Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții
Nosocomiale în România - 2012
Gabriel Adrian Popescu, Adriana Pistol, Roxana Șerban
București
2015
ISSN 2537-1541
CARMIN-ROM 2012
(Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții
Nosocomiale în România - 2012)
Pagină 2 din 37
INTRODUCERE
Pagină 3 din 37
Importanța problemei
Raportul prezent pentru anul 2012 reprezintă primul raport privind aceast domeniu realizat în
România şi centralizează într-un raport științific rezultate privind cele trei componente ale
unui domeniu al sănătății publice care a devenit prioritare în întreaga lume în ultimii 20 de ani
datorită riscurilor implicate. Acest raport permite alinierea României la inițiative similare
existente deja de 10-15 ani în alte state ale Uniunii Europene.
El este rezultatul cooperării dintre intre INSP/CNSCBT și Institutul Național de Boli Infecțioase
“Matei Balș”. Această activitate a fost susținută de către Ministerul Sănătății prin intermediul
Programului Național de Supraveghere şi Control al infecţiilor nosocomiale şi Monitorizare a
utilizării antibioticelor şi Antibiotico-Rezistenţei, care a permis culegerea datelor care stau la
baza acestui raport şi reflectă totodată participarea României atât în activitățile de
supraveghere a bolilor transmisibile la nivel european cât şi participarea la studii (EARS-Net,
ESAC-Net, studiul PPS privind infecțiile nosocomiale).
Deşi aparent distincte, cele trei probleme abordate în cadrul acestui raport sunt strâns
interconectate:
Consumul de antibiotice este principalul determinant al apariției de noi mecanisme de
rezistență microbiană
Infecțiile nosocomiale reprezintă zona cea mai vizibilă a manifestării rezistenței microbiene
la antibiotice, întrucât ele sunt cel mai adesea determinate de germeni cu rezistență la
antibiotice de prima linie și tot mai frecvent și la antibiotice de rezervă;
îngrijirea pacienților cu infecții nosocomiale presupune utilizarea mai frecventă a unor
antibiotice de rezervă; ce amplifică astfel nivelul rezistenței microbiene față de acestea.
Credem că acest raport va contribui la o mai bună cunoaștere și înțelegere a riscurilor și
evoluțiilor posibile în domeniul rezistenței microbiene în România; în măsura în care va apărea
cu o periodicitate constantă va deveni un instrument util pentru profesioniștii domeniului
medical, în tentativa de a construi programe de bună practică a terapiei antibiotice care să
reducă riscurile pentru pacienții sistemului medical din Romania.
Pagină 4 din 37
Autori
Gabriel-Adrian Popescu
Adriana Pistol
Roxana Șerban
Multumiri
Mulţumim IMSHealth România care ne-a pus la dispoziţie datele privind consumul de
antibiotice în România.
Mulţumim tuturor colegilor microbiologi care au participat la colectarea de date privind
rezistenţă bacteriană la antibiotice în cadrul reţelei EARS-Net.
Mulţumim tuturor colegilor epidemiologi care au participat la colectarea de date în cadrul
studiului de prevalenţă de moment a infecţiilor nosocomiale şi a consumului de antibiotice în
spitale 2011-2012.
Conținutul acestui raport poate fi utilizat în diverse publicații doar cu citarea integrală a sursei.
Pagină 5 din 37
REZULTATE
1. Consumul de antibiotice
Datele de consum de antibiotice utilizate pentru acest raport au fost obținute de către
IMSHealth, societate privată de cercetare de piață. Deoarece 2012 este primul an pentru care
sunt disponibile date privind consumul național de antibiotice având un grad de acoperire de
100%, o analiză a evoluției în timp a acestui consum nu a fost posibilă. În schimb, am analizat
datele înregistrate în 2012 comparativ cu datele înregistrate de celelalte state europene în anul
2011, așa cum rezultă din raportările lor către ESAC-Net, inclusiv evaluările indicatorilor de
calitate a prescrierii de antibiotice în practica ambulatorie.
Din păcate se mențin incertitudinile în diferențierea utilizării de antibiotice în spitale de cea
în ambulatoriu. Principalii factori de eroare identificați sunt:
a. Eliberarea de antibiotice injectabile, de uz spitalicesc, prin farmaciile cu circuit deschis;
proporțiile din totalul consumului anual au depășit 50% pentru cefpirom (95,7%) și pentru
voriconazol (60,2%) – medicamente cu un consum total redus (6434, respectiv 9129 DDD
anual); dintre antibioticele cu un consum anual mai mare de 100000 DDD, ampicilina
(36,75%), penicilina G (40,35%), streptomicina (45,45%) și gentamicina (49,25%) au fost
procurate în proporții neașteptat de mari prin farmacii cu circuit deschis. Chiar dacă o parte
din aceste antibiotice sunt utilizate în tratamentul ambulatoriu al pacientului, o altă parte
este procurată pentru pacienți internați, deoarece spitalul ”nu le are în farmacie”.
b. Eliberarea prin farmaciile de spital a unor antibiotice utilizate în tratamentul ambulatoriu al
unor infecții cronice precum HIV/SIDA sau tuberculoza.
c. Tratament intraspitalicesc administrat pentru pacienți care pot fi îngrijiți ambulatoriu. O
estimare a acestui fenomen poate fi realizată prin dimensiunea consumului spitalicesc de
antibiotice de administrare orală.
d. Arbitrariul definirii unora dintre categoriile de medicamente cuprinse în clasificarea ATC.
Probabil cea mai importantă este includerea metronidazolului de administrare orală ca și
antiparazitar, deși el este tot mai frecvent utilizat ca și medicație antibacteriană (în
tratamentul infecției determinate de Clostridium difficile).
Având în vedere aceste limite ale datelor disponibile în condițiile particulare ale României, am
decis restrângerea analizei doar la antibacteriene (categoria J01); pentru a exista posibilitatea
comparării rezultatelor cu cele din alte state europene, a fost menținută totuși diferențierea
consum spitalicesc - consum ambulatoriu.
Preliminarii tehnice:
cantitatea de antibiotice utilizată a fost exprimată în DDD (defined daily dose)/1000
locuitori/zi; pentru fiecare antibiotic a fost folosită valoarea DDD-ului din cadrul versiunii
2012 a ATC/DDD (OMS)
Pagină 6 din 37
calculele au fost efectuate considerând populația României de 19 milioane de locuitori
(conform datelor Institutlui Național de Statistică)
în 2011 29 de state au comunicat cptre ESAC-Net volumul consumului lor de antibiotice:
statele membre UE, Norvegia și Islanda.
A. Consumul ambulatoriu de antibiotice
Pentru anul 2012, vânzarea în farmaciile cu circuit deschis a antibioticelor sistemice
încadrate în clasa J01 a fost de 29,76 DDD/1000 locuitori/zi. Această valoare ne-ar fi plasat în
2011 între primele trei state mari consumatoare de antibiotice din cadrul Uniunii Europene,
alături de Cipru și de Grecia.
Pentru cele 8 subcategorii de antibiotice definite de ESAC-Net, consumurile din România au
fost următoarele (figura 1):
Cicline (J01A) – 1,39 DDD/1000loc/zi; în statistica ESAC-Net din 2011, România s-ar fi
situat pe locul 21 din cele 29 de state, sub valoarea mediană de 2,1 DDD/1000loc/zi
Peniciline (J01C) – 17,23 DDD/1000loc/zi; în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest
consum, România s-ar fi situat pe primul loc dintre cele 29 de state, cu un consum
aproape dublu față de mediana consumurilor raportate (9,7 DDD/1000 loc/zi)
Alte beta-lactamine (cefalosporine, carbapeneme) (J01D) – 3,94 DDD/1000loc/zi; în
statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul 5 din cele
29 de state, depășind de 2,57 ori mediana europeană (1,53 DDD/1000loc/zi)
Sulfamide și trimetoprim (J01E) – 0,92 DDD/1000loc/zi; în statistica ESAC-Net din 2011,
cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul 7 din cele 29 de state
Macrolide și lincosamide (J01F) –2,74 DDD/1000loc/zi; în statistica ESAC-Net din 2011,
cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul 16 din cele 29 de state, foarte aproape
de mediana europeană de 2,81 DDD/1000loc/zi
Chinolone (J01M) – 3,17 DDD/1000loc/zi; în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest
consum, România s-ar fi situat pe locul 3, depășind de 2,45 ori mediana consumului din
aceste state (1,29DDD/1000loc/zi)
Alte antibacteriene (J01X) – 0,14 DDD/1000loc/zi; în statistica ESAC-Net din 2011, cu
acest consum, România s-ar fi situat pe locul 24 din cele 29 de state
Antibiotice rar folosite (fenicoli, aminoglicozide, altele) – 0,22 DDD/1000loc/zi; în
statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul 2 din cele
29 de state, din cauza vânzărilor ridicate de aminoglicozide în comunitate.
Analiza individuală a antibioticelor vândute prin farmaciile din comunitate indică situații de
eliberare de medicamente rezervate utilizării spitalicești: piperacilină-tazobactam,
cefalosporine de generațiile 3-4, carbapeneme, fluorochinolone injectabile, linezolid,
glicopeptide, aminoglicozide, la fel cum este cazul și pentru unele antifungice: voriconazol,
echinocandine.
Pagină 7 din 37
Figura 1. Consum ambulatoriu de antibiotice(România 2012vs mediana europeană# 2011)
0.42
2.1
2.81
1.29
1.53
9.66
18.75
0.37
0.92
1.39
2.74
3.17
3.94
17.23
29.76
0 5 10 15 20 25 30 35
alte AB
sulfamide**
cicline
macrolide
chinolone
alte B-lactamine*
peniciline
TOTAL
DDD/1000loc/zi # cele 27 state membre UE din 2011, Islanda și Norvegia
*cefalosporine și carbapeneme
**include trimetroprim și combinațiile sale
Analiza în interiorul fiecărei categorii de antibiotice indică următoarele:
a. Cicline (J01A)
Ciclinele reprezintă doar 4,67% din totalul vânzărilor de antibiotice în farmacii cu circuit
deschis din România, o pondere mai redusă față de cea înregistrată în marea majoritate a
statelor europene. Această situație este una nedorită, deoarece ciclinele, în special doxiciclina:
au un spectru de acțiune util în numeroase situații în care sunt implicate bacterii atipice
(Chlamydia, Mycoplasma-Ureaplasma, Rickettsii) și până în prezent nu s-a descris
rezistență față de acestea (spre deosebire de macrolide)
nu sunt utilizabile clinic în infecții determinate de Enterobacteriaceae, gram-negativi
nonfermentativi, enterococi (eventuala creștere a CMI-ului izolatelor din aceste specii
nu are relevanță clinică)
au capacitate redusă de a induce infecție determinată de Clostridium difficile.
Explicațiile posibile ale acestui consum redus sunt:
Pagină 8 din 37
- utilizarea de doze insuficiente (în principal prin extrapolarea dozei de 100mg/zi de la
uretrite și la infecțiile respiratorii, acolo unde ar fi necesar dublu)
- lipsa de atractivitate comercială a unui antibiotic extrem de ieftin pentru producători-
distribuitori-prescriptori, dar și pentru unii pacienți.
Antibioticul cel mai frecvent utilizat a fost doxiciclina, cu 70,9% din totalul clasei, situație
asemănătoare celei din alte state europene. În România, la această dominație contribuie și
absența aproape totală a consumului de minociclină.
b. Peniciline (J01C)
Penicilinele reprezintă mai mult de jumătate din consumul de antibiotice în comunitate,
57,97%. Distribuția pe subcategorii este (figura 2):
J01CR (peniciline legate cu inhibitori de beta-lactamaze: amoxicilină-clavulanat,
ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam): 7,96 DDD/1000locuitori/zi
J01CA (aminopeniciline): 7,39 DDD/1000 locuitori/zi
J01CE (peniciline cu spectru îngust: penicilina V și similare, sensibile la acțiunea
penicilinazelor): 1,01 DDD/1000 loc/zi
J01CF (peniciline antistafilococice - oxacilina): 0,87DDD/1000 loc/zi
Consumul excesiv de peniciline este agravat de faptul că 46,26% din acesta este reprezentat
de peniciline cuplate cu inhibitori de beta-lactamaze (mai ales amoxicilină-acid clavulanic),
având un spectru larg de acțiune, dar care:
nu aduce un plus față de aminopeniciline în infecții streptococice, pneumococice sau
enterococice
exercită presiune de selecție a multirezistenței asupra Enterobacteriaceaelor atât de
frecvent implicate în infecții comunitare (urinare, digestive)
Figura 2 – Penicilinele utilizate în România în 2012 în ambulatoriu
46%
5%
43%
6%
DDD/1000 loc/zi (%)
peniciline cu inhibitoribetalactamaza
penicilineantistafilococice
aminopeniciline
peniciline cu spectruingust
Pagină 9 din 37
c. Alte beta-lactamine (J01D)
Excluzând penicilinele, celelalte beta-lactaminele (cefalosporinele și carbapenemele)
reprezintă 13,25% din totalul consumului prin farmaciile cu circuit deschis din România;
ponderea consumului acestei categorii este ușor supraevaluată prin prezența paradoxală în
consumul ambulatoriu a unor antibiotice de uz strict spitalicesc: cefalosporine injectabile de
generații 3-4 și carbapeneme, justificată de procurarea lor pentru utilizare în spital.
Distribuția pe subcategorii este (figura 3):
cefalosporine de generația 1 (J01DB): 0,44 DDD/1000 loc/zi (11,1% din total)
cefalosporine de generația a 2-a (J01DC): 3,03 DDD/1000 loc/zi (76,9% din total)
cefalosporine de generațiile 3 și 4 (J01DD + J01DE): 0,47 DDD/1000locuitori/zi(12% din
total); doar Franța și Italia mai au consumuri ambulatorii apropiate ca valoare absolută
din aceste categorii, probabil legat de tratamentul cu antibiotice parenterale la
domiciliul pacientului efectuat de echipe medicale mobile
Figura 3 – Cefalosporine utilizate în România în 2012 în ambulatoriu
0.44, 11%
3.03, 77%
0.46, 12%
0.01, 0%
DDD/1000 loc/zi (%)
cefalosporine gen 1
cefalosporine gen 2
cefalosporine gen 3
cefalosporine gen 4
d. Sulfamide și trimetoprim (J01E)
Sulfamidele asociate sau nu cu trimetroprim reprezintă 3,01% din totalul consumului
ambulatoriu de antibacteriene; ponderea destul de redusă este concordantă cu tendința
generală europeană de reducere a utilizării acestor antibiotice (accentuată și de incidența mai
redusă a pneumocistozei la pacienții cu infecție HIV, în condițiile unui control mai bun al
statusului imunitar prin terapia antivirală disponibilă în prezent). Aproape întreg consumul din
Pagină 10 din 37
categoria J01E este reprezentat de cotrimoxazol (99,1%), ceea ce se explică prin neutilizarea
altor sulfamide (toxicitatea cunoscută și de eficiența limitată în infecții bacteriene). O posibilă
revigorare a utilizării acestor antibiotice ar putea fi generată de creșterea utilizării
cotrimoxazolului în infecții determinate de MRSA (pentru a prezerva cât mai mult eficiența
glicopeptidelor și a altor antistafilococice de rezervă).
e. Macrolide și lincosamide (J01F)
Macrolidele și lincosamidele reprezintă 9,2% din consumul de antibiotice în comunitate.
Această pondere le plasează pe a 4-a poziție între grupele de antibiotice analizate (după
peniciline, cefalosporine și chinolone), în timp ce în majoritatea statelor europene ele sunt pe al
doilea loc, după una dintre categoriile de beta-lactamine (peniciline sau cefalosporine).
Distribuția pe subcategorii este (figura 4):
a. macrolide: 2,65 DDD/1000 loc/zi (96,7% din totalul categoriei)
b. lincosamide: 0,09DDD/1000 loc/zi (3,3% din totalul categoriei).
Figura 4 – Macrolide și lincosamide utilizate în România în 2012 în ambulatoriu
Consumul de clindamicină este redus, reflectând reticențele care au persistat în România în
legătură cu utilitatea acestui antibiotic apărut târziu pe piața românească (din anul 2002) și
despre care se cunoștea mai ales implicarea sa în apariția de diaree postantibiotică și mai puțin
eficiența sa în infecții osteoarticulare, în faringite recidivante sau ca alternativă la pacientul
alergic la peniciline în infecții de severitate ușoară-medie.
Subcategoriile macrolidelor au fost astfel reprezentate:
macrolide cu durată scurtă de acțiune (eritromicină, rovamicină): 0,34 DDD/1000 loc/zi
(12,9% din total); valoarea consumului zilnic la 1000 de locuitori ne-ar fi plasat pe locul 6
0.09, 3%
0.46, 17%
1.85, 68%
0.34, 12%
DDD/1000 loc/zi (%)
lincosamide
azitromicina
claritromicina
eritromicina +rovamicina
Pagină 11 din 37
între cele 29 de state. Acest volum al consumului reprezintă un fapt pozitiv legat de
utilizarea unui antibiotic cu spectru de acțiune mai îngust.
macrolide cu durată medie de acțiune (claritromicină): 1,85DDD/1000 loc/zi (69,9% din
totalul macrolidelor); ponderea lor din totalul macrolidelor consumate depășește media
europeană (58%), situație care constituie o contrapondere negativă a consumului mai
ridicat de macrolide cu spectru îngust
macrolide cu durată prelungită de acțiune (azitromicina): 0,46 DDD/1000 loc/zi (17,2%
din totalul macrolidelor); valoarea consumului zilnic la 1000 de locuitori ne-ar plasa pe
locul 21 între cele 29 de state care au comunicat date în 2011.
Datele existente indică o utilizare preferențială a claritromicinei, ceea ce reprezintă un risc
suplimentar de inducere a rezistenței la întreg grupul de antibiotice macrolide-lincosamide-
streptogramine-ketolide.
f. Chinolone (J01M)
Consumul în valoare absolută a fost ridicat, așa încât ne-ar fi putut situa între primele trei
state europene în anul 2011. Dintre diversele chinolone au fost utilizate (figura 5):
chinolone de generația 1 (acid nalidixic, norfloxacină): 0,89 DDD/1000 locuitori/zi (28,1%)
chinolone ”sistemice” de a 2-a generație (ciprofloxacină, ofloxacină, pefloxacină):
1,91DDD/1000loc/zi (60,2%)
chinolone ”sistemice” de a 3-a generație (moxifloxacină, levofloxacină): 0,37DDD/1000loc/zi
(11,7%).
Figura 5 - Chinolone utilizate în România în 2012 în ambulatoriu
0.89, 28%
1.91, 60%
0.37, 12%
DDD/1000 loc/zi (%)
generatia 1 (ac nalidixic,norfloxacina)
generatia a 2-a (oflo-, peflo-,ciprofloxacina)
generatia a 3-a (levo-,moxifloxacina)
Pagină 12 din 37
Dintre chinolone, ciprofloxacina a fost cea mai utilizată: 1,53 DDD/1000loc/zi (48,42% din
totalul clasei); deși valoarea consumului la 1000 de locuitori este ridicată în comparație cu alte
state europene (locul al doilea, după Slovacia), ponderea sa este semnificativ mai redusă față
de media europeană. Acest paradox se poate explica prin utilizarea încă pe scară largă a
chinolonelor de primă generație precum și a altor chinolone de generația a 2-a, care reduc
ponderea relativă a consumului de ciprofloxacină.
g. Alte antibiotice (J01B + J01X)
Antibioticele grupate astfel reprezintă doar 0,48% din totalul consumului ambulatoriu de
antibiotice. Din acest consum, 86,8% este reprezentat de nitrofurantoin. Semnificația acestui
consum mai redus față de media europeană este că două dintre antibioticele aflate în această
categorie: nitrofurantoinul și fosfomicina, principalele opțiuni de tratament pentru cistitele
acute (situații clinice responsabile de o bună parte din consumul de antibiotice în tratamentul
ambulatoriu) sunt mult prea puțin prescrise în România față de nivelul real al indicațiilor lor. În
schimb, alte antibiotice, cu risc ridicat de a genera dismicrobisme în diverse zone ale
organismului și de a selecta germeni rezistenți sunt utilizate în exces în cistite (chinolone,
cefalosporine, aminopeniciline asociate cu inhibitori de beta-lactamaze).
În afara analizei consumului ambulatoriu al categoriilor de antibiotice analizate în cadrul
ESAC-Net, o mențiune specială într-o evaluare a situației actuale din România merită consumul
de aminoglicozide. Acesta nu este analizat în documentele europene pentru că în sistemele
sanitare ce funcționează normal, aminoglicozidele sunt extrem de puțin utilizate în practica
ambulatorie (cu excepția neomicinei și a spectinomicinei); în schimb, în România, volumul
aminoglicozidelor procurate prin farmaciile din comunitate este de 0,21 DDD/1000 locuitori/zi,
apropiat de cel eliberat prin farmaciile de spital.
Indicatori de calitate
Dintre cei 12 indicatori de calitate ai utilizării antibioticelor în comunitate, au putut fi
calculați doar primii 10; pentru variația sezonală a consumului total de antibiotice și a celui de
chinolone nu am avut date care să ne permită evaluarea lor.
Indicatorii reflectă :
a. valori ale consumului la 1000 locuitori (5 indicatori): cu excepția consumului de macrolide
unde ne-am fi situat la jumătatea ierarhiei europene, în rest ne-am poziționa în primele 5
locuri pentru fiecare (locul 1 la consum de peniciline, locul 3 la consum de chinolone și la
consumul total de antibiotice, locul 5 la consum de cefalosporine), ceea ce traduce o
prescriere excesivă și cu risc major de selecție a rezistenței la antibiotice
b. consumuri relative ale grupelor de antibiotice (4 indicatori)
peniciline cu spectru îngust (singurul indicator pentru care o valoare mai ridicată indică
o prescriere corectă): cu 3,39% din totalul consumului ambulatoriu de J01 ne-am afla în
prima jumătate a ierarhiei europene (14 din 29)
Pagină 13 din 37
peniciline asociate cu inhibitori de beta-lactamază: cu 26,75% ne-am fi plasat pe locul
14, în a doua jumătate a ierarhiei europene a calității prescrierii
cefalosporine de generația 3-4: cu 1,62% ne-am fi aflat pe locul 10, de asemenea în a
doua jumătate a ierarhiei europene a calității prescrierii
fluorochinolone cu spectru larg (J01MA): cu 10,65% ne-am fi situat pe locul 7 în Europa,
în ultimul sfert al ierarhiei calității prescrierii de antibiotice
Deși pentru indicatorii din acest grup s-au înregistrat valori mai bune față de cele din primul
grup de indicatori, această situație reflectă mai degrabă o dispersie a prescrierii nejustificate a
antibioticelor cu spectru larg (fără o dominantă națională) și nu o prescriere judicioasă a lor.
c. ponderea antibioticelor cu spectru larg (1 indicator)
Calculat ca raport între antibioticele cu spectru larg (cefalosporine de generații 3-4,
peniciline asociate cu inhibitori de beta-lactamază, macrolide cu spectru extins) și cele cu
spectru îngust (cefalosporine de generația 1, eritromicină, penicilina V și similare), are o valoare
de 8,14, ceea ce ne-ar plasa pe locul 14 în Europa. Rezultatul nu este mai sumbru tot datorită
dispersiei mari a utilizării antibioticelor, inclusiv folosirea celor cu spectru îngust (mai ieftine și
deci mai accesibile persoanelor cu venituri mici din România).
B. Consumul spitalicesc de antibiotice
Pentru anul 2012, consumul total spitalicesc de antibiotice a fost de 2,18 DDD/1000 loc/zi .
Dacă s-ar adăuga și antibioticele de administrare parenterală eliberate în farmacii cu circuit
deschis, această valoare ar crește până la 2,79 DDD/1000 locuitori/zi; este posibil ca până la
29% din antibioticele administrate în spitale să fie procurate de către pacienți în farmaciile cu
circuit deschis din comunitate. Oricare dintre aceste două estimări ale consumului spitalicesc
ne-ar plasa în primele 4 locuri dacă se iau în discuție rezultatele comunicate în anul 2011, așa
cum au fost comunicate de 18 state europene.
Pentru cele 7 subcategorii de antibiotice definite de ESAC-Net, consumurile din România au
fost următoarele (figura 6)
Cicline (J01A) – 0,016 DDD/1000loc/zi, ceea ce reprezintă 0,7% din consumul spitalicesc de
antibiotice; în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul
17 din cele 18 state raportoare
Peniciline (J01C) – 0,86 DDD/1000loc/zi (39,4% din consumul total de antibacteriene
sistemice în spital); în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat
pe locul 5 din cele 18 state raportoare
Cefalosporine și carbapeneme (J01D) – 0,62 DDD/1000loc/zi (28,4% din consumul de
antibiotice în spital); în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat
pe locul 5 din cele 18 state raportoare
Pagină 14 din 37
Sulfamide și trimetoprim (J01E) – 0,019 DDD/1000loc/zi (0,9% din consumul de antibiotice
în spital); în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul 16
din cele 18 state raportoare
Macrolide și lincosamide (J01F) - 0,065 DDD/1000loc/zi (3% din consumul de antibiotice în
spital); în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat pe ultimul loc
din cele 18 state raportoare
Chinolone (J01M) – 0,302 DDD/1000loc/zi (13,8% din consumul de antibiotice în spital); în
statistica ESAC-Net din 2011, cu acest consum, România s-ar fi situat pe locul 5 din cele 18
state raportoare
Alte antibacteriene (fenicoli + aminoglicozide + alte antibiotice) – 0,291 DDD/1000loc/zi
(13,3% din consumul de antibiotice în spital); în statistica ESAC-Net din 2011, cu acest
consum, România s-ar fi situat pe locul 6 din cele 18 state raportoare
Se observă că antibioticele cu risc sporit de a genera rezistență la antibiotice sunt utilizate
preferențial și în practica spitalicească din România. Câteva antibiotice sunt considerate ”zone
fierbinți” ale consumului spitalicesc actual:
Peniciline asociate cu inhibitori de betalactamaze, din cauza excesului pe care îl pot
reprezenta în raport cu o aminopenicilină în tratamentul infecțiilor streptococice,
enterococice, pneumococice; consumul înregistrat în 2012 a fost unul redus, de 0,21
DDD/1000loc/zi, la jumătatea valorii mediane europene din 2011
- Carbapenemele (J01DH), din cauza rezistenței emergente a bacililor gram-negativi
nonfermentativi - Acinetobacter baumanii și Pseudomonas aeruginosa și a emergenței
tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare de carbapenemaze; consumul înregistrat în
2012 a fost de 0,023 DDD/1000loc/zi, ceea ce reprezintă doar 1,08% din consumul
spitalicesc de antibiotice, față de o mediană europeană în 2011 de 3,2%
Glicopeptidele (J01XA) din cauza extinderii fenomenului de rezistență al enterococilor față
de acestea; consumul înregistrat în 2012 a fost de 0,014 DDD/1000loc/zi, ceea ce
reprezintă doar 0,64% din consumul spitalicesc de antibiotice.
O situație aparte o reprezintă clasa aminoglicozidelor (J01G); vânzările din farmaciile cu circuit
deschis au fost aproape cât cele către spitale, iar consumul total a fost de 0,44 DDD/1000loc/zi,
ceea ce ne plasează în primele trei locuri între statele Uniunii Europene. Având în vedere
costurile relativ reduse ale aminoglicozidelor este puțin probabilă o lipsă a acestora din spitale,
de aceea este plauzibil ca o mare parte din cantitatea eliberată în farmaciile cu circuit deschis să
fi fost administrată extraspitalicesc, cu toate riscurile derivate din utilizarea acestui grup de
antibiotice, în primul rând ototoxicitatea ireversibilă.
Pagină 15 din 37
Figura 6. Consum spitalicesc de antibiotice (România 2012 vs mediana europeană# 2011)
# Belgia, Bulgaria, Danemarca, Estonia, Finlanda, Franța, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Luxemburg, Malta, Olanda,
Norvegia, Portugalia, Romania, Slovenia, Suedia
*cefalosporine și carbapeneme
**include trimetroprim și combinațiile sale
0.03
0.04
0.14
0.25
0.43
0.67
1.8
0.02
0.02
0.07
0.29
0.3
0.62
0.86
2.18
0 0.5 1 1.5 2 2.5
cicline
sulfamide**
macrolide
alte antibiotice
chinolone
alte B-lactamine*
peniciline
TOTAL
Romania
mediana europeana
Pagină 16 din 37
2. Rezistența bacteriană la antibiotice
Pentru acest domeniu în anul 2012 putem furnizadate doar despre tulpini implicate în
infecții invazive, izolate prin hemoculturi sau culturi LCR, pentru speciile raportate în cadrul
sistemului de supraveghere EARS-Net. Datele au fost colectate de către Institutul Național de
Sănătate Publică de la 10 spitale din țară: Spitalul Elias, Spitalul Fundeni, Spitalul Grigore
Alexandrescu, Spitalul Colțea, Spitalul Județean de Urgență Târgu Mureș, Spitalul Județean
Bacău, Institutul Național de Boli Infecțioase Matei Balș, Spitalul de Boli Infecțioase Victor Babeș
din București, Spitalul de Boli Infecțioase Sf Parascheva din Iași și Spitalul de Boli Infecțioase
Victor Babeș din Timișoara. Aceste spitale (toate unități publice) reprezintă 2,67% din totalul
spitalelor publice și probabil aproximativ 2% din totalul spitalelor publice și private; totuși,
faptul că între aceste spitale se află 4 spitale de boli infecțioase (Institutul Național de Boli
Infecțioase, Spitalul Victor Babeș București, Spitalul Sf Parascheva din Iași și Spitalul Victor
Babeș din Timișoara) și alte 3 spitale cu volum de servicii medicale extrem de ridicat (Spitalul
Elias, Spitalul Județean de Urgență Târgu Mureș și Spitalul Fundeni) constituie un argument că
de fapt este analizată o proporție mult mai mare de 2,67% din totalul tulpinilor izolate din
infecții invazive la nivel național.În plus selecția a urmărit includerea de laboratoare ce pot
furniza date microbiologice valide.
Au fost analizate în mod global datele privind rezistența bacteriană și modalitățile de
testare ale acesteia; deși au fost disponibile și alte informații: vârsta și sexul pacienților,
specialitatea medicală în care au fost îngrijiți, acestea nu au fost prelucrate datorită numărului
restrâns de cazuri în fiecare subcategorie de pacienți, ceea ce ar fi limitat foarte mult
semnificația rezultatelor obținute.
Coci gram-pozitivi
a.Enterococii Enterococii fac parte dintre comensalii florei intestinale și sunt considerați germeni cu o
virulență redusă. Totuși, în condiții de afectare a mecanismelor de apărare locale intestinale
(inflamații cronice, intervenții chirurgicale, neoplazii intestinale) acești germeni pot cauza
infecții invazive, mai ales la vârstnici: endocardite, septicemii, supurații intraabdominale.
Infecțiile enterococice invazive sunt determinate aproape exclusiv de două specii, Enterococcus
faecalis și Enterococcus faecium. În ultimele trei decenii s-a constatat o creștere constantă a
incidenței acestor infecții, fenomen care este probabil să fie cauzat de creșterea populației ce
prezintă factorii de risc amintiți. Enterococii au o rezistență intrinsecă la diverse categorii de
antibiotice, cum ar fi cefalosporinele și aminoglicozidele (la doze utilizate clinic); în plus, ei pot
dobândi relativ facil, inclusiv prin transfer de fragmente genice de la alte specii, mecanisme de
rezistență față de peniciline, glicopeptide și aminoglicozide (indiferent de doza utilizată).
Rezistența față de peniciline este cauzată extrem de rar de producția de beta-lactamaze și cel
mai adesea de modificarea proteinelor țintă (în special PBP5); aceasta se transpune clinic în
Pagină 17 din 37
ineficiența asocierilor de penicilină cu inhibitori de beta-lactamaze (ampicilină-sulbactam,
amoxicilină-clavulanat) în cazul tulpinilor rezistente la peniciline.
Enterococcus faecalis
În anul 2012, 8 dintre cele 10 laboratoare de spital participante la colectarea de date privind
germenii invazivi au identificat 55 de tulpini de Enterococcus faecalis.
Nivelul rezistenței la ampicilină se menține extrem de scăzut: 3,64%, CI95% (1%; 12,3%)
Rezistența de nivel ridicat la aminoglicozide este în schimb o constatare relativ
frecventă; s-au dovedit a conserva sinergia cu penicilinele 58,2% dintre cele 55 de
tulpini, CI95% (45%; 70,3%)
La tulpinile colectate nu s-a descris rezistență la glicopeptide sau la linezolid.
Figura 7. Evoluția rezistenței Enterococcus faecalis 2012 față de 2011
Discuții: Deși activitateain vitro a ampicilinei este foarte bună (peste 96% din tulpini sensibile),
acest fapt nu motivează suficient clinicianul pentru a prescrie acest antibiotic util, necostisitor și
slab inductor de rezistență bacteriană, preferând în continuare glicopeptide sau linezolid.
Enterococcus faecium
Infecțiile invazive determinate de Enterococcus faecium au devenit pe parcursul ultimelor
decenii tot mai dificil de tratat, în măsura în care cele câteva clase de antibiotice active și-au
pierdut treptat eficiența: mai întâi penicilinele (în special ampicilina), apoi apariția rezistenței de
nivel înalt față de aminoglicozide, și a celei față de glicopeptide. Rezistența față de glicopeptide
a fost descrisă de mai bine de trei decenii, dar frecvența ei la izolatele din Europa a fost extrem
de redusă până de curând; unul dintre puținele lucruri pozitive în domeniul rezistenței
bacteriene la antibiotice în România este menținerea eficienței glicopeptidelor asupra
enterococilor la un nivel apropiat de 100%. Supravegherea apariției acestor tulpini rămâne o
11
ND
0
3.5
41.8
0
0 20 40 60 80 100
ampicilina
aminoglicozide HR
vancomicina
Rezistență (%)
2012
2011
Pagină 18 din 37
prioritate deoarece experiența din alte state indică un ritm rapid de extensie a rezistenței la
glicopeptide și dificultăți majore în a controla focarele de infecții intraspitalicești determinate
de tulpini de Enterococcus faecium rezistente la vancomicină.
În anul 2012, 8 dintre cele 10 laboratoare de spital participante la colectarea de date privind
germenii invazivi au identificat 34 de tulpini de Enterococcus faecium.
rezistența de nivel ridicat la aminoglicozide este aproape constantă: 85,3% CI95%
(69,9%; 93,6%)
rezistența față de ampicilină este și ea extrem de frecventă: 91,2% CI95% (77%;97%)
a fost descrisă o singură tulpină din cele 34 testate cu rezistență la vancomicină.
Figura 8. Evoluția rezistenței Enterococcus faecium 2012 față de 2011
Discuții:Glicopeptidele pot fi folosite ca și tratament de primă intenție pentru infecții cauzate
de Enterococcus faecium; ele ar trebui preferate linezolidului sau tigeciclinei din cauza unei mai
bunei difuziuni la nivelul endocardului (endocardul fiind o localizare frecventă a infecțiilor
sistemice produse de enterococi).
b. Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae este o bacterie care colonizează arborele respirator superior, dar
care poate determina și infecții severe, în special la persoane imunodeprimate și la grupele de
vârstă extreme. Tabloul clinic produs este reprezentat de infecții respiratorii (bronșite,
pneumonii), infecții ORL (sinuzite, otite), meningite sau infecții sistemice. Gravitatea infecțiilor
este variată, de la îmbolnăviri ușoare, rapid autolimitante, până la forme severe ce pot
determina decesul pacientului; vaccinarea împotriva infecțiilor invazive pneumococice a redus
semnificativ numărul de forme severe de boală acolo unde s-a efectuat sistematic, dar,anual se
estimează un minimum de 3 milioane de decese cauzate de infecțiile pneumococice, marea
majoritate în țări mai puțin dezvoltate.
90
ND
0
91.2
85.3
0
0 20 40 60 80 100
ampicilina
aminoglicozide -HR
vancomicina
Rezistență (%)
2012
2011
Pagină 19 din 37
Principalele antibiotice utilizate în tratamentul infecțiilor pneumococice sunt:
beta-lactaminele,
macrolidele (în infecțiile cu severitate redusă la pacienți alergici la beta-lactamine),
glicopeptidele (infecțiile severe produse de pneumococi rezistenți la beta-lactamine),
fluorochinolonele ”antipneumococice” (în cazul infecțiilor pneumococice în sfera ORL
sau respiratorie având severitate moderată-mare).
i) Rezistența la beta-lactamine este determinată de modificările PBP-urilor și de aceea
asocierile cu inhibitori de beta-lactamază nu restabilesc activitatea penicilinelor asupra
pneumococilor rezistenți la acestea; în schimb cefalosporinele de generație 3-4 pot păstra
activitatea împotriva izolatelor cu sensibilitate diminuată la penicilină. Capacitatea de legare
a penicilinelor la PBP este afectată cumulativ de mutațiile produse și de aceea și creșterile
de CMI la penicilină sunt treptate. Consecința clinică este că infecțiile ORL sau cele
respiratorii determinate de tulpini de pneumococ cu sensibilitate diminuată la penicilină pot
fi tratate eficient cu doze mai mari de penicilină/aminopeniciline, în timp ce meningitele
pneumococice determinate de aceleași tulpini necesită tratament cu ceftriaxonă sau
cefotaximă la care, dacă există posibilitatea rezistenței și față de acestea, se adaugă și
vancomicină.
ii) Rezistența față de macrolide și antibiotice înrudite (lincosamide, streptogramine, ketolide)
este cel mai adesea determinată de:
metilază (erm) care determină rezistență înaltă la macrolide, lincosamide și la
streptogramine (MLS)
un sistem de eflux (mef) care determină rezistență doar față de macrolide.
La nivel populațional rezistența pneumococilor față de macrolide este rapid stimulată de
utilizarea lor excesivă, fapt constatat în mai multe regiuni ale globului (Africa de Sud, Asia de Est
și Sud-Est, unele state europene); totuși limitarea drastică a consumului macrolidelor determină
reducerea nivelului acestei rezistențe (exemplele Franței și al Sloveniei în ultimul deceniu).
iii) Rezistența față de fluorochinolone poate fi determinată atât de mutații la nivelul ADN-
girazei și al topoizomerazei, cât și de stimularea mecanismelor de eflux din celula
bacteriană. Aceste mecanisme de rezistență au un efect aditiv asupra nivelului CMI-ului
respectivei tulpini. Din păcate, expunerea tulpinilor de pneumococ care colonizează
arborele respirator la diverse fluorochinolone (de ex la cele utilizate în tratamentul
infecțiilor urinare – ciprofloxacină, norfloxacină…) stimulează selecția treptată a acestor
mecanisme de rezistență cu impact inclusiv asupra fluorochinolonelor ”antipneumococice”.
În anul 2012, 7 dintre cele 10 laboratoare participante au izolat 44 tulpini de S pneumoniae
din LCR (23 de tulpini) și din hemoculturi (21 tulpini).
Beta-lactamine
Toate cele 44 de izolate au fost testate pentru sensibilitatea la penicilină; pentru 17 dintre
acestea a fost demonstrată rezistență față de penicilină, 38,64% CI95% (25,7%; 53,4%). În
Pagină 20 din 37
raport cu anul 2011 se constată o scădere semnificativă, față de nivelul de 61% înregistrat în
anul precedent, RR=0,63 (0,40;0,99), p=0,046.
Figura 9. Evoluția rezistenței Streptococcus pneumoniae 2012 față de 2011
Tulpinile de S pneumoniae sensibile la penicilină sunt considerate sensibile și la ceftriaxonă;
aplicând această regulă și adăugând rezultatele directe ale testărilor la ceftriaxonă sau
cefotaximă a rezultat o rata de rezistență față de cefalosporinele din acest grup de 14,28%,
CI95% (6,7%; 27,8%), estimată pe baza rezultatelor pentru 42 de izolate. Dintre tulpinile
rezistente la ceftriaxonă 3 proveneau din hemoculturi, iar alte 3 din LCR. Rata de rezistență la
penicilină a fost semnificativ mai ridicată pentru izolatele din LCR față de cele din hemoculturi:
56,5% versus 19%, RR= 2,97 (1,15; 7,69), p=0,01.
Macrolide
Dintre cele 43 de izolate de S pneumoniae testate în anul 2012, 17 nu erau sensibile la
macrolide: 39,53% CI95% (26,4%; 54,4%), iar 16 au fost considerate rezistente (37,21%). S-a
înregistrat o scădere minimă a riscului rezistenței la macrolide a S pneumoniae în raport cu anul
2011, fără semnificație statistică: RR = 0,89 (0,47; 1,68), p=0,72
Rezistență duală (penicilină și macrolide)
Au fost testate pentru evaluarea sensibilității atât la penicilină cât și la macrolide 43 dintre cele
44 de izolate de S pneumoniae. S-au dovedit rezistente la ambele tipuri de antibiotice 14
61
44
44
ND
0
38.6
39.5
32.6
0
14.3
0 10 20 30 40 50 60 70
penicilina IR
macrolide
penicilina + macrolide
moxifloxacina
ceftriaxona
Rezistență (%)
2012
2011
Pagină 21 din 37
izolate - 32,56%, CI95% (20,5%; 47,5%); și pentru această categorie de tulpini a fost înregistrată
o scădere nesemnificativă statistic a ponderii față de anul 2011, RR=0,73 (0,37; 1,73), p=0,38
Fluorochinolone
Toate cele 44 de izolate au fost testate pentru evaluarea sensibilității la fluorochinolone
antipneumococice (levo- sau moxifloxacină). Nu s-au identificat tulpini rezistente la acestea.
Serogrupuri
Întrucât serotipul a fost determinat doar pentru 9 tulpini dintre cele 44 analizate, nu s-a putut
efectua o analiză semnificativă în această privință.
Discuții
Numărul redus de izolate de S pneumoniae analizate nu permite concluzii ferme. Totuși se
poate constata:
a. rezistența la macrolide și la penicilină rămâne ridicată (în anul 2011 România figura cu cel
mai înalt nivel al rezistenței pentru ambele antibiotice). Scăderea evidențiată pentru
rezistența la penicilină, deși semnificativă, poate fi un rezultat al unei ponderi mai scăzute a
izolatelor din LCR; chiar și valoarea mai redusă a rezistenței calculată pentru anul 2012 ne
menține în topul statelor europene, alături de Malta. În schimb, fluorochinolonele
antipneumococice s-au dovedit constant active împotriva S pneumoniae; aceasta ar putea
reprezenta un argument în favoarea utilizării lor preferențiale în infecțiile pneumococice
invazive (fără afectare meningiană) în raport cu asocierile de beta-lactamine și macrolide.
b. rata rezistenței la ceftriaxonă este importantă (având în vedere intervalul de încredere
calculat, ea poate depăși un sfert din totalul tulpinilor de S pneumoniae); de aceea
considerăm obligatorie utilizarea vancomicinei în asociere cu ceftriaxona în meningita
purulentă cu etiologie nedemonstrată în țara noastră.
Este posibil ca utilizarea pe scară mult mai largă a vaccinului polivalent în România în perioada
următoare (prin includerea în programul național de imunizări) să modifice și epidemiologia
rezistenței pneumococului la antibiotice, așa cum s-a întâmplat în alte state ce au introdus
această vaccinare în programele naționale de imunizări.
c. Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus este unul dintre principalii colonizatori ai organismului uman. În
unele situații tulpina colonizatoare poate deveni agent patogen, determinând infecții localizate
sau sistemice; mai rar apar infecții stafilococice prin contaminare exogenă. Infecțiile
stafilococice pot avea o evoluție nefavorabilă din cauza unei agresivități sporite a tulpinii
bacteriene, a unei capacități de apărare antiinfecțioasă a pacientului compromisă sau datorită
dificultății de a trata un pacient infectat cu o tulpină rezistentă la antibiotice. Întrucât beta-
lactaminele sunt antibioticele cel mai frecvent folosite în practica medicală, cele mai multe
studii au investigat capacitatea stafilococilor de a rezista acțiunii acestor antibiotice:
Pagină 22 din 37
Primul mecanism de rezistență descris a fost cel al sintezei de beta-lactamaze; acestea
inactivează penicilina și ampicilina. În prezent sunt extrem de rare tulpinile de stafilococ
auriu care nu inactivează penicilina (mai puțin de 10% din totalul izolatelor clinice).
Ulterior au fost descrise și tulpini de stafilococ auriu capabile să reziste acțiunii oricăror
beta-lactamine, inclusiv penicilinelor ”antistafilococice”; singura beta-lactamină activă
împotriva lor este ceftarolina. Mecanismul implicat este modificarea structurii țintă PBP.
Aceste tulpini sunt denumite MRSA (stafilococ auriu meticilino-rezistent).
Dintre celelalte clase de antibiotice sunt de interes clinic pentru infecțiile stafilococice:
Rifampicina, activă împotriva unui procent important de tulpini MSSA și MRSA; în prezent,
este un antibiotic extrem de util în cazul infecțiilor grefate pe un corp străin (proteză
valvulară sau articulară, șunt ventricular) și în infecțiile osteoarticulare. Utilizarea
rifampicinei a fost limitată de constatarea că rezistența față de aceasta se instalează ”într-o
singură treaptă”( o singură mutație la nivelul genei care codifică ARN-polimeraza crește
CMI-ul bacterian de 1000-4000 de ori).
Cotrimoxazolul este un antibiotic constant activ împotriva tulpinilor MSSA și a celor de
MRSA ”comunitar” (tulpini de MRSA ”evadate” din spital la finele anilor ”80 și care rămân
sensibile la majoritatea antibioticelor antistafilococice cu excepția beta-lactaminelor);
utilizarea sa în infecții sistemice este extrem de rară (situații de intoleranță la celelalte
antistafilococice) de aceea nu există date privind eficiența sa în tratamentul infecțiilor
stafilococice invazive
Fluorochinolonele – introduse în anii ”80 ca antibiotice sistemice anti-MRSA și-au pierdut
mult din activitatea lor după aproape 3 decenii de utilizare.
Linezolid, glicopeptide, daptomicină, tigeciclină – rezistența S aureus față de acestea este
extrem de rară, de aceea în cazul în care testele microbiologice indică o astfel de situație
este obligatorie o determinare corectă a CMI-ului pentru confirmareasuspiciunii.
În anul 2012 cele 10 laboratoare de spital participante la colectarea de date privind germenii
invazivi au identificat 235 de tulpini de Staphylococcus aureus, ceea ce reprezintă o creștere de
2,2 ori în raport cu anul 2011. Dintre cele 235 de tulpini, doar 6 au fost izolate din LCR (2,6%) în
timp ce 229 proveneau din sânge (97,4%), ceea ce a făcut imposibilă o analiză a diferențelor de
rezistență între tulpinile care au determinat meningite și cele care au determinat bacteriemii.
Se constată un nivel extrem de ridicat al meticilinorezistenței: 128/235 tulpini reprezentând
54,5% CI95%(48,1%; 60,7%); creșterea față de anul 2011, cînd nivelul MRSA a fost de
50,5%, este nesemnificativă: RR=1,09 (0,87; 1,35), p =0,25.
Rezistența la rifampicină a fost de 23,4% CI95% (18,4%; 29,2%), în creștere semnificativă
față de 2011 când nivelul a fost de 7,9%, RR=2,95 (1,46; 5,97), p=0,0002
u fost rezistente la fluorochinolone 60 dintre cele 227 de tulpini testate, ceea ce reprezintă
26,4% CI95% (21,1%; 32,5%)
Pagină 23 din 37
Doar 1 din cele 105 tulpini testate pentru cotrimoxazol nu a fost sensibilă la acesta, 0,95%
CI95% (0,2%; 5,2%)
Nu au existat tulpini cu rezistență confirmată la linezolid sau la glicopeptide.
Figura 10. Evoluția rezistenței Staphylococcus aureus 2012 față de 2011
Discuții: Se menține o proporție extrem de ridicată a MRSA, ceea ce semnifică o eficiență
redusă a măsurilor de limitare a transmiterii acestora în mediu spitalicesc și în comunitate.
Diferența importantă privind rezistența la rifampicină are probabil două explicații – lărgirea
ariei de selecție și diferențe în testarea rezistenței la rifampicină:
pentru prima explicație pledează nivelul mai redus al rezistenței în cele 5 spitale care au
furnizat date și în 2011: 14,6%
cea de a doua s-ar justifica prin deficiențele testării prin metode semiautomate, care nu
au interval de testare al CMI-ului adecvat
Este de reținut eficiența cotrimoxazolului împotriva stafilococilor izolați și posibilitatea de a-l
utiliza ca alternativă la antistafilococice de rezervă consacrate (glicopeptide sau linezolid).
Bacili gram-negativi
a. Escherichia coli
Escherichia coli este bacilul gram-negativ cel mai frecvent implicat în infecții sistemice. Agent
colonizator al tractului digestiv interior, el poate determina boli diareice, infecții urinare joase
50.5
7.9
ND
ND
54.5
23.4
26.4
0.9
0 20 40 60 80 100
meticilina
rifampicina
chinolone
TMP/SMX
Rezistență (%)
2012
2011
Pagină 24 din 37
sau înalte, infecții biliare, infecții intraabdominale spontane sau postoperatorii, infecții de părți
moi (în cazul infecțiilor mixte), infecții sistemice.
Rezistența E. coli la beta-lactamine este cel mai adesea mediată enzimatic:
aminopenicilinele sunt mai frecvent inactivate de betalactamaze TEM, mai rar SHV
cefalosporinele sunt cel mai adesea inactivate de ESBL, mai rar de AmpC
carbapenemele sunt inactivate de serincarbapenemaze (ceal mai adesea KPC) și de
metaloproteinaze (VIM, NDM, IMP) care au capacitatea de a inactiva practic toate beta-
lactaminele existente în uz clinic în România; tot mai frecvent sunt semnalate tulpini
producătoare de enzime de tip OXA (cea mai cunoscută fiind OXA-48) care reduce
sensibilitatea bacteriei la carbapeneme, dar nu și la cefalosporine cu spectru larg.
Rezultate
În anul 2012, cele 10 laboratoare au identificat și testat 190 de izolate de E coli din infecții
invazive, de 2,09 ori mai multe față de anul 2011. O singură tulpină a provenit din LCR.
Aminopeniciline
Dintre cele 185 de tulpini testate, 112 nu au fost sensibile la ampicilină ceea ce reprezintă un
nivel de rezistență de 60,54% CI95% (53,3%; 67,3%); scăderea nivelului rezistenței a fost
minimă față de 68,2% în anul 2011, RR=0.89 (0,65; 1,21). Nu poate fi definită o tendință
evolutivă pentru perioada 2009-2012.
Cefalosporine de generația a 3-a
Dintre cele 190 de tulpini testate, 49 au fost rezistente la cefalosporine de generația a 3-a, ceea
ce reprezintă25,79% CI95% (20,1%; 32,4%). Creșterea înregistrată față de anul 2011 când
ponderea lor era de 21,98% nu este semnificativă: RR=1,17 (0,74; 1,85), p=0,24. Se poate însă
constata o tendință evidentă de creștere continuă a rezistenței în perioada 2009-2012,
R2=0,9157 pentru variație liniară (y=3,7x + 11,5).Din cele 49 de tulpini rezistente la
cefalosporine de generația a 3-a, 45 au fost evaluate pentru sinteza de ESBL și toate s-au
dovedit producătoare de astfel de enzime. Aceeași tendință s-a înregistrat în anul 2011 la nivel
european, unde proporția de tulpini producătoare de ESBL dintre toate cele rezistente la
cefalosporine de generația a 3-a a depășit 85% în fiecare dintre statele care au comunicat
rezultatele testării pentru evidențierea de ESBL.
Fluorochinolone
Dintre cele 186 de tulpini testate, 54 au fost rezistente la ciprofloxacină, reprezentând 29,03%
CI95% (23%; 35,9%). Față de procentul de 30,43% înregistrat în anul 2011 nu există o
modificare semnificativă: RR=0,95 (0,58; 1,56), p=0,42. Se constată însă o tendință de creștere
continuă a rezistenței în perioada 2009-2012, R2=0,838 pentru variație liniară (y=3,9x + 15,5).
Aminoglicozide
Dintre cele 185 de tulpini testate, 47 au fost rezistente la gentamicină, reprezentând 25,41%
CI95% (19,7%; 32,1%). Față de procentul de 19,57% înregistrat în anul 2011 creșterea nu este
Pagină 25 din 37
semnificativă statistic: RR=1,27 (0,67; 2,40), p=0,45. Se constată însă o tendință evidentă de
creștere a rezistenței pentru perioada 2009-2012, R2=0,9328 pentru variație liniară (y=5x + 4,5).
Carbapeneme
Din cele 181 de tulpini testate în anul 2012 niciuna nu a fost rezistentă la carbapeneme. Nici în
anul anterior România nu a comunicat tulpini rezistente la carbapeneme; calculul intervalului
de încredere 95% indică un risc de rezistență care nu depășește 2,6%.
Multirezistență (cefalosporine de generația a 3-a, fluorochinolone și aminoglicozide)
Din cele 178 de tulpini testate în anul 2012 pentru cele trei tipuri de antibiotice, 28 au fost
rezistente la toate acestea, ceea ce permite încadrarea lor drept tulpini multirezistente la
antibiotice - 15,73% CI95% (11,1%; 21,8%). Față de procentul de 10,87% înregistrat în anul 2011
creșterea nu atinge pragul semnificației statistice: RR=1,45 (0,59; 3,54), p=0,41.
Figura 11. Evoluția rezistenței Escherichia coli 2012 față de 2011
Discuții
Tendința de creștere a rezistenței E coli la cefalosporine, fluorochinolone și aminoglicozide este
una îngrijorătoare; primele două categorii menționate conțin antibiotice de administrare orală
utilizate pe scară extrem de largă în România și în lipsa unor măsuri drastice de control al
utilizării lor (de ex: eliberare doar cu prescripție specială) procesul de creștere a rezistenței E
coli față de acestea va continua, impunând aducerea unor antibiotice de rezervă în prima linie
terapeutică. De asemenea, ponderea ridicată a tulpinilor ESBL-pozitive favorizează utilizarea pe
scară tot mai largă a carbapenemelor, ceea ce sporește riscul apariției de Enterobacteriaceae
producătoare de carbapenemaze. Utilizarea judicioasă a antibioticelor și măsuri riguroase de
68
20
20
22
10.9
0
60.8
25.4
29
25.8
15.7
0
0 20 40 60 80 100
ampicilina
aminoglicozide
fluorochinolone
cefalosporine 3G
MDR (C3G + AG + AG)
carbapeneme
Rezistență (%)
2012
2011
Pagină 26 din 37
control al infecțiilor sunt singurele intervenții majore care ar putea limita răspândirea tulpinilor
de E coli multirezistente sau producătoare de carbapenemaze.
b. Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae colonizează frecvent intestinul uman, dar la pacienții spitalizați poate fi
izolat și de pe tegumente, orofaringe sau din arborele respirator superior (unde ajunge adesea
vehiculat de mâinile personalului medical). Klebsiella pneumoniae determină infecții la pacienți
imunodeprimați (diabetici, alcoolici) sau la purtători de proteze. Ca incidență, reprezintă a doua
etiologie gram-negativă a infecțiilor sistemice; totuși cele mai frecvente sunt infecțiile localizate
(cele pulmonare și urinare). Severitatea infecțiilor este variabilă, dar în cazurile de infecție
sistemică la pacienți imunodeprimați, eventual produse de tulpini multirezistente la antibiotice,
letalitatea este ridicată. Acest germene reprezintă o problemă majoră de sănătate publică legat
de rezistența bacteriană la antibiotice, deoarece este ”un laborator” de producere a noi
carbapenemaze, ulterior transmițând altor Enterobateriaceae materialul genetic care le
codifică. Prin extinderea circulației tulpinilor rezistente la carbapeneme s-a generat o problemă
majoră legată de tratamentul infecțiilor pe care acestea le determină; alternativele terapeutice
sunt extrem de limitate, pentru infecțiile invazive intrând în discuție doar colistinul și tigeciclina.
Rezistența K pneumoniae la beta-lactamine se produce prin mecanisme asemănătoare celor
descrise pentru E coli; ca și diferență, K. pneumoniae este intrinsec rezistent la ampicilină. În
ceea ce privește ESBL-urile, acestea au fost inițial descrise la K pneumoniae și apoi regăsite și la
tulpini de E coli. Carbapenemele au fost utilizate în unele locuri pe scară largă, justificat sau nu
de implicarea enterobacteriilor ESBL-pozitive sau a nonfermentativilor; consecința a fost
emergența rezistenței față de acestea, mai ales a nonfermentativilor și a K. pneumoniae:
Tulpini de K pneumoniae producătoare de KPC descrise inițial în SUA, afectează pe scară
largă și state din zona EURO-OMS: Grecia, mai recent Israel și Italia.
Tulpini producătoare de metalobetalactamaze plasmidice (VIM, NDM) sunt descrise tot
mai frecvent, cele din urmă legat de turismul medical în subcontinentul indian
tulpini producătoare de carbapenemază OXA-48 circulă endemic în Africa de Nord,
Turcia, Orientul Mijlociu; importate în Europa, astfel de tulpini au putut achiziționa și
alte gene producătoare de beta-lactamaze (de exemplu CTX-M15), rezultând clone
bacteriene extrem de rezistente la antibiotice, ce au generat focare epidemice
intraspitalicești în mai multe state europene.
În anul 2012, cele 10 laboratoare au identificat și testat 102 izolate de K pneumoniae din
infecții invazive, de 4,08 ori mai multe față de anul 2011. O singură tulpină a provenit din LCR.
Cefalosporine de generația a 3-a
Dintre cele 102 tulpini testate, 63 au fost rezistente la cefalosporine de generația a 3-a, un
procent de 61,76% CI95% (52,1%; 70,6%). Față de procentul de 44% înregistrat în anul 2011
există o creștere aproape de pragul semnificației statistice: RR=1,40 (0,88; 2,24), p=0,11. Nu se
Pagină 27 din 37
poate descrie o tendință evolutivă a rezistenței pentru perioada 2009-2012. Din cele 63 de
tulpini rezistente la cefalosporine de generația a 3-a, 55 au fost evaluate pentru sinteza de ESBL
și toate s-au dovedit producătoare de astfel de enzime. Aceeași situație s-a înregistrat în anul
2012 în celelalte state europene, unde proporția de tulpini producătoare de ESBL dintre toate
cele rezistente la cefalosporine de generația a 3-a s-a situat între 60%-100%.
Aminoglicozide
Dintre cele 99 de tulpini testate, 53 au fost rezistente la gentamicină, reprezentând 53,54%
CI95% (43,8%; 63,1%). %). Dificultatea comparației cu procentul de 50% declarat în anul 2011
de România constă în faptul că în anul 2011 au fost evaluate doar 10 izolate din punctul de
vedere al rezistenței la aminoglicozide.
Fluorochinolone
Dintre cele 100 de tulpini testate, 52 au fost rezistente la ciprofloxacină, reprezentând 52%
CI95% (42,3%; 61,5%).Se constată o tendință evidentă de creștere continuă a rezistenței pentru
perioada 2009-2012, R2=0,9098 pentru variație liniară (y=12,4x -0,5).
Multirezistență (cefalosporine de generația a 3-a, fluorochinolone și aminoglicozide)
Din cele 97 de tulpini testate în anul 2012 pentru cele trei tipuri de antibiotice, 41 au fost
rezistente la toate acestea, ceea ce permite încadrarea lor drept tulpini multirezistente -
42,27% CI95% (32,9%; 52,2%). Față de procentul de 30% înregistrat în anul 2011 nu se pot
efectua comparații, el fiind derivat din doar 10 tulpini testate la toate cele trei antibiotice.
Carbapeneme
Din cele 100 de tulpini testate în anul 2012, 15 au fost rezistente la carbapeneme,15% CI95%
(9,3%; 23,3%). În anul precedent, România nu a identificat tulpini rezistente la carbapeneme
între cele 10 testate. Diferența nu poate fi analizată datorită numărului redus de tulpini testate
în anul 2011. La 51 de tulpini au fost efectuate teste Hodge pentru orientare în privința
producerii de carbapenemaze, indiferent de statusul rezistenței tulpinii la carbapeneme; 12
tulpini au fost considerate ca posibil producătoare de carbapenemaze, toate cu rezistență
fenotipică evidentă la carbapeneme.
Pagină 28 din 37
Figura 12. Evoluția rezistenței Klebsiella pneumoniae 2012 față de 2011
Discuții
Rezistența la antibiotice a K pneumoniae (în special multirezistența sau rezistența extinsă,
inclusiv la carbapeneme), ca și capacitatea de a transfera elemente genetice către specii
înrudite fac din această specie o zonă fierbinte. Recursul la programe de bună practică a
terapiei antibiotice cu eliminarea tratamentelor nejustificate reprezintă măsura optimă pentru
limitarea acestui fenomen. Este necesară întărirea capacității de a testa rezistența bacteriană în
mod corect și complet (inclusiv cu detecția prezenței de carbapenemaze dacă este necesar).
c. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa este un bacil gram-negativ ”nonfermentativ” ubicuitar, cunoscut ca
agent etiologic al infecțiilor nosocomiale la pacienți cu spitalizări prelungite sau cu afectare
severă a barierelor de apărare antiinfecțioasă. El a fost identificat ca una dintre cauzele majore
de pneumonie nosocomială (inclusiv cea asociată ventilației mecanice), de infecții urinare
nosocomiale sau de infecții sistemice. În plus, a mai fost descrisă implicarea sa în infecții de
părți moi (în special la pacienți cu arsuri întinse), în otite externe și în acutizările bronșitelor
cronice, mai frecvent la pacienți cu fibroză chistică. Ps aeruginosa este în mod intrinsec
rezistent la majoritatea claselor de antibiotice (datorită membranei externe dificil de traversat);
antibioticele cu activitate împotriva Ps aeruginosa folosite în practica medicală din ultimii 20-30
de ani sunt: fluorochinolone (ciprofloxacina și levofloxacina), aminoglicozide (gentamicina,
tobramicina și amikacina) și beta-lactamine (piperacilină-tazobactam, ceftazidimă, cefepimă,
50
30
44
30
0
53.5
52
61.8
42.3
15
0 20 40 60 80 100
aminoglicozide
fluorochinolone
cefalosporine 3g
MDR (AG + FQ + C3G)
carbapeneme
Rezistență (%)
2012
2011
Pagină 29 din 37
carbapeneme cu excepția ertapenemului). De aceea, fiecare nou mecanism de rezistență
dobândit poate limita drastic opțiunile terapeutice existente. Prezența sa intraspitalicească s-a
asociat cu expunerea repetată la antibiotice, ceea ce a determinat selectarea de tulpini
rezistente inclusiv la antibiotice de rezervă (carbapenemele). În ultimii ani, nivelul acestei
rezistențe a depășit 50-60% în marile spitale din România. Au fost identificate și tulpini
rezistente la antibioticul ultimei speranțe - colistin, ceea ce aduce în actualitate optimizarea
administrării acestuia pe criterii farmacocinetice, dar și rolul asocierilor de antibiotice.
România comunicase pentru anul 2011 doar 9 izolate de Ps aeruginosa din infecții invazive;
datorită acestui număr extrem de redus, rezultatele obținute pentru anul 2012 nu pot fi
comparate cu cele anterioare. În anul 2012, 8 dintre cele 10 laboratoare participante au izolat
un total de 45 de tulpini, dintre care 4 din LCR (8,9%) și 41 din hemoculturi (91,1%).Datele
obținute indică reducerea activității in vitro a acelor antibiotice utilizabile în urmă cu mai puțin
de 10 ani în tratamentul infecțiilor determinate de acest microorganism și atingerea în România
a unor nivele de rezistență care le depășesc pe cele comunicate de alte state ale UE (figura 12).
Rezistența la ceftazidimă: din cele 39 de izolate testate, 21 au fost rezistente la ceftazidimă,
53,85% CI95% (38,6%; 68,4%), ceea ce depășește semnificativ valoarea de 13,5%
înregistrată la nivel european în 2012, RR=3,80 (2,83; 5,10), cât și nivelul comunicat de
fiecare stat în parte în 2012
Rezistența la piperacilină-tazobactam: din cele 44 de izolate testate, 23 au fost rezistente la
piperacilină-tazobactam:52,27% CI95% (37,9%; 66,2%), depășind semnificativ media
europeană din 2012, de 19,8%, RR=3,18 (2,39; 4,23), dar și nivelul comunicat de fiecare stat
în parte în 2012
Toate cele 45 de tulpini au fost testate pentru sensibilitate la fluorochinolone și 24 au fost
rezistente la acestea; s-a obținut un procent de rezistență de 53,33% CI95% (39,1%; 67,1%)
ceea ce depășește semnificativ valoarea de 21% înregistrată la nivel european în 2012,
RR=2,37 (1,80; 3,13), dar și nivelul comunicat de fiecare stat în parte în 2011 cu excepția
Slovaciei
Pagină 30 din 37
Figura 13. Evoluția rezistenței Pseudomonas aeruginosa 2012 față de 2011
Dintre cele 44 de tulpini testate, 19 nu au fost sensibile la amikacină, 43,18% CI95% (29,7%;
57,8%): amikacina s-a dovedit ușor superioară in vitro gentamicinei, la care rezistența
evaluată prin testarea a 43 de tulpini a fost de 53,54% CI95% (43,8%; 63,1%), p=0,29. A fost
depășit și în această privință nivelul european de 18,4%, RR=2,88 (2,15; 3,87), dar și nivelul
comunicat de fiecare stat în parte în 2012
Rezistența la carbapeneme (imipenem și/sau meropenem) a fost detectată la 27 dintre cele
44 de tulpini testate - 61,36% CI95% (46,6%; 74,3%); au fost decelate patru discrepanțe
minore între rezultatele obținute pentru cele două carbapeneme (rezistent-intermediar sau
intermediar-sensibil). A fost depășit și în această privință nivelul european de 17,1%
înregistrat în 2012, RR=3,31 (2,61; 4,19), dar și nivelul comunicat de fiecare stat european în
parte în 2012
multirezistență (piperacilină-tazobactam, ceftazidimă, fluorochinolone, aminoglicozide și
carbapeneme): toate tulpinile au fost testate la minimum trei dintre aceste antibiotice
(clase de antibiotice); rezultatele obținute au indicat:
- 23 din 45 de tulpini au fost rezistente la cel puțin trei dintre acestea - 51,11% CI95%
(37%;65%) față de 13,8% înregistrat la nivel european în 2012
- 14 din cele 36 de tulpini testate la cele cinci categorii au fost rezistente la toate acestea,
38,89% CI95% (24,8%; 55,1%)
52.3
53.8
61.4
43.2
53.3
0 10 20 30 40 50 60 70
pip-taz
ceftazidim
carbapeneme
amikacina
cipro/levofloxacina
Rezistență (%)
Anul 2012
Pagină 31 din 37
Din păcate doar 21 tulpini au fost testate pentru activitatea colistinului (46,7%). Două tulpini au
fost considerate rezistente, 9,52% CI95% (2,6%; 28,9%); acesta se poate explica prin imprecizia
testării prin disc-difuziune, utilizată în lipsa benzilor de E-test în unele laboratoare participante
(deși EUCAST consideră validă doar determinarea de CMI pentru binomul P aeruginosa/colistin)
Discuții: Datele obținute confirmă următoarele tendințe evolutive în România:
Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, carbapenemele, fluorochinolonele și aminoglicozidele
au o eficiență asupra Ps aeruginosa care nu depășește 40-50% ceea ce face riscantă
utilizarea lor în terapia inițială a infecțiilor invazive în care se bănuiește implicarea acestei
bacterii
Rezistența extinsă a devenit o situație frecventă pentru tulpinile de Ps aeruginosa izolate în
infecții invazive în România (aproape 40%), mult mai mult decât în alte state europene;
colistinul reprezintă antibioticul de folosit în aceste cazuri, dar și eficiența sa poate fi
pierdută (mai ales în condiții de administrare de doze insuficiente)
Utilizarea judicioasă a antibioticelor și o abordare extrem de eficientă a problemei
controlului infecțiilor intraspitalicești ar putea limita riscul agravării situației actuale.
Pentru a identifica apariția rezistenței Ps aeruginosa față de colistin este necesară dotarea
laboratoarelor care deservesc spitale cu departamente de terapie intensivă sau cu secții de
îngrijire a pacienților arși cu consumabile necesare determinării CMI-ului la colistin; de
asemenea, este utilă și capacitatea de a evalua sinergia între două antibiotice, fiecare
insuficient activ (de ex. asocieri între colistin și rifampicină).
d. Acinetobacter baumanii
Acinetobacter baumanii este un alt bacil gram-negativ ”nonfermentativ” implicat în infecții
nosocomiale la pacienți cu afectare severă a mecanismelor de apărare antiinfecțioasă.
Importanța sa epidemiologică a crescut odată cu numărul de pacienți ce supraviețuiesc
perioade îndelungate în condiții de disfuncții vitale, cu numeroase manopere invazive
(ventilație mecanică, plasare de șunturi ventriculare, intervenții chirurgicale majore). În plus,
”rezidența” ca microorganism al infecțiilor nosocomiale s-a asociat cu expunerea repetată la
antibiotice, ceea ce a determinat selectarea de tulpini rezistente inclusiv la antibioticele de
rezervă; prima îngrijorare majoră a fost legată de ”explozia” rezistenței față de carbapeneme.
Cele mai frecvente infecții determinate de A baumanii sunt pneumonii asociate ventilației
mecanice, infecții ale plăgilor postoperatorii, infecții urinare asociate cateterizării urinare
permanente, infecții sistemice sau meningite asociate unui șunt ventricular. În ultimii ani,
nivelul rezistenței față de carbapeneme a depășit 80% în marile spitale din România (infecții
localizate și invazive analizate nediferențiat). Recent a fost comunicată rezistență față de
antibioticele ultimei speranțe - colistin și tigeciclină, ceea ce aduce în actualitate optimizarea
administrării acestora pe criterii farmacocinetice și rolul asocierilor de antibiotice.
Anul 2012 a fost primul pentru care s-au colectat în cadrul rețelei EARS-Net date privind
tulpinile de Acinetobacter baumanii implicate în infecții invazive. În anul 2012, doar 4 dintre
Pagină 32 din 37
cele 10 laboratoare participante au izolat Acinetobacter baumanii, un total de 54 de tulpini,
dintre care 11 din LCR (20,37%) și 43 din hemoculturi (79,63%).Datele obținute indică lipsa de
eficiență a antibioticelor utilizate în urmă cu 5-10 ani în tratamentul infecțiilor determinate de
acest microorganism:
Rezistența la carbapeneme (imipenem și/sau meropenem) a fost detectată la 44 dintre cele
51 de tulpini testate - 86,27% CI95% (74,3%; 93,2%); a fost decelată o singură discrepanță
între rezultatele obținute pentru cele două carbapeneme (tulpină rezistentă la imipenem și
sensibilă la meropenem) din cele 41 de tulpini testate la ambele carbapeneme
Toate cele 54 de tulpini au fost testate pentru sensibilitate la fluorochinolone și doar 6 au
fost sensibile la acestea, ceea ce înseamnă un nivel de rezistență de 88,9% CI95% (77,8%;
94,8%)
Dintre cele 53 de tulpini testate, 37 nu au fost sensibile la gentamicină - 69,81% CI95%
(56,5%; 80,5%).
Din păcate doar 13 tulpini au fost testate pentru activitatea colistinului (24,1%); o explicație
ar fi lipsa materialelor necesare determinării CMI-ului la colistin în laboratoarele de spital
participante (singura metodă de testare validată de EUCASTși de CLSI). Niciuna dintre tulpinile
testate nu s-a dovedit rezistentă la colistin, dar imprecizia estimării este mare având în vedere
numărul mic de tulpini testate CI95% (0%; 22,8%).
Discuții
Datele obținute confirmă tendințele evolutive constatate în ultimii ani în România:
carbapenemele, fluorochinolonele și într-o mare măsură aminoglicozidele nu mai sunt
utile pentru tratamentul infecțiilor în care se suspicionează implicarea Acinetobacter spp
colistinul reprezintă antibioticul de folosit în aceste cazuri
Sunt necesare aceleași testări menționate la Ps aeruginosa, cu diferența că între antibioticele de
verificat în cazul Acinetobacter spp se află în plus tigeciclina.
Pagină 33 din 37
3. Infecțiile nosocomiale
În anul 2012 România a participat la un studiu european de prevalenţă de moment a infecţiilor
nosocomiale cu un eșantion de 10 spitale. Protocolul studiului a permis obținerea de date
privind toate cele trei componente care alcătuiesc problematica acestui raport:
- Estimarea prevalenţei infecții nosocomiale
- Rezistența germenilor implicați în aceste infecții
- Utilizarea antibioticelor în spital
În studiu au intrat toţi pacienţii prezenţi în perioada 18 iunie-18 iulie în spitalele participante
fiind incluse toate secțiile (inclusiv cele de neonatologie) cu excepţia internărilor mai scurte de
24 de ore (evaluare, ședință de dializă, cură de citostatice)
1.Prevalența
Datele globale au indicat că 68 din totalul celor 2417 pacienți internați la momentul studiului au
avut cel puțin un episod de infecție nosocomială, rezultând o prevalență a IN de 2,81% CI95%
(2,22%; 3,55%) din totalul pacienților internați; studiul de validarea datelor efectuat în cinci
dintre spitalele participante a evidenţiat un nivel de 5,5%, ceea ce ne plasează aproape de
media europeană. Numărul mediu de infecții nosocomiale per pacient a fost de 1,13. Orice
încercare de a explica acest nivel mai redus al IN față de alte state europene trebuie să aibă în
vedere:
tendința constantă de subraportare a IN – în principal din teama de măsuri punitive,
ceea ce a condus la o aplicare excesiv de restrictivă a criteriilor de diagnostic (48% dintre
infecțiile nosocomiale nerecunoscute ca atare conform studiului de validare)
caracterul mai puțin invaziv al practicii medicale din România față de cea din statele
dezvoltate, cu o expunere mai redusă la manopere cu risc de a favoriza o IN.
59,7% dintre pacienţii cu infecţii nosocomiale au fost de sex masculin, sex ratio indicând o
diferenţa semnificativă M/F=1,48:1, valoare care depășește mediana statelor europene şi
anume de 0,89:1 și chiar următorul stat cu predominența afectării masculine (Grecia, 1,19:1).
O posibilă explicația acestei situații, ar putea fii legată de patologia specifică și de
determinantele sociale caracteristice statelor din sudul Europei, fiind regăsită în Grecia și
Spania. 57,2% aveau peste 60 de ani.
Mediana între data internarii şi data debutului infecţiei nosocomiale a fost de 10 zile.
2. Secții de proveniență
87% dintre cazurile înregistrate au fost îngrijite în spitalul în care a s-a declanșat IN, iar 13%
aveau infecții dobândite în alte unități spitalicești. Repartiția pacienților pe categorii de secții de
proveniență a indicat:
contribuția majoră, de 42,6% din totalul cazurilor de IN a aparținut departamentelor de
terapie intensivă pentru care prevalența de moment a fost 13,24% CI95% (9,4%; 18,4%).
Pagină 34 din 37
dominanța așteptată a celor cu profil chirurgical: 39,7% din totalul IN, cu o prevalență
specifică de 2,25% CI95% (1,55%; 3,25%) față de cele medicale - 11% din cazurile de IN,
cu o prevalență specifică de 1,08% CI95%(0,50%; 2,21%).
Mai mult de jumătate dintre IN analizate (58,4%) au fost corelate cu prezența unor dispozitive
medicale (sondă urinară, cateter venos central, sondă de intubație orotraheală, etc).
Pacienții cu infecție nosocomială produsă în alt spital au depășit cu puțin media europeană de
12,6%.
3. Tipurile de infecții nosocomiale înregistrate
Infecțiile plăgilor operatorii au reprezentat 23% din totalul cazurilor de infecţii nosocomiale,
urmate de pneumonii ( 21% din cazuri) si infecții urinare (18,2% din cazuri).
Infecțiile sistemice (inclusiv cele corelate cu prezența unui cateter venos central) au fost
înregistrate în proporţie 11,8% din cazuri , iar infecțiile digestive în proporţie de 8% (inclusiv
infecții determinate de Clostridium difficile).
Restul categoriilor au reprezentat 18% din totalul cazurilor identificate.
4. Etiologia infecțiilor şi rezistenţa microbiana
În 79% din situații a fost identificat agentul etiologic al infecției nosocomiale; pentru
celelalte cazuri se poate avea în vedere fie una dintre urmatoarele situatii: proba în lucru la
momentul studiului, cauze care limitează rata de succes a cultivării germenilor (tratament
antibiotic eficient anterior recoltării, medii insuficient de performante sau inadecvate pentru
cultivarea bacteriilor/fungilor implicați/ implicarea unui microorganism necultivabil (virusuri,
germeni atipici).
Ponderile reprezentate de principalele categorii de microorganisme sunt: 79% bacterii,;
4% fungi; 4%virusuri, și nedeterminat în 13%.
Ponderea bacililor gram-negativi (51%) a fost mai ridicată față de cea a cocilor gram-pozitivi
(28%); aceste ponderi relative concordă cu tendința actuală a creșterii implicării bacililor gram-
negativi în infecții severe. Speciile patogene mai des izolate au fost: Staphylococcus aureus
(19%), Klebsiella pneumoniae (13,5%), Acinetobacter baumanii (12%).
Rezultatele testarilor sensibilității acestor germeni la antibiotice au confirmat un grad ridicat
de rezistență al tulpinilor implicate, situaţie asemănătoare cu cea de la nivel global.
Analiza rezistenței microbiene a relevat următoarele aspecte:
MRSA – 10 dintre cele 11 tulpini de S. aureus testate, CI95% (62,3%; 98,4%)
Klebsiella pneumoniae rezistent la cefalosporine de generația a 3-a – 6/6 tulpini
Acinetobacter baumanii rezistent la carbapeneme – 5/5 tulpini.
Este de menţionat că numărul de izolate testate care aveau un rezultat la momentul studiului a
fost foarte mic.
5. Utilizarea antibioticelor
Dintre cei 2417 pacienți internați în perioada studiului, la momentul studiului 1206 primeau
tratament antibiotice, 49,9% CI95% (47,9%; 51,9%), semnificativ mai mult față de media
Pagină 35 din 37
europeană de 35%, RR=1,43 CI95% (1,37; 1,49), p <10-7. Un alt aspect semnificativ este
reprezentat de practica terapiei antibiotice asociate care la noi este mai răspândită, pacienții
analizați primind în medie 1,41 antibiotice/zi față de media europeană de 1,35 antibiotice/zi.
Din păcate, doar pentru 844 dintre cele 1705 antibiotice prescrise pacienților – 49,5% CI95%
(47,1%; 51,9%) exista o justificare în dosarele lor clinice, nivelul cel mai scăzut dintre toate
statele membre UE, a căror medie este de 79,4% (mediana statelor europene – 80,6%); la polul
opus se situează Bulgaria, cu 98% din prescripții justificate în foaia de observație clinică. Un
asemenea nivel intens de utilizare generează un risc sporit de selectare de germeni
multirezistenți în flora pacienților, cât și un risc de apariție a mai multor cazuri de infecție
determinată de Clostridium difficile.
Calea de administrare parenterală a fost cea mai frecvent utilizată în cazul pacienților analizați,
respectiv în 93,4% din situații (acest procent fiind depaşit doar în Grecia).Media europeană
fiind de 70,9%.Administrare parenterală este o caracteristică a sistemelor medicale în care
există atât o teamă exacerbată a medicului în privința evoluției pacientului.
Ponderea categoriilor de situații clinice pentru care s-a prescris terapie antibiotică indică de
asemenea faptul că în spitalele din România se internează încă mulți pacienți care s-ar putea
trata la domiciliu:
Infecții comunitare: 15,6% din totalul pacienților
Infecții nosocomiale 3,1% din totalul pacienților
Profilaxie chirurgicală: 20,8% din totalul pacienților
Profilaxie medicală: 7,8% din totalul pacienților
necunoscut: 2,2% din totalul pacienților.
Un alt aspect relevat a fost acela ca doar 8,17% dintre profilaxiile preoperatorii au durat maxim
24 de ore, în restul de 91,83% din cazurile de profilaxie acest interval a fost depășit, mai mult
de jumătate dintre acestea fiind profilaxii cu durată mai mare de 3 zile. Acest aspect situându-
ne pe primul loc in cadrul studiul de prevalenta de moment intre tarile europene în aplicarea
profilaxiei antibiotice.
În privința antibioticelor utilizate, cefalosporinele de generația a 3-a se detașează (aproximativ
o treime din total); plasarea gentamicinei și a ciprofloxacinei pe locurile următoare reprezintă
un specific local care poate genera multiple toxicități medicamentoase și compromite utilizarea
chinolonelor, inclusiv a celor antipneumococice. Câteva explicații există pentru această situație
nedorită:
protocoale preluate direct din alte regiuni geografice
atitudinea defensivă care determină prelungirea nejustificată a administrării de antibiotice
utilizarea ”nediscriminatorie” a antibioticelor disponibile in farmacia spitalului datorita
aprovizionarii discontinue.
Pagină 36 din 37
CONCLUZII
Pagină 37 din 37
1. În România consumul de antibiotice este excesiv
Acest model de comportament social, cu consum mult exagerat de antibiotice este similar zonei
sud-estice europene și, mai general, societăților slab reglementate și cu inegalități mari de
venituri (precum cele din subcontinentul indian, Africa de Sud…). Explicațiile sale sunt:
lipsa de informare și/sau informarea eronată a populației privind rolul, beneficiile și riscurile
administrării de antibiotice (viziunea ”antibiotic = panaceu”)
accesibilitatea nepermis de facilă la antibiotice, prinnerespectarea reglementărilor privind
eliberarea lor doar pe bază de prescripție
prescrieri excesive (inclusiv prescrierea pe scară largă de antibiotice procurate din
comunitate pentru administrare în spital)
2. În România utilizarea antibioticelor se face în mod eronat pe scară largă.
Au putut fi identificate câteva trăsături ale utilizării eronate a antibioticelor:
Utilizarea preferențială a categoriilor de antibiotice cu spectru larg în detrimentul celor cu
spectru îngust (cefalosporine 2-4 vs 1; macrolide cu spectru mai larg vs eritromicină;
peniciline legate cu inhibitori de beta-lactamază vs peniciline sensibile la beta-lactamaze)
Utilizarea excesivă a unor categorii de antibiotice (de ex chinolone, aminoglicozide) și
neglijarea aproape completă a altora (cicline, cotrimoxazol, fosfomicină, nitrofurantoin)
3. În România, consumul exagerat și eronat de antibiotice se reflectă într-un nivel extrem de
ridicat al rezistenței bacteriene.
Au putut fi identificate situații în care nivelul rezistenței bacteriene în România depășește
nivelurile din toate celelalte state europene: MRSA; pneumococi rezistenți la macrolide și
penicilină; Ps aeruginosa, A baumanii și K pneumoniae rezistente la carbapeneme; E coli și K
pneumoniae rezistente la chinolone și la cefalosporine de generația a 3-a.
4. Un alt efect advers al abuzului de antibiotice în România este creșterea incidenței infecției
determinate de Clostridium difficile.
5. Multirezistența bacteriană și riscul infecțiilor determinate de Clostridium difficile se
manifestă mai ales la pacienți spitalizați care dezvoltă infecții nosocomiale.
Principalii factori explicativi ai acestei situații sunt:
măsuri insuficiente și nesusținute de control al infecțiilor nosocomiale
absența cvasicompletă a programelor de bună practică a terapiei antibiotice în spitale.
6. Infecțiile nosocomiale reprezintă încă o problemă de sănătate publică în România .
Principalele cauze fiind: teama managerilor de spital de sancțiuni, complianţa scăzută a
clinicienilor în utilizarea definitiilor de caz pentru infecţiile nosocomiale, lipsa de personal
medical la nivelul întregului spital implicat in acordarea asistentei medicale. Toate acestea duc
la necesitatea implementarii unei stategii multimodale (activitati tintite,abordare in echipă
multidiciplinară, activitati de pregatire şi conştientizare a importanţei identificării infecţiilor
nosocomiale, a unei politici flexibile de utilizare a antibioticelor, dezinfectantelor,alocare de
bugete dedicate, angajarea de personal,etc.).