Download - CURS-Conectivite Cu Expresie Cutanata
Boli de tesut conjunctiv
Boli de tesut conjunctiv
• Lupus eritematos• Dermatomiozita• Sclerodermii• Boala mixta de tesut conjunctiv• Artrita reumatoida • Sindrom Sjogren
- Autoimunitatea – productia de autoanticorpi/
anomalii ale imunitatii mediate celular- Anomalii vasculare: fen Raynaud, boala
vasculara ocluziva, vasculita- Artrita/artralgii- Afectare cutanata
Lupus eritematos
Epidemiologie• Lupusul eritematos – afectiune cronica autoimuna care poate afecta aproape orice
organ, cu o prezentare si evolutie foarte variabila, de la forme indolente , relativ benigne (LE cutanat) la forme fulminante, cu afectari multiviscerale (LE sistemic)
RasaRasa VVârstaârsta Raport Raport femei/bărbaţifemei/bărbaţi
LES LES
(17-(17-48/48/100.000)100.000)
Negrii (Negrii (Femeile Afroamericane 1/1000)
AsiaticiAsiatici ((24,1/100.024,1/100.00000))
Albi Albi (5,8/100.000)(5,8/100.000)
40-6040-60 10/110/1
LECLEC subacutsubacut Albi Albi (85%)(85%) 15-7015-70 4/14/1
LEC cronicLEC cronic Afroamericani Afroamericani > > Albi/AsiaticiAlbi/Asiatici 20-4020-40
2-3/12-3/1
Mecanisme patogeniceI. Factori genetici LE discoid: HLA B7, B8, DR2, DR3, DQA0102 LE subacut: HLA DR3, DQA1*501, DQB1*0502 LES: HLA DR2 şi HLA DR3 Defecte genetice ale fracţiunilor de complement C2,C3, C4, C5– LED, LE subacut Polimorfismul genic – antagonistul recept. IL1, TNF
II. Factori de mediu - Radiatiile UVIII. Agenti infecţioşi – viruşi (Epstein Barr, CMV, Parvovirus B19, HIV)IV. Medicamente hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa
V. Factori hormonali VI. FumatulVII. Traumatismul
Leziuni cutanate specifice• LE cutanat acut• LE cutanat subacut• LE cutanat cronic
Leziuni cutanate nespecifice
LE cutanat - acut
• Epidemiologie:20-60% dintre pacientii cu LES au LECA90% din cazurile de LECA se asociaza cu LES
Prevalenta: 40 la 100 000Rasa: mai frecvent la negri, hispanici, asiatici (de 4 ori m frecvent la F de
culoare fata de rasa alba)Sex: > 90% din cazuri sunt femeiVarsta: 25-40
LE cutanat - acut• Localizat – eritem, edem simetric,
la niv eminentelor malare si piramidei nazale, crutand santul nazo-labial, “rash in vespertillo”
• +/- frunte, barbie
• Generalizat – eruptie extinsa, morbiliforma, fotodistribuita, pruriginoasa, cuprinzand m ales fetele de extensie ale antebratelor, mainilor, cu exc articulatiilor IF
Diagnostic diferential:RozaceeDermatomiozita
LE cutanat - acut
• Preciptat/agravat de expunerea la UV• Dureaza zile, saptamani
• Vindecare fara cicatrici, cu exc situatiilor in care se asociaza cu suprainfectie bacteriana
• Hiperpigmentare reziduala la pacientii cu fototip cutanat inchis
LECA – Evolutie si prognostic
• Evolutia fluctuenta, in functie de activitatea bolii sistemice • nu s-a stabilit existenta unui paralelism cu evolutia nefritei lupice.
• Fiind o manifestare a LES, se asociaza cu morbiditate si mortalitate
crescute.• Supravietuirea la 5 ani>90%
LE cutanat subacut
- varianta de LE ce ocupa o pozitie intermediara intre LECC si LES, caracterizat prin fotosensibilitate, leziuni cutanate extinse, rapid evolutive, ce se vindeca fara cicatrice reziduala, artralgii, afectare sistemica limitata.
Epidemiologie: Dintre pacientii cu LEC 10-50% au LECS
Rasa: m frecvent la albi (>85%).Sex: B/F- 1/4.Varsta: 15-70 ani (1/3 din cazuri debuteaza peste 60 ani)
LE cutanat subacut • Placi eritemato-scuamoase,
psoriaziforme• Placi inelare/policiclice
• localizare la nivelul toracelui post – sup, decolteu, umeri, fetele de extensie ale bratelor, fata
• Vindecare fara cicatrici• Hipopigmentare vitiligo-like• 20% asociaza elemente de LECC
Diagnostic diferentialPsoriazis vulgar fotosensibilTinea corporisDermatita seboreica
LE cutanat subacut • F particulara – Snd Rowell • leziuni eritem polimorf – like
LE cutanat subacut Particularitati clinice, serologice, genetice
•Ac anti Ro şi Ac anti La (60-70% din pacienţi)
•Medicamente inductoare de LE subacut :– Diuretice tiazidice (Hidroclorothiazida), Terbinafina, Blocanţi ai canalelor de calciu,
IECA, statine, antagonisti TNF alfa– Cinnarizin, Piroxicam, D-penicilamine, sulfoniluree, oxprenolol, griseofulvina,
naproxen, spironolactona, interferon beta, ranitidina
LE cutanat subacut
Evolutie si prognostic
•50% indeplinesc 4>criteriile CRA revizuite, dar frecvent afectiunea nu este foarte severa (fara manifestari renale, neurologice grave)
•LECS fara LES are prognostic bun: unii pacienti pot avea remisiune completa; majoritatea au insa o boala activa cronic sau exacerbari intermitente.
• leziunile cutanate se vindeca fara cicatrici sau atrofie, dar pot lasa hipo/hiperpigmentari reziduale, cu telangiectazii pe suprafata
Lupus eritematos neonatal• 1% din copii cu mame (HLA B8, HLA DR3) cu Ac anti Ro• Pasajul transplacentar pasiv a autoanticorpilor materni de tip Ig G impotriva Ag Ro/La/ U1-
RNP
• Afectare cutanata:- Leziuni tip LE subacut ce apar in prima lună de viaţă, cu localizare predilectă: faţă (zona
periorbitală), scalp, braţe, trunchi- Vindecare cu hiperpigmentare, fără cicatrici reziduale în 6 luni
• Afectare viscerală– Bloc atrio-ventricular congenital (la aprox 50 % din copii) (cu sau fără cardiomiopatie)-- pacemaker– Afectare hepatobiliară (creşteri uşoare ale aminotransferazelorhiperbilirubinemie conjugată)– Afectări hematologice (anemie hemolitică, Trombocitopenie, neutropenie)
• Mortalitate 20%• Risc de apariţie a LE neonatal la următoarea sarcină este de 25%
LE cutanat cronic
• Forma de LEC cu evolutie cronica, frecvent limitata la nivelul fetei, cu leziuni caracterizate clinic prin triada: eritem, scuma si atrofie.
EpidemiologieReprezinta 50-85% din LEC;30% din pacientii cu LES au leziuni cutanate de tip cronic
• Prevalenta: 17-40 la 100 000 locuitori• Rasa: usor mai frecvent la afro-americani (1/200 F afro-am)• Sex: F/B- 2/1• Varsta: 20-40
LE cutanat cronicLocalizat – gat+ capDiseminat - deasupra si sub nivelul gatului
•Macule, papule, placi – eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuama aderenta, ce se extinde in orificiile dilatate ale foliculilor pilosi (“limba pisica”); diam mm->10cm•evolueaza prin eritem si hiperpigmentare periferica, lasand atrofie centrala, hipopigmentare si telangiectazii•Pot conflua, formand placi mari, desfigurante•Vindecare cu alopecie cicatriceala, cu impact important asupra calitatii vietii.
LE cutanat cronic
Localizare:
-fata, scalp, pavilioanele urechilor, decolteu, torace post-sup, fetele de extensie ale bratelor
-unilaterale/bilaterale, asimetrice-Exista si f simetrice, dispuse in reg malara si la niv piramindei nazale
Leziunile pot fi declansate de expunerea la UV, dar la o rata m scazuta fata de LECA, LECS
LE cutanat cronicEvolutie si prognostic•5 % din pacientii cu LECC localizat-> LES•15% din pacientii cu LECC diseminat->LES
Diagnostic diferential:Tinea facieiLupus vulgarDermatita seboreica
LEC la nivelul mucoaselor:– Apare la 25% din pacienţii cu LEC
• Mucoasa orală – Macule sau plăci eritematoase, nedureroase
bine delimitate, cu margini albe cu striuri radiale şi telangiectazii,
– Leziunile vechi –>ulceraţie dureroasă– Pot evolua spre carcinom spinocelular– Dg histologic asemănător cu leziunile din LEC
• Mucoasa conjunctivală, nazală, genitală
Diagnostic diferenţial : lichen plan
Afectarea buzelor--cheilită difuză
LEC hipertrofic
Diagnostic diferenţialKeratoacantomVeruci vulgareLichen plan hipertroficPrurigo nodularis
Dificil de tratat:Retinoizi oraliInjectare de triamcinolone acetonide
• Scuama este înlocuită cu o hiperkeratoză marcată
• Leziuni in zonele fotoexpuse
LEC la nivelul scalpului• Cea mai frecventă alopecie cicatricială
limfocitară primară dobândită
• Afectarea scalpului este frecventă la adulţi cu LE discoid (34-56%) însă rară la copii sub 10 ani (13%)
• Afectează predominant femeile (femei/barbati 2-5) (decada a treia)
• O proporţie de 10% din pacienţi cu LECC prezintă leziuni doar la nivelul scalpului
Diagnostic diferenţial– Lichen planopilar– Micoze profunde – Sclerodermie localizata
• Impact negativ semnificativ în calitatea vieţii pacienţilor cu LE
LE TumidusSubtipul de LE cel mai fotosensibil
• Leziuni eritematoase, edematoase, persistente, fără scuamă sau dopuri foliculare
• Localizare predilectă la nivelul feţei şi trunchiului
• Leziunile tind sa se vindece fără atrofie sau cicatrizare
• Nu evoluează spre LES
LE profund (Kaposi Irgang)
• Noduli cu diam 1-3cm, fermi, bine delimitati, ce uneori pot ulcera depresiuni cicatriciale
• Localizare la nivelul fetei, braţelor, torace, sâni (mastita lupica), fese, coapse• Calcificare distrofică în leziunile vechi• 70% din pacienţi asociază şi leziuni tipice de LECC• 50% din pacienţi evoluează catre LES
Chilblain LE• La 6% din pac LE, femei• Macule, papule si placi roşu-violacee la extremităţi (degete, fata), identice clinic cu
leziunile de pernioza, ce se vor vindeca cu atrofie si telangiectazii• Precipitate de frig, umezeală • leziunile apar după câtiva ani de la apariţia LE discoid • Leziunile pot persita după remisia leziunilor de LECC sub tratament
LEC cronic
Evolutie si prognostic:
•Prognosticul este favorabil in ceea ce priveste mortalitatea
•Afectarea sistemica este rara si poate determina sechele importante – bilant clinic si paraclinic anual
•Posibile exacerbari primavara si vara
•Alopecia cicatriceala are un important impact psihologic
•>1-5 ani - 40% din cazuri - boala devine inactiva
Manifestari cutanate nespecificeMarkeri pentru detectarea unei activităţi sistemice subiacente a bolii •Leziuni vasculitice: purpură palpabilă, leziuni urticaria-like, ulcere cutanate (20-70% din pacienţii cu LES)•Ac antifosfolipidic: ocluzia trombotică a vaselor mici livedo-reticularis (membrele inferioare, coate, genunchi), cianoză acrală, infarcte cutanate•Sdr Raynaud (18-46% pac cu LES)•Alopecia necicatricială:
– Effluvium telogen (în perioadele de exacerbare a bolii)– Lupus hair (wooly hair) la periferie– Alopecia areata
•Afectare mucoasă: ulceraţii orale (stomatită aftoidă), leziuni lichenoide, placi albe leucoplazice.•Modificări unghiale: pitting, şanţuri orizontale şi longitudinale, leuconichia, onicoliză, atrofia patului unghial, eritem al patului unghial şi/sau teleangectazii (10-15 % din pac cu LES)
– Lunula rosie: marker pentru LES
Manifestări sistemice in LES• Generale: febră (50-80%),astenie, fatigabilitate, scădere ponderală,• Articulare:
• Artrită simetrică artic IFP, genunchi, artic MCF,– Necroză aseptică de cap femural corticoterapia
Tendinită, rupturi de tendoane
• Musculare: mialgii, miozită• Renale: la 40-60% din pacienţii cu LES,
• Factor important ce influenţează prognosticul• Glomerulonefrită mezangială (22%), glomerulonefrită segmentară şi focală
proliferativă (22%), glomerulonefrită difuză proliferativă (27%), glomerulonefrită extramembranoasă (20%).
• Pulmonare: pleurezie (40-60%), fibroză interstiţială difuză, hipertensiune arterială pulmonară
• Cardiovasculare: pericardită (20-30%), miocardită, endocardită, afectarea coronariană, HTA, ateroscleroză
• Neurologice: neuropatie periferică mixtă, psihoză, convulsii, paralizii• Hematologice: anemia hemolitică, leucopenie, trombocitopenie,
autocoagulant lupic prezent, splenomegalie• Gastrointestinale: anorexie, greaţă, vărsături, hepatomegalie, • Oculare: conjunctivită, episclerită, cecitate, keratoconjunctivitis sicca
Diagnostic
• Ex histopatologic
Epiderm:•hiperkeratoza ortokeratozica cu astuparea orificiilor foliculare,•Stratul Malpighian aplatizat şi subţiat •Membrana bazală îngroşată•Degenerescenţă hidropică a celulelor stratului bazal•Interlinia dermo-epidermică orizontalizată. Derm:•Infiltrat mononuclear (limfocite T si macrofage) dens, de-a lungul joncţiunii dermo-epidermice, perianexial şi perivascular, ce tipic se extinde până în dermul reticular şi în hipoderm-În leziunile cicatriciale, infiltratul inflamator este înlocuit de fibroplazie dermică
Imunofluorescenţa directă
• Biopsie dintr-o leziune veche (> 3 luni), netratată• Depozite imune lineare/granulare/dense de IgG şi Ig M dealungul
juncţiunii dermo-epidermice (Banda lupică)
IFD LE cronic% LE subacut% LES%
Leziune 90 60 95
Piele Neafectată
Expusa0 46 75
Piele Neafectată Neexpusa 0 26 50
Investigatii de laborator
• Hemoleucogramă, trombocite• VSH • Sumar de urină, proteinurie/24h• creatinina, uree • C3, C4, CIC, CH50• FR (+ la 20% LECS)• ANA (+ la 90% LES, 60-80% LECS, 25% LECC)• Ac anti Ro (+ la 60-90% LECS, 40-60% LES) • Ac anti ds DNA (+ la 40-90% LES)• AC a Sm (+ la 10-30% LES, cu afectare severa renala, SNC) • AC a fosfolipidici (+ la 30-40% LES)
Criteriu Definitie
Rash malar Placi eritematosase, dispuse in regiunea malara, ce cruta santurile naso-labiale
Lupus discoid Placi eritematoase, elevate, acoperite de scuama groasa, aderenta, cu dopuri foliculare, vindecare cu atrofie secundara
Fotosensibilitate Eruptia cutanata declansata de expunerea la soare, dupa declaratiile pacientului sau obs de doctor
Ulceratii orale Ulceratii orale sau nasofaringiene, frecvent nedureroase, obs de medic
Artrita Artrita neeroziva, afectand 2 sau > articulatii periferice, (redoare, edem, efuziune)
Serozita • Pleurita- istoric de durere pleurala sau frecatura ascultata de medic sau evidentiata Rxsau• Pericardita-documentata ecg,frecatura sau evidentiata
Afectare renala • Proteinurie persistenta>0,5g/zi sau>3+++sau• Cilindri celulari –eritrocite, Hb, granulari/tubulari/mixt
Afectare neurologica • Convulsii – in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb electroliticasau• Psihoza - in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb electrolitica
Afectare hematologica Anemie hemolitica cu reticulocitozaLeucopenie<4000 la 2> determinariLimfopenie <1500 la2> determinariTrombocitopenie< 100000 in abs unei cauze medicamentoase
Afectare imunologica a) AC a ADN sau b) AC a Sm sau c) AC a fosfolipidici1. IgG/IgM a cardiolipinici 2. Anticoagulant lupic +
1. VDRL fals + timp de 6 luni
ANA ANA + in absenta unor medicamente inductoare de lupus
Evolutie si prognostic
Tratament• Fotoprotectia
Evitarea expunerii solare (orele 10 -16)Agenti de fotoprotecţie fizici
Imbracăminte adecvatăUPF “UV protection factor” >30, transmisia medie a UVA <5%
33% din imbrăcămintea de vară asigură UPF<15Pălării cu boruri largiMachiaj cosmetic-- SPF 3-4
Agenţi topici de fotoprotecţie SPF>15Ideal – protecţie spectru UV larg; rezistent la apă
• Evitarea fumatului, traumatismului, frigului, medicamentelor fotosensibilizante: hidroclorotiazida, tetraciclina, griseofulvina, piroxicam
TratamentDe primă intenţieTratament topic
– Corticosteroizi • Topici • Intralezionali - Triamcinolone Acetonide 2,5-5 mg/ml
- Retinoizi - Inhibitori de calcineurină: Pimecrolimus,Tacrolimus 0,1% unguent,
Tratament sistemicAntimalarice
- Hidroxiclorochină sulfat (Plaquenil) (400 mg/zi timp de 6-8 saptamâni 200 mg/zi) (max 6,5 mg/kgc/zi)
- Clorochină (200 mg/zi ..max 4 mg/kgc/zi)- Chinacrină (100-200 mg/zi)
RA – Retinopatie evaluare oftalmologică la fiecare 6-12 luni (grila Amsler) cefalee, intoleranţă g-i, miopatie, psihoză, afectare cutanată (prurit, erupţii lichenoide, hiperpigmentare
cutanată, coloraţie galbenă a pielii)toxicitate hematologică-- hemoliză la pacienţii cu deficienţă G6PDPacienţii cu porfiria cutanea tarda subclinică hepatotoxicitate
Tratament
În caz de eşec al terapiei:•Pacientul a urmat terapia corespunzător?•Schimbarea terapiei cu antimalarice
•Dapsonă 25mg 200-300mg/zi•Agenţi imunosupresivi sau citotoxici
– Azatioprină– Metotrexat– Micofenolat mofetil– Ciclosporina
•Corticoizi sistemici•Clofazimină/ Auranofin/ Talidomida 100 mg/zi•Retinoizi - isotretinoin, acitretin•Danazol – exacerbările premenstruale a LED•Imunoglobulină intravenos•Citokine
– IFN alfa– Ac monoclonal CD4 chimeric
•Terapia chirurgicală şi cosmetică
Dermatomiozita• Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) – reprezinta un grup heterogen de
boli autoimune determinate genetic ce afecteaza in principal musculatura scheletala si pielea, determinand slabiciunea musculaturii scheletale si afectare cutanata inflamatorie;
• Acest grup de afectiuni era denumit PM/DM• DM este singura miopatie inflamatorie idiopatica cu manifestari cutanate
specifice;
• afectiune multisistemica care afecteaza in principal pielea, muschii si vasele de sange, in care manifestari cutanate caracteristice, eritemato-edematoase, se asociaza cu astenie musculara si inflamatie;
• poate interesa si articulatiile, esofagul, plamanii si m rar inima
Clasificare
Epidemiologie
• Prevalenta: 1:1000,000 in general population
• Rasa: nu are predispozitie rasiala.• Sex: F/B- 2/1• Varsta:- adulti: 40- 50 ani- copii: 5-10 ani.
Mecanisme patogenice
I. Factori genetici: HLA- B8 (copii), DR3, B14 (adult)
II. Infectii: virusuri (parvovirus, echovirus,HTLV, HIV), bacterii (borrelia) paraziti (toxoplasma)
III. AutoimunitateaIV. Malignitati V. Alte: Medicamente (penicillamine,
statine, quinidine, fenilbutazona, hydroxyurea), traumatisme, implantele mamare de silicon
Aspecte clinice
• Rash heliotrop:– Pleoape si tegumentul periorbitar – macule eritemato-violacee, confluate– Asociate uneori cu edem palpebral, scuma fina si telangiectazii– Reg malara, frontala, temporala– Cea mai specifica leziune cutanata in DM
Heliotropium peruvianum
Aspecte clinice
• Semnul Gottron: Macule eritemato-violacee, confluente,
+/- edem, dispuse de-a lungul fetei dorsale a artic IF, MCF, olecraniu, maleola interna
• Papule Gottron:- papule violacee dispuse pe fata
dorsala a articulatiilor IF/MCF- +/- scuama, telangiectazii
Aspecte clinice• Semnul salului: • Semnul V
- tegumente eritemato-violacee – la nivelul umerilor, regiunii cervicale post, decolteului
Aspecte cliniceModificari unghiale – S manichiurii:-Telangiectazii periunghiale;-+/- distrofia cuticulei-Capilare dilatate, neregulate, tortuoase, hemoragii cuticulare
Aspecte clinice“Mana de mecanic”
•Hiperkeratoza simetrica, bilaterala, cu fisuri la nivelul pulpelor digitale si fetelor laterale ale degetelor, hiperpigmentari ale fetei palmare ale mainilor•AC a sintetaza
Aspecte clinice
• Calcinoza
Aspecte clinice• Astenie musculara proximala, simetrica
• +/- mialgii
• Dificultatea de a ridica bratele deasupra capului, de a se ridica de pe scaun
• Dificultate la vorbire, inghitire
• 30% manifestarile cutanate preced afectarea musculara• 10% slabiciunea musculara precede aparitia manifestarilor cutanate
Manifestari sistemice in DM• Afectare pulmonara interstitiala
– 10% din cazuri– slabiciunea musculaturi diafragmului, cutiei toracicie-> IR / deces
• Afectare esofagiana
-slabiciunea ms striate in 1/3 sup a esofagului sau a ms oro-faringine->regurgitatie nazala, disfagie, aspiratie-risc crescut de pneumonie bacteriana • Afectare cardiaca: Miocardita
• Malignitati -48% peste 65 ani 9% sub 65 ani -carcinom mamar, cervical, pulmonar, ovarian, pancreatic, vezical si gastric- reprezinta 70% dintre tipurile de cancer asociate-Pot debuta inainte, concomitent sau dupa aparitia DM.
Investigatii paraclinice• Enzimele musculare: CK- cea m specifica/sensibila, Aldolaza, LDH, AST• Creatina urinara/24h crescuta - primul semn de boala• Autoanticorpi: ANA + in 60-80%, AC a Mi – specifici, dar prezenti la 10-30% AC a sintetaza: AC a Jo 1 <1/5 cazuri, utilitate clinica scazuta• EMG • RMN – pentru a detecta precoce afectarea musculara, insulara• Biopsie musculara – creste abilitatea clinicianului de a dg DM• Biopsia cutanata – Nespecifica (Dermatita de interfata/LE)• Radiografie pulmonara • Tranzit baritat/ Manometrie – dismotilitatea esofagiana• ECG
Screeningul malignitatilor
• Screening conform varstei – mamografie/ colonoscopie • CT torace/abdomen/pelvis – in functie de semnele clinice
• Ecografie pelvina
• Markeri tumorali CA 125 , CA 19-9, PSA
• hemoragii oculte/ sumar urina - hematurie
Criterii de diagnosticBohan si Peter
1. Rash tipic2. Astenie musculara proximala simetrica3. Nivel seric crescut al enzimelor musculare4. Modificari de miopatie pe EMG: potentiale
microvoltate polifazice, fibrilatie de repaus, salve repetate
5. Bipsie musculara – anomalii caracteristice (miozita inflamatorie cu edem si degenerescenta fibrelor
musculare) + absenta semnelor histopatologice caracteristice altor miopatii
Diagnostic diferential
• Dermatita de contact palpebrala• Dermatita seboreica• LES
• Scleroza sistemica • Toxoplasmoza• Trichineloza
Treatment
Tratament sistemic: Corticosteroizii-1mg/kgc – pana la max 80mg/zi, doza ce se mentine cateva luni, pana la obtinerea controlului bolii-Scadere progresiva a dozei, pana la o doza de intretinere 5-15mg/zi, ce poate fi mentinuta luni – ani - Raspunsul la tratament – forta musculara este un m bun predictor decat nivelul enzimelor musculare
->80% din pacienti se vor ameliora doar cu CSR-Dintre cei care raspund la tratament, majoritatea nu vor reveni la aceeasi forta musculara
Treatment
Evolutie si prognostic• Pacientii fara afectare musculara au un prognostic m bun; prezenta
calcinozei se asociaza cu un prognostic m bun
• Vindecare fara sechele 50%
• Afectare musculara sau cutanata reziduala
• Deces (25%) datorita malignitatii subadiacente (majoritatea), prin pneumopatie de inhalare, complicatii cardiace
SCLERODERMIA
- afectiune cronica a microvascularizatiei, ts conjunctiv, sistemului imun celular si umoral, caracterizata prin grade diferite de fibroza, infiltrat inflamator cronic si obliterarea vaselor mici din piele, plamani, tractul gastro-intestinal, rinichi, cord.
•Sclerodermie localizata (Morfee)•Scleroza sistemica (Sclerodermie)
Patogenie
Patogenie
Morfee
Epidemiologie
•Incidenta: 2/100 000•Sex: F/B - 2-3/1• Varsta: tineri 20-40 ani; jumatate din cazuri afecteaza populatia pediatrica
Forme clinice
Clinic• Debut: placi eritematoase, infiltrative, edematoase, nedepresibile, ce se extind in periferie,
fiind in timp inlocuite central de leziuni alb-galbui, ferme, cu suprafata neteda, lucioasa, fixate pe tesuturile profunde-> placa ivorie, dura, inconjurata de un inel violaceu.
• afectarea glandelor sebacee si firelor de par • Ariile sclerotice sunt persistente ani--> atrofice, hipo/hiperpigmentate
M gutata
M generalizata
M liniara- elemente clinice identice cu
cele din M in placi,- inelul periferic violaceu
lipseste frecvent.- De obicei unilaterala, m
frecventa la mb inf.- Daca afecteaza ms
subadiacent sau osul apar deficite de crestere, asimetria membrelor (20%) si deformare severa, cu fixare in flexie.
- Uneori aceste placi liniare pot fi dispuse circumferential in jurul unui membru.
M “en coup de sabre”
- Banda dispusa paramedian, de la spranceana -> scalp- alopecie cicatriceala- +/- afectare osoasa- +/- anomalii neurologice
Hemiatrofie faciala progresiva- Afecteaza pielea, ts subcutanat, os- Afectarea SNC, convulsii focale, durere locala
M pansclerotica
• debut <14 ani• forma severa, mutilanta;• afectarea E, D, H, ms, os; • poate debuta ca o morfee liniara;
• mana - aspect de “gheara”;• mersul pe varfuri, dat contracturii
tendonului lui Achile;• Complicatii: malnutritie, infectii cronice
Fasceita cu eozinofile
Lichen scleros- Placi alb-portelanii, cu tegument atrofic, fragil, cu
telangiectazii, purpura, eritem, eroziuni si grade diferite de scleroza
- B: cauza principala de fimoza-> circumcizie- F: pattern 8, dipareunie, risc crescut de carcinom
spinocelular
Diagnostic diferential
• Lichen scleros cutanat• Scleroza sistemica• Lipodermatoscleroza• Carcinom bazocelular morfeiform• Stari sclerodermiforme
Investigatii de laborator
• Normale• Eozinofilie – corelata cu activitatea bolii• ANA – in forma generalizata, liniara• Ig G – crescut• FR + la 25%
Examen histopatologic• Stadiile initiale – infiltrat inflamator limfocitar dens, in jurul plexului
vascular superficial si profund; inflamatie la jonctiunea derm-ts subcutanat.
• Stadiile avansate – predomina modificarile sclerotice; dispar celulele inflamatorii; structurile anexiale sunt reduse ca numar.
Evolutie si prognostic
1. M in placi
• afectiune persistente, impredictibila, dar frecvent Nu permanenta• In timp procesul inflamator se reduce, scleroza se amelioreaza• M in placi: 1,5- 4 ani
2. Modificarile de pigmentare, atrofia musculara, contracturile, deformarile faciale – sunt permanente
3. M pansclerotica/ M tratata cu Azatioprina – Carcinom spinocelular
TratamentTopic•emoliente•DCSR de potenta medie-mare, ocluziv•Derivati de vitamina D – Calcipotriol
SistemicVasodilatatoare/ vasoactive
•Blocanti ai canalelor de calciu•Antagonisti ai receptorilor de endotelina Bosentan
Antiinflamatoare•CSR – in faza inflamatorie•Ciclosporina
Antifibrozante:•Penicilina in doze mari (10-20 mil UI/zi, 2-4 sapt)•Metotrexat in doze mici•Clorochina/Hidroxiclorochina•D – Penicilamina•PUVAAsocieri: MTX+ CSR/ Ciclosporina+ PUVA/ PUVA + Micofenolat mofetil
FizioterapieChirurgie plastica
Scleroza sistemica
Definitie - Afectiune multisistemica caracterizata prin anomalii vasculare, scleroza ts conjunctiv, disfunctii imunologice
Epidemiologie
•Incidenta: SUA 105 cazuri/1.000.000•Sex: F:B= 3-12:1•Varsta: 35-65 ani
Afectarea cutanata• Fenomenul Raynaud – crize acroasfixice declansate de frig, afectand simetric
mainile si m rar picioarele, cu evolutie in 3 std - Std sincopal- Std cianotic- Std de hiperemie reactiva
- 60-90% cazurile de SS
Afectarea cutanata: Scleroza cutanata
I. Sclerodactilie < MCF
Faze:•edematoasa•indurativa•Atrofica
-> ulceratii dureroase ale pulpei digitale”muscatura de soarece”-> cicatrici deprimate-> atrofia pulpei digitale-> unghii distrofice
Afectarea cutanata: Scleroza cutanata
II. Acroscleroza > MCF, fata
Afectarea cutanata: Scleroza cutanataII. Acroscleroza: facies amimic, fruntea neteda, luciosa, linii fine de expresie, microstomie, nas efilat, buze subtiri, pliuri peribucale radiare, fren lingual ingrosat
Afectarea cutanata: Scleroza cutanata
III. Scleroza difuza – afecteaza toate regiunile:-limitarea miscarilor respiratorii
peretelui abdominal, membrelor->>captivi in propria lor piele
Afectarea cutanata: Telangiectazii
Afectarea cutanata: Calcinoza
-> ulceratii dureroase, cu evolutie cronica
Afectarea cutanata: Tulburari de pigmentare
Manifestari sistemice in SSAfectare pulmonara•HTAP•Fibroza pulmonara difuza (risc de carcinom celular alveolar)- Principala cauza de decesAfectare digestiva•Esofag: hipomotilitate, RGE, stricturi•Stomac: golire intarziata•Intestin subtire: pseudo-ocluzie,ileus paralitic, malabsorbtie•Intestinul gros: constipatie, diverticulitaAfectare renala•Nefroscleroza – proteinurie, scaderea clearance creatinina, HTA moderata- Important factor prognostic
Afectare cardiaca:•miocardita interstitiala difuza•Aritmii•Pericardita•Insuficienta cardiaca
Sistem musculo-scheletal•contracturi secundare afectarii cutanate, fibrozei de la nivelul tendoanelor•osteoliza, osteoscleroza•snd de canal carpianGlande exocrine•Xerostomie•Xeroflamie
Afectare dentara •modificari periodontale ce determina pierderea dintilor
Caracteristica SS limitata SS difuza
Afectarea cutanata Limitata la degete, maini, picioare, fata; cruta zonele proximale- Include snd CRESTProgresie lenta
Difuza: scleroza cutanata proximala (brate, coapse, torace ant, abdomen)- respecta toracele post, fesele, fata
Progresie rapida
Fenomenul Raynaud Istoric indelungat < 1an de la debut
Afectarea organelor interne
+/-, moderata, dupa ani de evolutie: hipertensiune artera pulmonara, afectarea tract GI, rar afectare renala
Frecventa, precoce si severa: fibroza pulmonara, afectarea miocardica, renala
Calcinoza cutanata Frecventa, importanta +/-, moderata
Capilaroscopie Capilare dilatate Capilare recesive
Autoanticorpi caracteristici Ac a centromeri 60-70% Ac a SCL 70 30%
Supravietuirea la 12 ani 50% 12%
Criterii de diagnostic
Criterii Majore Criterii minore
1. Sclerodermie proximala (membrele – proximal de artic MCF/MTF, trunchiul)
1. Sclerodactilie2. Cicatrici digitale deprimate sau
Atrofia pulpei digitale3. Fibroza pulmonara bilaterala
1 criteriu major sau 2 criterii minore
Histopatologic – la fel ca in morfeeCapilaroscopia unghiala: rarefierea anselor capilare, megacapilare, hemoragii, edem, capilare recesiveAutoanticorpi:AC a centromeri – prognostic favorabilAc a SCL 70 – prognostic m grav
Investigatii de laborator
• VSH, CRP, gamma globuline• Anemie (IR, malabs, hemoragii) • ANA + la >70%• Aglutinine la rece • Factor reumatoid 30 %• AC a centromer; AC a SCL 70.
Diagnostic diferential
Stari sclerodermiforme
•Genetice: fenilcetonuria•Ocupationale: silicoza, policlorura de vinil, vibratiile•Metabolice: porfirii, snd carcinoid•Imunologice: Boala grafa contra-gazda, afectiuni declansate de injectare/implant de silicon, colagen•Chimice: bleomicina, vitamina K, triptofan•Neoplazice: Carcinom bronho-alveolar, melanom metastatic•Infectioasa: scleredem, acrodermatita cronica atrofianta•Neurologica: fibroza dermica in cadrul leziunilor medulare.
Prognostic si evolutie - dependent de f clinice: 1-2 ani -> multi ani (chiar si la cei cu
debut prin gangrena digitala)- Tipul I supravietuirea la 10 ani 71%
Tipul II…………………………………….58%Tipul III…………………………………….21%
- scaderea capacitatii de difuziune cu > 60% - supravietuirea la 5 ani – 10%
- Cauza decesului: infectii intercurente, IP, IR, IC, HTA maligna, perforatie tract GI
Tratament• Antiinflamatoare: CSR, Ciclofosfamida, Methotrexat• Vasodilatatoare/ vasoactive: - Blocanti ai canalelor de calciu- Nifedipina- Aspirina in doze mici,- prostaglandine,- antagonisti ai receptorilor de endotelina (HTAP, ulceratii digitale)- Inhibitori ai 5 fosfodiesterazei - Sildenafil• Antifibrozante:- Penicilamina- anti TGF b- MTX in doze mici• Recomandari aditionale: - Se contraindica fumatul, expunerea la frig, - Mese mici, frecvente, la masa- Terapie fizicala- Suport emotional.
Boala mixta de tesut conjunctivSindrom Sharp
• Fenomen Raynaud• Degete in “carnacior”• Atingere esofagiana, pulmonara• Mialgii, artralgii, atingere articulara nedistructiva• Ac a U1 RNP
Overlap Sindrom
LE bulos
• Pacienţii cu LES activ• Ac anti colagen tip VII (domeniul NC1)
Diagnostic diferential:
- dermatită herpetiformă,- pemfigus vulgar,- pemfigoid bulos,- Epidermoliză buloasă dobândită.
• Tratament cu Dapsonă