar;
pot aprea n discuie o serie de germeni rar ntlnii n etiologia meningitelor pentru
categoria de vrst a pacientului (de exemplu: bacili Gram negativi la tineri sau aduli) sau
chiar rar implicai n general (fungi, microbacterii atipice, protozoare).
Pagina 39 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
40/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
pot aprea meningite de cauz neinfecioas prin metastaza hematogen a
leptomeningelor n cursul unor neoplezii sau leucoze, sau chiar prin infecie medicamentoas
linioar cazul unor medicaii citostatice, n special administrate intrafecal;
n toate aceste situaii diagnosticul de laborator este esenial, att pentru vizualizarea,
ct mai ales pentru izolarea i identificarea agentului cauzal i verificarea n continuare a
sensibilitii la antibiotice.
Evoluia cazurilor, chiar a celor foarte bine tratate, este mult prelungit cu tendina de
a nu rspunde complet la tratament, de a prezenta recderi sau de a se transforma n
meningite cronice.
Tratamentul este mult mai dificil:
n primul rnd este obligatorie terapia antibiotic cu asociat cu dou sau trei
antibiotice active n spaiul subarahnoidian, la doze uzuale;
durata terapiei este cu mult mai lung fr a se putea oferi scheme model, se va
avea n vedere evoluia clinic i biologic;
se recomand monitorizarea atent a evoluiei sub tratament, prin puncii lombare
repetate i controlul eficienei terapeutice (ideal chiar a concentraiei de antibiotic) , singurul
criteriu corect de apreciere a rspunsului la tratament;
pentru e evita recderile se obinuiete prelungirea administrrii pe toat durata de
risc, cu un singur antibiotic, ales pentru aciunea dovedit, tolerana bun i lipsa de toxicitate
cumulativ;
n msura posibilului se va avra n vedere corectarea terapeutic a deficienei imune,
fapt ce ar fi n msur s contribuie i la succesul terapiei meningitei.
Profilaxia meningitei meningococice
Chimioprofilaxia se face la contacii care dorm sau mnnc la un loc cu bolnavii
dac membrii familiei sau a unei colectiviti nchise (grdinie, case de copii, spitale).
Chimioprofilaxia pe cale generaleste eficace, dar protejeaz numai att timp ct este
administrat, nu se poate folosi pe scar larg, poate alergiza i se poate stabili rezistena.
Dac tulpina de meningococ este sensibil la sulfizoxazol se folosete aceasta,n dozede:
Pagina 40 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
41/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
la copil mai mic de un an 500mg/ zi o singur administrare, 2 zile
la copil mai mare de un an 1000mg/zi n 2 administrri, 2 zile;
adulii din anturajul copiilor 2000mg/zi n 2 administrri, 2 zile.
Dac tulpina nu a fost identificat sau nu i se cunoate sensibilitatea se folosete
rifampicina oral n doze de:
la copil mai mic de un an 5mg/kg n dou administrri la 12 ore, 2 zile;
la copil mai mare de un an 10mg/kg n 2 administrri la 12 ore, 2 zile;
adult 600mg/zi, 2 zile.
Se mai pot folosi minocidina, cte 150mg la 12 ore, 4 zile.
Vaccinarea antimeningococic
Vaccinul este preparat din antigenele polizaharidice capsulare, purificate. Poate fi
monovalent pentru tipurile A sau C, bivalent pentru A i C sau tetravalent pentru serotipurile
A, C, Y, W135.
Vaccinarea este eficace n oprirea epidemiilor. n afara epidemiilor este folosit numai
n anumite situaii:
la cei cu deficit de comportament, calea terminal (C5-C9);
colectiviti de copii;
cltori n ri cu epidemie meningococic;
contacii bolnavilor cu infecie meningococic.
Profilaxia meningitei cu H. influenzae
Se face la copiii contaci mai mici de 4 ani.Chimioprofilamia se face atunci cnd exist dou sau mai multe cazuri de boal ntr-o
colectivitate, ntr-un interval mai mic de 60 de zile.
Chimioprofilaxia se face cu Rifampicina n doz de 20 mg/kg pe zi, o singur
administrare pe zi, timp de patru zile.
Vaccinarea anti H.influenzae
Se foloeste vaccinul preparat din antigenabe polizaharidice capsulare purificate, tip
B, CAPSA. Se vaccineaz, copii mai mari de 2 ani pentru c la cei mai mici vaccinul nu esteeficace.
Pagina 41 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
42/61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
43/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
fost precizat pe baza examinrii bacterioscopice directe a LCR, pe baza examinrii culturilor
efectuate din LCR i uneori pe baza reaciei de coaglutinare. Pentru determinarea focarelor
infecioase primare s-auefectuat examene bacteriologice i exsudate faringiene i ale secreiei
otice, de asemenea la bolnavii care au prezentat poart de intrare din sfera ORL.
La cazurile decedate, confirmarea diagnosticului a fost stabilit i anatomo-patologic.
Am urmrit n dinamica manifestrilor clinice la debut i in perioada de stare, precum
i complicaiile survenite. Am urmrit msurile terapeutice aplicate n tratamentul etiologic,
patologic, simptomatic, de susinere a funciilor vitale i tratamentul complicaiilor.
REZULTATE SI DISCUTII
n perioada 1 ianuarie 1997 - 31 decembrie 1998 s-au internat n spitalul cilnic
dr.Victor Babe 65 cazuri de copii cu meningit bacterian acut.
Distribuia cazurilor la cei 2 ani studiai a fost 23 cazuri n 1997, 42 de cazuri n 1998.
Repartiia pe sexe a cazurilor de meningit bacterian la copii este prezentat n:
Pagina 43 din 61
Distributia cazurilor
42
23
1997
1998
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
44/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Se constat o frecven crescut a mbolnvirilor la sexul masculin.
Repartiia pe grupe de vrst a celor 65 cazuri de meningit la copil este reprezentat
la:
Pagina 44 din 61
Distributia pe sexe
42
23
Masculin
Feminin
0
5
10
15
20
0-1luna 1L-1an 1-4ani 5-9ani 10-14ani 15-18ani
Repartia pe grupe de varsta
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
45/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Cele mai multe cazuri au fost nregistrate la grupa de vrst 5-9 ani (30,7%) urmat de
grupa de vrst 10-14 ani (21,5% ) apoi urmat de copilul mare 14-18 (20%), de precolari 1-
4 ani (13,8%), sugari 1l-1 an (12,3%), nou-nscui (1,5%).
Cauza numrului mare de cazuri de meningit bacterian la copii de 5-9 ani poate fi
datorat debutului vieii n colectivitate (cree, grdinie, coli primare), care a permis
contactarea mai frecvent a IACRS cu slbirea factorilor de aprare local i general.
Distribuia cazurilor pe lunile anului este prezentat n:
Tabelul 4
Pagina 45 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
46/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 46 din 61
0 5 10 15
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
Repartia pe ani
1997-1998
1998
1997
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
47/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Se observ c numrul mbolnvirilor este crescut n sezonul rece cum ar fi luna
decembrie (20%) respectiv octombrie (20%), la fel un numr mare a fost depistai n perioada
de var (iunie-iulie) g (13,8%) respectiv (10,7%) contrar literaturii medicale.
Din cele 65 cazuri de meningit bacterian la copil 34 au fost depistai germenii
implicai n etiologia lor (52,3%), n 31 germeni nu au putut fi pui n eviden /47,6%),
etiologia bacterian fiind bnuit.
Procentul ridicat (47,6%) de cazuri n care etiologia nu a putut fi precizat se
datoreaz erorilor diagnostice iniiale care au dus la administrarea de antibiotice nainte de
internare i recoltarea LCR. Mai ales la copil, simtomatologia se debut este atipic ceea ce
genereaz mari dificulti n stabilirea diagnosticului corect.
Germenii implicai n etiologia celor 34 cazuri au fost:
Pagina 47 din 61
Etiologia
3134
Etiologie precizata Etiologie neprecizata
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
48/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
N.Meningitis
Str.P
neumoniaae
Klesiella
H.Influentae
Stafiloc
ocaureus
StreptococdegrupBMixta
Ne
precizat
E.Coli
S1
S2
S3
17
3
2 11 2 3
4
1
10
21
1
0
2 2 2
0
7
1 10
1
01 2
1
0
10
20
Etiologia pe ani 1997-1998
Cele trei cazuri cu etiologie mixta au fost:
Pagina 48 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
49/61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
50/61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
51/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
ali factori: prematuritate i travaliul dificil la nou nscut, distrofia i rahitismul la
sugar i prezena de boli cronice debutante (TBC).
Antecedentele patologice sunt prezentate mai jos.
20
5 7
2 3 1 2 2
23
0
5
10
15
20
25
Antecedente patologice
Intervalul dintre debutul bolii si internare a variat de la cateva ore la 14 zile cu o
medie de 4 zile.
Pagina 51 din 61
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
52/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
10
2022
9
4
0
10
20
30
-
7/22/2019 Meningita Acuta Bacteriana Continut
53/61
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
69
30
1138
610
27
529
1
23 25
412
8 1240
1
5
4
410 25
0 10 20 30 40
Varsaturi